PROBLEMA 9- FEBRE, INFLAMAÇÃO E INFECÇÃO

OBJETIVOS 1 E 2: Caracterizar hepatites virais A, B, C, D e E; Descrever marcadores sorológicos das

hepatites virais e como interpretar.
gabriel 1 INTRODUÇÃO – As hepatites virais formam um grupo de cinco doenças diferentes e diversos vírus podem
ser os causadores, sendo os principais: HAV, HBV, HCV, HDV e HEV, porém, outros agentes etiológicos também
podem aparecer, como Epstein-Barr, CMV, VHS, vírus da febre amarela e da rubéola. Geralmente os quadros de
hepatites virais são autolimitados, persistindo por cerca de um a dois meses, porém pode durar cerca de seis meses,
no máximo; em outros casos, porém, as hepatites podem evoluir com sintomas extra-hepáticos significativos,
resultando em doença hepática crônica.
As lesões dos hepatócitos, quando analisadas histologicamente, mostram intensa resposta de linfócitos T citotóxicos
aos antígenos virais expressos nas membranas celulares dos hepatócitos, linfócitos killer naturais e citotoxidade
celular dependente de anticorpos também modulam a inflamação durante a infecção aguda na hepatite A. Com a
recuperação do paciente, acontece títulos elevados de anticorpos contra os antígenos do envelope, como anti-HAV,
anti-HBs, anti-HCV-E1, anti-HCV-E2, e anti-HEV – esses anticorpos podem conferir imunização, ainda que parcial,
contra a reinfecção.

amanda 2 Quadro Clínico das hepatites virais

Não existe um quadro clínico patognomônico das Hepatites Virais e a distinção entre os diferentes tipos de lesões
hepatocelulares não pode ser feita apenas considerando as manifestações clínicas. A apresentação do paciente pode
ser de infecção sintomática ou assintomática, ictérica ou anictérica, e ainda colestática. No geral, o quadro clínico se
desenrola em três fases subsequenciais:
Fase prodrômica
Nesse período, os sinais e sintomas são inespecíficos e predominantemente sistêmicos e gastrintestinais: mal-estar,
astenia, anorexia, artralgias, mialgias, tosse, cefaleia, fotofobia, náuseas, vômitos e diarreia. Esse quadro é muito
semelhante ao gripal e a febre, se presente, costuma ser baixa, entre 38 e 38,5º, pode existir também desconforto
abdominal devido à hepatomegalia dolorosa, podendo associar-se à esplenomegalia. Principalmente na hepatite B,
tem a chance de existir artrite ou glomerulonefrite em decorrência da deposição de imunocomplexos. Observação –
nas crianças, geralmente a fase prodrômica não é notada e quadro já se abre na fase ictérica.

estevão 3 Fase ictérica

Depois de uma variação de vários dias a poucas semanas, a fase prodrômica passa para a fase ictérica,
caracterizada principalmente pelo surgimento da icterícia, associada ou não com colúria, hipocolia fecal e prurido que,
juntas, indicam a Síndrome Colestática.
Os sintomas da fase prodrômica regridem ou abrandam – com a icterícia, a febre desaparece – com exceção dos
sintomas gastrintestinais, que podem acentuar. Atenção para o fato de que a fase ictérica pode não aparecer! Nas
infecções subclínicas, o comum é que não haja essa fase.
Fase de convalescença
Essa fase é marcada principalmente pela percepção do paciente da sua melhora. Dura algumas semanas e o seu
término representa o fim do quadro agudo da hepatite. A partir de agora, ou o paciente está curado ou evoluiu para a
cronicidade – em alguns casos de infecção pelo HBV ou HCV.
A duração das três fases não deve passar de 6 meses e, caso ultrapasse esse tempo, deve-se investigar uma
hepatite crônica.

leticia 4 HEPATITE A
Introdução
A infecção pelo vírus da hepatite A (HAV) provoca uma doença aguda autolimitada e não causa hepatite crônica.
Ocorre tanto de forma esporádica quanto epidêmica.
A distribuição é mundial, contudo, há grandes diferenças regionais. No mundo, encontram-se áreas de risco muito
alto, alto, intermediário e baixo. Por exemplo, áreas de risco muito alto compreendem a África subsaariana e sul da
Ásia; áreas de risco alto são América Latina, Ásia Central, norte da África e Oceania; áreas de risco intermediário
compreendem sudeste da Ásia, Leste Europeu, leste da Ásia e Caribe; e áreas de risco baixo, Ásia-Pacífico,
Austrália, Europa Ocidental e América do Norte.
luise 5 etiIologIa
O HAV é um enterovírus do tipo RNA com 27 nm de diâmetro e não possui envelope. É membro da família
Picornaviridae, gênero Hepatovirus.
ciclo de vIda
O HAV é estável em pH ácido e resistente ao calor moderado, permitindo ao vírus sobre- viver no meio ambiente.
Esse vírus, assim como outros picornavírus, é órgão-específico, apesar de ocorrerem raras manifestações
extra-hepáticas. Após a ingestão, as partículas virais alcançam o fígado pelo sistema portal e são leva- das aos
hepatócitos, onde se replicam e são secretadas para os canalículos biliares, dos quais passam para o ducto biliar e o
intestino delgado. Após alcançar o intestino, os vírus são eliminados nas fezes e sobrevivem nas mãos humanas e
fômites.
O ciclo êntero-hepático continua até os anticorpos neutralizarem os vírus e outros mecanismos imunes interromperem
o ciclo.

mateus 6 Vias de transmIssão

A transmissão é fecal-oral, por contato interpessoal ou por ingestão de água ou alimen- tos contaminados.
Período de IncuBação
Apresenta um período médio de incubação de 30 dias (15 a 50).

Fatores de risco para transmissão do HAv

Os fatores de risco para infecção pelo HAV estão associados a fatores socioeconômicos ou do meio ambiente:
• contato com pessoas infectadas com hepatite A;
• ingestão de água e alimentos contaminados: alface, tomate, cebola, morangos, frutos do mar, etc.;
• viagens internacionais para regiões de risco;
• contato com crianças pequenas (p.ex., creches);
• homens que fazem sexo com homens.
otavio 7 Manifestações clínicas
Após o período de incubação, a doença inicia-se com sintomas
prodrômicos como fadi- ga, mal-estar, náuseas, vômitos, anorexia ou
hiporexia, febre e dor abdominal. Dentro de poucos dias a uma semana,
iniciam-se sintomas específicos como colúria, acolia ou hipocolia fecal,
icterícia e prurido (Tabela 3.1). Os sintomas prodrômicos usualmente
diminuem quando a icterícia aparece, tipicamente dentro de 2 semanas

victor 8 Manifestações extra-hepáticas

As manifestações extra-hepáticas da hepatite A são listadas na Tabela 3.2.
Apesar de raras, podem evoluir de forma grave, porém de remissão
espontânea com o clareamento viral. Frequentemente são secundárias à
formação de imunocomplexos.
A insuficiência renal aguda pode evoluir para hemodiálise. A gravidade
da apresentação da hepatite A e a lesão hepática são mais importantes
no desenvolvimento da insuficiên- cia renal aguda que comorbidades
como diabete melito, alcoolismo e idade avançada. A pancreatite pode
resultar em diabete melito.
A artrite mais frequentemente afeta os membros inferiores e pode estar
associada à crioglobulinemia. A vasculite leucocitoclástica cutânea é
uma erupção maculopapular eritematosa, na maioria dos casos em
membros inferiores, em geral associada a lesões purpúricas. Pode estar
associada à crioglobulinemia.

mariana 9 Marcadores sorológicos e virológicos

· HEPATITE A:
■ Anticorpos IgM (fase aguda) e IgG (infecção pregressa ou resposta vacinal) anti-VHA

DIAGNÓSTICO:
Clínica e laboratorialmente, a infecção pelo HAV é indistinguível de outras formas de hepatite viral. O diagnóstico da
infecção aguda é sorológico, baseado na detecção de anti- corpos específicos no soro (anticorpo anti-HAV IgM), na
presença de doença sintomá- tica ictérica ou não, ou em assintomáticos com elevação de aminotransferases. Esse
teste tem altas sensibilidade e especificidade. O anti-HAV IgM é detectado em mais de 99% dos casos, 5 a 10 dias
após a exposição e declina em 12 (usualmente 6) meses (Figura 3.1). O antígeno do HAV pode ser detectado nas
fezes ainda no período de incubação da doença e permanece por cerca de 10 dias após o aparecimento do quadro
clínico, porém sua detecção não faz parte da rotina laboratorial.
Os níveis de aminotransferases aumentam rapidamente durante o período pro- drômico, usualmente acima de 500
UI/L. Como consequência, as aminontransferases diminuem aproximadamente em 75% em poucas semanas, após
o que o declínio é mais lento. As bilirrubinas séricas atingem seus valores máximos, usualmente menores que 10
mg/dL, após o pico de aminotransferases. Na sequência declinam, porém, menos rapi- damente que as
aminotransferases. Esse período de icterícia tende a ser curto, inferior a 2 semanas em 85% dos casos.
Os picos de anticorpos anti-HAV IgM são alcançados na fase aguda ou de convales- cença precoce e declinam logo
depois. Frequentemente desaparecem 3 a 4 meses após o início do quadro clínico, porém podem persistir por mais
de 6 meses (em menos de 25% dos casos). O anti-HAV IgG alcança seus picos durante a fase de convalesça e
usualmente permanece detectável com declínio lento por décadas.
Aproximadamente 66% evoluem com cura completa em 2 meses, 85% em 3 meses e quase todos em 6 meses.

Tratamento
• Não há tratamento específico;
•medicação sintomática pode ser prescrita: antieméticos, se vômitos e antitérmicos, se febre.

HEPATITE B
giovana 10 Introdução
A incidência da hepatite B aguda nos Estados Unidos diminuiu de 8,5 casos por 100.000 habitantes em 1990 para
1,5 casos por 100.000 habitantes em 2007 em todos os grupos etários, principalmente em menores de 15 anos,
como resultado da vacinação iniciada em 1991 e rastreamento de rotina nos doadores de sangue. As taxas de
hepatite B aguda continuam altas entre os adultos de 30 a 44 anos, o que reflete a necessidade de vacinar essa
faixa etária.
A maioria dos pacientes sintomáticos evolui para resolução espontânea, e o trata- mento não é necessário. A
hepatite B aguda pode apresentar-se de forma grave e progre- dir para insuficiência hepática em aproximadamente
1% dos casos. Quando há sinais de gravidade e disfunção hepática com necrose extensa, a taxa de mortalidade é
de apro- ximadamente 80%, e o tratamento é recomendado para diminuir o risco de progressão para insuficiência
hepática fulminante com indicação de transplante hepático.

raissa 11 Etiologia
A hepatite B é causada por um vírus do tipo DNA (vírus da hepatite B – HBV), pertence à família Hepadnaviridae,
com aproximadamente 42 nm de diâmetro. O genoma do HBV possui regiões que codificam a síntese de várias
proteínas: pré-S1, pré-S2 e S, que codificam a síntese do antígeno de superfície (HBsAg); região P, responsável
pela síntese da enzima DNA polimerase; região X, que codifica a proteína X, cuja função ainda não está bem
estabelecida; e regiões pré-C e C, responsáveis pela síntese dos antígenos e do vírus HBV (HBeAg) e core do HBV
(HBcAg), respectivamente. O organismo humano reage contra os diferentes antígenos do HBV por meio da
produção de anticorpos espe- cíficos: anti-HBs, anti-HBe e anti-HBc, este último das classes imunoglobulina M (IgM)
e imunoglobulina G (IgG).

gabriel 1 Fatores de risco para a transmissão do HBv

A transmissão do HBV pode ocorrer pelas vias parenteral, sexual, vertical e horizontal. Nas áreas de prevalência
alta (sudeste da Ásia, China, Coreia, África subsaariana, Caribe e região amazônica), a maioria das novas infecções
é resultado de transmissão vertical (da mãe para o recém-nascido) ou horizontal em fases precoces da vida (entre
indivíduos da mesma família). A transmissão ao recém-nascido ocorre no momento do nascimento, por transfusão
maternofetal e exposição ao sangue materno no canal do parto, e também no período pós-natal, por meio de
contato íntimo entre mãe e
recém-nascido. Nas áreas de baixa prevalência (América do Norte, maioria da Europa, sul do Brasil), a infecção
aguda ocorre mais comumente em adolescentes ou adultos não vacinados via transmissão sexual,
compartilhamento de objetos de higiene pessoal ou de agulhas por usuários de drogas intravenosas com uma
pessoa cronicamente infectada, além da transmissão em profissionais da área de saúde.
Quanto aos profissionais da área da saúde, principalmente da hemodiálise e cirurgiões, um maior risco após
acidente com perfurocortante está associado com a presença do antígeno e do HBV (HBeAg) e à alta carga viral no
paciente-fonte.
Portanto, a conscientização e a educação sobre a prática de sexo seguro, imunização e controle dos fatores de
risco ambiental contribuem para a redução de hepatite B aguda.
 Período de Incubação
Varia de 1 a 6 meses (média de 60 a 90 dias).
amanda 2 Quadro clínico
A doença aguda pode se manifestar em 10 a 20% dos pacientes, com pródromos seme- lhantes à doença do soro,
com febre, artrite, artralgia, rash cutâneo (maculopapular ou urticariforme). Esses pródromos resultam de complexos
antígeno-anticorpo (HBsAg/ anti-HBs) que ativam o complemento e se depositam na sinóvia e nas paredes dos
vasos sanguíneos da pele. É comum esses sintomas precederem as manifestações de icterícia que ocorre em
apenas 30% dos casos.
Os sintomas inespecíficos (mialgia, astenia, febre, náuseas, vômitos) e a icterícia geralmente desaparecem em 1 a
3 meses. Os níveis de alanina aminotransferase (ALT) e HBsAg costumam se normalizar paralelamente nesse
período. Em 5 a 10% dos casos, o HBsAg pode desaparecer precocemente, antes da primeira consulta. A resolução
da doença com o desenvolvimento do anti-HBs relaciona-se diretamente à idade da aquisi- ção do HBV e à
gravidade da apresentação clínica. São considerados critérios sorológicos de cura da hepatite B aguda, após a
normalização das aminotransferases: clareamento do HBsAg e surgimento do anti-HBs. A persistência do HBsAg
por mais de 6 meses indica o estado de portador crônico do HBV.
A insuficiência hepática aguda, quando presente, ocorre geralmente nas primeiras quatro semanas do início dos
sintomas. No entanto, indivíduos com mais de 40 anos podem fulminar tardiamente.

estevão 3 Marcadores sorológicos

■ HBsAg (antígeno de superfície do vírus da hepatite B): demonstrável 1 a 3 semanas antes dos sintomas;
indica infecção ativa; desaparece com a resolução da hepatite; sua persistência por mais de 6 meses traduz
cronificação
■ HBeAg (antígeno do envelope do VHB): aparece pouco antes dos sintomas, indica replicação viral e alta
infectividade; sua persistência por mais de 6 meses indica cronificação
■ DNA do VHB: aparece antes do HBsAg ou concomitantemente com ele. Indica replicação viral ■ Anti-HBc
(anticorpo contra o antígeno do core do VHB): comprova exposição prévia ao VHB. Pode ser o único
marcador presente na janela imunológica; não é induzido por vacinação. A presença de anti-HBc-IgM indica
infecção recente
■ Anti-HBe (anticorpo contra o antígeno do envelope do VHB): surge após queda do HBeAg. Indica, em geral,
declínio da infectividade e resolução da infecção
■ Anti-HBs (anticorpo contra o antígeno de superfície do VHB): aparece 1 a 3 meses depois de imunização
ou após a recuperação da infecção. Indica imunidade contra o VHB
■ Detecção do DNA do VHB: aparece antes ou concomitantemente ao HBsAg. Indica replicação viral. Pode ser
qualitativo (diagnóstico) ou quantitativo (diagnóstico e prognóstico)
Genotipagem (determinação do genótipo do vírus C: existem, pelo menos, 10 genótipos e 30 subgenótipos do
vírus da HBV. O resultado da genotipagem não influencia na escolha da terapêutica

leticia 4 Diagnóstico
Clínica e laboratorialmente, a hepatite B é indistinguível de outras formas de hepatite viral aguda. O diagnóstico da
infecção aguda é sorológico, baseado na detecção de antígenos e anticorpos específicos no soro. O diagnóstico de
infecção aguda pelo HBV baseia-se na positividade do HBsAg e do anticorpo contra o antígeno core do HBV (anti-
-HBc) da classe IgM, como demonstrado na Tabela 4.1 e na Figura 4.1.

Na fase inicial da hepatite B aguda, o primeiro marcador presente no soro é o HBsAg, seguido do HBeAg, que reflete
a intensa replicação viral dessa fase. Concomitantemente à instalação do quadro clínico, surge o primeiro anticorpo,
anti-HBc IgM, que perma- nece positivo por cerca de 4 a 6 meses. Nos casos que evoluem para cura, as amino
transferases normalizam, o HBeAg torna-se negativo, surge o anti-HBe e, finalmente, o anticorpo anti-HBs, que
confere imunidade à doença, passa a ser detectado após o 6o mês (Figura 4.1).
Entretanto, em cerca de 10% dos casos, a infecção pelo HBV evolui para a cronici- dade, com persistência do HBsAg
por um período superior a 6 meses (ver Capítulo 9 – Tratamento da hepatite B crônica).

louise 5 Tratamento medicamentoso da Hepatite B aguda

Em algumas circunstâncias, tem sido considerado o tratamento medicamentoso da hepa- tite B aguda, cuja indicação
deve ser avaliada nos casos graves.
Hepatite B aguda grave é um estado intermediário entre a hepatite B aguda e a insu- ficiência hepática aguda, sendo
que essas apresentações geralmente não evoluem para doença crônica em imunocompetentes, pois a resposta
imune que causa injúria hepática também leva ao clareamento viral. Nesses casos, o uso de análogos de
núcleos(t)ídeos pode obter uma melhora bioquímica e funcional e suprimir significativamente a repli- cação viral, que
provavelmente se aplica ao processo de cura. Além disso, pode reduzir o risco de desfechos fatais. A patogênese da
hepatite B aguda grave ainda não está clara. Talvez esteja relacionada à replicação do HBV e à resposta imune
adquirida

mateus 6 lamivudina
A dose recomendada é de 100 a 150 mg/dia. Não apresenta efeitos colaterais signifi- cativos. O tratamento pode ser
suspenso após a negativação do HBsAg em dois testes consecutivos com intervalo de 4 semanas. Além da
lamivudina, são opções aceitáveis o entecavir 0,5 a 1 mg/dia e o tenofovir 300 mg/dia, sempre em esquemas de curta
duração e com atenção ao controle da função renal durante o uso do tenofovir. Não há estudos, até o momento,
comparando essas diferentes drogas na abordagem da hepatite B aguda grave, e todas as opções parecem ser
igualmente eficazes.

otavio 7 interferon
O interferon deve ser evitado, em razão do aumento do risco de necroinflamação hepá- tica e também está
contraindicado na insuficiência hepática.

victor 8 HEPATITE C
Introdução
Os principais fatores de risco para transmissão do vírus da hepatite C (HCV) estão virtualmente controlados, mas
novas infecções ainda ocorrem. Entre os mais frequentes modos de infecção atualmente observados, estão: o uso de
injeções não seguras por usuários de drogas ilícitas injetáveis e procedimentos invasivos hospitalares. Estudo
recentemente publicado identificou que estes últimos são os principais fatores associados a novas infecções pelo
HCV no Brasil.
Definição:
A hepatite aguda C é assintomática na maioria das vezes, e a ausência de um marcador de infecção aguda torna
ainda mais difícil seu diagnóstico. Tradicionalmente, define-se uma hepatite C como aguda quando: há soroconversão
documentada do anti-HCV; há positivação do HCV-RNA, a partir de 2 semanas da exposição; há uma hepatite aguda,
com anti-HCV e/ou HCV-RNA positivo, em que outras cau- sas tenham sido afastadas e haja fator de risco para a
aquisição da infecção.

mariana 9 Marcadores sorológicos e diagnostico

■ Anti-VHC (anticorpos contra o vírus da hepatite C): anti-VHC é teste de triagem e traduz infecção passada
ou presente. Não define isoladamente a presença de infecção ativa. Não indica infectividade; contudo, o
 paciente é considerado potencialmente transmissor
■ Testes moleculares: testes de detecção de ácidos nucleicos. Permitem detectar RNA viral. Podem ser
qualitativos (diagnóstico) ou quantitativos (diagnóstico e prognóstico). Infecção crônica VHC: anti-VHC
reagente > 6 meses e VHC RNA detectável
■ Genotipagem (determinação do genótipo do vírus C): indicada para avaliação prognóstica e para avaliação
da duração do tratamento. Existem, pelo menos, sete genótipos e 67 subtipos do vírus. Genótipo 1 subtipo b
apresenta a pior resposta ao tratamento

giovana 10 Tratamento
Pode haver muitas diferenças entre eles, no que diz respeito a início, esquemas e tempo de tratamento, todos têm
demonstrado taxas de resposta virológica sustentada (RVS) bem superiores àquelas descritas para portadores
crônicos do vírus.
Um estudo clássico que incluiu 44 pacientes, com início do tratamento em torno de 90 dias após a infecção, utilizando
interferon-alfa (IFN-alfa) convencional em monoterapia, na dose de 5 MU/dia nas primeiras 4 semanas, seguidos da
mesma dose 3 vezes/semana por mais 20 semanas, obteve taxa de RVS de 98%. Esse tem sido o esquema
recomendado pelo Ministério da Saúde para tratamento da hepatite aguda pelo HCV.
A utilização do IFN peguilado (Peg-IFN) em monoterapia também apresenta taxas de RVS elevadas (68 a 94%), com
o diferencial da melhor comodidade posológica de injeções apenas 1 vez/semana. A associação com ribavirina não
mostrou acréscimos nas taxas de RVS, independentemente do tipo de IFN utilizado, desse modo não se justifica sua
utilização. Em casos em que houver dúvida se a infecção é crônica, indica-se a asso- ciação com ribavirina.
Em portadores de insuficiência renal crônica em diálise, os últimos estudos publi- cados têm demonstrado que o uso
de Peg-IFN alfa-2a (135 mcg/semana) ou alfa-2b (1 mcg/kg/semana) durante 24 semanas apresenta taxas de RVS de
40 a 89% em portadores de hepatite C aguda. Apesar de estudos com o uso de IFN convencional ter apresentado
taxas de RVS semelhantes, o uso de Peg-IFN é mais indicado por causa da comodidade posológica e pelo fato de ter
apresentado menos efeitos adversos quando comparado com IFN convencional.
Para os candidatos a transplante renal e com situações de contraindicação ao uso do IFN, o transplante deve ser
adiado por 12 meses, se possível, pois a imunossupressão pode levar a um desfecho desfavorável da hepatite C
aguda, com rápida progressão da doença.
Os esquemas para tratamento da hepatite C aguda em pacientes com e sem insuficiên- cia renal crônica estão
demonstrados na Tabela 5.1.

HEPATITE D ou delta
raissa 11 Introdução
Há mais de 30 anos, Mario Rizzetto et al. descreveram um novo antígeno no fígado de pacientes portadores do
vírus da hepatite B (HBV), chamado antígeno delta (HDAg). O agente foi identificado como mais um causador
de hepatite viral, compondo, com os vírus A, B, C e E, o conjunto dos vírus hepatotrópicos. Atualmente,
observa-se um inte- resse emergente em hepatite D por causa dos movimentos populacionais migratórios. A
doença causada pelo vírus da hepatite D (HDV) é possivelmente a mais grave das hepatites virais.

gabriel 1 epIdemIologIa
A infecção pelo HDV tem distribuição mundial, com áreas de maior endemicidade em alguns países da América
do Sul (Bacia Amazônica), do Mediterrâneo, na Romênia e determinadas partes da África do Sul e Central.
Estima-se que até 5% da população mundial, 350 milhões de pessoas, esteja infectada pelo HBV e
provavelmente 5% dos portadores do HBV têm superinfecção pelo HDV. Nas regiões de alta endemicidade, a
superinfecção pode ser encontrada em mais de 50% daqueles que procuram atendimen- to médico com
hepatopatia crônica pelo HBV. O HDV compartilha as mesmas vias detransmissão do HBV, por meio da
exposição parenteral, sexual e percutânea a sangue ou fluidos corporais. A transmissão perinatal do HDV é
rara. Vários guidelines sugerem que todo paciente positivo para o antígeno de superfície do vírus da hepatite B
(HBsAg) deve ser testado para anticorpos anti-HDV.
Têm sido descritos oito diferentes genótipos para o HDV, numerados de 1 a 8. Na Amazônia Brasileira foram
encontrados os genótipos 1 e 3. Os diferentes genótipos pare- cem influenciar na evolução da doença, por
exemplo, os genótipos 1 e 3 estão associados com formas mais graves da hepatite delta. Não há interação
específica entre os genóti- pos do HDV e HBV, a coinfecção reflete meramente os genótipos mais
frequentemente encontrados em determinada área geográfica. Entretanto, maior potencial patogênico pode
ocorrer entre associação de genótipos, como o descrito para a combinação dos genótipos HDV-3 e HBV-F,
relacionados com apresentação fulminante da hepatite delta na América do Sul.
amanda 2 patogênese do vírus da HepatIte delta Hdv
O HDV é um vírus defectivo, o qual precisa da ajuda do HBV para infecção e replicação viral. O mecanismo
patogênico do HDV não é muito bem compreendido. Na fase aguda da doença, o HDAg ou o HDV-RNA pode
ser diretamente citotóxico ao hepatócito. No estágio crônico, a detecção de células inflamatórias ao redor dos
hepatócitos infectados e o achado de vários autoanticorpos no soro desses pacientes, sugerem a possibilidade
de envolvimento da resposta imune na patogênese do HDV.

estevão 3 Quadro clínico

A hepatite delta tem diferentes formas de apresentação clínica. A infecção aguda pode ocorrer concomitante
com a infecção pelo HBV (coinfecção) ou em um paciente cro- nicamente infectado pelo HBV (superinfecção).
Embora as manifestações clínicas da coinfecção HBV-HDV possam variar de hepatite leve à fulminante, a
recuperação clíni- ca completa sem sequelas crônicas é a regra. A taxa de cronicidade após a coinfecção é
igual àquela descrita para infecção isolada pelo HBV, sendo inferior a 10% em pacientes adultos. Em
portadores HBV superinfectados com HDV, o HBsAg preexistente fornece o substrato biológico ideal para o
HDV completar seu ciclo de vida. Clinicamente, a supe- rinfecção HBV-HDV pode ser dividida em três fases:
• fase aguda: caracterizada por intensa replicação do HDV com supressão do HBV e elevados níveis de
alanina aminotransferase (ALT);
• fase crônica com diminuição da replicação do HDV, reativação da replicação do HBV e moderada elevação
da ALT;
• fase tardia, na qual o paciente desenvolve cirrose e carcinoma hepatocelular ou entra em remissão clínica
com acentuada redução da replicação de ambos os vírus.
Em geral, na fase aguda, pacientes superinfectados com HDV podem desenvolver hepa- tite grave, e em torno
de 70 a 90% progredirão para cronicidade. Liaw et al. encontraram incidência cumulativa de cirrose de 21% em
5 anos após superinfecção HDV.

leticia 4 Marcadores sorológicos e diagnóstico

■ Anticorpos IgM e IgG contra o VHD (infecção atual ou pregressa); VHD RNA indica infecção atual pelo VHD

luise 5 Tratamento
A hepatite fulminante, o único tratamento é o transplante hepático.
A hepatite crônica D deve ser sempre tratada, e a terapia à base de interferon-alfa recombinante (IFN alfa)
representa a única opção de tratamento. Entretanto, algumas considerações precisam ser feitas: • há grande
limitação na interpretação dos estudos publicados, as amostras são peque- nas, geralmente sem
grupo-controle e sem uma análise do HDV-RNA padronizada;
• o tempo ideal de tratamento permanece indefinido, mas há consenso que o tempo mínimo de tratamento seja
de 1 ano;
• o tratamento só pode ser seguramente interrompido quando o HBsAg desaparece no soro; • o benefício do
IFN estende-se além do término da terapia, com aumento da sobrevida mesmo naqueles com cirrose
pré-tratamento;
• não se conhece a influência do genótipo do HDV sobre a resposta ao IFN;
• a terapia à base de IFN deve ser oferecida tão logo a fase aguda seja resolvida, dada a alta taxa de evolução
para cirrose;
• as taxas de resposta bioquímica, virológica e histológica têm sido proporcionais à dose do IFN, pacientes
tratados com 9 MU, 3 vezes/semana, respondem melhor que com 3 MU, 3 vezes/semana; • as taxas de
resposta virológica sustentada (RVS) variam entre 9 e 50%; • recaídas bioquímica e virológica são comuns
quando o IFN é reduzido ou suspenso, ocorrendo em 50 a 60% dos pacientes;

mateus 6 Peg-IFN alfa-2b ou Peg-IFN alfa-2a, com os seguintes achados:

• a taxa de RVS encontrada foi de 17 a 43%, dependendo especialmente do método de reação em cadeia de
polimerase utilizado para avaliar o HDV-RNA;
• não há estudos comparativos entre IFN e Peg-IFN; • em concordância com resultados superiores
encontrados no tratamento das hepatites B e C, tem sido sugerido que o Peg-IFN deveria ser oferecido como
primeira linha no tratamento da hepatite D, já que a aplicação semanal resultaria em maior aderência para a
terapia em longo prazo, necessária para o tratamento da hepatite D.
Até o momento, não foram identificados claramente fatores preditivos de resposta ao IFN. Parecem ter
influência positiva sobre as chances de resposta ao IFN:
• doença em fase inicial;
• baixa carga viral pré-tratamento;
• sexo feminino;
• ALT elevada pré-tratamento;
• HDV-RNA negativo no sexto mês de tratamento com IFN ou Peg-IFN ou queda > 3 log na carga viral no sexto
mês de tratamento, durante uso do Peg-IFN;
• baixos níveis de gamaglutamil transferase pré-tratamento.

HEPATITE E
otavio 7 Introdução
A infecção pelo vírus da hepatite E (HEV) tipicamente causa hepatite aguda com recu- peração espontânea em
quase todos os casos. Poucos casos evoluem com insuficiência hepática aguda. A doença predomina em
países com climas tropicais e subtropicais, porque a transmissão é principalmente fecal-oral. Recentemente, foi
descrita infecção crônica pelo HEV, com evolução para cirrose ou doença hepática terminal, em situações
clínicas seletas, sendo que, em todos os casos, a imunodepressão é a característica predominante, como
ocorre nos casos de quimiotera- pia ou uso de imunossupressores, em transplantados, principalmente de
órgãos sólidos.

vitor 8 Fatores de rIsco para transmIssão do Hev

Nos países industrializados, a hepatite E é considerada uma doença emergente, associada a viagens para
países endêmicos, onde a infecção ocorre, principalmente, por ingestão de água e alimentos contaminados.
Também já foi identificado que se trata de uma zoonose, envolvendo animais comes- tíveis, tais como javali,
porcos domésticos e veados. Por essa característica, o vírus E é mais comum em grupos populacionais
específicos, tais como: fazendeiros, açougueiros, veterinários e pessoas que lidam com esses animais e
consomem esse tipo de carne.
Além dessas rotas, a via parenteral tem sido documentada através de derivados de sangue ou transplante de
órgãos sólidos.

mariana 9 Quadro clínico

As características clínicas da hepatite E são muito similares às da hepatite A, consideran- do a forma de
transmissão fecal-oral e o curso normalmente autolimitado.
O período de incubação varia de 4 a 5 semanas, com média de 40 dias. O quadro clínico é variável, desde
infecções assintomáticas e anictéricas até hepatite fulminante. A forma ictérica manifesta-se com icterícia,
mal-estar, anorexia, febre, hepatomegalia e prurido. Esses sintomas são acompanhados por achados
laboratoriais, com marcante elevação de aminotransferases e bilirrubinas e moderado aumento de fosfatase
alcalina (Figura 27.1).
A hepatite aguda pelo HEV distingue-se da causada pelos demais vírus hepatotró- picos pela maior taxa de
mortalidade, principalmente em mulheres grávidas. Essa alta mortalidade ocorre principalmente no terceiro
trimestre da gestação, sendo uma carac- terística marcante das epidemias causadas pelo HEV. A razão desse
tipo de evolução não está completamente esclarecida, mas parece estar relacionada a mudanças hormonais e
nutricionais na gravidez. Os casos de infecção crônica em geral são assintomáticos, a não ser nas fases mais
avançadas, quando descompensações hepáticas podem ocorrer. A evolução da forma crônica parece se dar
de forma mais rápida do que nos outros tipos de hepatites virais, podendo chegar à cirrose em menos de 5
anos de evolução.
giovana 10 Marcadores sorologicos e diagnostico
■ Anticorpos IgM e IgG contra o VHE
• Hepatite G ou GBV C: testes moleculares para detecção RNA.
Diagnóstico sorológico da infecção pelo HEV é feito por meio da pesquisa de anticor- pos anti-HEV (IgG e IgM).
Durante a infecção aguda pelo HEV, o anticorpo anti-HEV IgM torna-se detectável dias antes do início dos sintomas e
desaparece após um período de 4 a 6 meses. Na maioria das vezes, o anti-HEV IgM é detectado antes do pico das
aminotransferases, e declina algumas semanas ou meses após a normalização delas. Quanto ao anti-HEV IgG, esse
marcador geralmente aparece logo após a resposta do IgM e per- siste por volta de 12 anos após a infecção,
podendo desaparecer mais precocemente, em até 6 a 14 meses. As Figuras 27.2 e 27.3 sugerem uma rotina de
investigação na suspeita de hepatite aguda e crônica pelo HEV.
Em determinados grupos de pacientes, como os hemodialisados e os transplantados de órgãos, o teste de anti
HEV IgG pode ter um comportamento distinto em função dos níveis mais baixos de anticorpos verificados
nessas situações, provocando a ocorrência de resultados falso-negativos do teste. Nessas situações, torna-se
imperativo o uso de testes moleculares, para a determinação do HEV-RNA por técnica de reação em cadeia
polimerase (PCR). A persistência da viremia por períodos prolongados caracteriza a evolução para a forma
crônica de infecção.

raissa 11 Tratamento
Não há tratamento específico para infecção aguda pelo HEV. Como o conhecimento da cronicidade desse
vírus é recente, ainda faltam dados para a terapêutica da infecção crô- nica. A eliminação viral depende do
desenvolvimento de imunidade humoral e celular, o que pode ser obtido mediante a diminuição das doses de
imunossupressores. Alguns estudos comprovam redução na carga viral com uso combinado de interferon
peguilado e ribavirina ou monoterapia com ribavirina.
O uso de interferon representa risco para rejeição do órgão transplantado, o que torna esse um medicamento
de segunda escolha nesse caso. Tal situação evidencia a necessidade de mais estudos na abordagem
terapêutica.