Gubitak svesti
 Ugriz jezika u toku epileptičkim napadom izazvanog gubitka svesti | |
| MeSH | D014474 |
|---|---|
Gubitak svesti je epizodičan poremećaj u vidu iznenadnog (paroksizmalnog) i prolazanog prekida kontinuiteta svesti praćenog nestabilnošću, padom na tlo i često različitim motornim manifestacijama. U dijagnostici gubitka svesti najvažnija je klinička procena: da li se radi o pravom gubitku svesti kakav se viđa kod sinkope i epilepsije ili o padu sa prividnim gubitkom svesti koji može biti praćen motornim simptomima (psihogeni neepileptički napadi) ili samo gubitkom mišićnog tonusa.[1]
Pojmovi „svest“, „svesnost“, „nesvesnost“ i „budnost“ imaju veliki broj značenja, pa se ponekad javlja dvosmislenost pri njihovoj upotrebi. U medicini svest se definiša kao: „trenutno stanje svesnosti, sebe i svoje okoline i odgovor na spoljne stimuluse i unutrašnje potrebe.“[2]
Za svest, odnosno svesnost sebe i svoje okoline, neophodna su dva osnovna faktora: budnost i mentalni sadržaj svesti.
| Pojam | Značenje |
|---|---|
| Stanje svesti zdrave osobe |
|
| Anatomski supstrat svesti |
|
| Gubitak budnosti |
|
Epidemiloški gledano ogromnu većinu pravih uzroka epizodnog gubitka svesti čine sinkope i epileptički napadi.
- Sinkopa
Relevantni podaci o učestalosti sinkope u opštoj populaciji koji su dobijeni iz sedamnaestogodišnje Framinganske studije, na osnovu praćenja 7.814 pacijenata starijih od 20 godina nije otkrivena značajna razlika učestalosti među polovima. Oko 80% osoba imalo je samo jednu epizodu sinkope.[3] Od ukupnog broja osoba sa sinkopom, u ovoj studiji samo 56% njih, obratilo se za pomoć lekaru. Upoređivanjem ovih podataka sa ukupnim brojem poseta lekaru provcenjeno je da svaki lekar opšte prakse najmanje jednom mesečno ima bolesnika sa znacima prve epizode sinkope.[4]
- Epilepsija
Prema starijim podacima iz literature oko polovina bolesnika sa epilepsijom preve znake bolesti ispoljavalo je do svoje 15-te godine. Međutim novija epidemiološkeška istraživanja utvrdila su da raste broj novootkrivenih slučajeva u starijem životnom dobu. To je najverovatnije posledica sve veće zastupljenosti osoba starije životne dobi u opštoj populaciji kao i povećana incidencija cerebrovaskularnih bolesti, koje su važan uzrok epilepsije.
Istraživanjima nisu utvršđene značajne razlike u učestalosti epilepsije između polova.
Samo 30 do 50% dece i odraslih osoba javlja se lekaru nakon doživljenog prvog epileptičkog napada. Kod većine bolesnika koji se obrate lekaru radi dijagnostike prvog epileptičkog napada, deraljnom anamnezom otkriven je najmanje jedan prethodni napad.
Na osnovu životne prevalencije epilepsije koja se kreće od 2 do 5% procenjeno je da će svaki lekar opšte prakse imati jednom godišnje tokom svog radnog veka oko 10 bolesnika koji se aktivno leče od epilepsije i još 15-25 bolesnika koji su ranije imali epileptične napade ali im terapija više nije potrebna.[5]
Učestalost epileptičkih napada tokom godine kod istog bolesnika
| Učestalost napada | U procentima |
|---|---|
| < 1 godišnje | |
| 1 - 12 godišnje | |
| > 1 godišnje |
- Ostali uzroci
Ostalih uzroka gubitka svesti mogu biti:
- Tranzitorna ishemijski ataci u vertebrobazilarnom slivu. Oni su odgovorni za 1-2% svih gubitaka svesti.[6]
- Prividni gubici svesti uslovljeni psihogenim neepileptičnim napadima. Njihova incidencija javljanja je 1,4 na na 100.000 stanovnika.[7]
- Gubirtak svesti izazvan hipoglikemijom. Javlja se u sklopu lečenja šećerne bolesti insulinom u proseku kod 1 bolesniku godišnje.[8]
Gubitak svesti je dosta čest klinički problem, najčešće sa povoljnom prognozom, koji može biti iazvan sledećim (vidi tabelu) najčešćim uzrocima, prema dominantno zahvaćenim sistemima:
Poremećaji koji mogu da izazovu gubitak svesti ili da u velikoj meri podsećaju na gubitak svesti
| Uzroci | Poremećaji |
|---|---|
| |
| |
| |
| |
|
Dva najvažnija uzroka epizodnog gubitka svesti u kliničkoj praksi su sinkopa i epileptički napad.
Sinkopa je nagli i prolazni gubitak svesti praćen gubitkom posturalnog tonusa usled kompromitovane cirkulacije krvi izazvane globalnom hipoperfuzijom mozga. U praksi se jako često za sinkopu koristi i izraz kolaps.
Nakaon sinkope oporavak svesti obično podrazumeva gotovo trenutno vraćanje odgovarajućeg (normalnog) ponašanja, mentalnih sposobnosti i orijentacije. Vremenski period kompletnog gubitka svesti kod najčešćih sinkopa je kratak (kod vazovagalne sinkope on obično ne traje duže od 20 sekundi).[9]
Patofiziološki mehanizam koji dovodi do gubitka svesti, a karakterističan je za skoro sve sinkope, je kompromitovana cirkulacija krvi praćena difuznom hipoperfuzijom moždanoe kore i retikularnog aktivirajućeg sistema usled redukcije (smanjenja) sistemskog arterijskog pritiska i posledično moždanog perfuzionog pritiska, zbog smanjenja srčanog minutnog volumena i/ili totalnog perifernog vaskularnog otpora.
Sinkope može nastati i usled prolaznih poremećaja protektivnih mehanizama ili kao posledica uticaja drugih fakora (lekovi, krvarenja, hipoglimija) koji dovode do sniženja sistolnog krvnog pritiska ispod praga autoregulacije.[10][11][12]
Epileptički napad je , kratkotrajna, paroksizmalna i stereotipna promena motorne aktivnosti, senzibiliteta, ponašanja ili svesnosti, uzrokovana narušenom električnom hiperaktivnošću mozga.
Bilo koji simptom može da bude epileptički ukoliko se javlja naglo (paroksizmalno) i spontano (neprovocirano), traje kratko, ima tendenciju da se ponavlja na stereotipan način i po pravilu je praćen postiktalnom iscrpljenošću.
Neki simptomi epileptički napad su od većeg dijagnostičkog značaja zato što se češće javljaju (klasični simptomi):cijanoza, konvulzije, „deja vu“ fenomen, olfaktorni i gustatorni simptomi, gastrična aura, napadi u spavanju, inkontinencija mokraće, ugriz jezika, teže povrede (prelomi kostiju i opekotine).[13]
Kako se radi o prolaznom poremećaju najčešće se gubitaka svesti neposredno ne opservira od strane lekara, pa se dijagnoza mora postavljati retrospektivno-retrogradno, najčešće detaljnim uzimanjem anamneze od samog bolesnika i eventualnih očevidaca. Veoma je važno u dijagnostici utvrditi jasnu razliku rizmeđu sinkope [14] i epilepsije [15] zbog mogućih različitih dijagnostikih pristupa, uzroku nastanka i terapiji ova dva poremećaja. Primenom jednostavnog kliničkog postupka u većini slučajeva iskusnom lekaru je lako da razlikuju pojedini uzroke gubitaka svesti.[16]
Nakon susreta sa bolesnikom koji je doživeo kratkotrajan gubitak svesti treba obaviti detaljan pregled i:[17]
- Proceniti postiktalno stanje svesti.
- Uzeti kratku heteroanamnezu/anamnezu o okolnostima, faktorima rizika i prodromalnim simptomima.
- Obaviti osnovni fizikalni pregled sa merenjem krvnog pritiska u ležećem i uspravnom položaju
- Snimiti elektrokardiogram (EKG) a po potrebi i elektroencefalogram (EEG).
Ovakav rutinski pregled bi trebalo da da odgovore na sledeće pitanja:
- Da li je gubitak svesti sinkopalne prirode?[18]
- Da li postoji oboljenje srca?[19]
- Da li postoje određene kliničke karakteristike koje sugerišu dijagnozu?[20]
Diferencijalna dijagnoza sinkope i epileptičkog napada je od kritične važnosti zbog daljeg ispitivanja, lečenja i prognoze ovih poremećaja Na donjoj tabeli prikazane su glavne kliničke karakteristike od značaja u diferencijalnoj dijagnozi između epileptičkih napada i sinkope.[21]
Diferencijalna dijagnoza između epileptičkih napada i sinkope
| Kliničke karakteristike | Epilepsija | Sinkopa |
|---|---|---|
| Precipitirajući faktori |
|
|
| Položaj tela |
|
|
| Vreme javljanja |
|
|
| Trajanje |
|
|
| Aura ili premonitorni simptomi |
|
|
| Period bez svesti |
|
|
| Boja kože |
|
|
| Konvulzije |
|
|
| Povrede |
|
|
| Ugriz jezika |
|
|
| Simptomi po povratku svesti |
|
|
- ↑ Topalov V, Radišić B, Kovačević D, Kovačević D. Iznenadna srčana smrt. Med Pregl 1999;52(3-5):179-83
- ↑ 2,0 2,1 Radna grupa za izradu vodiča, rukovodilac Dragoslav Sokić (2005). Gubitak svesti Nacionalni vodič za lekare u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. Beograd: Srpsko lekarsko društvo. str. 6-21. ISBN 978-86-85313-32-5. Pristupljeno 30. 4. 2014.
- ↑ Soteriades ES, Evans JC, Larson MG, et al. Incidence and prognosis of syncope. N Engl J Med 2002;347:878-885.
- ↑ Statistički godišnjak Srbije 2004. Republički zavod za statistiku, Beograd 2005;381-392.
- ↑ Brown S, Betts T, Chadwick D, Hall B, Shorvon S,Wallace S. An epilepsy needs document. Seizure l993;2:91-103.
- ↑ Brown RD Jr, Petty GW, O'Fallon WM, Wiebers DO, Whisnant JP. Incidence of transient ischemic attack in Rochester, Minnesota, 1985- 1989. Stroke. 1998;29:2109-2113.
- ↑ Sigurdardottir KR, Olafsson E. Incidence of psychogenic seizures in adults: a population-based study in Iceland. Epilepsia 1998;39:749-752.
- ↑ Donnelly LA, Morris AD, Frier BM, Ellis JD, Donnan PT, Durrant R, Band MM, Reekie G, Leese GP; DARTS/MEMO Collaboration. Frequency and predictors of hypoglycaemia in Type 1 and insulin-treated Type 2 diabetes: a population-based study. Diabet Med. 2005;22:749-755.
- ↑ Topalov V, Živkov Šaponja D, Kovačević VD. Sinkope. Novi Sad: Agora; 2007
- ↑ Donnelly LA, Morris AD, Frier BM, Ellis JD, Donnan PT, Durrant R, Band MM, Reekie G, Leese GP;DARTS/MEMO Collaboration. Frequency and predictors of hypoglycaemia in Type 1 and insulin-treated Type 2 diabetes: a population-based study. Diabet Med. 2005;22:749-755.
- ↑ Kapoor WN. Syncope. N Engl J Med 2000;343:1856-1862.
- ↑ Colman N, Scholten RPJM, Reitsma JB, Shen WK, Wieling W. Drugs and pacemakers for neurally mediated syncope. (Protocol) The Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 2. Art No.: CD004194.DOI: 10.1002/14651858.CD004194.
- ↑ Biros MH, Heegaard WG. Head injury. In: Marx JA, Hockberger RS, Walls RM, et al., eds. Rosen's Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice. 7th ed. Philadelphia, Pa: Mosby Elsevier; 2009:chap 38.
- ↑ Brignole M, Alboni P, Benditt DG, et al. Guidelines on management (diagnosis and treatment) of syncope-update 2004. Europace 2004;6:467-537.
- ↑ Manford M. Assessment and investigation of possible epileptic seizures. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001;70(suppl II):3-8.
- ↑ Hauser WA. Should people be treated after a first seizure? Arch Neurol 1986;43:1287-1288.
- ↑ Cooke JL. Depressed consciousness and coma. In: Marx JA, Hockberger RS, Walls RM, et al., eds. Rosen's Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice. 7th ed. Philadelphia, Pa: Mosby Elsevier; 2009:chap 14.
- ↑ Linzer M, Yang EH, Estes NAM III et al. Diagnosis syncope. 2. Unexplained syncope Ann Intern Med 1997;126:989-996.
- ↑ Alboni P, Brignole M, Menozzi C et al. The diagnostic value of history in patients with syncope with or without heart disease. J Am Coll Cardiol 2001;37:1921-1928.
- ↑ Berg AT, Shinnar S. The risk of seizure recurrence following a first unprovoked seizure: A quantitative review. Neurology 1991;41:965-972.
- ↑ Kothari RU, Crocco TJ, Barsan WG. Stroke. In: Marx J, ed. Rosen's Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice. 6th ed. Philadelphia, Pa: Mosby Elsevier; 2006:chap 99.
- Radna grupa za izradu vodiča, rukovodilac Dragoslav Sokić (2005). Gubitak svesti Nacionalni vodič za lekare u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. Beograd: Srpsko lekarsko društvo. str. 6-21. ISBN 978-86-85313-32-5. Pristupljeno 30. 4. 2014.