Originalien
Anaesthesist 2005 · 54:763–772
DOI 10.1007/s00101-005-0850-1
Online publiziert: 15. Juni 2005
© Springer Medizin Verlag 2005
T. Wurmb1 · P. Frühwald2 · J. Brederlau1 · B. Steinhübel1 · M. Frommer1
· H. Kuhnigk1 · M. Kredel1 · J. Knüpffer2 · W. Hopfner2 · J. Maroske3 · R. Moll2
R. Wagner3 · A. Thiede3 · G. Schindler2 · N. Roewer1
1 Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie, Universität Würzburg ·
2 Abteilung für Röntgendiagnostik (Chirurgie) des Instituts für Röntgendiagnostik,
Universität Würzburg · 3 Chirurgische Klinik und Poliklinik, Universität Würzburg
Der Würzburger
Schockraumalgorithmus
Gesamtkonzept und erste Ergebnisse einer „slidinggantry-basierten“ Computertomographiediagnostik
D
as Schockraummanagement ist durch
eine Vielzahl an medizinischen und organisatorischen Brennpunkten gekennzeichnet. Diese gilt es möglichst im Vorfeld zu
identifizieren und entsprechende Lösungswege zu erarbeiten und festzulegen. Bezüglich der medizinischen Versorgungsstrategien ist beispielsweise das ATLS®-Konzept („Advanced Trauma Live Support®“)
ein weltweit anerkanntes und praktiziertes Konzept [4, 29]. Es stellt ein standardisiertes prioritätenorientiertes Schockraumkonzept dar, das so ausgerichtet ist,
dass Verletzungen, die zuvorderst lebensbedrohend sind, als Erste erkannt und behandelt werden. Die Rolle der Computertomographie (CT) gewinnt, auch im Rahmen des ATLS®-Konzeptes, mehr und
mehr an Bedeutung [10]. Der Zeitpunkt
des Einsatzes der CT im Rahmen der klinischen Polytraumaversorgung rückt immer weiter nach vorne, wenngleich die
CT-Untersuchung zumeist erst nach einer
sonographischen und radiologischen Basisuntersuchung erfolgt [10, 27]. Ein direkt
im Schockraum verfügbarer Computertomograph bietet allerdings die Chance, einen schwer verletzten Patienten in kürzester Zeit einer optimalen Diagnostik zu unterziehen [1, 8, 11, 20, 21, 22, 23, 30, 31]. Andererseits birgt diese Möglichkeit auch die
Gefahr, die akutmedizinisch-klinische Diagnostik und Therapie zu vernachlässigen
und einen unzureichend versorgten und
instabilen Patienten an die Diagnostikphase zu übergeben. Grundlage der Bildgebung im Schockraum der Universitätsklinik Würzburg war bis zum März 2004 die
konventionelle Radiographie, die durch
die indikationsbezogene CT in anderen
Räumlichkeiten ergänzt wurde. Mit dem
Umzug in das Zentrum Operative Medizin und der damit verbundenen Neustrukturierung des Schockraumes war ein Neuentwurf auch des Polytraumakonzeptes
nötig geworden [14]. Führende bildgebende Methode ist nunmehr die Ganzkörper-CT. Dazu steht ein spezieller 16-Zeilen-Scanner (Somatom Sensation 16®; Siemens AG Medical Solutions, Forchheim)
direkt im Schockraum zur Verfügung.
Nachdem in der Primärausstattung
des Schockraumes keine konventionelT. Wurmb und P. Frühwald sind Erstautoren
(geteilte Autorenschaft).
Abb. 1 8 Technische Anordnung
Der Anaesthesist 8 · 2005
| 763
Originalien
Abb. 3 9 Lungenkontusion, dargestellt
im Schnittbild
Abb. 2 8 Lungenkontusion, dargestellt
im Topogramm
Abb. 4 9 Lungenkontusion, dargestellt
in der konventionellen
Radiographie
le Röntgenröhre am Deckenstativ installiert ist, galt es, die Frage nach dem optimalen Zeitpunkt der CT-Untersuchung
zu lösen. Eine sinnvolle Einbettung der
CT-Untersuchung in einen klinischen
Schockraumalgorithmus, angelehnt an
das ATLS®-Kon zept, war fest zu le gen,
und ein interdisziplinäres Behandlungskonzept war zu entwerfen, das Chancen
und Risiken dieser Neustrukturierung
berücksichtigt. Das Konzept wurde interdisziplinär in Form einer Leitlinie erarbeitet und soll im Folgenden vorgestellt
werden.
Anhand der ersten 120 Patienten, die
nach diesem Konzept behandelt wurden,
soll die Praktikabilität der Leitlinie gezeigt
werden. Da zeitliche Verzögerungen einen negativen Einfluss auf das Gesamtergebnis haben [3, 5, 6], werden die erziel-
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Der Anaesthesist 8 · 2005
ten Versorgungszeiten im Sinne eines interklinischen Vergleiches mit denen des
Polytraumaregisters der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU) verglichen [25].
Technische Besonderheiten der
Würzburger Computertomographie
Zum Einsatz kommt der mobile 16-Zeilen-Multidetektor-Spiral-Computertomograph „sliding gantry“.
Die Besonderheit dieses Großgerätes
liegt in seiner auf Schienen beweglichen
und ansteuerbaren Gantry: Bewegt wird
nicht der Patient zur Gantry, sondern die
Gantry zum Patienten. Die bauliche Anordnung ist in . Abb. 1 dargestellt.
Der Patient wird auf einem strahlendurchlässigen Karbonschlitten gelagert,
der dem Untersuchungstisch aufliegt. Auf
diesem Schlitten wird der Patient nach
Abschluss der Diagnostik weitertransportiert. Fußwärts zur Gantry gelagert, wird
der Patient für die Untersuchung nicht
mehr bewegt. Kabel- und Schlauchverbindungen zu dem als Deckenversorgungseinheit ausgelegten Anästhesiearbeitsplatz
sind ungefährdet. Kopf des Patienten, Tubus, ggf. Zentralvenenkatheter (ZVK) und
Narkosebeatmungsgerät bleiben zu jedem
Zeitpunkt zugänglich.
Zur Anwendung kommt ein Ganzkörperprotokoll aus standardmäßig drei Spiralserien. Zur Planung wird ein a.p.-Topogramm von bis zu 153 cm Gesamtlänge angefertigt (. Abb. 2). Dieses dient gleichzeitig der Basisdiagnostik des Thorax
(. Abb. 2, 3, 4). Es folgt eine Nativspiralstudie des Kopfes und der gesamten Hals-
Zusammenfassung · Abstract
Anaesthesist 2005 · 54:763–772
DOI 10.1007/s00101-005-0850-1
© Springer Medizin Verlag 2005
T. Wurmb · P. Frühwald · J. Brederlau · B. Steinhübel · M. Frommer · H. Kuhnigk
M. Kredel · J. Knüpffer · W. Hopfner · J. Maroske · R. Moll · R. Wagner · A. Thiede
G. Schindler · N. Roewer
Der Würzburger Schockraumalgorithmus. Gesamtkonzept und erste
Ergebnisse einer „sliding-gantry-basierten“ Computertomographiediagnostik
Zusammenfassung
Hintergrund. Ziel war es, die Praktikabilität
des neuen Würzburger Schockraumalgorithmus aufzuzeigen, der auf Prinzipien des
„Advanced Trauma Live Support®- (ATLS®)Konzeptes“ zurückgeht und die mobile
Ganzkörper-CT (MMDCT) als primäre bildgebende Methode nutzt.
Patienten und Methode. Ausgewertet
wurden die Ergebnisse der ersten 120 Patienten, die in den Schockraum des neuen
Zentrums Operative Medizin des Universitätsklinikums Würzburg eingeliefert wurden. Patienten mit der Arbeitsdiagnose
„Polytrauma“ wurden nach dem Würzbur-
ger Schockraumalgorithmus untersucht,
behandelt und durchliefen eine differenzierte Ganzkörpercomputertomographie.
Der Algorithmus wird beschrieben. Die dokumentierten Versorgungszeiten werden
mit den Daten des Traumaregisters der
Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie verglichen.
Ergebnisse. Von 120 Patienten durchliefen 78 (66%) eine Ganzkörper-CT-Untersuchung. Bezüglich der Versorgungszeiten
zeigten sich Vorteile insbesondere im Hinblick auf die kranielle Diagnostik und die Diagnostik des Körperstamms.
Schlussfolgerung. Der Würzburger Polytraumaalgorithmus hat sich bewährt. Die
Zusammenarbeit innerhalb der Traumaführungsgruppe, bestehend aus Anästhesisten,
Chirurgen und Radiologen erfolgt reibungslos. Die Grundlagen des ATLS®-Konzeptes
konnten berücksichtigt werden. Die Ganzkörper-CT ist eine effektive Methode in der
Versorgung polytraumatisierter Patienten.
Schlüsselwörter
Polytrauma · Ganzkörper-CT ·
Mobile CT · Schockraum-Algorithmus ·
„Advanced Trauma Live Support®„
The Würzburg polytrauma algorithm. Concept and first results of a
sliding-gantry-based computer tomography diagnostic system
Abstract
Background. The purpose of this study
was to show the practicability of a new algorithm in the management of polytraumatized patients based on Advanced Trauma Live Support (ATLS®) and using mobile
whole body multislice CT (MMDCT) as the
primary imaging system.
Patients and methods. A series of 120 trauma patients referred to the Würzburg University Hospital Trauma Emergency Room
were categorized into suspected polytrauma and suspected non-polytrauma
groups. The polytraumatized patients we-
re investigated using the Würzburg polytrauma-algorithm including whole body
multislice CT with a 16-row-scanner. The algorithm is described. The time for the diagnostic procedure was measured and compared with data from the Trauma Registry
of the German Society of Trauma Surgery.
Results. From 120 patients 78 (66%) underwent whole body CT. The diagnostic procedure was quick with significant advantages
especially for cranial and trunk diagnostics.
Conclusion. The Würzburg polytrauma algorithm worked well. There was excellent
cooperation within the interdisciplinary
leading team consisting of anaesthesiologists, surgeons, and radiologists. The principles of ATLS® could be respected. Mobile
whole body multislice CT was an effective
tool in the diagnostic evaluation of polytrauma patients.
Keywords
Polytrauma · Whole body CT · Mobile CT ·
Trauma algorithm · Advanced Trauma Live
Support®
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Abb. 7 8 Polytraumaversorgung in Würzburg (Versorgungszeiten in Minuten)
Abb. 5 9 Dreidimensionale Extremitätendiagnostik („VolumeRendering-Technik“) Ober- und Unterschenkelfrakturen a.p.
Abb. 8 8 Versorgungszeiten: Vergleich Würzburg/DGU (a GKCT Ganzkörper-CT)
Abb. 6 9 HWS-Luxationsfraktur – Dreidimensionale
Bildgebung, „VolumeRendering-Technik“
wirbelsäule (HWS). Anschließend werden
Kontrastmittelserien des Thorax (arterielle Anflutungsphase) und des Abdomens/
Beckens (Parenchymphase) angefertigt.
Die Arme verbleiben an der Seite des Patienten und werden nicht über den Kopf gelagert. In Einzelfällen folgen Spezialuntersuchungen (z. B. Verletzungen des Urogenitaltrakts, Gefäßverletzungen, komplexe
Verletzungen der Sprunggelenke und des
Mittelfußes).
Bei Frakturen der langen Röhrenknochen wird die Abdomenserie nach kaudal erweitert. Für die Dokumentation gilt
folgender Standard: kraniales Computertomogramm (CCT) Deutsche Horizontale im Knochen- und Weichteilfenster; Gesamtwirbelsäule sagittal knöchern; Thorax
axial im Mediastinal- und Lungenfenster;
Abdomen axial im Weichteilfenster. Weitere Sekundärberechnungen erfolgen indikationsbezogen. Es werden insbesondere
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Der Anaesthesist 8 · 2005
dreidimensionale Rekonstruktionsverfahren eingesetzt (. Abb. 5). Bei Beckenringverletzungen, Frakturen der langen Röhrenknochen oder Wirbelsäulenverletzungen werden radiographieähnliche Summationsbilder mithilfe der „Volume-Rendering-Technik“ erzeugt. (. Abb. 5, 6)
Würzburger
Schockraumalgorithmus
Nach Eingang der Notfallmeldung der Rettungsleitstelle über das Notfalltelefon der
anästhesiologischen Intensivstation wird
vom Stationsarzt das Versorgungsteam
des Schockraums über den automatischen
Funksammelruf alarmiert.
Fachärzte der Anästhesie, der Chirurgie und der Radiologie bilden die „Führungsgruppe Schockraum“. Sie tragen gemeinsam die medizinische Verantwortung. Beim Verdacht auf ein Schädel-
Hirn-Trauma wird ein Neurochirurg hinzugezogen.
Die Aufgabe des Anästhesisten liegt
während der gesamten Patientenversorgung in der Diagnose von vital bedrohlichen Störungen, der Aufrechterhaltung
bzw. Wiederherstellung der Vitalfunktionen sowie der Beurteilung und Sicherstellung der Narkose- bzw. Operationsfähigkeit. Aufgabe des Chirurgen ist es, die Invasivität und das Ausmaß der operativen
Maßnahmen festzulegen. Gemeinsam mit
allen Beteiligten wird, unter besonderer
Beachtung des Gesamtzustands des Patienten, das weitere diagnostische und therapeutische Vorgehen abgestimmt.
Der Algorithmus gliedert sich in drei
Phasen:
1. Reanimationsphase,
2. CT-Phase,
3. Versorgungsphase.
Tabelle 1
Arbeitsdiagnose „Polytrauma“
Kategorie I
Unfallmechanismus
Kategorie II
Vitalparameter
Kategorie III
Klinisch offensichtliche Verletzungsmuster
Sturz aus großer Höhe (5 m)
Blutdruck systolisch <80 mmHg (Schock)
Instabiler Thorax
Verkehrsunfall
1. Mit hoher Geschwindigkeit
2. Gegen LKW
3. Als Fußgänger oder Radfahrer überfahren
(nicht: angefahren bzw. touchiert!)
Spontanatemfrequenz <10/min oder >29/min
Offener Thorax
Sonderfall PKW-Unfall
1. In Fahrzeug eingeklemmt
2. Mit Fahrzeug überschlagen
3. Frontal gegen anderen PKW
4. Ejektion aus dem Fahrzeug
5. Tod eines Beifahrers
Sauerstoffsättigung <90%
Offenes Abdomen
Sonderfall Einklemmung, Verschüttung
oder Explosionsverletzung
Patienten primär bewusstlos (GCS <9)
und intubiert
• Instabiles Becken
• Brüche von mehr als einem Röhrenknochen an
den Beinen
• Proximale Amputation von Arm oder Bein
GCS Glasgow-Koma-Skala.
Reanimationsphase. Die Reanimationsphase beginnt mit Eintreffen des Patienten
im Schockraum. Der Patient wird auf den
CT-Tisch umgelagert. Gleichzeitig übernimmt die „Führungsgruppe Schockraum“
den Patienten vom Notarzt. Bei Erhebung,
Sicherstellung und ggf. Wiederherstellung
der Vitalfunktionen wird nach einem Schema vorgegangen, das an das ATLS®-Konzept angelehnt ist. Das Procedere ist streng
nach Prioritäten geordnet. Es wird von Problemen aus den Kategorien A, B und C gesprochen. Unter dem Begriff „A-Problem“
sind sämtliche Störungen zusammengefasst, die den oberen Atemweg betreffen.
Nach solchen wird zuerst gefahndet, und
falls hier Störungen vorliegen, werden sie
sofort behandelt. Danach erst wird zur Diagnostik und Therapie von Störungen aus
der Kategorie B übergegangen. Hiermit
sind alle Probleme aus dem Bereich Beatmung und Respiration gemeint (z. B. instabiler Thorax, offener Pneumothorax, massiver Hämatothorax etc.).
Unter einem „C-Problem“ versteht
man Ursachen einer Kreislaufinsuffizienz,
wie beispielsweise komplexe Beckenfrakturen, spritzende oder retroperitoneale Blutungen oder eine Verletzung der parenchymatösen Bauchorgane.
Der Anästhesist ist für Diagnose und
Lösung der „A- und B-Probleme“ zustän-
dig, während der Chirurg eine C-Problem-fokussierte Untersuchung vornimmt
und dieses ggf. therapiert.
Vom Anästhesisten wird in jedem Fall
die Verfügbarkeit mindestens zweier dicklumiger venöser Zugänge (eine Leitung
für Kontrastmittel) sichergestellt. Zugänge zur arteriellen Druckmessung werden
in dieser Phase nicht gelegt (Ausnahme:
persistierendes „C-Problem“).
Die Blutentnahme für Laboruntersuchungen, Blutgasanalyse und die Kreuzung von Blutkonserven erfolgt ebenfalls
in dieser Phase.
Die Reanimationsphase wird so kurz
wie möglich gehalten, um einen optimal
frühen Zeitpunkt für den Beginn der CTDiagnostik zu erreichen. Störungen aus
den Kategorien A, B oder C dürfen weder
übersehen noch ignoriert werden. Auf eine Ultraschalluntersuchung des Abdomens und des Thorax wird zur Differenzialdiagnostik eines persistierenden „CProblems“ zurückgegriffen. Beim Vorliegen entsprechender sonographischer Befunde wird auch ohne CT-Untersuchung
die Indikation zur notfallmäßigen Laparotomie gestellt.
Liegt keines der oben aufgeführten Probleme vor, oder sind diese gelöst, wird der
Patient vom Anästhesisten für die CT-Diagnostik freigegeben.
Das Ausmaß der Diagnostik wird aufgrund einer primär klinischen Gesamtevaluation festgelegt. Diese wird durch
die „Führungsgruppe Schockraum“ vorgenommen.
CT-Phase. In der CT-Phase ist zunächst ein
adäquates Untersuchungsprogramm festzulegen. Die Indikation zur GanzkörperCT wird abhängig von der Arbeitsdiagnose „Polytrauma“ nach folgendem Zuordnungsschema gestellt (. Tabelle 1) [17]:
Ist eines der Kriterien aus einer der drei
Kategorien erfüllt, kommt oben beschriebenes Ganzkörperprotokoll zur Anwendung.
Mithilfe des Topogramms werden große
Hämatothoraces, Mediastinalverlagerungen und schwere Lungenkontusionen erfasst. Bei behandlungspflichtigen Störungen wird sofort interveniert. Die „realtimegenerierten“ Schnittbilder erlauben umgehend die Diagnose lebens- und organbedrohender Verletzungen. Die Reihenfolge der
Rekonstruktion einzelner Körperregionen
erfolgt indikationsbezogen.
Versorgungsphase. Die Versorgungsphase beginnt mit der klinischen Reevaluation durch die Führungsgruppe. Das endgültige Verletzungsausmaß wird konstatiert und die Notwendigkeit zur Hinzuziehung weiterer Fachkonsiliarien überprüft.
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Originalien
Tabelle 2
Versorgungszeiten [min]
Zeitpunkte
Minimum
Maximum
Mittelwert ±
Standardabweichung
Median
13
Bis zur Topogrammerstellung
1
46
15±8
Reine Untersuchungszeita
3
30
10±6
8
Bis zum Abschluss
des Ganzkörper-CT
7
66
25±10
22
Dauer der
Sekundärberechnungen
4
65
26±12
23
25
100
50±15
49
Gesamtuntersuchungszeitb
a Nicht gleichzusetzen mit der reinen Scan-Zeit!
b Vom Eintreffen des Patienten bis zum Abschluss der Rekonstruktionen und der Archivierung im PACS
(„picture archiving and communication system“).
Tabelle 3
Vergleich der Mittelwerte [min]
Dauer bis zur Durchführung von
DGU
Würzburg
Gesamt
2002
1. Bildgebung des Thorax
17±27
22±45
15±8
2. Bildgebung des Beckens
25±31
27±48
25±10
3. Abdomen-/Thorax-Sonographie
10±18
11±27
25±10
4. CCT
37±32
41±37
25±10
5. Ganzkörper-CT
41±30
41±30
25±10
6. Abschluss sämtlicher Sekundärberechnungen
–
–
50±15
DGU Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie, CCT kraniale Computertomographie.
Zentrums Operative Medizin der Universität Würzburg eingeliefert worden.
Die Versorgungszeiten des Gesamtkollektivs wurden hinsichtlich der bildgebenden Diagnostik lückenlos dokumentiert. In
Bezug auf das Patientengut, das einer Ganzkörper-CT zugeführt wurde, wurden die in
. Tabelle 2 aufgeführten Daten erfasst.
Stark abweichende Zeiten (über eine
Standardabweichung nach oben) wurden
einer gesonderten Analyse unterzogen.
Die Würzburger Daten wurden mit
Äquivalenten des Traumaregisters der
DGU verglichen (. Tabelle 3).
Seitens der DGU werden hinsichtlich
der Bildgebung folgende Parameter erfasst:
1. Dauer zwischen Klinikaufnahme und
Durchführung der Röntgenaufnahme
des Thorax,
2. Dauer zwischen Klinikaufnahme und
Durchführung der Röntgenaufnahme
des Beckens,
3. Dauer zwischen Klinikaufnahme und
Durchführung der Abdomen-/Thorax-Sonographie,
4. Dauer bis zur Durchführung einer CCT,
5. Dauer bis zur Durchführung einer
Ganzkörper-CT (seit 2002).
Diesen wurden die Würzburger Daten
nach folgenden Regeln zugeordnet:
Tabelle 4
Häufigkeit der angewandten Untersuchungen
Untersuchungen
Anzahl der Patienten
Absolut
Prozent
Ganzkörper-CT
78
66
Standardisierte CT von Kopf und HWS
18
15
9
8
14
12
1
<1
Konventionelle Röntgendiagnostik
Gezielte indikationsbezogene CT-Diagnostik
Keine Diagnostik
Gesamrzahl
120
CT Computertomographie, HWS Halswirbelsäule.
Das weitere Procedere, d. h. sofortige bzw.
dringliche Operation oder Verlegung und
Stabilisierung auf der Intensivstation, wird
interdisziplinär festgelegt.
In dieser Phase werden ZVK, arterielle Kanülen zur invasiven Druckmessung
und Blasendauerkatheter mit Temperaturmesssonde gelegt.
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Zu 1. (Thorax): Dauer bis zur Erstellung
des (Thorax)-Topogramms,
Zu 2. (Becken): Dauer bis Abschluss
der Ganzkörper-CT,
Zu 3. (Sonographie): Dauer bis Abschluss
der Ganzkörper-CT,
Zu 4. (CCT): Dauer bis Abschluss
der Ganzkörper-CT,
Zu 5. (Ganzkörper-CT): Dauer bis
Abschluss der Ganzkörper-CT.
Als statistische Methode wurde eine Konfidenzintervallanalyse zweier unverbundener Stichproben angewendet.
Patienten und Methoden
Ergebnisse
In die Auswertung wurden die ersten
120 Patienten einbezogen, die mit Inkrafttreten des Konzeptwechsels an der Universitätsklinik Würzburg versorgt wurden.
Diese waren im Zeitraum vom 07.03.2004–
24.07.2004 in den Schockraum des neuen
Das Gesamtkollektiv wurde folgenden
bildgebenden Maßnahmen zugeführt: Es
erhielten 78 Patienten unter der Verdachtsdiagnose „Polytrauma“ ein GanzkörperCT; 18 Patienten erhielten unter der Verdachtsdiagnose „isoliertes Schädel-Hirn-
Originalien
Tabelle 5
Konfidenzintervallanalyse Würzburg – DGU Gesamt
Dauer bis zur Durchführung von
Differenz MW
1.
Bildgebung des Thorax
−2 (−8–4)
2.
Bildgebung des Beckens
0 (−4–7)
3.
Abdomen-/Thorax-Sonographie
4.
CCT
−12 (−19–5)
15 (11–19)
5.
Ganzkörper-CT
−16 (−23–9)
Dargestellt ist die Differenz der Mittelwerte (MW) der Zeiten Würzburg minus der Zeiten der
„DGU gesamt“ mit der Spannweite des Konfidenzintervalls in Klammern.
CCT Kranielle Computertomographie.
Tabelle 6
Der Vergleich der eigenen Versorgungszeiten mit den Zeiten, die im Polytraumaregister der DGU angegeben sind, wird in
. Tabelle 3 und . Abb. 8 dargestellt.
Die zeitlichen Vorteile des Würzburger
Konzeption liegen insbesondere im Bereich
der CCT (25 vs. 37 min) und der Ganzkörper-CT als solcher (25 vs. 41 min). Der Zeitvorsprung bis zum Anfertigen des CCT liegt
nach Analyse der Konfidenzintervalle mit
95-Wahrscheinlichkeit im Intervall zwischen 5 und 19 min, der Zeitvorteil bis zum
Anfertigen des Ganzkörper-CT im Bereich
von 9–23 min, ebenfalls mit einer 95igen
Wahrscheinlichkeit (. Tabelle 5, 6).
Konfidenzintervall-Analyse Würzburg – DGU 2002
Dauer bis zur Durchführung von
Differenz MW
1.
Bildgebung des Thorax
−7 (−17–3)
2.
Bildgebung des Beckens
−2 (−13–9)
3.
Abdomen-/Thorax-Sonographie
14 (8–20)
4.
CCT
−16 (−24–8)
5.
Ganzkörper-CT
−16 (−23–9)
Dargestellt ist die Differenz der Mittelwerte der Zeiten Würzburg minus der Zeiten der „DGU 2002“
mit der Spannweite des Konfidenzintervalls in Klammern.
Trauma“ eine standardisierte CT-Diagnostik des Kopfes und der Halswirbelsäule; in 9 Fällen war aufgrund leichter Verletzung die konventionelle Röntgendiagnostik ausreichend; in 12 Fällen wurde eine gezielte, indikationsbezogene CT-Diagnostik durchgeführt (. Tabelle 4). Diese
Patienten sind in 3 Gruppen aufzuschlüsseln: Ein Teil dieser Patienten hatte kein
Trauma erlitten (z. B. zerebraler Insult).
Eine weitere Gruppe hatte sich schwere
Monotraumata zugezogen, die eine CTUntersuchung speziell dieser Körperregion erforderlich machte (z. B. Amputationsverletzung der Hand). Eine dritte Gruppe
wurde aufgrund auffälliger konventioneller Röntgenbefunde sekundär einer CT
zugeführt (z. B. isolierte Wirbelfraktur).
Ein Patient war nach erfolglosen Wiederbelebungsversuchen klinisch tot in den
Schockraum eingeliefert worden.
Die Versorgungszeiten sind in . Tabelle 2 und . Abb. 7 dargestellt.
F Überlange Rekonstruktionszeiten beruhten auf der Anzahl der zu erstellenden Sekundärberechnungen oder verzögerten Anforderungen hierzu.
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Der Anaesthesist 8 · 2005
F Überlange Gesamtuntersuchungszeiten (n=12) waren multifaktoriell bedingt.
F Überlange Zeiten bis zur Erstellung
des Topogramms (n=11) hatten folgende Ursachen:
1 erfolgreiche Stabilisierung des Patienten (n=4),
1 technische Defekte am CT (n=2),
1 Bedienungsfehler (n=2),
1 Alarmierungsfehler der medizinisch-technischen Radiologieassistentin (MTAR; n=1),
1 Schockraum bereits mit einem
Schwerverletzten belegt (n=1),
1 erster Patient nach neuem Konzept
(n=1).
F Überlange Untersuchungszeiten
(n=8) hatten folgende Ursachen:
1 Untersuchungen nachgefordert
(n=3) und somit zweites Ansetzen
erforderlich (Sprunggelenke, ungenaue klinische Erstuntersuchung),
1 technische Defekte am CT (n=3),
1 individuelle Fehler (n=1),
1 defekter Kontrastmittelschlauch
(n=1).
Diskussion
Klare Regeln sind in der Versorgung polytraumatisierter Patienten unabdingbar
[9, 15, 16, 17, 24]. Diese müssen klinikspezifisch erarbeitet werden, da die strukturellen und personellen Voraussetzungen der
Traumazentren sowohl im nationalen wie
internationalen Vergleich in hohem Maße
unterschiedlich sind [1, 12, 18].
Im Würzburger Schockraumalgorithmus wurde die Ganzkörper-CT in ein
interdisziplinäres Gesamtkonzept integriert: Die Anlehnung an die Struktur des
ATLS®-Konzeptes hat sich als praktikabel
erwiesen. Durch die Freigabe der Patienten zur CT-Diagnostik nach Abarbeiten
der Kategorien A, B und C und das prioritätenorientierte Lösen der dort aufgetretenen Probleme konnte erreicht werden,
dass keine instabilen Patienten vorzeitig
an die Diagnostik übergeben wurden.
Die Ganzkörper-CT wurde von Kanz
et al. ebenfalls in das ATLS®-Konzept integriert [10]. Die Autoren führen eine vollständige Abklärung nach ATLS® durch
und verwenden im Unterschied zu unserem Vorgehen routinemäßig die Sonographie des Abdomens bei allen Patienten
und die konventionelle Thoraxröntgenaufnahme bei intubierten Patienten [10].
Die Abdomensonographie wird bei
unserer Vorgehensweise bei hämodynamisch instabilen Patienten durch den Radiologen der „Führungsgruppe Schockraum“ ausgeführt. Finden sich in der
Untersuchung entsprechende Befunde,
so wird auch ohne Durchführung einer
CT-Untersuchung die Indikation zur sofortigen Laparotomie gestellt. Dies war
jedoch bei keinem der 120 Patienten notwendig.
Kon kur rierende Prioritäten waren
durch die Einführung der „Führungsgruppe Schockraum“ und das klare Festlegen
der Behandlungsschritte in der Reanimationsphase die Ausnahme. Horizontale Führungsstrukturen sind dann möglich, wenn
klare interdisziplinäre Absprachen zugrunde liegen [7, 13]. Das Konzept beinhaltet
eindeutige Richtlinien zur Indikationsstellung für die Ganzkörper-CT. Dies ist auch
deshalb erforderlich, da diese mit einer hohen Strahlenbelastung einhergeht [27].
Die Ganzkörper-CT ermöglicht eine rasche und umfassende Diagnostik. Dies unterstreicht der Zeitvergleich mit den Daten
der DGU [25]. In einer klinischen Gesamtversorgungszeit von 25 min können alle
wesentlichen, unmittelbar lebensbedrohlichen Verletzungsmuster bildgebend erfasst werden. Die erzielten Versorgungszeiten sind in erster Linie Ergebnis der Verfügbarkeit des Computertomographen
im Schockraum, der primären Lagerung
des Patienten auf dem CT-Tisch und der
stringenten Anwendung des Schockraumalgorithmus. In zweiter Linie sind „Slidingtechnik“, Verzicht auf konventionelle
Vordiagnostik und Verzicht auf Umlagern
der Arme während der Untersuchung relevant. Hierdurch lässt sich die deutlich kürzere Zeit bis zum Abschluss der CCT erklären, die im Mittel 12 min schneller vorlag
als bei den Patienten aus dem Datenkollektiv der DGU. Hinsichtlich der CT-Zeiten
finden sich ähnliche Ergebnisse bei Kanz
et al., die die Ganzkörper-CT ebenfalls im
Schockraum einsetzen und deren Durchführung klar geregelt in einen Schockraumalgorithmus integriert haben [10]. Die Autoren berichten von im Median 21,12 min
bis zum Abschluss der kraniellen CT. Nach
dieser Zeit (22 min) war bei unserem Kollektiv die Ganzkörper-CT abgeschlossen.
Dieser Zeitvorteil lässt sich am ehesten dadurch erklären, dass bei unseren Patienten
ein Umlagern auf den CT-Untersuchungstisch entfällt und außerdem auf routinemäßig durchgeführte konventionelle Vordiagnostik verzichtet wird. Die reinen Scanzeiten sind hinsichtlich der Gesamtversorgungszeit von untergeordneter Bedeutung:
Die Vorteile der Mehrzeilentechnologie liegen vielmehr in der hohen Aussagekraft
des akquirierten Bildmaterials.
Ursachen, die zu einer Verlängerung
der Versorgungszeiten führten (z. B. Alarmierungsfehler der MTAR, Bedienungsfehler des CT) wurden in der „Arbeitsgruppe Schockraum“ erörtert, und es wurden Lösungen erarbeitet, um diese Mängel zu beheben. Diese Arbeitsgruppe tagt
regelmäßig, um eine kritische Evaluation
des Algorithmus vorzunehmen und diesen dann entsprechend zu modifizieren.
Konventionelle Basisdiagnostik kann
in einzelnen Kliniken schneller sein: Im
Universitätsklinikum Essen konnten im
Rahmen stringenter Qualitätssicherungsmaßnahmen Versorgungszeiten von rund
15 min erreicht werden (Thoraxröntgen,
seitliche Aufnahme der HWS, Beckenübersicht, abdominelle Sonographie) [26].
Allerdings muss auch bei Bevorzugung
der primären Projektionsradiographie zumeist ein CCT angeschlossen werden [27].
Die CCT ist in der Diagnostik schwerer
Schädel-Hirn-Verletzungen ohne Alternative; der mit der CT-Diagnostik einhergehende logistische Aufwand also letztlich
nicht vermeidbar [23]. Vor allem aber sind
wir der Auffassung, dass der computertomographisch erzielbare Informationsgewinn potenzielle Zeitnachteile bei weitem
aufwiegt.
Sonderfälle stellen reanimationspflichtige Patienten oder Patienten mit hochgradig instabilen Kreislaufverhältnissen
dar. Thorakal muss bei diesen Patienten
schnellstmöglich das Vorliegen eines Spannungspneumo- oder hämatothorax ausgeschlossen werden: Die Anfertigung eines
Thoraxübersichtbildes scheint hier im Gegensatz zum CT-Topogramm die praktikablere Methode zu sein, da die Herzdruckmassage nur kurz unterbrochen werden
muss. Die Notwendigkeit einer entsprechenden Nachrüstung ist eine noch ungeklärte Frage und wird Gegenstand weiterer Untersuchungen sein.
Fazit für die Praxis
Die alleinige Ganzkörper-CT bietet in der
Versorgung Schwerverletzter die Möglichkeit einer raschen und umfassenden
Diagnostik. Der Zeitpunkt der CT-Untersuchung muss im Vorfeld festgelegt und
in einen Schockraumalgorithmus integriert werden. So kann verhindert werden, dass unzureichend versorgte und in-
stabile Patienten einer CT-Diagnostik unterzogen werden. Auch bei der Verfügbarkeit eines Computertomographen direkt
im Schockraum steht die Beseitigung
akut vital bedrohlicher Zustände an
oberster Stelle des prioritätenorientierten Schockraummanagements.
Korrespondierender Autor
Dr. T. Wurmb
Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie,
Zentrum Operative Medizin,
Universitätsklinik Würzburg,
Oberdürrbacherstr. 6, 97080 Würzburg
E-Mail: Wurmb_T@klinik.uni-wuerzburg.de
Interessenkonflikt: Der korrespondierende
Autor versichert, dass keine Verbindungen mit
einer Firma, deren Produkt in dem Artikel genannt ist, oder einer Firma, die ein Konkurrenzprodukt vertreibt, bestehen.
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Der Anaesthesist 8 · 2005
Förderstipendium der
deutschen interdisziplinären
Vereinigung für Intensiv- und
Notfallmedizin (DIVI)
Die DIVI-Stiftung vergibt ein Förderstipendium in Form einer einmaligen finanziellen
Zuwendung (in diesem Jahr erstmalig
10.000,– Euro) zur Unterstützung von klinischen und wissenschaftlichen Projekten
in der Intensivmedizin und Notfallmedizin.
Die finanzielle Zuwendung des Stipendiums dient als Beitrag für Sachmittel und/
oder Aufwendungen zur Implementierung
und Realisation von wissenschaftlichen Aktivitäten. Der/die Bewerber/-in sollte Mitglied einer medizinisch-wissenschaftlichen
Gesellschaft sein, die Intensivmedizin und
Notfallmedizin als einen der fachlichen
Schwerpunkte ausweist bzw. Mitglied der
DIVI ist. Im Hinblick auf die Förderung
und Weiterentwicklung der klinischen und
medizin-technischen Forschung in der
Intensivmedizin und Notfallmedizin unterstützt die DIVI-Stiftung neben den in den
Sektionen und Interdisziplinären Arbeitsgruppen der DIVI repräsentierten Aktivitäten insbesondere folgende Themen: Angewandte Grundlagenforschung, Evaluation
pathophysiologischer Grundlagen und
prognostischer Kenngrößen, Verbesserung
technologischer Prinzipien und Verfahren,
Entwicklung neuer Therapiestrategien sowie Förderung von Kommunikationstechniken im Bereich der Unfallmedizin und
des Rettungswesens.
Über die Stipendienvergabe entscheidet
ein Komitee der DIVI-Stiftung. Die Bewerber/-innen werden gebeten, anhand des
im Internet (s.u.) veröffentlichten Ausschreibungstextes und Antragsformulars
das Projekt zu beschreiben. Zusätzlich
werden folgende Unterlagen (in 3-facher
Ausfertigung) an den Vorsitzenden der
DIVI-Stiftung, Prof. Dr. med Dr. h.c. Wolfgang Dick, Universitätsklinikum Mainz,
Klinik für Anästhesiologie, Ehrlichweg,
Gebäude 505, 55101 Mainz, erbeten:
1. Beschreibung des Projektes (siehe Antragsformular)
2. Beruflicher Werdegang
3. Wissenschaftliche Aktivitäten
4. Tätigkeit in der Intensivmedizin und
Notfallmedizin
5. Publikationsverzeichnis
Der Einsendeschluss für die Bewerbung ist
der 30.09.2005.
Über die DIVI und die DIVI-Stiftung
informiert der Internet-Link: http://diviorg.de/.
Für Rückfragen steht Ihnen Herr Prof.
Dr. med. Dieter L. Heene vom Universitätsklinikum Mannheim zur Verfügung:
E-Mail: dieter.heene@urz.uni-heidelberg.de
Quelle: Deutsche interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin
(DIVI)