Encefalitis

Encefalitis je akutna zapaljenje mozga (latinski encefalan). Upali nervnog tkiva može se pridružiti i upala moždanih opni - meningoencefalitis, a ako bolest istovremeno obuhvati kičmenu moždinu, nastaje encefalomijelitis. Simptomi su glavobolja, groznica, zbunjenost, dremljivost, i zamor. Poodmakli i ozbiljniji simptomi su epileptički napadi ili konvulzije, tremor, halucinacije, i gubitak memorije.

Encefalitis
MR snimak pokazuje jak signal u temporalnim režnjevima uključujući hipokampalne formacije i parahippogampal gyrae, insulae, i desni inferior frontal gyrus. Biopsija mozga je izvršena i histologija je bila konzistentna sa encefalitisom. PCR je ponovljen na uzorku biosije i nađeno je da je HSV pozitivan.
Specijalnost	neurologija
Klasifikacija i eksterni resursi
ICD-10	A83-A86, B94.1, G05
ICD-9	323
DiseasesDB	22543
eMedicine	emerg/163
MeSH	D004660

Uzroci

Zapaljenske promene mozga mogu izazvati različiti izazivači. Kao najčešći uzročnici encefalitisa navode se virusi (varicella-zoster virus, herpes simpleks-1 i 2, enterovirusi, rubela, Epštajn-Bar, adenovirusi i cimatogalo, influenca i dr.). Pored virusa kao uzrokovači se mogu identifikovati hlamidije, rikecije, bakterije, protozoe, gljivice, različiti toksini, alergeni, radioaktivni zraci.

Iako brojni toksini, alergeni, radioaktivni zraci, bakterije, gljive i paraziti mogu biti uzročnici meningoencefalitisa, dogovoreno je da se tim terminom označavaju samo oni prouzrokovani virusima. Uglavnom se akutne virusne bolesti koje zahvataju centralni nervni sistem mogu klasifikovati kao:

• akutni virusni meningitis, u kojem su upalni procesi ograničeni na moždane opne;
• kutni virusni meningitis u kojem postoji zahvatanje moždanog tkiva;
• parainfektivni encefalomijelitisi kod kojih je upala moždanih i moždinskih tkiva nastala kao komplikacija posle neke zarazne bolesti.

Do danas je već otkriveno i izolovano više od četrdeset virusa odgovornih za upale centralnog nervnog sistema i neki od njih pokazuju često karakteristike vrlo specifične za sezonske i geografske prilike.

Simptomi

Simptomatologija encefalitisa je sve samo ne jednoobrazna, uzevši u obzir različite odgovorne uzroke i zavisno od pogođenih područja mozga. Pospanost je jedan od najkarakterističnijih simptoma u većini slučajeva ipak ovaj simptom nije konstantan, čak je štaviše u nekim slučajevima umesto letargije prisutna uporna nesanica sa psihomotornom uznemirenošću. Promenljivost kliničke slike dovela je do razlikovanja više različitih oblika, zavisno od prevladavanja ovog ili onog simptoma: okuloletargični, hiperkinetski, amiostatsko-akinetički, mioklonički oblik, oblik sa horejom, konfuzni, eriferni itd. Klinička slika u najčešćem obliku, okuloletargičnom je obeležena sa tri osnovna simptoma: temperatura sa pratećom glavoboljom, pospanost (ili inverzija ritma sna), paraliza očnih mišića.

Temperatura

Obično temperatura nije jako povišena i traje kratko. Mogu joj prethoditi predznaci u obliku opšte slabosti, apatije, poremećaja apetita, glavobolje, blage upale ždrela, katkad blagi meningealni simptomi (blaga ukočenost vrata). Katkad se vrućica uopšte ne javlja, češće se zadržava u okviru granica od 37-38 °C u toku nekoliko dana a zatim iznenadno prestaje. U nekim slučajevima temperatura može biti i jače povišena, sa nepravilnim sniženjima. U posebno teškim i smrtonosnim slučajevima temperatura ostaje visoka za vreme čitavog kratkog trajanja bolesti; ređe traje i nekoliko sedmica, a tada je kontinuiranog karaktera i blago je povišena. Vrućica je često udružena sa glavoboljom, koja je obično difuzna, pogoršavajuća i nije jako intenzivna.

Poremećaji ritma sna

Spadaju u najkarakterističniji simptom bolesti. Obično se radi o kontinuiranoj sanjivosti (somnolenciji) ili o nenormalnoj potrebi za snom (hipersomniji), katkad o pravoj letargiji, a sve to može trajati različit broj dana, i čak nekoliko sedmica ili koji mesec. U najblažim slučajevima, kod obične somnolencije ili hipersomnije, čovek se može lako probuditi, on odgovara, obavlja normalne vegetativne funkcije, ali vrlo lako opet zaspi ako se ne podstiče spoljnim nadražajima. Često zaspi čim sedne, koji put čak i dok jede. U najtežim slučajevima letargije san je dublji i duži, a intenzivnim nadražajima bolesnik se može probuditi tek na nekoliko trenutaka. Retko je ali ne i izuzetno da se letargija razvije sve do kome, za vreme koje bolesnik ne može da kontroliše stolicu i mokrenje, ne hrani se i iz koje se ne budi čak ni uz stalne nadražaje. Koji put je somnolencija periodična ili se javlja u vidu napada. U mnogim slučajevima se somnolencija manifestuje samo tokom dana, dok je noću bolesnik nemiran i ne uspeva da zaspi: nastaje inverzija ritma sna. U tim slučajevima dnevna hipersomnija ima oznake somnolencije ili letargije, nikad prave kome. Katkad se hipersomnija uopšte ne javlja, već se javlja agripnija, tj. uporna nesanica noćna i dnevna, koja može trajati i mnogo dana. Agripnija je u tim slučajevima udružena - posebno tokom noći - sa nemirom, katkad sa pravom psihomotornom uznemirenošću.

Poremećaji mišića pokretača oka

Čine ih ptoza (spušten kapak) i strabizam (razrokost) sa diplopijom (dvostruka slika). Ptoza je nekih puta samo prividna: jednostavan pad kapaka izazvan somnolencijom; ali nije retko da se nakon buđenja bolesnika primeti da on nije u stanju da potpuno podigne kapke. Oftalmoplegije (paralize mišića oka) su obično nepotpune. Kao posledica javlja se divergentni strabizam, ređe konvergentni i stoga se javlja prisustvo dvoslika. Oftalmoplegije su prolazne; obično traju nekoliko dana ili koju sedmicu, paralelno sa hipersomnijom. Ostali moždani nervi pogođeni su sa znatno manjom učestalošću. Katkad se pojavi pareza facijalisa, unilateralna ili bilateralna; ređe smetnje kod gutanja, glasanja (fonacije), žvakanja. Paralize udova se javljaju samo u izuzetnim slučajevima i obično nisu teške. Znatno su češći poremećaji mišićnig tonusa.

Poremećaji mišićnog tonusa

Sastoje se ponekad od hipotonije, ili ponekad od hipertonije ekstrapiramidnog karaktera, potpuno slične onoj kod parkinsonove bolesti. Parkinsonov sindrom može se javiti nakon akutne epizode, koji put i sa razmakom od nekoliko meseci ili godina, ali u nekim slučajevima u tzv. amiostatsko-akinetičkom obliku, javlja se već od početka. Svi voljni pokreti su usporeni (bradikinezija), mimika lica je nešto rigidnija, glas je monoton, mišićni tonus je pojačan i plastičnog je karaktera, vrlo su očiti refleksi fiksacije, katkad se javlja prava katalepsija (ukočenost).

Psihičke smetnje

Gotovo uvek se pojavljuju u akutnoj fazi bolesti osim možda u slučajevima u kojima je akutna epizoda toliko siromašna simptomima da čak prođe neopaženo. U najblažim oblicima se psihičke smetnje ograničavaju na blagu otupljenost, apatiju, nedostatak inicijative, usporenje ideja; ali se u drugim slučajevima prepoznaju u obliku anksioznog nemira koji se može razviti sve do teške psihomotorne uznemirenosti, sa konfuznim stanjem demencijskog tipa sa haotičnim delirijumima i halucinacijama ili sa afektivnom depresijom, stuporom, psihomotornim arestom.

Znaci zahvaćenosti perifernog nervnog sistema

Radi se o trnjenjima, o neuralgijskim bolovima koji zahvataju različite delove tela, o bolovima pri pritisku na nervna stabla ili pri njihovom istezanju. Često se primećuju i smetnje na nivou vegetativne sfere i drugih organa. Visokim temperaturama se katkad može i pridružiti herpes usana. Češći su poremećaji sekrecije: znojenje, pojačano izlučivanje loja, lučenje pljuvačke.

Analize

Analiza moždano-moždinske tečnosti (cerebrospinalnog likvora)može dati informacije o prisustvu i razvoju bolesti. Ponekad virus odgovoran za bolest se može izolovati i identifikovati iz krvi ili ređe iz likvora. Vrlo često je likvor povišenog pritiska i ima povćan nivo proteina. Često se nailazi na povećanje broja limfocita, a u nekim slučajevima se već od samog početka bolesti vide ćelije bele loze sa jedrima različitih oblika (polimorfonukleari).

Klinički oblici

Herpetički encefalitis

Herpetički encefalitis je najčešći oblik akutnog virusnog encefalitisa na Zapadu i posebno u našim krajevima; incidencija je 1-3 slučaja na milion osoba godišnje, posebno kod mladih ispod 20 godina i odraslih iznad 40 godina starosti; javlja se u svim razdobljima godine i nije ograničen na specifično geografsko područje. Odgovoran za infekciju koja može biti primarna i sekundarna, je virus Herpes virus 1 (HSV-1); virus HSV- 2 sa druge strane će izazvati neminovno smrtonosni encefalitis novorođenčadi, zbog infekcije prilikom prolaska kroz porođajni kanal dok će kod odraslih osoba izazvati meningitis. Kliničke manifestacije su tipa akutnog ili subakutnog sindroma sa glavoboljom, temperaturom, poremećajima ponašanja, grčevima, stuporoznim stanjem i komom. Tipične lezije nalaze se na nivou čeonobazalnog i slepoočnog režnja, što se dobro vidi na CT-u mozga.

Encefalitisi izazvani arbovirusima

Komarac, prenosnik encefalitisa

Ovi virusi na čoveka prelaze ujedom komarca ili krpelja. Između više od 400 arbovirusa koji su prisutni u različitim životinjskim zajednicama (ptice, sisari, glodari) bar stotinak može izazvati bolest kod čoveka. Kruženje tih virusa često je u tropskim krajevima, u kojima se kod oko 90 procenata odraslih ljudi mogu naći antitela protiv jednog ili više arbovirusa. Encefalitisi izazvani arbovirusima u načelu se javljaju leti i ujesen. Klinička simptomatologija je vrlo promenljiva, najviše zavisi od tipa uzročnog virusa i od starosne dobi obolele osobe. Pojavi encefalitičkih komlikacija su najizloženija deca i odrasli u dobi iznad 50 godina.

Prevencija

Preventivno delovanje se sastoji iz sprečavanja nastanka bolesti koje mogu dovesti do encefalitisa. Vakcinacijom (imunizacijom) može se sprečiti onaj encefalitis koji prati dečje zarazne bolesti. Takođe, one vrste encefalitisa čiji se uzročnici prenose komarcima, sprečavaju se suzbijanjem komaraca ili zaštitom od njihovih uboda. Upala mozga sama po sebi nije zarazna, ali bilo koji od različitih virusa koji je uzrokuju može se prenositi sa osobe na osobu, zbog toga osobe smanjenog imuniteta i deca treba da izbegavaju kontakte sa osobama obolelim od encefalitisa.

Lečenje

Procenjuje se efikasnost disanja i cirkulacije i po potrebi primenjuje se kardiopulmonalna reanimacija, zatim se bolesnik hitno transportuje u bolnicu. Lečenje encefalitisa je veoma kompleksno i isključivo se sprovodi u centrima za intenzivnu negu i respiratornu reanimaciju.

Kod encefalitisa uzrokovanih poznatim bakterijskim uzročnicima (lues, borelioza) treba primeniti specifičnu antibiotsku terapiju. Ne postoji puna saglasnost o korisnosti kortikosteroida u lečenju cerebralnog edema kod encefalitisa. U veoma teškim slučajevima sa velikim edemom mozga, pored kortikosteroida treba primeniti i drugu antiedematoznu terapiju. Za tu svrhu koristan je manitol. Vertiginozne smetnje se mogu kupirati ampulama klometola.

Primena antivirusnih lekova opravdana je u slučajevima sa dokazanom virusnom etiologijom. Aciklovir se smatra lekom izbora u lečenju Herpes simplex i Varicela zoster virusne infekcije.

Kod bolesnika sa konvulzijama treba primeniti fenobarbiton natrijum, diazepam ili midazolam. Ekstrapiramidene hiperkinezije leče se haloperidolom ili hlorpromazinom. U slučaju psihomotornog nemira treba primeniti haloperidol, klozapin ili hlorpromazin i druge neuroleptike.

Kod većine bolesnika, naročito onih sa poremećajem svesti treba dati antibiotike širokog spektra radi zaštite od sekundarnih infekcija. Za snižavanje povišene temperature koriste se antipiretici. Ukoliko bolesnik nije u stanju da uzima hranu i tečnost na usta, treba davati infuzije fiziološkog rastvora, glukoze i natrijum-hlorida u dovoljnim količinama. Posle nekoliko dana mora se pribeći hranjenju pomoću nosno-želudačne sonde. Nega bolesnika usmerena je na mere protiv dekubitusa i sprečavanje respiratorne i urinarne infekcije. Većina lečenih obolelih se potpuno oporavi od bolesti. U malom broju slučajeva, usled oticanja mozga mogu nastati trajne posledice, poput teškoća sa učenjem, problemi u govoru ili motorni poremećaji.

Motorne slabosti se moraju što pre lečiti fizikalno, a govorni defekti logopedski.

Literatura

• Martinez J. Hewlett; Wagner, Edward K.; Bloom, David E.; David Camerini (2007). Basic Virology. Blackwell Publishing Limited. ISBN 1-4051-4715-6. 
• Morgan, Jennifer L.; Ona Bloom (2005). Encephalitis (Deadly Diseases and Epidemics). Chelsea House Publications. ISBN 0-7910-8503-1.