Prescrição

Farmacêutica na Dor
Prof. Jeorgio Leão
Sumário
• Entendendo sobre Dor e Nocicepção
• Fisiopatologia da Dor
• Anamnese e Semiologia da Dor –
quando encaminhar para outro
profissional
• Dores específicas
• Dor lombar
• Dor de dente – Dor orofacial
• Cólica menstrual
• Cefaleia (Enxaqueca)
Sumário
Cólicas gastrintestinais
Dor muscular
Dor no ouvido
Dor de garganta
Dor pélvica
Dor
poliarticular
Tratamento não farmacológico da Dor
Tratamento farmacológico da Dor de
responsabilidade do Farmacêutico
• Entendendo sobre Dor e Nocicepção

• Definição
• Experiência sensitiva e emocional desagradável associada,
ou semelhante àquela associada, a uma lesão tecidual
real ou potencial (IASP, 2020).
• Notas
• A dor é sempre uma experiência pessoal que é
influenciada, em graus variáveis, por fatores biológicos, psicológicos
e sociais.
• Dor e nocicepção são fenômenos diferentes. A dor não
pode ser determinada exclusivamente pela atividade dos
neurônios sensitivos.
• Através das suas experiências de vida, as pessoas aprendem o
conceito de dor.
• O relato de uma pessoa sobre uma experiência de dor deve ser
respeitado.*
• Embora a dor geralmente cumpra um papel adaptativo, ela pode ter
efeitos adversos na função e no bem-estar social e psicológico.
• Entendendo sobre Dor e Nocicepção

• Notas
• A descrição verbal é apenas um dos vários
comportamentos para expressar a dor; a incapacidade de
comunicação não invalida a possibilidade de um ser humano sentir
dor.
• A Nocicepção, quando presente, é o componente objetivo
da dor, é o processo sensorial que provê sinais que
desencadeiam a experiência de dor.
• Etimologia, do anglo-francês peine (dor, sofrimento),
do latim poena (pena, punição), e do grego poine
(pagamento, pena, recompensa).
• *A Declaração de Montreal, documento desenvolvido
durante o Primeiro Encontro Internacional de Dor em 3 de
setembro de 2010, declara que o “acesso ao tratamento da dor é
um direito humano fundamental.”
• Entendendo sobre Dor e Nocicepção

• A dor aguda é útil, pois alerta para necessidade de

assistência médica, porém a dor crônica não tem
nenhuma função e é considerada doença.
• Dor é 5º sinal vital.
• A dor é classificada de acordo com a localização, o tipo
(difusa ou localizada), a intensidade (fraca, moderada
ou forte) e a periodicidade (aguda ou crônica).
• Componentes da Dor
• Componente sensorial (sensitivo)
–
discriminativo
• Percepção e detecção do estímulo nocivo (Nocicepção)
• Intensidade
• Localização
• Duração
• Padrão temporal
• Qualidade (como se apresenta)
• Componente afetivo – emocional
• Reações comportamentais (neurovegetativas) frente a
dor
• Componentes da Dor
• Componente afetivo – emocional
• Consequências da Dor Aguda
• Afeta a homeostase do indivíduo –
reações neurovegetativas
• Palidez – vasoconstrição periférica
• Taquicardia (descarga adrenérgica)
• Vocalização
• Náusea, vômito
• Vertigem
• Distúrbios do sono
• Sudorese
• Hipertensão
• Impaciência, irritabilidade
• Componentes da Dor
• Componente cognitivo – avaliativo
• É o componente da dor que depende de
experiências passadas e sofre influências sociais, culturais
• eÉ religiosas.
o componente que confere individualidade
manifestações
às dolorosas.
• A intensidade da dor depende de uma série de fatores:
- intensidade do estímulo álgico;
- grau de atenção do indivíduo;
- estado emocional do indivíduo;
- aspectos culturais e religiosos.
• Classificação da dor, quanto
origem/localização à
anatômica
• Dor Somática superficial
• É a forma da dor nociceptiva decorrente da estimulação de
nociceptores do tegumento.
• É bem localizada e de qualidade bem distinta (picada,
pontada, rasgando, ardência), na dependência do
estímulo aplicado.
• Sua intensidade é variável e, de certa forma, proporcional
à intensidade do estímulo.
• Classificação da dor, quanto
origem/localização à
anatômica
• Dor somática profunda – estimulação de nociceptores de
músculos, fáscias, tendões, ligamentos e articulação.
• Trata-se de uma dor difusa, de localização imprecisa,
profunda, descrita como dolorida. Sua intensidade
é proporcional ao seu estímulo causal, mas,
geralmente, mais leve que a dor somática superficial.
• Nervos – difusa – dor somática profunda
• Dor irradiada – é a dor sentida a distância de sua origem,
porém obrigatoriamente em estruturas inervadas pela
raiz nervosa ou pelo nervo cuja estimulação nóxica
condiciona a dor.
• Dor isquêmica
• Classificação da dor, quanto
origem/localização à
anatômica
• Dor Visceral – é decorrente da estimulação de
nociceptores viscerais. Dor difusa, de difícil
localização, profunda, descrita como dolorida.
Tende a acentuar-se com a solicitação funcional do
órgão acometido.
– Vísceras ocas e sólidas
• Dor referida – sensação dolorosa superficial localizada à
distância da estrutura profunda cuja estimulação nóxica
é responsável pela dor.
• Na Dor referida os sinais transmitidos pela ativação de
nociceptores de uma víscera podem ser percebidos
como dor em uma região cutânea distante.
• Classificação dor, quanto à
origem/localização anatômica
da
• Dor referida
• Classificação dor, quanto à
origem/localização anatômica
da
• Dor referida
• Classificação da dor, quanto
origem/localização
à anatômica
• Dor referida
• Obedece à distribuição dermatomérica. A explicação mais
aceita para esse fenômeno é a convergência de impulsos
dolorosos viscerais e somáticos para neurônios
nociceptivos comuns no corno dorsal da medula (lâmina V
de Rexed).
• Como os estímulos álgicos somáticos superficiais são
muito mais comuns e apresentam maior
representação cortical, o córtex está condicionado a
interpretar estes estímulos como superficiais:
Exemplos:
Dor na face medial do braço (T1) em paciente com IAM;
Dor epigástrica ou periumbilical (T6 – T10) na apendicite;
Dor no ombro (C4) em doença diafragmática ou irritação do nervo
frênico.
• Classificação fisiopatológica da Dor

• Nociceptiva é a dor aguda provocada por alguma lesão

como corte, fratura, pós-operatória, artrose, abcesso etc;
• Começa simultaneamente ao início da estimulação, a qual
pode ser usualmente identificada;
• A remoção do fator causal provoca o alívio da dor;
• Nenhum déficit sensitivo é identificado;
• A distribuição corresponde à das fibras
estimuladas;
nociceptivas
• Pode ser espontânea ou evocada (quando desencadeada
por determinada atividade).
• Classificação fisiopatológica da Dor

•Neuropática é a dor crônica devida à lesão do

sistema nervoso (periférico ou central) que se
manifesta por sensações de queimadura, descarga
elétrica ou formigamento. É também conhecida como
dor por injúria neural, dor por desaferentação (privação de
um neurônio de suas aferências), dor central (quando
secundária às lesões do SNC);
•Pode começar simultaneamente à ação do fator causal,
mas, mais frequentemente, ocorre após dias, semanas,
meses ou mesmo anos;
•A remoção do fator causal usualmente não é possível, por
não está mais atuante ou por ser impossível interromper sua
atuação;
• A maioria apresenta déficit sensitivo no local exato da dor;
•Pode ser espontânea (constante ou intermitente) ou
evocada.
• Classificação fisiopatológica da Dor

•Dor mista é o quadro consequente de dois

mecanismos anteriores. Ocorre por exemplo, em certos
casos de dor por neoplasias malignas, quando a dor se
deve tanto ao excessivo estímulo dos nociceptores,
quanto à destruição das fibras nociceptivas.
• Classificação fisiopatológica da Dor

•Psicogênica é a dor relacionada a perturbação

emocional, como enxaqueca, dores estomacais e
contraturas. Seu diagnóstico é dificultado por não haver
lesões ou causas visíveis;
•Esta dor tende a ser difusa, generalizada e
imprecisa. Quando localizada, a topografia tende a
corresponder à da imagem corporal que o paciente tem da
estrutura que julga doente. Por exemplo, uma dor
torácica paraesternal esquerda, caso o paciente entenda
que o órgão acometido é o coração;
• Muda de localização sem qualquer razão aparente;
• Quando irradiada não segue o trajeto de qualquer nervo;
• Classificação fisiopatológica da Dor

• Intensidade variável e dependente das

emocionais do paciente, muito embora o paciente negue;
condições
• Relação do início da dor com um acontecimento negativo
na vida do paciente;
•Apresenta sinais e sintomas de depressão e
ansiedade crônicas associados;
• Pacientes são neuroticamente fixados em sua dor
e
utilizam-se de dezenas de medicamentos.
• Classificação fisiopatológica da Dor
• Classificação fisiopatológica da Dor

• A dor nociceptiva é a dor na qual há dano tecidual

demonstrável (osteoartrose, artrite reumatoide, fratura
e rigidez muscular na dor lombar inespecífica, etc.).
Na escala de dor LANSS, esse tipo de dor
corresponde a escores inferiores a 8 pontos.
• A dor neuropática é a dor em que existe lesão ou
disfunção de estruturas do sistema nervoso periférico
ou central. Para esse tipo de dor são fundamentais a
presença de descritores verbais
característicos (queimação, agulhadas,
dormências), uma distribuição anatômica
plausível e uma condição de base predisponente, como
diabetes ou quimioterapia. Na escala de dor LANSS,
os escores são superiores a 16 pontos.
• A dor mista é a dor com escore entre 8 e 16 pontos na
escala de dor LANSS, indicando lesão simultânea de
nervos e tecidos adjacentes, como ocorre na gênese
da dor oncológica, dor ciática e síndrome do túnel do
carpo.
• Duração da dor
• A dor aguda dura curto período (de minutos a semanas,
inferior a 30 dias) e se associa a lesões em tecidos e órgãos
decorrentes de inflamação, infecção e traumatismo.
Desaparece quando diagnosticada e tratada corretamente.
• A dor crônica é prolongada (superior a 30 dias ou anos) e
se associa a doença crônica ou dor aguda não tratada de
modo adequado. Pode ser influenciada por fatores
psicológicos, cognitivos, comportamentais,
familiares, vocacionais e neurofisiológicos.
sociais,
• A dor crônica acomete 1 entre 5 adultos; aumenta com a
idade; atinge mais mulheres, em trabalhos extenuantes
ou naqueles com menores níveis de escolaridade.
• Causas frequentes que promovem
Dor Aguda
• Cirurgias (de todos os tipos)
• Traumatismos e acidentes
• Queimaduras
• Mucosite oral em radioterapia e quimioterapia
• Parto
• Dor de cabeça
• Cólica menstrual
• Dor de dente
• Dor aguda x Dor crônica
• Fisiopatologia da Dor

• Percepção e reação à Dor

• Estímulo externo: elétrico, mecânico, químico, traumático
• Estímulo interno: nervosas livres que
terminações detectam a - NOCICEPTORES
informação nociva disfunções -
fisiológicas.
• Percepção e transmissão da Dor
• Vias
• Transdução
• Transmissão
• Modulação (medula espinhal)
• Percepção/Cognição
• Fisiopatologia da Dor

• Classificação dos receptores em dois grandes

exteroceptores
grupos: e os interoceptores.
• Os exteroceptores permitem a apreciação de estímulos
provindos do meio externo.
• São encontrados na pele, mucosas e seus anexos (unhas,
pelos e dentes).
• Dentre as sensações captadas pelos
podem ser apontadas as seguintes:
exteroceptores
• Tato - Mecanorreceptores
• Para o tato têm-se três tipos de receptores
morfologicamente distintos: discos ou corpúsculos
de Merkel, corpúsculos de Meissner e as
terminações das raízes dos pelos. Os dois primeiros
são abundantes na mucosa oral e dos lábios.
• Fisiopatologia da Dor

• Temperatura – Termorreceptores
• Os receptores de temperatura são liberalmente
encontrados na mucosa oral, lábios e pele. Os sensíveis
ao frio são os bulbos terminais de Krause. Os
responsáveis pela sensação de calor são os
corpúsculos de Ruffini.
• Pressão - respondem por essa sensação os corpúsculos de
Golgi-Mazzoni, e ainda os de Paccini, destinados
a pressões profundas, sensíveis à deformação mecânica.
• Fisiopatologia da Dor - Exteroceptores
• Fisiopatologia da Dor

• Os estímulos dolorosos são captados pelas terminações

nervosas livres, espalhadas pelo nosso corpo,
liberam neurotransmissores (Bradicinina, Histamina,
Cinina),
ativam que
os nociceptores, este transportam o impulso
nervos até o Tálamo.
• Como qualquer agente capaz de causar dano é chamado
nocivo, os receptores da dor denominam-se também
Nociceptores.
• Os nociceptores são ativados por estímulos que têm o
potencial de causar lesão tecidual, a saber:
• Estimulação mecânica intensa – causa o estiramento da
membrana do nociceptor, o que ativa canais
mecanossensíveis, despolarizando e gerando potenciais de
ação;
• Fisiopatologia da Dor

• Lesão tecidual mecânica – libera proteases, ATP e K⁺ das

células lesadas. As proteases quebram cininogênio
em bradicinina, que ativa canais iônicos nos
nociceptores. O ATP ativa diretamente as membranas
dos nociceptores. O [K⁺] despolariza
diretamente as membranas dos nociceptores;

• Privação de oxigênio – metabolismo anaeróbico, havendo

acúmulo de H⁺ e abertura de canais iônicos
nos nociceptores;

• Exposição a produtos químicos – provocam a degranulação

de mastócitos com a liberação de histamina, que
promove a despolarização da membrana do
nociceptor.
• Fisiopatologia da Dor

• Os interoceptores são aqueles sensíveis a alterações do

meio interno, isto é, são responsáveis pela
propriocepção.
• Abrangem os receptores situados nas vísceras, músculos,
tendões e no periodonto e são denominados
fusos neuromusculares ou proprioceptores.
• Fisiopatologia da Dor
• Componente sensitivo-discriminativo
• Corresponde ao mecanismo sensorial que desencadeia o
processo da dor, caracterizado por um circuito
elétrico com três mecanismos básicos: transdução,
transmissão e modulação.
• Fisiopatologia da Dor
• Componente Sensitivo-discriminativo
• Transdução: é o mecanismo de ativação dos nociceptores,
fenômeno que se dá pela transformação de um
estímulo nóxico (mecânico, térmico ou químico)
em potencial de ação:
• Ativação direta: K+, H+, cininas, serotonina, histamina;
• Sensibilização: cininas, prostaglandinas, substância P;
• Produção de extravasamento de plasma: substância P e cininas.
• Fisiopatologia da Dor

• Transmissão: é o conjunto de vias e mecanismos que

permite que o impulso nervoso, gerado ao nível
de nociceptores, seja conduzido para estruturas do
nervoso central (SNC) comprometidas com o
sistema
reconhecimento da dor:
• Via neoespinotalâmica: responsável pela condução rápida
da dor aguda e bem localizada;
• Neurônio I: Corpo celular no gânglio da raiz dorsal.
Apresenta um prolongamento periférico, que termina como
uma terminação nervosa livre (nociceptor), e um prolongamento
central, que faz sinapse com o neurônio II (fibra de projeção) na
coluna posterior do H medular;
• Neurônio II: Corpo celular no corno posterior do H
medular (lâmina I de Rexed). Seus axônios cruzam o plano
mediano pela comissura branca e ascendem pelo funículo lateral
do lado oposto com trato espinotalâmico lateral. Une-se
com o trato espinotalâmico anterior ao nível da ponte,
formando o lemnisco espinhal, que termina no tálamo (núcleo
ventral póstero-lateral - VPL) fazendo sinapse com o neurônio III;
• Neurônio III: Corpo celular no núcleo ventral póstero-
lateral do tálamo (VPL). Seus axônios formam radiações
talâmicas, que se projetam para o giro pós-central (área
somestésica I);
• Fisiopatologia da Dor

• Via paleoespinotalâmica: responsável pela condução lenta

do componente visceral da dor. Não é
organizada somatotopicamente e conduz um
estímulo de dor pouco localizada, profunda e crônica;
• Neurônio I: Corpo celular no gânglio da raiz dorsal.
Penetra na medula e faz sinapse com o neurônio II no corno
posterior do H medular;
• Neurônio II: Corpo celular na coluna posterior (lâmina V de
Rexed). Seus axônios seguem do mesmo lado e do lado oposto e
ascendem no funículo lateral, constituindo o trato
espinorreticular (que acompanha o trato espinotalâmico lateral), e
termina em sinapses com neurônios III da formação reticular;
• Neurônio III: Corpo celular na formação reticular. Da
formação reticular, partem fibras reticulotalâmicas que terminam
nos núcleos intralaminares do tálamo. Pode haver mais de uma
sinapse na formação reticular;
• Neurônio IV (ou +): Corpo celular nos núcleos
mediais e intralaminares do tálamo. Axônios projetam-se para
diversas áreas do córtex cerebral e não apenas para a área
somestésica no giro pós-central;
• Fisiopatologia da Dor –
Sensibilização periférica

• Vias neurais ascendentes:

• A via do trato neoespinotalâmico é iniciada por estímulos
mecânicos e térmicos principalmente.
• Ela utiliza neurônios de axônios rápidos (de
grande diâmetro para transmissão - TIPO Aβ e Aδ).
• A sensação dura somente enquanto há o
desencadeador.
estímulo
• A via do trato paleoespinotalâmico é iniciada pelos fatores
químicos.
• Ela utiliza axônios lentos (diâmetro reduzido - TIPO C).
• A sensação dura mesmo na ausência do
estímulo desencadeador.
• Fisiopatologia da Dor –
Sensibilização periférica

• Fibra ou axônio que conduz o impulso nervoso da dor

• Fibra Aδ
• Fina e mielinizada
• 5 a 30 m/s
• Limiar térmico 45° C / 45° C
• Estímulos mecânicos intensos
• Dor “rápida ou primária”
• Fisiopatologia da Dor –
Sensibilização periférica

• Fibra ou axônio que conduz o impulso nervoso da dor

• Fibra C
• Muito fina e amielinizada
• 0,5 a 2 m/s
• Limiar térmico 45° C
• Estímulos mecânicos e térmico
• Dor “lenta ou secundária”
• Fisiopatologia da Dor –
Sensibilização periférica

Fibras não-
nociceptivas