Originalien Anaesthesist 2005 · 54:763–772 DOI 10.1007/s00101-005-0850-1 Online publiziert: 15. Juni 2005 © Springer Medizin Verlag 2005 T. Wurmb1 · P. Frühwald2 · J. Brederlau1 · B. Steinhübel1 · M. Frommer1 · H. Kuhnigk1 · M. Kredel1 · J. Knüpffer2 · W. Hopfner2 · J. Maroske3 · R. Moll2 R. Wagner3 · A. Thiede3 · G. Schindler2 · N. Roewer1 1 Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie, Universität Würzburg · 2 Abteilung für Röntgendiagnostik (Chirurgie) des Instituts für Röntgendiagnostik, Universität Würzburg · 3 Chirurgische Klinik und Poliklinik, Universität Würzburg Der Würzburger Schockraumalgorithmus Gesamtkonzept und erste Ergebnisse einer „slidinggantry-basierten“ Computertomographiediagnostik D as Schockraummanagement ist durch eine Vielzahl an medizinischen und organisatorischen Brennpunkten gekennzeichnet. Diese gilt es möglichst im Vorfeld zu identifizieren und entsprechende Lösungswege zu erarbeiten und festzulegen. Bezüglich der medizinischen Versorgungsstrategien ist beispielsweise das ATLS®-Konzept („Advanced Trauma Live Support®“) ein weltweit anerkanntes und praktiziertes Konzept [4, 29]. Es stellt ein standardisiertes prioritätenorientiertes Schockraumkonzept dar, das so ausgerichtet ist, dass Verletzungen, die zuvorderst lebensbedrohend sind, als Erste erkannt und behandelt werden. Die Rolle der Computertomographie (CT) gewinnt, auch im Rahmen des ATLS®-Konzeptes, mehr und mehr an Bedeutung [10]. Der Zeitpunkt des Einsatzes der CT im Rahmen der klinischen Polytraumaversorgung rückt immer weiter nach vorne, wenngleich die CT-Untersuchung zumeist erst nach einer sonographischen und radiologischen Basisuntersuchung erfolgt [10, 27]. Ein direkt im Schockraum verfügbarer Computertomograph bietet allerdings die Chance, einen schwer verletzten Patienten in kürzester Zeit einer optimalen Diagnostik zu unterziehen [1, 8, 11, 20, 21, 22, 23, 30, 31]. Andererseits birgt diese Möglichkeit auch die Gefahr, die akutmedizinisch-klinische Diagnostik und Therapie zu vernachlässigen und einen unzureichend versorgten und instabilen Patienten an die Diagnostikphase zu übergeben. Grundlage der Bildgebung im Schockraum der Universitätsklinik Würzburg war bis zum März 2004 die konventionelle Radiographie, die durch die indikationsbezogene CT in anderen Räumlichkeiten ergänzt wurde. Mit dem Umzug in das Zentrum Operative Medizin und der damit verbundenen Neustrukturierung des Schockraumes war ein Neuentwurf auch des Polytraumakonzeptes nötig geworden [14]. Führende bildgebende Methode ist nunmehr die Ganzkörper-CT. Dazu steht ein spezieller 16-Zeilen-Scanner (Somatom Sensation 16®; Siemens AG Medical Solutions, Forchheim) direkt im Schockraum zur Verfügung. Nachdem in der Primärausstattung des Schockraumes keine konventionelT. Wurmb und P. Frühwald sind Erstautoren (geteilte Autorenschaft). Abb. 1 8 Technische Anordnung Der Anaesthesist 8 · 2005 | 763 Originalien Abb. 3 9 Lungenkontusion, dargestellt im Schnittbild Abb. 2 8 Lungenkontusion, dargestellt im Topogramm Abb. 4 9 Lungenkontusion, dargestellt in der konventionellen Radiographie le Röntgenröhre am Deckenstativ installiert ist, galt es, die Frage nach dem optimalen Zeitpunkt der CT-Untersuchung zu lösen. Eine sinnvolle Einbettung der CT-Untersuchung in einen klinischen Schockraumalgorithmus, angelehnt an das ATLS®-Kon zept, war fest zu le gen, und ein interdisziplinäres Behandlungskonzept war zu entwerfen, das Chancen und Risiken dieser Neustrukturierung berücksichtigt. Das Konzept wurde interdisziplinär in Form einer Leitlinie erarbeitet und soll im Folgenden vorgestellt werden. Anhand der ersten 120 Patienten, die nach diesem Konzept behandelt wurden, soll die Praktikabilität der Leitlinie gezeigt werden. Da zeitliche Verzögerungen einen negativen Einfluss auf das Gesamtergebnis haben [3, 5, 6], werden die erziel- 764 | Der Anaesthesist 8 · 2005 ten Versorgungszeiten im Sinne eines interklinischen Vergleiches mit denen des Polytraumaregisters der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU) verglichen [25]. Technische Besonderheiten der Würzburger Computertomographie Zum Einsatz kommt der mobile 16-Zeilen-Multidetektor-Spiral-Computertomograph „sliding gantry“. Die Besonderheit dieses Großgerätes liegt in seiner auf Schienen beweglichen und ansteuerbaren Gantry: Bewegt wird nicht der Patient zur Gantry, sondern die Gantry zum Patienten. Die bauliche Anordnung ist in . Abb. 1 dargestellt. Der Patient wird auf einem strahlendurchlässigen Karbonschlitten gelagert, der dem Untersuchungstisch aufliegt. Auf diesem Schlitten wird der Patient nach Abschluss der Diagnostik weitertransportiert. Fußwärts zur Gantry gelagert, wird der Patient für die Untersuchung nicht mehr bewegt. Kabel- und Schlauchverbindungen zu dem als Deckenversorgungseinheit ausgelegten Anästhesiearbeitsplatz sind ungefährdet. Kopf des Patienten, Tubus, ggf. Zentralvenenkatheter (ZVK) und Narkosebeatmungsgerät bleiben zu jedem Zeitpunkt zugänglich. Zur Anwendung kommt ein Ganzkörperprotokoll aus standardmäßig drei Spiralserien. Zur Planung wird ein a.p.-Topogramm von bis zu 153 cm Gesamtlänge angefertigt (. Abb. 2). Dieses dient gleichzeitig der Basisdiagnostik des Thorax (. Abb. 2, 3, 4). Es folgt eine Nativspiralstudie des Kopfes und der gesamten Hals- Zusammenfassung · Abstract Anaesthesist 2005 · 54:763–772 DOI 10.1007/s00101-005-0850-1 © Springer Medizin Verlag 2005 T. Wurmb · P. Frühwald · J. Brederlau · B. Steinhübel · M. Frommer · H. Kuhnigk M. Kredel · J. Knüpffer · W. Hopfner · J. Maroske · R. Moll · R. Wagner · A. Thiede G. Schindler · N. Roewer Der Würzburger Schockraumalgorithmus. Gesamtkonzept und erste Ergebnisse einer „sliding-gantry-basierten“ Computertomographiediagnostik Zusammenfassung Hintergrund. Ziel war es, die Praktikabilität des neuen Würzburger Schockraumalgorithmus aufzuzeigen, der auf Prinzipien des „Advanced Trauma Live Support®- (ATLS®)Konzeptes“ zurückgeht und die mobile Ganzkörper-CT (MMDCT) als primäre bildgebende Methode nutzt. Patienten und Methode. Ausgewertet wurden die Ergebnisse der ersten 120 Patienten, die in den Schockraum des neuen Zentrums Operative Medizin des Universitätsklinikums Würzburg eingeliefert wurden. Patienten mit der Arbeitsdiagnose „Polytrauma“ wurden nach dem Würzbur- ger Schockraumalgorithmus untersucht, behandelt und durchliefen eine differenzierte Ganzkörpercomputertomographie. Der Algorithmus wird beschrieben. Die dokumentierten Versorgungszeiten werden mit den Daten des Traumaregisters der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie verglichen. Ergebnisse. Von 120 Patienten durchliefen 78 (66%) eine Ganzkörper-CT-Untersuchung. Bezüglich der Versorgungszeiten zeigten sich Vorteile insbesondere im Hinblick auf die kranielle Diagnostik und die Diagnostik des Körperstamms. Schlussfolgerung. Der Würzburger Polytraumaalgorithmus hat sich bewährt. Die Zusammenarbeit innerhalb der Traumaführungsgruppe, bestehend aus Anästhesisten, Chirurgen und Radiologen erfolgt reibungslos. Die Grundlagen des ATLS®-Konzeptes konnten berücksichtigt werden. Die Ganzkörper-CT ist eine effektive Methode in der Versorgung polytraumatisierter Patienten. Schlüsselwörter Polytrauma · Ganzkörper-CT · Mobile CT · Schockraum-Algorithmus · „Advanced Trauma Live Support®„ The Würzburg polytrauma algorithm. Concept and first results of a sliding-gantry-based computer tomography diagnostic system Abstract Background. The purpose of this study was to show the practicability of a new algorithm in the management of polytraumatized patients based on Advanced Trauma Live Support (ATLS®) and using mobile whole body multislice CT (MMDCT) as the primary imaging system. Patients and methods. A series of 120 trauma patients referred to the Würzburg University Hospital Trauma Emergency Room were categorized into suspected polytrauma and suspected non-polytrauma groups. The polytraumatized patients we- re investigated using the Würzburg polytrauma-algorithm including whole body multislice CT with a 16-row-scanner. The algorithm is described. The time for the diagnostic procedure was measured and compared with data from the Trauma Registry of the German Society of Trauma Surgery. Results. From 120 patients 78 (66%) underwent whole body CT. The diagnostic procedure was quick with significant advantages especially for cranial and trunk diagnostics. Conclusion. The Würzburg polytrauma algorithm worked well. There was excellent cooperation within the interdisciplinary leading team consisting of anaesthesiologists, surgeons, and radiologists. The principles of ATLS® could be respected. Mobile whole body multislice CT was an effective tool in the diagnostic evaluation of polytrauma patients. Keywords Polytrauma · Whole body CT · Mobile CT · Trauma algorithm · Advanced Trauma Live Support® Der Anaesthesist 8 · 2005 | 765 Originalien Abb. 7 8 Polytraumaversorgung in Würzburg (Versorgungszeiten in Minuten) Abb. 5 9 Dreidimensionale Extremitätendiagnostik („VolumeRendering-Technik“) Ober- und Unterschenkelfrakturen a.p. Abb. 8 8 Versorgungszeiten: Vergleich Würzburg/DGU (a GKCT Ganzkörper-CT) Abb. 6 9 HWS-Luxationsfraktur – Dreidimensionale Bildgebung, „VolumeRendering-Technik“ wirbelsäule (HWS). Anschließend werden Kontrastmittelserien des Thorax (arterielle Anflutungsphase) und des Abdomens/ Beckens (Parenchymphase) angefertigt. Die Arme verbleiben an der Seite des Patienten und werden nicht über den Kopf gelagert. In Einzelfällen folgen Spezialuntersuchungen (z. B. Verletzungen des Urogenitaltrakts, Gefäßverletzungen, komplexe Verletzungen der Sprunggelenke und des Mittelfußes). Bei Frakturen der langen Röhrenknochen wird die Abdomenserie nach kaudal erweitert. Für die Dokumentation gilt folgender Standard: kraniales Computertomogramm (CCT) Deutsche Horizontale im Knochen- und Weichteilfenster; Gesamtwirbelsäule sagittal knöchern; Thorax axial im Mediastinal- und Lungenfenster; Abdomen axial im Weichteilfenster. Weitere Sekundärberechnungen erfolgen indikationsbezogen. Es werden insbesondere 766 | Der Anaesthesist 8 · 2005 dreidimensionale Rekonstruktionsverfahren eingesetzt (. Abb. 5). Bei Beckenringverletzungen, Frakturen der langen Röhrenknochen oder Wirbelsäulenverletzungen werden radiographieähnliche Summationsbilder mithilfe der „Volume-Rendering-Technik“ erzeugt. (. Abb. 5, 6) Würzburger Schockraumalgorithmus Nach Eingang der Notfallmeldung der Rettungsleitstelle über das Notfalltelefon der anästhesiologischen Intensivstation wird vom Stationsarzt das Versorgungsteam des Schockraums über den automatischen Funksammelruf alarmiert. Fachärzte der Anästhesie, der Chirurgie und der Radiologie bilden die „Führungsgruppe Schockraum“. Sie tragen gemeinsam die medizinische Verantwortung. Beim Verdacht auf ein Schädel- Hirn-Trauma wird ein Neurochirurg hinzugezogen. Die Aufgabe des Anästhesisten liegt während der gesamten Patientenversorgung in der Diagnose von vital bedrohlichen Störungen, der Aufrechterhaltung bzw. Wiederherstellung der Vitalfunktionen sowie der Beurteilung und Sicherstellung der Narkose- bzw. Operationsfähigkeit. Aufgabe des Chirurgen ist es, die Invasivität und das Ausmaß der operativen Maßnahmen festzulegen. Gemeinsam mit allen Beteiligten wird, unter besonderer Beachtung des Gesamtzustands des Patienten, das weitere diagnostische und therapeutische Vorgehen abgestimmt. Der Algorithmus gliedert sich in drei Phasen: 1. Reanimationsphase, 2. CT-Phase, 3. Versorgungsphase. Tabelle 1 Arbeitsdiagnose „Polytrauma“ Kategorie I Unfallmechanismus Kategorie II Vitalparameter Kategorie III Klinisch offensichtliche Verletzungsmuster Sturz aus großer Höhe (5 m) Blutdruck systolisch <80 mmHg (Schock) Instabiler Thorax Verkehrsunfall 1. Mit hoher Geschwindigkeit 2. Gegen LKW 3. Als Fußgänger oder Radfahrer überfahren (nicht: angefahren bzw. touchiert!) Spontanatemfrequenz <10/min oder >29/min Offener Thorax Sonderfall PKW-Unfall 1. In Fahrzeug eingeklemmt 2. Mit Fahrzeug überschlagen 3. Frontal gegen anderen PKW 4. Ejektion aus dem Fahrzeug 5. Tod eines Beifahrers Sauerstoffsättigung <90% Offenes Abdomen Sonderfall Einklemmung, Verschüttung oder Explosionsverletzung Patienten primär bewusstlos (GCS <9) und intubiert • Instabiles Becken • Brüche von mehr als einem Röhrenknochen an den Beinen • Proximale Amputation von Arm oder Bein GCS Glasgow-Koma-Skala. Reanimationsphase. Die Reanimationsphase beginnt mit Eintreffen des Patienten im Schockraum. Der Patient wird auf den CT-Tisch umgelagert. Gleichzeitig übernimmt die „Führungsgruppe Schockraum“ den Patienten vom Notarzt. Bei Erhebung, Sicherstellung und ggf. Wiederherstellung der Vitalfunktionen wird nach einem Schema vorgegangen, das an das ATLS®-Konzept angelehnt ist. Das Procedere ist streng nach Prioritäten geordnet. Es wird von Problemen aus den Kategorien A, B und C gesprochen. Unter dem Begriff „A-Problem“ sind sämtliche Störungen zusammengefasst, die den oberen Atemweg betreffen. Nach solchen wird zuerst gefahndet, und falls hier Störungen vorliegen, werden sie sofort behandelt. Danach erst wird zur Diagnostik und Therapie von Störungen aus der Kategorie B übergegangen. Hiermit sind alle Probleme aus dem Bereich Beatmung und Respiration gemeint (z. B. instabiler Thorax, offener Pneumothorax, massiver Hämatothorax etc.). Unter einem „C-Problem“ versteht man Ursachen einer Kreislaufinsuffizienz, wie beispielsweise komplexe Beckenfrakturen, spritzende oder retroperitoneale Blutungen oder eine Verletzung der parenchymatösen Bauchorgane. Der Anästhesist ist für Diagnose und Lösung der „A- und B-Probleme“ zustän- dig, während der Chirurg eine C-Problem-fokussierte Untersuchung vornimmt und dieses ggf. therapiert. Vom Anästhesisten wird in jedem Fall die Verfügbarkeit mindestens zweier dicklumiger venöser Zugänge (eine Leitung für Kontrastmittel) sichergestellt. Zugänge zur arteriellen Druckmessung werden in dieser Phase nicht gelegt (Ausnahme: persistierendes „C-Problem“). Die Blutentnahme für Laboruntersuchungen, Blutgasanalyse und die Kreuzung von Blutkonserven erfolgt ebenfalls in dieser Phase. Die Reanimationsphase wird so kurz wie möglich gehalten, um einen optimal frühen Zeitpunkt für den Beginn der CTDiagnostik zu erreichen. Störungen aus den Kategorien A, B oder C dürfen weder übersehen noch ignoriert werden. Auf eine Ultraschalluntersuchung des Abdomens und des Thorax wird zur Differenzialdiagnostik eines persistierenden „CProblems“ zurückgegriffen. Beim Vorliegen entsprechender sonographischer Befunde wird auch ohne CT-Untersuchung die Indikation zur notfallmäßigen Laparotomie gestellt. Liegt keines der oben aufgeführten Probleme vor, oder sind diese gelöst, wird der Patient vom Anästhesisten für die CT-Diagnostik freigegeben. Das Ausmaß der Diagnostik wird aufgrund einer primär klinischen Gesamtevaluation festgelegt. Diese wird durch die „Führungsgruppe Schockraum“ vorgenommen. CT-Phase. In der CT-Phase ist zunächst ein adäquates Untersuchungsprogramm festzulegen. Die Indikation zur GanzkörperCT wird abhängig von der Arbeitsdiagnose „Polytrauma“ nach folgendem Zuordnungsschema gestellt (. Tabelle 1) [17]: Ist eines der Kriterien aus einer der drei Kategorien erfüllt, kommt oben beschriebenes Ganzkörperprotokoll zur Anwendung. Mithilfe des Topogramms werden große Hämatothoraces, Mediastinalverlagerungen und schwere Lungenkontusionen erfasst. Bei behandlungspflichtigen Störungen wird sofort interveniert. Die „realtimegenerierten“ Schnittbilder erlauben umgehend die Diagnose lebens- und organbedrohender Verletzungen. Die Reihenfolge der Rekonstruktion einzelner Körperregionen erfolgt indikationsbezogen. Versorgungsphase. Die Versorgungsphase beginnt mit der klinischen Reevaluation durch die Führungsgruppe. Das endgültige Verletzungsausmaß wird konstatiert und die Notwendigkeit zur Hinzuziehung weiterer Fachkonsiliarien überprüft. Der Anaesthesist 8 · 2005 | 767 Originalien Tabelle 2 Versorgungszeiten [min] Zeitpunkte Minimum Maximum Mittelwert ± Standardabweichung Median 13 Bis zur Topogrammerstellung 1 46 15±8 Reine Untersuchungszeita 3 30 10±6 8 Bis zum Abschluss des Ganzkörper-CT 7 66 25±10 22 Dauer der Sekundärberechnungen 4 65 26±12 23 25 100 50±15 49 Gesamtuntersuchungszeitb a Nicht gleichzusetzen mit der reinen Scan-Zeit! b Vom Eintreffen des Patienten bis zum Abschluss der Rekonstruktionen und der Archivierung im PACS („picture archiving and communication system“). Tabelle 3 Vergleich der Mittelwerte [min] Dauer bis zur Durchführung von DGU Würzburg Gesamt 2002 1. Bildgebung des Thorax 17±27 22±45 15±8 2. Bildgebung des Beckens 25±31 27±48 25±10 3. Abdomen-/Thorax-Sonographie 10±18 11±27 25±10 4. CCT 37±32 41±37 25±10 5. Ganzkörper-CT 41±30 41±30 25±10 6. Abschluss sämtlicher Sekundärberechnungen – – 50±15 DGU Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie, CCT kraniale Computertomographie. Zentrums Operative Medizin der Universität Würzburg eingeliefert worden. Die Versorgungszeiten des Gesamtkollektivs wurden hinsichtlich der bildgebenden Diagnostik lückenlos dokumentiert. In Bezug auf das Patientengut, das einer Ganzkörper-CT zugeführt wurde, wurden die in . Tabelle 2 aufgeführten Daten erfasst. Stark abweichende Zeiten (über eine Standardabweichung nach oben) wurden einer gesonderten Analyse unterzogen. Die Würzburger Daten wurden mit Äquivalenten des Traumaregisters der DGU verglichen (. Tabelle 3). Seitens der DGU werden hinsichtlich der Bildgebung folgende Parameter erfasst: 1. Dauer zwischen Klinikaufnahme und Durchführung der Röntgenaufnahme des Thorax, 2. Dauer zwischen Klinikaufnahme und Durchführung der Röntgenaufnahme des Beckens, 3. Dauer zwischen Klinikaufnahme und Durchführung der Abdomen-/Thorax-Sonographie, 4. Dauer bis zur Durchführung einer CCT, 5. Dauer bis zur Durchführung einer Ganzkörper-CT (seit 2002). Diesen wurden die Würzburger Daten nach folgenden Regeln zugeordnet: Tabelle 4 Häufigkeit der angewandten Untersuchungen Untersuchungen Anzahl der Patienten Absolut Prozent Ganzkörper-CT 78 66 Standardisierte CT von Kopf und HWS 18 15 9 8 14 12 1 <1 Konventionelle Röntgendiagnostik Gezielte indikationsbezogene CT-Diagnostik Keine Diagnostik Gesamrzahl 120 CT Computertomographie, HWS Halswirbelsäule. Das weitere Procedere, d. h. sofortige bzw. dringliche Operation oder Verlegung und Stabilisierung auf der Intensivstation, wird interdisziplinär festgelegt. In dieser Phase werden ZVK, arterielle Kanülen zur invasiven Druckmessung und Blasendauerkatheter mit Temperaturmesssonde gelegt. 768 | Der Anaesthesist 8 · 2005 Zu 1. (Thorax): Dauer bis zur Erstellung des (Thorax)-Topogramms, Zu 2. (Becken): Dauer bis Abschluss der Ganzkörper-CT, Zu 3. (Sonographie): Dauer bis Abschluss der Ganzkörper-CT, Zu 4. (CCT): Dauer bis Abschluss der Ganzkörper-CT, Zu 5. (Ganzkörper-CT): Dauer bis Abschluss der Ganzkörper-CT. Als statistische Methode wurde eine Konfidenzintervallanalyse zweier unverbundener Stichproben angewendet. Patienten und Methoden Ergebnisse In die Auswertung wurden die ersten 120 Patienten einbezogen, die mit Inkrafttreten des Konzeptwechsels an der Universitätsklinik Würzburg versorgt wurden. Diese waren im Zeitraum vom 07.03.2004– 24.07.2004 in den Schockraum des neuen Das Gesamtkollektiv wurde folgenden bildgebenden Maßnahmen zugeführt: Es erhielten 78 Patienten unter der Verdachtsdiagnose „Polytrauma“ ein GanzkörperCT; 18 Patienten erhielten unter der Verdachtsdiagnose „isoliertes Schädel-Hirn- Originalien Tabelle 5 Konfidenzintervallanalyse Würzburg – DGU Gesamt Dauer bis zur Durchführung von Differenz MW 1. Bildgebung des Thorax −2 (−8–4) 2. Bildgebung des Beckens 0 (−4–7) 3. Abdomen-/Thorax-Sonographie 4. CCT −12 (−19–5) 15 (11–19) 5. Ganzkörper-CT −16 (−23–9) Dargestellt ist die Differenz der Mittelwerte (MW) der Zeiten Würzburg minus der Zeiten der „DGU gesamt“ mit der Spannweite des Konfidenzintervalls in Klammern. CCT Kranielle Computertomographie. Tabelle 6 Der Vergleich der eigenen Versorgungszeiten mit den Zeiten, die im Polytraumaregister der DGU angegeben sind, wird in . Tabelle 3 und . Abb. 8 dargestellt. Die zeitlichen Vorteile des Würzburger Konzeption liegen insbesondere im Bereich der CCT (25 vs. 37 min) und der Ganzkörper-CT als solcher (25 vs. 41 min). Der Zeitvorsprung bis zum Anfertigen des CCT liegt nach Analyse der Konfidenzintervalle mit 95-Wahrscheinlichkeit im Intervall zwischen 5 und 19 min, der Zeitvorteil bis zum Anfertigen des Ganzkörper-CT im Bereich von 9–23 min, ebenfalls mit einer 95igen Wahrscheinlichkeit (. Tabelle 5, 6). Konfidenzintervall-Analyse Würzburg – DGU 2002 Dauer bis zur Durchführung von Differenz MW 1. Bildgebung des Thorax −7 (−17–3) 2. Bildgebung des Beckens −2 (−13–9) 3. Abdomen-/Thorax-Sonographie 14 (8–20) 4. CCT −16 (−24–8) 5. Ganzkörper-CT −16 (−23–9) Dargestellt ist die Differenz der Mittelwerte der Zeiten Würzburg minus der Zeiten der „DGU 2002“ mit der Spannweite des Konfidenzintervalls in Klammern. Trauma“ eine standardisierte CT-Diagnostik des Kopfes und der Halswirbelsäule; in 9 Fällen war aufgrund leichter Verletzung die konventionelle Röntgendiagnostik ausreichend; in 12 Fällen wurde eine gezielte, indikationsbezogene CT-Diagnostik durchgeführt (. Tabelle 4). Diese Patienten sind in 3 Gruppen aufzuschlüsseln: Ein Teil dieser Patienten hatte kein Trauma erlitten (z. B. zerebraler Insult). Eine weitere Gruppe hatte sich schwere Monotraumata zugezogen, die eine CTUntersuchung speziell dieser Körperregion erforderlich machte (z. B. Amputationsverletzung der Hand). Eine dritte Gruppe wurde aufgrund auffälliger konventioneller Röntgenbefunde sekundär einer CT zugeführt (z. B. isolierte Wirbelfraktur). Ein Patient war nach erfolglosen Wiederbelebungsversuchen klinisch tot in den Schockraum eingeliefert worden. Die Versorgungszeiten sind in . Tabelle 2 und . Abb. 7 dargestellt. F Überlange Rekonstruktionszeiten beruhten auf der Anzahl der zu erstellenden Sekundärberechnungen oder verzögerten Anforderungen hierzu. 770 | Der Anaesthesist 8 · 2005 F Überlange Gesamtuntersuchungszeiten (n=12) waren multifaktoriell bedingt. F Überlange Zeiten bis zur Erstellung des Topogramms (n=11) hatten folgende Ursachen: 1 erfolgreiche Stabilisierung des Patienten (n=4), 1 technische Defekte am CT (n=2), 1 Bedienungsfehler (n=2), 1 Alarmierungsfehler der medizinisch-technischen Radiologieassistentin (MTAR; n=1), 1 Schockraum bereits mit einem Schwerverletzten belegt (n=1), 1 erster Patient nach neuem Konzept (n=1). F Überlange Untersuchungszeiten (n=8) hatten folgende Ursachen: 1 Untersuchungen nachgefordert (n=3) und somit zweites Ansetzen erforderlich (Sprunggelenke, ungenaue klinische Erstuntersuchung), 1 technische Defekte am CT (n=3), 1 individuelle Fehler (n=1), 1 defekter Kontrastmittelschlauch (n=1). Diskussion Klare Regeln sind in der Versorgung polytraumatisierter Patienten unabdingbar [9, 15, 16, 17, 24]. Diese müssen klinikspezifisch erarbeitet werden, da die strukturellen und personellen Voraussetzungen der Traumazentren sowohl im nationalen wie internationalen Vergleich in hohem Maße unterschiedlich sind [1, 12, 18]. Im Würzburger Schockraumalgorithmus wurde die Ganzkörper-CT in ein interdisziplinäres Gesamtkonzept integriert: Die Anlehnung an die Struktur des ATLS®-Konzeptes hat sich als praktikabel erwiesen. Durch die Freigabe der Patienten zur CT-Diagnostik nach Abarbeiten der Kategorien A, B und C und das prioritätenorientierte Lösen der dort aufgetretenen Probleme konnte erreicht werden, dass keine instabilen Patienten vorzeitig an die Diagnostik übergeben wurden. Die Ganzkörper-CT wurde von Kanz et al. ebenfalls in das ATLS®-Konzept integriert [10]. Die Autoren führen eine vollständige Abklärung nach ATLS® durch und verwenden im Unterschied zu unserem Vorgehen routinemäßig die Sonographie des Abdomens bei allen Patienten und die konventionelle Thoraxröntgenaufnahme bei intubierten Patienten [10]. Die Abdomensonographie wird bei unserer Vorgehensweise bei hämodynamisch instabilen Patienten durch den Radiologen der „Führungsgruppe Schockraum“ ausgeführt. Finden sich in der Untersuchung entsprechende Befunde, so wird auch ohne Durchführung einer CT-Untersuchung die Indikation zur sofortigen Laparotomie gestellt. Dies war jedoch bei keinem der 120 Patienten notwendig. Kon kur rierende Prioritäten waren durch die Einführung der „Führungsgruppe Schockraum“ und das klare Festlegen der Behandlungsschritte in der Reanimationsphase die Ausnahme. Horizontale Führungsstrukturen sind dann möglich, wenn klare interdisziplinäre Absprachen zugrunde liegen [7, 13]. Das Konzept beinhaltet eindeutige Richtlinien zur Indikationsstellung für die Ganzkörper-CT. Dies ist auch deshalb erforderlich, da diese mit einer hohen Strahlenbelastung einhergeht [27]. Die Ganzkörper-CT ermöglicht eine rasche und umfassende Diagnostik. Dies unterstreicht der Zeitvergleich mit den Daten der DGU [25]. In einer klinischen Gesamtversorgungszeit von 25 min können alle wesentlichen, unmittelbar lebensbedrohlichen Verletzungsmuster bildgebend erfasst werden. Die erzielten Versorgungszeiten sind in erster Linie Ergebnis der Verfügbarkeit des Computertomographen im Schockraum, der primären Lagerung des Patienten auf dem CT-Tisch und der stringenten Anwendung des Schockraumalgorithmus. In zweiter Linie sind „Slidingtechnik“, Verzicht auf konventionelle Vordiagnostik und Verzicht auf Umlagern der Arme während der Untersuchung relevant. Hierdurch lässt sich die deutlich kürzere Zeit bis zum Abschluss der CCT erklären, die im Mittel 12 min schneller vorlag als bei den Patienten aus dem Datenkollektiv der DGU. Hinsichtlich der CT-Zeiten finden sich ähnliche Ergebnisse bei Kanz et al., die die Ganzkörper-CT ebenfalls im Schockraum einsetzen und deren Durchführung klar geregelt in einen Schockraumalgorithmus integriert haben [10]. Die Autoren berichten von im Median 21,12 min bis zum Abschluss der kraniellen CT. Nach dieser Zeit (22 min) war bei unserem Kollektiv die Ganzkörper-CT abgeschlossen. Dieser Zeitvorteil lässt sich am ehesten dadurch erklären, dass bei unseren Patienten ein Umlagern auf den CT-Untersuchungstisch entfällt und außerdem auf routinemäßig durchgeführte konventionelle Vordiagnostik verzichtet wird. Die reinen Scanzeiten sind hinsichtlich der Gesamtversorgungszeit von untergeordneter Bedeutung: Die Vorteile der Mehrzeilentechnologie liegen vielmehr in der hohen Aussagekraft des akquirierten Bildmaterials. Ursachen, die zu einer Verlängerung der Versorgungszeiten führten (z. B. Alarmierungsfehler der MTAR, Bedienungsfehler des CT) wurden in der „Arbeitsgruppe Schockraum“ erörtert, und es wurden Lösungen erarbeitet, um diese Mängel zu beheben. Diese Arbeitsgruppe tagt regelmäßig, um eine kritische Evaluation des Algorithmus vorzunehmen und diesen dann entsprechend zu modifizieren. Konventionelle Basisdiagnostik kann in einzelnen Kliniken schneller sein: Im Universitätsklinikum Essen konnten im Rahmen stringenter Qualitätssicherungsmaßnahmen Versorgungszeiten von rund 15 min erreicht werden (Thoraxröntgen, seitliche Aufnahme der HWS, Beckenübersicht, abdominelle Sonographie) [26]. Allerdings muss auch bei Bevorzugung der primären Projektionsradiographie zumeist ein CCT angeschlossen werden [27]. Die CCT ist in der Diagnostik schwerer Schädel-Hirn-Verletzungen ohne Alternative; der mit der CT-Diagnostik einhergehende logistische Aufwand also letztlich nicht vermeidbar [23]. Vor allem aber sind wir der Auffassung, dass der computertomographisch erzielbare Informationsgewinn potenzielle Zeitnachteile bei weitem aufwiegt. Sonderfälle stellen reanimationspflichtige Patienten oder Patienten mit hochgradig instabilen Kreislaufverhältnissen dar. Thorakal muss bei diesen Patienten schnellstmöglich das Vorliegen eines Spannungspneumo- oder hämatothorax ausgeschlossen werden: Die Anfertigung eines Thoraxübersichtbildes scheint hier im Gegensatz zum CT-Topogramm die praktikablere Methode zu sein, da die Herzdruckmassage nur kurz unterbrochen werden muss. Die Notwendigkeit einer entsprechenden Nachrüstung ist eine noch ungeklärte Frage und wird Gegenstand weiterer Untersuchungen sein. Fazit für die Praxis Die alleinige Ganzkörper-CT bietet in der Versorgung Schwerverletzter die Möglichkeit einer raschen und umfassenden Diagnostik. Der Zeitpunkt der CT-Untersuchung muss im Vorfeld festgelegt und in einen Schockraumalgorithmus integriert werden. So kann verhindert werden, dass unzureichend versorgte und in- stabile Patienten einer CT-Diagnostik unterzogen werden. Auch bei der Verfügbarkeit eines Computertomographen direkt im Schockraum steht die Beseitigung akut vital bedrohlicher Zustände an oberster Stelle des prioritätenorientierten Schockraummanagements. Korrespondierender Autor Dr. T. Wurmb Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie, Zentrum Operative Medizin, Universitätsklinik Würzburg, Oberdürrbacherstr. 6, 97080 Würzburg E-Mail: Wurmb_T@klinik.uni-wuerzburg.de Interessenkonflikt: Der korrespondierende Autor versichert, dass keine Verbindungen mit einer Firma, deren Produkt in dem Artikel genannt ist, oder einer Firma, die ein Konkurrenzprodukt vertreibt, bestehen. Literatur 1. Beck A, Gebhard F, Fleiter T, Pfenniger E, Kinzl L (2002) Zeitoptimiertes modernes Schockraummanagement unter Einsatz digitaler Techniken. Unfallchirurg 105:292–296 2. Beck A, Bischoff M, Gebhard F, Huber-Lang M, Kinzl L, Schmelz A (2004) Apparative Diagnostik im Schockraum. Unfallchirurg 107:862–870 3. Clarke JR, Trooskin SZ, Doshi PJ, Greenwald L, Mode CJ (2002) Time to laparatomy for intra-abdominal bleeding from trauma does affect survival for delays up to 90 minutes. J Trauma 52:420–425 4. Collicott PE (1979) Advanced trauma life support course, an improvement in rural trauma care. 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Radiology 227:681–689 772 | Der Anaesthesist 8 · 2005 Förderstipendium der deutschen interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) Die DIVI-Stiftung vergibt ein Förderstipendium in Form einer einmaligen finanziellen Zuwendung (in diesem Jahr erstmalig 10.000,– Euro) zur Unterstützung von klinischen und wissenschaftlichen Projekten in der Intensivmedizin und Notfallmedizin. Die finanzielle Zuwendung des Stipendiums dient als Beitrag für Sachmittel und/ oder Aufwendungen zur Implementierung und Realisation von wissenschaftlichen Aktivitäten. Der/die Bewerber/-in sollte Mitglied einer medizinisch-wissenschaftlichen Gesellschaft sein, die Intensivmedizin und Notfallmedizin als einen der fachlichen Schwerpunkte ausweist bzw. Mitglied der DIVI ist. Im Hinblick auf die Förderung und Weiterentwicklung der klinischen und medizin-technischen Forschung in der Intensivmedizin und Notfallmedizin unterstützt die DIVI-Stiftung neben den in den Sektionen und Interdisziplinären Arbeitsgruppen der DIVI repräsentierten Aktivitäten insbesondere folgende Themen: Angewandte Grundlagenforschung, Evaluation pathophysiologischer Grundlagen und prognostischer Kenngrößen, Verbesserung technologischer Prinzipien und Verfahren, Entwicklung neuer Therapiestrategien sowie Förderung von Kommunikationstechniken im Bereich der Unfallmedizin und des Rettungswesens. Über die Stipendienvergabe entscheidet ein Komitee der DIVI-Stiftung. Die Bewerber/-innen werden gebeten, anhand des im Internet (s.u.) veröffentlichten Ausschreibungstextes und Antragsformulars das Projekt zu beschreiben. Zusätzlich werden folgende Unterlagen (in 3-facher Ausfertigung) an den Vorsitzenden der DIVI-Stiftung, Prof. Dr. med Dr. h.c. Wolfgang Dick, Universitätsklinikum Mainz, Klinik für Anästhesiologie, Ehrlichweg, Gebäude 505, 55101 Mainz, erbeten: 1. Beschreibung des Projektes (siehe Antragsformular) 2. Beruflicher Werdegang 3. Wissenschaftliche Aktivitäten 4. Tätigkeit in der Intensivmedizin und Notfallmedizin 5. Publikationsverzeichnis Der Einsendeschluss für die Bewerbung ist der 30.09.2005. Über die DIVI und die DIVI-Stiftung informiert der Internet-Link: http://diviorg.de/. Für Rückfragen steht Ihnen Herr Prof. Dr. med. Dieter L. Heene vom Universitätsklinikum Mannheim zur Verfügung: E-Mail: dieter.heene@urz.uni-heidelberg.de Quelle: Deutsche interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI)