ACREDITAÇÃO EM SERVIÇOS DE SAÚDE

NOSSA HISTÓRIA

A nossa história inicia-se com a ideia visionária e da realização do sonho de um grupo

de empresários na busca de atender à crescente demanda de cursos de Graduação
e Pós-Graduação. E assim foi criado o Instituto, como uma entidade capaz de oferecer
serviços educacionais em nível superior.

O Instituto tem como objetivo formar cidadão nas diferentes áreas de conhecimento,
aptos para a inserção em diversos setores profissionais e para a participação no
desenvolvimento da sociedade brasileira, e assim, colaborar na sua formação
continuada. Também promover a divulgação de conhecimentos científicos, técnicos e
culturais, que constituem patrimônio da humanidade, transmitindo e propagando os
saberes através do ensino, utilizando-se de publicações e/ou outras normas de
comunicação.

Tem como missão oferecer qualidade de ensino, conhecimento e cultura, de forma

confiável e eficiente, para que o aluno tenha oportunidade de construir uma base
profissional e ética, primando sempre pela inovação tecnológica, excelência no
atendimento e valor do serviço oferecido. E dessa forma, conquistar o espaço de uma
das instituições modelo no país na oferta de cursos de qualidade.

1
Sumário
NOSSA HISTÓRIA ..................................................................................................... 1

Sumário .................................................................................................................... 2

INTRODUÇÃO ............................................................................................................ 3

Considerações Metodológicas ................................................................................................ 7

HISTÓRICO DA ACREDITAÇÃO HOSPITALAR ....................................................... 8

Padrões Mínimos [Minimum Standard] do ACS em 1918. ..................................................... 9

ACREDITAÇÃO: CONCEITOS E CARACTERÍSTICAS GERAIS ........................... 11

Características Gerais............................................................................................................ 13

Lista de Critérios para elaboração de Padrão de Acreditação.............................................. 16

Considerações Finais ............................................................................................................. 42

2
INTRODUÇÃO
No Brasil, a busca pela qualidade dos serviços prestados torna-se
valiosa se for considerada a situação precária de muitos serviços de saúde:
recursos insuficientes e utilizados de maneira inadequada, escassa aplicação
de planejamento estratégico, inexistência de sistemas de informações
confiáveis; ausência de sistemas de gestão baseados em melhoria de
processos e centrados em resultados; carência de indicadores de
desempenho, assim como de padrões de qualidade e o alto custo da baixa
qualidade (desperdício, (re)trabalho entre outros), além da inexistência de uma
cultura de qualidade voltada para a satisfação dos clientes (Ministério da
Saúde, 2001).

A qualidade, antes considerada como um fator desejável, passa a ser

muito mais que um atributo indispensável e um elemento diferenciador no
processo de atendimento das expectativas dos clientes e usuários. Busca-se
com a melhoria de qualidade que os pacientes consigam obter o melhor
benefício possível na saúde como resultado da intervenção dos serviços de
saúde. Para que isso ocorra é necessária a estruturação de serviços de forma
organizada, adequada e produtiva à sua missão.

Este cenário exige a implantação nos serviços de saúde de um

processo amplo de disseminação dos conceitos e métodos de avaliação, e
melhoria de qualidade, de forma a estimular as unidades de saúde a
alcançarem padrões mais elevados de qualidade na prestação de seus
serviços.

O Programa Brasileiro de Acreditação surge como estratégia do

Ministério da Saúde para avaliar a qualidade das estruturas físicas e
tecnológicas dos serviços de saúde, bem como a qualidade da gestão e da
assistência prestada. A Acreditação enfocada sob essa ótica é um processo
formal, espontâneo e externo que avalia e reconhece se o serviço atende ou

3
não a padrões pré-definidos no Manual de Acreditação (Ministério da Saúde,
2002).

Aabrangência da Acreditação no Brasil reforça a necessidade de

desenvolver-se uma melhor compreensão dessa atividade como método de avaliação
da qualidade, objetivando contribuir com o Programa Brasileiro de
Acreditação.

ATIVIDADES DE MELHORIA DA QUALIDADE

A qualidade nos Serviços de Saúde depende da busca contínua da
melhoria dos processos de atendimento ao paciente, considerando a
segurança do usuário e dos profissionais que trabalham no serviço, a
distribuição eficiente dos recursos materiais, financeiros e humanos, a redução
do desperdício; a adequação dos procedimentos diagnósticos e terapêuticos, a
fim de possibilitar o melhor resultado possível em termos dos benefícios na
saúde dos pacientes. Para tanto é necessária a implementação de ações em
toda a organização a fim de aumentar a eficiência e a efetividade das
atividades e dos processos.

Nessa busca pela melhoria apresentam-se quatro dimensões que podem ser
consideradas: uma relacionada à técnica, outra à segurança da
assistência e da atenção, a terceira à satisfação do paciente e a quarta
relacionada a custos (La transformacióin de la gestión de hospitales em
América Latina y el Caribe, 2001), que Donabedian, considerando as três
primeiras, sistematiza como cuidado técnico, cuidado interpessoal e amenidades
(infra-estrutura), que envolvem a adequação do diagnóstico e tratamento, segurança
e a satisfação do paciente no ambiente onde se oferece atenção à saúde (apud
inInovação Gerencial em Serviços Públicos de Saúde e Cidadania, 2002).

A dimensão técnica considera o conhecimento profissional e a

tecnologia disponível, estando diretamente relacionada com a qualificação e
capacitação do profissional de saúde envolvido na assistência prestada ao
paciente. Noronha (mimeo), aponta que a assistência médica tem por objetivo
promover, manter e recuperar a saúde, e o que consiste em uma assistência

4
adequada e/ou um resultado desejável variam de acordo com as circunstâncias
dos pacientes e com o tipo de assistência prestada.

A segurança esta relacionada à condição do ambiente e dos

equipamentos e a maneira como o cuidado é prestado, considerando que a
maneira como se prestam os serviços podem acarretar mais riscos do que
benefício quer seja ao paciente, quer seja a terceiros (Noronha in mimeo).

A satisfação do paciente está, significativamente, relacionada ao

cuidado interpessoal, uma vez que a relação com o paciente e as
características do ambiente onde se presta a atenção deve garantir a
participação nas decisões, a privacidade e comodidade, refletindo assim
respeito pelo paciente, um dos fatores primordiais na avaliação da qualidade.

Buscar qualidade pode vir a aumentar os custos, mas o uso

desnecessário e inadequado de serviços aumenta os custos sem acrescentar
qualidade, resultando no desperdício de recursos que poderiam ser utilizados
para implementar ações sociais, ou seja, esse desperdício pode vir a afetar o
acesso àassistência e à continuidade da atenção (La transformacióin de la
gestión de hospitales em América Latina y el Caribe, 2001).

A avaliação da qualidade se faz a partir da comparação de pontos de

referência (padrões) com a situação observada. Estes padrões refletem uma
valoração, um consenso ou uma evidência científica sobre o modo de obter
maiores benefícios para um paciente ou para toda a população. Pode-se
avaliar qualidade internamente ou externamente como no caso da acreditação.

A avaliação interna pode ser usada como estratégia para conscientizar

os profissionais sobre a importância da melhoria da qualidade no processo de
trabalho, dessa forma Donabedian (2003), aponta que quando se realiza uma
avaliação interna deve-se sugerir que os profissionais identifiquem as
oportunidades de melhoria (e não problemas), ressaltando dessa forma que se
pode melhorar um processo de trabalho e, conseqüentemente os resultados.

Em um primeiro momento surgem conclusões do tipo “podemos melhorar essa

ação ou processo” e com o passar do tempo e a periodicidade dessa avaliação
as conclusões passam a ser “está bom, mas ainda podemos melhorar”,

5
contribuindo assim para a melhoria contínua dos serviços prestados por esses
profissionais.

A aplicação da avaliação interna promove, de certa forma, uma cultura

voltada para o processo de aprendizagem que estabelece prioridades no
planejamento das ações com foco na melhoria da qualidade, uma vez que
permite verificar e acompanhar os processos organizacionais (administrativos e
assistenciais), na visão dos profissionais.

O objetivo final da avaliação é ajudar na tomada de decisão

precisando-se questionar a influência do avaliador a respeito das informações
fornecidas (Contandriopoulos et al, 2002), neste sentido justifica-se a avaliação
externa realizada por profissional especializado. Neste caso, o avaliador não
tem interesse nos resultados da avaliação, a acreditação baseia-se em padrões
estabelecidos e reunidos em um manual cuja aplicação implica procedimentos
sistemáticos e rigorosos na coleta e análise das informações, exigindo uma
postura imparcial e ética.

Segundo Kotaka et al (1997), uma avaliação feita pelos usuários é de

grande relevância, mas deve-se considerar a dificuldade de ser aferida por se
tratar de mensuração de opiniões, influenciadas por diferentes situações,
expectativas e valores culturais, mas essas avaliações não devem ser
descartadas, afinal atender aos usuários com respeito é a missão de qualquer
organização hospitalar.

A avaliação da qualidade dos serviços de saúde ganha destaque como

parte dos direitos sociais da população e pelo movimento dos consumidores, a
partir dos anos 60. É nesse período que Donabedian define que qualidade não
é um atributo abstrato, devendo ser avaliado utilizando os sete pilares da
qualidade (eficácia, efetividade, eficiência, otimização, aceitabilidade, legitimidade e
equidade), dimensões que devem ser especificadas, conforme o contexto e a
particularidade, mantendo uma coerência entre si, pois apresenta
uma interdependência e um movimento que vai do mais específico ao mais
geral (apud in Novaes, Hillegonda, 2000).

Segundo Hillegonda (2000), uma avaliação da qualidade do serviço

pode constituir-se em pesquisa de avaliação, avaliação para decisão ou

6
avaliação para gestão, podendo os dados que compõem o instrumento de
avaliação serem relativos à condição estrutural (recursos humanos, equipamentos
etc.), aos processos que definem uma prática (cuidado prestado
ao paciente) e as medidas que permitem a mensuração de resultados dessa
prática (estado de saúde do paciente).

O desenvolvimento de atividades de acreditação vem se constituindo

em uma forma específica de avaliação, gestão e garantia da qualidade, constituindo-
se em uma forma combinada de avaliação para decisão e
avaliação para gestão (Scrivens, apud in Novaes, Hillegonda, 2000).

Objetivos
Esse estudo tem como objetivo sistematizar o conhecimento existente
sobre a abordagem de avaliação da qualidade conhecida como Acreditação
Hospitalar, a fim de contribuir com o Programa Brasileiro de Acreditação Hospitalar.
Para tanto se pretende: Descrever o histórico da Acreditação Hospitalar; Identificar as
principais características deste método de avaliação de qualidade; Identificar as
principais experiências internacionais; Descrever a experiência brasileira; Propor
recomendações ao Programa Brasileiro de Acreditação.

Considerações Metodológicas
Esta apostila vem mostrar uma revisão sobre o método de avaliação de
serviços de saúde “Acreditação“ e sobre sua aplicação no Brasil. Apesar de na
atualidade a Acreditação ser um método aplicado a vários tipos de serviços de
saúde, esta pesquisa vai se concentrar nas atividades de Acreditação
Hospitalar. Por ser um trabalho que busca sistematizar o conhecimento
existente sobre o tema, este estudo será baseado em revisão bibliográfica e
realização de entrevistas.

Foram utilizados como fontes para a pesquisa: artigos científicos,

textos técnicos, sítios na internet, documentos existentes e disponíveis no
Ministério da Saúde, no Programa Brasileiro de Acreditação Hospitalar e na
Organização Nacional de Acreditação (ONA) e 03 entrevistas realizadas com
informantes-chave, especialistas em Acreditação, renomados e reconhecidos
pelos profissionais da área de acreditação hospitalar. Programas de busca na

7
internet foram utilizados para identificar instituições nacionais e internacionais
que desenvolvem atividades de acreditação. Uma segunda abordagem de
busca foi a utilização dos links existentes nos sítios destas instituições. Para
efeitos dessa pesquisa algumas categorias teóricas foram selecionadas de
forma a permitir a articulação entre o objeto de estudo e os conhecimentos
existentes, orientando assim a pesquisa. Foram consideradas as seguintes
categorias: Acreditação, Avaliação Hospitalar, Padrões de Qualidade e
Padrões de Acreditação.

As entrevistas tiveram um tom de conversa, portanto não foram

estruturadas, pois objetivavam que o informante se sentisse à vontade para
expor idéias utilizando seus próprios termos. De acordo com Tobar (2001) o
êxito desse tipo de entrevista reside em uma exploração eficaz, ou seja,
estimular o informante a fornecer mais informações, sem introduzir as palavras,
idéias ou conceitos do pesquisador na conversação.

Essas entrevistas tiveram como objetivo coletar informações sobre a

utilização e aplicação da acreditação, bem como sua importância no mundo e,
principalmente, no Brasil.

Atendendo aos princípios Éticos e de acordo com a Resolução CNS nº

196 de 10 de outubro de 1996, um Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido foi apresentado aos entrevistados com o objetivo de proteger as
pessoas tratando-as com dignidade, respeitando sua autonomia e defendendo as em
sua vulnerabilidade, ponderando riscos e benefícios individuais ou
coletivos (atuais e/ou potenciais), comprometendo-se com o máximo de
benefícios e o mínimo de danos e riscos, garantindo, assim, a não
maleficência.

HISTÓRICO DA ACREDITAÇÃO HOSPITALAR

A avaliação da qualidade do cuidado ao paciente tem como um de
seus precursores Ernest Codman, cirurgião norte-americano, que em 1910 formulou
o Sistema de Resultados Finais [the end result system standardization].

Segundo esse sistema, o hospital deveria avaliart odos os

pacientes e tratá-los enquanto fosse necessário, até a efetiva recuperação,

8
gerenciando, assim, os resultados obtidos para avaliar a adequação dos
cuidados prestados ao paciente. Caso houvesse alguma falha no resultado, o
hospital deveria identificar suas causas para que casos semelhantes fossem
tratados com sucesso no futuro (www.whonamedit.com/doctor, maio 2003).

Em 1910 é criado o Colégio Americano de Cirurgiões - ACS [American

College of Surgeons], que em 1917, liderado pelo Doutor Codmam estabelece
o “Programa de Padronização de Hospitais” (PPH) que teve como objetivo
estabelecer padrões de qualidade para a avaliação de hospitais nos Estados
Unidos. Em 1918 são estabelecidos os Padrões Mínimos [Minimum Standard],
compostos por cinco padrões que serviram de base ao programa de avaliação
do ACS e para o estabelecimento de padrões subseqüentes.

Na aplicação deste conjunto mínimo de padrões, no ano de 1918, em

cerca de 600 hospitais dos EUA, com 200 leitos ou mais, verificou-se que
apenas 82 estavam em conformidade com os Padrões Mínimos [Minimum
Standard]. Concluiu-se que seria melhor que esse resultado não viesse a
público e que deveria ter caráter confidencial. Surge com essa decisão a idéia
de auto-avaliação e aperfeiçoamento permanente e que deve resultar em uma
melhoria da qualidade da assistência (Jessee, 1994).

Padrões Mínimos [Minimum Standard] do ACS em 1918.

Organização do Corpo Médico

1) Médicos e cirurgiões com privilégio de exercer a prática profissional no hospital

devem estar organizados como um grupo ou corpo clínico. Esta organização não tem
nada a ver com o fato de o hospital ser aberto ou fechado, nem precisa afetar os vários
tipos existentes. A expressão “corpo clínico” é aqui definida como o grupo de médicos
que atuam no hospital, incluindo aqueles de todos os grupos, como corpo clínico
regular, visitante ou associado.

2) A admissão dentro do corpo clínico é restrita a médicos e cirurgiões que sejam:

• Graduados em Medicina com licença adequada e legal para a prática médica

em seus respectivos estados ou províncias;

9
 • Competentes em seus respectivos campos; e,

• Valorosos em caráter e em relação à ética.

3) O corpo clínico inicia suas atividades e, com aprovação do conselho diretor do

hospital, adota regras, regulamentos e diretrizes sobre o trabalho profissional no
hospital, que disponham especificamente que:

• As reuniões do corpo clínico ocorram ao menos mensalmente (em grandes

hospitais os departamentos podem optar por reunir separadamente);

• A revisão e análise da experiência clínica do corpo médico deve ser feita em

intervalos regulares nos vários departamentos do hospital, como medicina,
cirurgia, obstetrícia e outras especialidades; o prontuário dos pacientes,
pagantes ou não, deverão ser a base desta revisão e análise.

• Adequado preenchimento do prontuário

4) Os registros dos pacientes devem ser precisos e completos e devem estar escritos
de forma acessível e sob a responsabilidade do hospital – um registro de caso
completo é aquele que inclui dados de identificação, queixa, história pessoal e familiar,
história da moléstia atual, exame físico, exames especiais como laboratoriais ou raio-
x, entre outros, hipótese diagnóstica, tratamento médico ou cirúrgico, achados
patológicos, evolução clínica, diagnóstico final, condição de alta, seguimento, e, no
caso de morte, achados de autópsia. Recursos diagnósticos e terapêuticos
necessários ao adequado tratamento do paciente

5) Facilidades diagnósticas e terapêuticas, sob supervisão competente, devem estar

disponíveis para o estudo, diagnóstico e tratamento dos pacientes, incluindo os
mesmos:

• Um laboratório clínico com serviços de análises químicas, bacteriologia,

sorologia e patologia;

• Departamento de raio-X com serviço de radiografia e fluoroscopia.

Fonte: www.jcaho.org, acessado em maio de 2003.

10
 Com o fim da II Guerra Mundial os EUA incentivam, por intermédio de
lei federal, a construção de novos hospitais aumentando, assim, seu parque
hospitalar (Jessee, 1994). Com esse aumento o ACS, não consegue continuar
gerenciando o PPH e em 1951, Arthur W. Allen então, presidente do ACS,
estrategicamente, negocia a criação da Joint Commission on Accreditation of
Hospitals (JCAH), que passa a contar com a participação do Colégio
Americano de Clínicos, Associação Americana de Hospitais, Associação
MédicaAmericana e Canadian Medical Association. Esta última se desliga da
JCAH, em 1959, e cria sua própria organização (www.jcaho.org acessado maio 2003).

Oficialmente em 1952 o ACS transfere o PPH para a JCAH, que no ano

seguinte publica o primeiro Manual para Acreditação de Hospitais [Standards
for Hospital Accreditatio], passando desde então a acreditar hospitais nos EUA.

ACREDITAÇÃO: CONCEITOS E CARACTERÍSTICAS

GERAIS
Conceitos - Acreditação é um sistema de avaliação externa, desenvolvido para
verificar a adesão dos serviços de saúde a um conjunto de padrões pré estabelecidos.
Refere-se à qualidade da assistência prestada, uma vez que
tem por princípio de que o hospital deve ser um ambiente seguro para a prática
profissional e para o cuidado aos pacientes (Scrivens, 1995). É geralmente um
processo voluntário no qual instituições decidem participar, e não decorre de
imposição legal ou regulamentar (Rooney & van Ostemberg, 1999).
Acreditação é um processo formal pelo qual um órgão reconhecido,
geralmente uma organização não-governamental, avalia e reconhece se uma
instituição de saúde está em conformidade com padrões aplicáveis, pré estabelecidos
e publicados.

Os padrões de acreditação são normalmente baseados no melhor desempenho

possível, e são elaborados para estimular esforços para a melhoria contínua da
qualidade nas instituições acreditadas. A decisão de acreditar uma instituição de
saúde específica é feita após uma avaliação in loco por uma equipemultidisciplinar de
avaliadores. Esta decisão é reavaliada periodicamente a cada dois ou três anos. O
verbete Acreditação não faz parte da maioria dos dicionários da língua portuguesa,

11
mas o verbo acreditar tem como uma de suas definições conceder reputação; tornar
digno de crédito, confiança; e o adjetivo acreditado tem como significado aquele/aquilo
que tem crédito, que merece ou inspira confiança; autorizado ou reconhecido por uma
potência junto à outra (Novo
Dicionário Aurélio da Língua Portuguesa, 1999).

Segundo o Glossário de Termos Comuns nos Serviços de Saúde do

Mercosul publicado na Portaria nº356, de 20 de fevereiro de 2002 “Acreditação
é um procedimento de avaliação dos estabelecimentos de saúde, voluntário,
periódico e reservado que tende a garantir a qualidade da assistência integral,
por meio de padrões previamente aceitos. Acreditação pressupõe avaliação da
estrutura, de processos e resultados, e o estabelecimento será acreditado quando a
disposição e organização dos recursos e atividades conformem um processo cujo
resultado final é uma assistência à saúde de qualidade”.

Para a Organização Panamericana de Saúde OPAS/OMS acreditação é um

procedimento de avaliação dos recursos institucionais, voluntário, periódico e
reservado, que tende a garantir a qualidade da assistência por intermédio de padrões
previamente aceitos (Novaes & Paganini, 1992). Para a JCAHO a acreditação é um
sistema de verificação externa eperiódica, que objetiva promover a segurança e
qualidade dos serviços de saúde prestados ao público, por intermédio de um conjunto
de padrões estabelecidos. A avaliação é de caráter voluntário e verifica-se a
conformidade diante desses padrões (www.jcaho.org, abril 2003).

A International Society for Quality in Health Care (ISQua) trabalha para

fornecer um guia de serviços aos profissionais de saúde, aos auditores, às
agências, aos formuladores de política e aos consumidores para atingir
excelência no cuidado à saúde, por meio da melhoria contínua da qualidade e
da segurança do cuidado. Com essa visão, a ISQua define acreditação como:
“processo de avaliação da qualidade e da segurança do cuidado de saúde dos
usuários e dos profissionais da saúde” promovendo assim qualidade de vida e
bem-estar (www.isqua.org, abril 2003).

Na terminologia do Ministério da Saúde, Acreditação Hospitalar é o

método de consenso, racionalização e ordenação das instituições hospitalares e,
principalmente, de educação permanente dos seus profissionais, expressando-se

12
pela realização de um procedimento de avaliação dos recursos
institucionais, voluntário, periódico e reservado, que tende a garantir a
qualidade de assistência por meio de padrões previamente estabelecidos
(Ministério da Saúde, 2001).

O Conselho Nacional de Metrologia, Normalização e Qualidade

Industrial (CONMETRO), por intermédio da Resolução nº 05, de 10 de
dezembro de 2003, passa a adotar a expressão “acreditação” para expressar
reconhecimento de competência de organismos de avaliação da conformidade
e recomenda que a Associação Brasileira de Normas Técnicas (ABNT) promova a
revisão de todos os guias e normas em que haja necessidade da
adequação à nova terminologia (Ministério do Desenvolvimento, Indústria e Comércio
Exterior, 2003).

Características Gerais
Considera-se um estabelecimento assistencial de saúde acreditado quando
este se encontra em conformidade com os padrões de acreditação, pressupondo-se
que a conformidade com estes padrões é uma assistência de boa qualidade.

O Processo de acreditação “busca conduzir os serviços” a elevação rogressiva

do nível de qualidade institucional. Padrão é definido como sendo “aquilo que serve
de base ou norma para avaliação de qualidade ou quantidade” (Dicionário Aurélio,
1999).

O padrão de acreditação não foge a esta definição, uma vez que é uma
referência adotada para comparação com o que ocorre no serviço, de forma a
verificar se está ou não em conformidade com o descrito no padrão.

Os padrões de acreditação são elaborados com o objetivo de estimular

a melhoria contínua da qualidade dos serviços prestados aos usuários dos
serviços de saúde (Rooney & van Ostemberg, 1999). Conforme sugestão de
Pickering (in Novaes & Paganini, 1992) os padrões de acreditação
estabelecidos devem ser simples, claros e objetivos, incluindo questões
relacionadas às características dos serviços voltados aos pacientes e à organização.

Como apontado anteriormente, em 1917 o Colégio Americano de

Cirurgiões desenvolveu padrões mínimos de acreditação, mas orientado pelos

13
novos modelos de avaliação, novas práticas assistenciais e às experiências
adquiridas nos anos 1970 a JCAH (re)desenha seus padrões com base no
desempenho melhor possível, seguindo as concepções de qualidade aceitáveis
à época, de forma a estimular nos hospitais um processo contínuo de melhoria
da qualidade (McGreevey, C. in mimeo).

Os padrões mínimos de qualidade, geralmente são relacionados ao

licenciamento e à regulação exigida legalmente pelas entidades governamentais,
enquanto os padrões baseados no desempenho melhor possível são aqueles
relacionados ao melhor nível que pode ser alcançado
naquele momento considerando os recursos disponíveis (Quinto Neto, 2000).

Quinto Neto (2000) defende que em determinadas circunstâncias o padrão

mínimo é o limite entre a regulação pública e a acreditação, uma vez
que o padrão mínimo pode vir a representar a exigência de documentos legais
tais como: licença da vigilância sanitária, alvará de funcionamento dentre
outros documentos exigidos para o funcionamento de uma empresa/organização.

Em se tratando de avaliação da qualidade dos serviços de saúde

baseados em padrões, existem três abordagens que atendem a diferentes
propósitos e designam perspectivas diferentes sobre o nível de qualidade, são
elas o licenciamento, a certificação e a acreditação (Rooney & van Ostenberg,
1999).

Licenciamento é um processo pelo qual uma entidade governamental

ou seu agente designado (Agências Reguladoras como no caso da Agência
Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA, Conselhos Regionais ou Federal de
representação de profissionais) dá permissão a um profissional individual ou
instituição de saúde para operar ou se dedicar a uma ocupação ou profissão.
As normas para o licenciamento são geralmente estabelecidas de forma a
garantir que uma instituição ou indivíduo atenda a padrões mínimos, a fim de
proteger a saúde e a segurança da população.

O licenciamento a instituições é conferido após uma inspeção in loco para

determinar se um conjunto mínimo de padrões voltados para a saúde e segurança foi
atendido. O licenciamento de profissionais individuais é normalmente conferido após
algum tipo de exame ou comprovação de formação, e pode ser renovado

14
periodicamente pagando se uma taxa e/ou comprovando-se algum tipo de educação
continuada ou competência profissional. A manutenção do licenciamento é uma
exigência legal e permanente para que a instituição de saúde continue a funcionar e
a cuidar de pacientes (Rooney & van Ostenberg,1999).

Certificação é um processo pelo qual um órgão autorizado, seja uma

organização governamental ou não-governamental, avalia e reconhece ou um
profissional individual ou uma instituição como atendendo a requisitos ou
critérios pré-determinados. Apesar de os termos acreditação e certificação
serem comumente usados como sinônimos, a acreditação normalmente se
aplica a instituições, enquanto a certificação se aplica a um profissional e a instituições.

Quando conferida a um profissional, a certificação normalmente

implica em que esse profissional recebeu instrução e treinamento adicionais, e
demonstrou competência em uma especialidade além dos requisitos mínimos
para licenciamento. Quando aplicada a uma instituição, ou setor de uma
instituição, a certificação normalmente implica que a instituição dispõe de
serviços adicionais, tecnologia ou capacidade além daquelas encontradas em
instituições semelhantes. Os padrões da ISO 9000 avaliam a conformidade de
determinadas especificações, certificando os serviços ou instituições que
atendem a estes padrões (Rooney & van Ostenberg, 1999).

A definição dos padrões depende dos aspectos da assistência à saúde

para os quais se direciona baseando-se na estrutura, no processo e no
resultado (Quinto Neto, 2000). Segundo Rooney & van Ostenberg (1999), os
padrões de estrutura observam os inputs do sistema, os padrões de processo
contemplam as atividades ou intervenções desenvolvidas na instituição
relativas aos cuidados a pacientes ou no gerenciamento da instituição ou seu
staff, e os padrões de resultado observam o efeito das intervenções realizadas
em pacientes com um problema de saúde específico e se o objetivo específico
dessa intervenção foi alcançado.

A definição de um padrão requer precaução,uma vez que se deve

considerar o seu propósito e objetivo. Rooney & van Ostenberg (1999),
sugerem uma lista de perguntas a serem consideradas no desenvolvimento,
revisão ou implementação de um padrão.

15
Lista de Critérios para elaboração de Padrão de Acreditação

Enfoca os pacientes/clientes que recebem assistência ou serviços?

Tem validade e confiabilidade comprovada?

Contempla o desempenho de funções comuns ou importantes de uma instituição de

saúde, como cuidados aos pacientes, liderança, controle de infecções e
gerenciamento de recursos humanos?

Os especialistas acreditam que ele é importante à prática ou para melhorar resultados?

É passível de avaliação e quantificação através de um processo de avaliação interno

ou externo?

Pode ser aplicado uniformemente a todas as instituições de mesma natureza, como

hospitais?

É consistente com leis e regulamentos existentes?

Complementa algum padrão internacional existente, como os publicados pela

Organização Mundial da Saúde?

É culturalmente sensível e apropriado?

Reflete o que os especialistas consideram como “boas práticas”?

A sua estrutura permite que se incluam avanços na prática clínica ou tecnológica?

Ele é flexível o bastante para ser revisto quando necessário?

Fonte: Rooney, A.L. & van Ostemberg, P.R. Licensure, Accreditation and Certification:
Approaches to health care quality. Bethesda, MD: USAID QualityAssurance Project, 1999

Como os padrões são previamente definidos e devem ser publicados, o

Manual de Acreditação é o instrumento onde esses estão reunidos para que os
avaliadores possam julgar a qualidade da organização avaliada, e para que
essa saiba o quê e como está sendo avaliada.

Vale ressaltar que o processo de avaliação e os padrões de acreditação variam

de instituição para instituição acreditadora.

16
 Segundo Contandriopoulos et al (2002) os objetivos de uma avaliação
são numerosos e representam dicotomias comuns no dia a dia das
organizações de saúde (oficiais e oficiosos, explícitos e implícitos, consensuais
e conflitantes) e que variam de ator para ator envolvido no processo.

A avaliação de qualidade é uma atividade que julga e compara estrutura,

processos e resultados com padrões estabelecidos. Esse tipo de avaliação
busca, geralmente, responder perguntas relacionadas à competência técnica
dos profissionais do hospital; à continuidade e globalidade da atenção prestada
ao paciente; aos recursos colocados à disposição para atender o conjunto de
serviços prestados pela instituição. (Contandriopoulos et al, 2002). No caso
da acreditação hospitalar a avaliação é realizada periodicamente e baseia-se na
verificação da conformidade com os padrões de acreditação reunidos no Manual, que
geralmente é de conhecimento público, iniciando-se um novo ciclo de acreditação a
cada (re)avaliação. Cada ciclo de acreditação pode ser descrito da seguinte forma: o
hospital interessado em ser acreditado entra em contato com uma instituição
acreditadora que faz uma visita de apresentação, divulgação da metodologia e
estabelece o prazo para que o hospital se prepare para a avaliação.

Nessa reunião é solicitado que o hospital providencie toda a documentação que

faz parte da avaliação como, por exemplo, licença sanitária,
inscrição estadual/municipal, cadastro nacional de pessoa jurídica, entre outros.

Uma equipe ou comitê de avaliadores internos (formada geralmente

por gerentes de áreas/setores/unidades e profissionais da área de qualidade do
próprio hospital) é organizada e submetida a um processo de capacitação onde
é apresentada a metodologia de acreditação.

Essa equipe ou comitê é responsável pelo processo interno de preparação para

avaliação e deverá estar envolvida com o processo de planejamento e melhoria da
qualidade do hospital, devendo realizar auto-avaliações utilizando o Manual escolhido.
Essas avaliações internas geram um diagnóstico situacional do hospital que
demonstra os pontos que podem ser melhorados. As observações contidas
neste diagnóstico, geralmente, são baseadas no manual de acreditação a ser
utilizado.

17
 Geralmente, a avaliação para acreditação é realizada por uma equipe
multidisciplinar formada por um médico, um administrador e um enfermeiro que
verificam se o hospital está em conformidade com os padrões estabelecidos no
manual utilizado. A duração da visita varia de acordo com o tamanho e a
complexidade do hospital, uma vez que todos os setores e unidades serão
observados e obedecerão a uma programação pactuada entre os
representantes do hospital e os avaliadores da instituição acreditadora.
O encerramento da visita de avaliação é realizado em uma reunião
onde os avaliadores da instituição acreditadora explanam sobre o processo de
avaliação e respondem a eventuais questionamentos, mas não comentam
sobre o resultado final que será divulgado pela instituição acreditadora após
análise do Relatório de Visita.

O Relatório de Visita é produzido pelos avaliadores e entregue à

instituição acreditadora. Deverá constar se o hospital atende aos padrões e aos
níveis de avaliação e o resultado final sobre a indicação para acreditação.
Independente do resultado (acreditado ou não acreditado) a direção do
hospital recebe um relatório de visita indicando a conformidade ou não com os
padrões e, caso o hospital seja acreditado, este recebe um Certificado de. Acreditação
com data de validade definida. Após essa data o hospital deverá
submeter-se à avaliação novamente.

Algumas Experiências Internacionais Shaw (2001) apresenta estudo realizado

pela Organização Mundial de Saúde – OMS, no ano de 2000, que aponta 36 países
que desenvolvem programas de acreditação de serviços de saúde (IJQHC, 2001),
demonstrando que há um crescimento mundial relacionado às atividades de melhoria
da qualidade, fazendo com que cada vez mais países venham desenvolver e aplicar
métodos de acreditação.

Além dos países que tem sua experiência apresentada nesta dissertação
listamos outros que desenvolvem atividades de acreditação de seus serviços de
saúde: Inglaterra, Austrália, Taiwan, Nova Zelândia, África do Sul, Finlândia, Suíça,
Coréia, Indonésia, Espanha, República Tcheca, Japão, Polônia, França, Malásia,
Holanda, Tailândia, Zâmbia, Filipinas, Alemanha, Itália, Irlanda. Na América do Sul
Argentina e Chile.

18
 Nesta secção descreveremos a experiência de alguns países que
utilizam o método da acreditação para avaliar a qualidade de seus serviços de
saúde. A escolha das experiências dos Estados Unidos da América e do
Canadá deu-se pelo pioneirismo dos mesmos, onde suas histórias confundem se com
a história do surgimento da acreditação como método de avaliação da
qualidade dos serviços médico-hospitalares. Quanto à escolha da experiência
portuguesa, deu-se pela facilidade da língua, pela presteza das informações
fornecidas pelo Instituto de Qualidade da Saúde - IQS e pela forma utilizada
para implantar e conduzir a metodologia de avaliação no país.

A Experiência dos Estados Unidos A JCAH, entidade privada sem fins

lucrativos, criada em 1951, tinha como objetivo aperfeiçoar a qualidade dos serviços
de saúde prestados ao público por intermédio da acreditação dos hospitais localizados
nos Estados Unidos (www.jcaho.org acessado maio 2003). No início dasatividades da
JCAH somente os serviços hospitalares eram acreditados, mas atualmente há uma
série de serviços que compõem o programa de acreditação da Joint Commission. Em
1966, inicia-se a acreditação de Serviços de Longa Permanência (pacientes crônicos).
Os programas de Acreditação da JCAH são
acompanhados por conselhos de especialistas, como por exemplo: The
Accreditation Council for Services for the Mentally Retarded and Other
Developmentally Disabled Persons, The Accreditation Council for Psychiatric
Facilities, The Accreditation Council for Long Term Care e o The Accreditation
Council for Ambulatory Health Care.

Em 1965 o Congresso Americano aprova a acreditação como prérequisito para

participação dos hospitais nos programas sociais (Medicare e
Medical) que asseguram, fundamentalmente a assistência aos idosos e aos
cidadãos estadunidenses de baixa condição social (Schiesari, 1999).
O Governo Federal Norte Americano estabelece, em 1993, o certificado
de acreditação como exigência para credenciar e contratar serviços de home
care e centros de cirurgia ambulatorial, passando a incluir nos relatórios anuais
de avaliação do Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos Estados
Unidos [U.S. Department of Health and Human Services] (DHHS) informações
sobre as organizações acreditadas. Outra exigência feita pelo governo, por
intermédio do Clinical Laboratoru Improvement Amendements (CLIA) foi

19
requerer a acreditação para a contratação deserviços de laboratório.
Atualmente, a JCAHO domina o mercado de acreditação hospitalar nos Estados
Unidos (Donahue & O´Leary, 2000). Devido à expansão e ao escopo das atividades
desenvolvidas, na segunda metade da década de 1980 a JCAH passa a ser chamada
de Joint Commission on Acredittation of Healthcare
Organizations (JCAHO) (www.jcaho.org, maio 2003).

Os padrões de acreditação também evoluem, passando do enfoque de

estrutura e de processo como um fim em si mesmo, para o enfoque na
melhoria contínua da qualidade do atendimento e da gerência administrativa.
(Roberts, J.S. et al, 1990)

Ao longo dos anos a JCAHO adquire experiência e se adequa aos

novos modelos e às novas práticas, com isso padrões são agregados e
substituídos. A partir de 1964, essa organização sente a necessidade de rever
os padrões para acreditação de hospitais e criar padrões para avaliação de
outras organizações que prestam serviços de saúde. Em 1970, ocorrem
mudanças significativas, que se estendem, praticamente, por toda a década.
Os padrões utilizados, na ocasião, não eram, suficientemente, exigentes
quanto à qualidade dos serviços prestados, e são substituídos por padrões
elaborados a partir do critério do melhor desempenho possível (www.jcaho.org,
maio 2003)

Segundo Jessee (1994), o objetivo dos padrões é promover progressos

técnicos, por isso devem ser “um pouco” à frente dos últimos progressos. Outra
evolução, à época, foi diminuir o intervalo de tempo entreas avaliações que
passou, na década 80, de três anos para no máximo 02 anos (www.jcaho.org
acessado maio 2003). Esta decisão demonstra a preocupação com a garantia
da qualidade e representa uma tentativa de tornar o processo da acreditação
mais dinâmico.

Como resultado deste movimento, em 1972, a Joint Commission

obteve o reconhecimento do DHHS que passou a incluir e avaliar o processo
de acreditação da JCAH em seu relatório anual encaminhado ao Congresso
Norte Americano. Com isso a JCAH publica um documento com as primeiras
Perspectivas sobre Acreditação que apresenta uma avaliação da acreditação

20
nos EUA e o que deveria fazer parte do planejamento para os próximos anos
(www.jcaho.org, acessado maio 2003).

Em 1987, a JCAHO lança a Agenda para Mudança [Agenda for

Change] que enfatiza a necessidade de mudança na metodologia da
acreditação. Nesta mudança destaca-se a proposta de incorporação ao
processo de acreditação do monitoramento de indicadores de desempenho.
São valorizados os aspectos clínicos e gerenciais e os resultados da
assistência. A Agenda for Change teve como finalidade promover um processo
mais moderno de avaliação baseado na premissa de que quando a
organização entende, claramente, os aspectos clínicos e gerenciais voltados
para a qualidade do cuidado, o resultado da assistência passa a ser resultante
da combinação de esforços de toda equipe profissional do hospital (Roberts,
J.S. et al, 1990).

A Agenda for Change promove, ainda,mudanças nos programas de

educação e informação nos serviços de saúde e reforça, nas publicações da
JCAHO, a importância na qualidade do cuidado prestado e do bem-estar ao
paciente, reforçando a importância dos canais de comunicação, onde se
aponta, também, a necessidade dos serviços terem boas relações com os
compradores (governo, seguros e pacientes) e reguladores dos serviços de
saúde (Roberts, J.S. et al, 1990).

Como parte da Agenda para Mudança foi criada a iniciativa ORYX que
teve como objetivo integrar o uso de indicadores de desempenho e outros
métodos de mensuração ao processo de acreditação baseado na conformidade
a padrões. A incorporação de indicadores de desempenho ao processo de
avaliação dos serviços de saúde foi introduzida a fim de estimular as
instituições de saúde a melhorar seu atendimento ao paciente, e a aumentar a
capacidade de avaliação, tornando a acreditação um processo mais
permanente nas instituições de saúde estadunidenses. Na primeira fase desta
iniciativa os serviços de saúde podiam escolher dentre uma variedade de indicadores
quais medidas utilizar. Entretanto, esta variedade dificultava seriamente o processo
de comparação de medidas entre hospitais. Na fase atual do ORYX a Joint
Commission requer dos hospitais a produção de um conjunto de medidas
desenvolvidas com base em evidência científica. Estas medidas denominadas de

21
“medidas centrais” [core measures] são agrupadas em quatro condições de saúde –
Infarto Agudo do Miocárdio, Insuficiência Cardíaca, Pneumonia (exclui as adquiridas
no hospital) e Gravidez e condições a ela relacionada. Cada condição tem um grupo
de indicadores criados para permitir uma avaliação abrangente do desempenho dos
hospitais no atendimento a cada uma dessas condições (www.jcaho.org, acessado
março 2004).

O Manual de Acreditação Hospitalar passa por um processo de

modificação nos padrões, com objetivo de enfatizar os conceitos de melhoria
focados no cuidado do paciente e nas funções da organização que visando a
segurança para a prestação do cuidado, tanto para o paciente como para o
cuidador (Roberts, J.S. et al, 1990). De 1993 a 1995 todos os Manuais de
Acreditação da JCAHO são reorganizados e reestruturados (www.jcaho.org,
acessado maio 2003).
Uma outra estratégia adotada como melhoria do processo da
acreditação foi a implementação da política de evento sentinela com o objetivo
de monitorar a sua ocorrência em organizações acreditadas que se tornaram
obrigadas a notificar estes eventos sempre que ocorrerem na organização
(Roberts, J.S. et al, 1990).
Um evento sentinela define-se por ser uma ocorrência inesperada que
envolve um resultado negativo e não esperado, como por exemplo morte,
invalidez, transtorno psicológico suicídio, seqüestro de criança ou cirurgia em
paciente errado. A ocorrência de um evento sentinela sinaliza existência de
problemas na organização e requer investigação imediata de suas causas e
intervenção para correção dos problemas(www.jcaho.org.br acessado
fevereiro 2004).

No ano de 1998, a Quality Healthcare Resources (QHR) (empresa sem

fins lucrativos, subsidiária da JCAHO) e a JCAHO formam a Joint Commission
International (JCI), com o objetivo de avaliar a qualidade dos serviços de
organizações de saúde fora dos Estados Unidos, e iniciam os treinamentos e
serviços de consultoria a clientes internacionais (www.jcaho.org acessado
junho 2003). Em fevereiro de 2000 a JCI acredita o Hospital Israelita Albert Einstein,
localizado em São Paulo, Brasil, essa foi a primeira instituição em território
brasileiro a ser acreditada por uma instituição internacional (www.jcaho.org

22
acessado junho 2003). Em 1946 o Hospital Servidores do Estado, localizado no
Rio de Janeiro, havia sido avaliado pelos auditores da Joint Commission e
recebido o certificado de Acreditação Classe A, na época. Após dez anos, em
1956, foi reavaliado e teve confirmada a acreditação anterior (Anais da
Academia Nacional de Medicina, 1994).

Em 2001 a JCAHO comemora seus 50 anos de fundação, com a

introdução de um novo Programa de Acreditação o “Office-Based Surgery
Practices”, esse novo programa começa a ser aplicado, efetivamente, em julho
de 2002, e considera indicadores relacionados à pratica clínica e à
humanização, ou seja, o novo programa continua valorizando o paciente
conforme sugerido pela Agenda for Change (www.jcaho.org acessado junho
2003).

A Experiência de Acreditação no Canadá A Canadian Medical Association,

desliga-se da JCAH, no ano de 1959, e em associação com a Canadian Hospital
Association (atualmente the Canadian Health Care Association), o Royal College of
Physicians and Surgeons, e a Association des Médecins de Langue Française du
Canadá, estabelecem a Canadian Commission on Hospital Accreditation que em 1988,
em homenagem aos 30 anos de atividades, passou a se chamar Canadian
Council on Health Facilities Accreditation, e em 1995, devido ao perfil das
organizações acreditadas e clientes, o Conselho de Acreditação do Canadá
passou a ter o seu nome atual, Canadian Council on Health Services
Accreditation (CCHSA) (www.cchsa.org, acessado janeiro 2004).

A acreditação no território canadense é um sistema nacional de

avaliação da qualidade que tem caráter voluntário, e foi construído
coletivamente entre as instituições já citadas com o apoio do governo
canadense (Carignan, 1994). O CCHSA é uma organização não-governamental, sem
fins lucrativos, nacional e independente que tem por objetivo ajudar instituições que
prestam serviços de saúde, no território canadense e no mundo, avaliando-as e
ajudando-as a melhorar a qualidade dos serviços oferecidos e da atenção/assistência
prestada (Sketris, 1988).

A missão do CCHSA é promover a excelência da atenção à saúde e o

uso eficaz dos recursos em organizações de serviços da saúde, a fim de

23
melhorar a prestação de serviços de saúde. Para atingir essa missão, a
CCHSA fornece às organizações deserviços da saúde um programa de
acreditação baseado em padrões e na troca nacional de conhecimento,
utilizando-se das práticas de benchmarking, assegurando serviços de saúde
com qualidade que refletem na melhoria da saúde das populações
(www.cchsa.org, acessado janeiro 2004).

A CCHSA tem como alguns de seus valores a integralidade de suas

ações, trabalho em equipe, criatividade e parceria, desenvolvendo as
avaliações em uma das duas línguas oficiais do Canadá - francês e inglês.

A quantidade de hospitais acreditados no Canadá reflete o sucesso do

programa de acreditação no país. Em 1960, foram aproximadamente, 350
hospitais acreditados. Em 1988, houve um crescimento de 66% no número de
hospitais acreditados, passando de 850 hospitais (final do ano de 1980) para
1.300 hospitais com o certificado de acreditação em 1990 (www.cchsa.org,
acessado janeiro 2004).

No ano de 1990 os padrões utilizados pelo CCHSA, são revisados e ao

enfoque na estrutura e no processo, passa a ser agregado o de resultados. Os
padrões utilizados para avaliar as organizações prestadoras de serviços de
saúde são desenvolvidos com a assessoria de profissionais de saúde
reconhecidos e com representatividade de todo país (www.cchsa.org,
acessado janeiro 2004).

Em 1995, o CCHSA, lança o Project Achieving Improved Measurement

(AIM), que é baseado no uso de indicadores de desempenho. Inicialmente este
projeto utilizou-se de indicadores genéricos, testado em um grupo de hospitais
piloto(www.cchsa.org, acessado janeiro 2004).

O plano para implantação do projeto nos pilotos é dividido em 02 fases,

iniciando-se em 1998 e finalizando-se em 1999, tendo sua implantação no ano
de 2000 com adaptações e evoluções permitidas na análise do piloto
(www.cchsa.org, acessado janeiro 2004).

O projeto AIM tem como objetivo acompanhar, por intermédio de

indicadores, a qualidade dos hospitais já acreditados e enfatizar a mensuração

24
do desempenho como uma de suas bases de discussão nos momentos de
reavaliação dos serviços (www.cchsa.org, acessado janeiro 2004).
Desde então, todas as organizações de saúde no Canadá são
avaliadas utilizando indicadores e padrões de acreditação centrados no cliente.
Conforme a CCHSA representa uma evolução da acreditação que passa a
incluir medidas baseadas em resultados (www.cchsa.org, acessado janeiro
2004). Em 2002 a CCHSA submete-se à avaliação da ISQua, passando a ser
reconhecida pela entidade que acredita organizações acreditadoras (www.isqua.org,
acessado em junho 2003).

A CCHSA defende que a acreditação é um ciclo contínuo, que se inicia

com a preparação da organização para passar pelo processo de avaliação:
revisar objetivos, organizar documentos e formar comitê interno para a
acreditação, induzir uma auto-avaliação considerando os padrões nacionais
para posteriormente submeter-se a uma avaliação externa. Os avaliadores
visitam o hospital, examinam a documentação e entrevistam os administradores,
diretores, gerentes das unidades/setores, staff e pacientes
(Wightman, C. apud in Sketris, 1988). O grupo de avaliadores é formado por
enfermeiros, médicos e administradores, e a quantidade de avaliadores na
equipe depende do tamanho da organização a ser visitada (Sketris, 1988).

O processo de acreditação no Canadá divide-se nas fases de auto avaliação e

avaliação recomendações que conjunta, devem ser que resulta atendidas em para um
a relatório certificação com ou (re)certificação, fazendo com que a acreditação torne-
se uma ferramenta para a melhoria contínua da qualidade e de educação continuada
(www.cchsa.org, acessado janeiro 2004).

O aspecto educativo da acreditação faz-se presente quando se forma

uma equipe interna que aprende sobre a metodologia da acreditação, conduz o
processo de auto-avaliação, implementa uma cultura da qualidade, baseada
em padrões, sendo os responsáveis pelas recomendações e condução do
processo de acreditação, planejamento para a qualidade e acompanhamento e
informação dos indicadores.

Algumas das características do programa de acreditação canadense são

(www.cchsa.org, acessado janeiro 2004):

25
 • Avaliação com ênfase nos processos e resultados;

• Escala de avaliação Seven-point que permite a organizações de

saúde a se posicionar enquanto a sua avaliação;

• Recomendações que consideram a priorização de risco e urgência,

possibilitando à organização direcionar seus esforços para
solucionar os pontos considerados como mais críticos;

• Desenvolvimento de Grupos de Foco que permitem o encontro entre

avaliadores, equipe de funcionários, clientes, pacientes, representantes da
comunidade, promovendo uma comunicação e colaboração, encontrando
formas de se organizarem e validarem suas sugestões e ações.

• Participar do AIM, onde o serviço poderá comparar seus resultados

com os de outras organizações (benchmarking);

• Apropriar-se de benefícios e vantagens de tecnologias utilizadas e

analisadas pela CCHSA;

Programa Nacional de Acreditação - A Acreditação em

Portugal

Em Portugal, o Programa Nacional de Acreditação é regulado pelo

Ministério da Saúde, por intermédio do Instituto de Qualidade em Saúde (IQS)
criado pela portaria ministerial nº 288 de 27 de abril de 1999.

Conforme seu regulamento o IQS é um serviço do Ministério da Saúde,

dotado de autonomia científica, técnica e administrativa, hierarquicamente
dependente do diretor-geral da saúde, tendo como objetivos a definição e o
desenvolvimento de normas, estratégias e procedimentos que visem a melhoria
contínua da qualidade na prestação dos cuidados a saúde.

O regulamento do IQS, em seu artigo 3º, define como suas, as

seguintes atribuições:

26
 • Promover a investigação e o desenvolvimento de métodos,
instrumentos e programas de melhoria contínua da qualidade
dos cuidados à saúde;

• Promover o desenvolvimento de metodologias de certificação da qualidade das

unidades prestadoras de cuidados de saúde que
permitam a sua acreditação;

• Promover o enquadramento da investigação e da formação

profissional contínua;

• Prestar apoio técnico às instituições e profissionais de saúde, no

âmbito da melhoria da qualidade da prestação de serviços
relacionados ao cuidado do paciente.

• O IQS tem como estrutura administrativa um diretor e um conselho

consultivo. A escolha do diretor é feita após apresentação do nome pelo
diretor-geral da Saúde ao Ministro da Saúde, que após apreciação, nomeia-o
por despacho do Ministro da Saúde, por um período de três anos, que pode ser
renovado.

O conselho consultivo é o órgão de consulta do diretor do IQS, e é

composto por até 15 peritos, com competência técnica adequada ao cumprimento das
atribuições e objetivos do IQS.

Os membros do conselho consultivo são indicados pelo diretor do IQS e

nomeados pelo diretor-geral da Saúde, e tem como competências:

• Pronunciar-se, a pedido do diretor, sobre os planos, programas,

ações, atividades e estudos promovidos pelo IQS;

• Emitir parecer sobre o relatório anual de atividades;

• Propor as medidas que entendam adequadas no âmbito das

atribuições do IQS;

• Pronunciar-se sobre quaisquer outros assuntos que lhe sejam

submetidos pelo diretor do IQS.

27
 IQS é financiado por verbas do Serviço Nacional de Saúde, e ainda
por receitas geradas pelo próprio IQS como importâncias cobradas por serviços
prestados a quaisquer entidades, públicas e privadas; subsídios, subvenções e
participações que lhe sejam concedidos por quaisquer entidades públicas ou
privadas, nacionais ou estrangeiras, bem como os rendimentos e produto de
heranças, legados e doações; importâncias decorrentes da venda de
publicações, em qualquer tipo de suporte; e por outras receitas que lhe sejam
atribuídas por lei, regulamento, ato ou contrato.

São despesas de responsabilidade do IQS os encargos de funcionamento, os

decorrentes do cumprimento dos objetivos e atribuições, incluindo dos contratos
celebrados com esse fim; e, os decorrentes da execução dos planos de atividades
(Regulamento IQS). O Programa Nacional de Acreditação de Hospitais tem por base
a metodologia e os critérios do King's Fund Health Quality Service (KFHQS), com
sede na Inglaterra, visando criar um sistema de reconhecimento explícito da
qualidade das unidades hospitalares, públicas ou privadas, que a ele queiram
aderir voluntariamente.

O Protocolo de Colaboração entre o IQS e o KFHQS,

foi assinado em março de 1999, com a duração de cinco anos (Boletim IQS,
2002). Esse protocolo de colaboração prevê a cooperação no
desenvolvimento de projetos de avaliação da qualidade nos serviços de saúde,
desenvolvimento e implantação de metodologias e instrumentos para a
melhoria contínua da qualidade, bem como a adaptação e validação para a
realidade portuguesa da metodologia e normas hospitalares do KFHQS, assim
como a gestão e apoio da participação neste programa, no primeiro ano, a
cinco hospitais nacionais, que ao final de 2000 foram acrescidos de mais dois
hospitais (www.icgzn.pt, acessado fevereiro 2004).

O IQS considera que a Acreditação volta-se para melhorar a qualidade

do cuidado prestado aos cidadãos, com a melhoria do desempenho da
organização, da sua capacidade de gestão e de inovação. Contudo, destaca
que a Acreditação não pode ser por si só o único objetivo a ser alcançado por
um hospital, pois para eles não significa ter atingido um elevado nível de
qualidade, mas apenas um nível satisfatório(www.icgzn.pt, acessado fevereiro
2004).

28
 O Certificado de Acreditação é concedido pelos auditores do IQS, após
avaliação dos hospitais, utilizando-se o Manual de Acreditação para hospitais.
Este certificado tem validade de 03 anos. O IQS busca com essa periodicidade
manter o caráter educativo da avaliação, bem como garantir a continuidade da
qualidade do cuidado prestado (www.icgzn.pt, acessado fevereiro 2004).
O processo de acreditação possui uma grande simplicidade e facilidade
de aplicação. Compõe-se de seis fases: apresentação dos padrões, autoavaliação,
preparação do serviço, revisão por pares (avaliação para
acreditação), relatório final e certificado de acreditação (www.icgzn.pt,
acessado fevereiro 2004).

No início do Programa de Acreditação utilizou-se o “Acreditation UK –

An organisational audit programme for acute, community, learning disabilities
and mental health services” comoManual utilizado pelo Programa de
Acreditação de Portugal, posteriormente, procederam-se a sua tradução e
validação para Portugal (Boletim IQS, 2002).

Essa validação foi realizada pelo Grupo Coordenador Nacional do IQS,

pelos gestores dos hospitais do estudo piloto, participantes do processo de
acreditação, e por profissionais com competências técnicas em áreas
específicas, como por exemplo, os Padrões relacionados à Saúde Mental. As
modificações refletem, principalmente, aquelas voltadas à legislação aplicável à
realidade do país e às exigências profissionais. As alterações foram
submetidas à aprovação do KFHQS por razões de integridade e consistência
do processo, uma vez que o mesmo é responsável pelo Manual (www.icgzn.pt,
acessado fevereiro 2004).

O “Manual de Acreditação para Hospitais 2000”, é dividido em 05

secções, compostas por um conjunto de 55 padrões (Quadro 03). Para esse
conjunto de padrões existem 1164 critérios de nível “A”, que se subdividem em
critérios de nível “B” e “C”. Os critérios são itens de verificação que auxiliam na
explicação do padrão e são de cumprimento não obrigatório para a obtenção
da acreditação. Passados três anos do lançamento do Programa de Acreditação,
promoveu-se à análise do pontos positivos e negativos. Foram acreditados 03
dos 07 hospitais que participaram do piloto (Amadora-Sintra, Portalegre e
Matosinhos), sendo concedida a acreditação definitiva a um deles e provisória

29
aos demais, até maio de 2002. Mesmo comesse resultado, os demais são
considerados pelo IQS, marcos históricos do processo de criação do Programa
Nacional de Acreditação de Hospitais (Boletim IQS, 2002).

Por se tratar de um programa de melhoria contínua da qualidade

organizacional das instituições hospitalares, com um importante enfoque nos
componentes de estrutura e de processo, o IQS sentiu necessidade de medir o
grau de satisfação dos pacientes e dos profissionais, no início do processo de
acreditação para comparar com a satisfação após algum tempo de
implementação do programa. Buscou também medir o impacto do processo de
acreditação na cultura do hospital por meio da aplicação de um questionário
(IMPACRED, não disponibilizado para consulta) especialmente desenhado
para este processo. Entretanto não se encontraram informações publicadas
sobre o resultado desta pesquisa.

Conteúdo do Manual de Acreditação de Hospitais 2000

Secção 1 – Gestão Institucional
Missão e objetivos
Estrutura de gestão e administração
Contratação de serviços
Tecnologia e gestão de informação
Recursos financeiros
Recursos humanos
Recursos humanos – saúde ocupacional
Comunicação
Gestão patrimonial
Gestão de risco
Gestão de risco – saúde e segurança
Gestão de risco – segurança contra incêndios
Gestão de risco – controle de infecção
Gestão de risco – segurança
Melhoria da Qualidade
Secção 2 – Gestão dos recursos
Filosofia e objetivos do serviço
Gestão e pessoal

30
Desenvolvimento e formação depessoal
Plano de ação e contratação de serviços
Instalação e equipamento
Melhoria da qualidade
Secção 3 – Os direitos e as necessidades
individuais do doente
Os direitos do doente
As necessidades individuais do doente
Parceria com os doentes
Secção 4 – O percurso do doente
Referência, acesso e admissão
Avaliação, planejamento, implementação e
revisão do tratamento e cuidados
Saída/alta de um serviço
Conteúdo do processo clínico

Secção 5 – Serviços Específicos

Serviço de urgência
Serviço de hospital dia / cirurgia ambulatorial
Secretariado / expediente (administração*)
Serviço de restauração (manutenção*)
Serviço de pediatria
Serviço de imagiologia/radiologia
Serviço de dietética (nutrição*)
Gestão do processo clínico
Serviço de limpeza
Serviço de tratamento de roupa (lavanderia*)
Biblioteca / Centro de documentação
Serviço de física médica e engenharia biomédica
Serviço médico
Saúde mental – a programação da continuidade
dos cuidados
Saúde mental – a lei de saúde mental 36/98
Saúde mental – tratamento

31
Saúde mental – gestão do risco clínico
Saúde mental – saída do hospital
Saúde mental – outros serviços especializados
Serviço de obstetrícia
Serviço de enfermagem
Reinserção social (AVD / ajudas técnicas)
Serviço do bloco operatório / serviço de anestesia
Serviço de ambulatório
Serviço de patologia
Serviços farmacêuticos
Serviços gerais
Serviço de radioterapia
Serviço de cuidados especiais
Central de esterilização
Serviço detelecomunicações e central telefônica
Serviço de voluntários

Fonte: Boletim IQS - Edição Especial - Maio 2002

(*) Livre tradução da autora

A EXPERIÊNCIA BRASILEIRA

Primórdios da Acreditação no Brasil - Em 1941, o então Ministério da

Educação e Saúde cria a Divisão de Organização Hospitalar (DOH) vinculada
ao Departamento Nacional de Saúde, com o objetivo de coordenar, cooperar e
orientar, em todos os níveis, estudos e soluções de problemas relacionados à
atenção aos doentes, deficientes físicos e desamparados, além de estabelecer
normas e padrões para instalação, organização e funcionamento de instituições
assistenciais de saúde, incentivando o desenvolvimento e a melhoria de

32
instituições e serviços assistenciais Em 1952 estabelecem-se os primeiros
padrões para classificação de hospitais. Os padrões classificavam os hospitais
em quatro classes (classe A, B, C e D), com requisitos específicos e exigências
decrescentes. (Schiesari, 1999).

Antes da unificação em 1966, alguns dos Institutos de Aposentadorias e

Pensões (IAP’s) instituem “padrões” a serem cumpridos pelas instituições de
saúde que desejassem prestar serviços a seus beneficiários, como
apresentado abaixo.

Com a criação do Instituto Nacional de Previdência Social - INPS, em

1966, aumenta o número de hospitais que prestam serviços aos beneficiários
dos Institutos de Aposentadoria e Pensões, o que motiva uma nova
classificação hospitalar em 1968 - Tabela de Classificação de Hospitais –
publicadapelo Departamento Nacional de Previdência Social (www.ona.org.br
acessado março 2004).

Instrumentos de avaliação dos Institutos de Aposentadoria e Pensões (IAP) Ano

Instituto Institutos de Aposentadorias 1961 e Pensões dos Comerciários – IAPC
Instituto de Aposentadoria e Pensão dos Industriários – 1962 IAPI Instrumento
Características (principais) Credenciamento de Hospitais Dispunha 03 tópicos
genéricos para Convênio com o IAPC relacionados à planta, equipamentos e
organização.

Padrões Mínimos Exigíveis Dispunha 25 itens para os dos Hospitais

para a hospitais que desejassem Prestação de Assistência prestar assistência
cirúrgica a Cirúrgica aos Beneficiários do seus beneficiados

Com a necessidade de desenvolver documentos e instrumentos que

dessem conta da avaliação e classificação dos hospitais, utiliza-se como
princípio básico a padronização de critérios de avaliação com a sistematização
das informações colhidas na época. O Relatório de Classificação Hospitalar
conhecido RECLAR, criado em 1974 é o documento que guarda maior relação
com os processos de avaliação de serviços de saúde atuais (Schiesari, 1999).
Segundo Schiesari (1999), a avaliação era feita pela aplicação do
RECLAR, que constava de exigências e parâmetros instituídos pelo Instituto
Nacional de Assistência Médica daPrevidência Social – INAMPS, que tinha

33
como finalidade o pagamento das internações hospitalares de acordo com a
classe onde o hospital se enquadrava.

A avaliação proposta pelo RECLAR objetivava habilitar o hospital a

oferecer leitos ou serviços ao INAMPS, e a classificá-lo a uma unidade de
referência para pagamento do leito ou serviço a ser contratado. Embora a
metodologia considere a qualidade, essa preocupação ainda era incipiente. A
preocupação dos hospitais era ser credenciado pelo INAMPS, uma vez que se
tinha garantido a venda e remuneração dos serviços (Schiesari, 1999).
A Constituição Federal Brasileira de 1988, em seu artigo 196, define a
saúde como direito de todos e dever do Estado, e garante acesso universal e
igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação. No
artigo 198 definiu-se que as ações e serviços de saúde integram uma rede
regionalizada e hierarquizada, ou seja, desta forma, os hospitais deixam de ser
o centro do modelo assistencial, e passam a fazer parte de uma rede
progressiva e integral de atenção à saúde, sob gestão estadual ou municipal
(CFB, 1988).

Devido a esta nova posição do hospital na rede assistencial e aos

movimentos gerenciais voltados para a qualidade, observou-se a necessidade
e importância do desenvolvimento de instrumentos gerenciais relacionados à
avaliação de serviços oferecidos à população.

Na década de 90 começam a surgir iniciativas voltadas para a busca e

melhoria da qualidade dagestão, da assistência e da atenção à saúde.
Esforços são empreendidos para definir instrumentos e metodologias para
avaliar a qualidade dos serviços, hospitalares, no Brasil.
Em 1992, a OPAS em parceria com a Federação Latino Americana de
Hospitais lança o Manual de Acreditação de Hospitais para a América Latina e
o Caribe, como um esforço de melhorar a efetividade da assistência e a
eficiência na utilização dos recursos disponíveis, objetivando contribuir para o
alcance da eqüidade na prestação de serviços de saúde (Macedo, C.G. &
Larroca, N., 1992)

Neste mesmo ano a OPAS promove no mês de abril, um primeiro

seminário sobre acreditação, com a participação de entidades de classe

34
nacionais (médicos e enfermeiros), provedores e compradores de serviços de
saúde, e os órgãos com função reguladora (Ministério da Saúde, 1999).
Em 1986 o Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC) institui uma Comissão
Especial Permanente de Qualificação de Hospitais onde questões relativas à
acreditação começam a ser discutidas e disseminadas (CBA, 2000).
Em 1994 realiza-se um seminário sobre a Acreditação de Hospitais e
Melhoria de Qualidade em Saúde, organizado pelo CBC, Academia Nacional
de Medicina e o Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio
de Janeiro, que teve como resultado o Programa de Avaliação e Certificação
de Qualidade em Saúde (PACQS) que tinha como objetivo analisar e
implementar procedimentos, técnicas e instrumentos voltados para acreditação
porintermédio de cooperação técnica às instituições de saúde preocupadas
com a melhoria contínua da qualidade (CBA, 2000).

Após a realização se uma oficina de trabalho, em 1997, promovida pela

Fundação Cesgranrio em conjunto com a Academia Nacional de Medicina, o
CBC e a Universidade do Estado do Rio de Janeiro (instituições componentes
do PACQS) e com a participação de representantes da JCAHO foi constituído
em 1998, o Consórcio Brasileiro de Acreditação de Serviços e Sistemas de
Saúde (CBA), que tem como missão contribuir com a melhoria da qualidade do
cuidado prestado aos pacientes nas instituições prestadoras de serviços de saúde do
país, por intermédio de um processo de acreditação (Temporão, J.G.
et al, 2000). A Associação Médica do Estado de São Paulo e o Conselho Regional de
Medicina do Estado de São Paulo criam em 1990 o “Controle da Qualidade
Hospitalar” (CQH), programa de avaliação baseado no Prêmio de Qualidade
Malcom Balridge dos Estados Unidos e nos padrões da JCAHO. Entretanto, o
CQH optou em elaborar seus próprios padrões de acreditação (Santos, 2000)

O Programa Brasileiro de Qualidade e Produtividade (PBQP) foi

lançado pelo governo federal e sinaliza a preocupação de que a administração
pública precisa ser, não apenas eficaz, eficiente e inovadora no atendimento
aos interesses dos cidadãos e no cumprimento de sua missão, mas deve
estimular a cidadania e os valores éticos dos servidores públicos federais e da
sociedade. O PBQP tem como princípios: Satisfação ao Cliente, Envolvimento
de todos os Servidores, Gestão Participativa, Gerência de Processos,

35
Valorização do Servidor Público, Constância de Propósitos, Melhoria Contínua
e Não Aceitação do Erro (Ministério da Administração Federal e Reforma do
Estado, 1997). Neste sentido, o Governo Federal desenvolve o Prêmio
Qualidade Governo Federal (PQGF) que tinha como objetivo estimular as
organizações públicas a implementarem programas de melhoria da qualidade e
focava nos critérios de excelência do Prêmio Nacional de Qualidade:
Liderança; Planejamento Estratégico; Foco no Cliente; Informação e Análise;
Gestão de Pessoas; Gestão de Processos e Resultados da Organização
(Ministério do Planejamento, Orçamento e Gestão, 2000).
O Processo de acreditação hospitalar no Brasil origina-se em 1996 com
a reorientação estratégica e a reestruturação do PBQP. Nesse processo a área
da saúde foi incluída no subprograma de Qualidade de Vida que tinha como
uma de suas estratégias a “Avaliação e Certificação de Serviços de Saúde”
(Ministério da Saúde, 2002).

O Programa Brasileiro de Acreditação surge no Programa de Garantia

e Aprimoramento da Qualidade em Saúde, criado pela Portaria GM/MS nº
1.107, de 14 de junho de 1995, que considerou a necessidade de se
estabelecer medidas que contribuam para a melhoria das condições de saúde da
população e dos serviços a ela prestados, garantindo a qualidade e
contemplando a organização do Sistema Único de Saúde de modo a permitir a
qualidade do atendimento prestado aos cidadãos. Com base na política de incentivo
à melhoria da qualidade da gestão e da assistência, em 1997 surgem várias iniciativas
tais como: a realização de palestras de sensibilização dirigidas aos gestores das
Secretarias Municipais e Estaduais de Saúde e aos dirigentes e administradores
hospitalares; a discussão de padrões e níveis de qualidade; e, a sistematização de
mecanismos para garantir maior credibilidade ao processo de acreditação hospitalar.

A primeira edição do Manual Brasileiro de Acreditação surge após

trabalho realizado em conjunto pelas Instituições que utilizavam a metodologia
de avaliação de qualidade (acreditação) no Brasil localizadas no Rio de
Janeiro, São Paulo, Paraná e Rio Grande do Sul (Ministério da Saúde, 1988).
Este Manual foi desenvolvido a partir do Manual de Acreditação de Hospitais
para América Latina e o Caribe, editado pela OPAS, e das experiências destas

36
instituições. Buscou-se estabelecer padrões de avaliação voltados para a
realidade brasileira, com base em consenso.

Criou-se nessa época, sob a coordenação do Departamento de

Avaliação de Políticas de Saúde, um Grupo Executivo com o objetivo de
implantar o Programa Brasileiro de Acreditação. Este grupo trabalhou com
dados coletados em reuniões realizadas com os estados, levantamento de
padrões de diversos Manuais, normas técnicas de instituições voltadas para a
certificação de qualidade.

Sob a coordenação do Grupo Executivo,profissionais de cada uma das

instituições que utilizavam a metodologia de avaliação da acreditação
conduziram um teste piloto, do Manual de Acreditação em 17 instituições
hospitalares localizadas nas cinco regiões brasileiras (Ministério da Saúde,
1998). Com base na avaliação do Manual de Acreditação de Hospitais para
América Latina e o Caribe da OPAS, representantes das instituições envolvidas com
acreditação no país e representantes do Ministério da Saúde, buscaram
discutir e adequar os padrões do Manual à realidade brasileira.
Surge assim o Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar que teve
seu texto final aprovado em reunião com as Instituições acreditadoras e
representantes da Secretaria de Políticas de Saúde e da Secretaria de
Assistência à Saúde no Ministério da Saúde, em junho de 1998.

O Grupo Executivo convida entidades que representam os diversos

segmentos da saúde para participar de um trabalho conjunto com vistas à
implantação e estruturação de um Sistema Brasileiro de Acreditação.
Desde o início entidades representantes dos prestadores de serviços
de saúde, dos compradores desses serviços e de instituições da área pública,
concluíram que o gerenciamento de um sistema de acreditação deveria ser
coordenado por organização de direito privado, que seria também responsável
pelo desenvolvimento, aplicação e acompanhamento de normas sobre o
processo de acreditação, de forma a garantir a continuidade do processo
(Baptista, B.S.F., 1998).

Foi então sugerida a criação da Organização Nacional de Acreditação

(ONA), juridicamente constituída em agosto de 1999. Inicia-se então a

37
implantação de normas técnicas e do código de ética; o credenciamento de
instituições acreditadoras e o processo de qualificação e capacitação de
avaliadores (Ministério da Saúde, 2000).

A experiência propriamente dita - Em 2001, foi instituído o Programa de

Acreditação Hospitalar por meio da Portaria nº. 538 de 17 de abril de 2001,
com o objetivo de implementar e garantir a qualidade nos hospitais brasileiros,
por intermédio do estabelecimento de metas e da mobilização dos profissionais
buscando garantir, assim, a melhoria da qualidade da atenção médica prestada
aos clientes. Este programa é parte importante do esforço do governo federal
para melhorar a qualidade da assistência prestada pelos hospitais brasileiros.
(Manual Brasileiro de Acreditação, 1999).

Essa mesma Portaria reconhece a ONA, como instituição competente e

autorizada a operacionalizar o desenvolvimento do processo de Acreditação
Hospitalar no Brasil. Esse reconhecimento foi vinculado a um Convênio, com
vigência de 48 meses, firmado entre o Ministério da Saúde e a ONA. Esse
convênio visa a garantir que o desenvolvimento do Programa Brasileiro de
Acreditação Hospitalar ocorresse sob a ótica de política pública.

A ONA é uma organização privada, sem fins lucrativos e de interesse

coletivo, com sede em Brasília, Distrito Federal, e atuação em todo o território
nacional. É constituída por entidades de âmbito nacional, que têm afinidades
com os princípios, ideais e finalidades do Processo de Acreditação. São
membros fundadores e associados da ONA: Associação Brasileira de
Autogestão em Saúde Patrocinada por Empresas (ABRASPE); Associação
Brasileira de Hospitais Universitários e de Ensino (ABRAHUE); Associação
Brasileira de Medicina de Grupo (ABRAMGE); Comitê de Integração de
Entidades Fechadas de Assistência à Saúde (CIEFAS); Confederação das
Misericórdias do Brasil (CMB); Confederação Nacional de Saúde - Hospitais,
Estabelecimentos e Serviços (CNS); Confederação Nacional das Cooperativas
Médicas (UNIMED DO BRASIL); Conselho Nacional dos Secretários Estaduais
de Saúde (CONASS); Conselho Nacional dos Secretários Municipais de Saúde
(CONASEMS); Federação Brasileira de Hospitais (FBH); Federação Nacional
das Empresas de Seguros Privados e de Capitalização (FENASEG);
Sociedade Brasileira de Análises Clínicas (SBAC). Essas instituições fazem

38
parte do Conselho de Administração da ONA que conta também com a
participação do Ministério da Saúde, através de representante formalmente
designado (Estatuto ONA, 1999).

A ONA define Organizações Prestadoras de Serviços de Saúde

(OPSS) como entidades jurídica e legalmente constituídas, nas quais se
prestam serviços de assistência médica, de tipo hospitalar, hemoterápico,
laboratório e patologia clínica, ambulatorial e pronto-atendimento, diagnóstico e
terapia, atençãoprimária à saúde e assistência domiciliar, de caráter estatal ou
privado, com ou sem fins lucrativos, sob a responsabilidade de uma diretoria.
(Estatuto ONA, 1999).

Há no estatuto da ONA, ainda, a definição de Organizações

Prestadoras de Serviços Hospitalares (hospital) como entidade jurídica
legalmente constituída, nos quais prestam serviços de assistência médica, de
caráter estatal ou privado, com ou sem fins lucrativos, sob a responsabilidade
de uma diretoria. É importante lembrar dessa definição uma vez que a quarta
versão do manual é denominada como Manual de Acreditação das
Organizações Prestadoras de Serviços Hospitalares. (Estatuto ONA, 1999).
As Instituições Acreditadoras – IAC, são entidades de direito privado,
credenciadas pela ONA para desenvolverem o processo de avaliação das
OPSS, tendo como atribuições avaliar a qualidade dos serviços de saúde,
competindo a elas a certificação das OPSS e a capacitação dos avaliadores,
sendo-lhes vedada a participação ativa e/ou criativa no desenvolvimento do
sistema de assistência, gestão ou qualidade da OPSS, em caráter de
consultoria ou assessoria. (Estatuto ONA, 1999).

Atualmente existem 06 IAC’s credenciadas pela ONA, para procederem

a atividades de capacitação e treinamento, diagnóstico organizacional e
avaliação para a certificação: Instituto Paranaense de Acreditação em Serviços
de Saúde (IPASS) localizado no Paraná; Fundação Carlos Alberto Vanzolini
(FCAV), Instituto Qualisa de Gestão (IQG) e, GermanischerLloyd Certification
South América (GLCSA) localizados em São Paulo; Instituto de Acreditação
Hospitalar e Certificação em Saúde (IAHCS) no estado do Rio Grande do Sul;
e, Det Norske Veritas (DNV) com sede no Rio de Janeiro, (www.ona.org.br
acessado março 2004). Foram credenciadas pela ONA, quando de sua criação,

39
o Consórcio de Qualidade Hospitalar (CQH) no estado de São Paulo e o
Consórcio Brasileiro de Acreditação (CBA) sediado no Rio de Janeiro, que não
renovaram seu credenciamento.

A ONA e a ANVISA reconhecem o Manual de Acreditação das

Organizações Prestadoras de Serviços Hospitalares, 4ª Edição, como o
instrumento de avaliação da qualidade assistencial das organizações
prestadoras de serviços hospitalares, sendo este utilizado como a referência
nacional para ser utilizado pelas Instituições Acreditadoras credenciadas pela
ONA (ANVISA, 2004).

Título “Manual Brasileiro de Acreditação de Hospitais” foi adotado

nas três primeiras versões (1ª edição - 1998, 2ª edição - 1999 e 3ª edição 2002), todos
publicados e distribuídos pelo Ministério da Saúde. A quarta
edição, desenvolvida em conjunto com a ANVISA por intermédio da Consulta
Pública nº 9, de 07 de abril de 2003 sob o título “Manual de Acreditação de
Organizações Prestadoras de Serviços Hospitalares” (ANVISA, 2004), será
publicado para distribuição pela ONA. Até o mês vigente (março) o Manual está
disponível, gratuitamente nas páginas da internet da ANVISA e da ONA.
O Manual de Acreditação de Organizações Prestadoras de Serviços
Hospitalares avalia a organização de maneira sistêmica onde estruturas e
processos se relacionam e interferem em todo o conjunto da organização e,
conseqüentemente, no resultado final, sendo assim, no processo de avaliação
e na lógica da acreditação não se avalia um setor ou departamento
isoladamente. Essa avaliação considera 03 níveis de classificação, conforme
demonstrado no Quadro 05, caso a organização não atenda à verificação
integral da conformidade de todos os serviços da organização de saúde em
determinado nível, será certificada considerando o menor nível alcançado.

Classificação utilizada pela ONA Padrão Atributo Geral

Nível 1

Segurança (estrutura)

40
Nível 2

Segurança (estrutura) + Organização (processos)

Princípios orientadores:

Habilitação do corpo funcional;

Segurança para o paciente, atenção aos requisitos normativos e de estrutura

para a organização segura da assistência;

Estrutura básica (recursos) configurados, existentes e orientados em

conformidade com uma execução consistente com a sua finalidade, complexidade ou
missão.

Existência de normas, rotinas e procedimentos documentados, disponíveis e

atualizados;

Evidências de introdução e utilização de uma lógica de melhoria de processos

nos procedimentos médicos e assistenciais;

Evidências de modelo organizacional de processos orientados para a

satisfação do cliente (paciente).

Evidências de ciclos de melhoria em todas as áreas, com impacto sistêmico na

organização; Segurança (estrutura)

Sistema de informação institucional, baseado em

indicadores + qualidade,

Organização (processos)

Nível 3 (resultados) com econômicos comparações com e de referenciais

externos e evidências estatísticas de melhoria nos + Práticas de gestão e qualidade
operacionais, resultados institucionais;

Sistema de verificação da satisfação dos clientes

(internos e externos), evidências objetivas do impacto do programa institucional de
qualidade produtividade.

41
Considerações Finais
O uso da Acreditação como método de avaliação da qualidade dos
serviços de saúde demonstra preocupação com a busca pela excelência
nestes serviços de saúde e com o cuidado ao paciente, conforme destacado no
relatório da OMS do ano de 2000 (Shaw,2001). Cada vez mais países
mostram-se interessados em adaptar o método para aplicação à realidade do
seu sistema de saúde. Segundo Shaw (2001) desde 1990 o número de
programas de acreditação tem dobrado a cada 05 anos.

A acreditação é um método de avaliação de forte apelo social, pois

demonstra preocupação com a qualidade do cuidado, centra-se no paciente
sem abandonar os profissionais e o ambiente; tem um apelo econômico, pois a
tendência mundial é de os financiadores e usuários aumentarem suas
exigências pela qualidade; e tem um grande potencial político-social buscando
garantir aqualidade do cuidado da atenção e do bem-estar do cidadão.
Para fortalecer o SUS o Brasil precisa implementar uma rede de
serviços estruturada, comprometida, capacitada e produtiva, com sistemas e
processos eficientes que melhorem o desempenho, reduzam gastos e eliminem
o desperdício, neste sentido a acreditação como processo de avaliação e
certificação torna-se valiosa por ser um método de consenso, racionalização e
ordenação, e principalmente de educação permanente. A Acreditação estimula
a prática do planejamento, da avaliação e do controle, contribuindo com um
processo sistemático de melhoria contínua, incentivando os hospitais a
atingirem padrões de qualidade definidos nos Manuais de Acreditação,
influenciando na qualificação da gestão tornando-a mais eficiente, comprometida e
criativa nas tomadas de decisão, bem como promovendo a
elevação do nível de satisfação do usuário e a qualidade do cuidado a este prestado.
O número de hospitais que tiveram a sua qualidade avaliada pelo
método de acreditação no Brasil, utilizando o Manual Brasileiro de Acreditação
Hospitalar, portanto reconhecidos como Acreditados pela ONA, ainda é pouco
significativo, considerando o universo de hospitais existentes no Brasil.

42
 O Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde apresenta 5.887
estabelecimentos assistenciais de saúde cadastrados como hospitais. Pela
definição da OPAS/OMS hospital “são todos estabelecimentos com pelo menos
05 leitos, para internação de pacientes, que garantem um atendimento básico
de diagnóstico, tratamento, com equipe clínica organizada e com prova de
admissão e assistência permanente prestada por médicos.

Além disso, considera-se a existência de serviço de enfermagem e atendimento

terapêutico direto ao paciente, durante 24 horas, com disponibilidade de serviço de
laboratório e radiologia, serviço de cirurgia e/ou parto, bem como registros médicos
organizados para rápida observação e acompanhamento dos casos”.

O Ministério da Saúde como responsável pela formulação de políticas

globais de saúde que visam a garantia de um padrão básico de qualidade na
atenção à saúde, deveria resgatar o Programa Brasileiro de Acreditação como
instrumento de avaliação da qualidade da atenção e do cuidado prestado pelos
diversos tipos de organizações prestadoras de serviços de saúde, principalmente as
organizações prestadoras de serviços hospitalares, uma vez
que a acreditação considera a avaliação sistêmica induzindo a um ciclo de
melhoria da qualidade da assistência, motivando a integração entre os diversos
setores e equipes do hospital, humanizando a assistência hospitalar, o
ambiente e as relações de trabalho, aumentando o grau de confiança nas
relações entre pacientes, profissionais e ambientes hospitalares, oferecendo,
assim, maior segurança aos pacientes e profissionais.

Os padrões de acreditação baseados no melhor desempenho possível,

como é o caso dos padrões da JCAHO oudo mais simples para o mais
complexo, como no Manual da ONA, tendem a focar menos nas estruturas e
mais nos processos, no sentido de otimizar os benefícios da avaliação na
melhoria do cuidado do paciente.

Atualmente, os processos de acreditação da JCAHO e do CCHSA são

baseados em padrões de acreditação centrados no paciente. A incorporação
de indicadores de desempenho ao processo de acreditação baseado na
conformidade com padrões de acreditação pela JCAHO e pela CCHSA
demonstram a preocupação destas instituições em tornar o processo de acreditação

43
mais dinâmico, efetivo e seguro, tanto para os pacientes quanto
para os profissionais dos hospitais. Com base no monitoramento do
desempenho busca-se mais uma estratégia para alimentar de maneira efetiva
os processos de melhoria contínua da qualidade da atenção e buscar que os
erros identificadas tenham suas causas identificadas e corrigidas em curto espaço de
tempo. Os indicadores de desempenho estão em permanente desenvolvimento e são
analisados e utilizados nas revisões dos padrões e dos Manuais de Acreditação
desses países.

O Programa Brasileiro de Acreditação deve buscar se apropriar da

idéia de acompanhamento do desempenho utilizando, no início, a experiência
com os programas de monitoramento que já em curso no país como no Projeto
de Hospitais Sentinela, desenvolvido pela ANVISA, e o Programa Nacional de
Avaliação dos Serviços Hospitalar (PNASH), que apresenta uma série deindicadores
para acompanhamento e avaliação dos serviços hospitalares. Este
último está atualmente em fase de avaliação e reformulação para atender às
novas demandas do Ministério da Saúde.

A idéia de revisão periódica dos padrões de acreditação vem desde a

edição do segundo Manual Brasileiro de Acreditação, quando se decidiu
manter padrões menos exigentes para que os hospitais brasileiros pudessem
buscar e obter o certificado de acreditação. O argumento de base foi que com o
tempo esses padrões tornar-se-iam mais exigentes na medida em que
aumentasse o número de hospitais avaliados e acreditados, considerando a
realidade do país sem deixar de preocupar-se, é claro, com a melhoria da
qualidade da assistência e da atenção prestada aos pacientes.

O processo de Acreditação em Portugal ainda é recente, mas mesmo

com poucos hospitais certificados é de suma importância o papel que o
Ministério da Saúde vem desenvolvendo e estimulando a consolidação de uma
Política de Acreditação que busca qualificar a saúde de Portugal. Shaw (2001)
apresenta no Editorial Evaluating accreditation que o modelo de acreditação
voluntário e independente vem sendo adaptado e conduzido pelo governo,
maior responsável pela formulação e condução das políticas públicas.

44
 Sugere-se que seja avaliada a oportunidade da criação de uma
fundação pública ou de uma autarquia, com finalidades e responsabilidades
bem claras e com financiamento do Ministério da Saúde estabelecido por
contrato degestão. Como exemplo, destaca-se Portugal onde o Instituto de
Qualidade em Saúde é vinculado ao Ministério da Saúde daquele país. Outra
alternativa seria que o Ministério da Saúde (re)avaliasse a sua relação com a
ONA, podendo vir a propor instrumentos de regulação para que se tenha
maneiras formalizadas de acompanhar e avaliar o Programa Brasileiro de
Acreditação, que mantido na lógica atual, de responsabilidade de entidade não
governamental, deveria formalizar contrato com definição de metas e com
atribuições das partes envolvidas claramente definidas.
Quanto aos avaliadores, pode-se ter como parâmetro o modelo do
Canadá, onde o avaliador (especialista reconhecido pelo país) não tem vínculo
com a CCHSA, ou seja, não recebe salário, mas é remunerado de acordo com
a quantidade de dias trabalhados. No caso de Portugal os avaliadores são
denominados auditores e são funcionários contratados e capacitados em curso
de especialização realizado pelo IQS que é quem certifica os serviços de saúde
do país.
A realização de um estudo situacional sobre acreditação (situação
atual, avanços e soluções de melhoria) seria de grande valia para a definição
de uma política nacional de Acreditação de Serviços de Saúde e para o
planejamento de novas estratégias de disseminação e capacitação.
O Ministério da Saúde por intermédio da 2ª edição do Manual de
Acreditação apresenta como meta que nenhum hospital do país deve está
classificado abaixo do nível 1, dentro de um determinado períodode tempo,
(Ministério da Saúde, 1999), objetivando uma garantia mínima de qualidade e
segurança na atenção ao paciente e na gestão dos recursos. Poderia-se
retomar essa idéia estabelecendo-se um prazo razoável, para que essa meta
fosse atingida. Para viabilizar a realização desta meta, o Ministério da Saúde
poderia estabelecer como critério de priorização o certificado de acreditação
para contratação de serviços de prestadores privados. Dessa forma, o

69

45
Ministério estará contratando um serviço de qualidade e induzindo a outras
organizações prestadoras a buscarem a melhoria da qualidade.
O CCHSA desenvolve atividades que justifica o seu objetivo de ajudar
instituições que prestam serviço de saúde a melhorar a qualidade dos serviços,
chama atenção os Grupos de Foco, que se assemelham ao conceito de
controle social estimulado e apresentado como eixo norteador das políticas do
Ministério da Saúde para este governo e, o benchmarking como instrumento de
comparação de resultado e, conseqüentemente, troca de conhecimentos e
experiências.
No caso do Grupo de Foco o Programa de Brasileiro de Acreditação
pode se “apropriar” da idéia de Conselho Gestor que começa a ganhar
destaque, principalmente nos hospitais que se classificam como Organização
Social. Esses Conselhos tem entre seus membros representantes de
profissionais do hospital e de usuários, e são de suma importância na
condução e manutenção “financeira” da instituição, podendo vir a desenvolver
um papelimportante nos hospitais que optem por ser acreditados, exercendo a
função de controle social neste processo.

46
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