DOI: 10.26820/recimundo/4.(4).octubre.2020.310-318
URL: http://recimundo.com/index.php/es/article/view/908
EDITORIAL: Saberes del Conocimiento
REVISTA: RECIMUNDO
ISSN: 2588-073X
TIPO DE INVESTIGACIÓN: Artículo de Revisión
CÓDIGO UNESCO: Ciencias Médicas
PAGINAS: 310-318
Hiperparatiroidismo secundario en insuficiencia renal crónica
Secondary hyperparathyroidism in chronic renal failure
Hiperparatireoidismo secundário na insuficiência renal crônica
Verónica Lucía Hernández Nieto1; Génesis Chaverri Padilla2; Johan Enrique Quiroga Alvarez3;
Mateo Alejandro Rosero Estrella4
RECIBIDO: 10/07/2020 ACEPTADO: 26/08/2020 PUBLICADO: 15/10/2020
1.
Médica especialista en Psiquiatría; Médica Tratante Hospital José María Velasco Ibarra; Quito, Ecuador; vlhernandezn@
gmail.com;
2.
https://orcid.org/0000-0003-2303-7570
Médico general; Investigador independiente; San José, Costa Rica; genesisc10@gmail.com;
https://orcid.org/0000-
0002-4454-3969
3.
Médico general de UCI; Investigador Independiente; Saravena, Colombia; johanquirogaa@gmail.com;
https://orcid.
org/0000-0002-0656-4654
4.
Médico General; Médico Rural; Tulcán, Ecuador; matiurosero@hotmail.com;
https://orcid.org/0000-0001-9320-2506
CORRESPONDENCIA
Verónica Lucía Hernández Nieto
vlhernandezn@gmail.com
Quito, Ecuador
© RECIMUNDO; Editorial Saberes del Conocimiento, 2020
RESUMEN
Una de las complicaciones más comunes de la Insuficiencia Renal Crónica (IRC) es el Hiperparatiroidismo Secundario
(HPT2). Esta complicación se caracteriza por la excesiva síntesis de hormona paratiroidea (PTH) e hiperplasia glandular.
Se estima que el 10-20% de los pacientes con IRC presentan HTP2, y el 5% lo presenta en una forma severa. Otro aspecto
a considerar en el HPT2 en IRC son sus complicaciones, entre las que se destacan: trastornos de origen cardiovascular
(calcificaciones vasculares, hipertrofia ventricular izquierda y disfunción miocárdica), calcificaciones de tejidos blandos,
articulaciones, vísceras y desórdenes óseos y minerales, estos se asocian a alto riesgo de fracturas, morbilidad, hospitalización y costos por la atención de salud. El objetivo del presente estudio consiste en plasmar el diagnóstico básico
del HPT2 por IRC. Este material pretende ser una fuente útil para la consulta académica de estudiantes y profesionales
de la salud. Asimismo, para pacientes y cuidadores. El modelo de investigación es una revisión de tipo documental bibliográfico. El diagnóstico comienza con una excelente anamnesis y examen físico. Es fundamental la medición de los
valores séricos del conjunto involucrado en los trastornos minerales óseos asociados a esta patología. La imagenología
por excelencia está constituida por el Score Trabecular Óseo (TBS) y la Densitometría Ósea (DMO). Asimismo, la biopsia
ósea es un excelente indicador diagnóstico. Es importante considerar estos estudios como un todo para llegar a un buen
diagnóstico que permita indicar el tratamiento más conveniente que permita controlar los valores alterados, evitar complicaciones y reducir la tasa de mortalidad en estos pacientes. Las guías internacionales y nacionales de las diferentes
asociaciones de salud representan un estándar con suficiente evidencia científica, no obstante, no se puede dejar de lado
que cada condición es diferente, por lo tanto, el abordaje de cada paciente debe realizarse de manera individualizada.
Palabras clave: Hiperparatiroidismo, secundario, insuficiencia, renal, crónica.
ABSTRACT
One of the most common complications of Chronic Kidney Failure (CRF) is Secondary Hyperparathyroidism (HPT2). This
complication is characterized by excessive synthesis of parathyroid hormone (PTH) and glandular hyperplasia. It is estimated that 10-20% of patients with CRF present HTP2, and 5% present it in a severe form. Another aspect to consider
in HPT2 in CRF are its complications, among which the following stand out: disorders of cardiovascular origin (vascular
calcifications, left ventricular hypertrophy and myocardial dysfunction), calcifications of soft tissues, joints, viscera and
bone and mineral disorders, these they are associated with a high risk of fractures, morbidity, hospitalization, and health
care costs. The objective of this study is to establish the basic diagnosis of HPT2 by CRF. This material is intended to be
a useful source for academic consultation of students and health professionals. Also, for patients and caregivers. The
research model is a bibliographic documentary type review. The diagnosis begins with an excellent history and physical
examination. It is essential to measure the serum values of the group involved in the bone mineral disorders associated with
this pathology. The imaging par excellence is constituted by the Trabecular Bone Score (TBS) and the Bone Densitometry
(BMD). Also, bone biopsy is an excellent diagnostic indicator. It is important to consider these studies as a whole in order
to reach a good diagnosis that allows indicating the most convenient treatment that allows controlling the altered values,
avoiding complications and reducing the mortality rate in these patients. The international and national guidelines of the different health associations represent a standard with sufficient scientific evidence; however, it cannot be ignored that each
Keywords: Hyperparathyroidism, secondary, insufficiency, renal, chronic.
RESUMO
Uma das complicações mais comuns da Insuficiência Renal Crônica (IRC) é o Hiperparatireoidismo Secundário (HPT2).
Esta complicação é caracterizada por síntese excessiva de hormônio da paratireóide (PTH) e hiperplasia glandular. Estima-se que 10-20% dos pacientes com IRC apresentam HTP2, e 5% a apresentam de forma grave. Outro aspecto a se
considerar no HPT2 na IRC são suas complicações, entre as quais se destacam: distúrbios de origem cardiovascular
(calcificações vasculares, hipertrofia ventricular esquerda e disfunção miocárdica), calcificações de tecidos moles, articulações, vísceras e distúrbios ósseos e minerais, estes eles estão associados a um alto risco de fraturas, morbidade,
hospitalização e custos com cuidados de saúde. O objetivo deste estudo é estabelecer o diagnóstico básico de HPT2
por IRC. Este material pretende ser uma fonte útil para consulta acadêmica de estudantes e profissionais de saúde. Além
disso, para pacientes e cuidadores. O modelo de pesquisa é uma revisão bibliográfica do tipo documental. O diagnóstico
começa com uma excelente história e exame físico. É essencial medir os valores séricos do grupo envolvido nas doenças
minerais ósseas associadas a esta patologia. A imagem por excelência é constituída pelo Trabecular Bone Score (TBS) e
pela Bone Densitometry (BMD). Além disso, a biópsia óssea é um excelente indicador diagnóstico. É importante considerar esses estudos como um todo para se chegar a um bom diagnóstico que permita indicar o tratamento mais conveniente
que permita controlar os valores alterados, evitando complicações e reduzindo a mortalidade nesses pacientes. As diretrizes internacionais e nacionais das diferentes associações de saúde representam um padrão com evidência científica
suficiente; entretanto, não se pode ignorar que cada condição é diferente, portanto, a abordagem de cada paciente deve
ser feita individualmente.
Palavras-chave: Hiperparatireoidismo secundário, insuficiência renal, crônica.
HERNÁNDEZ NIETO, V. L., CHAVERRI PADILLA, G., QUIROGA ALVAREZ, J. E., & ROSERO ESTRELLA, M. A.
Introducción
La Insuficiencia Renal Crónica (IRC) es una
enfermedad importante en todo el mundo
por su incidencia, graves complicaciones,
mortalidad y alto gasto sanitario. La Organización Panamericana de la Salud – OPS,
(2015) estima que cerca del 10% de la población mundial padece esta enfermedad.
Una de las complicaciones más comunes
de la ERC es el hiperparatiroidismo secundario (HPT2). Para Soutelo (2017) esta
complicación se caracteriza por la excesiva
síntesis de hormona paratiroidea (PTH) e hiperplasia glandular. (p. 103)
Los riñones convierten la vitamina D en una
forma que el cuerpo puede utilizar. Si los
riñones funcionan de forma deficiente, la
vitamina D utilizable podría declinar y los niveles de calcio bajar. La insuficiencia renal
crónica es la causa más frecuente de hiperparatiroidismo secundario. (Clínica Mayo,
2019)
Asimismo, la hiperfosfatemia que deviene en respuesta a la IRC es otro elemento
contribuyente de este cuadro. Una vez que
aparece el hiperparatiroidismo, este es capaz de desarrollar hipercalcemia o normocalcemia. (Lewis, 2018)
En relación a los datos y cifras, Estrems
Navas, Pastor Canicio, & Guallart (2015) refieren que se estima que el 10-20% de los
pacientes con IRC presentan HTP2, y el 5%
lo presenta en una forma severa. (p. 2)
Otro aspecto a considerar en el HPT2 por
IRC son sus complicaciones. Al respecto, Camarena Familia & Hurtado Martínez
(2018) explican que las complicaciones de
la IRC, por sí solas, son de alto riesgo de
mortalidad. No obstante, cuando se une a
esta patología la presencia del HPT2 este
riesgo aumenta. Mencionan entre las principales complicaciones del HPT2, las siguientes: “trastornos de origen cardiovas312
cular (calcificaciones vasculares, hipertrofia
ventricular izquierda y disfunción miocárdica), calcificaciones de tejidos blandos, articulaciones, vísceras y desórdenes óseos y
minerales, estos se asocian a alto riesgo de
fracturas, morbilidad, hospitalización y costos por la atención de salud”. (p. 11)
El diagnóstico y tratamiento oportuno del
HPT2 en IRC son fundamentales para la
supervivencia del paciente. Conocer los
métodos diagnósticos precisos para esta
patología, le permite al médico tratante,
detectar precozmente las diferentes alteraciones que produce en el organismo, para
tener una mejor base sobre la que indicar el
tratamiento y el control más eficaz para el
paciente, minimizando las complicaciones
que se puedan derivar y una mejor y más
rápida recuperación.
El objetivo del presente estudio consiste en
plasmar el diagnóstico básico del HPT2 por
IRC. En este orden de ideas, este material
pretende ser una fuente útil para la consulta
académica de estudiantes y profesionales
de la salud. Asimismo, para pacientes y cuidadores.
Materiales y métodos
Para el desarrollo del presente estudio se
llevó a cabo una búsqueda con la finalidad
de recolectar y seleccionar el material bibliográfico digital, que representó la base
para el análisis y compendio del presente
tema. En virtud de lo cual, la presente investigación se clasifica como de tipo documental o bibliográfica.
Fueron usadas varias bases de datos y páginas web relacionadas con el área de la salud de carácter nacional e internacional, con
validez científica y reconocida, para ubicar
el material que sirvió como plataforma para
el estudio. Estas bases de datos fueron las
siguientes: SciELO, Redalyc, Medigraphic,
entre otros; y páginas como la Organización
Panamericana de la Salud (OPS), entre las
RECIMUNDO VOL. 4 Nº 4 (2020)
HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO EN INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA
principales. El tipo de material bibliográfico
para la selección consistió en protocolos,
informes, tesis de grado, guías clínicas, y
otras clases de contenidos. Aquellos contenidos repetidos fueron desestimados. Asimismo, se desestimaron editoriales o cartas
editoriales, anotaciones académicas y cualquier otro tipo de material bibliográfico carente de fuentes de sustento científico o con
bajo nivel de evidencia. La búsqueda fue
llevada a cabo durante el mes de octubre
del 2020, se utilizaron los siguientes descriptores: “hiperparatiroidismo”, “hiperparatiroidismo secundario”; “enfermedad renal
crónica” e “hiperparatiroidismo secundario
en enfermedad renal crónica”. Los registros
bibliográficos ubicados fueron filtrados en
base a los criterios de idioma español e inglés, relevancia del tema, con una correlación temática y actuales (fecha de publicación de los últimos 9 años). Cabe destacar
que tanto la metodología como el análisis
y la argumentación que aquí se expone se
llevó a cabo de manera consensuada entre
los miembros del equipo investigador.
Resultados
Resulta inútil concebir el diagnóstico del hiperparatiroidismo secundario como una entidad aislada, más bien debe considerarse
como un espectro de múltiples trastornos
multisistémicos, los cuales incluyen “alteraciones del calcio, fósforo, PTH, vitamina
D, trastornos vasculares, remodelamiento
y mineralización ósea…, …la mayoría de la
literatura médica incluyendo la literatura nefrológica mundial denomina el tema como
trastornos minerales y óseos secundarios
a la enfermedad renal crónica”. Para entrar
en materia de diagnóstico de HPT2 en IRC,
es importante destacar que, a través de los
años, las diferentes sociedades científicas
que se especializan en este tema, han afirmado que:
ta definitivamente sería perjudicial
para el paciente, por lo tanto, se
han creado guías esquematizadas de diagnóstico y manejo de
estos trastornos mineral-óseos. La
mayoría de la literatura respecto
a este tema toma como base las
recomendaciones propuestas y
publicadas por la Kidney Disease:
Improving Global Outcomes (KDIGO) para la prevención, diagnóstico, evaluación y tratamiento de los
TMO-ERC (KDIGO Clinical practice guideline for the diagnosis, evaluation, prevention, and treatment
of Chronic Kidney Disease- Mineral and Bone Disorder [CKD-MBD],
realizando cada grupo una adaptación de estas guías al medio local de cada país o cada sociedad
científica.
Estadios de la ERC
En virtud de que cada recomendación que
se desarrollara para el diagnóstico de las
alteraciones del metabolismo mineral-óseo
depende del estadio de la enfermedad renal, es importante puntualizar esta estratificación aceptada a nivel mundial por las diferentes sociedades científicas, propuesta y
publicada por las guías KDIGO (ver Figura
1). (Rosas, 2016)
No se puede diagnosticar y tratar
trastorno por trastorno de una manera aislada, ya que esta conduc-
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313
HERNÁNDEZ NIETO, V. L., CHAVERRI PADILLA, G., QUIROGA ALVAREZ, J. E., & ROSERO ESTRELLA, M. A.
G1
2
Categorias de TFG (ml/min/1,73 m )
Pronos�co de ERC por Clasificacion de TFG y
Albuminuria KDIGO 2012
Descripcion y rango
G2
G3a
G3b
G4
G5
Normal o alto
Levemente
disminuido
Categorias de albuminuria persistente
Descripcion y rango
A2
A3
A1
Normal- Levemente Moderadamente Severamente
incrementado
incrementado
incrementado
<30 mg/gr
30-300 mg/g
>300 mg/g
(<3 mg/mmol)
(3-30 mg/mmol) (>30 mg/mmol)
≥90
60-89
LeveModeradamente
45-59
disminuido
ModeradoSeveramente
disminuido
30-44
Severamente
15-29
disminuido
Falla renal
<15
Figura 1. Clasificación y pronóstico de la Enfermedad Renal Crónica (KDIGO)
Fuente: Rosas, E. S. (2016). American Kidney Fund. Recuperado de: https://www.kidneyfund.org/assets/pdf/training/enfermedad-de-los-riones.pdf
Examen físico
Al igual que en cualquier patología, un
buen diagnóstico comienza por el enfoque
clínico, el cual debe basarse en una buena
anamnesis y un excelente examen físico. En
este se debe abordar preguntar y abordar
aspectos tales como:
Trastornos digestivos como nauseas, emesis, estreñimiento; alteraciones neurológicas como
depresión, letargo, convulsiones,
estupor o coma, debilidad, fatiga, irritabilidad; manifestaciones
cardiovasculares como arritmias,
trastornos del intervalo QTc, calcificaciones vasculares, crecimiento de cavidades cardiacas y por
supuestos trastornos óseos como
dolor, fracturas, etcétera. (Araque,
Florez, & Rivera, 2016, p. 58)
Laboratorio
Con relación a la serología delpaciente con
HPT2 por ERC, Soutelo (2017) refiere las siguientes consideraciones:
314
Los movimientos iónicos pueden observarse en etapas tempranas de la ERC. La
acción fosfatúrica del factor de crecimiento
fibroblástico (FGF-23) mantendrá el fosforo en valores normales, el cual comenzará
a elevarse cuando se pierda la acción del
FGF-23 y PTH. Se recomienda la medición
de calcio, fosforo, PTH, FAL y VD a partir de
un FG <60 ml/min; la frecuencia de dicha
medición dependerá del paciente, de la
progresión de la enfermedad y el tratamiento farmacológico, entre otros. La frecuencia
de medición se sugiere en la Tabla 1. Con
respecto a los valores de VD existen importantes variaciones estacionales, considerándose deficiencia un valor <15 ng/dl e
insuficiencia entre 15-30 mg/dl (sin acuerdo
universal aun). Se recomienda suplementar
con VD en valores <30 ng/dl, tomando un
valor >30 ng/dl como objetivo terapéutico.
Tanto la calciuria como la fosfaturia y los
marcadores de recambio óseo (de formación o de resorción) carecen de valor diagnóstico y pronostico en los pacientes con
ERC, por lo tanto, no se recomienda su solicitud. (p. 104)
RECIMUNDO VOL. 4 Nº 4 (2020)
HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO EN INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA
Figura 1. Frecuencia sugerida de medición de metabolismo fosfocálcico
Estadio de ERC
1
2
3
4
5
5D
Calcemia/fosfatemia
----Cada 6-12 meses
Cada 3-6 meses
Cada 1-3 meses
Cada mes
PTH
----Cada 12 meses
Cada 6-12 meses
Cada 3-6 meses
Cada 3 meses
)RVIDWDVDDOFDOLQD
2+YLWDPLQD'
------Cada 6-12 meses
Cada 3-6 meses
Cada 3 meses
----Cada 12 meses
Cada 12 meses
Cada 12 meses
Cada 12 meses
Fuente: Bellorin-Font E, et al. Nefrología (2013), referido por Soutelo, J. (2017). “Enfermedad Renal Crónica, Hiperparatiroidismo y Vitamina D”. Revista de la Sociedad Argentina
de Diabetes. 51 (3). p. 105. Recuperado de: https://revistasad.com/index.php/diabetes/
article/download/109/96
En líneas generales, los valores de PTH
debe ser mantenidos entre 150 y 300 pg/
mL. “Supresión de PTH por debajo de 150
pg/mL debe ser evitada porque ese nivel
se asocia con enfermedad ósea adinámica. Los niveles de fosforo adecuados se
encuentran entre 3.5 y 5.5 mg/dL y las calcemias entre 8.4 y 9.5 mg/dL”. (Gonzalez &
Nadal, 2017)
No obstante, los valores serológicos de la
HPT2 deben considerarse de manera más
específica para cada estadio de la ERC, tal
y como se explica más adelante.
Otros marcadores
Para Torregrosa et al. (2011) algunos “marcadores del recambio óseo, como la osteocalcina, las piridolinas libres en suero, y el
telopéptido Cterminal de la colágena, muestran buenas correlaciones con la histología
ósea, pero no mejoran el poder predictivo
de la PTH, por tanto, su uso sistemático no
está justificado”. (p. 8)
Estudios imagenológicos
La densitometría ósea (DMO) por absorciometría de rayos X de energía dual o DEXA
(del inglés, dual energy X-ray absorptiometry) es un marcador de masa ósea. Si
bien provee información sobre cantidad de
masa ósea no evalúa calidad ósea, por lo
cual en pacientes con diabetes presenta-
ría escaso valor diagnóstico. El score trabecular óseo (trabecular bone score, TBS)
mide la arquitectura ósea derivada a partir
del DEXA. Así, la DMO y el TBS reflejan diferentes propiedades óseas de cantidad y
calidad respectivamente. La relación de la
DMO con el riesgo de fractura en la población con ERC y DM es inconsistente. Las
nuevas guías recomiendan realizar la medición de la DMO de modo sistemático en pacientes con ERC, sin embargo, la toma de
decisión del tratamiento no se realizará en
base solo a la DMO. La DMO es de gran utilidad para el seguimiento de la masa ósea
postrasplante o para el estudio de cambios
de masa ósea en el mismo paciente. (Soutelo, 2017, p. 105)
Biopsia ósea
Araque, Florez, & Rivera (2016) refieren que
la osteodistrofia renal es una alteración de la
morfología ósea en paciente con ERC y es
importante que se interprete, además, como
una afección esquelética secundaria a los
trastornos del metabolismo mineral-óseo.
En este caso el paciente puede presentar
“fracturas, dolor óseo, alteraciones del crecimiento, deformidades secundarias a alteraciones en la calidad del hueso, siendo
el problema que estos síntomas se pueden
llegar a presentar aun con adecuado contenido mineral – óseo”. Asimismo, exponen
las siguientes consideraciones con relación
a la biopsia:
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315
HERNÁNDEZ NIETO, V. L., CHAVERRI PADILLA, G., QUIROGA ALVAREZ, J. E., & ROSERO ESTRELLA, M. A.
Teniendo en cuenta que la biopsia es el método con mayor rendimiento diagnóstico de
enfermedad ósea adinámica, queriendo de entrada recalcar este punto, ya que es fundamental para la toma de decisiones terapéuticas, pues la enfermedad ósea adinámica en
una contraindicación absoluta para tratar a un paciente con bifosfonatos. Es por esto que
las guías de manejo recomiendan realizar biopsia ósea cuando el paciente presente fracturas óseas no explicadas, dolor óseo persistente, hipercalcemia de origen desconocido,
hipofosfatemia de origen desconocido, en caso de sospecha de toxicidad por aluminio,
todo esto antes del tratamiento con bifosfonatos; así mismo puede ser una herramienta útil
para evaluar evolución de la enfermedad y respuesta a la terapéutica establecida. En las
guías KDIGO se aclara que las biopsias óseas se evaluaran con el fin de conocer el grado
de remodelamiento óseo, la mineralización y el volumen, todo esto para poder clasificas la
osteodistrofia renal. (p. 64, 65)
Metas
Las metas van a depender del estadio del filtrado glomerular (FG). Cabe destacar que el
especialista debe dirigir el tratamiento en base a tendencias y no a valores absolutos. Las
metas bioquímicas según los estadios se muestran en la Tabla 2.
Figura 2. Metas bioquímicas según estadio renal
Fuente: Bellorin-Font E, et al. Nefrología (2013), referido por Soutelo, J. (2017). “Enfermedad Renal Crónica, Hiperparatiroidismo y Vitamina D”. Revista de la Sociedad Argentina
de Diabetes. 51 (3). p. 105. Recuperado de: https://revistasad.com/index.php/diabetes/
article/download/109/96
Conclusiones
La IRC se considera como una patología de
gran importancia internacionalmente, tanto
por su incidencia, como por las complicaciones y tasa de mortalidad. Una de sus
principales y más frecuentes complicaciones es el HPT2.
El diagnóstico del HPT2 en IRC es la piedra
angular sobre la que se erige un tratamiento
eficaz y la minimización del riesgo de complicaciones y muerte. Para el diagnóstico
es importante considerar el HPT2 por IRC
316
no como una entidad aislada, sino más bien
como un espectro de múltiples trastornos
multisistémicos, los cuales incluyen alteraciones del calcio, fósforo, PTH, vitamina
D, trastornos vasculares, remodelamiento
y mineralización ósea. Este conjunto de alteraciones es denominado en la literatura
especializada como trastornos minerales
óseos secundarios a la IRC.
El diagnóstico comienza con una excelente
anamnesis y examen físico. Es fundamental la medición de los valores séricos del
conjunto involucrado en los trastornos minerales óseos asociados a esta patología.
RECIMUNDO VOL. 4 Nº 4 (2020)
HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO EN INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA
La imagenología por excelencia está constituida por el Score Trabecular Óseo (TBS)
y la Densitometría Ósea (DMO), los cuales
reflejan diferentes propiedades óseas de
cantidad y calidad respectivamente.
Por último, la biopsia es un excelente indicador diagnóstico que se realiza cuando el
paciente presente fracturas óseas no explicadas, dolor óseo persistente, hipercalcemia de origen desconocido, hipofosfatemia
de origen desconocido, en caso de sospecha de toxicidad por aluminio, antes del tratamiento con bifosfonatos.
Se deben considerar todos estos estudios
como un todo para llegar a un buen diagnóstico que permita indicar el tratamiento
más conveniente para controlar los valores
alterados y evitar complicaciones y reducir
la tasa de mortalidad en estos pacientes.
Las guías internacionales y nacionales de
las diferentes asociaciones de salud representan un estándar con suficiente evidencia
científica, no obstante, no se puede dejar
de lado que cada condición es diferente,
por lo tanto, el abordaje de cada paciente
debe realizarse de manera individualizada.
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HERNÁNDEZ NIETO, V. L., CHAVERRI PADILLA, G., QUIROGA ALVAREZ, J. E., & ROSERO ESTRELLA, M. A.
de Octubre de 2020, de https://senefro.org/readcontents.php?file=guias/55f96adea7880.pdf
CITAR ESTE ARTICULO:
Hernández Nieto, V. L., Chaverri Padilla, G., Quiroga Alvarez, J. E., & Rosero
Estrella, M. A. (2020). Hiperparatiroidismo secundario insuficiencia renal crónica. RECIMUNDO, 4(4), 310-318. https://doi.org/10.26820/recimundo/4.(4).
octubre.2020.310-318
318
RECIMUNDO VOL. 4 Nº 4 (2020)