FACTORES DE TRANSMISIÓN PERINATAL DEL VIH Universidad Anáhuac Facultad de Ciencias de la Salud Propedéutico Profesora: Lorena Valladares Franyuti Integrantes: Andrea Zaldívar P. Angélica Manrique R. Erika Torres D. Magnolia Cholico E. Sofía Cuen P. Julio del 2014 INDICE Planteamiento Tema Problema Pregunta Justificación Hipótesis Variable a investigar Capítulo I. VIH/SIDA Capítulo II. Transmisión Perinatal del VIH Capítulo III. Factores de RIesgo Capítulo IV. Acciones de las madres seropositivas. CONCLUSIONES Angélica Manrique Rubio Sofía Cuen Palau Referencias Planteamiento Tema VIH Problema Identificar si el VIH siempre es transmitido de la madre al producto o si existen factores que aumentan o disminuyan el riesgo de contagio. Es por eso que el titulo de nuestro trabajo es “TRANSMISIÓN PERINATAL DEL VIH” ya que investigaremos los factores de riego y circunstancias que aumentan o disminuyen el riesgo de infección perinatal del VIH. Pregunta ¿Existirán factores de riesgo que aumenten la probabilidad de transmisión del VIH de la madre al producto? Justificación Este tema es de importancia porque existe una alto porcentaje de transmisión de este virus de forma perinatal, las razones por las que queremos estudiar esto es para conocer los riesgos y así se promueva en tratamiento y la prevención. Esta investigación dará a conocer los factores involucrados en la transmisión del VIH de tal manera que se entienda que se puede hacer al respecto. Se verán beneficiadas las mujeres con VIH que quieran embarazarse o que ya estén embarazadas, ya que es necesario que tomen conciencia sobre las implicaciones que esto conlleva, y en caso de aceptar sepan que deben hacer. Éticamente esta investigación ayudara a que se reflexione y se tome una decisión adecuada. Hipótesis Existen factores de riesgo que aumentan significativamente la probabilidad de transmisión del VIH por de forma perinatal. Variable a investigar Factores de riesgo en la transmisión del VIH de forma perinatal.  Capítulo I. VIH/SIDA VIH/SIDA En la página de la OMS podemos encontrar que el VIH “(virus de la inmunodeficiencia humana) ataca el sistema inmunitario y debilita los sistemas de vigilancia y defensa contra las infecciones y algunos tipos de cáncer. A medida que el virus destruye las células inmunitarias y altera su función, la persona infectada se va volviendo gradualmente inmunodeficiente. La función inmunitaria se suele medir mediante el recuento de células CD4. La inmunodeficiencia entraña una mayor sensibilidad a muy diversas infecciones y enfermedades que las personas con un sistema inmunitario saludable pueden combatir. La fase más avanzada de la infección por el VIH se conoce como síndrome de inmunodeficiencia adquirida, o SIDA y puede tardar entre 2 y 15 años en manifestarse, dependiendo del sujeto. El sida se define por la aparición de ciertos tipos de cáncer, infecciones u otras manifestaciones clínicas graves.”6 Por lo tanto para que a una persona le de SIDA primero debe ser infectado por el VIH. ¿Pero, cómo se transmite el VIH? El VIH puede ser contraído de diversas maneras, estas son: Relaciones sexuales (vaginales o anales) o contacto buco genital con una persona infectada sin protección; Transfusiones de sangre contaminada; Intercambio de agujas, jeringas u otros objetos punzocortantes contaminados; Transmisión de la madre al hijo durante el embarazo, el parto o el amamantamiento.7 Esto significa que el VIH se transmite por el contacto con algunos líquidos corporales (sangre, leche materna, semen, secreciones vaginales) de las personas infectadas. Y que no es posible el contagio a partir de contactos como besos, abrazos o apretones de manos, tampoco por el compartir objetos personales (a menos de que sean punzocortantes (rastrillos o cepillos de dientes) ya que estos están en contacto con la sangre de la persona infectada), alimentos o bebidas. Hay personas que están más en riesgo de adquirir el VIH por ciertas conductas que puedan tener, estas conductas de les llama “factores de riego”, algunos factores de riesgo para contraer el VIH son: Practicar coito anal o vaginal sin protección; Padecer alguna otra infección de transmisión sexual como sífilis, herpes, candidiasis, gonorrea o vaginosis bacteriana; Compartir agujas o jeringuillas contaminadas, soluciones de droga u otro material infeccioso para consumir drogas inyectables; Recibir inyecciones o transfusiones sanguíneas sin garantías de seguridad o ser objeto de procedimientos médicos que entrañen corte o perforación con instrumental no esterilizado; Pincharse accidentalmente con una aguja infectada, lesión que afecta en particular al personal sanitario.6 Los signos y síntomas de la infección por VIH cambian de acuerdo al estadio en que se encuentre la infección y también de la persona. En gran parte de los casos el pico de infectividad es alcanzado en los primeros meses, aun así muchas veces el individuo ignorara que es portador hasta que la infección alcanza fases más avanzadas. En las primeras semanas después del contagio es común no presentar ningún síntoma, aunque algunos pueden presentar afecciones que corresponderían más a una gripe como son: fiebre, cefalea, erupción o dolor de garganta. Conforme la infección avanza y debilita el sistema inmunitario el individuo presenta otros síntomas (inflamación de ganglios linfáticos, pérdida de peso, fiebre, diarrea y tos) y en caso de que no se dé un tratamiento oportuno y adecuado llegan a aparecer enfermedades más graves como tuberculosis, meningitis por criptococos o diversos tipos de cáncer (más de 207), por ejemplo linfomas o sarcoma de Kaposi.6 Para el diagnostico del VIH se realizan algunas pruebas de laboratorio y básicamente revelan la infección por la presencia o ausencia en la sangre de anticuerpos contra el virus. Esto porque “el sistema inmunitario genera anticuerpos para luchar contra agentes patógenos externos. La mayoría de las personas pasan por un "periodo silente", generalmente de entre 3 y 6 semanas, durante el cual los anticuerpos contra el virus se están fabricando y aún no son detectables. Esta primera etapa es el momento de mayor infectividad, aunque la transmisión puede producirse en todos los estadios de la infección. En caso de posible exposición, conviene confirmar los resultados de la prueba de detección repitiéndola al cabo de seis semanas, esto es, una vez transcurrido el tiempo suficiente para que las personas infectadas generen anticuerpos.”6 Las pruebas para detectar el VIH han de ser voluntarias, y aunque sean salvo solicitadas por personal sanitario, alguna autoridad, la pareja sexual o un miembro de la familia estas no pueden ser obligatorias, ya que se violarían los derechos humanos de la persona. Todos los servicios de asesoramiento y pruebas de detección deben regirse por los cinco principios fundamentales recomendados a este respecto por la OMS: consentimiento informado, confidencialidad, facilitación de orientación (o asesoramiento), garantía de que los resultados de la prueba son correctos, y vinculación con la asistencia, el tratamiento y otros servicios.6 6 Para reducir el riesgo de infectarse de VIH se debe de limitar la exposición a factores de riesgo. Las principales acciones para prevenir el contagio y a menudo utilizadas combinadamente son: Uso de preservativos. Los datos demuestran que los preservativos masculinos de látex tienen un efecto protector del 85% o más contra la transmisión del VIH y otras infecciones de transmisión sexual (ITS). Pruebas de detección y asesoramiento en relación con el VIH y las ITS. La realización de pruebas de detección del VIH y otras ITS para todas las personas expuestas a los factores de riesgo es muy recomendable, de modo que estas puedan conocer su estado y, llegado el caso, acceder sin demora a los oportunos servicios de prevención y tratamiento. Circuncisión masculina voluntaria practicada por personal médico. La circuncisión reduce en aproximadamente un 60% el riesgo de que un hombre resulte infectado por el VIH al mantener relaciones sexuales heterosexuales. Prevención basada en el uso de antirretrovíricos Uso del tratamiento antirretrovírico como método de prevención. Se ha confirmado que cuando una persona VIH-positiva sigue un régimen terapéutico eficaz con antirretrovíricos, el riesgo de que transmita el virus a una pareja sexual no infectada se puede reducir en un 96%. En el caso de las parejas VIH-positiva y otra VIH-negativa, la OMS recomienda administrar tratamiento antirretrovírico a la persona infectada, con independencia de su recuento de células CD4. Profilaxis pre-exposición para la pareja VIH-negativa. El consumo de antirretrovíricos por el sujeto VIH-negativo puede ser una medida eficaz para prevenir el contagio por el sujeto seropositivo. Es lo que se conoce como profilaxis pre exposición. La OMS recomienda proyectos piloto sobre la profilaxis pre exposición para las parejas serodiscordantes y los hombres y mujeres transexuales que tengan relaciones sexuales con hombres antes de adoptar una decisión sobre la ampliación de esta intervención. Profilaxis postexposición al VIH. La profilaxis postexposición consiste en tomar antirretrovíricos, dentro de las 72 horas siguientes a la exposición al VIH para prevenir la infección. Este método suele recomendarse cuando un profesional sanitario se pincha con una aguja en el lugar de trabajo. La profilaxis postexposición incluye servicios de asesoramiento, primeros auxilios, pruebas de detección del VIH y, dependiendo del nivel de riesgo, la administración de terapia antirretrovírica durante 28 días junto con atención complementaria. Reducción de daños en los consumidores de drogas inyectables. Las personas que se inyectan drogas pueden protegerse utilizando material estéril, en particular agujas y jeringuillas, para cada inyección. Los paquetes integrales de medidas de prevención y tratamiento de la infección por el VIH, incluyen: Acceso a agujas y jeringuillas desinfectadas. Tratamiento de sustitución de opiáceos para los consumidores de drogas. Asesoramiento y pruebas de detección del VIH. Tratamiento contra el VIH y atención a los infectados. Acceso a preservativos y tratamiento de las ITS, la tuberculosis y la hepatitis vírica. Eliminación de la transmisión del VIH de la madre al niño. La transmisión del VIH de una madre seropositiva a su hijo(a) durante el embarazo, el trabajo de parto, el alumbramiento o el amamantamiento se denomina transmisión vertical o materno infantil. En ausencia de cualquier tipo de intervención, las tasas de transmisión oscilan entre un 15% y un 45%. Es posible prevenir casi totalmente esta clase de transmisión administrando antirretrovíricos tanto a la madre como al niño, y ello en todas las etapas en que pudiera producirse la infección. La OMS recomienda una serie de medidas de prevención de la transmisión vertical, que incluyen la administración, tanto a la madre como a su hijo, de antirretrovíricos durante el embarazo, el parto y el puerperio o, en la mujer embarazada seropositiva, incluso de por vida, con independencia de su recuento de células CD4. En 2013 se publicarán nuevas directrices para la prevención de la transmisión vertical. El tratamiento para el VIH es una politerapia que comprende 3 o mas antirretrovíricos, lo que controla la replicación del virus dentro del organismo y contribuye a fortalecer el sistema inmunitario, restableciendo la capacidad para combatir infecciones. Este tratamiento NO cura el VIH mas si permite que las personas infectadas lleven una vida sana y productiva. La estrategia de la OMS6 Desde el comienzo de la epidemia, la OMS ha encabezado la respuesta mundial del sector sanitario frente al VIH. Lleva la iniciativa en los ámbitos prioritarios del tratamiento y la atención de la infección por el VIH y la coinfección VIH/tuberculosis, y coordina, conjuntamente con el UNICEF, las tareas de eliminación de la transmisión materno infantil del virus. En 2011, los Estados Miembros de la OMS aprobaron una nueva Estrategia mundial del sector de la salud contra el VIH/sida para 2011-2015, en la que se definen cuatro orientaciones estratégicas que van a guiar el trabajo de la OMS y los países en los próximos cinco años: Optimizar los resultados de la prevención, el diagnóstico, el tratamiento y la atención de la infección por el VIH. Propiciar la obtención de resultados sanitarios más amplios mediante la respuesta a la infección por el VIH. Crear sistemas de salud sólidos y sostenibles. Y luchar contra las desigualdades y promover los derechos humanos. Entre las actividades básicas de la OMS con respecto al VIH también figuran las siguientes: Ofrecer orientación para el programa de investigaciones sobre el VIH. Mejorar la disponibilidad y calidad de los medicamentos e instrumentos de diagnóstico relacionados con el VIH. Ofrecer apoyo técnico a los países para el aumento de las capacidades nacionales relacionadas con la planificación, la ejecución, el seguimiento y la evaluación de medidas de respuesta eficaces contra el VIH. Facilitar la cohesión y colaboración entre asociados para hacer realidad los Objetivos de Desarrollo del Milenio relacionados con el VIH y las metas establecidas en la Estrategia mundial del sector de la salud contra el VIH/sida para 2011-2015. Datos y cifras sobre el VIH/SIDA en el mundo En los años 30 fueron diagnosticados los primeros casos de SIDA y en la actualidad aun no existe un tratamiento que cure esta afección. En 2009 cerca de 50 000 nuevos casos de SIDA fueron declarados en los países de la OCDE (la Organización para la Cooperación y Desarrollo Económicos tiene 34 miembros) lo que representa una tasa de incidencia de 14 por un millón de personas. En los años 90 esta tasa era de 40 por un millón. Las campañas de sensibilización para la prevención mas la aparición de medicamentos antirretrovíricos contribuyeron a una baja en la incidencia que tuvo su fuerte entre 1996 y 1997. Estados Unidos es el que presenta una mayor tasa de incidencia entre los miembros de la OCDE8 El VIH es el agente infeccioso más mortífero del mundo. Hasta la fecha, el VIH/sida se ha cobrado la vida de unos 36 millones de personas y se calcula que en 2012 unos 1,6 millones de personas murieron a consecuencia de este.7 El África subsahariana, donde uno de cada 20 adultos está infectado por el VIH, es la región más afectada. El 69% de la población mundial VIH-positiva vive en esta región.6 En 2011 el 56% de los aproximadamente 1,5 millones de embarazadas infectadas por el VIH que viven en países de ingresos bajos o medios recibieron antirretrovíricos eficaces para evitar la transmisión a sus hijos, frente al 48% en 2010.6 En el mundo hay 35,3 millones de personas infectadas por el VIH, de las que 2,1 millones son adolescentes (de 10 a 19 años) y 3,34 millones son niños. La gran mayoría de las personas infectadas por el VIH viven en países de ingresos bajos y medios. Se estima que en 2012, unos 2,3 millones de personas contrajeron la infección.7 A finales de 2012, en los países de ingresos bajos y medianos estaban recibiendo tratamiento antirretrovírico más de 9,7&nbps;millones de personas infectadas por el VIH, 630 000 de ellos niños. Eso significa que el número de personas que reciben tratamiento antirretrovírico en los países en desarrollo se ha multiplicado por 30 entre 2003 y 2011; también es de notar que en un solo año se llegó a registrar un aumento del 20% (de 8&nbps; millones en 2012 a más de 9,7 millones en 2012).6 Figura 1 8 Tasa de incidencia del SIDA y la prevalencia del VIH, 2009 (lo más próximo por año) 8 Figura 5. Evolución de la incidencia del SIDA por aquellos algunos países de la OCDE, 1981, 2009 Datos y cifras en México La incidencia del VIH/SIDA en el área rural está relacionada con variables como migración, bajos niveles socioeconómicos y escolares y acciones de prevención inadecuadas. El principal medio de información sobre el VIH/SIDA es la radio y existe una baja utilización del condón como medida preventiva.1 En México, los primeros casos de SIDA fueron identificados en 1983 y su vigilancia epidemiológica comenzó en 1985. Se considera que el VIH fue introducido a México a mediados de la década de 1970. Desde 1983 hasta diciembre de 2006 se habían notificado 107,625 casos de SIDA con una relación hombre mujer de 5:1. En Yucatán, para fines del mismo año, se reportaron 2650 casos, ocupando el tercer lugar en el país por tasa poblacional.1 En el año 1986 se promulgó en nuestro país la ley que obliga el escrutinio para el VIH de toda la sangre a ser transfundida, medida profiláctica exitosa, ya que en el momento presente la infección por esta vía prácticamente ha desaparecido. Actualmente, la epidemia en México presenta un patrón de transmisión predominantemente sexual, con un claro predominio entre hombres que tienen sexo con hombres, pero con una tendencia persistente al incremento de casos heterosexuales. México cuenta con una política nacional de implementar el tratamiento universal. En este programa, las mujeres embarazadas tienen prioridad. Se estima que hay en el país 144,127 personas que viven con el VIH, de los cuales 140,774 son adultos y 3,353 menores de 15 años, así como 19,188 mujeres en edad sexualmente activa. De los casos de infección en menores de 15 años, el 91% se infectó por vía perinatal.5 3 Figura 2. Prevalencia de anticuerpos contra VIH-I… La transmisión por transfusión sanguínea, que representaba hasta 17% de los casos en la década de los años ochenta, ocasiona en la actualidad 3.6% de los casos. La transmisión en consumidores de drogas intravenosas es relativamente menor (0.7%). Sin embargo, el papel que juega esta vía de transmisión, en particular en la frontera con Estados Unidos, es cada vez más importante.3 La homofobia es otro factor referente que, relacionado a los crímenes de odio, parece generar un nuevo orden de migración hacia Estados Unidos. En el caso de México, la bibliografía existente sugiere que la violencia sexual contra homosexuales es una de las principales causas para solicitar asilo político en el estado de California, en Estados Unidos. También la discriminación y la violación de los derechos humanos de las personas que viven con VIH en México es otro fenómeno poco explorado y puede estar relacionado con algunos flujos de migración hacia Estados Unidos.4 Capítulo II. Transmisión Perinatal del VIH La transmisión perinatal del VIH Se define como la entidad clínica infecciosa del paso del VIH de una mujer embarazada infectada a su hijo durante el período de gestación, el trabajo de parto o bien durante el periodo de lactancia. Gestación El riesgo es de 8% durante el periodo pre-embrionario (5 semanas de gestación) Esto se puede desarrollar de 3 formas: -Progreso acelerado: manifestaciones clínicas graves en los primeros 6 meses de vida y mortalidad a los 3 años. (20% de los casos mundialmente) -Progreso promedio: edad media del diagnostico es a los 3 años, con manifestaciones clínicas menos agresivas. (75-80% de los casos mundialmente) -Progreso lento: permaneces asintomáticos por ocho años con situación inmunológica estable. (1 -5% de los casos mundialmente)9 Trabajo de parto La transmisión ocurre durante el trabajo de parto a través de microtransfuciones transplacentarias de la madre al producto por contacto directo con secreciones durante el periodo expulsivo. El virus se aísla en el líquido amniótico. El riesgo en este periodo se calcula de 14 a 16 % sin embardo, factores como la vía de nacimiento, la ruptura prematura de membranas y procesos invasivos de monitoreo fetal agregan un riesgo adicional. Postparto La transmisión postparto es debida básicamente a la alimentación al seno materno estimándose que hasta una tercer parte de los cas de VIH pediátrico en el mundo tienen su origen en la exposición prolongado de esta práctica. Estrategias para disminuir la transmisión perinatal: tratamiento óptimo a la madre, para preservar la salud de ambos (ella y el producto) por mayor tiempo y disponibilidad de tratamiento combinado para todas las mujeres que la requieran en el embarazo de parte de la SSP.9 Figura 3. Figura 3.1 En las figuras (3 y 3.1) anteriores se muestran los factores de riesgo que se han relacionado con la transmisión perinatal de las formas más comunes, a partir de esto podemos observar que existen distintos riesgos que alteran aumentando o disminuyendo las posibilidades de la transmisión. 9 La transmisión materno-infantil es la principal fuente de infección por el VIH en los niños menores de 15 años. Y en los países donde los productos sanguíneos no son analizados sistemáticamente, y no se dispone de jeringuillas y agujas estériles es la principal fuente de infección en los niños pequeños. El VIH puede permanecer latente en una evolución silenciosa hasta diez años antes de que aparezcan síntomas del desarrollo de la enfermedad; este es el período de incubación. Luego, cuando el virus agota el sistema inmunológico destruyendo las defensas del organismo se es vulnerable a algunos tipos de cáncer y a enfermedades producidas por otros virus, bacterias, hongos y parásitos. La anemia constituye una de las patologías más frecuentes durante la gestación, pues ocurren cambios fisiológicos en la volemia y aumenta el consumo de hierro elemental por las necesidades del feto en desarrollo y la placenta, es la más frecuente la anemia por déficit de hierro. La gestante anémica y su hijo están frecuentemente expuestos a complicaciones, algunas graves, que lo sitúan en la categoría de alto riesgo.13 La prevención de la transmisión vertical del VIH lo constituye el tratamiento del recién nacido al cual debe realizársele lavado gástrico y baño temprano, examen físico completo buscando signos sugestivos de infección prenatal por el VIH u otras infecciones del grupo TORCH (toxoplasmosis, rubéola, citomegalovirus y herpes simple). Además, deben indicarse complementarios en busca de complicaciones relacionadas con el uso de ARV en la madre como es el caso de la acidosis láctica; indicársele tratamiento antiretroviral y contraindicar la lactancia materna. En el programa de prevención y control que se aplica en el país, se incluye y garantiza la alimentación del niño con leche artificial. En países desarrollados se ha observado que evitando la lactancia materna, la transmisión vertical disminuye notablemente sin efectos adversos significativos en el crecimiento y desarrollo del lactante, ni incremento en las enfermedades diarreicas agudas.11 Internacionalmente se decide el modo de nacimiento por los resultados de la carga viral entre la semanas 34-36 de embarazo, si esta se encuentra por debajo de 1 000 copias/mL puede permitirse el parto vaginal.12 Hay que tener en consideración que si ocurre la rotura de las bolsas muy tempranamente en el trabajo de parto se incrementa el riesgo de transmisión del VIH, por lo que debe acortarse el intervalo del nacimiento con el uso de oxitocina. No está claro que el nacimiento por cesárea electiva después de la rotura de las bolsas o el inicio del trabajo de parto tenga algún beneficio en reducir la transmisión vertical. Además factores como el uso de monoterapia para profilaxis, adherencia comprometida por los malestares propios del embarazo y uso de profilaxis con drogas con diferente vida media pueden incrementar el desarrollo de resistencia en gestantes. Se recomienda, con vistas a disminuir la resistencia relacionada con este último aspecto, si se usa esquema profiláctico con 2 medicamentos del grupo de los inhibidores de la reverso transcriptasa análogos de nucleósidos más nevirapina, suspender esta última después del nacimiento y continuar con los otros dos de 3 a 7 días posparto. Tratamientos conocidos: En la madre Figura 4. En la figura anterior (4) se pueden ver los tratamientos recomendados para mujeres embarazadas con el virus del VIH durante los tres periodos mencionados anteriormente. En el hijo figura 4.1 En la figura anterior (4.1) se observan los tratamientos recomendados para el hijo de una mujer infectada con el VIH en elembarazo, desde el parto hasta la semana 7 de vida. Capítulo III. Factores de Riesgo Los factores de riesgo son aquellas cosas que hacen que la propensión a contraer el virus aumenten y estos son generalmente los mismos en casi todos los casos, siendo que los factores de riesgo identificados con mayor frecuencia en casos de transmisión de VIH por la vía vertical, o sea de madre a hijo, son los siguientes12: Que la madre desconozca su estado seropositivo. Que el embarazo no haya sido planeado. El acceso a servicios de cuidados prenatales después de 20 semanas de gestación. Educación formal menor de 12 años. Elección de amamantar al bebé. En conjunto, son estos los factores que se identifican como riesgosos en la mayor parte de los casos de contagio madre – hijo. Ahora bien, hay otros factores de riesgo que, si bien no son tan comunes como los anteriormente mencionados, aumentan la probabilidad de infección. Otros más están puestos a discusión sobre su estatus de factor de riesgo importante. Como primero de estos factores de riesgo está la interrupción del tratamiento antirretroviral. La terapia antirretroviral tiene como objetivo disminuir la carga viral, aumentar el recuento de linfocitos CD4, y de esta forma mejorar la calidad de vida del paciente con VIH y este consiste de al menos · medicamentos dentro de las siguientes categorías14: Inhibidores nucleósidos de la transcriptasa reversa: Al inhibirse la enzima, la replicación del virus se ralentiza o bien se inhibe en las células infectadas. Medicamentos: zidovudina, lamivudina, estavudina y didanósido. Inhibidor nucleótido de la transcriptasa reversa: Utiliza un mecanismo de acción similar al anterior al inhibir la transcriptasa reversa. Medicamento: adevofir. Inhibidor no nucleósido de la transcriptasa reversa: Al igual que los dos medicamentos anteriores, este inhibe la enzima, sin embargo utiliza un mecanismo de acción diferente. Medicamentos: nevirapina, efavirenz, delavirdina. Inhibidores de proteasa: inhiben la enzima proteasa del virus impidiendo la producción de proteínas necesarias para la maduración y replicación del mismo. Medicamentos: nelfinavir, lapinavir/ritonavir. Inhibidores de la fusión: utilizada con pacientes en los cuales todos los métodos anteriores fallaron, no como tratamiento inicial y a diferencia de los otros su administración es subcutánea, no oral. Medicamento: enfuvirtide. La interrupción del tratamiento antirretroviral aumenta la incidencia de la transmisión de VIH de madre a hijo , ya sea que se interrumpa en el primer trimestre y sea subsecuentemente retomado o bien que se interrumpa en el tercer trimestre. El aumento de la carga viral al acercarse el tiempo del parto es otro detonante y si hubo una interrupción, el rebote virémico que se produce, aumenta el riesgo de contagio aun más15. En madres con cargas virales bajas, el contagio al hijo es poco probable y raro, sin embargo, un porcentaje residual del 0.5% del estos casos aún presentan el contagio, esto se debe principalmente a la ausencia de tratamiento previo al embarazo o bien por un fallo de la adherencia al mismo.16 Como siguiente factor de riesgo está el sexo del bebé. La probabilidad de infección madre – hijo es prácticamente el mismo para niños y niñas cuando la carga viral de la madre está dentro o sobre del promedio, el riesgo es de alrededor del 25%. Sin embargo, en madres con carga viral menor al valor promedio, hay un aumento importante en la probabilidad de que una niña se contagie comparada con la probabilidad de que esto pase siendo que el bebé es niño. Está también probado que el riesgo aumenta en los embarazos múltiples. Los investigadores piensan que la composición hormonal y genética femenina, hacen a las niñas más propensas al contagio por vía perinatal17. Dado que muchos de los casos de VIH en el mundo se encuentran en su mayoría dentro de la raza negra, la etnicidad y la raza de la madre y el bebé como factores de riesgo en el contagio de madre a hijo, han sido cuestionados varias veces. Se comprobó que la etnicidad no tiene nada que ver con la propensión al contagio perinatal. Sin embargo las condiciones sociodemográficas son de mayor consecuencia. Las características que se encuentran comúnmente dentro de los casos son: educación, estado civil, ingreso, número de partos anteriores y toxicomanías. Algunos tienen un impacto directo, mientras que otros llevan a situaciones que aumentan el riesgo18. Todos estos factores pueden contribuir a que se presente la transmisión perinatal, algunos son controlables con medicamentos como lo es la carga viral a lo largo del embarazo, el escoger no amamantar al bebe y las toxicomanías. Otras mas no son controlables como es el sexo del bebe. Capítulo IV. Acciones de las madres seropositivas. VIH POSITIVO/SIDA en gestantes y sus recién nacidos infantes. Se busca determinar la relación entre el VIH en gestantes y sus recién nacidos a través de un estudio realizado a todas las gestantes atendidas en el periodo 2000-2005 en el Hospital Nacional Sergio Enrique Bernales, Comas, Lima. El VIH es el responsable del SIDA, enfermedad que afecta a cientos de miles de personas en Estados Unidos. Sin embargo el riesgo de transmisión es mayor en países subdesarrolladas con un rango de 21 a 43% comparado con el de países desarrollados que es de 14 a 25%. Lo cual presenta un problema enorme a pediatras y profesionales de la salud. El aumento en el número de mujeres en edad fértil infectadas por el virus de inmunodeficiencia humana positivo/SIDA se acompaña de un incremento paralelo en el número de casos infantiles debido a que el 85% de los casos pediátricos en el mundo se debe a la transmisión perinatal. Los resultados arrojados de dicho estudio muestran la correlación del VIH positivo/SIDA materno con el recién nacido-infante. “El 80% (40 casos) de las gestantes con VIH positivo se encontraron en fase inicial, de las cuales 30 infantes presentaron VIH positivo (correspondió al 79% del total de recién nacidos con VIH) y 10 infantes resultaron con VIH negativo (correspondió al 83% de infantes con VIH negativo). El 20% (10 casos) de las gestantes con VIH positivo se encontraron en fase intermedia, de las cuales 8 infantes, nacieron con el VIH (correspondió al 21% del total de recién nacidos con VIH) y 2 infantes resultaron con VIH negativo (correspondió al 17% de infantes con VIH negativo)”. En conclusión, después de haber analizado los resultados el principal esfuerzo debería ser promover el acceso de las mujeres gestantes a pruebas de diagnostico y tratamiento. Si se identifica que la gestante es portadora del virus, se debe aplicar un protocolo que consiste en administrar medicamentos específicos durante el embarazo, realizar una cesárea en el momento del parto y controlar al niño hasta el año y medio, para realizarle un diagnostico definitivo. Conocimientos, actitudes y prácticas de las mujeres con VIH durante la gestación y crianza La transmisión vertical es la principal causa de infección por VIH en niños menores de quince años de edad. El riesgo de transmisión de la madre al niño está entre un 15% y un 30% y se incrementa hasta un 45% si la lactancia es prolongada. Aproximadamente 800 000 lactantes quedan infectados anualmente con el VIH, asociados a factores como el virus, la madre, el nacimiento, el bebé y la forma en la que se alimenta. Se llevó a cabo un estudio cualitativo a través de entrevistas realizadas a mujeres con diagnóstico de VIH que deben ser: mayores de edad, seropositivas para el Western Blot y tener residencia en la ciudad de Popayán. Se obtuvieron distintos resultados sobre conocimientos acerca del VIH/SIDA incluyendo el riesgo de infección, los síntomas asociados, los exámenes de diagnóstico, etc. Sin embargo de los más importantes se encontró que respecto a los cuidados durante la gestación de la mujer con VIH, se obtuvo que las participantes conocen e incorporan cuidados encaminados a disminuir las complicaciones por VIH y para prevenir el riesgo de transmisión a su hijo. “En cuanto a las prácticas, las participantes describieron los cuidados encaminados a evitar la transmisión de la infección a sus hijos por vía sanguínea; así como la importancia del ejercicios, alimentación y medicamentos para preservar su salud. El tener un hijo infectado con VIH cambia la panorámica del manejo, pues las actividades ya no están dirigidas a prevenir la transmisión de infección, sino a controlar la enfermedad”. Al momento de observar que se necesitan cuidados especiales, la mamá desarrolla un sentimiento de temor sobre la muerte y el posible rechazo social al niño, creando así un vínculo muy especial entre la madre y el hijo. Al observar las respuestas de las participantes se demostró que la dificultad en la adquisición de conocimientos e información sobre VIH/SIDA fue el mayor estímulo negativo para las participantes, quienes se vieron en la necesidad de obtenerlos de fuentes poco confiables. Esto dificulta el proceso de afrontamiento y adaptación al proceso de infección, agregando también los cambios en su estilo de vida, pues generan sentimientos de desesperanza sobre su situación actual, reflejados en un aislamiento social y sentimientos de dolor ante su futuro. Al verse enfrentadas a grandes cambios las expectativas futuras para ella y su hijo también se ven afectadas. Comparación de tres estrategias de tamizaje para la prevención de la infección perinatal por VIH Comparar mediante un modelo de análisis de decisiones tres estrategias de tamizaje de la infección por el VIH en mujeres embarazadas. La epidemia de infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y el SIDA ha sufrido una transformación en los últimos anos. De una enfermedad mortal, el SIDA ahora es una enfermedad crónica y la infección por el VIH ha dejado de asociarse a ciertas poblaciones para extenderse de forma masiva a otros grupos de la población. Actualmente cerca de 40 millones de personas viven con la infección por el VIH en el mundo, de ellas 2,5 millones son menores de 15 años. Estas cifras pueden ser mucho mayores, ya que un elevado número de personas desconocen que están infectadas. Debido a la relevancia de esta infección es importante que los sistemas de salud tomen medidas eficaces que eviten que los niños contraigan esta infección. Para ello, un primer paso puede ser identificar a las mujeres embarazadas seropositivas junto con la aplicación de la terapia antirretroviral durante el embarazo, el parto (por cesárea) y suprimir la lactancia materna para reducir la transmisión vertical a menos de 1% en los niños nacidos de madres seropositivas. Existen varias estrategias para establecer el tamizaje de la infección por el VIH en embarazadas. La primera es la voluntaria, basada en la obligación del sistema de salud de ofrecer la prueba durante el control prenatal, con la asesoría necesaria y que la madre decida si la acepta. Una segunda estrategia, la universal, es en la que se realiza la prueba de tamizaje para anticuerpos contra el VIH como parte de los exámenes habituales que se aplican a todas las mujeres embarazadas. Por último la tercera estrategia es la opcional, esta prueba no se ofrece y solo se realiza por solicitud expresa de la embarazada. Se trata de comprobar cuál de estas es más efectiva y se encontró que “por cada 10 000 mujeres, la estrategia universal permitió detectar 5 casos más que la estrategia voluntaria y 7 casos más que la opcional. La estrategia universal generó costos aproximados de US$ 17,00 por cada recién nacido positivo, es decir, menos de la mitad que lo calculado para la estrategia voluntaria (US$ 38,00) y menor que para la opcional (US$ 24,00)”. Según el análisis, la estrategia de tamizaje universal fue menos costosa que la voluntaria y más efectiva que las otras dos estrategias. Las pruebas de tamizaje son excelentes medios para diagnosticar los factores de riesgo que tiene el bebé de ser infectado por su madre que es seropositiva. Manejo Integral de la gestante con Virus de la Inmunodeficiencia Humana Se presentan los aspectos más relevantes del manejo de la gestante con virus de inmunodeficiencia humana (VIH) antes, durante y después del parto, también se incluyen las medidas básicas de cuidado al recién nacido. A través de la revisión de las publicaciones en Medline entre enero de 2000 y junio de 2009 sobre el tema. Recomendaciones para el manejo de la infección durante el embarazo 1. Realizar una prueba de tamizaje (ELISA) en toda paciente que acuda a consulta por primera vez, idealmente en el primer trimestre o en la primera consulta del control prenatal. 2. La prueba debe repetirse cuando se diagnostiquen infecciones de transmisión sexual durante el embarazo, uso de drogas intravenosas o si se sabe que la madre tiene varias parejas sexuales. 3. En la paciente VIH positivo: se debe hacer tamizaje para otras infecciones de transmisión sexual, hepatitis B y C. Estos exámenes se realizan para diagnosticar a tiempo comportamientos y conductas de riesgo, tanto para la madre como para el feto. 4. La carga viral es el factor más importante para la transmisión vertical y está asociada a la transmisión que ocurre con la lactancia materna. Por esta razón se debe iniciar y/o continuar la terapia antirretroviral de alta efectividad. ¿Por qué el riesgo de transmisión es mayor durante el trabajo de parto? El riesgo de transmisión madre-hijo de VIH es mayor durante el trabajo de parto que en otros momentos. “Esto ocurre por la presencia de micro transfusiones de sangre durante las contracciones, por la infección ascendente luego de la ruptura de las membranas y a que el feto degluta secreciones contaminadas con el virus; estas son las hipótesis más representativas que explican el alto riesgo”12. Debido a esto el período del trabajo de parto debe ser manejado en base a dos estrategias de intervención: 1. Terapia farmacológica 2. Atención del parto mediante cesárea. Recomendaciones sobre el cuidado del recién nacido Todo recién nacido expuesto al VIH debe recibir terapia con antirretrovirales, idealmente iniciada entre 6 y 12 horas posparto, y que abarque 6 semanas de tratamiento con zidovudina. “El cuidado de la paciente gestante con virus de inmunodeficiencia humana (VIH) requiere un abordaje integral por parte del equipo de salud tratante, donde la atención debe comenzar desde el momento de ingreso de la paciente al sistema, preferiblemente en la etapa preconcepcional o durante el control prenatal, y luego continuar un manejo estricto que abarca la atención del parto, la lactancia materna y los cuidados al recién nacido. Todo lo anterior con el fin de prevenir la transmisión madre-hijo” Trastorno límite de la personalidad y su asociación con el VIH/SIDA en gestantes Se busca establecer si las gestantes VIH positivas presentan más síntomas y padecimientos psiquiátricos que las embarazadas sin infecciones de transmisión sexual. Existe una tendencia a estigmatizar a los niños de estas madres con VIH positivo, sin importar si están infectados o no como “victimas inocentes” los cuáles reciben la desaprobación de la sociedad ya que indirecta o directamente los niños se ven perjudicados con el simple hecho de que las madres estén infectadas. “La salud mental juega un papel importante en la transmisión del virus. Existe suficiente evidencia de que en la actualidad las personas infectadas con el VIH se encuentran en alto riesgo de presentar un trastorno depresivo mayor”13. “Las vulnerabilidades acumuladas tanto sociales (pobreza, menor nivel de escolaridad, no contar con una pareja estable) como psiquiátricas (trastorno límite de personalidad) intervienen en la infección por VIH”. Por lo que la prevención de la transmisión del VIH en las mujeres en edad fértil, requiere disminuir su vulnerabilidad psicológica, social y biológica. Es necesario lograr un cambio cultural y social que brinde mejor calidad de vida a las mujeres, principalmente de las más desfavorecidas. Resultados Nuestros resultados después de la investigación son: 1. Es la falta de información la principal causa por la que las madres con VIH transmiten el VIH a sus hijos. 2. Nadie esta exentó de infectarse de VIH es por eso que niños que no deberían de tener VIH lo tienen. 3. Si se da un tratamiento antiviral adecuado es probable que la madre no transmita el VIH al feto durante el embarazo. 4. Es durante el trabajo de parto que se rompe la bolsa y que hay una mezcla de sangre y fluidos entre madre e hijo el VIH suele transmitirse. 5. El embarazo con VIH es un embarazo de alto riesgo. 6. Cuando nace el bebé y no se sabe si está infectado o no, si se le da un tratamiento adecuado para el VIH es probable que nunca llegue a desarrollar la enfermedad. 7. Cada vez más mujeres embarazadas pueden tener acceso a los tratamientos por las nuevas políticas y distribución de los medicamentos para el VIH. 8. Gran parte de los contagios de la madre al bebé se dan durante la lactancia y no durante el embarazo. Con la investigación podemos concluir que nuestra hipótesis fue correcta ya que demostramos que existen factores y circunstancias que aumentan la posibilidad del contagio del VIH de forma vertical. Los factores serian: una mala atención prenatal porque la madre no asistió al médico, tener muchas parejas sexuales, no realizarse la prueba de detención de VIH, no saber que se tiene VIH, entre otros. Y las circunstancias son: el nivel de educación al que la madre tuvo acceso, la calidad de vida, la eficacia y calidad del servicio médico al que tienen acceso y el estar en un lugar donde no llegue el tratamiento. Por último se demostró que existen en la actualidad muchas formas de prevenir la transmisión vertical de VIH si se toman los medicamentos adecuados, por eso es importante que personas que tienen acceso a ellos los tomen, sino por ellos, si por la vida de sus hijos, no parece justo que pudiendo haber evitado la madre que el bebé tuviera VIH al tomar los medicamentos no lo haga. CONCLUSIONES Angélica Manrique Rubio El VIH no es una enfermedad que se propaga en ciertas poblaciones, en los últimos años se ha descubierto que si bien hay factores de riesgo que son más altos en cierta región, nadie está exento de infectarse de VIH. La razón más común de transmisión es a través de las relaciones sexuales sin protección con una persona infectada. Sin embargo también puedes ser contagiado por compartir agujas, mediante el contacto con sangre de alguien infectado e inclusive las madres con esta infección pueden transmitírselos a sus hijos durante el embarazo o el parto. Este último punto fue el tratado en esta investigación y realmente al momento de estar leyendo artículos y buscando información sobre ¿Cuáles son las posibilidades de que una madre infectada le transmita a su hijo el VIH? Se encontró demasiada información y no sólo de cuáles son los factores de riesgo sino de lo que conlleva estar embarazada teniendo este virus en el organismo. Los cuidados durante el embarazo deben ser específicos y si se siguen las órdenes al pie de la letra, la probabilidad de infección al bebé puede realmente disminuir. Sin embargo también existe la posibilidad de que a pesar de todo el bebé se infecte y es una labor ardua ya que el tener un hijo con VIH cambia totalmente la precepción de la vida, puede generar hasta cierto miedo porque es su bebé y la muerte o el rechazo social hacia el niño genera una preocupación muy grande. Si bien es cierto que tal vez las mujeres no decidieron estar infectadas por el VIH pienso que debe ser un tema que vaya más allá de simplemente tomar en cuenta los datos médicos y estadísticos, en mi opinión debe haber una reflexión muy personal de si estás dispuesta o no a embarazarte sabiendo la posibilidad que hay de infectar al bebé. Ellas ya conocen lo que significa vivir con el VIH; la discriminación social que se vive, los cuidados que se deben tener debido a que ese virus mata y daña a las células del sistema inmunológico, que aún no hay medicinas que lo curen sólo lo controlan. Entonces por qué arriesgar a que un nuevo organismo contraiga esta infección, independientemente de los grandes avances que se han logrado para evitar lo más posible la transmisión de este virus pienso que la decisión de tener un bebé teniendo VIH debe analizarse más de 2 veces. Por otra parte un punto que todos los artículos mencionaban era la correcta educación sobre el VIH, es verdad que muchas personas no saben realmente el riesgo que se tiene de infectarse de este virus ni la manera de protección. Si una población contará con más información muchos de los casos de VIH podrían ser evitados. La intervención de los gobiernos, instituciones de salud, etc. tienen una gran labor por delante, hoy en día la medicina debe ser preventiva y para lograr hacerla así se debe educar a la población. Por último cabe mencionar que este proyecto de investigación más allá de generarme una opinión sobre el embarazo de mujeres con VIH me enseñó la necesidad de realmente obtener buenas fuentes de información y la gran relevancia que tiene la investigación hoy en día. La investigación complementa a la medicina, siempre hay que actualizarse. Nuevos descubrimientos sobre las patologías se hacen año con año, generando más oportunidades al momento de tratar la enfermedad. Sofía Cuen Palau El VIH es una enfermedad común hoy en día, millones de personas la tienen, muchos de ellos no lo saben. Las personas, al encontrarse con casos de este tipo de enfermedades piensan “Eso no va a pasarme a mi” y la realidad es distinta, nadie queda exento de contagiarse de VIH, sin embargo es posible reducir las probabilidades de que esto suceda. Al oír VIH o SIDA, una persona relaciona ese pensamiento en automático con enfermedades de transmisión sexual, y si, están en lo correcto, el VIH se contagia principalmente por esta vía, la relación sexual, pero hay también incontables casos de niños con VIH y salvo que haya vivido alguna situación fuera de lo común, lo más probable es que ese niño haya contraído la enfermedad de parte de su madre. El contagio perinatal del VIH está latente en madres seropositivas en un 25% la mayor parte de las veces, sin embargo hay factores que reducen y otros que aumentan esta posibilidad de contagio por parte de la madre, algunos son prevenibles y otros no, pero en su mayoría, la madre puede evitar contagiar a su hijo tomando las precauciones y medidas adecuadas. El problema es que muchas madres no lo saben, a lo largo de esta investigación, pude notar una ausencia de información en las madres seropositivas, y esta falta de información, a la par de otros factores de riesgo, como el sexo del bebe, el tratamiento que se llevo a cabo antes, durante y después del embarazo, la situación socioeconómica de la madre entre otras cosas, hacen que las mujeres en un estado de total ignorancia pongan en riesgo la vida de su hijo. Otra cosa que pude notar en esta investigación es que, conforme ha pasado el tiempo, la tolerancia hacia las personas seropositivas ha ido en aumento, si bien mucha gente aun tiene sus reservas al respecto, muchas otras personas viven en un estado completamente normal con una persone seropositiva. Un punto más es la simpatía hacia las madres seropositivas con hijos seropositivos, no debe ser sencillo lidiar con una enfermedad así y mucho menos lidiar con la idea de que tu hijo la tiene y el contagio fue por parte tuya. Deben ser mujeres con temple de acero y una voluntad incansable para sacar sus vidas adelante. Y por ultimo esta la conciencia de la eterna lucha por encontrar un remedio a la enfermedad, no es sencillo, pero para eso se hacen estas investigaciones, para ir un paso más allá cada vez. Magnolia Cholico Espericueta El VIH/SIDA es un tema del que no diario escuchamos hablar y sin embargo todos debemos haber oído hablar de él a menos una vez en nuestra vida, pero eso no significa que toda la población tenga la información adecuada para prevenir la infección por VIH y mucho menos sobre cómo tratar a las personas infectadas. Pude notar que en algunos lugares el único medio de información que se tiene sobre esta enfermedad es el radio, por lo que no tienen una adecuada formación sobre el cómo se transmite, el porqué y el cuándo, y por eso no pueden aplicar las medidas necesarias para prevenir contraer el VIH. Aunque en los últimos años al ser el radio uno de los mayores medios de comunicación y al que mas población puede tener acceso, se han creado cada vez más campañas para informar y prevenir el VIH que puedan ser transmitidas por el mismo. Hace no mucho tiempo (6 meses quizá), puedo recordar que se emitía un informativo en el radio que invitaba a las mujeres embarazadas a que se realizaran la prueba para detectar el VIH y también a las mujeres que ya sabían que padecían la enfermedad y que estaban embarazadas o sospechaban podían estarlo a que fueran a una revisión para de esa forma darles un tratamiento adecuado y prevenir que sus hijos tuvieran VIH también. Me pareció muy bien que se tomaran este tipo de medidas, ya que es una medida preventiva lo que es clave para evitar que el VIH se siga expandiendo. Cuando realizaba mi investigación y me encontré el articulo de “La otra migración…” fue algo nuevo para mí, sabía que las personas infectadas de VIH sufrían discriminación, pero no que esto fuera un factor que los impulsara a migrar a otro país (principalmente E.U.A) aunque también lo hacen para tener un mejor acceso a los tratamientos. Es muy importante ampliar los conocimientos generales del padecimiento en la población en general para evitar que los que padecen VIH/SIDA sean discriminados, ya que la discriminación puede ser vista como una forma de protección de las personas que no saben cómo se transmite el VIH. Finalmente es importante un acceso universal a la información sobre el VIH/SIDA, porque solo de esa forma se podrá frenar la expansión de la enfermedad, no sirve de mucho más y mejore medicamentos si cada vez hay más enfermos. Erika Torres Díaz Considero que toda la información adquirida durante esta amplia investigación, sigue siendo insuficiente; ya que aún resta mucho por descubrir sobre este profundo tema. De igual forma considero que con los diversos avances tecnológicos podremos (como comunidad de profesionales de la salud) crear una vacuna o una cura para el VIH. Sin embargo, entro en un gran conflicto porque sí en la actualidad existe mucha promiscuidad, no quiero ni imaginarme que va a suceder sí se empiezan a generar curas para las enfermedades que son consecuencia de esta situación; considero que no habrá algo que detenga la promiscuidad. Andrea Zaldivar Al comenzar esta investigación no esperaba aprender tanto sobre esta enfermedad, mientras más leía sobre el tema más me daba cuenta de que es un padecimiento increíblemente común y que en el mundo hay millones de personas seropositivas que no previnieron su contagio por falta de información. Al vivir en una era de tecnología me parecía difícil de creer que la gente no estuviera enterada sobre las consecuencias que trae este virus, pero me he dado cuenta que ni siquiera yo sabía la mayor parte de la información que presentamos en la investigación; existen muchos mitos, muchas mentiras y sobre todo mucha ignorancia acerca de este tema. Nuestra hipótesis fue correcta por que logramos demostrar por medio de investigación que efectivamente existen factores que aumentan la posibilidad de contagio del VIH de manera perinatal, además puedo agregar que no sólo existen factores de riesgo sino también circunstancias, es decir, el nivel de educación, la calidad de vida y el servicio médico al que las personas tienen acceso. Creo que este trabajo demuestra que existen muchas formas de prevenir la transmisión si se toman los medicamentos adecuados, se hacen los análisis necesarios y se intenta evitar los factores de riesgo. El VIH es una realidad en nuestra vida y todas las personas con vida sexual activa deberían hacerse el test porque es mejor saber que no lo tienes, que tenerlo y no saberlo. La prevención es responsabilidad de cada individuo. Considero que para aumentar el porcentaje de población correctamente informada el gobierno y las instituciones del cuidado de la salud debería extender el alcance de sus campañas y explicar claramente todo lo que está en nuestras manos para que esta enfermedad no siga creciendo. Referencias Pavía-Ruz N, Góngora-Biachi R, Vera-Gamboa L, Moguel-Rodríguez W, González-Martínez P.; Conocimientos, actitudes y percepción de riesgo en referencia al VIH/SIDA en población rural de Yucatán, México. Revista Biomedica [serial on the Internet]. (2012, May), [cited July 4, 2014]; 23(2): 53-60. Available from: MedicLatina. http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=lth&AN=82203362&lang=es&site=ehost-live Ferguson L, Grant A, Watson-Jones D, Kahawita T, Ong'ech J, Ross D. Linking women who test HIV-positive in pregnancy-related services to long-term HIV care and treatment services: a systematic review. Tropical Medicine & International Health [serial on the Internet]. 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