Brazilian Journal of Health Review 16647 ISSN: 2595-6825 Hipotireoidismo na gestação: Um relato de caso Hypothyroidism in pregnancy: A case report DOI:10.34119/bjhrv4n4-178 Recebimento dos originais: 05/07/2021 Aceitação para publicação: 06/08/2021 Julya de Assis Sousa Morais Médica graduada pela Faculdade de Medicina Nova Esperança Faculdade de Medicina Nova Esperança Av. Frei Galvão, 12 - Gramame, João Pessoa – PB E-mail: julya_morais@hotmail.com Maria Beatriz Azevedo Terceiro Neto Médica graduada pela Faculdade de Medicina Nova Esperança Faculdade de Medicina Nova Esperança Av. Frei Galvão, 12 - Gramame, João Pessoa - PB E-mail: biatneto@hotmail.com Mariana Lopes Lima Médica graduada pela Faculdade de Medicina Nova Esperança Faculdade de Medicina Nova Esperança Av. Frei Galvão, 12 - Gramame, João Pessoa - PB E-mail: lopesmariana213@gmail.com Isabella Jordany Alves Ramos Interna de Medicina pela Faculdade de Medicina Estácio de Juazeiro do Norte, FMJ, IDOMED. Av. Tenente Raimundo Rocha, S/N - Juazeiro do Norte - CE E-mail: isabellajordanyar@gmail.com RESUMO A desordem tireoidiana descompensada na gestação pode acarretar em repercussões maternas e fetais, como hipertensão gestacional, placenta prévia, abortos espontâneos, baixo peso fetal, malformações congênitas, além de redução do QI da prole. Essas alterações demonstram a importância da dosagem seriada do T4 Livre e TSH durante a gestação em mães portadoras de hipotireoidismo para avaliação do controle da doença, bem como o encaminhamento para o pré-natal de alto risco. É por meio da atenção primária a saúde e do acompanhamento pré-natal da gestante que podem ser identificados distúrbios gestacionais a fim de diminuir morbidade e mortalidade materno-infantil, sendo de crucial importância para que haja um atendimento integrado a saúde. O início tardio do pré-natal pode interferir na assistência deficiente, fazendo com que não haja investigação de alguma disfunção que a gestante possa ser portadora, como a disfunção tireoidiana que é de grande importância a sua identificação no primeiro trimestre. A paciente possui história de hipotireoidismo desde os 9 anos de idade, tratada com Levotiroxina 75 mg porém repetidas falhas no tratamento devido à má adesão medicamentosa, que resultou, entre outras consequências, na descoberta de uma gestação Brazilian Journal of Health Review, Curitiba, v.4, n.4, p. 16647-16654 jul./aug. 2021 Brazilian Journal of Health Review 16648 ISSN: 2595-6825 já em estágio avançado e com alto risco de morbi-mortalidade materno-fetal em decorrência do quadro clínico da paciente. Palavras-chave: Hipotireoidismo, Gestação de alto risco, Atenção Primária, Disfunção tireoidiana. ABSTRACT An uncompensated thyroid disorder during pregnancy can lead to maternal and fetal repercussions, such as gestational hypertension, placenta previa, spontaneous abortions, low fetal weight, congenital malformations, and reduced IQ of the offspring. These changes demonstrate the importance of the serial measurement of Free T4 and TSH during pregnancy in mothers with hypothyroidism to evaluate the control of the disease, as well as the referral to high-risk prenatal care. It is through primary health care and prenatal monitoring of pregnant women that gestational disorders can be identified in order to reduce maternal and child morbidity and mortality, being of crucial importance for an integrated health care. The late initiation of prenatal care can interfere in the deficient assistance, causing the lack of investigation of some dysfunction that the pregnant woman may have, such as thyroid dysfunction, which is of great importance to be identified in the first trimester. The patient has a history of hypothyroidism since she was 9 years old and was treated with Levothyroxine 75 mg, but the treatment failed repeatedly due to poor compliance, which resulted, among other consequences, in the discovery of a pregnancy at an advanced stage and with a high risk of maternal-fetal morbidity and mortality due to the patient's clinical condition. Keywords: Hypothyroidism, High-risk pregnancy, Primary care, Thyroid dysfunction. 1 INTRODUÇÃO Os hormônios tireoidianos são necessários para a manutenção do metabolismo normal, regulação da temperatura corporal, produção de energia e ainda desenvolvimento fetal. Diante de um quadro de hipotireoidismo, observa-se uma alta produção do hormônio estimulador da tireoide (TSH) mas em contrapartida, baixos níveis sanguíneos dos hormônios produzidos pela glândula tireóide, triiodotironina (T3) e tiroxina (T4). Sendo assim, é possível inferir, que tais alterações afetam praticamente todas as funções do sistema orgânico, tornando os processos metabólicos mais lentos. (PINHEIRO; NUNES 2019). No período gestacional, ocorrem diversas alterações na fisiologia e função tireoidiana, aumentando a produção hormonal em 50% para dar resposta às necessidades maternas e fetais. Isso ocorre por três fatores: aumento da globulina ligante de tiroxina (TBG) pelo efeito do estrogênio no fígado; semelhança molecular entre gonadotrofina coriônica (hCG); e o hormônio estimulador da tireoide (TSH), havendo efeito estimulador na glândula tireoidiana pelo hCG e o suplemento de iodo disponível por meio da dieta. A tiroxina (T4) e a tri-iodotironina (T3) sérica total estão aumentadas no início da gestação Brazilian Journal of Health Review, Curitiba, v.4, n.4, p. 16647-16654 jul./aug. 2021 Brazilian Journal of Health Review 16649 ISSN: 2595-6825 em resposta ao aumento da TBG, mas a fração livre dos hormônios se mantém dentro dos limites da normalidade (DE ALMEIDA.; MONTEIRO; TRAJANO, 2015). A disfunção tireoidiana é o segundo distúrbio endócrino mais comum que acomete mulheres em idade reprodutiva. Sendo, que a prevalência do hipotireoidismo evidente se mantém entre 0,3 a 3% das gestações e o subclínico ocorre entre 1,5 a 3%. Grande parte dessa estatística é atrelada à autoimunidade tireoidiana (tireoidite de Hashimoto), principal causa relacionada, determinando a presença de autoanticorpos da tireóide [anticorpos TPO-Ab ou tireoglobulina (TG)] em 5-15% das mulheres durante a idade fértil. Além disso, a deficiência de iodo também está relacionada a maior incidência de tal alteração e no Brasil, isso é visto principalmente nas regiões Norte e Nordeste. (PINHEIRO; NUNES 2019). As mulheres que são portadoras de hipotireoidismo e que pretendem engravidar deveriam ser estimuladas a fazer o exame diagnóstico e, uma vez confirmada a disfunção, ser orientada e acompanhado os níveis de T3 e T4 antes da concepção. O diagnóstico é confirmado através das dosagens de TSH, T3 e T4. Quando diagnosticada a gravidez, esses hormônios deverão ser monitorados a partir do primeiro trimestre da gestação, revendo os mesmos a cada seis ou oito semanas, de modo que o tratamento consiste na reposição dos hormônios tireoidianos, devendo ser ajustado quando houver necessidade. (LOPES; 2016) Sendo assim, é de grande relevância a realização de um acompanhamento sistemático, pela equipe de saúde, que acompanha essa mulher, acerca dos fatores de riscos a que ela está exposta, pois isso irá ajudar no diagnóstico precoce e possível tratamento imediato. Estudos demonstram que das complicações diagnosticadas na gestante relacionada com hipotireoidismo não tratado, as que se manifestam com maior frequência são à hipertensão gestacional, pré-eclâmpsia, descolamento prévio da placenta, malformações congênitas e abortos espontâneos. Além desses efeitos, o feto poderá apresentar sofrimento fetal, nascer prematuro, com hipotireoidismo congênito e comprometimento neurológico. (OLIVEIRA; 2009). 2 MÉTODOS O seguinte artigo, trata-se da análise de um caso clínico na forma de um estudo qualitativo, documental, transversal e de aspecto descritivo, no qual foi analisado um caso clinico de hipotireoidismo durante a gestação, seu rastreio dentro da atenção básica e a importância do acompanhamento de uma equipe de saúde para o desfecho da saúde da Brazilian Journal of Health Review, Curitiba, v.4, n.4, p. 16647-16654 jul./aug. 2021 Brazilian Journal of Health Review 16650 ISSN: 2595-6825 paciente. O instrumento utilizado durante a pesquisa foi o prontuário da paciente, através de seus relatos espontâneos, bem como uma revisão bibliográfica de literatura. O local de pesquisa foi uma Unidade Básica de Saúde, localizada no bairro Valentina de Figueiredo, na cidade de João Pessoa – PB. 3 RELATO DE CASO L.T.S.T, 24 anos, feminino, relata história de hipotireoidismo desde os 9 anos de idade em acompanhamento com endocrinologista, sendo prescrito Levotiroxina 75mg em sua última passagem pelo especialista. Afirma que devido a episódios de síncope e tonturas suspendeu por conta própria a medicação, interrompendo o tratamento. Nos meses subsequentes, refere ganho de aproximadamente 10kgs em 3 meses, além de edema vespertino de membros inferiores e amenorreia há mais de 1 ano. Começou a sentir ligeiros movimentos em região abdominal, quando então procurou policlínica para realizar ultrassom transvaginal, sendo diagnosticada gestação em torno de 24 semanas. Ao iniciar pré-natal em ESF, relatou que não fazia uso de nenhum método contraceptivo e acreditava que o ganho de peso decorria do hipotireoidismo não tratado. Possui história semelhante de má adesão ao tratamento do hipotireoidismo quando engravidou do primeiro filho, sendo que este veio a óbito nos primeiros dias de vida por infecção congênita, pois a paciente só deu início ao pré-natal nas últimas semanas de gestação por também não ter desconfiado de gravidez. Ao solicitar TSH na ESF, este encontrava-se em 50 miliunidades/L, ocasião em que foi prescrita novamente terapia com Levotiroxina 50mg e a gestante foi então encaminhada ao pré-natal de alto risco no Hospital Universitário Alcides Carneiro (HULW). 4 DISCUSSÃO Em reconhecimento à relevância e ao impacto do processo de nascimento, o Ministério da Saúde (MS) brasileiro vem, nos últimos anos, assumindo, como um de seus compromissos, a promoção da maternidade segura. A assistência pré-natal é um dos programas criados para grupos específicos de gestantes na tentativa de se elevar a qualidade dos serviços prestados, visto que os principais fatores de risco tanto para a saúde materna, quanto do concepto, são identificados durante as consultas de pré-natal através do acompanhamento sistematizado no período gestacional (LIMA; MELO; FERREIRA, 2012). Brazilian Journal of Health Review, Curitiba, v.4, n.4, p. 16647-16654 jul./aug. 2021 Brazilian Journal of Health Review 16651 ISSN: 2595-6825 Essa assistência está dividida em duas modalidades: Assistência ao pré-natal de baixo risco compreendido pela assistência integral à mulher, de modo organizado para atender às necessidades das gestantes e a assistência ao pré-natal de alto risco, uma vez que mesmo a gravidez sendo um fenômeno fisiológico, algumas gestantes podem apresentar condições que ameaçam a sua saúde e do recém-nascido (ROBLES, 2015). Entre as condições que configuram ameaça a sua materna e do recém-nascido, estão as doenças hipertensivas específicas da gestação (DHEG), diabetes gestacional não controlada e doenças clínicas maternas, como o hipotireoidismo. A caracterização de gestações como sendo de alto risco tem como objetivo principal orientar a atenção adicional à gestante, possibilitando a prevenção de eventos e desfechos indesejáveis. Para estas gestantes, o número de consultas deve ser avaliado individualmente, de acordo com a necessidade da paciente, podendo ter acompanhamento domiciliar (BRANDEN, 2000). O pré-natal é um fator de prevenção a todas as gestantes, com a finalidade de identificar e prevenir complicações nesse período. O mais cedo possivel, deve-se iniciar o pré-natal antes do primeiro trimestre para que possam fazer todas as consultas preconizadas pela assistência básica do pré-natal (BRASIL, 2012c). O início tardio do pré-natal pode interferir na assistência deficiente, fazendo com que não haja investigação de alguma disfunção que a gestante possa ser portadora, como a disfunção tireoidiana que é de grande importância a sua identificação no primeiro trimestre. A disfunção tireoidiana é o segundo distúrbio endócrino mais comum que acomete mulheres em idade reprodutiva. O hipotireoidismo tem como característica a elevação de TSH e diminuição dos hormônios tireoidianos. Quando se analisa os desfechos do hipotireoidismo durante a gestação, observa-se que nem sempre é possível traçar o diagnóstico clínico de forma precoce, por ser difícil de ser estabelecidos, devidas semelhanças na sintomatologia, a não ser quando os sintomas sejam evidentes. Sendo assim, a boa evolução da gravidez nas mulheres hipotireoidianas dependerá dos esforços para identifica-las e tratá-las adequadamente (MACIEL; MAGALHÃES, 2008). Os hormônios da tireóide são essenciais para o desenvolvimento do feto no primeiro trimestre da gestação, e é a principal fonte de fornecimento hormonal durante esse período, sendo responsáveis pela mielinização normal, regula a migração de células no córtex, cerebelo e hipocampo e regulando também a diferenciação de neurônios (ANDERSEN et al, 2013). Na segunda metade da gestação, os hormônios também participam no desenvolvimento do cérebro do feto (BERNAL, 2005). Estudos mostram Brazilian Journal of Health Review, Curitiba, v.4, n.4, p. 16647-16654 jul./aug. 2021 Brazilian Journal of Health Review 16652 ISSN: 2595-6825 que até a 18ª - 20ª semana da gestação, a tireóide do feto não está funcionando (SAHAY; NAGESH, 2012), com isso, depende exclusivamente dos hormônios tireoidianos maternos que atravessam a placenta para o seu desenvolvimento neurológico (CHANG et al, 2011). Segundo Límanová (2015), o hipotireoidismo é uma condição bastante prevalente e por vezes assintomática ou com sintomas mascarados pelo estado hipermetabólico da gestação. Sintomas moderados incluem ganho de peso modesto, letargia, diminuição na capacidade de se exercitar e intolerância ao frio. Apesar disso, a doença tem fácil diagnostico, têm tratamento eficaz e seguro; a dosagem dos hormônios TSH e dos anticorpos anti-TPO devem ser realizadas no início, durante o primeiro trimestre, sabendo que a suplementação adequada do hormônio durante a gravidez é importante e se for possível, deverá ser iniciada antes da concepção. Para mulheres que são portadoras do hipotireoidismo e que estão planejando engravidar, deverá ajustar a dose da levotiroxina assim que a gravidez for confirmada e os exames mais utilizados no acompanhamento das gestantes são TSH e T4 livre o objetivo do tratamento é atingir o nível de TSH para cada trimestre de gestação (VILLAGELIN et al, 2015). O hipotireoidismo quando não identificado ou tratado durante a gestação, implica em consequências graves tanto para a maternas e neonatais, como o risco aumentado de abortamento, parto prematuro, descolamento de placenta, restrição de crescimento intrauterino, hipertensão gestacional, baixo peso ao nascer e déficit no desenvolvimento neurocognitivo fetal (MACIEL; MAGALHÃES, 2008). Segundo Chang et al (2011), estudos mostram que mulheres com hipotireoidismo não tratado durante a gestação, têm suas crianças apresentando aumento na deficiência intelectual em comparação às gestantes que fazem controle cuidadoso com reposição hormonal, têm desenvolvido uma gravidez tranquila, e as crianças tem apresentado um bom desenvolvimento. Estudos comprovam que crianças que nascem de mães portadoras do hipotireoidismo têm maiores riscos de apresentarem deficiência do Quociente de Inteligência (QI); as nascidas de mães não tratadas apresentaram QI abaixo da média de crianças nascidas de mães que tiveram suplementação adequada. Sabendo que o risco, aplica-se também as mulheres que fazem uso de suplementação e que esteja abaixo do ideal (SAHAY; NAGESH, 2012). Quanto ao tratamento, o objetivo do tratamento da gestante com hipotireoidismo é obter o eutireoidismo clínico e laboratorial. A levotiroxina é a droga de escolha para hipotireoidismo na gestação, e devido às modificações fisiológicas é preciso aumentar a Brazilian Journal of Health Review, Curitiba, v.4, n.4, p. 16647-16654 jul./aug. 2021 Brazilian Journal of Health Review 16653 ISSN: 2595-6825 dose diária do hormônio tireoidiano que varia em média de 30 – 50% a mais da dose habitual (SAHAY; NAGESH, 2012). Devendo manter os níveis de TSH dentro do normal, no terceiro trimestre e T4 Livre dentro do limite de normalidade e com acompanhamento a cada 4 a 6 semanas para que possa ser feito ajuste da dose quando necessário (STAGNARO-GREEN et al, 2011). Após o parto, as mulheres deverão diminuir a dosagem do hormônio que foi aumentando durante a gestação ate a 4ª semana pós-parto, voltando para a dose que tomava no período pré- gestacional; as que iniciaram as doses dos hormônios na gravidez irão necessitar da metade da dose que tomava antes do parto; as gestantes com hipotireoidismo sub-clínico, poderá interromper a medicação após o parto, sendo avaliada após seis semanas e decidir se vai continuar o tratamento hormonal ou não (RAMPRASAD; BHATTACHARYYA; BHATTACHARYYA, 2012). Os testes da função tireoidiano, deverão permanecer por pelo menos 6 meses após o parto para determinar se o hipotireoidismo foi gestacional ou permanente (SAHAY; NAGESH, 2012). 5 CONSIDERAÇÕES FINAIS É de crucial importância que durante o acompanhamento pré-natal da gestante, seja identificado distúrbios tireoidianos como o hipotireoidismo gestacional, que apesar de não ser frequente, pode acarretar em repercussões maternas e fetais, entre elas, hipertensão gestacional, placenta prévia, abortos espontâneos, baixo peso fetal, malformações congênitas, além de redução do QI da prole. É atribuída ao Sistema Único de Saúde a responsabilidade de atenção pré-natal às gestantes, por meio do serviço de Atenção Primária, a fim de diminuir a morbidade e a mortalidade materno-infantil. A equipe de Estratégia em Saúde da Família (ESF) deve estar preparada para reconhecer condições clínicas que necessitem de manejo em outros níveis de atenção à saúde, para que por meio das Redes de Saúde (RS) seja garantido a integralidade do cuidado. Assim como é importante reconhecer um pré-natal de alto risco, para que a gestante seja encaminhada para serviços especializados. Não se pode esquecer de que o vínculo criado entre a equipe de saúde e a gestante não finaliza com o encaminhamento para o pré-natal de alto risco, uma vez que o cuidado com o indivíduo na atenção básica visa a continuidade. Brazilian Journal of Health Review, Curitiba, v.4, n.4, p. 16647-16654 jul./aug. 2021 Brazilian Journal of Health Review 16654 ISSN: 2595-6825 REFERÊNCIAS 1. PINHEIRO, Vitória Penedo; NUNES, Carlos Pereira. Manejo terapêutico no hipotireoidismo e gestação. Revista de Medicina de Família e Saúde Mental, v. 1, n. 1, 2019. 2. 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