¶ 40-090 ¶ 42-747 ¶ 43-300 Technique des prélèvements multiorganes D. Lechaux, É. Dupont-Bierre, G. Karam, H. Corbineau, P. Compagnon, D. Noury, K. Boudjema En transplantation, le greffon est le nerf de la guerre. Sans lui, point de greffe. Et quand il est disponible, il doit être anatomiquement et fonctionnellement parfait. La vie du receveur en dépend. C’est dire la minutie avec laquelle il doit être prélevé et conservé. Neuf fois sur dix, les greffons sont prélevés sur un donneur en état de mort encéphalique et deux fois sur trois la procédure est multiorganes. Cœur, poumons, foie, reins, pancréas, intestin, os, cornées et parfois peau ! Prendre le maximum, quand cela est possible, pour réduire l’attente cruelle parce que mortelle des malades inscrits en liste de greffe. L’opération est complexe. Elle réunit plusieurs équipes et il faut faire très vite. Elle est heureusement parfaitement réglée. Tout bon chirurgien doit en connaître le détail parce qu’il y sera nécessairement confronté un jour, quel que soit le lieu de son exercice. Un chapitre de techniques chirurgicales se lit en essayant de vivre l’atmosphère qui entoure la procédure. Alors imaginez que votre geste a une dimension inhabituelle. Une famille est en deuil, un homme a accepté de donner et votre implication, qui certes concerne un « mort », va donner la vie. Dernier conseil. Comme vous êtes sûrement un chirurgien chevronné de votre spécialité, attachez-vous particulièrement à comprendre le prélèvement de l’organe qui ne vous concerne pas. C’est là que se reconnaissent les « bons préleveurs ». © 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Prélèvement multiorganes ; Transplantation ; Technique chirurgicale ; Conservation d’organes ■ Introduction Plan ¶ Introduction 1 ¶ Notions générales Principes et solutions de conservation Principes de l’acte chirurgical 1 1 2 ¶ Prélèvement simultané du cœur, du foie et des reins chez un donneur hémodynamiquement stable dans un hôpital général habilité 2 Instrumentation 2 Installation du donneur 3 Phase I : préparation à cœur battant 3 Phase II : mise en place des canules de perfusion abdominales et réfrigération in situ 6 Phase III : explantation des greffons 8 Fermeture 11 ¶ Cas particuliers Donneur hémodynamiquement instable Prélèvement simultané du pancréas total Prélèvement en bloc du foie et du pancréas Prélèvement isolé des deux reins Prélèvement pulmonaire associé Prélèvement intestinal associé Prélèvement en bloc des viscères intrapéritonéaux 11 11 11 12 12 12 13 14 ¶ Conclusion 14 . Le prélèvement multiorganes est une intervention parfaitement codifiée, dont le principe a été décrit, en 1984, par Starzl dans son article princeps A flexible procedure for multiple cadaveric organ procurement. [1] Face au manque de greffons, la règle est de prélever, chez un même donneur, le plus grand nombre possible d’organes. Trois à quatre équipes y participent et, bien qu’intéressées par des greffons différents, elles doivent connaître l’ensemble de la procédure. En France, le nombre de sujets en état de mort encéphalique recensé est de l’ordre de 2 000 par an. [2] La moitié seulement de ces donneurs potentiels font l’objet d’un prélèvement. Le nombre des greffons disponibles reste très en deçà des besoins, aussi cette intervention s’est-elle enrichie des prélèvements sur le vivant qui, d’abord limités au rein, se sont étendus au foie et au pancréas. Dans cet article, nous traitons les prélèvements sur donneur cadavérique qui fournissent 95 % des greffons et que tout chirurgien « général » doit savoir pratiquer. ■ Notions générales Principes et solutions de conservation L’hypothermie constitue le principe de base de la conservation des organes : la baisse de la température des tissus, aux Techniques chirurgicales 1 40-090 / 42-747 / 43-300 ¶ Technique des prélèvements multiorganes une courte phase opératoire à « cœur battant », réduite à l’appréciation visuelle des différents greffons et à la préparation des sites de canulation, tous les organes sont simultanément lavés à partir de l’aorte. Ils sont ensuite explantés puis conservés jusqu’au moment de la transplantation. La préparation minutieuse des pédicules est réalisée à distance du prélèvement, ex vivo, immédiatement avant la greffe, l’organe baignant dans un liquide réfrigéré. Cette phase n’est pas abordée ici. Les greffons abdominaux (foie, pancréas, reins et intestin) sont réfrigérés à l’aide de la même solution. Ils sont isolés des greffons thoraciques par le clampage de l’aorte sousdiaphragmatique, puis lavés à partir de deux canules introduites respectivement dans l’aorte distale (reins, pancréas, intestin), et dans la veine porte ou l’un de ses affluents (foie). La mise en place d’une canule de « décharge » à l’origine de la veine cave inférieure (VCI) évite la congestion et améliore la perfusion passive, par gravité. À l’étage thoracique, l’aorte est clampée en amont du tronc artériel brachiocéphalique (TABC). La solution de cardioplégie est perfusée dans le territoire coronaire à partir d’une canule introduite dans l’aorte ascendante et l’effluent liquidien se draine dans les cavités droites qui sont, elles aussi, « déchargées » par la section d’une ou des deux veines caves. Le territoire pulmonaire est anatomiquement isolé du cœur par les valves sigmoïdes. Il est réfrigéré à partir d’une canule introduite dans le tronc de l’artère pulmonaire. La solution réfrigérante se draine dans l’oreillette gauche, « déchargée » par l’ouverture de l’auricule gauche. alentours de 4 °C, réduit de 95 % les besoins en oxygène des cellules et adapte leur métabolisme à la situation d’anoxie dans laquelle les plonge le prélèvement. La distribution homogène de l’hypothermie est au mieux réalisée en perfusant chaque organe, au travers de ses vaisseaux afférents, à l’aide d’une solution réfrigérante. Par leur action mécanique, ces solutions lavent les vaisseaux des éléments figurés qu’ils contiennent et refroidissent instantanément, de manière homogène, les tissus qu’elles irriguent. Par leur composition chimique, elles améliorent les performances de l’hypothermie en s’opposant aux méfaits du froid sur les cellules. Les « solutions de conservation » sont nombreuses. Leur efficacité est variable d’un organe à l’autre. Quatre d’entre elles semblent s’imposer aujourd’hui. La solution de Stanford a fait la preuve de son efficacité pour conserver le cœur. [3] Pourtant, elle n’autorise des durées de conservation que de l’ordre de 4 à 5 heures. Beaucoup d’équipes utilisent maintenant la solution de Celsior®. La solution développée par le groupe de Cambridge permet de conserver les poumons pendant environ 8 heures. La nécessité d’y ajouter du sang provenant du donneur et d’utiliser un échangeur thermique pour porter la solution à 4 °C complique son utilisation. Pour cette raison, quelques équipes lui préfèrent la solution développée par Collins (Euro-Collins®) ou la solution Celsior ® , dont les performances sont du même ordre. [4] La solution de l’université du Wisconsin (UW solution, Viaspan®) est utilisée pour le foie, le pancréas et les reins. Pour chacun de ces organes, elle est la solution la plus performante et permet des durées de conservation sans risques, respectivement, de 12, 12 et 48 heures. [5-7] . Sa supériorité dans la conservation du greffon intestinal se confirme également. La solution de Celsior® est utilisée par de nombreuses équipes de greffe rénale, hépatique ou pancréatique. Efficace dans la conservation du cœur et des poumons, elle pourrait devenir la solution unique utilisable pour tous les organes. “ ■ Prélèvement simultané du cœur, du foie et des reins chez un donneur hémodynamiquement stable dans un hôpital général habilité Points forts • La protection des greffons contre l’ischémie repose sur le principe de la réfrigération. • La réfrigération est assurée par la perfusion, dans les vaisseaux afférents à chaque greffon, d’une solution préalablement portée à 4 °C (température du réfrigérateur). • Les solutions de conservation sont nombreuses et différentes pour chaque organe. Leurs caractéristiques communes sont : C une forte concentration en cations (sodium ou potassium) ; C une forte concentration en agents osmotiques (mannitol, raffinose, acide lactobionique) pour lutter contre l’œdème cellulaire que génère l’hypothermie. • La spécificité de certaines solutions tient à la présence d’agents colloïdes (amidon, polyéthylène glycol, plasma) et/ou d’agents antiradicaux libres (allopurinol, glutathion). . C’est l’exemple le plus caractéristique et le plus fréquent du prélèvement multiorganes. Le prélèvement associé des poumons, du pancréas total et de l’intestin grêle est plus rare, mais s’intègre parfaitement au sein de la procédure que nous décrivons. Les cas particuliers sont nombreux. Pour des raisons didactiques, nous les abordons séparément. En général, l’intervention a lieu tard dans la nuit, dans un hôpital habilité à réaliser des prélèvements. Dans le service de réanimation séjourne un sujet en état de mort cérébrale et rien ne s’oppose au prélèvement des organes destinés à être transplantés. Le plus souvent, l’équipe chirurgicale locale est constituée d’un chirurgien général. L’« équipe du foie » et l’« équipe du cœur » proviennent d’un autre centre, parfois éloigné géographiquement, et sont attendues au bloc opératoire par une « coordinatrice locale », véritable chef d’orchestre d’une procédure qui implique plusieurs opérateurs. Elle a préparé, pour chaque équipe qu’elle accueille, un dossier comportant les renseignements cliniques, biologiques et morphologiques concernant le donneur. Au cours de la procédure, les équipes vont intervenir successivement : d’abord l’équipe locale, puis l’équipe du foie, enfin celle du cœur. Les greffons partent dans l’ordre inverse : d’abord le cœur, puis le foie, enfin les reins prélevés par l’équipe locale à qui revient la tâche essentielle de la restitution tégumentaire. Toutes ces équipes ne se connaissent pas et opèrent dans des conditions rendues difficiles par la pression qu’exerce la nécessité de « rentrer chez soi » avec un greffon parfait. La vie du receveur en dépend. La bonne ambiance est un élément déterminant de la qualité du geste et il appartient à chacun de la susciter. Les équipes invitées sont d’autant mieux accueillies qu’elles se sont présentées à leur entrée en salle d’opération. Principes de l’acte chirurgical Instrumentation La technique chirurgicale du prélèvement se fonde sur un principe fondamental : la réfrigération des organes in situ. Après La présence d’une instrumentiste est essentielle. Sa table, commune à toutes les équipes, doit comporter une boîte de 2 Techniques chirurgicales Technique des prélèvements multiorganes ¶ 40-090 / 42-747 / 43-300 Figure 1. Installation du donneur : décubitus dorsal, bras en croix. Noter la présence d’un cathéter veineux fémoral droit qui libère le territoire cave supérieur. Figure 2. Section du ligament falciforme au bistouri électrique ; l’aide tracte le ligament rond vers le bas. laparotomie standard, des clamps vasculaires de type de Bakey et du matériel de sternotomie. Chaque équipe apporte le matériel spécifique au prélèvement de son greffon, notamment sa solution de réfrigération, ses systèmes de conditionnement et de transport du greffon, et ses systèmes de canulation. La canule aortique est une canule de perfusion artérielle type Harvey munie d’une olive de maintien d’un calibre adapté, branchée à l’extrémité d’une ligne de perfusion en Y. La canule cave est soit une canule de Harvey® connectée à une tubulure d’aspiration standard, soit un tuyau d’aspiration simple introduit directement dans la VCI. Pour le greffon hépatique, un cathéter veineux renforcé (drain d’Argyle® Charrière 10 ou 12) permet de canuler la veine porte. Le trocart utilisé pour l’instillation de la cardioplégie est une aiguille Luer-Lock de 13 G (Vygon®). Avant son entrée dans le champ opératoire, chaque équipe dispose son matériel et ses systèmes de conditionnement sur une table stérile (back-table des Anglo-Saxons). Installation du donneur Le sujet en état de mort cérébrale étant potentiellement instable sur le plan hémodynamique, les mobilisations doivent être prudentes, au risque de s’exposer à un désamorçage cardiaque. Son transport, entre le secteur de réanimation où il a séjourné et la salle d’opération, est réalisé sous monitorage cardiaque, en présence d’un réanimateur. Lors de l’arrivée en salle du donneur, un anesthésiste et un chirurgien doivent être présents pour accélérer le déroulement de l’intervention en cas de collapsus. Un cathéter de pression artérielle sanglante, deux voies veineuses dont une voie centrale, une sonde gastrique, une sonde thermique et une sonde urinaire sont indispensables. La panseuse « circulante », rompue à la logistique des prélèvements multiorganes, prépare une table-pont et deux tables accessoires pour le conditionnement des organes avant le transport. Elle doit avoir accès rapidement à du sérum chaud (40 °C), du sérum glacé (0 à 5 °C) ou de la glace. Gardienne des lieux, elle veille à ce qu’aucune faute d’asepsie ne soit commise dans une salle où les mouvements de personnes sont nombreux. Le donneur est installé en décubitus dorsal, bras en abduction forcée. La peau est rasée, lavée, séchée, puis désinfectée du menton à mi-cuisse. Le champ opératoire est large, de la fourchette sternale au pubis et latéralement jusqu’aux lignes axillaires (Fig. 1). L’opérateur se place à droite du patient. Son aide est en face de lui. L’intervention va se dérouler en trois temps : la préparation à cœur battant, la réfrigération in situ et l’explantation des greffons réfrigérés. Phase I : préparation à cœur battant L’équipe locale débute l’intervention C’est elle qui est responsable du prélèvement et de la restauration tégumentaire. Idéalement, la voie d’abord est Techniques chirurgicales Figure 3. Voie d’abord abdominale : suture des quatre volets pariétaux. d’emblée une sternolaparotomie. La section du ligament rond entre deux ligatures fortes, puis la section du ligament falciforme au bistouri électrique complètent l’exposition du champ abdominal (Fig. 2). Cette incision médiane et longue a l’immense avantage de contenir latéralement le champ opératoire et d’éviter les fuites latérales de liquides, sources de contamination du champ opératoire. En attendant l’arrivée de l’équipe cœur, l’ouverture du péricarde ou l’effondrement des plèvres n’est pas indispensable d’emblée, ce qui évite le refroidissement du cœur. La désinsertion antérieure et limitée des deux muscles diaphragmatiques permet d’écarter largement l’abord xiphopubien. Cette incision est également facile à refermer. Cependant, lorsque l’opérateur en charge de débuter l’intervention n’a pas l’expérience de la sternotomie (qui peut être très hémorragique), une incision cruciforme expose suffisamment le champ abdominal. Les pédicules épigastriques sont alors soigneusement liés, et les angles des quatre lambeaux maintenus rétractés en les liant au fil fort sur la base du thorax et sur la racine des cuisses (Fig. 3). Cette incision a l’inconvénient de favoriser l’inondation des champs et par conséquent les fautes d’asepsie. Elle est plus longue à refermer et moins étanche. 3 40-090 / 42-747 / 43-300 ¶ Technique des prélèvements multiorganes Figure 4. A. Décollement iléocæcal, abord de la racine du mésentère. B. Exposition de la racine du mésentère : libération du bloc duodénopancréatique. Exploration On vérifie l’absence de lésions traumatiques, de tumeur ou de malformations graves susceptibles de contre-indiquer tout ou partie du prélèvement. La découverte d’une plaie de la rate encore hémorragique impose de réaliser une splénectomie en prenant garde de respecter l’intégrité anatomique des autres organes intéressés par le prélèvement (pancréas, rein gauche). La rate est conservée stérilement pour être partagée entre les différentes équipes pour la réalisation des examens immunologiques nécessaires à la transplantation. La découverte d’une tumeur rénale ou hépatique impose bien sûr la réalisation d’une biopsie et d’un examen histologique extemporané. Le diagnostic de tumeur maligne interrompt le prélèvement multiorganes. La découverte d’une tumeur bénigne n’est pas une contreindication au prélèvement, mais on sait la difficulté qu’il peut y avoir à distinguer tumeurs malignes et tumeurs bénignes dans ces conditions d’urgence et d’analyse de coupes congelées. Exposition des gros vaisseaux rétropéritonéaux Le décollement de la racine du mésentère permet d’aborder les gros vaisseaux rétropéritonéaux. La mobilisation du côlon droit est réalisée à partir du cæcum jusqu’à l’angle colique (Fig. 4A). Il faut veiller au cours de ce décollement à ne blesser ni l’uretère droit, ni la veine génitale droite qui cheminent au flanc droit de la VCI. Le décollement du bloc duodénopancréatique jusqu’à l’angle de Treitz complète la libération de la racine du mésentère (Fig. 4B). Le côlon droit et le grêle, enrobés dans un champ, sont réclinés vers le haut. Ainsi se trouvent exposés la loge rénale droite, les gros vaisseaux rétropéritonéaux et l’origine de la veine rénale gauche qui peuvent être évalués (Fig. 5). La taille, la régularité des contours et la consistance du rein droit sont appréciées par la palpation. On recherche une artère atypique à destinée rénale droite. L’uretère droit est visible jusqu’à son croisement avec les vaisseaux iliaques. Figure 5. Début de l’exposition des gros vaisseaux et des organes rétropéritonéaux : veine cave inférieure et veine rénale gauche. Préparation du site d’implantation de la canule aortique sous-rénale En l’absence d’anomalie de distribution artérielle rénale ou de plaque d’athérome, le site d’introduction de la canule aortique est situé 2 à 3 cm au-dessus de l’origine des artères iliaques. La section entre ligatures appuyées de l’origine de l’artère mésentérique inférieure facilite l’exposition du site de canulation. L’aorte est chargée sur deux fils de fort calibre (Nylacap®) ou deux lacs en prenant garde de ne pas blesser les artères lombaires qui s’implantent à sa face postérieure. Figure 6. Contrôle des gros vaisseaux rétropéritonéaux, veine cave inférieure et aorte sur lacs. Préparation du site de décharge cave Le site d’introduction de la canule cave inférieure est préparé à la même hauteur que le site de canulation aortique. La face antérieure de la VCI est débarrassée de son enveloppe lymphatique jusqu’à l’origine de la veine rénale gauche en prenant soin de ménager une éventuelle artère à destinée rénale droite. Une 4 fois la veine cave sous-rénale mise à nu, elle est chargée à son origine sur deux fils forts (ou deux lacs) (Fig. 6). Les volumineuses veines lombaires qui affluent à cette hauteur doivent être évitées. Tous ces fils sont placés individuellement en attente sur une pince-repère. La masse viscérale, entourée d’un champ, est Techniques chirurgicales Technique des prélèvements multiorganes ¶ 40-090 / 42-747 / 43-300 Figure 7. A. Greffon de bonne qualité : couleur rouge brun, bords fins, parenchyme souple. B. Greffon de mauvaise qualité : couleur marron, bords tranchants, parenchyme rigide : à l’évidence, le foie est cirrhotique. replacée dans la cavité péritonéale. L’opérateur ouvre ensuite le fascia de Toldt gauche pour exposer la face antérieure de la loge rénale gauche. L’exploration du rein gauche et de son système excréteur est alors aisée. On recherche attentivement une artère rénale polaire inférieure, née de l’iliaque primitive gauche. Le champ opératoire est alors libéré pour « l’équipe du foie ». C’est au tour de « l’équipe du foie » Avant de commencer l’intervention, l’opérateur rappelle à la panseuse circulante la nature des solutions de réfrigération qu’il va utiliser et la disposition de sa ligne mésentérique inférieure. Évaluation du greffon hépatique Avec l’habitude, un coup d’œil dans le champ opératoire renseigne sur la qualité du greffon hépatique et sur le caractère d’urgence de la préparation au clampage. Un champ opératoire hémorragique et mal exposé incite à se dépêcher et opter pour une technique de prélèvement rapide. Lorsque le champ est sec et le malade stable, l’évaluation du greffon, visuelle et tactile consiste à en apprécier la couleur, la souplesse, le volume et la distribution de la vascularisation artérielle. Les résultats de cette évaluation sont communiqués par un premier appel téléphonique à l’équipe qui a en charge le receveur. Un « bon » greffon hépatique est de couleur rouge brun. Ses bords sont fins, surtout ceux du lobe gauche. La plicature de ce dernier est facile, témoin de la souplesse du parenchyme. Il se recolore rapidement après dépression (Fig. 7A). Un foie tendu, globuleux, évoque une pression veineuse centrale trop élevée. L’augmentation des doses de dobutamine ou l’administration de diurétiques améliore alors très rapidement la morphologie hépatique. Un foie pâle, ferme, à bords mousses, évoque une stéatose qui compromet la qualité du greffon (Fig. 7B). La poursuite du prélèvement hépatique est alors subordonnée à l’urgence de la transplantation, et aux données d’une biopsie qui caractérise et quantifie la stéatose. Affectant moins de 30 % des hépatocytes, elle ne compromet pas la qualité du greffon. Supérieure à 60 %, elle entraîne un risque très important de non-fonction primaire du greffon. [8] Entre ces deux valeurs, le risque de non-fonction primaire est d’autant plus grand qu’il s’agit d’une macrostéatose. La décision d’accepter ou non un greffon stéatosique dépend essentiellement du caractère urgent ou non de la transplantation. La vascularisation artérielle hépatique est soumise à de nombreuses variations anatomiques et il convient d’en connaître les principales [9] afin d’éviter les sections malencontreuses qui compromettraient gravement les possibilités d’utiliser le greffon. En pratique, on recherche la présence d’une artère hépatique gauche et/ou d’une artère hépatique droite accessoires qu’il est primordial de respecter. Techniques chirurgicales Figure 8. la bile. Lavage vésiculaire : un champ absorbant permet de récupérer Une artère hépatique gauche est facilement repérée dans le petit épiploon, à la jonction de la pars condensa et de la pars flaccida. Elle naît généralement d’un tronc gastrohépatique issu du tronc cœliaque (TC), mais elle peut aussi naître directement de l’aorte cœliaque. Une artère hépatique droite née de l’artère mésentérique supérieure (AMS) est présente presque une fois sur cinq. Elle est recherchée au flanc postérodroit du pédicule hépatique. Elle peut être de tout petit calibre et par conséquent difficile à palper dans un pédicule large auquel sont transmis les battements de l’artère hépatique principale. Repérée ou non, il faut considérer de principe qu’elle existe, et éviter sa section malencontreuse. Si le foie présente tous les critères de qualité, il est accepté pour la greffe et la préparation au refroidissement des organes peut commencer. La vésicule biliaire est ouverte et rincée par du sérum physiologique pour prévenir la lyse cellulaire, facteur de sludge biliaire postopératoire (Fig. 8). Le bloc mésentérique entouré d’un champ est basculé vers le haut. L’aorte abdominale sous-rénale est exposée jusqu’à l’origine de l’AMS. Cette dernière est repérée par un lacs pour faciliter le temps de l’explantation. Ce temps est d’autant plus facile qu’on a pris soin de sectionner latéralement les piliers du diaphragme. En basculant l’intestin grêle vers le haut et la droite, la veine mésentérique inférieure (VMI) apparaît tendue entre la face inférieure du mésocôlon transverse et le mésosigmoïde. Elle est contournée à proximité de son engagement sous le bord inférieur du pancréas, puis mise en attente sur deux fils. La canule porte y est introduite en prenant garde de ne pas la pousser trop loin. Sa perméabilité est maintenue à l’aide d’un goutte-à-goutte de sérum physiologique à température ambiante (Fig. 9). 5 40-090 / 42-747 / 43-300 ¶ Technique des prélèvements multiorganes la fin du temps de préparation cardiaque et l’anticoagulation générale pour le faire. En effet, le clampage de l’aorte et de la VCI que nécessite ce geste crée de manière brutale une augmentation de la postcharge et une réduction de la précharge capables d’altérer la fonction de greffon cardiaque. Deux pieds à perfusion sont installés en bout de table. Ils doivent permettre de placer les poches à 1 m au-dessus du plan de la veine cave du donneur. En règle générale, pour éviter le croisement des lignes, le pied à perfusion du côté droit sert à canuler l’aorte et celui du côté gauche la veine porte. « L’équipe du cœur » entre maintenant en scène Figure 9. Contrôle de la veine mésentérique inférieure. Avant d’entrer dans le champ, le chirurgien cardiaque s’est assuré de la stabilité hémodynamique du donneur. Il a noté les résultats de l’échographie cardiaque, de la radiographie thoracique, de l’électrocardiogramme et les prescriptions de drogues inotropes positives que le donneur a reçues. Son assistant contacte une première fois son centre de greffe pour communiquer ces résultats et informer de l’imminence du prélèvement. Il se renseigne sur le déroulement de la procédure chez le receveur. En effet, la durée très courte de conservation du greffon cardiaque impose que les deux gestes se chevauchent. Évaluation cardiaque Le péricarde est incisé longitudinalement jusqu’à sa réflexion à la terminaison de l’aorte ascendante. L’état du greffon cardiaque, déjà apprécié par l’hémodynamique du donneur, est précisé. On note son volume, le degré de contractilité et la cinétique des ventricules. On s’assure qu’il n’y a ni dilatation des cavités droites, ni hyperpression dans l’artère pulmonaire. La pulpe de l’index, passée sur le trajet des coronaires, recherche une induration athéromateuse ou la présence d’un souffle. Si le cœur ne présente aucune contre-indication au prélèvement, le préleveur en informe son centre qui peut alors s’engager dans la cardiectomie chez le receveur. Sites de clampage et de canulation Figure 10. Contrôle de l’aorte cœliaque sur lacs ; traction de l’œsophage vers la gauche lors de l’abord transépiploïque. Préparation du site de clampage aortique sous-diaphragmatique Afin de séparer les territoires de perfusion thoracique et abdominal, l’aorte cœliaque est liée. L’abord de cette région se fait aisément par la droite de l’estomac en effondrant le petit épiploon, puis en sectionnant le pilier droit du diaphragme (Fig. 10). Le risque de cette manœuvre est d’arracher une artère phrénique inférieure qui peut naître haut en amont du TC. L’hémostase serait alors difficile à assurer sans clamper l’aorte, mettant de ce fait tous les organes d’aval en situation d’ischémie chaude. Une fois contournée, l’aorte est placée en attente, sur un lacs. Le contournement aortique peut être considérablement gêné par la présence d’une artère hépatique gauche, qu’il faut bien sûr conserver. L’ouverture du petit épiploon se limite alors à la pars flaccida. La brèche ainsi créée est souvent insuffisante pour exposer et contourner l’aorte cœliaque en évitant toute traction sur l’artère hépatique gauche. On peut alors passer par la gauche de l’œsophage abdominal. Lorsque le champ est profond, l’hémodynamique instable, mieux vaut abandonner l’idée d’un clampage de l’aorte à l’étage abdominal, et se contenter du clampage de l’aorte thoracique exposée par la sternotomie et l’effondrement de la plèvre médiastinale droite. Avant de céder le champ à « l’équipe du cœur », « l’équipe du foie » s’assure que les lignes de perfusion ont été préparées et disposées sur les cuisses du donneur, prêtes à être utilisées. À ce stade, les vaisseaux ne sont pas encore canulés. Il faut attendre 6 Les sites de clampage sont l’aorte ascendante et les veines caves. L’aorte est contournée immédiatement en amont de l’origine du TABC, en restant le plus près possible de l’adventice pour ne pas blesser la branche droite de l’artère pulmonaire. La veine cave supérieure (VCS) est disséquée sur 4 cm environ, en restant à distance de son orifice d’abouchement auriculaire pour éviter toute lésion accidentelle du nœud sino-auriculaire. Elle est contournée et mise en attente sur un lacs, le plus près possible du péricarde. On fait retirer un éventuel cathéter sur VCS. La VCI est libérée de son attache péricardique puis contrôlée, et sert, lors de son incision, à décharger les cavités cardiaques droites. Une attention toute particulière est portée à cette incision qui doit rester à distance de la coronaire droite. Lors de cette dissection, le risque de provoquer un arrêt cardiaque est d’autant plus important que le donneur est volontiers hypokaliémique, hypovolémique et que sa température centrale est basse (de 32 à 35 °C). Le site de canulation est situé à la face antérieure de l’aorte ascendante, 2 cm en amont du site de clampage. Le préleveur cardiaque maintient le trocart à la main pendant les 2 à 3 minutes que dure la perfusion du liquide de cardioplégie. Le temps de dissection à cœur battant est terminé. Une héparinisation par voie générale à la dose de 3 mg/kg en un seul bolus est réalisée. La canule aortique, en règle un trocart de cardioplégie, est connectée à la ligne de perfusion soigneusement clampée et purgée de son air par du liquide de conservation (Fig. 11). Phase II : mise en place des canules de perfusion abdominales et réfrigération in situ Les anses intestinales sont réclinées vers le haut dans un champ, de façon à exposer les sites où sont introduites succesTechniques chirurgicales Technique des prélèvements multiorganes ¶ 40-090 / 42-747 / 43-300 Figure 12. Canulations aortique, cave et mésentérique inférieure à l’étage abdominal ; toutes les canules sont clampées en attendant que toutes les équipes impliquées soient prêtes. Figure 11. Préparation des lignes de perfusion : aortique et mésentérique inférieure. “ Points forts À cœur battant, à l’inspection et la palpation : • un bon greffon cardiaque : C n’est pas dilaté ; C se contracte énergiquement et de manière homogène ; C ne présente pas de calcifications sur le trajet des coronaires ; • un bon greffon hépatique : C est souple et se plicature facilement ; C a des bords fins ; C a une couleur bordeaux ou rose foncé et homogène ; C ne présente pas de zones contuses ; • un bon greffon rénal : C n’est pas tumoral ; C ne présente pas de calcifications artérielles dans le hile ; C ne présente pas de fracture ou de zones contuses. sivement les canules porte, aortique et cave. Au moment du clampage, le chirurgien cardiaque introduit le trocart dans l’aorte thoracique ascendante. Introduction de la canule mésentérique inférieure La canule porte est introduite dans la VMI. Pour cela, le fil distal sur la VMI est noué et maintenu en traction pour immobiliser la veine. L’aide saisit une pince à disséquer fine et, après que l’opérateur a réalisé une moucheture latérale, écarte les berges de la veine. L’extrémité de la canule est poussée dans la veine porte et non dans la veine splénique. Canulation de l’aorte abdominale sous-rénale L’aorte distale est canulée entre les deux fils forts placés préalablement en attente. Le fil distal est noué. Cette manœuvre doit être exsangue. L’aide maintient l’aorte par une traction sur Techniques chirurgicales le fil distal. De sa main droite, il tient prêt et tendu le fil proximal. L’opérateur clampe l’aorte sous-rénale entre le pouce et l’index de la main gauche, réalise une artériotomie transversale immédiatement en amont de la ligature inférieure et pousse la canule entre ses deux doigts jusqu’au-delà de son renflement de sécurité. L’aide noue l’aorte autour du renflement de la canule juste au-dessus de l’artériotomie. Plusieurs ligatures fortes sont effectuées pour éviter une décanulation accidentelle (Fig. 12). Exceptionnellement, la canulation aortique n’est pas possible parce qu’une artère rénale polaire inférieure naît de la partie basse de l’aorte ou de l’artère iliaque primitive. L’artère hypogastrique droite est canulée à l’aide d’une sonde souple (sonde de Salem ou sonde urinaire) capable de décrire la courbe serrée qu’impose la situation profonde de l’hypogastrique. Les artères iliaques externe droite et primitive gauche sont mises sur lacs en attendant d’être clampées, à l’aide d’un clamp atraumatique lors du lancement de la perfusion. Ainsi, se trouvent exclus de la perfusion les territoires des membres inférieurs, et l’on épargne le capital vasculaire iliaque si précieux aux équipes hépatique et pancréatique. Canulation cave La canule de décharge cave clampée est introduite de la même manière. On utilise en général pour la décharge cave une tubulure d’aspiration dont l’extrémité est coupée en léger biseau. La tubulure doit être la plus courte et la plus déclive possible, dirigée vers un bac de récupération de plus de 4 l (Fig. 13). Sa position est également vérifiée, veillant en particulier à ce que son extrémité n’obture pas la terminaison de la veine rénale droite. Avant de débuter la réfrigération, les systèmes de perfusion sont vérifiés et l’instrumentiste prépare, sur sa table-pont, du sérum glacé et de la glace pilée. Toutes les canules étant en place, et la ligne de cardioplégie étant purgée et sous pression, l’aorte ascendante peut être clampée. Les temps thoraciques et abdominaux sont réalisés simultanément. À l’étage thoracique Le début du clampage est déterminé par le chirurgien cardiaque. Les deux veines caves sont clampées à l’aide de clamps droits atraumatiques, le plus près possible du péricarde. L’aorte ascendante est clampée en amont du TABC à l’aide d’un clamp de de Bakey. Cette manœuvre est facilitée par la traction exercée sur le lacs laissé en attente à ce niveau. La ventilation artificielle est arrêtée pour diminuer le retour de sang chaud venant du lit 7 40-090 / 42-747 / 43-300 ¶ Technique des prélèvements multiorganes Figure 15. Foie correctement décoloré par la réfrigération et l’hépatoplégie. Pendant ce temps, à l’étage abdominal Figure 13. Décharge cave déclive dans un récipient de grande capacité. Dès que la ligne de cardioplégie est ouverte, la réfrigération in situ des organes abdominaux peut commencer. S’enchaînent alors rapidement et dans l’ordre : l’ouverture de la décharge cave pour ne pas risquer d’hyperpression dans le territoire cave inférieur ; la ligature ou le clampage de l’aorte cœliaque ; l’ouverture de lignes aortique et mésentérique inférieure. Il faut, à ce stade, vérifier le bon écoulement du liquide d’hépatoplégie dans les pièges à bulles de chacune des lignes de perfusion. Les opérateurs contrôlent dans le champ opératoire la bonne décoloration des organes. La décoloration du grêle, quasi immédiate, témoigne du passage du liquide dans l’AMS et par conséquent dans les artères rénales et le TC. Une hypothermie de contact est assurée en déversant dans la cavité abdominale, et tout particulièrement dans les décollements colique droit et gauche, de la glace pilée stérile. Le foie se décolore plus lentement que les reins. Il est admis par l’usage que 4 l doivent être passés dans l’aorte et 2 l dans la veine porte pour assurer un bon lavage réfrigérant (Fig. 15). L’heure du clampage aortique thoracique est notée dans chacun des dossiers administratifs des équipes. On marque pour chaque greffon l’heure de début de l’ischémie froide. Phase III : explantation des greffons Les organes sont maintenant protégés de l’ischémie. Le risque est d’en altérer l’intégrité anatomique par la section accidentelle d’un vaisseau afférent ou efférent. Figure 14. Clampage vasculaire, déclampage de la décharge cave puis des canules de perfusion, et réfrigération de contact des organes par de la glace. pulmonaire. Le trocart est introduit dans l’aorte en amont du clamp et la ligne de cardioplégie est ouverte en maintenant le liquide sous pression (environ 80 mmHg) à l’aide d’une manchette pneumatique (Fig. 14). L’oreillette droite est décomprimée par l’incision de la VCI intrapéricardique en faisant attention de ne pas blesser la coronaire droite. Le retour du liquide de cardioplégie s’écoule alors librement par le sinus coronaire dans la cavité péricardique. L’oreillette gauche est, elle aussi, déchargée par l’ouverture de la veine pulmonaire supérieure droite. Le cœur s’arrête en deux ou trois systoles. Il faut encore 2 l de cardioplégie pour le laver et le refroidir complètement. Parallèlement au lavage réfrigérant, le cœur est arrosé de sérum glacé qu’il faut aspirer et renouveler régulièrement. L’ouverture des plèvres et les cavité thoraciques sont un bon vase d’expansion du trop-plein péricardique. 8 Explantation du cœur Lorsque le greffon cardiaque est froid et décoloré, le trocart de cardioplégie est retiré et le cœur explanté le plus rapidement possible. La section de la VCI est complétée en prenant garde de contourner le bord droit du cœur presque au contact de la VCI. Le cœur est basculé en haut et à droite pour exposer les veines pulmonaires gauches qui sont sectionnées de bas en haut, au ras du péricarde (Fig. 16). La VCS est sectionnée en aval et contre le clamp en gardant le maximum de longueur. Le cœur est ensuite basculé vers la gauche, ce qui donne accès aux veines pulmonaires droites inférieures puis supérieures. Lors de la section du pédicule artériel, le cœur est maintenu à droite et en bas pour exposer l’artère pulmonaire gauche au niveau de la réflexion péricardique. L’aorte et l’artère pulmonaire droite sont sectionnées de la gauche vers la droite en exerçant une traction sur le cœur de la main gauche. Enfin, le cœur est extrait après avoir coupé la réflexion péricardique à la face postérieure de l’oreillette gauche. Avec précaution, le greffon est amené sur la Techniques chirurgicales Technique des prélèvements multiorganes ¶ 40-090 / 42-747 / 43-300 Figure 17. Section du cholédoque repéré par un fil tracteur passé au ras du duodénum avant le déjantage duodénopancréatique. Figure 16. gauches. . Explantation du cœur. Section des attaches vasculaires back-table de l’équipe cardiaque et plongé dans son conteneur immergé dans la solution de conservation à 4 °C. Le conteneur est fermé hermétiquement, emballé dans deux sacs en plastique stériles avant d’être placé dans une glacière portative, entouré de glace. L’équipe cardiaque prend quelques ganglions et un fragment de rate et repart le plus vite possible vers le lieu de la greffe. Pendant les 10 à 15 minutes qu’a duré l’excision du cœur, les organes intra-abdominaux sont continuellement restés perfusés par la solution de conservation. Explantation du foie Lorsque 3 l de solution sont passés dans l’aorte et 1 l dans la veine porte, les greffons intra-abdominaux sont en règle décolorés et refroidis. Le prélèvement hépatique ne doit débuter que lorsque le foie est pâle et que le liquide de décharge cave est clair. Une deuxième évaluation de la qualité du greffon est réalisée, certaines stéatoses ne se démasquant qu’après décoloration. L’explantation comporte cinq grandes étapes qui vont intéresser dans l’ordre : la voie biliaire principale, le tronc porte, la veine cave sus-hépatique, la veine cave sous-hépatique et enfin l’aorte cœliaque. Les deux dernières étapes de la dissection se déroulent au contact des pédicules rénaux et demandent toute l’attention des opérateurs pour ne pas compromettre l’implantation de l’un ou l’autre des greffons. Voie biliaire principale L’opérateur commence par déjanter le pancréas céphalique du duodénum. L’aide présente le cadre duodénal en le tenant par ses angles. Dès que le cholédoque est identifié, il est sectionné au contact du duodénum et repéré par un fil serti de Prolène® 4/0 laissé long (Fig. 17). Le pancréas est désolidarisé du duodénum jusqu’à l’angle de Treitz vers le bas et la dissection remonte le long de la petite courbure gastrique vers le haut. Le petit épiplon est donc emmené avec le greffon, ainsi qu’une éventuelle artère gastrique gauche (Fig. 18). Tronc porte Le pédicule mésentérique supérieur est sectionné au bord inférieur du pancréas. La canule porte est basculée vers la droite sous la masse mésentérique. Le pancréas est sectionné au niveau corporéal puis, à son bord supérieur, le pédicule splénique. Techniques chirurgicales Figure 18. Séparation du petit épiploon en passant au ras du bord droit de l’œsophage et de la petite courbure gastrique. Noter la présence d’une artère hépatique gauche que l’opérateur soulève avec le médius de sa main gauche. Aorte cœliaque La section de la veine rénale gauche à sa terminaison au contact de la VCI expose la face antérieure de l’aorte (Fig. 19). Débarrassée de sa canule, l’aorte est sectionnée par le milieu jusqu’à l’origine de l’AMS. Les ostia des artères rénales droite et gauche sont repérés dans la lumière aortique. Il est aussi aisé de repérer d’éventuelles polaires qu’il faut évidemment conserver. L’aorte est sectionnée sous l’origine de l’AMS très en oblique vers le haut, presque au ras des ostia de l’AMS et du TC (Fig. 20). Cette manœuvre ménage de larges patchs aux artères rénales principales et éventuellement accessoires. L’aorte cœliaque est sectionnée loin au-dessus de l’implantation du TC pour ménager une éventuelle artère hépatique gauche s’implantant directement dans l’aorte. Veine cave sus-hépatique La dissection de la veine cave sus-hépatique commence par l’ouverture du diaphragme en avant de la fente de Larrey. Dès que l’ouverture phrénique est suffisamment grande, l’opérateur empaume le lobe droit du foie avec le diaphragme pour absolument éviter toute traction sur la pointe du ligament triangulaire droit et toute lacération hépatique à ce niveau (Fig. 21). Le diaphragme est sectionné au large de l’orifice cave sus-hépatique et des attaches postérieures du foie. 9 40-090 / 42-747 / 43-300 ¶ Technique des prélèvements multiorganes Figure 21. Section de la coupole diaphragmatique en passant au large de la veine cave interhépatodiaphragmatique. La main droite de l’aide passe derrière la coupole diaphragmatique et soulève le lobe droit du foie pour l’exposer, sans tirer sur l’insertion hépatique du ligament triangulaire droit. C’est une source fréquente de déchirure capsulaire hépatique. Figure 19. Abord de l’aorte sus-rénale ; section de la veine rénale gauche. Sur ce cliché, la veine rénale gauche est rétroaortique ; une variation anatomique rare à ne pas méconnaître. Figure 20. Section de l’aorte sus-rénale en oblique sous l’origine de l’artère mésentérique supérieure. Veine cave sous-hépatique La section du diaphragme est poursuivie jusqu’à la glande surrénale droite puis, toujours en luxant le foie à gauche et vers le haut, la veine cave sous-hépatique est sectionnée au-dessus de la terminaison de la veine rénale droite (Fig. 22). La longueur de VCI à ce niveau est toujours suffisante pour le bon déroulement de la greffe hépatique ; en revanche, la veine rénale droite étant courte, il faut disposer d’une collerette de VCI pour réaliser une plastie d’allongement. L’explantation se fait alors en bloc en ayant conservé la canule porte. Le foie est transporté vers la back-table et l’urologue peut enfin prélever les reins. Nous avons l’habitude de renouveler la perfusion ex situ à l’aide de 1 l de solution de conservation à 4 °C injectée dans la canule porte maintenue en place. La voie biliaire principale est ensuite rincée à l’aide de 60 ml de solution, injectés à l’aide d’une aiguille boutonnée, à partir de l’extrémité distale du cholédoque. Le greffon hépatique est prêt pour le transport. Il est conditionné hermétiquement dans un sac en plastique stérile où il baigne dans la solution de conservation à 4 °C. Il est mis ensuite dans un champ en tissu, puis dans un second, puis un troisième sac plastique stérile, avant d’être placé dans le conteneur stérile dont les parois sont garnies de sachets de glace, lui aussi hermétiquement fermé, lequel est finalement placé dans une glacière. 10 Figure 22. Ouverture des feuillets antérieur et postérieur du ligament triangulaire droit, exposés par l’ascension de la coupole droite plus que par la traction sur le foie. Explantation des reins Le grêle est basculé vers le haut et recouvert d’un champ propre. Le prélèvement rénal est alors considérablement simplifié par la vacuité de la cavité abdominale. Le prélèvement séparé de chaque rein est le plus souvent pratiqué. Moins souvent, les deux reins sont prélevés en un seul bloc et la séparation pédiculaire est faite secondairement. La veine rénale gauche a été sectionnée à sa terminaison dans la veine cave. Sa face postérieure est libérée sur 2 cm environ en prenant garde de ne pas s’aventurer dans le hile pour ne pas risquer de sectionner une branche pré- ou rétropyélique. La VCI est sectionnée longitudinalement, comme l’a été l’aorte. Il est aisé de préserver à chacun des vaisseaux des deux pédicules un large patch artériel ou veineux (Fig. 23). Après le temps pédiculaire, la face postérieure du rein est clivée du plan musculaire en emportant la graisse périrénale. Vers le bas, le plan de dissection doit préserver un triangle compris entre le hile, le bord latéral convexe du rein et l’uretère à son croisement avec les vaisseaux iliaques. L’uretère est libéré avec le tissu graisseux qui l’entoure et qui assure sa vascularisation, jusqu’au contact de la vessie où il est sectionné. Le rein est disposé sur la back-table, dans un Techniques chirurgicales Technique des prélèvements multiorganes ¶ 40-090 / 42-747 / 43-300 “ Points forts Au cours du prélèvement cœur-foie-reins. Chaque équipe de prélèvement dispose d’une table arrière où elle peut conditionner son ou ses greffons. L’incision est une sternolaparotomie d’emblée. Mieux vaut éviter les refends lombaires, source de contamination du champ opératoire. Les greffons sont à peine disséqués à cœur battant pour réduire le risque d’arrêt cardiaque inopiné. Le cœur est prélevé d’abord, puis le foie, enfin les reins. Figure 23. Le foie et le pancréas ont été explantés. Section longitudinale des deux faces de l’aorte pour séparer les ostia des artères à destinée gauche et droite. récipient plat contenant du sérum glacé. Il est étalé et examiné pour établir un compte rendu anatomique avec un dessin de la vascularisation du greffon. Cette technique est répétée pour le greffon controlatéral. Chaque rein est plongé dans un conteneur stérile contenant 500 ml de sérum à 4 °C, hermétiquement fermé, emballé dans un double sachet en plastique puis stocké, entouré de glace, dans un caisson isotherme. Vaisseaux et ganglions Les deux fourches artérielles iliaques sont prélevées depuis l’origine de l’artère iliaque primitive, jusqu’à l’arcade crurale pour la branche externe et l’origine des artères fessières pour la branche interne. Chaque veine iliaque est prélevée depuis l’arcade crurale jusqu’à l’origine de la VCI. Les branches hypogastriques sont sectionnées au fur et à mesure de leur découverte, au large de leur orifice de drainage pour faciliter leur ligature ex vivo. Un greffon artériel et un greffon veineux sont à « l’équipe pancréatique » lorsque le pancréas fait partie des organes prélevés ; sinon, les vaisseaux sont attribués à « l’équipe foie ». Ces pièces sont indispensables à l’unification des artères splénique et mésentérique supérieure du greffon pancréatique, ou à l’allongement des vaisseaux du pédicule hépatique lorsque les sites d’implantation conventionnels du receveur sont impraticables. Elles sont conservées stérilement dans un petit flacon étanche contenant du liquide de conservation et maintenues à 4 °C. De nombreux ganglions sont prélevés dans le mésentère et conservés stérilement dans du sérum physiologique. Ils sont répartis entre les différentes équipes, et permettent la réalisation des cross matches entre lymphocytes du donneur et sérum du receveur. Fermeture La restitution tégumentaire doit être particulièrement bien soignée. Un lacs est noué autour de l’origine du rectum, le grêle et le côlon sont réintégrés dans la cavité abdominale. Le sternum est refermé à l’aide de quatre points de fil d’acier et l’aponévrose des droits à l’aide de surjets de fils forts. La peau est refermée à l’aide d’un surjet continu de fils fins, à mailles serrées afin d’améliorer encore l’étanchéité pariétale. Le thorax et l’abdomen sont lavés et séchés avant de panser la plaie. Tous les cathéters et sondes sont retirés. Des pansements propres sont appliqués puis le corps est transporté à la chambre funéraire de l’hôpital. La Figure 24 récapitule les temps qui s’enchaînent aux étages thoracique et abdominal. ■ Cas particuliers Donneur hémodynamiquement instable C’est une situation fréquente parce que la détérioration hémodynamique progressive est l’évolution naturelle chez tout Techniques chirurgicales sujet en état de mort cérébrale. Elle est la conséquence de l’hypothermie, de la déplétion en catécholamines, de l’arrêt de sécrétion d’hormone antidiurétique et de la probable sécrétion de cytokines vasoplégiantes par le tissu cérébral nécrosé. L’administration de drogues tonicardiaques et vasoconstrictrices améliore les chiffres tensionnels, mais aggrave l’hypoperfusion tissulaire. Le seul moyen d’éviter l’apparition de lésions ischémiques irréversibles est de se dépêcher en raccourcissant la phase de dissection à cœur battant, pour réfrigérer au plus vite et mettre les greffons à l’abri. L’incision et l’exposition des deux champs thoracique et abdominal restent les mêmes (cf. supra). À l’étage thoracique, le péricarde est ouvert d’emblée, suspendu, et les sites thoraciques de canulation préparés. À l’étage abdominal, le côlon droit et la racine du mésentère sont décollés. La partie basse de l’aorte et l’origine de la veine cave sont exposées, contournées, puis canulées après avoir « hépariné » le receveur. On ne canule pas la VMI : le foie est refroidi par l’effluent du territoire splanchnique, lavé à partir de l’aorte. On ne contourne pas non plus l’aorte sous-diaphragmatique : elle est, au moins au début de la perfusion, clampée au-dessus du diaphragme à travers la sternotomie. L’aorte est canulée à l’étage thoracique et la perfusion débutée. Dans cette situation réputée difficile, les opérateurs doivent garder leur calme et privilégier : la réfrigération aortique, la décharge cave des organes et la réfrigération de contact par de la glace mise en place le plus vite possible. Cette technique de « prélèvement rapide » est appliquée de manière systématique par les préleveurs entraînés, même si la phase de dissection en hypothermie est plus fastidieuse et le risque de sections accidentelles de vaisseaux atypiques, qui n’ont pu être repérés à cœur battant, plus grand. Prélèvement simultané du pancréas total Le prélèvement hépatique doit épargner les vaisseaux destinés au pancréas. Plus question de déjanter la tête pancréatique ni de sectionner l’isthme. Le pédicule hépatique est détaché au bord supérieur du duodénum ; la veine porte est sectionnée 2 à 3 cm sous sa bifurcation ; l’artère gastroduodénale est sectionnée entre deux ligatures, l’artère splénique sectionnée au bistouri froid à 2 mm de son origine sur le TC. Après que le foie ait été explanté et avant le prélèvement rénal, le cadre colique est abaissé hors du champ opératoire. Le pancréas et les deux reins sont exposés dans leur totalité. Le duodénum est sectionné entre deux rangées d’agrafes (GIA 55), immédiatement en aval du pylore, puis à l’angle de Treitz, après avoir lavé la lumière digestive en introduisant dans la sonde gastrique 150 ml de sérum bétadiné. Le pédicule mésentérique supérieur est lié en trois ou quatre fois au bord inférieur de D3, puis sectionné. Nous utilisons ici une double ligature de Nylon® 0. À l’aide de la rate, la queue du pancréas est réclinée vers la droite. L’origine de l’AMS est débarrassée de son surtout lymphatique, méticuleusement lié parce qu’il peut être à l’origine d’une lymphorrhée considérable sur le greffon revascularisé. L’AMS est sectionnée au ras de l’aorte après avoir repéré une de ses berges à l’aide d’un fil serti. En effet, la prise d’un patch aortique autour de 11 40-090 / 42-747 / 43-300 ¶ Technique des prélèvements multiorganes Étage thoracique «Équipe du cœur» Étage abdominal «Équipe du rein» «Équipe du foie» Incision médiane, exploration, évaluation des reins, abord et contrôle des vaisseaux rétropéritonéaux Évaluation du foie, contrôle de la VMI, lavage vésiculaire Figure 24. Déroulement opératoire du prélèvement multiorganes aux étages thoracique et abdominal. Rôles respectifs des équipes « du cœur, du foie et des reins ». Les flèches représentent les changements d’équipe. VMI : veine mésentérique inférieure ; VP : veine porte ; AO : aorte ; VCI : veine cave. Sternotomie, exploration, évaluation du cœur, dissection des sites de décharge et de canulation Contrôle de l'aorte cœliaque, canulation VP, AO, VCI Déclampage de la décharge cave, clampage de l'aorte cœliaque, ouverture des lignes de perfusion aortique et porte, réfrigération de contact Introduction du trocart aortique, départ de la cardioplégie Explantation du cœur Explantation du foie Explantation des reins Fermeture . l’ostium de l’AMS n’est pas nécessaire, compte tenu de la réalisation d’une plastie d’allongement ex vivo. [10] En revanche, cette manœuvre amputerait largement les patchs d’aorte qui sont indispensables aux artères rénales. Le pancréas est alors libre. Quelques fragments de rate sont prélevés sur la convexité, puis conservés à 4 °C pour la réalisation des cross matches. Le greffon est immédiatement plongé dans un bocal stérile, étanche, dans lequel 500 ml de liquide à 4 °C viennent d’être versés. Le conteneur est fermé, puis entouré de deux sacs étanches stériles. L’ensemble est enfermé dans un conteneur isotherme rempli de glace dans lequel il peut séjourner pendant une quinzaine d’heures. Prélèvement en bloc du foie et du pancréas Rarement réalisé dans le but de greffer les deux organes en continuité, le prélèvement en bloc du foie et du pancréas est préconisé aujourd’hui pour faciliter la séparation des vaisseaux communs aux deux organes. [11, 12] En effet, la dissection du pédicule hépatique, sur une table « à part », au calme, sur des organes protégés par le froid et par les deux opérateurs impliqués, entoure cette séparation d’une sérénité favorable aux partages équitables. La dissection au plus près de l’artère hépatique commune, de l’origine de l’artère splénique du TC et de l’AMS, donne à ces vaisseaux une longueur et un calibre proches de la réalité et entoure leur section de la sécurité qu’elle exige. Les temps restent les mêmes jusqu’au départ de « l’équipe thoracique » ; puis, le pédicule hépatique n’est pas abordé in situ ; le duodénum est sectionné en aval du pylore et de l’angle de Treitz, puis le pédicule mésentérique supérieur est lié et sectionné au bord inférieur du pancréas ; la veine cave soushépatique est sectionnée au bord supérieur des veines rénales, suivie de la découpe d’une collerette diaphragmatique autour de l’orifice de la veine cave sus-hépatique. Le foie et la veine cave rétrohépatique sont détachés du plan postérieur, en passant, à droite, dans la glande surrénale droite. Le troisième duodénum est récliné vers le haut, la perfusion aortique est arrêtée, puis l’aorte est sectionnée au bord inférieur de l’AMS, en étant très oblique pour rester à distance des artères rénales. L’aorte susjacente est ensuite prélevée de bas en haut jusqu’au-dessus du TC. Cette manœuvre est au mieux contrôlée par le côté gauche, exposé en réclinant la queue du pancréas vers la droite. La perfusion mésentérique inférieure peut être maintenue jusqu’à l’ouverture, ex vivo, de la veine porte. 12 Prélèvement isolé des deux reins Il est devenu exceptionnel. La voie d’abord est une incision cruciforme : incision xiphopubienne barrée transversalement au-dessus de l’ombilic. La dissection à cœur battant comporte successivement : le décollement du côlon droit et de la racine du mésocôlon transverse, suivi du décollement du fascia de Treitz ; le décollement du côlon gauche ; la préparation des sites de canulation aortique et de décharge cave ; la préparation du site de clampage aortique en amont de l’artère mésentérique pour limiter la perfusion réfrigérante au territoire rénal. Pour ce faire, le paquet digestif, enrobé dans un champ humide, est récliné et maintenu par l’assistant à l’aide d’une valve de Leriche. L’AMS, tendue verticalement, est palpée au bord supérieur de la veine rénale gauche. Débarrassée de son surtout fibreux, elle est sectionnée entre deux ligatures fortes. Les piliers du diaphragme, qui à cet endroit bordent l’aorte, sont chargés de proche en proche sur un dissecteur et sectionnés au bistouri électrique. Il est alors possible de contourner l’aorte bien à distance de l’AMS et de la mettre sur un lacs en attente d’être clampée. Lors de cette manœuvre, il faut garder à l’esprit qu’une artère rénale polaire supérieure peut naître au-dessus de l’implantation de l’AMS. Après réfrigération in situ, le prélèvement monobloc des deux reins s’effectue comme précédemment décrit, après avoir amené le rein gauche « dans la cavité péritonéale » à travers une brèche dans le mésocôlon gauche. Prélèvement pulmonaire associé Souvent, les deux poumons et le cœur sont prélevés en un seul bloc. Il est utilisé tel quel, ou séparé ex vivo sur la backtable en un cœur et un bloc bipulmonaire, ou un cœur et deux poumons séparés. La procédure s’intègre parfaitement dans le prélèvement multiorganes (cf. supra). Seuls varient quelques temps de la dissection à l’étage thoracique. Incision Les champs sont installés de sorte que l’incision thoracique médiane puisse remonter à trois travers de doigt au-dessus de la fourchette sternale. L’intégrité des plèvres est respectée jusqu’à la fin de la préparation des greffons et des sites de canulation abdominaux. L’écartement sternal ne peut être que modéré et la section des coupoles diaphragmatiques droite et gauche amorcée sur quelques centimètres seulement. Techniques chirurgicales Technique des prélèvements multiorganes ¶ 40-090 / 42-747 / 43-300 Évaluation des poumons. Préparation des sites de canulation et réfrigération . La qualité du greffon pulmonaire a d’abord été appréciée en préopératoire par l’analyse des antécédents du donneur, l’importance des transfusions, la durée de l’intubation, la radiographie du thorax et les gaz du sang. Une fibroscopie a été effectuée dans les heures précédant le prélèvement, à la recherche d’une suppuration bronchique ou d’un syndrome tumoral qui ferait récuser les greffons. S’il n’a pas eu lieu, cet examen est réalisé en peropératoire. L’évaluation peropératoire des poumons permet de valider définitivement le prélèvement pulmonaire et autorise la mise en route de la procédure chirurgicale sur le receveur. Le péricarde est fendu verticalement de la racine de l’aorte jusqu’à la pointe du cœur, puis suspendu sur des pinces mobiles. Le tronc veineux innominé et le TABC sont sectionnés entre deux ligatures (nécessité de disposer d’un cathéter artériel radial gauche ou fémoral et de voies veineuses de remplissage à droite). Les deux plèvres sont ouvertes au bistouri électrique, l’inspection minutieuse des deux poumons permet la recherche d’une atélectasie, d’une contusion pulmonaire, d’un œdème pulmonaire. La VCS est disséquée et mise en attente sur deux fils qui seront noués ultérieurement. La VCI est mise sur lacs (cf. supra). La veine azygos est sectionnée entre deux ligatures. L’aorte ascendante est séparée de l’artère pulmonaire afin de permettre son clampage sélectif. Enfin, la trachée est isolée aussi haut que possible, sans dissection intempestive pouvant léser ses rameaux vasculaires. Deux bourses de fil vasculaire sont confectionnées respectivement sur l’aorte ascendante et sur le tronc de l’artère pulmonaire, afin de permettre le maintien des canules de cardioplégie et de pneumoplégie. Après une purge soigneuse des tubulures de cardioplégie et de pneumoplégie, l’aorte ascendante et l’artère pulmonaire sont canulées au centre de chaque bourse à l’aide d’une aiguille de cardioplégie. L’extrémité de la canule pulmonaire est raccordée à un robinet en « Y ». Sur une branche est connectée la ligne de perfusion du liquide de réfrigération, dont on vérifie qu’elle a été vidée de ses bulles d’air et qu’elle est pour l’instant clampée. Sur l’autre branche du « Y » est connectée une perfusion de vasodilatateurs (prostaglandine E1) qui sont administrés dans le lit artériel pulmonaire dans les secondes précédant la pneumoplégie. Aucun geste supplémentaire n’est fait. Lorsque toutes les équipes sont prêtes, la réfrigération in situ peut commencer. À l’étage thoracique, elle comporte l’enchaînement rapide des temps suivants : perfusion dans l’artère pulmonaire de la solution vasodilatatrice ; clampage de la VCS puis de la VCI ; clampage de l’aorte et lancement simultané de la cardioplégie et de la pneumoplégie ; section de la VCI en aval et au ras du clamp, et ouverture de l’oreillette gauche en sectionnant la pointe de l’auricule. La diffusion parenchymateuse de la solution utilisée est favorisée par le maintien d’une ventilation à faible volume et basse fréquence durant le lavage réfrigérant et jusqu’au moment de la section trachéale. Contrairement à la perfusion cardiaque, la perfusion pulmonaire est effectuée par gravité de façon à éviter les barotraumatismes capillaires et l’ouverture de shunts vasculaires intraparenchymateux. Alors que l à 2 l de liquide de conservation lavent et refroidissent les poumons, ils sont arrosés du sérum glacé régulièrement renouvelé. Explantation du bloc cœur-poumons Elle débute par la section haute de la trachée (après avoir fait retirer la sonde d’intubation) entre deux rangées d’agrafes (TA 30), du tissu péritrachéal riche en éléments vasculaires qu’il convient de cliper et par la section de la VCS entre deux ligatures. Dès lors, deux techniques sont utilisables selon qu’il est nécessaire de préserver les artères bronchiques en vue d’une revascularisation élective (transplantation cardiopulmonaire ou bipulmonaire monobloc) ou selon que cette préservation n’est pas jugée nécessaire (transplantation unipulmonaire). Les artères bronchiques naissent de l’aorte dans la région de l’isthme ; elles sont en nombre variable (une à trois artères), leurs ostia sont Techniques chirurgicales situés sur la face latérale droite de l’aorte. Elles sont en rapport étroit avec l’œsophage, les artères à destinée bronchique droite ayant un trajet rétro-œsophagien. Elles offrent de nombreuses anastomoses péricarénaires dans une région située sous la concavité aortique. Leur respect impose un prélèvement « au large » : section œsophagienne entre deux rangées d’agrafes (TA30) à l’aplomb de la section trachéale, puis décollement médiastinal en passant dans le plan du ligament prévertébral poursuivi latéralement jusque dans les gouttières paravertébrales. Ce décollement est mené en bas jusqu’aux insertions diaphragmatiques. L’aorte thoracique et l’œsophage sont successivement sectionnés et la libération des organes thoraciques est achevée par la section des ligaments triangulaires, du péricarde sur sa ligne de réflexion diaphragmatique et de la VCI au ras du diaphragme. Lorsque la préservation des artères bronchiques n’est pas jugée nécessaire, le plan de décollement médiastinal passe alors entre le plan trachéobronchique postérieur et l’œsophage. La crosse aortique est sectionnée en aval du TABC. La dissection est poursuivie en arrière des deux pédicules pulmonaires et en avant de l’aorte thoracique descendante puis, plus bas, en arrière du sac péricardique jusqu’à sa réflexion diaphragmatique qui est sectionnée. La libération basse du bloc cardiopulmonaire s’effectue de la même manière que précédemment. Le bloc cœur-poumons peut être disposé ainsi dans un conteneur de transport. Dans le centre de transplantation, il est préparé immédiatement avant l’implantation (hémostase, lymphostase, stripping de l’œsophage, préparation de la collerette aortique portant les ostia bronchiques en vue d’une revascularisation élective). Dans d’autres cas, il est amené sur la back-table, disposé dans un large récipient rempli de sérum glacé, et le cœur est séparé des poumons. Séparation ex vivo du cœur et des poumons Séparation du greffon cardiaque Cette étape est réalisée en collaboration avec les deux équipes. La séparation du cœur a un impératif : ménager un patch d’oreillettes autour des ostia des veines pulmonaires, au bénéfice des greffons pulmonaires, tout en étant suffisamment économe pour ne pas léser le greffon cardiaque. Pour ce faire, l’oreillette gauche est d’abord ouverte à gauche à égale distance entre les deux veines pulmonaires gauches et le sillon auriculoventriculaire. L’écartement de chacune des berges permet de visualiser les orifices veineux, et de découper une collerette auriculaire en toute sécurité. Le tronc de l’artère pulmonaire est sectionné à l’origine de ses branches droite et gauche après avoir prudemment libéré le toit de l’oreillette gauche. Séparation des poumons Elle n’est réalisée qu’en cas de greffe unipulmonaire, et le plus souvent lorsque l’équipe de prélèvement est de retour dans son centre. La collerette auriculaire est coupée à égale distance des orifices veineux droit et gauche. Les artères pulmonaires droite et gauche sont sectionnées à leur origine. Les bronches souches droite et gauche sont sectionnées le plus proximalement possible. Elles sont recoupées au moment de la transplantation. Les greffons sont introduits dans un sac en plastique, étanche et stérile, baignant dans sa solution de conservation à 4 °C, en évitant bien sûr le contact direct de la glace sur les organes. Ce premier sac est emballé dans un ou deux autres sacs stériles, le tout étant ensuite placé dans un conteneur isotherme rempli de glaçons. Prélèvement intestinal associé Bien que d’indication encore limitée, les succès récemment rapportés chez l’enfant [13] comme chez l’adulte [14] laissent penser que la greffe d’intestin grêle constituera bientôt une thérapeutique efficace des syndromes du grêle court. La dissection à cœur battant consiste à délimiter le territoire vasculaire du segment d’intestin qui est emporté et qui varie selon les équipes entre 1,5 m de grêle proximal [15] ou la totalité du 13 40-090 / 42-747 / 43-300 ¶ Technique des prélèvements multiorganes jéjuno-iléon [16]. Après lavage et réfrigération, l’explantation de l’intestin grêle comporte successivement : la dissection des éléments du pédicule mésentérique supérieur au ras du bord inférieur du troisième duodénum ; le tissu fibrolymphatique est lié et sectionné pas à pas, l’artère et la veine mésentérique supérieure sont squelettisées puis sectionnées en amont d’une ligature solide ; la section proximale (jéjunum), puis distale de la lumière digestive entre deux rangées d’agrafes (GIA), après avoir exprimé avec douceur son contenu vers l’aval. La décontamination ex vivo du greffon intestinal par le lavage de sa lumière à l’aide d’une solution glacée contenant antibiotiques et antifongiques est souhaitable. [15] Le greffon est conservé de la même manière que les greffons hépatiques, pancréatiques ou rénaux : plongé dans du liquide glacé, dans un conteneur protégé par deux sacs en plastique stériles. sectionnée à sa terminaison et rabattue vers la gauche. La face antérieure de l’aorte est alors fendue longitudinalement, exactement en son milieu. Cette section, conduite de bas en haut, s’arrête 1 cm en aval de l’origine de l’AMS, et se poursuit latéralement à droite et à gauche en passant exactement entre elle et les artères rénales, dont on voit parfaitement les ostia dans la lumière aortique. Le conditionnement de ce greffon de grande taille est au mieux réalisé en l’enfermant successivement dans trois sacs en plastique, stériles (type sacs à grêle), où il flotte dans son liquide de conservation froid. Ce triple emballage est ensuite recouvert de glace pilée dans un caisson isotherme. ■ Conclusion Prélèvement en bloc des viscères intrapéritonéaux Le greffon, destiné à être transplanté en « grappe », comporte le foie, le duodénopancréas et un segment digestif incluant l’estomac et le jéjuno-iléon. Le côlon y est parfois associé. [17] La transplantation d’un tel greffon trouve une indication idéale mais exceptionnelle chez les malades porteurs d’un syndrome du grêle court compliqué d’une cirrhose biliaire secondaire à la nutrition parentérale. Le pédicule afférent est constitué par l’axe cœliomésentérique supérieur, implanté sur un patch aortique unique, et le pédicule efférent par les veines hépatiques et la VCI adjacente au foie. Le prélèvement d’un tel greffon n’empêche ni le prélèvement des organes thoraciques, ni le prélèvement rénal associé. Préparation du greffon et canulations Dans les heures qui précèdent le prélèvement, une solution de décontamination digestive est administrée par la sonde nasogastrique. Certaines équipes préconisent également l’injection intraveineuse d’une dose d’anticorps monoclonaux antiCD3, dans l’espoir de réduire l’antigénicité du greffon intestinal et le risque de maladie du greffon contre l’hôte [17] après la greffe. La voie d’abord reste la même : une sternolaparotomie médiane. À l’étage abdominal, la préparation du greffon et des sites de canulation est pratiquement identique à celle déjà décrite (cf. supra). Elle comporte : l’exposition des gros vaisseaux rétropéritonéaux et la préparation des sites de canulation aortique et cave ; la canulation de la VMI ; le contournement de l’aorte cœliaque pour préparer le clampage à l’étage abdominal, en ouvrant le petit épiploon le long de la petite courbure de l’estomac et du bord droit de l’œsophage. Cette manœuvre permet de rester à distance d’une éventuelle artère hépatique gauche ; l’ouverture du ligament gastrosplénique et la libération de la grosse tubérosité. L’estomac est alors aspiré, la sonde nasogastrique retirée et le cardia sectionné entre deux rangées d’agrafes ; lorsque le côlon n’est pas prélevé, le cadre colique est décroché jusqu’au sigmoïde et l’iléon sectionné, à sa partie terminale, entre deux rangées d’agrafes après en avoir exprimé le contenu vers l’aval ; la rate et la queue du pancréas sont détachées du plan postérieur jusqu’au flanc gauche de l’aorte. Tous les viscères intra-abdominaux sont réfrigérés à partir de l’aorte et de la VMI à l’aide de 5 à 6 l de solution UW. Explantation L’explantation du bloc multiviscéral a lieu après celle des organes intrathoraciques. Une collerette diaphragmatique est découpée autour de l’orifice intrapéricardique de la VCI. À droite, la découpe emporte le ligament triangulaire droit et va rejoindre la cave sous-hépatique en passant dans la surrénale droite. Le grêle est emballé dans un champ humide et froid, puis relevé à l’aide des deux mains, par le deuxième assistant, pour exposer les gros vaisseaux rétropéritonéaux. La veine cave est sectionnée au-dessus des veines rénales. La nécessité de conserver un patch d’aorte autour des ostia de l’AMS et du TC exige un contrôle parfait des artères rénales. Pour ce faire, la perfusion aortique est arrêtée, la veine rénale gauche est 14 Le prélèvement multiorganes est une intervention chirurgicale bien codifiée, facile (un « exercice de dissection ») parce que réalisée sur un organisme en principe indemne de toute pathologie préexistante. Les difficultés sont liées à quatre facteurs qui peuvent se conjuguer : l’instabilité hémodynamique du donneur, qui impose de se dépêcher pour éviter l’ischémie chaude aux conséquences catastrophiques ; les anomalies de distribution artérielle, notamment hépatique et rénale, qui amènent un risque de plaie vasculaire accidentelle ; les fautes d’asepsie, favorisées par la multiplicité des équipes impliquées et leur va-et-vient incessant ; les « incidents de frontière » qui peuvent parfois exister entre deux équipes et qui disparaissent lorsque chaque acteur connaît et respecte les besoins des autres. . ■ Références [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] Starzl TE, Hakala TR, Shaw Jr. BW, Hardesty RL, Rosenthal TJ, Griffith BP, et al. A flexible procedure for multiple cadaveric organ procurement. Surg Gynecol Obstet 1984;158:223-30. Établissement français des greffes. Rapport d’activité et bilan des activités de prélèvement et de greffe en France 2000. 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Service de chirurgie digestive, centre hospitalier de Saint-Brieuc, hôpital Yves-Le-Foll, 10, rue Marcel-Proust, 22023 Saint-Brieuc. É. Dupont-Bierre, Assistant, chef de clinique. Département de chirurgie viscérale, centre hospitalier universitaire de Rennes, hôpital Pontchaillou, 2, rue Henri-Le-Guilloux, 35033 Rennes cedex 9, France. G. Karam, Praticien hospitalier. Service d’urologie, centre hospitalier de Nantes, Hôtel-Dieu, place Alexis-Ricordeau, 44093 Nantes cedex 1, France. H. Corbineau, Professeur des Universités, praticien hospitalier. Clinique de chirurgie thoracique et cardiovasculaire, centre cardiopneumologique, hôpital Pontchaillou, 2, rue Henri-Le-Guilloux, 35033 Rennes cedex 9, France. P. Compagnon, Assistant, chef de clinique. Département de chirurgie viscérale, centre hospitalier universitaire de Rennes, hôpital Pontchaillou, 2, rue Henri-Le-Guilloux, 35033 Rennes cedex 9, France. D. Noury, Praticien hospitalier. Service de régulation et d’appui, Interrégion n° 6 de l’Établissement français des greffes. K. Boudjema, Professeur des Universités, praticien hospitalier (karim.boudjema@chu-rennes.fr). Département de chirurgie viscérale, centre hospitalier universitaire de Rennes, hôpital Pontchaillou, 2, rue Henri-Le-Guilloux, 35033 Rennes cedex 9, France. Toute référence à cet article doit porter la mention : Lechaux D., Dupont-Bierre É., Karam G., Corbineau H., Compagnon P., Noury D., Boudjema K. Technique des prélèvements multiorganes. EMC (Elsevier SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-090, Techniques chirurgicales - Thorax, 42-747, Techniques chirurgicales - Chirurgie vasculaire, 43-300, 2005. Disponibles sur www.emc-consulte.com Arbres décisionnels Techniques chirurgicales Iconographies supplémentaires Vidéos / Animations Documents légaux Information au patient Informations supplémentaires Autoévaluations 15