Cancerul gastric

Adenocarcinomul gastric
Reprezinta aproximativ 90% din cancerele gastrice, de aceea termenul e cancer gastric e
atribuit uzual acestui tip de cancer

Incidenta si epidemiologie
Ca si frecventa este al 6-lea tip de cancer din Europa si ca si mortalitate legata de cancer a
4-a, in Europa.
Are un peak de incidenta la 70 de ani, si este mai frecvent la barbati decat la femei (2:1)
Exista o variabilitate pe zone astfel ca exista:
 zone cu incidenta foarte mare:
o Asia de est
o America de sud
o Europa de est

 Si cu incidenta mica: SUA si Europa de vest

Factori de risc:
1. Sex masculin
2. Fumat
3. Dieta:
a. Alimente conservate prin sarare
b. Dieta bogata in nitriti si nitrati si saraca in vegetale, vit C, β-caroten
4. Infectia cu Helicobacter pylori
5. Gastrita atrofica
6. Gastrectomia partiala – la 15 ani post rezectie
7. Boala Ménétrier

Page 1
 8. Predispozitie genetica:

a. Cancer colorectal ereditar non-polipozic

b. Polipoza adenomatoasa familiala
c. Sindromul Peutz Jeghers
d. Cancer gastric ereditar difuz

In raport cu invazia parietala si prezenta metastazelor se descriu:

 Cancer precoce – afectarea mucosei si/sau a submucoasei, pe care nu o depaseste, cu/fara
afectarea lomfoganglioniilor loco-regionali
 Cancer avansat – cancerul care depaseste submucoasa, asociat cu proportie crescuta a
metastazelor loco-regionale si la distanta

Tipuri de cancer gastric-clasificarea Lauren

criteriu Tip intesintal Tip difuz
Grad de diferentiere Bine diferentiat (formare de Nediferentiat (celule maligne
glande) izolate, solitar, sau in cuiburi)
Asocierea cu metaplazia da Nu
intestinala
Aspect macroscopic Bine circumscris (polipoid sau Margini indistincte (linita
ulcerat) plastica)
Diseminare Precoce hepatic Precoce peritoneal
Epidemiologie Frecvent in arii cu incidenta Frecventa egala in arii cu
crescuta de cancer gastric, incidenta mare sau mica, la
varstnici, sex masculin tineri, sex feminin
Pronostic Mai bun fata de tipul difuz infaust

Diagnostic si patologie
Trebuie sa includa:
1. Examen clinic
2. Hemoleucograma – in cautarea anemiei
3. Teste hepatice functionale
4. Teste renale functionale

Page 2
 5. Endoscopie – pt obtinerea de tesut pt clasificarea histologica si bio-markeri (HER-2)
6. CT cu dublu contrast torace + abdomen ± pelvis – pentru stadializare
7. Eco-endo – pentru o mai buna clasificare a T si N in tumorile operabile, dereminarea
extensiei locale tumorale, mai putin eficienta pentru tumoriile antrale
8. Laparotomie + lavaj peritoneal pentru tumorile Ib-III
Anamneza si examen clinic
Cancerul gastric precoce e in 80% din cazuri asimptomatic, si atunci cand exista
simptome acestea sunt de cele mai multe ori de tip dispeptic.
In cancerul gastric avansat, semnele si simptomele clinice sunt prezente la 90% din
pacienti:
1. Manifestari sugestive pentru o afectiune a tubului digestiv:
֎ Durerea – 70%

 de obicei primul simptom

 mai frecventa cand cancerul e localizat la nivelul corpului gastric,
pe mica curbura, cel de pe marea curbura fiind frecvent silentios
 apare imediat dupa masa, de obicei zilnic si nu e indepartata de
alimentatie sau antiacide, pacientul se simte mai bine pre-prandial
 poate fi asociata cu scadere ponderala

2. manifestari sugerand o anumita topografie gastrica

a. disfagie joasa –
 deglutitie dificla localizata de pacient la nivelul epigastrului
 poate fi primul simptom pt cancerul gastric proximal care
invadeaza cardia
b. varsaturile alimentare – cu alimente nedigerate, apar tardiv, in cancerul de
antru obstructiv
c. satietatea precoce
3. manifestari determinate de complicatii si metastaze:
a. HDS – exteriorizata prin melena sau hematemeza
b. Perforatia – determinand peritonita

Page 3
 c. Extensia la nivelul colonului transvers – poate forma fistula gastro-colica
se poate manifesta prin varsaturi fecaloide, sau aparitia alimentelor recent
ingerate in scaun
d. Metastazele cancerului gastric
 Hepatomegalie – ascita, icter, splenomegalie, HTportala
 Semn Blumer – masa palpabila in fundul de sac Douglas
 Semnul Vircow – adenopatie supraclaviculara stanga
 Semnul Irish – Adenopatie axilara anterioara stanga
 Sister Joseph nodule – infiltrare ombilicala
 Tumori Kruckenberg – meta ovariene bilaterale
 Metastaze SNC – cea mai frecventa cauza de meta meningeale
 Meta pleuro-pulmonare
4. Sindroame paraneoplazice
a. Semnul Trousseau – tromboflebita recurenta
b. Acantosis nigricans
c. Dermatomiozite
d. Osteoartropatia
e. Afectare neurologica si psihica – neuropatii, tulburari comportamentale
5. Semne nespecifice
a. Anorexia – frecvent selectiva pentru carne
b. Scadere ponderala – 80%
c. Febra – apare in stadii terminale prin necroza tumorii primitive sau a
metastazelor
d. Paloarea – prin anemie.

Examen radiologic Nu mai e de actulitate, nisele maligne se pot reepiteliza totusi,

caracterele unei nise maligne sunt: prezenta nisei in conturul gastric nedepasindu-l, baza
neregulata, margini asimetrice, perete gastric din jurul nisei rigil, pliuri gastrice infiltrate se
opresc la distanta de nisa.

Page 4
Examen endoscopic
Trebuie:
֎ Descrisa localizarea
֎ Dimensiuniea – cat ocupa din stomac
֎ prelevate de bio-multiple (4-8) din marginile ulcerului gastric, repetare EDS la 8-
12 sapt pt ulcer gastric
Pentru cancerul gastric avansat Clasificarea
Borrmann
I vegetant (exofitic) ~ 20%
- 2/3 porţiunea verticală
- 1/3 porţiunea orizontală
II vegetant-ulcerat ~ 40%
- secr HCl sau traumatisme alimentare
- conopidiform
- fundul craterului granular, cenuşiu
III infiltrant-ulcerat ~ 10%
- nişă neregulată
- margini mamelonate
- mucoasa înconjurătoare cartonată
- motilitatea dispărută
IV infiltrant ~ 30%
- porţiunea orizontală/verticală/tot stomacul (linită plastică)
- poate infiltra cardia → beantă/stenozantă
- rar afectează pilorul
- dg. dificil:- porţ. verticală → dispariţia pliurilor, absenţa peristalticii
- porţ. orizontală → pliurile marii curburi se opresc brusc, în
“poliţă” sau “raft”
- antru → tub rigid
● Bio:
I,II → uşor, la limita dintre zona vegetantă şi ulceraţie

Page 5
 III → din marginea craterului ± din fundul craterului
IV - poate fi acoperit de mucoasă normală → bio forţată sau prin tehnica “scalpelului”
● Dg. histopat.:
- sub 3 bio → 50%
- peste 6 bio → 90%

Stadializarea TNM

Tratament
Managementul cancerului local
sau locoregional avansat
Tratament chirurgical
Tratamentul chirurgical este singura
modalitate potential curativa, dar mutli
pacienti au recidive, astfel incat pentru stadiile >1B se
recomanda metode combinate.
Pentru cancerele precoce T1A – e posibila doar rezectia endoscopica, rezectie submucosala daca
֎ este bine diferentiat (tip intestinal)
֎ ≤2 xm,

Page 6
 ֎ limitat la mucoasa, si neulcerat
pentru tunorile T1 care nu intalnesc criteriile se recomanda trat chirurgical, cu extirparea
ganglioniilor perigastrici, si cu mappingul ggl santinela
Gastrectomia totala e recomanda pentru stadiile rezecabile IB-III, dar se poate realiza si
gastrectomie subtotala daca se poate obtine o rezectie cu o margine proximala de 5 cm intre
tumora si esogastroanastomoza, si de 8 cm pentru forma difuza.

Chimioterapia pre-operatorie –
este recomandata pentru stadiile II – III rezecabile, preoperator, si se realizeaza cu
epirubicina+cisplatina+capecitabina sau epirubicina+ cisplatin + 5FU avantajul primeia fiind ca
nu buleste venele capecitabina fiind p.o.
Terapia adjuvanta
Radioterapia – inca status controversat, exista studii care sa spuna ca e buna, si
chimioterapia post-op la fel (capecitabina+oxaliplatina)

Tratamentul cancerului avansat

Pacientii cu stadiu IV trebuie luati in considerare pentru chimioterapie paliativa, care
imbunatateste supravietuirea fata de best supportive care. Desi rezectia tumorii primare nu e in
general recomandata in scop paliativ, un mic numar de pacienti cu cancer avansat pot deveni
operabili datorita unui raspuns bun la chimioterapie.

Page 7
 Raspunsul la terapia sistemica trebuie sa fie reevaluata prin examene CT repetate de
torace+abdomen+pelvis.
Mai multe regimuri terapeutice:
֎ de prima linie
o epirubicin+ cisplatin+5 FU
o epirubicin+cisplatin+capecitabina
֎ alternativa la prima linie
o irinotecan (taxan)+5 FU
֎ pentru pacientii HER-2 pozitivi:
o cisplatin+5FU(sau capecitabina)+trastuzumab

Limfomul gastric
Definitie si cadru nosologic
Limfomul gastric cuprinde atat limfomul gastric primitiv cat si localizarile gastrice ale
limfomului sistemic. Limfomul gastric primitiv reprezinta limfomul localizat exclusiv la nivelul
stomacului pana in stadiile tardive ale afectiunii. El constituie cea mai frecventa afectiune
maligna gastrica non-carcinomatoasa, reprezentand 3-8% din totalitatea tumorilor maligne
gastrice.
Limfomul gastric primitiv este un limfom Non Hodgkinian in 95% din cazuri, reprezent
aprox 10% din limfoamele non-Hodkiniene. Peste 90% dintre limfoamele gastrice sunt limfoame
de tip B.
Cele mai multe limfoame gastrice primitive se dezvolta de la nivelul MALT (mucosa
associated limphoid tissue). Tesutul limfoid incadrat in MALT cuprinde t. limfoid gastric,
salivar, pulmonar si tiroidian.
Marea majoritate a limfoamelor MALT- asociate, sunt limfoame cu cel B si pot fi
1. cu malignitate joasa
a. caracterizate de proliferarea unor limfocite mici, cu nuclei rotunzi, intr-un
aranjament uniform
b. au tendinta de a ramana localizate la tesutul de origine
c. prezinta rata mica de progresie
d. sunt asociate etiologic infectiei cu Helicobacter Pylori

Page 8
 2. cu malignitate inalta
Alte tipuri de limfoame gastrice rare sunt:
1. limfomul gastric primitiv cu celule T
2. limfomul histiocitar
3. Boala Hodgkin primiv gastrica.

Diagnostic
Criteriile de diagnostic pentru limfomul gastric primitiv sunt:
1. Absenta adenopatiilor palpabile
2. Absenta modificarilor pe frotiul sanguin periferic si medular
3. Absenta adenopatiilor mediastinale la Rx
4. Limfom limitat la tractul gastro-intestinal
5. Absenta afectarii hepatice si splenice (exceptand extensia directa)

Clinic – se aseamana cu cancerul gastric

EDS – diferentiere dificila fata de ADK gastric, singura diferentiere
pe criterii EDS fiind reprezentat de peristaltica gastrica relativ
conservata (infiltratul limfomatos respecta musculara)
 Bio de la nivelul leziunii ulcerate/nodulare + bio din antru
pentru H.p.
Eco-endo – utila pentru stadializare si evaluarea leziuniilor si afectarii ganglionare
CT – torace + abdomen±pelvis

Stadializare
Clasificarea Ann-Arbor
Stadiu Extensia bolii Incidenta
IE Boala limitata la stomac 26-38%
II E Extensie la ggl abdominali 43-49%
III E Interesarea stomacului + ggl abdominali + ggl supradiafragmatici 13-31%
IV E Limfom diseminat 8-12%

Tratament
Page 9
La cei cu HP + indiferent de stadiul limfomului se recomanda tratamentul infectiei HP cu
IPP+amoxi+claritro 10-14 zile – care determina regresia tumorii gastrice.
Daca raspunde la tratamentul anti HP, limfomul poate regeresa si chiar disparea in cateva luni
pana la 1an. Astfel ca e rezonabil sa se astepte cel putin 1 an, inainte de inceperea unei alte
terapii la cei care au remisiune clinica si EDS, in ciuda prezentei lymfomului la nivel histologic.
La cei care sunt HP negativ se recomanda administrarea tratamentului antibiotic anti HP si
chimioterapic si/sau radioterapie.

Page 10
 Tumorile gastrice carcinoide
 Cea mai frecventa localizare pentru tumoriile neuroendocrine
 7% din totalul tumorilor neuroendocrine gastro-intestinale
 Incidenta in crestere (detectie ↑ endoscopica, IPP ↑ → hipergastrinemie)
 Provine din celulele neuroendocrine gastrointestinale
 Bine diferentiate – majoritatea provin din celule ECL (enterocromatoza like).
Hipergastrinemie → efect trofic pe ECL → hiperplazie
 Slab diferentiate
 3 tipuri distincte de T carcinoide
 Tip I (~75-80% din toate NET)
 Apar mai frecvent la femei, la 50 si 70 de ani, si sunt asimptomatice
 Leziuni frecvent multiple (65%), cu un diametru mediu de 5mm
 Localizate frecvent in mucoasa oxintica: fornix si corp
 Apare in aclorhidrie, secundar la gastrita atrofica a fornixului (autoimuna)
 Pot fi asociate cu dispepsie si anemie din cauza atrofiei gastrice
 Frecvent benigne si bine diferentiate cu pronostic bun

Page 11
  Tip II
 Asociate cu gastrinomul din sdr Z –E / MEN I (mult mai frecvent in
MEN)
 Apare ca urmare a hipergastrinemiei rezultata din gastrinoame (sd
Zollinger-Ellison)
 Aspectul e de polipi mici (1-2cm) ce pot afecta toata mucoasa fornixului
 Potential metastatic intermediar – pana la 35% prezinta meta la diagnostic
 In general asimptomatice
In tip I si II – cel ECL sunt cel endocrine predominante, apar din cauza hipergastrinemiei, in
timp ce tipul III sunt rare, sporadice, frecvent localizate la nivelul fornixului/corp gastric dar si
localizarea antrala e posibila.

 Tip III
 Sporadice, mai rare
 Frecvent sunt T solitare, mari, cu crestere infiltrative in mucoasa non
atrofica
 Apar frecvent la barbati, in jurul varstei de 50 de ani
 Au Ki67 mare (G3), agresive: tendinta ↑ la invazie locala si meta
 Pot fi detectate incidental dar in general determina durere, scadere
ponderala anemie, si foarte rar sindrom carcinoid (determinat de eliberarea
de histamina)

Page 12
Diagnostic
Prezentare clinica
 Nespecifica, variabila
 Dureri, varsaturi, anemia, HDS / descoperire incidentala
 Sdr carcinoid
 In general la cei cu M1 hepatice
 Secretie de histamina
 Flush, diaree, bronhoconstrictie, edeme

Paraclinic
1. EDS + biopsii trebuie luate bio de la nivelul polipului+ 2 bio din antru + 4 bio de la
nivelul fornixului de obicei suficient pentru tipurile 1 si 2
 Ecoendo – pt profunzimea invaziei parietale / biopsii submucosale profunde si e
recomandata inaintea de rezectia polipilor de >1-2cm
 CT/RMN – nu e recomandat pentru tipul I, poate fi util pt tipul II, si neaparat pt III
 Biologic minim pentru cei cu tipul I si II
 Gastrina serica
 Cromogranina A,
 Ac anti H. Pylori
 Ac anti cel parietala
 Teste functionale tiroidiene
 pt M1
 CT / RMN / PET → cu precursor de serotonina (triptofan) – Sb → 95%
 Octreoscan – Sb – 80 – 90%
 T au mai ales receptori sst 2 si sst 5

Tratament
 Tip I
 Management endoscopic, cu rezectie tumorala de preferat

Page 13
  Daca polipii sunt >1 cm- eco endo trebuie realizat inacinte de rezectia cu ansa sau
prin EMR
 Chirurgia e recomandata doar in cazurile de
 invazie a submucoasei,
 metastaze
 leziuni slab diferentiate
 interventie radicala in cazurile in care ggl sunt +

 Tipul 2 –
 se recomanda excizia locala
 prezenta tumorilor multiple nu influenteaza tratamentul chirurgical
 Tipul 3 tratamentul e similar ADK gastric cu interventie operatorie +chimioterapie
Pentru cazurile avansate se recomanda
 Tratament cu analogi de somatostatina pentru tumorile G1
 Chimioterapie cu cisplatina+etopsid pentru G3

Follow-up
 Pentru tipul I –

 se recomanda control EDS la fiecare 12 luni pentru pacientii cu recidive, si la 24

de luni pentru cei fara recidive

 La fiecare control endoscopic trebuie realizata o harta gatrica cu multiple bio de la

nivelul mucoasei gastrice normale, in plus fata de polipi pentru o mai buna
definitie a statusului ECL, si a gastritei atrofice.

 In caz de leziuni, ele trebuie rezecate endoscopic daca e posibil

 Controalele clinice si de laborator realizate in paralel cu EDS, masurand si Fe si

vit B12
 Tipul II

 Endoscopia trebuie repetata anual

 Tipul III

Page 14
  In functie de subtipul tumoral, program asemanator cu cel pentru ADK gastric,
trebuie sa includa si CT sau RMN si cromogranina A

Prognostic
Pacientii cu tip I, frecvent prezinta recidive, ce pot fi tratate endoscopic, cu o perioada
fara recidiva de aprox 2 ani, si supravietuire 100%. In general tipul I sunt limitate la submucoasa,
si tumorile slab diferentiate sunt rare.
Pacientii cu Tipul II si III, in general metastazeaza, ca si alte NET la ficat sau in
ganglionii proximali, totusi, in special pentru tipul III, metastazele extra-abdominale sunt de
asemenea posibile.

GIST

 Cele mai frecvente neoplasme mezenchimale ale tractului GI (< 1%, din T GI)
 Expresia Ki T – prezenta la > 95% GIST → au unitati de C – Kit protooncogenei
 Origine
 Probabil o celula stem CD34+ din peretele intestinal, care se diferentiaza
incomplet catre fenotipul ICC (cel interstitiale Cajal → pace–maker intestinal)
 C –Kit protooncogena codeaza un receptor pt factor de crestere tirozinkinazic de tip III –
poate fi detectat prin H + C pt CD117 (expresie CD 117>95%)

Patogenie
Pot apare oriunde pe tract GI
 50 – 70% in stomac
 20 – 30% in jejun –ileon
 Colon, rect, esofag
 Diametru intre < 1cm → 40 cm, in medie la diagnostic 5cm
 Are e patternuri histologice:
 Predominant celule fusiforme – cel mai frecvent pattern
 Dg diferential cu: leiomiom, leiomiosarcom, melanom, schwanom
 Predominant celule epiteliale

Page 15
  Dg diferential cu angiosarcom, melanom,
 Mixt dintre celule fusiforme si epiteliale

Diagnostic
Clinic
 Greata, marsaturi
 Dureri abdominala sau disconfort vag
 Memoragie digestiva – ulceratia mucoasei supraiacente
 Boala metastatica
 Uneori – masa abdominala palpabila
 Semne de perforatie, obstructie

Paraclinic
EDS
 Masa submucoasa
 ± ulceratii / sangerare a mucoasei de acoperire
 Biopsii – dificil datorita localizarii submucosale (pun dg in < 50% cazurilor), creste
acuratete prin luarea de mai multe bio din aceasli loc
EUS
 ± FNA biopsie
 Tipic – masa hipoecoica situata in stratul coresp musc propria
 Metoda complementara CT, mai precisa decat CT in diferentierea B / M
 Caractere de malignitate
 > 4 cm

Page 16
  Ecogenitate heteroecogena
 Zone clastice in interior
 Margini neregulate
 CT – important pt dg si stadializare
 T < 5 cm – bine delimitate, omogena, crestere intraluminala
 Intermediar 5 – 10 cm – marg neregulate, nemogene, ↑ intra + entraluminale
 Agresivitate -infiltrare organelor vecine
 T mari (> 10 cm) –marg neregulate, heterogene, agresive local cu meta la distanta si
peritoneale
 RMN – pare la fel de sensibil ca CT pt dg
 CT – caractere asociate cu histologie high –grade si mortalitate
 T > 11,1 cm
 Contur neregulat, margini imprecise
 Invazia org adiacente
 Heterogene
 Meta hepatice / peritoneale
 PET cu 2F2 deoxi D glucoza (FDG –PET) – excelenta pentru M1
 PET – metoda sensibila pentru detectie raspunsului clinic precoce la Imatinib

Management
 Trat chirurgical
 Singurul trat curativ – excisia chirurgicala, completa, radicala
 Indicata si la pac simptomatici, cu boala avansata local / metastaza
 Debulking pt leziuni mari – cand planuim terapia adjuvanta
 Posibil rezectie laparoscopica – tehnica s-a immbunatatit, e folosita mai frecvent
 Trat medical
1. Imatinib inesylat (gluvec)
 Inhibitor selectiv de teroriu – kenosa
 Terapie tintita impotriva unui defect molecular specific
Studii – 400 – 800 mg/zi – rasp partial – 45 %

Page 17
  Boala stabilita – 30%
Rezistenta – primara < 15%
 Dobandita – mutatii secundare KIT
 De obicei dupa un an
Ef. Adverse – f. Bine tolerat
 Edeme, mai des periorbitare, diaree, dureri musculo-scheletice, eruptii cutanate,
defalee
 Mielotoxicitate – mult mai rar decat in LMC dar pancitopenii severe posibile →
monitorizare
2. Sunitinib (Sutent)
 Inhibitor multikinazic
 Indicat ca linea a 2-a la pac cu GIST a caror boala a progresat sau
care nu pot tolera Imatinib
Indicatii pentru Imatinib
1) Terapia neoadjuvanta cu scopul de a ↓ dimensiunile T anterior
rezectiei chirurgicale – 400 mg/zi – pt T la limita rezecabilitati
 Pt cei cu comorbiditatii - ↓ riscul op
2) Terapia adjuvanta post rezectie chirurgicala completa la pac cu T
cu risc crescut – 3 ani
3) La pacienti cu boala metastica sau recurenta – daca raspunsul la
Imatinib → asocierea chirurgiei amelioreaza – daca raspund la
Imatinib → asocierea chirurgiei amelioreaza supravietuirea (suprav
fara progrese 87,7 vs 42,8 luni)
 Factori de prognostic
 Localizarea – gastric >> extragastric
 Marimea
 Rata mitotica
 Statusul mutational – ex: mai rau la cei care nu explima KIT
 Risc foarte mic < 2 cm, < 5 / 50 HPF
 Risc mic 2 – 5 cm, < 5 / 50 HPF
 Risc intermediar < 5 cm, si 6 – 10 / 50 HPF
5 – 10 cm si < / 50 HPF

Page 18
  Risc crescut > 10 cm, > 1- / 50 HPF
5 – 10 cm si 5 / 50 HPF
 Boala localizata – suprav medie 5 ani
 Boala meta / recurenta – 10 – 20 luni
Terapia endoscopica
* pacienti cu boala progresiva reziztenta la Imatinib / Sumatinib → Sorafenib, Dasatinib,
Nilotinib
 Pt GIST < 2 cm fara trasaturi de risc crescut
 Trasaturi EUS de risc crescut:
 Margini nergulate
 Spatii chistice
 Heteorgenicitate
 Ulceratie
 Foci hiperecogen

Page 19