VARIOLA

Nume:Pal Maria
Specializare: AMG,Anul al III-lea
Grupa 9
 ETIOLOGIE
Definiție:
●
Variola (smallpox) este o boală acută și contagioasă cauzată de
virusul variolic, un membru al genului Orthopoxvirus din familia
Poxviridae. Virusologii consideră că a evoluat dintr-un poxvirus
prezent la rozătoarele africane în urmă cu 10 milenii. Numele derivă
din cuvântul latin pentru „pată”, datorită faptului că apar erupții sub
formă de pete pe față și corpul pacientului.
●
Istoria variolei este remarcabilă nu doar datorită efectelor
devastatoare pe care le-a avut asupra populației umane, dar și datorită
realizărilor uimitoare ale medicinei moderne care a reușit să eradice
variola prin vaccinare globală.
 Caracteristicile virusului variolic
●
Virusul variolic este un virus mare, cu o formă patrulateră și ADN
dublu catenar care reacționează serologic încrucișat și cu alte
virusuri din familia poxvirus incluzând ectomelia, cowpox,
monkeypox, vaccinia și camelpox. Spre deosebire de celelalte
virusuri ADN, virusul variolic se multiplică intracitoplasmatic și
paralizează celula gazdă. Formează în citoplasma celulei corpi
Guarnieri. Virusurile din genul orthopoxy sunt printre cele mai mari
și mai complexe dintre toate virusurile, având un diametru de
aproximativ 200 nanometri.
●
Variola infectează în mod natural numai oamenii, neexistând gazde
intermediare.
●
Virusul poate supraviețui în mediu pentru o perioadă scurtă de
timp și este mult mai stabil la temperaturi joase și umiditate
scăzută.
●
Variola se răspândește cel mai eficient prin inhalația de către omul
sănătos a picăturilor flugge, emise de un bolnav care strănută,
tușește sau vorbește. Este mai puțin eficientă contaminarea prin
contactul direct al pielii cu leziunile pustulare.
 Tipuri de variolă
●
Există două variante predominante de variolă: majoră și minoră,care diferă în
funcție de ratele lor de mortalitate (30% vs. 1%).
●
Variola majoră a fost tulpina endemică predominantă în lume și către sfârșitul
secolului 18 era responsabilă de aproximativ 400.000 de morți în Europa.
Pacienții care supraviețuiau infecției rămâneau la rândul lor cu sechele precum
orbire și cicatrici desfigurante.
●
Către prima jumătate a secolului 20, toate izbucnirile de variolă din Asia și
Africa erau datorate variolei major. Variola minor era endemică numai în câteva
țări din Europa, America de Nord, America de Sud și Africa.
Epidemiologie
●
La nivel internațional, nu s-au mai raportat cazuri începând din anul 1978.
Ultimul caz endemic de variolă majoră a fost raportat în Bangladesh în 1975, în
timp ce ultimul caz endemic de variolă minoră a fost raportat în Somalia, în
1977. În Birmingham, Anglia, datorită unui accident de laborator, s-a raportat
un caz singular în 1978.
 Variola major cuprinde la rândul său patru subtipuri:
●
variola obișnuită, care era forma cea mai comună, constituind 90% din cazurile
de variolă;
●
variola modificată, o formă mai blândă, dezvoltată de către persoanele
vaccinate;
●
variola malignă, o varietate severă de variolă fără leziuni evidente la suprafața
pielii;
●
variola hemoragică sau fulminantă, o formă rară, foarte severă și fatală în care
se dezvoltă hemoragii cutanate și mucoase;
Variola minor era mai puțin comună și mai puțin virulentă. Alte tipuri de
variolă, mai puțin frecvente:
●
variola sine eruptione (variola sine exanthemata)
●
forma pulmonară, caracterizată prin simptome severe precum cianoză și
infiltrate pulmonare bilaterală. S-a descris la indivizii cu imunitate foarte slabă.
●
forma faringiană se dezvoltă la indivizii imunizați fiind prezentă sub forma unui
enantem sub formă de pete la nivelul palatului moale, uvulei și faringelui.
●
forma influenza-like se dezvoltă sub formă de rash (erupții cutanate continue și
omogene).
 Modul de transmitere
●
Virusul variolic se transmite în principal pe cale aeriană prin
picăturile Flugge expulzate de către bolnav în momentul în care
tușește, strănută sau vorbește.
●
Particulele virale de pe suprafețele mucoase ale faringelui și de pe
mucoasa orală ajung astfel în tractul respirator al unei persoane
sănătoase, care este în contact cu persoana bolnavă la o distanță
mai mică de 50 de cm.
●
Au fost raportate în trecut și transmiteri pe cale respiratorie pe
distanțe lungi, de la un etaj al spitalului la altul. Expunerea la
îmbrăcăminte sau pături care au aparținut persoanelor contaminate
poate de asemenea infecta o persoană sănătoasă.
 Cursul infecției
●
Implantarea câtorva virioni de variolă în orofaringele sau tractul
respirator poate cauza infecția. Virusul infectează macrofagele
în primele 72 de ore ale fazei de incubație apoi migrează și se
multiplică în ganglionii limfatici regionali, ceea ce determină
apariția viremiei asimptomatice (virusul pătrunde în sânge) în
ziua a 4-a de la inoculare. Virusul se multiplică în splină, măduva
osoasă și ganglionii limfatici, rezultând ulterior o viremie
secundară simptomatică (febră, toxemie) în ziua a 8-a de la
inoculare.
●
În final, virusul penetrează leucocitele sanguine determinând
febră și toxemie și trece apoi de la leucocite la celulele adiacente
din vasele mici ale dermului și ale mucoasei orofaringiene
determinând debutul enantemului și exantemului. În acest
moment, care coincide cu ziua 14 de la inoculare pacientul
devine infecțios, putând la rândul lui răspândi infecția către
contacți.
●
Splina, nodulii limfatici, ficatul, măduva osoasă și celelalte organe pot
conține foarte multe unități de virus variolic. Perioada de incubație
variază între 7 și 17 zile, fiind tipic între 10 și 12 zile. Infecțiile
intrauterine apar foarte rar însă au perioade mai mici de incubație.
Imunizarea anterioară, imunoglubulinele vaccinale și chimioterapia
antivirală pot prelungi perioada de incubație.
●
Pacienții cu variolă sunt contagioși de la debutul febrei și al erupției
până în momentul în care toate pustulele eruptive se cicatrizează și
crustele se desprind. Cea mai mare intensitate a răspândirii virale în
organism este atinsă în primele 10 zile ale rashului. Ratele de infecție
printre contacții persoanelor bolnave sunt între 37 și 88%.
Supraviețuitorii infecției variolice au imunitate ulterioară pe parcursul
întregii vieți.
 Tabloul clinic
●
Perioada de incubație variază între 7 și 17 zile, în timpul
acestei perioade pacienții nefiind contagioși.
●
Faza prodromală a variolei durează între 2 și 4 zile și este
caracterizată prin: febră (38,8-40°C), cefalee severă, dureri ale
coloanei vertebrale, faringită, greață, vărsături (rar), stare de
prostrație și enantem al membranelor mucoase ale limbii și
orofaringelui.
●
În timpul fazei prodromale 10% dintre indivizi pot prezenta un
rash cutanat fin, eritematos, macular.
●
Rashul caracteristic variolei începe să se dezvolte după faza
prodromală. Apar mai întâi macule mici, roși, prima dată pe față apoi
se răspândesc către trunchi și extremități. După 1-2 zile, maculele
evoluează către papule ferme de 2-3 mm. Peste încă 1-2 zile, papulele
evoluează către vezicule de 2-5 mm.
●
Majoritatea pacienților cu variolă raportează dureri severe de
cap și dureri ale coloanei vertebrale. O parte mai mică dintre
pacienți dezvoltă simptome neuropsihiatrice precum
halucinații, delir, depresie, psihoză, personalitate bipolară.
Autopsiile pacienților cu variolă au demonstrat existența
demielinizării perivenulare.
●
10-20% dintre pacienții cu variolă dezvoltă complicații
oftalmologice numite variola residua. Conjunctivita este cea
mai frecventă și apare la 5 zile de la debutul rash-ului. Alți
pacienți pot dezvolta pustule dureroase și conjunctivită bulbară.
În timpul epidemiilor de variolă, ulcerațiile corneene erau
foarte frecvente, fiind datorate suprainfecțiilor bacteriene și
perforației corneei.
●
2-5% dintre copiii infectați cu variolă dezvoltă osteomielita
varioloasă datorită invaziei osului de către virus și mai puțin
datorită infecției bacteriene secundară.
 Examen clinic
●
Leziunile cutanate inițiale ale variolei apar ca pete mici și roșii dispuse pe
față, mucoasa orală și faringe și pe antebrațe. Acestea se transformă
treptat în papule, care se vor transforma apoi în vezicule și pustule. Fiecare
transformare durează 1-2 zile. Leziunile inițiale nu dispar la aplicarea de
presiune digitală.
●
Aceste pustule se vor sparge și vor ulcera, iar în cazul în care se află la
nivelul mucoasei bucale sau faringiene vor elibera în timpl spargerii
numeroase colonii virale către cavitatea bucală și faringe. Pacientul devine
contagios începând cu acest moment.
●
Începând cu cea de-a 4-a zi de evoluție, veziculele papulare se vor umple
cu un fluid gros și opac. Ele se vor mări și vor dezvolta în centru o
depresiune ombilicată, aceste papule cu depresiune în centru fiind
trăsătura distinctivă și patognomonică pentru variolă. În acest moment,
febra va începe din nou să crească și va rămâne ridicată până când
veziculele se vor usca, vor forma crustă la suprafață și crusta se va
desprinde lăsând în urmă o cicatrice cutanată de cele mai multe ori
desfigurantă.
●
Către ziua a 7-a, majoritatea papulelor cu lichid opac vor evolua către
pustule de 4-6 mm care sunt rotunde și ferme la atingere. Acestea
confluează, în special cele de la nivelul feței. Pustulele ating
dimensiunea maximă în jurul zilei a 10-a.
●
Variola are o distribuție centrifugă a leziunilor cutanate, cu mai multe
leziuni pe brațe și picioare decât pe trunchi.
 Criterii de diagnostic
●
Criteriile de diagnostic pentru variolă se împart în două clase:
majore și minore.
●
Criteriile majore de diagnostic al variolei sunt în număr de trei:
1. Prodrom febril cu 1-4 zile înainte de apariția rashului. Febra
este mai mare de 38,8°C și este însoțită de unul sau mai multe
din următoarele simptome: stare de prostrație, cefalee, dureri ale
coloanei vertebrale, frison, vărsături, dureri abdominale severe.
2. Leziuni clasice ale variolei: rotunde și bine circumscrise,
ombilicate și/sau confluente.
3. Leziuni cutanate aflate în același stadiu de dezvoltare în orice
parte a corpului.
●
Criteriile minore de diagnostic sunt în număr de cinci:
1. Distribuție centrifugă a rashului cu concetrație maximă a
leziunilor la nivelul feței și extremităților distale
2. Primele leziuni care apar sunt cele ale mucoasei orale și ale
palatului, feței și antebrațelor.
3. Pacientul este într-o stare toxică avansată, fiind muribund.
4. Evoluție lentă a rashului (1-2 zile pentru fiecare stadiu) de la
macule la papule, de la papule la pustule și de la pustule la
cicatrici.
5. Leziuni ale palmelor și plantelor.
 Diagnostic diferențial
●
Rashul din variolă a fost frecvent confundat cu cel din varicelă.
Ambele dezvoltă leziuni pustulare cicatrizante care implică fața.
Varicela nu are însă o fază prodromală și evoluția rashului către
cicatrizare durează aproximativ 7 zile. Indivizii care au fost înainte
vaccinați contra varicelei dezvoltă numai un prodrom blând, fără
rash.(figura 1)
●
Febra și rashul vezicular din herpes zoster și eritem multiform sunt
deseori confundate cu leziunile din variola major. Variola
hemoragică se dezvoltă fulminant, cu rash și febră și a fost în trecut
frecvent confundată cu meningococemia și cu leucemia acută
severă.(figura 2)
●
Dermatita de contact, deși frecvent veziculară poate fi diferențiată
de variolă deoarece este pruritică și nu este acompaniată de febră
sau alte simptome constituționale.(figura 3)
Figura 1 -Varicelă Figura 2-
Herpes Zoster

Figura 3-
Dermatita
 Tratament
●
Nu există tratament eficient împotriva variolei, atitudinea medicală
fiind acea suportivă și tratamentul fiind strict simptomatic.
●
Astfel, pacientul trebuie izolat până când toate leziunile se
cicatrizează (aproxmiativ 3-4 săptămâni de la apariția rashului)
pentru a se evita transmiterea infecției la contacții sănătoși. Se va
realiza reechilibrarea hidroelectrolitică pentru a se evita
deshidratarea care determină agravarea bolii și se vor administra
medicamente antipiretice și antialgice.
●
Se va menține suportul nutrițional adecvat. Leziunile corneene pot
fi tratate cu idoxuridină topică.
●
Vaccinul împotriva variolei este singura cale de prevenire a acestei
boli la o persoană expusă. Dacă este administrat în primele patru zile
de la expunerea la virus, vaccinul poate preveni sau ameliora
manifestările clinice ale variolei. Vaccinarea la 4-7 zile de la
expunere determină dezvoltarea unei forme mult mai puțin severe de
boală.
●
Prin urmare, pacienții posibil infectați cu virus variolic trebuie
izolați în camere cu presiune negativă și vaccinați în primele 4 zile de
la expunere.
●
Vaccinul nu mai protejează pacienții care au dezvoltat deja rash. În
primii 10 ani de la vaccinare, este dovedită eficacitatea vaccinului
împotriva unei posibile infecții variolice.
●
Imunitatea celulară și imunitatea umorală sunt ambele implicate în
răspunsul imun împotriva virusului variolei.
●
Anticorpii neutralizanți pot fi detectați din prima săptămână a apariției
manifestărilor clinice, în timp ce anticorpii inhibitori ai hemaglutinării și
anticorpii de fixare a complementului se găsesc în săptămânile a doua și a
treia. Anticorpii neutralizanți persistă ani sau decade după vindecarea
infecției, în timp ce anticorpii inhibitori ai hemaglutinării și anticorpii de
fixare a complementului scad ca titru pe parcursul unui an.
●
Imunitatea mediată celular joacă un rol foarte important în controlul bolii.
Limfocitele T citotoxice sunt detectabile în organele limfoide la patru zile de
la infecția virală. Aceste limfocite încearcă să limiteze răspândirea infecției în
organism determinând liza celulelor infectate la nivelul sistemului
reticuloendotelial și la nivelul pielii.
 Abordarea pacientului cu
variolă
●
Personalul vaccinat și care poartă costum de protecție va obține mostre
de virus prin recoltarea lichidului conținut de pustulele din faringe și/sau
din leziunile cutanate. Se vor examina aceste mostre pentru evidențierea
virionilor utilizându-se microscopia electronică. Se vor efectua analiza
imunochistochimică și PCR.
●
Testele serologice pot detecta anticorpii neutralizați însă rezultatele nu
pot fi diferențiate de infecția cu oricare alt virus din genul Orthopoxvirus.
●
Infecția cu virus variolic va fi confirmată pe baza prezenței virionilor de
formă dreptunghiulară vizualizați la microscopul electronic prin analiza
specimenelor de fluid vezicular sau pustular. Un examen microscopic
simplu poate determina genul Orthopoxvirus din care face parte virusul
variolic, însă nu poate identifica specia exactă de virus, pentru aceasta
folosindu-se analiza PCR.
https://www.youtube.com/watch?v=yqUFy-t4Ml
Q
 Bibliografie
●
https://www.romedic.ro/variola
●
https://www.who.int/health-topics/smallpox#tab=tab_1
●
https://www.cdc.gov/smallpox/index.html