SCOALA POSTLICEALA SANITARA FUNDENI

MODUL ORTOPEDIE

FRACTURA DE CALCANEU

Profesor Coordonator DANIEL IONESCU

RADU HORHOIANU I I Radiologie buget

1
Cuprins
 1 Anatomie
 2 Diagnostic clinic
 3 Diagnostic radiologic
 4 Evoluție și complicații
 5 Tratament
 6 Note
 7 Bibliografie

2
 Fractura de calcaneu.

Fracturile de calcaneu sunt printre cele mai dificile, fiind o provocare pentru fiecare chirurg ortoped.
Statistic vorbind ele reprezinta aproximativ 2% din totalul fracturilor, fiind mult mai frecvente la barbati
intre 21 -45 ani (90%). Din totalul fracturilor de calcaneu cam trei sferturi prezinta un traiect
intraarticular.

Anatomie

Calcaneul este cel mai mare dintre oasele piciorului. Superior, calcaneul se articuleaza cu talusul prin
intermediul a 3 suprafete articulare (posterioara, medie si anterioara), iar anterior se afla osul cuboid.
Partea posterioara a calcaneului este denumita tuberozitatea posterioara iar sub suprafata articulara
medie se afla sustentaculum tali. Suprafata articulara posterioara este cea mai mare si cea mai
importanta suprafata de incarcare a greutatii. Suprafata posterioara a tuberozitatii reprezinta punctul de
insertie a tendonului Achilian; plantar se pot observa procesul lateral si procesul medial, originea
muschiului abductor mic al degetelor si a muschiului abductor haluce respectiv.

Semne si simptome

In functie de intensitatea traumatismului fracturile de calcaneu se pot prezenta cu durere, echimoza

si edem local in cazul traumatismelor usoare, si cu leziuni severe ale partilor moi pana la fracturi
deschise in cazul traumatismelor grave. Din cauza edemului local, flictene pot aparea la nivelul calcaiului
si a gleznei. Tratamentul chirurgical trebuie amanat pana la rezolvarea leziunilor partilor moi.

Diagnostic

Investigatiile radiologice initiale sunt radiografiile de glezna si de calcai (fata si profil) si radiografia
axiala de calcaneu (Harris). Daca radiografiile evidentiaza o fractura de calcaneu cu traiect intraarticular
sau cominutiva, un CT de calcaneu este indicat. Anumite repere pot fi evidentiate pe radiografiile de
profil la nivelul calcaneului, si anume unghiul Bohler si unghiul Gissane. Unghiul Bohler este determinat
de doua linii, una care uneste cel mai inalt punct al procesului anterior cu cel mai inalt punct al
suprafetei articulare posterioare si a doua care uneste ultimul punct cu cel mai inalt punct al
tuberozitatii posterioare. Valoarea normala a acestui unghi este intre 20 o si 40o si scade in functie de
tasarea calcaneului. Unghiul lui Gissane este format de portiunea descendenta a fetei posterioareunirea

3
cu fata anterioara. Valoarea normala a acestui unghi este intre 95 o si 105o. Incidenta anteroposterioara
poate evidentia un traiect de fractura ce se extinde in articulatia calcaneocuboida.

CT-ul a inlocuit o mare parte a incidentelor speciale din radiografia standard si este recomandat in cazul
fracturilor cominutive, intraarticulare si pentru planning-ul preoperator.

4
  

Clasificare

Initial fracturile de calcaneu se imparteau in intraarticulare si extraarticulare. Cele extraarticulare

putand fi localizate anterior (proces anterior), medii (corp) sau posterior (tuberozitate). Bohler clasifica
fracturile de calcaneu in tip I – unghiul Bohler o, tip II – unghiul Bohler = 0 o, tip III – unghiul Bohlero. In
1952 Essex-Lopresti impartea fracturile de calcaneu in 2 tipuri: tip “limba” si depresiune articulara.

Tratament

Tratamentul ortopedic (non-chirurgical) este indicat in cazul fracturilor extraarticulare fara deplasare

sau minima deplasare, fracturi intraarticulare fara deplasare, fracturi de proces anterior cu mai putin de
un sfert din articulatia calcaneocuboida afectata, pacienti cu boala vasculara periferica severa sau diabet
tip I, pacienti tarati, leziuni extinse ale partilor moi. Tratamentul consta in imobilizare in atela
gambieropodala pana la remiterea leziunilor partilor moi (edem, flictene), urmata de o cizma gipsata sau
orteza fixa cu piciorul in pozitie neutra. Mobilizarea articulatiei gleznei se face cat mai devreme, fara
incarcare in membrul afectat 10-12 saptamani.

Tratamentul chirurgical este indicat in cazul fracturilor intraarticulare cu deplasare care afecteaza

suprafata articulara posterioara, fracturi ale procesului anterior ce afecteaza mai mult de un sfert din
articulatia calcaneocuboida, fracturi ale tuberozitatii posterioare cu deplasare, fracturi cu luxatia
calcaneului. Operatia trebuie efectuata in primele 3 saptamani de la traumatism dar nu inainte de
remiterea edemului si a flictenelor. Remiterea edemului poate fi evaluata prin “testul ridurilor”.

5
 Fracturile procesului anterior se trateaza prin reducere deschisa si fixare cu suruburi. Pacientul poate
merge cu sprijin partial si cu incaltamainte cu talpa de lemn 10 – 12 saptamani postoperator.

Fracturile tuberozitare au indicatie operatorie cand exista riscul lezarii partilor moi posterioare din
cauza fragmentului deplasat, partea posterioara este foarte proeminenta, complexul gastrocnemian-
solear este afectat. Tratamentul chirurgical consta in reducerea fragmentului posterior si fixarea cu
suruburi de spongie de 6.5mm canulate sau normale, si securizare cu cerclage pentru neutralizarea
fortelor musculare ce actioneaza asupra tuberozitatii.

  

Tratamentul fracturilor intraarticulare se poate face prin reducere inchisa si fixare interna, sau
reducere deschisa si fixare interna. Prima metoda este indicata in special fracturilor tip “limba”, sau in
cazul fracturilor cu afectare extensiva a partilor moi. Aceasta metoda consta in folosirea unei brose pe
post de levier pentru reducerea fracturii si fixarea percutana cu suruburi de spongie de 6.5mm. A doua
metoda consta in reducerea deschisa a fracturii printr-un abord in “J” medial sau lateral si fixarea cu
suruburi sau cu placa premulata si suruburi, cu sau fara folosirea de grefa osoasa.

6
  

Unul dintre cei mai importanti parametrii in tratamentul acestei afectiuni, dupa aplicarea
tratamentului ortopedic sau chirurgical, este reprezentat de  recuperarea medicala.  Va sfatuim sa
mergeti in cateva clinici din tara specializate in tratarea acestei afectiuni:

Complicatii

Tendonita/Stenoza peroniera consta in impingement lateral si subluxatia tendoanelor peroniere.

Aceasta problema este mai frecventa in cazul tratamentului ortopedic. In cazul interventiei chirurgicale,
in special metoda Kocher, se pot forma aderente si stenoza tendoanelor peroniere. Tratamentul consta
initial in fiziokinetoterapie, iar in cazul in care problema nu se rezolva se recurge la tenoliza sau
extragerea materialului de osteosinteza (daca este cazul).

Durere cronica in zona calcaneana plantara din cauza distrugerii arhitecturii suprafetei plantare a
tuberozitatii posterioare. Singurul tratament este cel simptomatic, prin folosirea de talonete plantare.

Cea mai frecventa complicatie in urma tratamentului chirurgical este dehiscenta plagii care apare
aproximativ 4 sapt dupa operatie. Factori de risc pentru aceasta complicatie sunt: fumatul, diabetul,
fracturi deschise, obezitatea, sutura plagii intr-un singur strat. Majoritatea plagilor dehiscente au o
evolutie favorabila; infectia sau osteomielita apar in 1%-4% din fracturile inchise si 19% din fracturile
deschise. Tratamentul consta in imobilizarea piciorului intr-o gheata gipsata cu fereastra la nivelul plagii
si pansamente zilnice cu substante care promoveaza granularea. In cazul infectiei, debridare chirurgicala
si tratament antibiotic intravenos in functie de antibiograma este tratamentul. In cazul osteomielitei
superficiale placa si suruburile pot fi pastrate, macar pana la vindecarea fracturii (aproximativ 6 luni).
Dupa asanarea infectiei se inchide plaga, sau daca acest lucru nu este posibil se practica un lambou
cutanat. In cazul osteomielitei difuze, materialul de osteosinteza este extras impreuna cu tesuturile si
osul necrozat. Un spacer cu antibiotic este plasat la nivelul plagii. Dupa debridari repetate si 6 saptamani
de antibiotic se repeta antibiograma si daca plaga este curata se practica artrodeza subtalara cu grefa
osoasa din creasta iliaca.

Artroza subtalara apare in cazul in care fractura intraarticulara la nivelul articulatiei posterioare nu este
redusa adecvat sau suruburile patrund in articulatie, sau cand cartilajul articular este deteriorat din
cauza traumatismului. Daca artroza subtalara este evidentiata clinic si radiologic, aceasta trebuie
verificata ca fiind cauza durerilor. Acest lucru se poate face prin injectarea de anestezic local in spatiul
subtalar. Daca durerea se remite, masuri non-chirurgicale pot fi aplicate, precum orteze, AINS,

7
Bibliografie
 Tratat de chirurgie, sub redacția: Irinel Popescu. Vol. X - Ortopedie-Traumatologie. Editura:
Editura Academiei Române. București, 2009
 A. Denischi, O. Medrea și colab. Tratat de patologie chirurgicală (sub redacția E. Proca),
vol.III. Editura Medicală. București, 1988
 D. Antonescu, D. Barbu, D. Niculescu, Gh. Panait, Fl. Pulger, D. Stănculescu, C. Stoica, St.
Cristea. Elemente de ortopedie și traumatologie (curs pentru studenți). UMF C. Davila.
București, 1999.
 Gh. Tomoaia. Curs de traumatologie osteoarticulară. Ed. Universitară I. Hațieganu Cluj,
1999
 N. Georgescu, O. Alexa, T. Cozma. Ortopedie și traumatologie. Iași, 1996