Secþiunea II:

Hipertensiunea arterialã

1. Managementul hipertensiunii arteriale

17
 Secþiunea II: Hipertensiunea arterialã

Capitolul 1

Ghidul ESH/ESC pentru managementul hipertensiunii arteriale*

2013

Grupul de Lucru pentru managementul hipertensiunii arteriale al Societãþii

Europene de Hipertensiune (ESH) ºi al Societãþii Europene de Cardiologie
(ESC)

Preºedinte ESC Preºedinte ESH

Profesor Robert Fagard Profesor Giuseppe Mancia
Hypertension & Cardiovascular Centro di Fisiologia Clinica
Rehabilitation Unit e Ipertensione
KU Leuven University, Herestraat 49, Via F. Sforza, 35
3000 Leuven, Belgium 20121 Milano, Italy
Tel: +32 16 348 707 Tel: +39 039 233 3357
Fax: + 32 16 343 766 Fax: +39 039 322 274
E-mail: robert.fagard@uzleuven.be E-mail: giuseppe.mancia@unimib.it

Autorii/Membrii Grupului de Lucru

Krzysztof Narkiewicz (Coordonator al Secþiunii) (Polonia), Josep Redon (Coordonator al Secþiunii) (Spania),
Alberto Zanchetti (Coordonator al Secþiunilor) (Italia), Michael Böhm (Germania), Thierry Christiaens
(Belgia), Renata Cifkova (Cehia), Guy De Backer (Belgia), Anna Dominiczak (Marea Britanie), Maurizio
Galderisi (Italia), Diederick E. Grobbee (Olanda), Tiny Jaarsma (Suedia), Paulus Kirchhof (Germania/Marea
Britanie), Sverre E. Kjeldsen (Norvegia), Stéphane Laurent (Franþa), Athanasios J. Manolis (Grecia), Peter M.
Nilsson (Suedia), Luis Miguel Ruilope (Spania), Roland E. Schmieder (Germania), Per Anton Sirnes (Nor-
vegia), Peter Sleight (Marea Britanie), Margus Viigimaa (Estonia), Bernard Waeber (Elveþia), Faiez Zannad
(Franþa).

Alte entitãþi ESC care au participat la realizarea acestui document:

Asociaþii: Asociaþia pentru Insuficienþa Cardiacã (HFA), Asociaþia Europeanã pentru Imagistica Cardiovas-
cularã (EACVI), Asociaþia Europeanã pentru Prevenþia ºi Reabilitarea Cardiovascularã (EACPR), Asociaþia
Europeanã pentru Tulburãri de Ritm (EHRA).
Grupuri de Lucru: Hipertensiunea ºi Inima, Farmacologia Cardiovascularã ºi Terapia Medicamentoasã
Consilii: Îngrijirea Primarã Cardiovascularã, Cardiovascular Nursing and Allied Professions, Cardiologie
Practicã.

Secretariat ESC:
Veronica Dean, Catherine Despres, Karine Villanese – Sophia Antipolis, Franþa.

Mulþumiri pentru contribuþie lui Christi Deaton, Paulus Kircchof, Stephan Achenbach.

*Adaptat dupã 2013 ESH/ESC Guidelines for the Management of Arterial Hypertension (Eur Heart J 2013: 34;2159–2219 – doi:10.1093/eurheartj/
eht151).

19
Capitolul 1: Managementul hipertensiunii arteriale

1. Introducere
1.1 Principii
Spre deosebire de ghidurile ESH/ESC din 2003 ºi 2007, ghidul din 2013 ordoneazã nivelele de evidenþã ºi clasele de
recomandare legate de probleme de diagnostic ºi tratament conform principiilor enunþate în Tabelele 1 ºi 2.

Tabelul 1. Clase de recomandãri

Formulare sugeratã
Clase de recomandãri Definiþie
pentru folosire
Clasa I Dovezi ºi/sau acord general cã un anumit tratament sau o Este recomandat/ indicat.
anumitã procedurã sunt benefice, folositoare, eficiente.
Clasa II Dovezi contradictorii ºi/sau divergene de opinie legate de utilita-
tea/eficienþa tratamentului sau a procedurii.
Clasa IIa Puterea dovezilor/opiniilor este în favoarea utilitãþii/eficacitãþii. Ar trebui considerat.
Clasa IIb Utilitatea/eficacitatea sunt mai puþin bine stabilite de dovezi/opinii. Poate fi considerat.
Clasa III Dovezi sau opinia generalã cã tratamentul respectiv sau proce- Nu este recomandat.
dura nu sunt folositoare/eficiente ºi în unele cazuri ar putea fi
dãunãtoare.

Tabel 2. Nivel de evidenþã

Nivel de evidenþã A Date provenite din multiple trialuri clinice randomizate sau meta-analize.
Nivel de evidenþã B Date provenite dintr-un singur trial clinic randomizat sau din studii mari non-randomizate.
Nivel de evidenþã C Consens al opiniilor experþilor ºi/sau studii mici, retrospective, registre.

1.2 Aspecte noi 8. Iniþierea tratamentului antihipertensiv. Mai multe crite-

rii bazate pe dovezi ºi neiniþierea tratamentului pentru
Datoritã dovezilor noi legate de diagnosticul ºi tratamen- TA normal înaltã
tul hipertensiunii arteriale (HTA), ghidul de faþã diferã din
multe puncte de vedere de cele anterioare. Unele din 9. Þinta TA pentru tratament. Mai multe criterii bazate pe
cele mai importante diferenþe sunt: dovezi agreeazã cã tensiunea arterialã sistolicã (TAS)
þintã sa fie <140 mmHg, atât la pacienþii cu risc CV
1. Date epidemiologice despre hipertensiune ºi contro- înalt cât ºi cu risc scãzut
lul tensiunii arteriale în Europa
10. Abordarea liberã a monoterapiei iniþiale, fãrã scopul
2. Sublinierea valorii prognostice a monitorizãrii tensiunii unei sortãri exhaustive
arteriale la domiciliu (MDTA) ºi a rolului sãu pentru di-
agnosticul ºi managementul hipertensiunii, alãturi de 11. Schema revizuitã pentru combinaþiile prioritare de
monitorizarea ambulatorie a tensiunii arteriale (MATA) douã medicamente
3. Actualizarea semnificaþiei prognostice a tensiunii ar- 12. Noi algoritmi terapeutici pentru atingerea TA þintã
teriale (TA) nocturne, a hipertensiunii de halat alb ºi
hipertensiunii mascate 13. Secþiune extinsã asupra strategiilor terapeutice în
condiþii speciale
4. Sublinierea necesitãþii integrãrii valorilor tensionale, a
factorilor de risc cardiovascular (CV), a afectãrii asimp- 14. Recomandãri revizuite pentru tratamentul hipertensi-
tomatice de organ þintã (OÞ) ºi a complicaþiilor clinice unii la vârstnici
pentru evaluarea riscului CV total 15. Tratament farmacologic al octogenarilor
5. Actualizarea semnificaþiei prognostice a afectãrii 16. Atenþie specialã acordatã hipertensiunii rezistente ºi
asimptomatice de OÞ ºi anume afectarea cordului, noi abordãri terapeutice
vaselor de sânge, rinichilor, ochilor ºi creierului
17. Atenþie sporitã la terapia ghidatã de afectarea de or-
6. Reconsiderarea riscului adãugat de supraponderalita- gane þintã
te ºi þinta pentru indexul de masã corporalã în HTA
18. Noi abordãri pentru managementul cronic al bolii hi-
7. Hipertensiunea la tineri pertensive

20
 Secþiunea II: Hipertensiunea arterialã

2. Aspecte epidemiologice (BCR). Relaþia cu TA se extinde de la nivele înalte pânã la

valori relativ scãzute (110-115 mmHg pentru TA sistolicã
2.1 Relaþia dintre tensiunea arterialã ºi afectarea ºi 70-75 mmHg pentru TA diastolicã) la indivizii fãrã an-
cardiovascularã ºi renalã tecedente de boli vasculare. TA sistolicã pare sã fie un
În mod convenþional existã o relaþie continuã indepen- predictor mai bun pentru evenimente comparativ cu TA
dentã între TA de cabinet ºi evenimentele CV de tipul: diastolicã, dupã vârsta de 50 de ani.
accident vascular cerebral (AVC), infarct miocardic, moar- 2.2 Definiþia ºi clasificarea hipertensiunii
te subitã, insuficienþã cardiacã (IC) sau boalã arterialã
perifericã (BAP), dar ºi stadiul final al bolii cronice renale Definiþia ºi clasificarea TA de cabinet sunt neschimbate
faþã de ghidurile ESH/ESH anterioare (Tabelul 3):

Tabel 3. Definiþia ºi clasificarea tensiunii arteriale de cabinet (mmHg)a

Categorie Sistolicã Diastolicã
Optimã <120 ºi <80
Normalã 120-129 ºi/sau 80-84
Normal înaltã 130-139 ºi/sau 85-89
Hipertensiune grad 1 140-159 ºi/sau 90-99
Hipertensiune grad 2 160-179 ºi/sau 100-109
Hipertensiune grad 3 180 ºi/sau 110
Hipertensiune sistolicã izolatã 140 ºi <90
a
Categoriile TA sunt definite de cele mai mari valori ale TA, indiferent cã sunt sistolice sau diastolice. Hipertensiunea sistolicã izolatã trebuie clasificatã în
gradul 1, 2 sau 3 în funcþie de valorile TA sistolice ale intervalelor menþionate.

2.3 Prevalenþa hipertensiunii hipertensiv. Conform statisticilor Organizaþiei Mondiale a

Sãnãtãþii (OMS), þãrile vest europene urmeazã un trend
Pe baza celor 21 de studii efectuate în ultimul deceniu, descrescãtor, în timp ce þãrile est europene înregistreazã
prevalenþa HTA a fost estimatã în jurul valorii de 30- o creºtere semnificativã a deceselor prin AVC.
45% în populaþia generalã în Europa, înregistrându-se o
creºtere considerabilã odatã cu înaintarea în vârstã. Din 2.4 Hipertensiunea ºi riscul cardiovascular total
cauza dificultãþilor legate de obþinerea unor rezultate
comparabile între mai multe þãri ºi de-a lungul timpului, Tabelul de mai jos este rezumatul recomandãrilor privind
mortalitatea prin accident vascular cerebral (AVC) poate evaluarea riscului cardiovascular total.
fi consideratã ca un marker de recunoaºtere a statusului

Evaluarea riscului cardiovascular total

Recomandãri Clasaa Nivelb
La subiecþii hipertensivi asimptomatici ºi în absenþa BCV, BCR ºi a diabetului, stratificarea riscului CV
I B
total conform modelului SCORE este o cerinþã minim necesarã.
Existând dovezi cã AOÞ prezice mortalitatea CV independent de SCORE, evaluarea pentru afectarea
IIa B
OÞ trebuie consideratã în special la subiecþii cu risc moderat.
Se recomandã ca deciziile terapeutice sã fie luate în funcþie de riscul CV total iniþial. I B
CV = cardiovascular; BCV = boala cardiovascularã; BCR = boala cronicã de rinichi; OÞ = organ þintã; AOÞ = afectare organ þintã; SCORE = Systematic
COronary Risk Evaluation
a
Clasa de recomandãri. b Nivelul de evidenþã

Mai bine de un deceniu ghidurile internaþionale pentru sumarizeazã stratificarea riscului CV total în risc scãzut,
managementul HTA au stratificat riscul CV în mai multe moderat, înalt ºi foarte înalt, vizând totodatã ºi riscul de
categorii pe baza valorilor TA, factorilor de risc CV, AOÞ mortalitate CV pe 10 ani aºa cum este definit în Ghidul
asimptomaticã sau prezenþa diabetului zaharat, a bolii ESC de Prevenþie a Bolilor Cardiovasculare din 2012. Fac-
CV simptomatice sau bolii cronice de rinichi. Figura 1 torii utilizaþi pentru stratificarea riscului sunt prezentaþi în
Tabelul 4.

21
Capitolul 1: Managementul hipertensiunii arteriale

Tabel 4. Factorii – alþii decât TA mãsuratã la cabinet – care influenþeazã prognosticul,

utilizaþi pentru stratificarea riscului CV total în Figura 1
Factorii de risc
Sexul masculin
Vârsta (bãrbaþi  55 ani, femei  65 ani)
Fumatul
Dislipidemia
Colesterol total > 4.9 mmol/L (190 mg/dL) ºi/sau
LDL colesterol > 3.0 mmol/L (115 mg/dL) ºi/sau
HDL colesterol : barbati < 1mmol/L (40 mg/dL) ºi femei < 1.2 mmol/L (46 mg/dL) ºi/sau
Trigliceride > 1.7mmol/L (150mg/dL)
Glucoza plasmaticã 5.6-6.9mmol/L (102-125 mg/dL)
Testul de toleranþã la glucozã anormal
Obezitate (IMC  30kg/m2)
Obezitate abdominalã (circumferinþa taliei: bãrbaþi  102 cm, femei  88 cm) (pentru caucazieni)
Istoric familial de BCV la vârstã tânãrã (bãrbaþi < 55 ani, femei < 65ani)
Afectare asimptomaticã de organ þintã
Presiunea pulsului (la vârstnici)  60 mmHg
HVS electrocardiografic (indice Sokolov-Lyon > 3.5 mV; RaVL > 1.1 mV, produsul Cornell voltaj-duratã >244 mV*ms) sau
HVS ecocardiografic (index MVS: bãrbaþi > 115g/m2, femei > 95 g/m2) (BSA)a
Îngroºãri ale pereþilor carotidieni (indice intimã-medie IMT > 0.9 mm) sau placã
PWV carotido-femural > 10 m/s
Indicele gleznã-braþ < 0.9

22
 Secþiunea II: Hipertensiunea arterialã

Boala cronicã de rinichi cu RFGe 30-60 ml/min/1.73 m2 (BSA)

Microalbuminurie (30-300 mg/24 ore) sau raportul albuminã-creatininã (30-300 mg/g, 3.4-34 mg/mmol)
(preferabil din proba de urinã de dimineaþã)
Diabet zaharat
Glucoza plasmaticã a jeun  7.0 mmol/L (126 mg/dL) din douã recoltãri diferite ºi/sau
HbA1c > 7 % (53 mmol/mol) ºi/sau
Glucoza plasmaticã post-prandialã >11.0 mmol/L (198 mg/dL)
Boli CV sau renale cunoscute
Boli cerebrovasculare: AVC ischemic, hemoragie cerebralã, accident ischemic tranzitor
BCI: infarct miocardic, anginã, revascularizare miocardicã cu PCI sau CABG
Insuficienþã cardiacã, inclusiv cea cu FE prezervatã
Boala arterialã perifericã a membrelor inferioare simptomaticã
BCR cu RFGe <30 ml/min/1.73 m2 (BSA), proteinurie (>300 mg/24 ore)
Retinopatie stadiu avansat: hemoragii sau exudate, edem papilar
IMC = index de masã corporalã; TA = tensiunea arterialã; BSA = aria suprafeþei corporale; CABG = by-pass aorto-coronarian; BCI = boalã coronarianã
ischemicã; BCR = boalã cronicã de rinichi; CV = cardiovascular; BCV= boalã cardiovascularã; FE = fracþie de ejecþie; RFGe = rata de filtrare glomerularã
estimatã; HbA1c = hemoglobina glicatã; IMT = indice intimã-medie; HVS = hipertrofie ventricularã stângã; MVS = masa ventriculului stâng; PCI = angio-
plastie percutanã; PWV = velocitatea undei pulsului.
a
Risc maxim pentru HVS concentricã: creºterea indexului MVS cu un raport al grosimii peretelui/razã > 0.42.

3. Evaluarea diagnosticã 3.1 Mãsurarea tensiunii arteriale

Evaluarea iniþialã a pacientului hipertensiv ar trebui: 1) 3.1.1 Tensiunea arterialã în cabinet
sã confirme diagnosticul de HTA; 2) sã depisteze cauzele În prezent tensiunea arterialã nu mai poate fi estimatã
de HTA secundarã ºi 3) sã evalueze riscul cardiovascu- folosind sfigmomanometrul cu mercur în multe þãri eu-
lar, afectarea de organe þintã ºi condiþiile clinice asociate. ropene, deºi nu în toate. În locul acestuia sunt folosite
Aceasta presupune mãsurarea TA, evaluarea anteceden- sfigmomanometre auscultatorii sau oscilometrice semia-
telor personale patologice ºi a celor heredo-colaterale, utomate. Instrucþiunile privind mãsurarea corectã a TA se
examen fizic obiectiv, investigaþii de laborator ºi teste diag- regãsesc în Tabelul 5.
nostice ulterioare. Unele dintre investigaþii sunt necesare
tuturor pacienþilor; altele sunt efectuate numai anumitor
grupe de pacienþi.

Tabelul 5. Mãsurarea TA în cabinet

Atunci când se mãsoarã TA în cabinet trebuie respectate urmãtoarele reguli:
• Pacientul trebuie sã stea aºezat 3-5 minute înainte de începerea mãsurãrii TA.
• TA va fi mãsuratã de cel puþin douã ori, în poziþie ºezândã, la interval de 1-2 minute între
mãsurãtori ºi vor fi efectuate mãsurãtori suplimentare dacã valorile obþinute la primele douã
determinãri sunt semnificativ diferite. Atunci când este necesar poate fi luatã în considerare
media valorilor TA.
• Efectuarea de mãsurãtori repetate ale TA la pacienþi cu aritmii (cum este fibrilaþia atrialã), pentru creºterea acurateþii.
• Folosirea unei manºete standard (12–13 cm lãþime ºi 35 cm lungime), dar trebuie sã existe ºi manºete
mai mari sau mai mici disponibile pentru braþe mai mari (circumferinþa braþului >32 cm) sau respectiv,
mai mici.
• Aºezarea manºetei la nivelul inimii, indiferent de poziþia pacientului.
• Atunci când este utilizatã metoda auscultatorie este indicat sã se foloseascã zgomotele Korotkoff de
fazã I ºi V (dispariþia) pentru identificarea TAS ºi respectiv a TAD.
• Mãsurarea TA la ambele braþe la primul consult pentru a decela eventuala diferenþã între valorile TA
obþinute la cele douã braþe, situaþie în care trebuie luatã drept valoare de referinþã TA cea mai mare.
• La primul consult, la pacienþii vârstnici, diabetici sau cu afecþiuni/situaþii în care poate sã aparã
hipotensiunea ortostaticã frecvent sau când aceasta este suspectatã se recomandã mãsurarea TA la 1 ºi 3
minute dupã trecerea în ortostatism
• Mãsurarea, în cazul mãsurãrii convenþionale a TA, a frecvenþei cardiace prin palparea pulsului (cel puþin
30 secunde) dupã cea de-a doua mãsurãtoare în poziþie ºezândã.
TA = tensiune arterialã, TAS = tensiune arterialã sistolicã, TAD = tensiune arterialã diastolicã.

23
Capitolul 1: Managementul hipertensiunii arteriale
3.1.2 Mãsurarea tensiunii arteriale în afara cabinetu- populaþia generalã, în servicii de medicinã de familie ºi la
lui pacienþi hipertensivi, indicã faptul cã puterea de predicþie
a evenimentelor CV este semnificativ mai bunã în cazul
Principalul avantaj al monitorizãrii ambulatorii a TA este TA în afara cabinetului versus TA mãsuratã în cabinet.
acela cã furnizeazã un numãr mare de mãsurãtori ale TA În plus, prognosticul este mai bun în cazul HTA de ha-
la distanþã de mediul medical, reprezentând o metodã de lat alb decât în HTA susþinutã, iar meta-analizele studiilor
evaluare de mai mare încredere decât mãsurarea TA în prospective demonstreazã cã acesta este similar cu al
cabinet. Mãsurarea TA în afara cabinetului se realizeazã pacienþilor cu adevãrat normotensivi. În cazul subiecþilor
în mod obiºnuit prin monitorizarea ambulatorie a TA cu HTA mascatã, incidenþa evenimentelor CV este de
(MATA) sau prin monitorizare la domiciliu a TA (MDTA). aproximativ douã ori mai mare decât în cazul subiecþilor
MATA ºi MDTA furnizeazã informaþii întrucâtva diferite în cu adevãrat normotensivi ºi este similarã cu cea din HTA
ceea ce priveºte statusul tensional ºi riscul pacientului, ast- susþinutã. Valorile limitã pentru definirea HTA în cabinet ºi
fel, cele douã metode trebuie considerate complemen- în afara cabinetului sunt redate în Tabelul 6.
tare. Meta-analizele unor studii prospective efectuate pe

Tabelul 6. Definiþii ale HTA funcþie de valorile mãsurate în cabinet sau în afara cabinetului

Categorie TAS (mmHg) TAD (mmHg)

TA cabinet  140 ºi/sau  90
TA ambulatorie
Ziua (veghe)  135 ºi/sau  85
Noaptea (somn)  120 ºi/sau  70
24 ore  130 ºi/sau  80
TA la domiciliu  135 ºi/sau  85
TA = tensiune arterialã, TAS = TA sistolicã, TAD = TA diastolicã

3.1.3 Indicaþii clinice de evaluare a tensiunii arteriale rãmânând însã “standardul de aur” pentru screening-ul,
în afara cabinetului diagnosticul ºi managementul hipertensiunii. Condiþiile
considerate indicaþii clinice pentru mãsurarea TA în afara
În prezent este general acceptat faptul cã TA mãsuratã cabinetului în scop diagnostic sunt enumerate în Tabelul
în afara cabinetului medical reprezintã un adjuvant im- 7.
portant al mãsurãrii convenþionale în cabinet, ultima

Tabelul 7. Indicaþii clinice ale monitorizãrii TA în afara cabinetului în scop diagnostic

Indicaþii clinice pentru MATA sau MDTA

Suspiciune de HTA de halat alb
- HTA grad I în cabinet
- Valori TA mari în cabinet la indivizi fãrã AOÞ ºi cu risc CV total mic
Suspiciune de HTA mascatã
- Valori TA normal-înalte la cabinet
- Valori normale ale TA în cabinet la pacienþi cu AOT ºi risc CV total înalt
Identificarea efectului de halat alb la pacienþii hipertensivi
Variabilitate semnificativã a TA la cabinet în timpul aceleiaºi vizite sau la consulturi diferite
Hipotensiunea autonomã, posturalã, post-prandialã, indusã de siestã sau de medicamente
TA crescutã la cabinet la gravide sau suspiciune de pre-eclampsie
Identificarea HTA adevãrate sau a HTA fals rezistente
Indicaþii specifice pentru MATA
Discordanþã marcatã între valorile TA mãsurate în cabinet ºi cele de la domiciliu
Evaluarea statusului dipper
Suspiciunea de HTA nocturnã sau de absenþã a dipping-ului nocturn la pacienþii cu sindrom de apnee în somn, BCR sau diabet
Evaluarea variabilitãþii TA
TA = tensiunea arterialã; MATA = monitorizarea ambulatorie a TA; MDTA = monitorizarea la domiciliu a TA; HTA = hipertensiune arterialã; AOT = afectare
asimptomaticã de organe þintã; CV = cardiovascular; BCR = boalã cronicã de rinichi

24
 Secþiunea II: Hipertensiunea arterialã
3.2 Istoricul medical
Detaliile despre istoricul familial ºi medical sunt rezumate în Tabelul 8.

Tabelul 8. Istoricul medical personal ºi antecedentele familiale

1. Durata ºi nivelul valorilor tensionale înalte, incluzând ºi mãsurãtorile la domiciliu.
2. Hipertensiunea secundarã
a) Istoric familial de boalã renalã cronicã (rinichi polichistic)
b) Istoric de boalã renalã, infecþii de tract urinar, hematurie, abuz de analgezice (boalã
renoparenchimatoasã)
c) Aport de medicamente/substanþe, ex. contraceptivele orale, licorice, carbenoxolonã, picãturi nazale vasoconstrictoare,
cocainã, amfetamine, gluco- ºi mineralocorticoizi, anti-inflamatoare nonsteroidiene, eritropoietinã, ciclosporinã
d) Episoade repetitive de transpiraþii, cefalee, anxietate, palpitaþii (feocromocitom)
e) Episoade de slãbiciune muscularã ºi tetanie (hiperaldosteronism)
f) Simptome sugestive de boalã tiroidianã
3. Factorii de risc
a) Istoric familial ºi personal de HTA ºi boalã cardiovascularã
b) Istoric familial sau personal de dislipidemie
c) Istoric familial ºi personal de diabet zaharat (medicaþie, glucozã sericã, poliurie)
d) Fumatul
e) Obiceiurile alimentare
f) Modificãri recente ale greutãþii, obezitate
g) Gradul de efort fizic
h) Sforãitul, apneea în somn (informaþii obþinute ºi de la partenerul de viaþã)
i) Greutatea micã la naºtere
4. Istoric ºi simptome de afectare de organe þintã ºi de boalã cardiovascularã
a) Creier ºi ochi: cefalee, vertij, tulburãri de vedere, AIT, revascularizare carotidianã, deficit senzitiv sau motor, AVC
b) Cord: anginã, dispnee, edeme gambiere, infarct miocardic, revascularizãri, sincope,
istoric de palpitaþii, aritmii, în special fibrilaþie atrialã
c) Rinichi: sete, poliurie, nicturie, hematurie
d) Artere periferice: extremitãþi reci, claudicaþie intermitentã, distanþa de mers pânã la
apariþia durerii, revascularizare perifericã
e) Istoric de sforãit / boala pulmonarã cronicã / apnee în somn
f) Disfuncþie cognitivã
5. Managementul hipertensiunii
a) Tratamentul antihipertensiv curent
b) Tratamentul antihipertensiv urmat în trecut
c) Documentarea complianþei sau a lipsei de aderenþã la tratament
d) Eficacitatea ºi efectele adverse ale medicaþiei utilizate
HTA = hipertensiunea arterialã; AIT = accident ischemic tranzitor; BCR = boalã cronicã de rinichi; BCV = boalã cardiovascularã

3.3 Examenul fizic estimarea riscului cardiovascular global. Diagnosticul de

hipertensiune arterialã trebuie sã se bazeze pe cel puþin
Examenul fizic ajutã la stabilirea sau verificarea diagnos- douã mãsurãtori ale TA per vizitã, la cel puþin douã vizite
ticului de HTA, stabileºte valoarea curentã a tensiunii ar- medicale. Detaliile despre examenul fizic sunt rezumate
teriale, evalueazã cauzele de HTA secundarã ºi ajutã la în Tabelul 9.

25
Capitolul 1: Managementul hipertensiunii arteriale

Tabelul 9. Examenul fizic pentru HTA secundarã, afectarea de organe þintã ºi obezitate

Semne sugestive pentru hipertensiune secundarã

Caracteristici ale sindromului Cushing
Stigmate cutanate de neurofibromatozã (feocromocitom)
Palparea unor rinichi de mari dimensiuni (rinichi polichistici)
Auscultarea de sufluri abdominale (HTA renovascularã)
Auscultarea de sufluri precordiale sau toracice (coarctaþie de aortã, boalã aorticã, boala arterialã a membrelor superioare)
Diminuarea ºi întârzierea pulsului femural ºi reducerea TA femurale comparativ cu TA brahialã (coarctaþie de aortã, boalã aorticã,
boalã arterialã a membrelor inferioare)
Diferenþa TA dintre cele douã braþe (coarctaþie de aortã, stenozã de arterã subclavie)
Semne pentru afectare de organ þintã
Creier: deficite senzitive ºi motorii
Retina: modificãri la examenul fundului de ochi
Cord: frecvenþa cardiacã, zgomotele 3 sau 4, sufluri cardiace, aritmii, localizarea ºocului apexian, raluri pulmonare, edeme periferi-
ce
Artere periferice: absenþa, reducerea ºi asimetria pulsului, extremitãþi reci, leziuni ischemice cutanate
Artere carotide: sufluri sistolice
Semne ale obezitãþii
Greutatea ºi înãlþimea
Calculul IMC: greutatea corporalã / înãlþimea2 (kg/m2)
Circumferinþa taliei mãsurate în ortostatism la jumãtatea distanþei dintre rebordul costal inferior (marginea inferioarã a celei mai
joase coaste) ºi marginea superioarã a crestei iliace
HTA = hipertensiune arterialã; TA=tensiune arterialã, IMC=indice de masã corporalã.

3.4 Rezumatul recomandãrilor privind mãsurarea TA, istoricul medical ºi examenul fizic

Mãsurarea tensiunii arteriale, istoricul ºi examenul fizic

Recomandãri Clasaa Nivelb

Se recomandã obþinerea unui istoric medical complet ºi examinarea fizicã a tuturor pacienþilor cu
HTA pentru verificarea diagnosticului, detectarea cauzelor de HTA secundarã, înregistrarea factori- I C
lor de risc CV, identificarea afectãrii de OÞ ºi a altor boli CV.
Obþinerea unui istoric familial este recomandatã pentru a investiga predispoziþia familialã cãtre HTA
I B
ºi boli cardiovasculare.
Mãsurarea TA la cabinet se recomandã pentru screeningul ºi diagnosticul HTA. I B
Se recomandã ca diagnosticul de HTA sã se bazeze pe cel puþin douã mãsurãtori ale TA pe consult,
I C
la cel puþin douã consulturi.
Se recomandã ca tuturor pacienþilor hipertensivi sã le fie mãsuratã frecvenþa cardiacã de repaus
I B
prin palparea pulsului ºi sã fie evaluaþi pentru aritmii, în special fibrilaþie atrialã.
Valorile TA mãsurate în afara cabinetului trebuie luate în calcul pentru confirmarea diagnosticului
de HTA, identificarea tipului de HTA, detectarea episoadelor hipotensive, maximizarea predicþiei II a B
riscului cardiovascular.
Pentru mãsurãtorile în afara cabinetului, MATA sau MDTA trebuie luate în considerare, în funcþie de
II b C
indicaþie, disponibilitate, usurinþa folosirii, cost ºi, dacã este adecvat, de preferinþa pacientului.
HTA = hipertensiune arterialã; CV = cardiovascular; OÞ = organ þintã; TA = tensiune arterialã; MATA = monitorizarea ambulatorie a tensiunii arteriale;
MDTA = monitorizarea la domiciliu a tensiunii arteriale.
a
Clasa de recomandãri. b Nivelul de evidenþã.

26
 Secþiunea II: Hipertensiunea arterialã
3.5 Investigaþiile de laborator prezenþa afectãrii de organe þintã. Investigaþiile trebu-
ie efectuate începând cu cele mai simple ºi progresând
Investigaþiile de laborator sunt direcþionate cãtre furnizarea cãtre cele mai complexe. Detaliile despre investigaþiile de
de date care sã ateste prezenþa factorilor de risc adiþionali, laborator sunt rezumate în Tabelul 10.
evidenþierea cauzelor de HTA secundarã ºi absenþa sau

Tabelul 10. Investigaþii de laborator

Teste de rutinã
• Hemoglobina ºi/sau hematocritul
• Glucoza plasmaticã a jeun
• Colesterolul seric total, LDL-colesterolul, HDL-colesterolul
• Trigliceridele plasmatice a jeun
• Sodiul ºi potasiul seric
• Acidul uric seric
• Creatinina sericã (cu estimarea RFG)
• Sumar de urinã: examen microscopic, proteine urinare prin test dipstick, test pentru microalbuminurie
• ECG 12 derivaþii
Teste adiþionale, bazate pe istoric, examenul fizic ºi rezultatele testelor de rutinã
• Hemoglobina A1c (dacã glucoza plasmaticã este >5.6 mmol/L (102 mg/dL) sau diabet diagnosticat anterior)
• Proteinurie cantitativã (daca testul dipstick este pozitiv); concentraþia sodiului ºi potasiului urinar ºi raportul lor
• Monitorizarea tensiunii arteriale la domiciliu ºi ambulatorie pe 24 ore
• Ecocardiografie
• Monitorizarea Holter în caz de aritmii
• Test de efort
• Ultrasonografie carotidianã
• Ultrasonografie artere periferice / abdominalã
• Velocitatea undei pulsului
• Indexul gleznã-braþ
• Examinarea fundului de ochi
Evaluare extinsã (mai ales de domeniul specialistului)
• Investigaþii suplimentare pentru afectare cerebralã, cardiacã, renalã ºi vascularã, obligatorie în HTA rezistentã sau complicatã
• Investigarea cauzelor de HTA secundarã atunci când aceasta este sugeratã de istoric, examen fizic, testele de rutinã sau supli-
mentare
LDL = low density lipoprotein; HDL = high density lipoprotein; RFG = rata de filtrare glomerularã; ECG = electrocardiograma; HTA = hipertensiune
arterialã.

3.6 Genetica diovascular global, semnele de afectare trebuie cãutate

cu atenþie folosind tehnici corespunzãtoare dacã este
Istoricul familial pozitiv de HTA se întâlneºte frecvent în necesar. Evaluarea afectãrii de organe þintã asimptoma-
rândul pacienþilor hipertensivi, cu o ratã de transmitere tice sau simptomatice presupune investigarea cordului,
estimatã ce variazã între 35 ºi 50% în majoritatea studiilor. arterelor, rinichilor, ochilor ºi creierului. Tabelul 11 redã
Au fost descrise ºi câteva forme rare monogenice de HTA. valoarea predictivã, disponibilitatea ºi cost-eficienþa unora
Hipertensiunea arterialã esenþialã este o afecþiune cu o dintre markerii de afectare de organ, iar urmãtorul tabel
înaltã heterogenicitate ºi cu o etiologie multifactorialã. cuprinde recomandãrile în ceea ce priveºte screening-ul
3.7 Screening-ul pentru afectarea asimptomaticã pentru afectarea asimptomaticã de organ, a bolii CV ºi a
de organ þintã bolii cronice de rinichi. Valorile limitã pentru unii markeri
de afectare de organ pot fi gãsiþi în Tabelul 4.
Datoritã importanþei afectãrii de organe þintã asimpto-
matice, ca un stadiu intermediar în continuum-ul bolii
vasculare, ºi ca un factor determinant pentru riscul car-

27
Capitolul 1: Managementul hipertensiunii arteriale

Tabelul 11. Valoarea predictivã, disponibilitatea, reproductibilitatea ºi

cost-eficienþa unora dintre markerii de afectare de organ.
Marker Valoare predictivã CV Disponibilitate Reproductibilitate Raport cost-eficienþã
Electrocardiograma +++ ++++ ++++ ++++
Ecocardiografie ºi evaluare
++++ +++ +++ +++
Doppler
RFGe +++ ++++ ++++ ++++
Microalbuminuria +++ ++++ ++ ++++
IMT carotidian, plãci aterom +++ +++ +++ +++
Rigiditatea arterialã (PWV) +++ ++ +++ +++
Indexul gleznã – braþ +++ +++ +++ +++
Examen fund de ochi +++ ++++ ++ +++
Mãsurãtori suplimentare
Scorul de calciu coronarian ++ + +++ +
Disfuncþie endotelialã ++ + + +
Lacune cerebrale /
++ + +++ +
leziuni ale substanþei albe
Rezonanþã magneticã cardiacã ++ + +++ ++
Scorurile sunt între + ºi ++++
CV = cardiovascular; RFGe = rata estimatã a filtrãrii glomerulare; IMT = indicele intimã-medie; PWV = velocitatea undei pulsului

Screening-ul pentru afectarea asimptomaticã de organ, a bolii CV ºi a bolii cronice de rinichi

Recomandãri Clasaa Nivelb

Cordul
ECG este recomandatã tuturor pacienþilor hipertensivi pentru a detecta HVS, dilatare
I B
atrialã stângã, aritmii sau boli cardiace concomitente.
În cazul tuturor pacienþilor cu un istoric sau examen fizic sugestiv de aritmii cardiace
IIa
majore, ar trebui efectuatã monitorizarea ECG de lungã duratã ºi, în cazul suspectãrii C
aritmiilor induse de efort, trebuie luat în considerare un test de efort ECG.
Ecocardiografia trebuie luatã în considerare pentru a evalua mai corect riscul CV ºi
IIa
pentru a confirma diagnosticul ECG de HVS, dilatarea atrialã stângã sau bolile cardi- B
ace concomitente, atunci când acestea sunt bãnuite.
Atunci când istoricul sugereazã ischemie miocardicã, este recomandat un test de
efort ECG ºi, dacã acesta este pozitiv sau ambiguu se recomandã un test de stres I
C
imagistic (ecocardiografie de stres, rezonantã magneticã cardiacã sau scintigrafie
nuclearã de stres).
Arterele
Ultrasonografia carotidianã trebuie luatã în considerare pentru a detecta hipertrofia
IIa B
vascularã sau ateroscleroza asimptomaticã, în special la vârstnici.
Velocitatea undei pulsului (PWV) carotido-femural trebuie luatã în considerare pen-
IIa B
tru detectarea rigiditãþii arterelor mari.
Indexul gleznã – braþ trebuie luat în considerare pentru detecþia BAP. IIa B
Rinichii
Determinarea creatininei serice ºi estimarea ratei de filtrare glomerularã sunt reco-
I B
mandate tuturor pacienþilor hipertensivic.
Evaluarea proteinelor urinare prin dipstick este recomandatã tuturor pacienþilor
I B
hipertensivi .
Se recomandã evaluarea microalbuminuriei dintr-o probã de urinã ºi raportarea la
I B
excreþia urinarã de creatininã.
Examenul fund de ochi
Examinarea retinei trebuie luatã în considerare în cazurile de HTA dificil de controlat
sau rezistente pentru a detecta hemoragii, exudate ºi edem papilar, asociate cu risc IIa C
CV crescut.
Examinarea retinei nu este recomandatã în HTA uºoarã sau moderatã la pacienþii
III C
nediabetici, cu excepþia celor tineri.

28
 Secþiunea II: Hipertensiunea arterialã

Creierul
La hipertensivii cu declin cognitiv se poate lua în considerare imagistica prin IRM
cerebral sau tomografia computerizatã pentru detectarea infarctelor cerebrale IIb C
silenþioase, a infactelor lacunare, a microhemoragiilor ºi leziunilor substanþei albe.
CV = cardiovascular; ECG = electrocardiograma; HVS = hipertrofie ventricularã stângã; BAP = boala arterialã perifericã; PWV = velocitatea undei pulsului.
a
Clasa de recomandãri. b Nivelul de evidenþã. c Formula MDRD este recomandatã în mod curent, dar ºi alte metode noi, precum CKD-EPI au rolul de a
îmbunãtãþi acurateþea mãsurãtorii.

3.8 Screening-ul pentru formele secundare de nerale crescute a HTA, formele secundare pot afecta mi-
hipertensiune lioane de pacienþi din întreaga lume. Dacã investigaþiile
de rutinã conduc la suspiciunea de formã secundarã de
La un procent relativ redus dintre pacienþii adulþi cu HTA HTA, procedurile specifice de diagnostic devin necesare,
putem identifica o cauzã specificã, potenþial reversibilã a aºa cum sunt descrise în Tabelul 12.
creºterii tensiunii arteriale. Totuºi, datoritã prevalenþei ge-

Tabelul 12. Indicaþiile clinice ºi diagnosticul formelor de HTA secundarã

Indicaþii clinice Diagnostic

Investigaþii su-
Investigaþii de Investigaþii de
Cauze frecvente Istoric clinic Examen clinic plimentare/ de
laborator primã intenþie
confirmare
Boli reno-parenchi- Istoric de infecþii de tract Formaþiuni ab- Prezenþa de Ecografie renalã Investigaþii detali-
matoase urinar sau obstrucþie, dominale palpa- proteine, hematii ate pentru boala
hematurie, abuz de bile (în rinichiul sau leucocite în renalã
analgezice; istoric familial polichistic) urinã, scãderea
de rinichi polichistic ratei de filtrare
glomerularã
Stenoza de arterã Displazie fibromuscularã Sufluri abdomi- Diferenþa de > Ultrasonografie Angiografie
renalã – debut precoce al HTA nale 1,5 cm în lungi- Doppler duplex renalã prin rezonanþã
(în special la femei). mea celor doi magneticã,
rinichi (ecogra- CT spiral, angiogra-
Stenoza ateroscleroticã: fic), deteriorarea fie cu substracþie
HTA cu debut brusc, rapidã a funcþiei digitalã intra-
agravatã sau tot mai renale (spontanã arterialã
dificil de tratat; edem sau ca rãspuns la
pulmonar “flash” blocanþii SRA).
Aldosteronism Slãbiciune muscularã, Aritmii (în caz de Hipopotasemie Raport aldosteron- Teste de confirmare
primar istoric familial de HTA cu hipopotasemie (spontanã sau reninã în condiþii stan- (încãrcare oralã
debut precoce ºi eveni- severã) indusã de diure- dard (corecþia hipopo- cu sodiu, perfuzie
mente cerebrovasculare tic) descoperire tasemie ºi renunþarea salinã, supresie la
sub vârsta de 40 ani accidentalã a la medicamente care fludrocortizon sau
unei tumori interferã cu SRA) test la captopril);
adrenale CT de suprarenale;
probe de sânge din
venele adrenale
Cauze rare
Feocromocitom HTA paroxisticã sau o Stigmate Descoperirea Determinarea me- CT/IRM de ab-
crizã suprapusã peste cutanate de accidentalã de tanefrinelor urinare domen ºi pelvis;
HTA susþinutã; cefalee, neurofibroma- tumori adrenale fracþionate sau a meta- scanare izotopicã
transpiraþii, palpitaþii, tozã (pete „cafea (sau uneori nefrinelor plasmatice cu I 123-metaiodo-
paloare; istoric familial de cu lapte“, neuro- extra-adrenale) benzilguanidinã ºi
feocromocitom fibroame) screening genetic
pentru mutaþii
patogene
Sindrom Cushing Creºtere rapidã în greu- Aspect tipic: obe- Hiperglicemie Excreþia urinarã de Teste de supresie la
tate, poliurie, polidipsie, zitate centralã, cortizol pe 24 de ore dexametazonã
tulburãri psihice facies în lunã
plinã, ceafa de
bizon, vergeturi,
hirsutism
HTA = hipertensiune arterialã; SRA = sistem reninã – angiotensinã; IRM = imagistica prin rezonanþã magneticã; CT = tomografie computerizatã

29
Capitolul 1: Managementul hipertensiunii arteriale

4. Abordarea terapeuticã 4.2 Momentul iniþierii terapiei antihipertensive

4.1 Dovezi în favoarea reducerii terapeutice a Figura 2 sintetizeazã recomandãrile privind schimbarea
valorilor crescute ale TA stilului de viaþã ºi iniþierea tratamentului antihipertensiv,
în funcþie de nivelul riscului CV total, dupã cum am evi-
Un numãr mare de studii clinice randomizate, majorita- denþiat în Figura 1. Detalii suplimentare privind iniþierea
tea controlate placebo, dar ºi meta-analizele acestora au terapiei farmacologice antihipertensive sunt rezumate în
demonstrat avantajele administrãrii medicaþiei antihiper- tabelul cu recomandãri.
tensive, în sensul reducerii riscului de evenimente majore
clinice CV (AVC fatal/non-fatal, infarct miocardic, insu-
ficienþa cardiacã ºi alte decese CV) la pacienþii hipertensivi.

30
 Secþiunea II: Hipertensiunea arterialã

Iniþierea tratamentului antihipertensiv

Recomandãri Clasaa Nivelb

Iniþierea promptã a terapiei este recomandatã la pacienþii cu HTA de grad 2 ºi 3 cu orice nivel de risc
I A
cardiovascular, la câteva sãptãmâni dupã sau simultan cu schimbarea stilului de viaþã.
Scãderea terapeuticã a TA este recomandatã când riscul total CV este mare datoritã afectãrii de organ,
I B
diabetului, bolii CV sau bolii renale cronice, chiar ºi când hipertensiunea este de grad 1.
Iniþierea tratamentului antihipertensiv ar trebui luatã în considerare ºi la pacienþii hipertensivi de
gradul 1 cu risc mic spre moderat atunci când TA se menþine la acest nivel la examinãri repetate sau
IIa B
îndeplineºte criterii de TA crescutã la MATA ºi rãmâne la acest nivel în pofida unei perioade rezonabile
de modificare a stilului de viaþã.
La pacienþii vârstnici tratamentul este recomandat când TA sistolicã este 160 mmHg. I A
Tratamentul antihipertensiv poate fi luat în considerare la vârstnici (cel puþin la cei sub 80 de ani) când
IIb C
TAS este între 140-159 mmHg, dacã acesta este bine tolerat.
În lipsa unor dovezi concrete, nu se recomandã iniþierea terapiei antihipertensive la TA normal înaltã. III A
Lipsa dovezilor nu permite recomandarea terapiei antihipertensive la tinerii cu hipertensiune sistolicã
III A
izolatã brahialã; ei ar trebui urmãriþi îndeaproape ºi se recomandã modificarea stilului de viaþã.
HTA=hipertensiune arterialã; TA=tensiunea arterialã; CV=cardiovascular; MATA=monitorizarea ambulatorie a tensiunii arteriale; TAS=tensiune arterialã
sistolicã
a
Clasa de recomandãri. b Nivelul de evidenþã.

4.3 Þintele tratamentului antihipertensiv

Recomandãrile privind valorile þintã ale TA la pacienþi hipertensivi vin în completarea datelor prezentate în Figura 2.

Þintele TA la pacienþii hipertensivi

Recomandãri Clasaa Nivelb
TAS þintã <140 mmHg
se recomandã pacienþilor cu risc CV scãzut-moderat I B
se recomandã pacienþilor cu diabet zaharat I A
ar trebui sã fie luatã în considerare la pacienþii cu AVC sau AIT în antecedente IIa B
ar trebui sã fie luatã în considerare la pacienþii cu BCI IIa B
ar trebui sã fie luatã în considerare la pacienþii cu BCR diabetici sau non-diabetici IIa B
La vârstnicii < 80 de ani cu TAS 160 mmHg existã dovezi solide care recomandã reducerea TAS
I A
între 140 ºi 150 mmHg.
La vârstnicii < 80 de ani într-o stare bunã poate fi consideratã TAS <140 mmHg, în timp ce la
IIb C
vârstnicii fragili þintele TAS trebuie adaptate la tolerabilitatea individualã.
La vârstnicii > 80 de ani cu TAS iniþialã 160 mmHg se recomandã reducerea TAS între 150 ºi
I B
140 mmHg, însã în prezenþa unei condiþii fizice ºi mentale bune.
TAD þintã < 90 mmHg este recomandã întotdeauna, cu excepþia pacienþilor cu diabet, la care
sunt recomandate valori < 85 mmHg. Ar trebui considerat totuºi cã valorile TAD între 80 ºi 85 I A
mmHg sunt sigure ºi bine tolerate.
CV = cardiovascular; AVC = accident vascular cerebral; AIT = accident ischemic tranzitor; BCI = boalã cardiacã ischemicã; BCR = boalã cronicã de rinichi;
TAS = tensiune arterialã sistolicã; TAD = tensiune arterialã diastolicã.
a
Clasa de recomandãri. b Nivelul de evidenþã.

5. Strategii terapeutice hipertensivi aflaþi deja sub tratament, permiþând totodatã

reducerea numãrului ºi a dozelor de antihipertensive. Pe
5.1 Modificarea stilului de viaþã lângã efectul de scãdere a tensiunii arteriale, modifica-
Modificarea corespunzãtoare a stilului de viaþã reprezintã rea stilului de viaþã contribuie ºi la controlul altor factori
piatra de temelie în prevenþia hipertensiunii arteriale ºi în de risc CV ºi al eventualelor comorbiditãþi. Dezavantajul
tratarea pacientului hipertensiv. Modificarea stilului de major este reprezentat de nivelul scãzut de complianþã în
viaþã poate întârzia sau preveni în mod eficient apariþia timp, care ar necesita o atenþie deosebitã în cazul acestor
HTA la subiecþii non-hipertensivi, poate întârzia sau preve- pacienþi.
ni administrarea unei terapii farmacologice la pacienþii cu Rezumatul recomandãrilor privind schimbarea stilului de
HTA grad 1 ºi poate contribui la reducerea TA la pacienþii viaþã este prezentat în tabelul urmãtor.

31
Capitolul 1: Managementul hipertensiunii arteriale

Modificarea stilului de viaþã

Recomandãri Clasaa Nivelb,c Nivelb,d

Restricþia de sare la 5-6g/zi. I A B
Consum moderat de alcool (max 20-30g etanol/zi/bãrbaþi, max 10-20g etanol/zi/femei).
A B
I
Creºterea consumului de legume, fructe, lactate degresate. I A B
Scãderea în greutate pânã la un IMC ~25 kg/m2 ºi circumferinþa taliei <102 cm la bãrbaþi ºi
A B
<88 cm la femei, în absenþa contraindicaþiilor. I
Exerciþiu fizic regulat, exemplu min 30 min de efort dinamic moderat, 5-7 zile/ sãptãmânã. I A B
Este recomandatã sfãtuirea fumãtorilor sã renunþe la fumat ºi oferirea asistenþei. I A B
IMC=indice de masã corporalã.
a
Clasa de recomandãri. b Nivelul de evidenþã. c Bazat pe efectul asupra TA ºi/sau a profilului de risc CV. d Bazat pe rezultatele studiilor privind prognosticul.

5.2 Terapia farmacologicã consecinþã, cele cinci clase de agenþi farmacologici (diu-
reticele, beta-blocantele, antagoniºtii de calciu, inhibitorii
5.2.1 Alegerea medicaþiei antihipertensive enzimei de conversie a angiotensinei ºi blocanþii recepto-
Numeroase studii randomizate ºi meta-analizele lor nu rilor de angiotensinã) sunt toate potrivite pentru iniþierea
sesizeazã diferenþe semnificative din punct de vedere ºi menþinerea tratamentului antihipertensiv, fie ca mono-
clinic între clasele terapeutice astfel încât se poate con- terapie, fie sub forma unor combinaþii, luând în conside-
cluziona cã principalele beneficii ale tratamentului anti- rare contraindicaþii certe ºi posibile (Tabelul 13) ºi indicaþii
hipertensiv sunt datorate scãderii TA per se ºi cã sunt în specifice (Tabelul 14).
mare parte independente de medicamentele utilizate. În

Tabelul 13. Contraindicaþii certe ºi posibile ale terapiei antihipertensive

Medicament Contraindicaþii certe Contraindicaþii posibile

Diuretice (tiazidice) Gutã Sindrom metabolic
Intoleranþã la glucozã
Sarcinã
Hipercalcemie
Hipopotasemie
Beta-blocante Astm Sindrom metabolic
Bloc AV (grad 2 sau 3) Intoleranþã la glucozã
Atleþi, pacienþi activi fizic
BPOC (cu excepþia beta-
blocantelor cu efect vasodilatator)
Antagoniºti de calciu (dihidropi- Tahiaritmie
ridine) Insuficienþã cardiacã
Antagoniºti de calciu (verapamil, Bloc AV (grad 2, 3, bloc
diltiazem) trifascicular)
Disfuncþie severã de VS
Insuficienþã cardiacã
Inhibitori ai enzimei de conversie a Sarcinã Femei fertile
angiotensinei Edem angioneurotic
Hiperpotasemie
Stenozã bilateralã de arterã renalã
Blocanþii receptorilor de Sarcinã Femei fertile
angiotensinã Hiperpotasemie
Stenozã bilateralã de arterã renalã
Antagoniºtii de receptori minera- Insuficienþã renalã acutã
locorticoizi sau severã (RFGe <30
ml/min)
Hiperpotasemie
AV = atrioventricular; RFGe = rata de filtrare glomerularã estimatã; BPOC = bronhopneumopatie cronicã obstructivã.

32
 Secþiunea II: Hipertensiunea arterialã

Tabelul 14. Medicamente de preferat în situaþii specifice

Situaþia Medicament
Leziune asimptomaticã de organ
Hipertrofie ventricularã stângã IECA, antagonist de calciu, BRA
Aterosclerozã asimptomaticã Antagonist de calciu, IECA
Microalbuminurie IECA, BRA
Disfuncþie renalã IECA, BRA
Evenimente clinice cardiovasculare
AVC în antecedente Orice preparat antihipertensiv eficient
Infarct miocardic în antecedente Beta-blocant, IECA, BRA
Anginã pectoralã Beta-blocant, antagonist de calciu
Insuficienþã cardiacã Diuretic, beta-blocant, IECA, BRA, antagonist de
receptor mineralocorticoid
Anevrism de aortã Beta-blocant
Fibrilaþie atrialã, prevenþie De luat în considerare BRA, IECA, beta-blocant sau
antagonist de receptor mineralocorticoid
Fibrilaþie atrialã, controlul frecvenþei Beta-blocant, antagonist de calciu non-dihidropiridinic
ventriculare
Boalã renalã terminalã/proteinurie IECA, BRA
Boalã arterialã perifericã IECA, antagonist de calciu
Altele
Hipertensiune sistolicã izolatã (la vârstnici) Diuretic, antagonist de calciu
Sindrom metabolic IECA, BRA, antagonist de calciu
Diabet zaharat IECA, BRA
Sarcinã Metil-dopa, beta-blocant, antagonist de calciu
Rasa neagrã Diuretic, antagonist de calciu
IECA=inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei; BRA=blocant de receptor de angiotensinã; AVC = accident vascular cerebral.

5.2.2 Monoterapia ºi terapia combinatã onale sau cu risc înalt-foarte înalt. Figura 3 aratã trecerea
de la o strategie mai puþin intensã la una mai agresivã,
Iniþierea tratamentului antihipertensiv cu monoterapie ori de câte ori TA þintã nu este atinsã. Figura 4 ilustreazã
este recomandatã în cazul pacienþilor cu HTA uºoarã sau posibilele combinaþii ale claselor de medicamente antihi-
cu risc scãzut-moderat, în timp ce combinaþia de douã pertensive, încluzând combinaþiile preferate, dar ºi folosi-
medicamente poate fi indicatã celor cu valori înalte tensi- toare.

33
Capitolul 1: Managementul hipertensiunii arteriale

5.2.3 Rezumatul recomandãrilor privind strategia de

tratament ºi alegerea medicamentelor

Strategia terapeuticã ºi alegerea medicamentelor

Recomandãri Clasaa Nivelb

Diureticele (tiazidicele, clortalidona ºi indapamida), beta-blocantele, antagoniºtii de calciu, IECA ºi
blocanþii receptorilor angiotensinei sunt toate medicamente potrivite ºi recomandate pentru iniþierea ºi I A
menþinerea tratamentului antihipertensiv, ca monoterapie sau sub forma unor combinaþii.
Unii agenþi terapeutici trebuie luaþi în considerare ca alegere preferenþialã în situaþii specifice, deoarece
IIa C
au fost testaþi în trialuri în acele situaþii sau datoritã eficacitãþii crescute în afectãri specifice de organ.
Iniþierea tratamentului antihipertensiv cu o combinaþie de douã medicamente poate fi luatã în conside-
IIb C
rare la pacienþii cu TA mult crescutã încã de la început sau la cei cu risc CV crescut.
Folosirea concomitentã a doi antagoniºti ai SRA nu este recomandatã ºi trebuie descurajatã. III A
Alte combinaþii terapeutice trebuie luate în considerare ºi probabil sunt benefice proporþional cu gradul
IIa C
reducerii TA. Totuºi, combinaþiile care au fost testate cu succes în studiile clinice trebuie preferate.
Combinaþiile de douã medicamente în dozã fixã într-o singurã tabletã pot fi recomandate ºi sunt de
preferat, deoarece reducerea numãrului de pastile zilnice creºte aderenþa la tratament, care este oricum IIb B
scãzutã la pacienþii hipertensivi.
IECA=inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei, TA=tensiune arterialã, CV=cardiovascular, SRA=sistem reninã-angiotensinã.
a
Clasa de recomandãri. b Nivelul de evidenþã

34
 Secþiunea II: Hipertensiunea arterialã

6. Strategii de tratament în cazuri particulare

6.1 Hipertensiunea de halat alb ºi cea mascatã

Strategia terapeuticã în hipertensiunea de halat alb ºi cea mascatã

Recomandãri Clasaa Nivelb

În hipertensiunea de halat alb fãrã factori de risc adiþionali, intervenþiile terapeutice presupun doar
IIa C
modificãri ale stilului de viaþã, dar aceastã decizie necesitã o urmãrire atentã ulterioarã.
În HTA de halat alb cu risc CV mai crescut din cauza unor anomalii metabolice sau AOÞ asimptomatice,
IIb C
tratamentul medicamentos poate fi luat în considerare alãturi de schimbãrile stilului de viaþã.
În hipertensiunea mascatã, atât schimbarea stilului de viaþã cât ºi tratamentul antihipertensiv trebuie
luate în considerare, deoarece acest tip de hipertensiune s-a dovedit în mod repetat a avea un risc CV IIa C
asemãnãtor cu hipertensiunea de cabinet sau din afara acestuia.
CV = cardiovascular; AOT = afectare de organ
a
Clasã de recomandãri. b Nivel de evidenþã.

6.2 Vârstnicii

Strategii de tratament antihipertensiv la vârstnici

Recomandãri Clasaa Nivelb

Pentru pacienþii vârstnici hipertensivi cu TAS 160 mmHg existã dovezi clare, pe baza cãrora se
I A
recomandã reducerea TAS la valori între 150 ºi 140 mmHg.
La pacienþii vârstnici < 80 de ani cu stare clinicã bunã, tratamentul antihipertensiv poate fi luat în consi-
derare la valori ale TAS 140 mmHg cu scopul de a atinge valori ale TAS <140 mmHg, dacã tratamentul IIb C
este bine tolerat.
La pacienþii > 80 de ani cu o TAS iniþialã 160 mmHg este recomandatã scãderea TAS la valori între 150
I B
ºi 140 mmHg, cu condiþia ca aceºtia sã fie într-o stare fizicã ºi psihicã bunã.
La pacienþii vârstnici într-o stare precarã, este recomandat ca deciziile cu privire la administrarea tra-
tamentului antihipertensiv sã fie stabilite de cãtre medicul curant ºi bazate pe monitorizarea efectelor I C
clinice ale tratamentului.
Continuarea tratamentul antihipertensiv bine tolerat trebuie luatã în considerare la atingerea vârstei de
IIa C
80 de ani.
Toate medicamentele antihipertensive sunt recomandate ºi pot fi folosite la pacienþii vârstnici, deºi diure-
I A
ticele ºi antagoniºtii de calciu ar putea fi preferate în hipertensiunea sistolicã izolatã.
TAS = tensiune arterialã sistolicã
a
Clasa de recomandãri. b Nivelul de evidenþã.

6.3 Adulþii tineri derat prudent. Dacã aceºtia asociazã ºi alþi factori de risc,
TA ar trebui scãzutã la valori <140/90 mmHg. Tratamen-
Deºi nu existã dovezi din trialuri clinice randomizate pri- tul adulþilor tineri cu hipertensiune de halat alb poate
vind beneficiile tratamentului antihipertensiv la adulþii consta doar în mãsuri privind stilul de viaþã.
tineri, tratamentul farmacologic al acestora poate fi consi-

35
Capitolul 1: Managementul hipertensiunii arteriale
6.4 Femeile

Strategia terapeuticã la femeile hipertensive

Recomandãri Clasaa Nivelb

Terapia hormonalã sau modulatorii selectivi ai receptorilor pentru estrogeni nu sunt recomandaþi ºi nu
trebuie folosiþi pentru prevenþia primarã sau secundarã a BCV. Dacã CO sunt folosite ca tratament la
III A
femeile tinere aflate în perimenopauzã pentru simptome menopauzale severe, beneficiile trebuie puse
în balanþã cu riscurile potenþiale ale terapiei.
Se recomandã tratament medicamentos al hipertensiunii severe din sarcinã (TAS >160 mmHg sau TAD
I C
>110 mmHg).
Tratamentul medicamentos poate fi luat în considerare la femeile însãrcinate cu creºterea persistentã a
TA 150/95 mmHg ºi la cele cu TA 140/90 mmHg în prezenþa hipertensiunii gestaþionale, AOÞ subcli- IIb C
nice sau simptomelor.
La femeile cu risc crescut de pre-eclampsie, dar cu risc scãzut de sângerare gastro-intestinalã, se poate
lua în considerare administrarea de doze mici de aspirinã începând cu sãptãmâna a 12-a de sarcinã IIb B
pânã la naºtere.
La femeile în perioada fertilã, blocanþii SRA nu sunt recomandaþi ºi trebuie evitaþi. III C
Metildopa, labetalol ºi nifedipina ar trebui considerate antihipertensivele de preferat în sarcinã. Labetalo-
IIa B
lul sau nitroprusiatul intravenos pot fi folosite în caz de urgenþã (pre-eclampsie).
TA=tensiunea arterialã; BCV=boalã cardiovascularã; TAD=tensiune arterialã diastolicã; TAS=tensiune arterialã sistolicã; AOÞ=afectare de organ þintã;
SRA=sistem reninã-angiotensinã, CO=contraceptive orale.
a
Clasa de recomandãri. b Nivelul de evidenþã.

6.5 Diabetul zaharat

Strategia terapeuticã la pacienþii diabetici

Recomandãri Clasaa Nivelb
Tratamentul antihipertensiv este obligatoriu la pacienþii diabetici cu TAS 160 mmHg, dar se recomandã
I A
iniþierea acestuia ºi la TAS 140 mmHg.
Se recomandã o þintã terapeuticã a TAS <140 mmHg la pacienþii diabetici. I A
Se recomandã o þintã terapeuticã a TAD <85 mmHg la pacienþii diabetici. I A
Toate clasele de antihipertensive sunt recomandate ºi pot fi folosite la pacienþii diabetici; blocanþii SRA
I A
pot fi preferaþi, în special în prezenþa proteinuriei sau a microalbuminuriei.
Este recomandat ca alegerea medicamentului antihipertensiv sã ia în considerare ºi comorbiditãþile
I C
pacientului.
Administrarea simultanã a doi blocanþi ai SRA nu este recomandatã ºi trebuie evitatã la pacienþii diabe-
III B
tici.
TAD = TA diastolicã; TAS = TA sistolicã; SRA = sistem reninã angiotensinã.
a Clasa de recomandãri. b Nivelul de evidenþã.

6.6 Sindromul de apnee în somn legãturii strânse dintre obezitate ºi SAS, scãderea pon-
deralã ºi exerciþiul fizic sunt deseori recomandate. Tera-
Asocierea dintre sindromul de apnee în somn (SAS) ºi pia cu CPAP (continuous positive airway pressure) este o
hipertensiunea arterialã este bine documentatã, în spe- metodã foarte bunã de scãdere a SAS, deºi efectul CPAP
cial în ceea ce priveºte hipertensiunea nocturnã. Datoritã asupra TA ambulatorie este foarte mic.

36
 Secþiunea II: Hipertensiunea arterialã
6.7 Nefropatia diabeticã ºi non-diabeticã

Strategia terapeuticã la pacienþii hipertensivi cu nefropatie

Recomandãri Clasaa Nivelb
Trebuie luatã în considerare scãderea TAS <140mmHg. IIa B
În prezenþa proteinuriei, se poate lua în considerare scãderea TAS <130mmHg, cu condiþia ca
IIb B
modificãrile în RFGe sã fie monitorizate.
Blocanþii SRA sunt mai eficienþi în reducerea albuminuriei decât alte antihipertensive, motiv pentru care
I A
sunt indicaþi tuturor pacienþilor hipertensivi cu microalbuminurie ºi proteinurie.
Atingerea unor valori þintã ale TA necesitã adesea combinaþii medicamentoase ºi este recomandatã
I A
asocierea unui blocant al SRA cu alþi agenþi antihipertensivi.
Combinarea a doi blocanþi ai SRA nu este recomandatã, deºi sunt potenþial mai eficienþi în scãderea
III A
proteinuriei.
Antagoniºtii aldosteronului nu sunt recomandaþi în BCR, mai ales în combinaþie cu un blocant al SRA,
III C
deoarece existã riscul unei deteriorãri semnificative a funcþiei renale ºi a dezvoltãrii hiperkaliemiei.
TA = tensiune arterialã; TAS = TA sistolicã; BCR = boalã cronicã renalã; RFGe = rata de filtrare glomerularã estimatã; SRA = sistem reninã angiotensinã.
a
Clasa de recomandãri. b Nivelul de evidenþã.

6.8 Patologia cerebrovascularã

Strategia terapeuticã la pacienþii hipertensivi cu boli cerebrovasculare

Recomandãri Clasaa Nivelb
Nu este recomandatã administrarea medicaþiei antihipertensive pe parcursul primei sãptãmâni dupã
AVC acut indiferent de nivelul TA, deºi în prezenþa unor valori ale TAS foarte mari, decizia se va judeca în III B
context clinic.
Tratamentul antihipertensiv este recomandat pacienþilor hipertensivi cu istoric de AVC sau AIT, chiar ºi
I B
atunci când TAS este în intervalul 140-159 mmHg.
La pacienþii hipertensivi cu AVC sau AIT în antecedente ar trebui luatã în considerare ca þintã terapeuticã
IIa B
o valoare a TAS < 140mmHg.
Pentru pacienþi hipertensivi vârstnici cu istoric de AVC sau AIT pot fi luate în considerare valori þintã ceva
IIb B
mai mari pentru TAS.
Orice schemã terapeuticã este recomandatã pentru prevenþia AVC atâta timp cât TA este scãzutã efici-
I A
ent.
TA = tensiune arterialã; TAS = tensiune arterialã sistolicã, AIT = accident ischemic tranzitor, AVC = accident vascular cerebral
a
Clasa de recomandãri. b Nivelul de evidenþã.

6.9 Boala cardiacã

Strategiile terapeutice la pacienþii hipertensivi cu boalã cardiacã

Recomandãri Clasaa Nivelb
La pacienþii hipertensivi cu BCI ar trebui luatã în considerare o þintã a TAS < 140mmHg. IIa B
La pacienþii hipertensivi cu IMA recent sunt recomandate beta-blocantele. În cazul altor forme de BCI,
orice tratament antihipertensiv poate fi folosit, dar beta-blocantele ºi antagoniºtii de calciu sunt de prefe- I A
rat din considerente simptomatice (angor).
Diureticele, beta-blocantele, IECA, blocanþii receptorilor angiotensinei ºi/sau antagoniºtii receptorilor
mineralocorticoizi sunt recomandate la pacienþii cu insuficienþã cardiacã sau disfuncþie severã de VS I A
pentru a reduce mortalitatea ºi spitalizãrile.
Pentru pacienþii cu insuficienþã cardiacã cu FE pãstratã nu existã nicio dovadã cã terapia
antihipertensivã per se sau un anumit medicament ar aduce vreun beneficiu. Totuºi, la aceºti pacienþi,
precum ºi la cei hipertensivi cu disfuncþie sistolicã, scãderea TAS la 140 mmHg ar trebui luatã în con- IIa C
siderare. De asemenea, tratamentul ghidat de reducerea simptomatologiei (congestia cu diuretice,
frecvenþa cardiacã crescutã cu BB, etc.) ar trebui luat în considerare.
IECA ºi blocanþii receptorilor angiotensinei (ºi beta-blocantele ºi antagoniºtii receptorilor mineralocortico-
izi dacã se asociazã ºi insuficienþã cardiacã) ar trebui luate în considerare ca tratament antihipertensiv la IIa C
pacienþii cu risc de a dezvolta FiA nouã sau recurentã.
Se recomandã ca toþi pacienþii cu HVS sã primeascã tratament antihipertensiv. I B
Pentru pacienþii cu HVS ar trebui luatã în considerare iniþierea tratamentului cu unul dintre medicamen-
tele care au dovedit un efect superior de reducere a HVS: IECA, blocanþii receptorilor angiotensinei ºi IIa B
BCC.
IECA = inhibitor de enzimã de conversie; BCI= boalã cardiacã ischemicã; FE= fracþie de ejectie; VS= ventricul stâng; HVS= hipertrofie ventricularã stângã;
TAS= tensiune arterialã sistolicã, IMA=infarct miocardic acut, BB=beta-blocant, BCC=antagonist de calciu, FiA=fibrilaþie atrialã.
a
Clasa de recomandãri. b Nivelul de evidenþã.

37
Capitolul 1: Managementul hipertensiunii arteriale
6.10 Ateroscleroza, arterioscleroza ºi boala arterialã perifericã

Strategii terapeutice la pacienþii hipertensivi cu aterosclerozã, arterio-sclerozã ºi boalã arterialã perifericã

Recomandãri Clasaa Nivelb

Prescrierea unui BCC ºi IECA trebuie luatã în considerare în prezenþa aterosclerozei carotidiene întrucât
aceºti agenþi ºi-au dovedit superioritatea asupra întârzierii progresiei aterosclerozei comparativ cu diureti- IIa B
cele sau beta-blocantele.
La pacienþii hipertensivi cu velocitatea undei pulsului peste 10 m/s, orice medicament antihipertensiv
poate fi ales atâta timp cât se obþine scãderea TA <140/90 mmHg ºi menþinerea constantã sub aceste IIa B
valori.
Tratamentul antihipertensiv este recomandat la pacienþii hipertensivi cu BAP pentru a atinge o valoa-
re þintã <140/90 mmHg dat fiind riscul crescut de IMA, AVC, insuficienþã cardiacã ºi deces al acestor I A
pacienþi.
Deºi este necesarã o urmãrire atentã, beta-blocantele pot fi luate în considerare pentru tratamentul
HTA la pacienþii hipertensivi cu boalã arterialã perifericã, având în vedere cã utilizarea lor nu pare sã fie IIb A
asociatã cu exacerbarea simptomelor de BAP.
IECA= inhibitor de enzimã de conversie; BCC=antagonist de calciu, TA= tensiune arterialã, HTA=hipertensiune arterialã, BAP= boala arteriala perifericã;
IMA = infarct miocardic acut; AVC = accident vascular cerebral.
a
Clasa de recomandãri. b Nivelul de evidenþã.

6.11 Hipertensiunea rezistentã

Strategiile terapeutice la pacienþii cu hipertensiune rezistentã

Recomandãri Clasaa Nivelb

Pentru pacienþii cu HTA rezistentã se recomandã sã se verifice dacã medicamentele existente în schema
terapeuticã pluri-medicamentoasã au vreun efect de scãdere a TA, iar în cazul în care acest efect nu I C
existã sau este minim, acestea ar trebui întrerupte.
Antagoniºtii receptorilor mineralocorticoizilor, amiloridul ºi alfa-1 blocantul de tip doxazosin ar trebui
IIa B
luate în considerare dacã nu existã contraindicaþii.
În cazul ineficienþei tratamentului medicamentos, procedurile invazive precum denervarea renalã sau
IIb C
stimularea baroreceptorilor pot fi luate în considerare.
Pânã vor fi disponibile mai multe dovezi legate de eficienþa ºi siguranþa pe termen lung a denervãrii re-
nale ºi a stimulãrii baroreceptorilor, se recomandã ca aceste proceduri sã fie efectuate numai de medici I C
cu experienþã, iar diagnosticul ºi urmãrirea pacienþilor sã se facã doar în centre specializate pentru HTA.
Abordarea invazivã se recomandã numai în cazul HTA rezistente adevãrate, cu valori ale TAS 160
I C
mmHg sau TAD 100 mmHg ºi cu valori tensionale crescute confirmate prin MATA.
MATA = monitorizare ambulatorie a tensiunii arteriale; TA=tensiune arterialã;TAS= tesiune arterialã sistolicã; TAD=tensiune arterialã diastolicã; HTA =
hipertensiune arterialã.
a
Clasa de recomandãri. b Nivelul de evidenþã.

6.12 Hipertensiunea malignã discutabil dacã astfel de pacienþi pot avea un beneficiu în
urma procedurilor intervenþionale, în principal stentarea
Hipertensiunea malignã este o urgenþã hipertensivã defi- percutanatã a arterei renale. Tratamentul intervenþional
nitã clinic prin prezenþa TA foarte crescute asociatã cu nu este recomandat dacã funcþia renalã s-a menþinut con-
afectare ischemicã de organ þintã (retinã, rinichi, inimã stantã timp de 6-12 luni ºi dacã hipertensiunea poate fi
sau creier). Tratamentul se bazeazã pe medicamente care controlatã printr-o schemã medicamentoasã acceptabilã.
pot fi administrate intravenos în perfuzie ºi titrate. Displazia fibromuscularã este mai frecventã la pacienþii ti-
6.13 Hipertensiunea renovascularã neri, în special de sex feminin, cu HTA necontrolatã, pen-
tru care existã dovezi convingãtoare (chiar dacã provin
Stenoza arterei renale secundarã aterosclerozei este rela- din studii fãrã lot control) în favoarea acestei intervenþii.
tiv frecventã mai ales în rândul populaþiei vârstnice. Este

38
 Secþiunea II: Hipertensiunea arterialã

7. Tratamentul factorilor de risc asociaþi

Tabelul de mai jos însumeazã recomandãrile privind medicaþia hipolipemiantã, terapia antiplachetarã ºi tratamentul
hiperglicemiei la pacienþii hipertensivi.

Tratamentul factorilor de risc asociaþi hipertensiunii arteriale

Recomandãri Clasaa Nivelb

Este recomandat sã se administreze statine la pacienþii hipertensivi cu risc mediu-înalt, având ca þintã o
I A
valoare a LDL-colesterolului < 3,0 mmol/L (115 mg/dL)
La pacienþii cu BCI manifestã este recomandat sã se administreze statine pentru atingerea unei valori
I A
þintã a LDL-colesterolului <1,8 mmol/L (70 mg/dL)
Terapia antiplachetarã, în special aspirina în dozã micã, este recomandatã la pacienþii hipertensivi cu
I A
istoric de evenimente CV
Aspirina ar trebui, de asemenea, luatã în considerare la pacienþii hipertensivi cu funcþie renalã alteratã
IIa B
sau cu risc CV înalt, cu condiþia ca TA sã fie bine controlatã
Aspirina nu este recomandatã la pacienþii hipertensivi cu risc scãzut-moderat, la care beneficiul ºi riscul
III A
administrãrii sunt echivalente
La pacienþii hipertensivi cu diabet zaharat se recomandã obþinerea unei HbA1c < 7.0% sub tratament
I B
antidiabetic
La pacienþii vârstnici mai fragili, cu o evoluþie îndelungatã a diabetului, comorbiditãþi multiple ºi cu risc
IIa C
crescut, trebuie luatã în considerare o valoare þintã a HbA1c < 7.5-8.0%
BCI = boalã coronarianã ischemicã; CV = cardiovascular; HbA1c = hemoglobinã glicatã; LDL = low density lypoprotein; TA = tensiunea arterialã
a
Clasa de recomandãri. b Nivelul de evidenþã.

8. Urmãrirea pacienþilor hipertensivi ºi În funcþie de organizarea localã a sistemului de sãnãtate,

vizitele ulterioare pot fi efectuate de personalul medical
ameliorarea controlului TA mediu, precum asistenþii medicali. Pentru pacienþii stabili,
Persoanele cu TA normal-înaltã sau cu hipertensiune de monitorizarea TA la domiciliu ºi comunicarea electronicã
halat alb, chiar dacã nu sunt tratate, necesitã urmãrire a acesteia cãtre medic pot reprezenta alternative conve-
regulatã, cel puþin o datã pe an, pentru mãsurarea TA în nabile.
cabinet dar ºi în afara acestuia, pentru evaluarea profilului
Se recomandã evaluarea factorilor de risc ºi a afectãrii
de risc CV ºi pentru a sublinia recomandãrile referitoare la
asimptomatice de organ þintã cel puþin o datã la 2 ani.
schimbarea stilului de viaþã.
Aºa cum este ilustrat în Figura 5, regresia afectãrii orga-
Dupã iniþierea tratamentului antihipertensiv, pacienþii tre- nelor þintã în timpul tratamentului antihipertensiv reflectã
buie reexaminaþi la intervale de 2-4 sãptãmâni pentru a scãderea morbiditãþii ºi mortalitãþii CV indusã de trata-
evalua efectele medicaþiei asupra TA ºi pentru a apre- ment, oferind astfel informaþii valoroase despre gradul de
cia eventualele reacþii adverse. De îndatã ce þinta a fost protecþie al pacienþilor sub strategia terapeuticã adoptatã
atinsã, intervalul optim de urmãrire este de câteva luni. pentru aceºtia.

39
Capitolul 1: Managementul hipertensiunii arteriale

Detectarea unor valori necontrolate ale TA impune întot- Pentru îmbunãtãþirea controlului TA, trebuie aplicate
deauna identificarea cauzelor apariþiei acesteia, cum ar mãsuri adecvate, însã evitând inerþia terapeuticã a medi-
fi: aderenþã scãzutã la tratament, hipertensiune de halat cului. Tabelul 15 redã metodele de creºtere a aderenþei la
alb persistentã sau consumul de substanþe ce cresc TA. recomandãrile medicale.

Tabelul 15. Metode pentru îmbunãtãþirea complianþei la recomandãrile medicului

Metode care implicã pacientul

Informarea pacientului ºi strategii motivaþionale
Terapie de grup
Automonitorizarea tensiunii arteriale
Automanagement prin sisteme simple
Intervenþii complexea
Metode care implicã tratamentul
Simplificarea schemei de tratament
Utilizarea de cutii pentru repartiþia dozelor pe zile ºi ore (reminder packaging)
Metode care implicã sistemul de sãnãtate
Îngrijirea intensivã (monitorizare, controale telefonice, memento-uri, vizite la domiciliu,
telemonitorizarea TA mãsurate la domiciliu, suport social, consiliere asistatã de calculator)
Metode care presupun implicarea directã a farmacistului
Strategii de rambursare pentru implicarea medicilor generaliºti în evaluarea ºi tratarea HTA
a
Aproape toate metodele eficiente pe termen lung au fost intervenþii complexe, incluzând combinaþii ale îngrijirilor mai simple, informaþii, memento-
uri, auto-monitorizarea, consilierea, terapia de familie, terapia psihologicã, intervenþia în urgenþe, urmãrirea telefonicã, terapie de susþinere, programe
farmaceutice.

Traducere coordonatã de Grupul de Lucru Hipertensiune Arterialã, Preºedinte Prof. Dr. Mircea Cintezã, Secre-
tar Dr. Elisabeta Bãdilã, efectuatã de Dr. Cristina Grigore, Dr. Hanna Tewelde, Dr. Emma Tintea, Dr. Ana Maria
Daraban, Dr. Polixenia Stanciu, Dr. Oana Soare.

40