Mandiri PBL s1 repro

SASBEL LI. 1 MM Anatomi Genitalia Feminina 1.1 Makroskopik 1.2 Mikroskopik LI. 2 MM Fisiologis Keputihan LI.3 MM Patologis Keputihan 3.1 Definisi 3.2 Etiologi dan Klasifikasi 3.3 Patof 3.4 MK 3.5 Diangnosis dan DD 3.6 Penatalaksanaan 3.7 Komplikasi 3.8 Prognosisi 3.9 Pencegahan LI. 4 MM Pemeriksaan Pap Smear LI.5 MM Thaharah Mons pubis Mons pubis merupakan daerah kulit yang menonjol di atas simpisis pubis. Terdapat banyak bubes, rambut dan jaringan lemak. Mons pubis meluas ke bawah belakang ke labium majora, fungsinya melindungi organ seksual dan reproduksi bagian dalam. Labia mayor Merupakan lipatan kulit yang jaringan ikatnya menyatu dengan mons pubis. Labium majus dextra dan sinistra dapat menyatu di dorsocaudal menjadi commisura labiorum posterior, dan menyatu di ventrocranial menjadi commisura labiorum anterior. Celah yang dibatasi oleh kedua labium majus adalah rima pudendi. Berfungsi menutup dan melindungi struktur alat kelamin, homolog dengan scrotum pria. Labia minor Labia minor terletak di antara dua labium mayor. Kedua labium minor menyatu di dorsocaudal membentuk frenulum labiorum minor, dan menyatu di ventrocranial membentuk preputium clitoridis yang menutupi gland clitoridis serta terdapat kelenjar skene. Klitoris Ujung proksimal corpus cavernosum clitoridis melekat didataran medial ramus inferior ossis pubis dengan dataran lateralnya. Ke ventral kedua crura clitoridis bersatu membentuk corpus clitoridis, terdapat glad clitoridis yang dibentuk oleh corpus cavernosum glandis, bertanggung jawab untuk ereksi klitoris, homolog dengan penis vulva Bagian alat kadungan luar yang berbentuk lonjong, berukuran panjang dri klitoris, labia minor, perineum, osteum uretra externa, dan osteum vagina Vestibulum Terletak di bawah selaput lendir vulva, terdiri dari bulbus vestibuli, dan dapat di temukan kelenjar bartholini dan kelenjar vestibuli minor. Yang bermuara ke vestibulum vaginae adalah: Uretra, Vagina, Glandula parauretralis, Glandula vestibularis minor dan mayor Perineum Perineum merupakan daerah muscular yang ditutupi kulit antara introitus vagina dan anus. Perineum membentuk dasar badan perineum. Terletak diantara commisura labiorum posterior dan anus, dan terdapat rape perinae, yaitu lipatan batas anus dengan vagina. ostium vagina Muara vagina (introitus), terdapat fosa navicularis antara intraitus vaginae dan frenulum labiorum minorum. selaput hymen Merupakan selaput yang menutupi introitus vagina, biasanya berlubang membentuk : semilunaris, anularis, tapias, septa, inferatus atau fimbrie. Diaphragma pelvis Pelvis Major (False pelvis / Cavitas Pelvic Spuria/ Panggul besar) disebelah cranial, yang berisi saluran pencernaan, vesica urinaria, ureter, sistem genitalis. Pelvis Minor (True pelvic/ Pelvic vera) disebelah caudal linea terminalis. Terbagi 4 bidang khayal : Aditus Pelvis ( Apertura pelvis superior/ Pintu atas panggul/ Pelvis inlet) Conjugata vera (anatomica) ialah jarak antara pinggir atas pubis sampai promotorium. Penting untuk menentukan dapat tidaknya bayi melewati, sehingga dapat menentukan tindak lanjut persalinan pervaginam atau sectio secaria. Ukuran coonjugata vera dapat diukur dengan menngukur conjugata diagonalis (dengan vaginal touche sampai promotorium) kemudian dikurangi 1,5 cm. Nilai normal 11 – 13 cm Conjugata tranversa diukur dari titik terjauh linea terminalis kiri dan kanan tegak lurus dengan conjugata vera. Nilai normal 13 – 14,5 cm. Conjugata obstetrica ialah jarak antara promotorium ke pinggir tengah symphisis pubis. Merupakan bagian conjugata vera terpenting, karena bagian aditus pelvis tersempit. Nilai normalnya 10,6 cm Ukuran panggul terluas / terlebar ialah bidang yang diukur dari pertengahan bagian belakang symphisis pubis sampai pertemuan vertebra sacralis II, III dan ke lateral (pertengahan acetabulum kiri dan kanan). Mid pelvis ialah bidang yang dibentuk oleh apex arcus pubis, spina ischiadica, dan ujung os sacrum. Paling sempit, berbentuk oval, sering terjadi kemacetan pada persalinan. Exitus pelvis (Pintu bawah pelvis/ Outlet pelvis/ Apertura pelvis inferior) Potongan antero-posterior : pinggir bawah symphisis pubis sampai sacrum. Nilai normal 9,5 – 11,5 cm. Potongan tranversa : antara tuber ischiadicum kanan dan kiri. Nilai normalnya 10,5 – 11 cm. Potongan sagitalis posterior : ujung os sacrum dengan perpotongan antara potongan antero-posterior dengan potongan transversa. Nilai normalnya 10,5 – 11 cm. Bidang – bidang Hodge merupakan bidang yang digunakan sebagai petunjuk turunnya bagian bawah fetus, terdiri atas : a. Bidang Hodge I : Bidang yang sama dengan pintu atas panggul b. Bidang Hodge II : Bidang yang sejajar dengan H I setinggi pinggir bawah symphisis pubis. c. Bidang Hodge III : Bidang yang sejajar dengan H I melalui spina ischiadica. d. Bidang Hodge IV : Bidang yang sejajar dengan H 1 setinggi ujung os sacrum. Genitalia Interna wanita Uterus Organ muskuler yang tebal, memiliki rongga dan berada di antara vesika urinaria disebelahanterior dan rektum disebelah posterior. Panjang uterus 7.5 cm dan lebar 4 – 5 cm denganberat sekitar 60 gram.Suatu organ muskular berbentuk seperti buah pir, dilapisi peritoneum (serosa). Selama kehamilan berfungsi sebagai tempat implatansi, retensi dan nutrisi konseptus. Pada saatpersalinan dengan adanya kontraksi dinding uterus dan pembukaan serviks uterus, isikonsepsi dikeluarkan. Terdiri dari corpus, fundus, cornu, isthmus dan serviks uteri.Bagian uterus diatas isthmus disebut corpus uteri dan bagian dibawah isthmus disebut servik. Dalam keadaan normal posisi uterus adalah antefleksi – anteversi. Servik uteri dibagi menjadi 2 bagian: pars vaginalis dan pars supravaginalis ; dibagian dalam servik terdapat kanalis servikalis. Uterus pada kehamilan lanjut. Fundus berbentuk kubah dan insersi tuba serta ligamentumrotundum dibagian atas corpus uteri. Terlihat pasokan vaskular yang hipertrofis. Serviks uteri Bagian terbawah uterus, terdiri dari pars vaginalis (berbatasan / menembus dinding dalam vagina) dan pars supravaginalis. Terdiri dari 3 komponen utama: otot polos, jalinan (kolagen dan glikosamin) dan elastin. Bagian luar di dalam rongga vagina yaitu portiocervicis uteri (dinding) dengan lubang ostium uteri externum (luar, arah vagina) dilapisi epitel skuamokolumnar mukosa serviks, dan ostium uteri internum (dalam, arah cavum). Sebelum melahirkan (nullipara / primigravida) lubang ostium externum bulat kecil, setelah pernah/riwayat melahirkan (primipara/ multigravida) berbentuk garis melintang. Posisi serviks mengarah ke kaudal-posterior, setinggi spina ischiadica. Kelenjar mukosa serviks menghasilkan lendir getah serviks yang mengandung glikoprotein kaya karbohidrat (musin) dan larutan berbagai garam, peptida dan air. Ketebalan mukosa dan viskositas lendir serviksdipengaruhi siklus haid. Perdarahan Uterus Arteri : Arteri uterina, sebagai cabang arteri iliaca interna Venae : Vena uterina mengikuti arteri uetrina dan bermuara ke dalam vena iliaca interna. Aliran lymfe : Pembuluh lymfe dari fundus uteri berjalan bersama arteri ovarica dan mengalirkan lymfeke nodi para aorticisetinggi vertebra L1. Persarafan : Saraf simpatis dan parasimpatis, berasal dari plexus hypogastricus inferior. Corpus uteri Merupakan bagian terbesar uterus; dibagian anterior menempel pada vesika urinaria dan dibagian posterior menempel pada intestinum ; dibagian lateral menempel pada berbagai struktur yang berada didalam ligamentum latum ( tuba falopii – ligamentum rotundum – ligamentum ovarii proprium – vasa uterina dan ureter ). Arteria uterina menyilang ureter sebelum berjalan di dinding lateral uterus. Titik persilangan tersebut kira-kira 1.5 cm dari fornix lateralis. Cavum uteri berbentuk segitiga dengan kubah yang berada pada bidang setinggi kedua ostium tuba falopii dan apex bagian bawah setinggi ostium uteri internum. Dinding uterus terdiri dari 3 lapisan: Serosa (peritoneum visceralis) yang melekat pada ligamentum latum uteri di intraabdomen Miometrium berupa otot polos tiga lapis (dari luar ke dalam arah serabut ototlongitudinal, anyaman dan sirkular) Endometrium yang melapisi dinding cavum uteriSelama kehamilan, serabut otot tersebut tidak bertambah banyak namun mengalamihipertrofi. Endometrium adalah lapisan berongga yang lunak yang mengandung sejumlah kelenjar dandilapisi dengan “ciliated collumnar epithelium”; bentuk kelenjar dan stroma bervariasi sesuai dengan siklus haid; ketebalan pasca menstruasi dini ± 1 – 2 mm dan menjelangmenstruasi ± 4 – 7 mm. Perdarahan Corpus Uteri Arteria           : Arteri ovarica yang berasal dari aorta abdominalis setinggi VL 1 Vena              : Venae ovarica dextra bermuara ke vena cava inferior sedangkan vena ovarica sinistra kevena renalis sinistra.Aliran Aliran Limfe : Pembuluh lymfe ovarium mengikuti arteri ovarica dan mengalirkan limfe ke nodi paraaortici, setinggi VL1 Persarafan :Persarafan ovarium berasal dari plexus ovarica dan mengikuti perjalanan arteri ovarica Ligamenta penyangga uterus Ligamentum latum uteri, ligamentum rotundum uteri, ligamentum cardinale, ligamentum ovarii, ligamentum sacrouterina propium, ligamentum infundibulo pelvicum, ligamentum vesicouterina, ligamentum rectouterina. Tuba Falopii Dua buah saluran muskuler yang terbentang dari sudut superior uterus kearah lateral dengan panjang masing-masing sekitar 8 – 14 cm. Saluran ini menghubungan cavum uteri dengan cavum peritoneale.Tuba dapat dibagi menjadi 4 bagian : Pars uterina / interstitsialis Pars Isthmica ( penamang melintang paling sempit ) Pars Ampullaris Pars Infundibularis [fimbriae] Dinding Tuba Falopii terdiri dari 3 lapisan : Lapisanserosa Lapisan muskularis Lapisan mucosa Mukosa tuba dilapisi selapis sel kolumnar yang sebagian memiliki bulu-getar (silia) dan sebagian lain memiliki kelenjar. Ovarium Ovarium (indung telur) adalah sepasang organ berbentuk seperti buah almond yang berada disamping uterus didekat dinding lateral pelvis dan berada pada lapisan posterior ligamentum latum, postero-caudal tuba falopii.Ovarium berfungsi dalam pembentukan dan pematangan folikel menjadi ovum (dari sel epitelgerminal primordial di lapisan terluar epital ovarium di korteks), ovulasi (pengeluaran ovum), sintesis dan sekresi hormon-hormon steroid (estrogen oleh teka interna folikel, progesteron oleh korpus luteum pascaovulasi). Panjang kira-kira 2.5 – 5.0 cm dengan lebar kira-kira 1.5 – 3.0 cm. Masing-masing memiliki permukaan medial dan lateral. Masing-masing ovarium memiliki tepi anterior (mesovarium) dan tepi posterior yang bebas. Difiksasi oleh Lig suspensorium ovarii (lig infundibulopelvicum) : lig ini menggantungkan uterus pada dinding panggul antara sudut tuba. Pada yang ke ovarium terdapat lig ovarii propium Lig teres uteri (lig rotundum) : terdapat d bag atas lateral dari uterus, caudal dari tuba, kedua lig ini melalui canalis inguinalis ke bag cranial labium majus. Pada saat kehamilan mengalami hipertrofi dan dapat diraba dengan pemeriksaan luar. Pembuluh darah ovarium terutama berasal dariarteri ovarica yang merupakan cabang aorta abdominalis dan selanjutnya dialirkan keluar ovarium melalui vena ovarica. Ovarium terbungkus oleh tunica albuginea yang mirip dengan yang dijumpai pada testis. Bagian luar ovarium disebut cortex yang memiliki gameet dan dibagian dalam disebut medula yang mengandung banyak pembuluh darah besar serta syaraf. Cortex ovarium relatif avaskular dan dijumpai sejumlah folikel ovarium kecil. Masing-masing folikel mengandung ovum immature (oosit) yang terbungkus dengan satu atau beberapa lapisan sel. Bila oosit hanya dilapisi oleh satu lapisan sel, sel tersebut dinamakan sel folikel, bila dilapisi oleh beberapa lapisan sel-sel tersebut dinamakan sel granulosa. Dibagian cortex terdapat sejumlah folikel dengan berbagai derajat maturasi. Pada folikel primordial, oosit dilapisi oleh satu lapisan sel pipih (sguamoues epithelium). Folikel primer memiliki dua atau lebih lapisan sel granulosa kubis yang mengitari oosit. Folikel sekunder mengandung ruang-ruang berisi cairan diantara sel granulosa. Ruangantersebut sering mengalami penyatuan (coalesence) membuat cavum sentral yang disebutsebagai antrum. Folikel d’graf atau folilkel vesikuler yang matur memiliki antrum yang sangat dominan dan folikel biasanya menonjol keluar permukaan ovarium.Setiap bulan, pada wanita dewasa, satudari folikel yang masak mengeluarkan oosit dari ovarium, peristiwa ini disebut Ovulasi. Perdarahan Ovarium Arteri               : Arteri uterina merupakan cabang arteri iliaca interna sedangkan arteri ovarica cabang dariaorta abdominalis. Vena    : Vena uterina Aliran Lymfe : Pembuluh lymfe mengikuti jalannya arteri dan bermuara ke nodi iliaca interni dan paraaortci. Persarafan    : Saraf simpatis dan parasimpatis berasal dari plexus hypogastricus inferior. VAGINA Bentuk tabung muskular, muali servix sampai genitalia externa. Panjang antara 8-12 cm. Bagian distal cervix menonjol ke dalam rongga vagina disebut portio vaginalis Cervicis uteri. Bagian cervix proximalnya disebut portio supravaginalis cervicis uteri. Rongga vagina yang mengelilingi portio vaginalis cervicis disebut fornix yang dapat dibedakan fornix lateralis dextra dan sinistra, fornix anterior dan posterior. Tunika mukosa membentuk rugae yang transversal pada dinding vebtral dan dorsal disebut columna rugarum. Fascia endopelvis memadat menjadi ligamentum fasialis yang berfungsi menunjang servix dan vagina. Ligamentum-ligamentum yang ikut memfiksasi uterus diantaranya : Lig.Cardinale (Mackenrodt’s)/lig.cervicalis lateralis : melewati sebelah lateral servix dan bagian atas vagina ke dinding pelvis. Lig.utero-sacrale/lig.recto uterina : melewati bagian belakang servix dan fornix vagina ke fascia yang melapisi sendi sacro-iliaca. Mulai dari isthmus ke jaringan pengikat disebelah lateral dari rectum setinggi vertebrata sacralis III, mengandung otot polos. Lig,puboservicale : meluas ke anterior dari lig.cardinale ke pubis (puboprostatica pada pria). Lig.pubovesicale : dari belakang symphisis pubis menuju collum vesica urinaria. Fiksasi yang utama pada uterus ke vagina adalah : lig.cardinale & utero-sacrale. Fungsi : alat bersenggama, jalan lahir waktu partus, saluran keluar uterus yang dapat mengalirkan darah pada waktu menstruasi dan sekret dari uterus. Pada virgo intacta introitus vaginae sebagian ditutupi oleh suatu selaput yang disebut hymen. Menurut bentuknya dapat dibedakan : Hymen anularis (cincin) Hymen semilunaris (bulan sabit) Hymen cribriformis (berlubang-lubang sebagai saringan) Hymen fimbriatus ( dengan tepi sebagai jari-jari) Hymen imperforatus (tidak berlubang) Setelah diadakan coitus berulang-ulang hanya terdapat sisa-sisanya sebagai tonjolan-tonjolan yang disebut carunculae hymenales yang hilang setelah melahirkan. A.uterina pergi ke ventrocaudal setinggi isthmus uteri, membeok ke medial berjalan di pangkal lig.latum, cranial lig.cardinale uteri membentuk cabang a.vaginalis ke dinding vagina, pangkalnya kearah fundus kemudian bercabang-cabang menjadi : r. Ovaricus, melalui lig.ovarii proprium menuju ovarium. A.ligamenti teretis uteri, mengikuti lig.teres uteri. r.tubarius, mengikuti tuba uterina. Saraf-saraf otonom system urogenitale wanita : N.Pudendus, meninggalkan pelvis melalui foramen infrapiriformis, dorsal spina ischiadica, masuk ke foramen ischiadicum minus sebagai n.clitoridis. Cabang yang lain : n.hemorrhoidalis inferior untuk sphincter ani externus dan ke kulit pada regio analis. N.perinealis berakhir sebagai n.labialis untuk labium majus, ia memberi ke rr.cutanei ke kulit. Vasa lymphatica dan nodi lymphatici (lymphonodi) Bagian proximal mengikuti kembali r.vaginalis a.uternae ke Inn.Iliaci interni. Bagian medial mengikuti kembali r.vaginali a.vesicalis inferior ke Inn sepanjang a.vesicalis inferior ke Inn.Iliaci interni. Bagian dari vagina distal, dinding vestibulum vagina, labium minora, labium majora pergi ke Inn inguinale superficialis. LI.1.2 Memahami dan Menjelaskan Mikroskopis Alat Reproduksi Wanita Genitalia externa wanita Labia Labia mayor terdiri dari lipatan-lipatan kulit yang menutupi kumpulan jaringan adiposa. Pada orang dewasa, permukaan luar ditutupi oleh rambut kasar dengan kelenjar keringat dan sebasea. Labia majora adalah homolog dengan skrotum pada pria. Labia minora terdiri dari inti yang sangat vaskular, jaringan ikat longgar tertutup oleh epitel skuamosa berlapis yang sangat menjorok oleh papilla jaringan ikat. Kedua permukaan labia minora tidak terdapat rambut, tetapi banyak terdapat kelenjar sebasea besar. Klitoris Klitoris adalah suatu badan yang terbentuk dari dua corpora cavernosa yang tertutup dalam lapisan jaringan ikat fibrosa dan dipisahkan oleh septum yang tidak lengkap. Ujung bebas dari klitoris berakhir dalam tuberkulum, kecil membulat,serta kelenjar clitoridis. Klitoris dibungkus oleh lapisan tipis epitel skuamosa berlapis nonkeratinized , juga terkait dengan banyak ujung saraf khusus. Klitoris tidak memiliki korpus spongiosum , oleh karena itu tidak dilalui oleh uretra. Kelenjar vestibulum Vestibulum adalah celah antara labia minora yang di dalamnya merupakan bukaan vagina dan uretra. dibatasi oleh epitel skuamosa berlapis dan mengandung banyak kelenjar vestibular kecil. Terdapat kelenjar lendir tubuloalveolar yang mengeluarkan cairan, pelumas jelas berlendir. Kelenjar utama sesuai dengan kelenjar bulbourethral dari laki-laki. Genitalia Interna Wanita Ovarium Ovarium dilapisi oleh satu lapis sel kuboid rendah atau gepeng yaitu epitel germinal, yang bersambungan dengan mesotelium peritoneum viscerale. Dibawah epitel germinal adalah jaringan ikat padat yang disebut tunia albuginea. Ovarium memiliki korteks ditepi, dan medula ditengah, tempat ditemukannya banyak pembuluh darah, saraf, dan pembuluh limfe. Daerah korteks mengandung banyak folikel telur yang masing-masing terdiri dari sebuah oosit yang diselaputi oleh sel-sel folikel. Sel-sel folikel adalah oosit beserta sel granulose yang mengelilinginya. Selain folikel, korteks mengandung fibrosit dengan serat olagen dal retikular. Medula adalah jaringan ikat padat tidak teratur yang bersambungan dengan lugamentum mesovarium yang menggantungkan ovarium. Pembuluh darah besar di medula membentuk pembuluh darah yang lebih kecil yang menyebar diseluruh korteks ovarium. Macam-macam folikel yaitu : Folikel primordial : terdiri atas oosit primer yang berinti agak ke tepiyang dialapisi sel folikel berbentuk pipih. Folikel primer : terdiri oosit primer yang dilapisi sel folikel (sel granulose) berbentuk kubus dan terjadi pembentukan zona pelusida yaitu suatu lapisan glikoprotein yang terdapat diantara oosit dan sel-sel granulose. Folikel sekunder : terdiri oosit primer yang dilapisi sel granulose berbentuk kubus berlapis banyak atau disebut staratum granulose. Folikel tersier : terdiri dari oosit primer, volume stratum granulosanya bertambah besar. Terdapat beberap celah antrum diantara sel-sel granulose. Dan jaringan ikat stroma di luar stratum granulose membentuk  theca intern (mengandung banyak pembuluh darah) dan theca extern (banyak mengandungserat kolagen). Folikel Graff : disebut juga folikel matang. Pada folikel ini, oosit sudah siap diovulasikan dari ovarium. Oosit sekunder dilapisi oleh beberapa lapissel granulose berada dalam suatu jorokan ke dalam stratum disebut cumulus ooforu. Sel-sel granulose yang mengelilingi oosit disebut korona radiate. Antrum berisi liquor follicul yang mengandung hormone esterogen. Tuba Fallopii Berdasar struktur histologi terdiri dari lapisan mukosa, lapisan otot, dan lapisan serosa. Lapisan mukosa : tersusun atas epitel selapis silindri dan terdapat 2 jenis sel : Epitheliocytus ciliatus / epitel bersilia : berfungsi menciptakan arus ke arah uterus yang menuntun oosit kedalam infundibulumtuba uterina. Epitheluocytus tubarius angutus / epitel tidak bersilia : berfungsi sebagai sel sekretori dengan menghasilkan bahan nutritif yang penting bagi ovum. Lapisan otot : berupa otot polos sirkular dalam, berfungsi untuk kontrasi peristaltik yang menuntun ovum dan membuat fimbrae berdekatan dengan ovum untuk menangkap ovum. Lapisan serosa Uterus Uterus manusia adalah organ berbentuk buah pir dengan dinding berotot tebal. Badan atau korpus membentuk bagian uterus. Bagian atas uterus yang membulat dan terletak diatas pintu masuk tuba uterina disebut fundus. Bagian bawah uterus yang lebih sempit dan terletak dibawah korpus adalah serviks. Serviks menonjol dan bermuara ke dalam vagina. Dinding uterus terdiri dari 3 lapisan : Perimetrium : bagian luar yang dilapisi oleh serosa atau adventitia Miometrium : terdapat 3 lapisan otot yang batas-batasnya kurang jelas. Tiga lapisan otot tersebut adalah ; Lapisan Sub vascular : serat-serat otot tersusun memanjang Lapisan Vaskular : lapisan otot tengah tebal, serat tersusun melingkar dan serong dengan banyak pembuluh darah. Lapisan Supravaskular : lapisan otot luar memanjang tipis. Endometrium : dilapisi oleh epitel selapis silindris yang turun kedalam lamina propia untuk membentuk banyak kelenjar uterus. Umunya endometrium dibagi menjadi dua lapisan fungsional, Stratum functionale di luminal, dan stratum basale di basal. Pada wanita yang tidak hamil , stratum functionale superfisial dengan kelenjar uterus dan pembuluh darah terlepas atau terkelupas selama menstruasi, meninggalkan stratum basale yang utuh dengan sisa-sisa kelenjar uterus basal – sebagai sumber untuk regenerasi stratum functionale yang baru. Arteri uterina di lugamentum latum membentuk arteri arkuata. Arteri ini menembus dan berjalan melingkari miometrium uterus. Pembuluh darah aruata membentuk arteri rectae (lurus) dan spiralis yang mendarahi endometrium. Serviks Serviks adalah bagian bawah uerus. Kanalis servikalis dilapisi oleh epitel kolumnar tinggi penghasl mukus yang berbeda dari epitel uterus, yang bersambungan dengannya. Epitel serviks juga dilapisi oleh kelenjar serviks tubular bercabang yang meluas membentuk sudut terhadap kanalis servikalis ke dalam lamina propia. Sebagian kelenjar serviks mungkin tersumbat dan berkembang menjadi kista glandular kecil. Selama fase proliferatif daur haid, sekresi dari kelenjar serviks sedikit dan encer. Jenis sekresi ini memungkinkan sperma mudah menembus serviks dan masuk ke dalam uterus. Selama fase sekretori (luteal) daur haid dan peningkatan progesteron, dan juga saat kehamilan, sekresi kelenjar serviks berubah menjadi lebih kental, membentuk sumbat mukus (obturamentum cervicale) di kanalis servikalis. Sumbat mukus adalah tindakan protektif yang meghalangi lewatnya sperma dan mikroorganisme dari vagina ke dalam corpus uterus. Karena itu kelenjar serviks memiliki fungsi penting dalam membantu pembuahan oosit dan perlindungan individu yang sedang berkembang. Vagina Mukosa vagina tidak rata dan memperlihatkan banyak plica mucosae. Epitel permukaan kanalis vaginalis adalah epitel berlapis gepeng tanpa lapisan tanduk. Papila jaringan ikat dibawahnya tampak menonjol dan membentuk indentasi epittel. Lamina propia mengandung jarinagn ikat padat tidak teratur dengan serat elastik yang meluas ke dalam tunika muskularis berupa serat interstisial. Jaringan limfoid difus, nodulus limfoid, dan pembuluh darah kecil terdapat di lamina propia. Tunika muskularis dinding vagina terutama terdiri dari berkas longitudinal dan berkas oblik otot polos. Berkas transversal otot polos jauh lebih sedikit tetapi lebih sering ditemukan di lapisan dalam. Jaringan ikat interstisial kaya serat elastik. Pembuluh darah dan berkas saraf banyak ditemukan di adventisia. Dinding vagina terdiri dari mukoasa, lapisan otot polos, dan adventisia. Kelenjar tidak terdapat di mukosa vagina. Permukaan kanalis vaginalis tetap lembab dan licin oleh sekresi yang dihasilkan oleh kelenjar serviks. Glikogen adalah komponen utama di epitel vagina. Selama fase folikular daur haid, glikogen menumpuk di epitel vagina, mencapai kadar maksimal sebelum ovulasi. Epitel vagina memperlihatkan perubahan minimal selama daur haid. Selama fase ploriferatif (folikular) daur haid dan akibat meningkatnya rangsangan estrogen, epitel vagina bertambah tebal. Selain itu, esterogen merangsang sel-sel vagina untuk menyintesis dan menimbun banyak glikogen sewaktu sel-sel ini bermigrasi ke arah lumen vagina, tempat sel-sel terkelupas atau mengalami deskuamasi. Flora bakteri di dalam vagina melakukan metabolisasi glikogen menjadi asam laktat. Peningkatan keasaman di kanalis vaginalis melindungi organ terhadap mikroorganisme atau invasi patogen. LI. 2 MM Fisiologis Keputihan Physiological discharge vaginal discharge normal and healthy for women of reproductive age to have some degree of vaginal discharge quantity and type of cervical mucus changes during the menstrual cycle as a result of hormonal fluctuations prior to ovulation, estrogen levels increase, altering cervical mucus from non-fertile (thick and sticky) to fertile (clearer, wetter, stretchy and slippery). After ovulation, estrogen levels fall and progesterone levels increase; cervical mucus becomes thick, sticky and hostile to sperm. The vagina is colonised with commensal bacteria (normal vaginal flora) rising estrogen levels at puberty lead to colonisation with lactobacilli which metabolise glycogen in the vaginal epithelium to produce lactic acid. Thus the vaginal environment is acidic and normally has a pH <=4.5 other commensal bacteria include anaerobes, diphtheroids, coagulase-negative staphylococci and alpha-haemolytic streptococci. some commensal organisms can cause a change in discharge if they 'overgrow' includes Candida albicans, Staphylococcus aureus and Streptococcus agalactiae (Group B streptococcus). LI.3 MM Patologis Keputihan LO 2.1. Memahami dan menjelaskan Definisi Keputihan Fluor albus ( Duh tubuh, Leukorea, White Discharge, Keputihan ) adalah nama gejala yang diberikan pada cairan yang dikeluarkan dari alat genital yang tidak berupa darah. Cairan ini dapat berupa sekret, transudasi yang berlebih atau eksudat dari organ atau lesi di saluran genital. Sumber cairan ini dapat berasal dari sekresi vulva, cairan vagina, sekresi serviks, sekresi uterus, atau sekresi tuba falopii, yang dipengaruhi fungsi ovarium. Fluor albus vagina merupakan gejala umum pada pasien penyakit kelamin. Gejala ini biasanya diketahui pasien karena adanya sekret yang mengotori celananya. Fluor albus yang berkaitan dengan infeksi menular seksual ( IMS ) adalah terjadinya perubahan bau, warna, dan atau jumlah yang tidak normal. Keluhan ini dapat diserta gatal, edema genitalia, disuria, nyeri abdomen bagian bawah atau nyeri pinggang. Bentuk anatomis dari traktus urogenitalis wanita menyebabkan infeksi sering asimptomatis. LO 2.2. Memahami dan menjelaskan Etiologi Keputihan Penyebab paling penting dari leukorea patologik ialah infeksi. Disini cairan mengandung banyak leukosit dan warnanya agak kekuning-kuningan sampai hijau, seringkali lebih kental dan berbau. Radang vulva, vagina, serviks dan kavum uteri dapat menyebabkan leukorea patologik; pada adneksitis gejala tersebut dapat pula timbul. Selanjutnya leukorea ditemukan pada neoplasma jinak atau ganas, apabila tumor itu dengan permukaannya untuk sebagian atau seluruhnya memasuki lumen saluran alat-alat genital. Fluor albus fisiologik pada perempuan normalnya hanya ditemukan pada daerah porsio vagina. Sekret patologik biasanya terdapat pada dinding lateral dan anterior vagina. Bacterial Vaginosis Bacterial vaginosis paling sering menyebabkan vaginosis, terhitung dari 50% kasus. Bacterial vaginosis disebabkan oleh pertumbuhan berlebih dari organisme seperti Gardnerella vaginalis ( bakteri gram coccobacillus), Mobiluncus species, Mycoplasma hominis, and Peptostreptococcus species. Faktor resiko terjadi pada wanita hamil, pemakaian IUD (intrauterine device), dan douching yang sering. Gardnerella vaginalis Gardnerella vaginalis pada keadaan normal ditemukan dalam saluran pernapasan. Namun, bakteri ini terdapat pada kira-kira 30% flora normal vagina wanita normal. Organisme ini merupakan basil gram negatif yang biasanya ditemukan bersamaan dengan keberadaan bakteri anaerob. Mungkin terjadi penularan melalui hubungan seksual, karena 90% laki-laki terinfeksi. Chlamydia trachomatis Chlamydia trachomatis merupakan salah satu dari empat spesies genus chlamydia yang merupakan bakteri khusus yang hidup sebagai parasit intrasel. Chlamydia trachomatis adalah infeksi bakteri menular seksual yang ditemukan diseluruh dunia. Chlamydia trachomatis bersifat dimorfik yaitu organisme ini terdapat dalam dua bentuk, dalam bentuk infeksiosa, Chlamydia trachomatis merupakan sferoid berukuran kecil, tidak aktif secara metabolis, dan mengandung DNA dan RNA serta di sebut badan elementer. Sferoid-sferoid ini memperoleh akses ke sel penjamu melalui endositosis dan setelah berada didalam berubah menjadi organisme yang secara metabolis aktif yang bersaing dengan sel penjamu memperebutkan nutrien. Organisme ini memicu timbulnya siklus replikasi dan setelah kembali memadat menjadi EB sampai sel penjamu pecah, terjadi ratusan EB untuk menginfeksi sel-sel sekitarnya. Chlamydia trachomatis memiliki afinitas terhadap epitel uretra, serviks, dan konjungtiva mata. Pada laki-laki uretritis,epididimitis dan prostatitis adalah manifestasi infeksi tersering. Pada perempuan yang tersering adalah servisitis, diikuti oleh uretritis, bartolinitis dan akhirnya penyakit radang panggul. Dapat juga menginfeksi faring dan rektum orang yang melakukan hubungan seks oral atau anal reseptif. Bayi dapat terinfeksi sewaktu dilahirkan dan mengalami konjungtivitis dan pneumonia. Infeksi oleh Chlamydia trachomatis tidak menimbulkan imunitas terhadap infeksi di kemudian hari. Vaginal Candidiasis Candida species (seperti C albicans, C tropicalis, C glabrata) adalah airborne fungi yang alamiah hidup pada vagina sekitar 50% wanita. Vaginal candidiasisadlah penyebab kedua tersering vaginitis. Faktor resiko terjadi pada pemakaian alat kontasepsi oral, penggunaan IUD, intercourse pertama pada saat muda, hubungan seksual yang sering, receptive cunnilingus, diabetes, HIV dan penyakit imunocompromised lainnya, penggunaan jangka panjang antibiotik, kehamilan. Candida albicans Secara normal dapat ditemukan di mulut, tenggorokan, usus, dan kulit laki-laki dan pada perempuan sehat sering di jumpai di vagina perempuan asimtomatik. Candida albicans merupakan spesies penyebab pada lebih dari 80%- 90% kasus infeksi kandida pada genitalia. Pertumbuhan berlebihan candida albicans adalah penyebab tersering vaginitis dan vulvovaginitis. C.tropicalis dan C.glabrata adalah dua spesies lain yang menyebabkan vulvovaginitis. Secara ketat, kandidiasis tidak dianggap ditularkan secara seksual, namun Candida albicans dapat dibiak dr penis 20% laki-laki pasangan perempuan yang mengidap vulvovaginitis kandida rekurens. Candida albicans bersifat dimorfik, selain ragi-ragi dan pseudohifa, ia juga bisa menghasilkan hifa sejati. Dalam media agar atau dalam 24 jam pada suhu 37 C atau pada suhu ruangan, spesies candida menghasilkan koloni halus, berwarna crem dengan aroma ragi. Dua tes morfologi sederhana membedakan Candida albicans yang paling patogen dari spesies candida lainnya yaitu setelah inkubasi dalam serum selama sekitar 90 menit pada suhu 37, sel-sel ragi candida albicans akan mulai membentuk hifa sejati atau tabung benih, dan pada media yang kekurangan nutrisi, candida albicans menghasilkan chlamydospora bulat dan besar. Trichomonas vaginalis Trichomonas vaginalis Trikomiasis disebabkan oleh protozoa parasitik tricomonas vaginalis. T.vaginalis adalah protozoa oval atau fusiform berflagela yang berukuran setara dengan sebuah leukosit. Organisme terdorong oleh gerakan-gerakan dari flagelnya. Organisme ini paling sering menginfeksi sel epitel vagina, kemudian menginfeksi juga endocervix, urethra, kelenjar Bartholin dan Skene juga. Trigomonad mengikat dan akhirnya mematikan sel-sel penjamu, memicu respon imun humoral dan seluler yang tidak bersifat protektif terhadap infeksi berikutnya. Agar dapat bertahan hidup, trikomonad harus berkontak langsung dengan eritrosit, dan hal ini dapat mejelaskan mengapa perempuan lebih rentan terhadap infeksi daripada laki-laki. Trichomonas vaginalis tumbuh paling subur pada pH antara 4,9 dan 7,5 dengan demikian haid, kehamilan, pemakaian kontrasepsi oral, dan tindakan sering mencuci vagina merupaka predisposisi timbulnya trikomoniasis. Bayi perempuan yang lahir dari ibu yang terinfeksi dapat mengalami infeksi Trikomonas vaginalis. Bayi perempuan rentan karena pengaruh hormon ibu pada epitel vagina bayi. Dalam beberapa minggu, seiring dengan dimetabolismenya hormon-hormon ibu, epitel vagina bayi menjadi resisten terhadap Trichomonas vaginalis dan infeksi sembuh bahkan tanpa pengobatan. Faktor resiko juga terjadi pada perokok, pengguna IUD. Infeksi Trichomonas vaginalis ditularkan hampir secara eksklusif melalui hubungan seksual. Walaupun trikomonad diketahui dapat bertahan hidup sampai 45menit pada fomite, namun cara penularan fomite ini sangat jarang terjadi. Risiko terinfeksi Trichomonas vaginalis meningkat seiring dengan jumlah pasangan seks dan lama aktivitas seksual. (Sylvia. 1995. Brooks.2005) Virus Human papillomavirus Salah satu anggota grup papilovirus, dapat menyebabkan kondiloma akuminata. Virus ini ditularkan secara seksual umumnya mengenai kedua pasangan dan menyerang kelompok umur yang sama dengan penyakit lainnya. HPV diketahui sebagai penyebab kanker kongenital, termasuk karsinoma serviks. Papillomavirus menggambarkan konsep bahwa strain virus alamiah bisa berbeda dalam potensi onkogenik. Yang paling sering di temukan HPV-16 atau HPV-18, walaupun beberapa kanker mengandung DNA dari HPV tipe 31 atau tipe 45. Herpes simplek virus Terdapat dua tipe virus herpes yang berbeda tipe 1 dan tipe 2. Susunan genom mereka sama dan menunjukan kesesuaian urutan substansi. Tetapi mereka dapat dibedakan melalui analisis pembatasan enzim dari DNA virus. Keduanya secara serologis bereaksi silang, tetapi terdapat beberapa protein unik pada setiap tipe. Cara penularan mereka berbeda, HSV-1 menyebar melalui kontak, biasanya melibatkan air liur yang terinfeksi sementara HSV-2 ditularkan secara seksual atau melalui infeksi genitalia maternal kepada bayi yang baru lahir. Ini menimbulkan gambaran klinis yang berbeda pada infeksi manusia. Molluscum contagiosum Molluscum contagiosum adalah virus yang autoinokulasi (masuknya virus dari tubuh pasien sendiri) dengan masa tunas 1-4 minggu. Umumnya timbul tumor kulit epitel berwarna merah muda hingga abu-abu, tanpa gejal, menyebar, dan berukuran kurang dari 1 cm di vulva. Gambaran histologik menunjukan sejumlah badan inklusi dalam sitoplasma sel 5. Adanya Benda Asing Terdapatnya benda asing seperti kondom yang digunakan saat bersenggama, penggunaan tampon saat menstruasi, penggunaan cincin pesarium oleh wanita atau benda asing lain yang masuk dan tertinggal didalam vagina dapat merangsang hipersekresi cairan vagina. Jika rangsangan ini menimbulkan inflamasi maka menimbuklan keputihan dan dapat mempermudah infeksi bakteri dan menimbulkan masalah keputihan berbau. Menimbulkan reaksi alergi atau iritasi. 6. Keganasan/Neoplasia. Kanker merupakan penyebab keputihan hal ini karena meningkatanya proliferasi sel-sel genital yang cepat dan mudah rusak. Sehingga timbul nekrosis sel yang menyebabkan ikut pecahnya pembulu darah. Pada kasus seperti ini maka akan keluar cairan bercampur darah yang berbau busuk. 7. Menopause Pada wanita yang telah mengalami menopause terjadi penurunan aktivitas hormonal seperti estrogen yang berdampak pada penurunan aktivitas organ genital. Seperti vagina menjadi lebih keras, menipisnya epitel dan kurangnya degenerasi sel epitel. Hal ini dapat mempermudah terjadinya infeksi yang pada akhirnya dapat menimbulkan keputihan. 8. Atrophic vaginitis Disebabkan oleh defisiensi esterogen 9. Penggunaan obat-obatan Penggunaan obat-obat imunosupresan seperti kortikosteroid dan penggunaan antiseptik genital secara berlebihan dapat menurunkan kemampuan imunitas organ genital dan juga menyebabkan kematian flora normal organ genital. Hal ini menyebabkan mudahnya terjadi infeksi daerah vagina yang dapat menimbulkan keputihan. LO 2.3. Memahami dan menjelaskan Klasifikasi Keputihan Leukorea fisiologis Leukorea fisiologis adalah cairan yang keluar dari vagina yang bukan darah dengan sifat yang bermacam-macam baik warna, bau, maupun jumlahnya. Leukorea fisiologis terdapat pada bayi yang baru lahir sampai umur kira-kira 10 hari, karena pengaruh estrogen dari plasenta terhadap uterus dan vagina janin; saat menars, karena pengaruh estrogen dan biasanya akan hilang dengan sendirinya; rangsangan seksual sebelum dan pada waktu koitus akibat transudasi dinding vagina; saat ovulasi, berasal dari sekret kelenjar serviks uteri yang menjadi lebih encer; saat kehamilan, mood (perasaan hati), stress; saat pemakaian kontrasepsi hormonal; pembilasan vagina secara rutin.1 Pada keadaan normal, cairan yang keluar dari vagina wanita dewasa sebelum menopause terdiri dari epitel vagina, cairan transudasi dari dinding vagina, sekresi dari endoserviks berupa mukus, sekresi dari saluran yang lebih atas dalam jumlah yang bervariasi serta mengandung berbagai mikroorganisme terutama laktobasilus doderlein.1 Basil doderlein mempunyai peranan yang sangat penting dalam menjaga suasana vagina dengan menekan pertumbuhan mikroorganisme patologis karena basil doderlein mempunyai kemampuan mengubah glikogen dari epitel vagina yang terlepas menjadi asam laktat, sehingga vagina tetap dalam keadaan asam dengan pH 3,0 – 4,5 pada wanita dalam masa reproduksi. Suasana asam inilah yang mencegah tumbuhnya mikroorganisme patologis.1 Apabila terjadi suatu ketidakseimbangan suasana flora vagina yang disebabkan oleh beberapa faktor maka terjadi penurunan fungsi basil doderlein dengan berkurangnya jumlah glikogen karena fungsi proteksi basil doderlein berkurang maka terjadi aktivitas dari mikroorganisme patologis yang selama ini ditekan oleh flora normal vagina. Progresivitas mikroorganisme patologis secara kinis akan memberikan suatu reaksi inflamasi di daerah vagina. Sistem imun tubuh akan bekerja membantu fungsi dari basil doderlein sehingga terjadi pengeluaran lekosit PMN maka terjadilah leukorea.1 Sekret vagina secara normal mengandung: sel epitel vagina, terutama yang paling luar (superfisial) yang terkelupas dan dilepaskan ke dalam rongga vagina; beberapa sel darah putih (leukosit). Bakteri-bakteri yang normal terdapat dalam vagina antara lain basil doderlein yang berbentuk batang-batang gram positif dan merupakan flora vagina yang terbanyak, beberapa jenis kokus seperti streptokokus, stapilokokus, dan eschericia coli.1 leukorea normal bisa merupakan kombinasi hasil sekresi dari vulva, vagina, tuba fallopi, uterus, dan serviks. Jumlah, konsistensi, dan warna dari leukorea berubah-ubah sesuai dengan perubahan hormon di dalam tubuh kita menurut siklus haid. Tabel di bawah ini menjelaskan leukorea normal.7 Leukorea patologis Leukorea patologis disebabkan oleh infeksi bakteri, jamur, parasit, virus, benda asing, menopause, neoplasma/keganasan pada alat genitalia, dan erosi. Infeksi oleh bakteri diantaranya gonokokkus, klamidia trakomatis, gardnerella vaginalis, treponema pallidum. Leukorea patologis oleh jamur biasanya disebabkan oleh spesies kandida, cairan yang keluar dari vagina biasanya kental, berwarna putih susu, dan sering disertai rasa gatal, vagina tampak kemerahan akibat peradangan. Etiologi terbanyak leukorea karena parasit biasanya disebabkan trikomonas vaginalis. Cara penularan penyakit ini melalui senggama, walaupun jarang dapat juga ditularkan melalui perlengkapan mandi, seperti handuk atau bibir kloset. Cairan yang keluar dari vagina biasanya banyak, berbuih, menyerupai air sabun dan berbau. Leukorea oleh parasit ini tidak selalu gatal, tetapi vagina tampak kemerahan dan timbul rasa nyeri bila ditekan atau perih bila berkemih. Leukorea akibat infeksi virus sering disebabkan oleh kondiloma akuminata dan herpes simpleks tipe 2. Cairan di vagina sering berbau, tanpa rasa gatal.1 Adanya benda asing seperti tertinggalnya kondom atau benda tertentu yang dipakai pada waktu senggama, adanya cincin pesarium yang digunakan wanita dengan prolapsus uteri dapat merangsang pengeluaran cairan vagina yang berlebihan. Jika rangsangan ini menimbulkan luka akan sangat mungkin terjadi infeksi penyerta dari flora normal yang berada di dalam vagina sehingga timbul keputihan.1 Kanker akan menyebabkan leukorea patologis akibat gangguan pertumbuhan sel normal yang berlebihan sehingga menyebabkan sel bertumbuh sangat cepat secara abnormal dan mudah rusak, akibatnya terjadi pembusukan dan perdarahan akibat pecahnya pembuluh darah yang bertambah untuk memberikan makanan dan oksigen pada sel kanker tersebut. Pada keadaan seperti ini akan terjadi pengeluaran cairan yang banyak disertai bau busuk akibat terjadinya proses pembusukan tadi dan seringkali disertai oleh adanya darah yang tidak segar.1 Leukorea pada menopause tidak semua patologis. Pada saat menopause sel – sel pada serviks uteri dan vagina mengalami hambatan dalam pematangan sel akibat tidak adanya hormon pemacu, yaitu estrogen. Vagina menjadi kering dan lapisan sel menjadi tipis, kadar glikogen menurun dan basil doderlein berkurang. Keadaan ini memudahkan terjadinya infeksi karena tipisnya lapisan sel epitel sehingga mudah menimbulkan luka dan akibatnya timbul leukorea.1 Pada masa reproduksi wanita, umumnya epitel kolumnar endoserviks lebih keluar ke arah porsio sehingga tampak bagian merah mengelilingi ostium uteri internum. Bila daerah merah ini terkelupas akan memudahkan terjadinya infeksi penyerta dari flora normal di vagina sehingga timbul leukorea. Menurut Hamperl dan Kaufman (1959) penyebab erosi ini tidak diketahui, kemungkinan terjadi akibat kenaikan estrogen.1 LO 2.4. Memahami dan menjelaskan Patofisiologis Keputihan Gambar Estrogen dan Biologi Vagina Bila terjadi suatu ketidakseimbangan suasana flora vagina yang disebabkan oleh beberapa faktor maka terjadi penurunan fungsi basil Doderlein dengan berkurangnya jumlah glikogen karena fungsi proteksi basil Doderlein berkurang maka terjadi aktivitas dari mikroorganisme patologis yang selama ini ditekan oleh flora normal vagina. Progresifitas mikroorganisme patologis secara klinis akan memberikan suatu reaksi inflamasi di daerah vagina. Sistem imun tubuh akan bekerja membantu fungsi dari basil Doderlein sehingga terjadi pengeluaran lekosit PMN maka terjadilah fluor albus. Infeksi bakteri Gardnerella vaginalis Menyebabkan peradangan vagina yang tidak spesifik dan kadang dianggap sebagai bagian dari mikroorganisme normal dalam vagina karena sering ditemukan. Bakteri ini biasanya mengisi penuh sel epitel vagina dengan membentuk bentukan khas dan siebut dengan clue cell. Gardnerella menghasilkan asam amino yang diubah menjadi senyawa amin yang menimbulkan bau amis seperti ikan. Cairan vagina tampak warna keabu-abuan. Clamidia trachomatis Clamidia trachomatis adalah infeksi bakteri menular seksual yang paling banyak di jumpai di amerika. Bakteri ini terdpat dalam 2 bentuk (dimorfik). Dalam bentuk infeksiosa C. trachomatis merupakan sferoid berukuran kecil, tidak aktif secara metabolis dan mengandung DNA dan RNA sehingga disebut badan elementer (EB). Sferoid-sferoid ini memperoleh akses ke sel penjamu melalui endositosis dan setelah berada di dalam berubah menjadi organisme yang secara metabolis aktif dan bersaing dengan sel pejamu memperebutkan nutrient. Organisme ini memicu timbulnya siklus replikasi dan setelah kembali memadat menjadi EB untuk menginfeksi sel-sel di sekitarnya. C.trachomatis memiliki afinitas terhadap epitel uretra, servix dan konjungtiva mata. Pada laki-laki, urethritis, epididymis dan prostatitis adalah infeksi bakteri yang tersering.Pada perempuan yang tersering adalah servisitis, diikuti oleh urethritis, bartolinitis dan akhirnya penyakit radang panggul (PID). C.trachomatisdapat menginfeksi faring, dan rectum orang yang melakukan hubungan seksual oral atau anal-reseptif. Bayi dapat terinfeksi sewaktu dilahirkan dan mengalami konjungtivitis dan pneumonia. Terinfeksi bakteri ini tidak menimbulkan imunitas terhadap infeksi di kemudian hari. Kaum muda yang berusia antara 15-19 tahun merupakan 40% kasus klamidia yang di laporkan. Resiko tertinggi tertularnya bekteri ini adalah wanita karena konsentrasi ejakulat yang terinfeksi tertahan di vagina sehingga pemajanan memanjang. Bakteri ini dapat ditemukan pada cairan vagina dan terlihat melalui mikroskop setelah diwarnai pewarnaan Giemsa; sulit ditemukan pada pemeriksaan pap smear akibat siklus hidupnya yang tak mudah dilacak. Gonorhea Gonorhea disebabkan oleh invasi di bakteri diplokokus gram-negative, Neisseria gonorrhoeae. Cairan yang keluar dari vagina pada infeksi berwarna kekuningan yang sebetulnya merupakan nanah yang terdiri dari sel darah putih yang mengandung Neisseria gonorrhoeae berbentuk pasangan dua-dua pada sitoplasma sel. Bakteri ini melekat dan menghancurkan membaran epitel yang melapisi selaput lendir, terutama epitel yang melapisi kanalis endoserfiks dan uretra. Infeksi ekstragenetalial di faring, anus, rectum, dapat di jumpai pada wanita dan pria. Untuk dapat menular harus ada kontak langsung mukosa ke mukosa. Namun tidak semua yang terpajan gonorea terjadi penyakit. Resiko penularan dari pria ke wanita lebih tinggi kerena luasnya selaput lendir yang terpajan dan cairan eksudat yang terdiam lama di vagina. Setelah terinokulasi, infeksi dapat tersebar ke prostat, vas deferent, vesikula seminalis, epididymis dan testis pada laki-laki dan ke uretra, kelenjar skene, kelenjar bartolin, endometrium, tuba fallopi, merupakan penyebab penyakit radang panggul (PID) yang merupakan penyebab utama infertilitas pada perempuan. Infeksi gonokokus dapat menyebar melalui aliran darah dan menyebabkan bakterimia gonokokus. Bakterimia lebih sering terjadi pada perempuan.Perempuan juga beresiko tinggi mengalami penyebaran infeksi saat haid, penularan perinatal kepada bayi saat lahir melalui os serviks yang terinfeksi, dapat mneyebabkan konjungtifitis dan akhirnya dan kebutaan pada bayi apabila tidak di ketahui dan di obati. Setelah infeksi oleh Neisseria gonorrhoeae, tidak timbul imunitas alami, sehingga infeksi dapat terjadi lebih dari satu kali. Angka infeksi tertinggi pada usia muda dengan teringgi wanita umur 15-19 tahun dan laki-laki berusia 20-24 tahun dan pada laki-laki yang berhubungan seks dengan sesama jenis. Sifilis Adalah infeksi yang sangat menular yang di sebabkan oleh bakteri berbentuk spiral, Treponema pallidum. Kecuali penularan neonates, sifilis hampir selalu di tularkan melalui kontak seksual dengan pasangan yang terinfeksi. Namun, spiroketa T.pallidum dapat menembus sawar plasenta dan menginfeksi neonates. Spiroketa memperoleh akses melalui kontak langsung antara lesi basah terinfeksi dengan setiap kerusakan, walaupun mikroskopik di kulit atau mukosa penjamu. Sifilis dapat di sembuhkan pada tahap-tahap awal infeksi. Tetapi apabila di biarkan penyakit ini dapat menjadi infeksi yang sistemik dan kronik. Infeksi penyakit sifillis dapat di bagi menjadi , sifillis primer, sekunder (sifilis laten, dini dan lanjut) dan tersier. Pada perkembangan penyakit dapat terlihat kutil-kutil kecil di vulva dan vagina yang disebut kondiloma lata. Bakteri kadang dapat terlihat pada pemeriksaan pap smear, tetapi biasanya bakteri ini diketahui pada pemeriksaan sediaan apus dengan pewarnaan Gram. Infeksi Jamur Candida albicans C.albicans merupakan spesies penyebab infeksi candida pada genitalia lebih dari 80% yaitu vaginitis dan vulvovaginitis. Secara ketat, kandidiasis tidak dianggap di tularkan secara seksual. Infeksi simtomatik timbul apabila terjadi perubahan pada resistensi pejamu atau flora bakteri local. Faktor predisposisi pada wanita adalah kehamilan, haid, diabetes mellitus, pada pemakaian kontrasepsi dan terapi antibiotic. Baju dalan yang ketat, konstriktif dan sintetik, sehingga menimbulkan lingkungan yang hangat dan lembab untuk kolonisasi dapat menyebabkan infeksi rekurent. Pada sebagian perempuan, reaksi hipersensitifitas terhadap produk-produk, misalnya pencuci vagina, semprotan deodorant dan kertas toilet dapat berperan menimbulkan kolonisasi. Perempuan umumnya mengalami infeksi akibat salah satu factor diatas sedangkan pada laki-laki umunya terjangkit infeksi melalui kontak seksual dengan perempuan yang mengidap kandidiasis vulvovagina. Keadaan yang saling menularkan antara pasangan suami istri ini desebut femoma ping pong. Infeksi parasit Trikomoniasis Vaginalis Adalah organisme oral berflagel.Trikomonad mengikat dan akhirnya mematikan sel-sel pejamu, memicu respon imun humoral dan selular yang tidak bersifat protektif terhadap infeksi berikutnya.Agar dapat bertahan hidup trikomonad harus berkontak langsung dengan eritrosit, dan dalam hal ini dapat menjelaskan mengapa perempuan lebih rentan terhadap infeksi dari pada laki-laki. T.vaginalis paling subur pada pH antara 4,9-7,5. Keadaan yang meningkatkan pH vagina, misalnya haid, kehamilan, pemakaina kontrasepsi oral, dan tindakan sering mencuci vagina merupakan predisposisi timbulnya trikomoniasis. Bayi perempuan yang lahir dari ibu yang terinfeksi dapat menularkan infeksinya.Bayi perempuan rentan karena pengaruh hormone ibu pada epitel vagina bayi. Infeksi T.vaginalis di tularkan hampir secara eksklusif melalui hubungan kelamin. Walaupun trikomonad di ketahui dapat hidup sampai 45 menit pada fomite, namun cara penularan melalui fomite ini sangat jarang terjadi. Walaupun jarang dapat ditularkan melalui perlengkapan mandi seperti hsnduk dan bibir kloset. Flour albus tidak selalu gatal, tetapi vagina tampak kemerahan dan nyeri ditekan, dan perih berkemih. Cairan vagina biasanya banyak, berbuih, menyerupai air sabun dan berbau. Infeksi virus Virus Herpes Simpleks (HSV) Adalah penyakit virus menular dengan afinitas pada kulit, selaput lendir dan system syaraf.Macamnya ada HSV-1 dan HSV-2. HSV-1 menyerang daerah orofaring, menyebabkan lesi di wajah, mulut dan bibir.Walaupun virus ini dapat juga menyebabkan harpes genitalis primer. HSV-2 pterdapat di daerah genital. HSV tidak dapat di sembuhkan.Pada orang yang imunokompeten.Infeksi biasanya ringan dan swasirna. HSV disebarkan melalui kontak langsung antara virus dengan mukosa atau setiap kerusakan di kulit.Virus herpes tidak dapat hidup di luar lingkungan yang lembab. HSV mempunyai kemampuan untuk menginvasi beragam sel melalui fusi langsung dengan membrane sel. Untuk dpat masuk ke dalam sel, tidak memerlukan proses endositosis. HSV-1 dan HSV-2 menanyebabkan infeksi kronik yang di tandai dengan masa-masa infeksi aktif dan latensi. Pada infeksi primer aktif, virus menginvasi sel penjamu dan cepat berkembang biak menghancurkan sel penjamu dan melepaskan lebih banyak virion untuk menginfeksi sel-sel di sekitarnya. Dan virus menyebar melalui saluran limfe ke kelenjar limfe regional dan menyebabkan limfadenopati.Tubuh melakukan imunitas seluler dan humoral yang menahan infeksi tetapi tidak dapat mencegah kekambuhan infeksi aktif. Setelah infeksi awal, timbul masa laten. Selama masa ini, virus masuk ke dalam sel-sel sensorik yang mensyarafi daerah yang terinfeksi dan bermigrasi di sepanjang akson untuk bersembunyi di dalam ganglion radiksdorsalis tempat virus berdiam tanpa menimbulkan sitotosisitas atau gejala pada manusia pejamunya. Virion dapat menular baik, dalam fase aktif maupun masa laten. HSV lebih sering di jumpai pada wanita, mungkin karena luas permukaan mukosa saluran genitalia perempuan yang lebih luas dan terjandinya kerusakan mikro di mukosa selama hubungan kelamin.Dibandingkan dengan populasi umum, orang yang terinfeksi HIV lebih rentan terhadap infeksi HSV dan menularkan penyakit ini. Karena infeksi HSV tidak mengancam jiwa dan sering ringan atau asimtomatik, sehingga banyak orang yang tidak menyadari akan besarnya penyakit ini. Pada awal infeksi tampak kelainan kulit sepert melepuh terkena air panas yang kemudian pecah dan menimbulkan luka seperti borok, dan pasien merasa sakit. Virus Papiloma Manusia (HPV) Adalah suatu pathogen DNA yang menyebabkan timbulnya berbagai tumor jinak, (kutil), dan beberapa lesi pramaligna dan maligna. Ditandai dengan kutil-kutil yang kadang sangat banyak dan dapat bersatu membentuk jengger ayam yang berukuran besar. Cairan di vagina sering berbau tanpa rasa gatal. Virus ini mampu berikatan dengan beragam sel dan subtype-subtipe tertentu, memperlihatkan preferensi untuk tempat-tempat anatomis tertentu. Infeksi HPV dapat menyebabkan kanker serviks, penis dan anus. HPV tipe-6 dan 11 merupakan penyebab utama kutil genital dan tidak berkaitan dengan keganasan. HPV sangat menular yang sering terjadi di amerika. Penularan HPV genital hanya semata-mata melalui hubungan kelamin, walaupun autoinokulasi dan penularan melalui fomite juga dapat terjadi. Infeksi dapat di tularkan kepada neonates saat persalinan. Factor resiko terbesar untuk timbulnya HPV adalah jumlah pasangan seks, merokok, pemakaian kontrasepsi oral (KO) dan kehamilan dapat meningkatkan kerentanan terhadap infeksi HPV. Sebagian besar infeksi HPV akan sembuh dan tidak terdeteksi setelah 2 tahun. Imunitas yang terbentuk bersifat spesifik-tipe, sehingga individu masih rentan terhadap infeksi oleh HPV tipe lain. Benda asing Menimbulkan rangsangan pengeluaran cairan vagina yang jika berlebihan menimbulkan luka akan sangat mungkin terjadi infeksi penyerta dari flora normal dalam vagina. Neoplasia/Keganasan Terjadi pengeluaran cairan yang banyak disertai bau busuk akibat pembusukansel abnormal, seringkali disertai darah yang tidak segar. Menopause Estrogen turun → vagina menjadi kering dan lapisan sel tipis, kadar glikogen berkurang, dan basil doderlein berkurang → memudahkan infeksi karena lapisan sel epitel tipis, mudah menimbulkan luka → flour albus Erosi Daerah merah sekitar ostium uteri internum yakni epitel kolumner endoserviks terkelupas, mudah terjadi infeksi penyerta dari flora normal di vagina sehingga timbul fluor albus. Stress Stressor dapat merangsang sekresi adenokorteks yang berakibat meningkatkan glukokortikoid dan aktivitas saraf simpatis, diikuti pelepasan katekolamin. Hipotalamus bereaksi mengontrol sekresi Adrenocorticopin (ACTH) yang berhubungan dengan sekresi hormon peptida termasuk vasopresin, oksitosin, dan Corticotropin Releasing Factor (CRF). Hormon peptida ini berperan mengatur fungsi imun. Dalam keadaan stres, sekresi Growth Hormone (GH) juga meningkat, stress yang lama dapat menekan fungsi gonad. Reseptor spesifik yang terdapat pada neuroendokrin dapat mempengaruhi aktifitas sel. Sel makrofag yang telah aktif akan melepaskan suatu mediator yaitu interleukin 1 (IL-1). Mediator ini sangat bermanfaat bagi limfosit lain sehingga dapat membunuh sel-sel asing. LO 2.5 Memahami dan menjelaskan Manifestasi klinik Keputihan Segala perubahan yang menyangkut warna dan jumlah dari sekret vagina merupakan suatu tanda infeksi vagina. Infeksi vagina adalah sesuatu yang sering kali muncul dan sebagian besar perempuan pernah mengalaminya dan akan memberikan beberapa gejala fluor albus: - Keputihan yang disertai rasa gatal, ruam kulit dan nyeri. - Sekret vagina yang bertambah banyak - Rasa panas saat kencing - Sekret vagina berwarna putih dan menggumpal - Berwarna putih kerabu-abuan atau kuning dengan bau yang menusuk Vaginosis bacterial Sekret vagina yang keruh, encer, putih abu-abu hingga kekuning-kuningan dengan bau busuk atau amis. Bau semakin bertambah setelah hubungan seksual. Trikomoniasis Sekret vagina biasanya sangat banyak kuning kehijauan, berbusa dan berbau amis. Kandidiasis Sekret vagina menggumpal putih kental. Gatal dari sedang hingga berat dan rasa terbakar kemerahan dan bengkak didaerah genital Tidak ada komplikasi yang serius. Infeksi klamidia Biasanya tidak bergejala. Sekret vagina yang berwarna kuning seperti pus. Sering kencing dan terdapat perdarahan vagina yang abnormal. LO 2.6 Memahami dan menjelaskan Pemeriksaan Keputihan Anamnesis Yang harus diperhatikan dalam anamnesis adalah: Usia. Harus dipikirkan kaitannya dengan pengaruh estrogen. Bayi wanita atau pada wanita dewasa, leukorea yang terjadi mungkin karena pengaruh estrogen yang tinggi dan merupakan leukorea yang fisiologis. Wanita dalam usia reproduksi harus dipikirkan kemungkinan suatu penyakit hubungan seksual (PHS) dan penyakit infeksi lainnya. Pada wanita dengan usia yang lebih tua harus dipikirkan kemungkinan terjadinya keganasan terutama kanker serviks. Metode kontrasepsi yang dipakai. Pada penggunaan kontrasepsi hormonal dapat meningkatkan sekresi kelenjar serviks. Keadaan ini dapat diperberat dengan adanya infeksi jamur. Pemakaian IUD juga dapat menyebabkan infeksi atau iritasi pada serviks yang meragsang sekresi kelenjar serviks menjadi meningkat. Kontak seksual. Untuk mengantisipasi leukorea akibat PHS seperti gonorea, kondiloma akuminata, herpes genitalis, dan sebagainya. Hal yang perlu ditanyakan adalah kontak seksual terakhir dan dengan siapa dilakukan. Perilaku. Pasien yang tinggal di asrama atau bersama dengan teman-temannya kemungkinan tertular penyakit infeksi yang menyebabkan terjadinya leukorea cukup besar. Contoh kebiasaan yang kurang baik adalah tukar menukar peralatan mandi atau handuk. Sifat leukorea. Hal yang harus ditanyakan adalah jumlah, bau, warna, dan konsistensinya, keruh/jernih, ada/tidaknya darah, frekuensinya dan telah berapa lama kejadian tersebut berlangsung. Hal ini perlu ditanyakan secara detail karena dengan mengetahui hal – hal tersebut dapat diperkirakan kemungkinan etiologinya. Menanyakan kepada pasien periode terakhir menstruasi. Masa inkubasi. Bila leukorea timbulnya akut dapat diduga akibat infeksi atau pengaruh zat kimia ataupun pengaruh rangsangan fisik. Menanyakan kejadian leuchorrhea yang lalu Menanyakan penggunaan produk kebersihan personal dan penggunaan douching (mencuci vagina dengan suatu cempuran air, antiseptik, dan fragrance) Menanyakan penggunaan antibiotik dan riwayat medis Menanyakan adanya gejala sistemik seperti sakit pada bagian abdominal, demam, mual, dan muntah Pemeriksaan fisik Pada wanita dewasa dan pada masa pubertas dilakukan pemeriksaan pelvis komplit. Pada masa pubertas juga diperhatikan perkembangannya sesuai dengan Tanner stage. Pemeriksaan pelvis termasuk inspeksi visual eksternal, pemeriksaan dengan speculum, sitologi test, pemeriksaan bimanual. Pemeriksaan vulvar Pemeriksaan pada vulva termasuk perkiraan perkembangan normal atau tidak, kesimetrisannya, pertumbuhan, kualitas dan distribusi rambut, kelainan pada kulit, adanya pembengkakan, luka, pertumbuhan pada genitalia eksterna yang bernilai (tumor, ruam, luka goresan, tindik, memar, dan discharge. Dianjurkan juga untuk melihat kebersihan general. Vulvar varicosities dapat diperiksa dengan palpasi. Dengan jari pada perineum dan jari telunjuk pada opening vagina, pada labia dapat teraba adanya benjolan, tumor, nyeri, atau limfadenopati. Pemeriksaan pada labia minora termasuk inspekai lipatan labia, kesimetrisan, adanya luka goresan. Pemeriksaan vaginal Pemeriksaan urethra dengan memeriksa opening urethra, glandula Skene, adanya discharge, tenderness atau kemerahan, atau adnya eversi atau prolaps dari meatus urethra. Dengan bantuan spekulum dsn lubrikan. Pada dinding vagina diinspeksi discharge, esterogenization ( ada atau tidaknya), erythema, dan lesi. Pada serviks diperiksa bentuk, adanya erosi, bentuk os serviks eksternal ( patulous, scarred, parous, nonparous), discharge, luka goresan, polip, neoplasia, dan lesi. Pada ibu hamil, servikks berwarna keunguan. Pemeriksaan bimanual Pemeriksaan bimanual untuk menentukan ukuran uterus dan ada tidaknya adnexal massa. Menilai juga mobilitas dan konsistensi uterus. Dilakukan dengan memasukkan jari telunjuk dan jari tengah ke vagina, dan tangan lainnya memegang abdomen untuk palpasi dengan jari. Serviks harus dipalpasi untuk menentukan bentuk, kondisi, dan konsistensi. Pemeriksaan rectal Pemeriksaan rectal disertai dengan lubrikan. Dengan memasukkan satu jari . Area pararectal dan parametrial dapat dipalpasi. Fecal meterial dapat teraba. Bila tidak dapat dilakukan pemeriksaan bimanual, penilaian uterus dapat dilakukan melalui rectal, terkadang pembesaran massa adnexal juga dapat teraba. Pemeriksaan rectovaginal (dengan memasukkan jari telunjuk ke vagina dan jari tengah ke rektum) penting pada pasien yang terkena infeksi, endometriosis, atau kanker. Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan Lini Pertama : Saline wet mount Pada tes ini diletakkan setetes vaginal discharge pada slide dan diberi 1-2 tetes larutan isotonic sodium chloride 0.9%, lalu di periksa pada pembesaran tinggi (400x). Whiff test Vaginal discharge ditempatkan pada slide dengan larutan potassium hydroxide (KOH) 10%. Hasil tes positif jika terbentuk bau amine (amis) setelah pemberian KOH ke vaginal discharge. Bau ini dapat terbentuk karena pelepasan amin seperti putrescine, cadaverine, histamine, dan trmethylamine. pH test pH vagina dapat ditentukan dengan kertas litmus. Intercourse yang sering, penggunaan douching, mukus serviks, dan darah dapat menunjukkan hasil false- positif. Pemeriksaan Lini Kedua : Kultur Nucleic acid amplification Pewarnaan (Giemsa, Papanicolaou, Schiff) Latex agglutination Gas liquid chromatography Penilaian histologi LO 2.7 Memahami dan menjelaskan Diagnosis dan Diagnosis Banding Keputihan Ansmnesis Bacterial vaginosis Bacterial vaginosis asimptomatis pada 50 % wanita. Apabila muncul discharge biasanya dengan tipe tipis, homgen, malodor, bewarna putih keabu-abuan atau putih kekuningan. Nyeri pada vagina atau iritasi vulvar biasanya jarang. Pruritus mungkin muncul. Bacterial vaginosis sering ditemukan pada wanita hamil dan terkait pada kelahiran premature. Vaginal candidiasis Candidiasis adalah infeksi jamur yang sering terjadi pada wanita subur. Pruritus adalah gejala yang paling khas, biasanya disertai dengan vaginal discharge yang berwarna putih, tebal, tidak berbau, dengan penampakan seperti keju. Biasanya disertai dengan vulvar candidiasis dengan nyeri vulvar, dyspareunia, dan vulvar dysuria (nyeri yang timbul ketika urin menyentuh kulit vulva). Sering kali pasien memiliki riwayat infeksi jamur berulang atau riwayat pengobatan antibiotic. Gejala candidiasis juga sering muncul sebelum mens. Faktor lain seperti imunosepresi, diabetes mellitus , kehamilan dan terapi penggantian hormaon juga mempengaruhi. Biasanya candidiasis tidak ditularkan melalui sexual partner. Sekitar 75% dari wanita pernah mengalami setidaknya satu kali episode candidiasis dalam hidupnya. Trichomoniasis Infeksi T vaginalis adalah penyakit menular seksual non viral yang paling sering terjadi. Sekitar 20 -50% pasien asimptomatik. Bila ditemukan discharge biasanya ditemukan dalam jumlah yang sangat banyak dan berbusa, dengan warna putih, abu-abu, kuning, atau hijau ( warna kuning dan hijau isebabkan oleh sel darah putih). Nyeri local dan iritasi sering terjadi. Dysuria (20%), pruritus (25%), dan pendarahan postcoital karena cervicitis adalah kemungkinan gejala yang terjadi. Gejala sering kali memuncak saat sesudah menstruasi. Pemeriksaan fisik Bacterial vaginosis Ditemukan vaginal discharge yang homogen, berbusa, dapat berwarna abu-abu keputihan hingga kuning keputihan. Discharge menempel pada mucosa vagina. Tidak ditemukan erythema. Pada 50% wanita dengan bacterial vaginosis tidak ditemukan gejala. Diagnosis dapat ditegakkan bila terdapat 3 dri 4 kriteria dibawah ini : Discharge homogen, putih, dan adherent pH vaginal > 4,5 Pada whiff test, ketika pemberiaan potassium hydroxide (KOH) tercium bau amine (amis) padavaginal discharge. Pada tes wet mount didapatkan clu ecell. Clue cell merupakan sel epitel vagina yang ditutupi oleh berbagai bakteri vagina sehingga memberikan gambaran granular dengan batas sel yang kabur karena melekatnya bakteri batang atau kokus yang kecil (Endang, 2003). Vaginal candidiasis Pada pemeriksaan dapat ditemukan erythema pada vulva disertai lesi satelit (pustulopapular yang khas) dan dikelilingi kemerahan. Vulva, vagina dan wilayah sekitarnya menjadi bengkak dan erymatous, mungkin disertai ekskoriation dan fisura. Discharge vaginal yang tebal, adherent, dan menyerupai cottage cheese dapat terlihat. Biasanya serviks tampak normal. Trichomoniasis Vulva tampak eritema dan bengkak disertai eksoriasi. Vaginal discharge jumlahnya banyak, berbusa, homogen, dan dapat berwarna putih, abu-abu, kuning, atau hijau. Small punctate servikal dan pendarahan vagina disertai luka dapat diamati. Disebut strawberry serviks atau colpitis macularis spesifik tinggi terjadi pada infekssi Trichomonas dan 2-5% dari pasien dapat ditemukan strawberry serviks saat pemeriksaan. Dikarenakan diagnosis infeksi Trichomonas melalui pemeriksaan klinis dan gejalan kurang dapat diandalkan, maka wajib melakukan konfirmasi laboratorium. Pemeriksaan penunjang Bacterial vaginosis Pada tes saline wet mount, tes ini 60% sensitif dan 98% spesifik untuk bacterial vaginosis. Ditemukan Clue cell pada sel epitel vagina ditutupi oleh banyak bakteri vagina batang dan kokus, menghasilkan gambaran titik-titik atau granular. Penurunan jumlah lactobacilli dapat ditemui dan tidak ditemukan sel darah putih. Whiff test terkait pada bacterial vaginosis karena menghasilkan bau amine pada saat tes, tetapi tidak memiliki sensitivitas dan spesifitas yang tinggi untuk menegakkan diagnosis. pH sekitar 5-6. Vaginal candidiasis Pada tes saline wet mount, dapat ditemukan hifa dan budding yeast. Whiff test menghasilkan hasil yang negatif, sensitif sekitar 65-85% infeksi candidal, sekita 30 % kasus dengan candidiasis simptomatik memberikan hasil false – negative. pH kurang dari 4,5. Trichomoniasis Pada tes saline wet mount, tes ini sensitif sekitar 80-90 % pada inveksi T vaginalis terhadap wanita yang bergejala. Terjadi peningkatan jumlah sel darah putih ( > 10 per lapangan pandang besar) dan sel-sel epitel. Whiff test dapat positif pada Trichomonas vaginitis. pH sekita 5-7. Diagnosis Banding Cervicitis Servisitis sering asimptomatik pada infeksi gonorrhea, chlamydia, dan T vaginalis. Gejala biasanya tidak spesifik. Gejala dapat seperti meningkatnya vaginal discharge, dysuria, urinary frequency, dan pendarahan pada intermenstrual atau postcoital. Bila infeksi sudah lama terjadi, low abdominal atau low back pain dapat terjadi. Endometriosis Gejala pada endometriosis bisa bermacam-macam, tergantung pada area yang terlibat. Gejalanya seperti dysmenorrhea, heavy or irregular bleeding, pelvic pain, lower abdominal or back pain, dyspareunia, dyschezia(nyeri pada saat buang air besar), bengkak, mual, dan muntah, inguinal pain. Pelvic Inflammatory Disease Gejalanya adalah pelvic atau lower abdominal pain, suhu badan lebih dari 38,3 C ( 101 F), cervical atau vaginal mucopurulent discharge yang abnormal. Urinary Tract Infection Gejala utamanya adalah dysuria, disertai urgency dan sering buang air kecil. Gejala dysuria yang disertai riwayat vaginal dicharge dapat disebabkan oleh vaginitis, cervicitis, atau pelvic inflammatory disease, oleh karena itu harus dilanjutkan dengan pemeriksaan pelvic. LO 2.8 Memahami dan Menjelaskan Tatalaksana Keputihan Penatalaksanan keputihan tergantung dari penyebab infeksi seperti jamur, bakteri atau parasit. Umumnya diberikan obat-obatan untuk mengatasi keluhan dan Menghentikan proses infeksi sesuai dengan penyebabnya. Obat-obatan yang digunakan dalam mengatasi keputihan biasanya berasal dari golongan flukonazol untuk mengatasi infeksi candida dan golongan metronidazol untuk mengatasi infeksi bakteri dan parasit. Sediaan obat dapat berupa sediaan oral ( tablet, kapsul ), topikal seperti krem yang dioleskan dan uvula yang dimasukkan langsung ke dalam liang vagina. Untuk keputihan yang ditularkan melalui hubungan seksual, terapi juga diberikan kepada pasangan seksual dan dianjurkan untuk tidak berhubungan seksual selama masih dalam pengobatan. Tujuan dari pengobatan mengatasi fluor albus adalah : - Menghilangkan gejala - Memberantas penyebabnya - Mencegah terjadinya infeksi ulang - Pasangan diikutkan dalam pengobatan Untuk fluor albus yang fisiologis, tidak ada penatalaksanaan khusus yang perlu dilakukan. Cukup dengan mengedukasi pasien agar kecemasan berkurang. Sedangkan pada fluor albus yang patologis, pengobatan dilakukan berdasarkan etiologi yang telah ditentukan dalam diagnosis. Yaitu : a. Trikomniasis Metronidazole Indikasi: 1. Trikomoniasis, seperti vaginitis dan uretritis yang disebabkan oleh Trichomonas vaginalis. 2. Amebiasis, seperti amebiasis intestinal dan amebiasis hepatic yang disebabkan oleh E. histolytica. 3. Sebagai obat pilihan untuk giardiasis. Dosis: Diberikan peroral ( 2 gram sebagai dosis tunggal , 1gr setiap 12 jam x 2 atau 250 mg 3xsehari selama 5-7 hari) untuk infeksi Trichomonas vaginalis Diberikan 500 mg 2xsehari selama seminggu dan lebih baik secara mitraseksual. Untuk infeksi Gardnerella vaginalis Efek samping : mual kadang kadang muntah, rasa seperti logam dan intoleransi terhadap alkohol. Kontra indikasi : Metronidazol tidak boleh diberikan pada trimester pertama kehamilan. Cara Kerja: Metronidazole adalah antibakteri dan antiprotozoa sintetik derivat nitroimidazoi yang mempunyai aktifitas bakterisid, amebisid dan trikomonosid. Dalam sel atau mikroorganisme metronidazole mengalami reduksi menjadi produk polar. Hasil reduksi ini mempunyai aksi antibakteri dengan jalan menghambat sintesa asam nukleat. Metronidazole efektif terhadap Trichomonas vaginalis, Entamoeba histolytica, Gierdia lamblia. Metronidazole bekerja efektif baik lokal maupun sistemik. Interaksi Obat: Metronidazole menghambat metabolisme warfarin dan dosis antikoagulan kumarin lainnya harus dikurangi. Pemberian alkohol selama terapi dengan metronidazole dapat menimbulkan gejala seperti pada disulfiram yaitu mual, muntah, sakit perut dan sakit kepala. Tinidazole Indikasi: Tinidazole adalah obat antiparasit yang digunakan untuk membrantas infeksi Protozoa, Amuba. Efek samping : obat ini sama seperti Metronidazole tetapi dengan kelebihan tidak perlu minum dengan waktu yang panjang sehingga mengurangi efek sampingnya. Tinidazole sebagai preparat vaginal digunakan untuk infeksi Trichomonas. Biasa dikombinasi dengan Nystatin sebagai anti jamurnya. Bentuk sediaan yang ada adalah vaginal tablet. Obat lain - Preparat nomidazole 2 x 250 mg selama 6 hari jika ada ISK - Nimirazol 2 gram dosis tunggal - Tinidazol 2 gram dosis tunggal - Omidazole 1,5 gram dosis tunggal - Klotrimazole 100 mg vaginal tablet selama 7 hari, pada malam hari b. Kandidiasis Vulvovaginalis Clotrimazole Indikasi: Memiliki aktivitas antijamur dan antibakteri. Untuk infeksi kulit dan vulvovaginitis yang disebabkan oleh Candida albicans. Efek samping: pemakaian topikal dapat terjadi rasa terbakar,eritema, edema ,gatal dan urtikaria Sediaan dan posologi : Tersedia dalam bentuk krim dan larutan dengan kadar 1% dioleskan 2 kali sehari . Krim vagina 1% untuk tablet vagina 100 mg digunakan sekali sehari pada malam hari selama 7 hari atau tablet vagina; 500 mg, dosis tunggal. Nystatin Indikasi: Nystatin adalah obat antijamur polien untuk jamur dan ragi yang sensitif terhadap obat ini termasuk Candida sp. Di dalam darah sangat berbahaya bagi tubuh, tetapi dengan sifatnya yang tidak bisa melewati membran kulit sangat baik untuk digunakan sebagai obat pemakaian luar saja. Kontra indikasi : Penggunaannya harus hati-hati jangan digunakan pada luka terbuka. Obat lain - Topikal Nistatin tablet vagina 2 x sehari selama 2 minggu Mikonazol nitrat 2% 1 x ssehari selama 7 – 14 hari - Sistemik Nistatin tablet 4 x 1 tablet selama 14 hari Ketokonazol oral 2 x 200 mg selama 7 hari Nimorazol 2 gram dosis tunggal Ornidazol 1,5 gram dosis tunggal c. Vaginosis Bakterial Nimorazole Nimorazole merupakan antibiotika golongan Azol yang terbaru. Selain dalam sediaan tunggal dalam bentuk tablet oral (diminum) juga ada kombinasinya (Chloramphenicol dan Nystatin) dalam bentuk vaginal tablet. Penisilin Ampisilin pada pemberian oral dipengaruhi besarnya dosis dan ada tidaknya makanan dalam saluran cerna Amoksisilin lebih baik diberikan oral ketimbang ampisilin karena tidak terhambat makanan dalam absorbsinya. Efek samping : Reaksi alergi , nefropati, syok anafilaksis, efek toksik penisilin terhadap susunan saraf menimbulkan gejala epilepsi karena pemberian IV dosis besar Sediaan dan posologi : Ampisilin : - Tersedia dalam bentuk tablet atau kapsul 125mg, 250mg, 500mg Dalam suntikan 0,1 ; 0,25 ; 0,5 dan 1 gram pervial Amoksisilin :Dalam bentuk kapsul atau tablet ukuran 125, 250, 500 gram dan sirup125mg/5mL dosis diberikan 3 kali 250-500 mg sehari Obat lain Metronidazole 2 x 500 mg Ampisillin 4 x 500 mg oral sehari selama 7 hari Pasangan seksual diikutkan dalam pengobatan d. Klamidiasis - Metronidazole 600 mg/hari 4-7 hari - Tetrasiklin 4 x 500mg selama 10-14 hari oral - Eritromisin 4 x 500 mg oral selama 10-14 hari - Minosiklin dosis 1200mg di lanjutkan 2 x 100 mg/hari selama 14hari - Doksisiklin 2 x 200 mg/hari selama 14 hari - Kotrimoksazole sama dengan dosis minosiklin 2 x 2 tablet/hari selama 10 hari e. Gonnorhea - Penicillin prokain 4,8 juta unit im atau - Amoksisiklin 3 gr im - Ampisiillin 3,5 gram im atau Ditambah : - Doksisiklin 2 x 100mg oral selama 7 hari atau - Tetrasiklin 4 x 500 mg oral selama 7 hari - Eritromisin 4 x 500 mg oral selama 7 hari - Tiamfenikol 3,5 gram oral - Kanamisin 2 gram im - Ofloksasin 400 mg/oral Untuk Neisseria gonorhoeae penghasil Penisilin : - Seftriaxon 250 mg im atau - Spektinomisin 2 mg im atau - Ciprofloksasin 500 mg oral Ditambah : - Doksisiklin 2 x 100 mg selama 7 hari atau - Tetrasiklin 4 x 500 mg oral selama 7 hari - Eritromisin 4 x 500 mg oral selama 7 hari f. Herpes Simpleks Anti Virus : Asiklovir Hambat enzim DNA polimerase virus. Sediaan dalam bentuk oral, injeksi dan krim untuk mengobati herpes dilabia. Efek samping : Oral : pusing, mual, diare,sakit kepala Topikal : Kulit kering dan rasa terbakar dikulit. Kontraindikasi : tidak boleh digunakan pada ibu hamilBelum ada obat yang dapat memberikan kesembuhan secara tuntas. Saat ini dapat dipakai : - Asiklovir krim dioleskan 4 x sehari - Asiklovir 5 x 200 mg oral selama 5 hari - Povidone iododine bisa digunakan untuk mencegah timbulnya infeksi sekunder Antiseptik : Povidone Iodin Sediaan ini berbentuk larutan 10% povidon iodin dan ada yang diperlengkapi dengan alat douche-nya sebagai aplikator larutan ini. Selain sebagai antiinfeksi yang disebabkan jamur Kandida, Trikomonas, bakteri atau infeksi campuran, juga sebagai pembersih. Tidak boleh digunakan pada ibu hamil dan menyusui. Bila terjadi iritasi atau sensitif pemakaian harus dihentikan. LO 2.9 Memahami dan menjelaskan Komplikasi Keputihan Pada kasus yang tidak diobati, infeksi vagina sederhana dapat menyebar ke traktus reproduksi bagian atas dan menyebabkan penyakit lain yang lebih serius, dan dalam waktu yang lama dapat terjadi infertilitas Seperti halnya apabila benda asing bertahan di dalam tubuh dapat terjadi toxic shock syndrome Polip servikalis umumnya tidak membahayakan walaupun dapat menyebabkan infertilitas pada waktu berkembang sangat besar Adanya komplikasi yang spesifik berhubungan dengan leukorea pada kehamilan seperti kelahiran prematur, ruptur membrane yang prematur, berat badan bayi lahir rendah, dan endometritis paska kelahiran. Bacterial vaginosis dihubungkan deng pelvic inflammatory disease (PID), endometritis, dan vaginal cuff cellulitis ketika menggunakan prosedur invasif. Prosedur ini seperti endometrial biopsi, cesarean section, uterine curettage, dan pemasangan intrauterine device (IUD). Penyakit sistemik yang dihasilkan oleh gonorrhea yang menyebar dapat terjadi. LO 2.10 Memahami dan menjelaskan Prognosis Keputihan Secara garis besar, prognosisnya sangat baik : karena sebagian besar dari infeksi dapat sembuh. Namun, infeksi vaginal yang berulang dapat menggiring ke iritasi kronik, eksoriasi, dan perlukaan, dimana dapat menyebabkan disfungsi seksual. Vaginosis bakterial mengalami kesembuhan rata-rata 70 – 80% dengan regimen pengobatan yang telah dibahas sebelumnya. Kandidiasis mengalami kesembuhan rata-rata 80 - 95%. Trikomoniasis mengalami kesembuhan rata-rata 95%. LO 2.12 Memahami dan menjelaskan Pencegahan Keputihan Pencegahan dapat dilakukan dengan berbagai cara, diantaranya: Memakai alat pelindung. Hal ini dilakukan untuk mencegah kemungkinan tertularnya penyakit karena hubungan seksual, salah satunya dengan menggunakan kondom. Kondom dinilai cukup efektif dalam mencegah penularan PHS. Pemakaian obat atau cara profilaksis. Pemakaian antiseptik cair untuk membersihkan vagina pada hubungan yang dicurigai menularkan penyakit kelamin relatif tidak ada manfaatnya jika tidak disertai dengan pengobatan terhadap mikroorganisme penyebab penyakitnya. Pemakaian obat antibiotik dengan dosis profilaksis atau dosis yang tidak tepat juga akan merugikan karena selain kuman tidak terbunuh juga terdapat kemungkinan kebal terhadap obat jenis tersebut. Pemakain obat mengandung estriol baik krem maupun obat minum bermanfaat pada pasien menopause dengan gejala yang berat. Pemeriksaan dini. Kanker serviks dapat dicegah secara dini dengan melakukan pemeriksaan pap smear secara berkala. Dengan pemeriksaan pap smear dapat diamati adanya perubahan sel-sel normal menjadi kanker yang terjadi secara berangsur-angsur, bukan secara mendadak. LI.3 Memahami dan Menjelaskan PAP' SMEAR dan Inflamasi Cervix Definisi Pap Smear Tes Pap Smear adalah pemeriksaan sitologi dari serviks dan porsio untuk melihat adanya perubahan atau keganasan pada epitel serviks atau porsio (displasia) sebagai tanda awal keganasan serviks atau prakanker (Rasjidi, Irwanto, Sulistyanto, 2008). Pap Smear merupakan suatu metode pemeriksaan sel-sel yang diambil dari leher rahim dan kemudian diperiksa di bawah mikroskop. Pap Smear merupakan tes yang aman dan murah dan telah dipakai bertahun-tahun lamanya untuk mendeteksi kelainan-kelainan yang terjadi pada sel-sel leher rahim (Diananda, 2009). Pemeriksaan ini mudah dikerjakan, cepat, dan tidak sakit, serta bisa dilakukan setiap saat, kecuali pada saat haid (Dalimartha, 2004). Pap Smear pertama kali diperkenalkan tahun 1928 oleh Dr. George Papanicolou dan Dr. Aurel Babel, namun mulai populer sejak tahun 1943 (Purwoto & Nuranna, 2002). Manfaat Pap Smear Pemeriksaan Pap Smear berguna sebagai pemeriksaan penyaring (skrining) dan pelacak adanya perubahan sel ke arah keganasan secara dini sehingga kelainan prakanker dapat terdeteksi serta pengobatannya menjadi lebih murah dan mudah (Dalimartha, 2004). Pap Smear mampu mendeteksi lesi prekursor pada stadium awal sehingga lesi dapat ditemukan saat terapi masih mungkin bersifat kuratif (Crum, Lester, & Cotran, 2007). Manfaat Pap Smear secara rinci dapat dijabarkan sebagai berikut (Manuaba, 2005): Diagnosis dini keganasan 
Pap Smear berguna dalam mendeteksi dini kanker serviks, kanker korpus endometrium, keganasan tuba fallopi, dan mungkin keganasan ovarium. Perawatan ikutan dari keganasan 
Pap Smear berguna sebagai perawatan ikutan setelah operasi dan setelah mendapat kemoterapi dan radiasai. Interpretasi hormonal wanita 
Pap Smear bertujuan untuk mengikuti siklus menstruasi dengan ovulasi atau t a n p a o v u l a s i , m e n e n t u k a n m a t u r it a s k e h a m i l a n , d a n m e n e n t u k a n kemungkunan keguguran pada hamil muda. Menentukan proses peradangan 
Pap Smear berguna untuk menentukan proses peradangan pada berbagai infeksi bakteri dan jamur. Petunjuk Pemeriksaan Pap Smear American Cancer Society (2009) merekomendasikan semua wanita sebaiknya memulai skrining 3 tahun setelah pertama kali aktif secara seksual. Pap Smear dilakukan setiap tahun. Wanita yang berusia 30 tahun atau lebih dengan hasil tes Pap Smear normal sebanyak tiga kali, melakukan tes kembali setiap 2-3 tahun, kecuali wanita dengan risiko tinggi harus melakukan tes setiap tahun. Selain itu wanita yang telah mendapat histerektomi total tidak dianjurkan melakukan tes Pap Smear lagi. Namun pada wanita yang telah menjalani histerektomi tanpa pengangkatan serviks tetap perlu melakukan tes Pap atau skrining lainnya sesuai rekomendasi di atas. Menurut American College of Obstetricians and Gynecologists (1989) dalam Feig (2001), merekomendasikan setiap wanita menjalani Pap Smear setelah usia 18 yahun atau setelah aktif secara seksual. Bila tiga hasil Pap Smear dan satu pemeriksaan fisik pelvik normal, interval skrining dapat diperpanjang, kecuali pada wanita yang memiliki partner seksual lebih dari satu. Pap Smear tidak dilakukan pada saat menstruasi. Waktu yang paling tepat melakukan Pap Smear adalah 10-20 hari setelah hari pertama haid terakhir. Pada pasien yang menderita peradangan berat pemeriksaan ditunda sampai pengobatan tuntas. Dua hari sebelum dilakukan tes, pasien dilarang mencuci atau menggunakan pengobatan melalui vagina. Hal ini dikarenakan obat tersebut dapat mempengaruhi hasil pemeriksaan. Wanita tersebut juga dilarang melakukan hubungan seksual selama 1-2 hari sebelum pemeriksaan Pap Smear (Bhambhani, 1996). Prosedur Pemeriksaan Pap Smear Menurut Soepardiman (2002), Manuaba (2005), dan Rasjidi (2008), prosedur pemeriksaan Pap Smear adalah: Persiapan alat-alat yang akan digunakan, meliputi spekulum bivalve (cocor bebek), spatula Ayre, kaca objek yang telah diberi label atau tanda, dan alkohol 95%. Pasien berbaring dengan posisi litotomi. Pasang spekulum sehingga tampak jelas vagina bagian atas, forniks posterior, serviks uterus, dan kanalis servikalis. Periksa serviks apakah normal atau tidak. Spatula dengan ujung pendek dimasukkan ke dalam endoserviks, dimulai dari 
arah jam 12 dan diputar 360 ̊ searah jarum jam. Sediaan yang telah didapat, dioleskan di atas kaca objek pada sisi yang telah 
diberi tanda dengan membentuk sudut 45 ̊ satu kali usapan. Celupkan kaca objek ke dalam larutan alkohol 95% selama 10 menit. Kemudian sediaan dimasukkan ke dalam wadah transpor dan dikirim ke ahli patologi anatomi. Interpretasi Hasil Pap Smear Terdapat banyak sistem dalam menginterpretasikan hasil pemeriksaan Pap Smear, sistem Papanicolaou, sistem Cervical Intraepithelial Neoplasma (CIN), dan sistem Bethesda. Klasifikasi Papanicolaou membagi hasil pemeriksaan menjadi 5 kelas (Saviano, 1993), yaitu: Kelas I , Kelas II , Kelas III , Kelas IV , Kelas V : tidak ada sel abnormal.
: terdapat gambaran sitologi atipik, namun tidak ada indikasi adanya keganasan.
: gambaran sitologi yang dicurigai keganasan, displasia ringansampai sedang.
: gambaran sitologi dijumpai displasia berat. : keganasan. Sistem CIN pertama kali dipublikasikan oleh Richart RM tahun 1973 di Amerika Serikat (Tierner & Whooley, 2002). Pada sistem ini, pengelompokan hasil uji Pap Semar terdiri dari (Feig, 2001): CIN I merupakan displasia ringan dimana ditemukan sel neoplasma pada kurang dari sepertiga lapisan epitelium. CIN II merupakan displasia sedang dimana melibatkan dua pertiga epitelium. CIN III merupakan displasia berat atau karsinoma in situ yang dimana telah 
melibatkan sampai ke basement membrane dari epitelium. 
Klasifikasi Bethesda pertama kali diperkenalkan pada tahun 1988. Setelah melalui beberapa kali pembaharuan, maka saat ini digunakan klasifikasi Bethesda 2001. Klasifikasi Bethesda 2001 adalah sebagai berikut (Marquardt, 2002): Sel skua mosa 
 Atypical Squamous Cells Undetermined Significance (ASC-US) Low Grade Squamous Intraepithelial Lesion (LSIL)
 High Grade Squamous Intraepithelial Lesion (HSIL) Squamous Cells Carcinoma Sel glandular Atypical Endocervical Cells Atypical Endometrial Cells Atypical Glandular Cells Adenokarsinoma Endoservikal In situ Adenokarsinoma Endoserviks Adenokarsinoma Endometrium Adenokarsinoma Ekstrauterin Adenokarsinoma yang tidak dapat ditentukan asalnya (NOS) Definisi Kanker Kanker berasal dari kata Latin untuk kepiting — tumor melekat erat ke semua permukaan yang dipijaknya, seperti kepiting (Kumar, Cotran, & Robbin, 2007). Kanker adalah istilah umum yang dipakai untuk menunjukkan neoplasma ganas. Neoplasma secara harfiah berarti pertumbuhan baru, yaitu massa abnormal dari sel-sel yang mengalami proliferasi. Sel-sel neoplasma berasal dari sel-sel normal, namun selama mengalami perubahan neoplastik mereka memperoleh derajat otonomi tertentu yaitu tumbuh dengan kecepatan yang tidak terkoordinasi dengan kebutuhan hospes dan fungsi yang sangat tidak bergantung pada pengawasan homeostasis sebagian besar sel tubuh lainnya (Wilson, 2005). Definisi Kanker Serviks Kanker serviks adalah kanker yang terjadi pada serviks uterus, yaitu suatu daerah pada organ reproduksi wanita yang merupakan pintu masuk ke arah rahim yang terletak antara uterus dengan vagina (Diananda, 2009). Etiologi Kanker Serviks Penyebab langsung dari kanker serviks belum diketahui (Mardjikoen, 2007). Namun HPV (Human papilomavirus) dapat ditemukan pada 85-90% lesi pra-kanker dan neoplasma invasif (Crum, Lester, & Cotran, 2007). Menurut Crum, Lester, & Cotran (2007), HPV yang menginfeksi serviks uterus terdiri dari dua kategori, yaitu tipe risiko rendah (6, 11, 42, dan 44) dan tipe risiko tinggi (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 52, 56, 58, dan 59). HPV tipe risiko tinggi ditemukan pada 50-80% kasus SIL dan 90% kanker invasif. Sedangkan HPV tipe risiko rendah ditemukan pada Low-Grade SIL (Garcia, 2009). Tipe virus risiko tinggi menghasilkan protein yang dikenal dengan protein E6 dan E7 yang mampu berikatan dan menonaktifkan protein p53 dan pRb epitel serviks. P53 dan pRb adalah protein penekan tumor yang berperan menghambat kelangsungan siklus sel. Degan tidak aktifnya p53 dan pRb, sel yang telah bermutasi akibat infeksi HPV dapat meneruskan siklus sel tanpa harus memperbaiki kelainan DNA-nya (Edianto, 2006). Penyebaran virus ini terutama secara kontak langsung melalui hubungan seksual (Edianto, 2006). Faktor Risiko Kanker Serviks Meskipun banyak wanita mengandung HPV , hanya sebagian yang menderita kanker serviks. Ini mengisyaratkan bahwa faktor lain berperan pada risiko kanker. Faktor risiko penting terjadinya kanker invasif pada serviks adalah usia dini saat mulai berhubungan kelamin (di bawah usia 16 tahun), memiliki banyak pasangan seksual, pasangan seksual memiliki riwayat banyak memiliki pasangan seksual, merokok, imunodefisiensi eksogen atau endogen, dan infeksi persisten oleh HPV risiko tinggi (Crum, Lester, & Cotran, 2007). nsidensi karsinoma in situ meningkat sekitar lima kali lipat pada perempuan yang terinfeksi oleh virus imunodefisensi manusia jika dibandingkan dengan kontrol (Crum, Lester, & Cotran, 2007). Wanita perokok memiliki risiko dua kali lipat terhadap kanker serviks dibandingkan dengan wanita bukan perokok (Dalimartha, 2004). Bahan karsinogenik spesifik dari tembakau seperti nikotin dijumpai dalam lendir serviks wanita perokok. Bahan ini dapat merusak DNA sel epitel skuamosa dan bersama dengan infeksi HPV mencetuskan transformasi malignansi (Edianto, 2006). Kanker serviks jarang ditemukan pada perawan dan pada wanita yang pasangan seksualnya telah disirkumsisi. Insideni kanker serviks lebih tinggi pada mereka yang menikah daripada yang tidak menikah dan pada wanita dengan tingkat sosial ekonomi rendah. Selain itu insidensinya juga meningkat dengan tingginya paritas, apa lagi bila jarak persalinan terlampau dekat (Mardjikoen, 2007). Resiko noninvasif dan invasif kanker serviks telah menunjukkan hubungan dengan pemakaian kontrasepsi oral. Namun, penemuan ini hasilnya tidak selalu konsisten dan tidak semua studi dapat membenarkan perkiraan risiko ini. Beberapa studi yang lebih lanjut memerlukan konfirmasi atau menyangkal observasi mengenai kontrasepsi oral ini (Rasjidi, Irwanto, & Wicaksono, 2008). Ada beberapa penelitian yang menyimpulkan bahwa defisiensi asam folat dapat meningkatkan risiko terjadinya displasia ringan dan sedang, serta mungkin juga meningkatkan risiko terjadinya kanker serviks pada wanita yang makanannya rendah beta karoten dan retinol (Diananda, 2009). Perkembangan Kanker Serviks Kanker serviks timbul di batas antara epitel yang melapisi ektoserviks (porsio) dan endoserviks kanalis serviks yang disebut sebagai squamo-columnar junction (Mardjikoen, 2005). Daerah ini disebut juga zona transformasi (Putra & Moegni, 2006). Serviks yang normal, secara alami mengalami proses metaplasia (erosi) akibat saling mendesaknya kedua jenis epitel yang melapisi (Mardjikoen, 2005). Pemahaman tentang metaplasia skuamosa merupakan kunci pemahaman konsep dari zona transformasi dan karsinogenesis serviks (Putra & Moegni, 2006). Dengan masuknya mutagen, porsio yang erosif dapat berubah menjadi patologis (displastik) menjadi tingkatan CIN I, CIN II, dan CIN II, dan karsinoma in situ untuk kemudian akhirnya menjadi karsinoma invasif (Mardjikoen, 2005). Periode laten dari CIN I sampai dengan karsinoma in situ tergantung daya tahan tubuh penderita. Umumnya fase pra-invasif berkisar antara 3-20 tahun (Mardjikoen, 2005). Karsinoma serviks tersering adalah karsinoma sel skuamosa (75%), diikuti oleh adenokarsinoma dan karsinoma adenoskuamosa (20%), serta karsinoma neuroendokrin sel kecil (kurang dari 5%). Gejala dan Tanda Klinis Kanker Serviks Menurut Feig (2001), simptom kanker serviks menjadi jelas terlihat saat lesi servikal berada pada ukuran sedang, yaitu seperti cauliflower. Simptom kanker serviks terdiri dari beberapa tahap, yaitu (Feig, 2001) : Tahap Awal Asimptomatik Pendarahan vagina yang ireguler atau berkepanjangan Pink discharge Pendarahan pasca koitus atau brownish discharge Tahap Pertengahan Pendarahan pasca defekasi Disuria atau hematuria Tahap Lanjut Penurunan berat badan Pendarahan, discharge berbau busuk Nyeri hebat, penyebaran ke pleksus sakralis. 
 Tanda dini kanker serviks tidak spesifik seperti adanya sekret vagina yang agak banyak dan kadang-kadang disertai bercak pendarahan (Edianto, 2006). Pendarahan abnormal vagina ini merupakan simptom yang paling sering terjadi pada kanker serviks invasif. Pendarahan dapat terjadi pasca koitus, intermenstrual, atau pasca menopause (Hacker, 2004). 
Tanda yang lebih klasik adalah bercak pendarahan yang berulang, atau bercak pendarahan setelah bersetubuh atau membersihkan vagina (Edianto, 2006). Anemia akan menyertai sebagai akibat pendarahan pervaginam yang berulang (Mardjikoen, 2007). 
Perdarahan spontan saat defekasi terjadi akibat tergesernya tumor eksofitik dari serviks oleh skibala (Mardjikoen, 2007). Pada kanker serviks juga dapat dijumpai sekret vagina yang berbau terutama dengan massa nekrosis lanjut. Nekrosis terjadi karena pertumbuhan tumor yang cepat tidak diimbangi dengan pertumbuhan pembuluh darah agar mendapat aliran darah yang cukup. Nekrosis ini menimbulkan bau yang tidak sedap dan reaksi peradangan nonspesifik (Edianto, 2006). Pada stadium lanjut dapat ditemui nyeri yang menjalar ke pinggul atau kaki ketika tumor telah menyebar ke luar dari serviks dan melibatkan jaringan di rongga pelvis seperti ureter, dinding panggul, atau nervus skiatik. Beberapa penderita mengeluhkan nyeri berkemih, hematuria, sulit berkemih, dan konstipasi (Edianto, 2006). Sebelum tingkat akhir (terminal stage), penderita meninggal akibat pendarahan yang eksesif, kegagalan faal ginjal akibat infiltrasi tumor ke ureter sebelum memasuki kandung kemih, yang menyebabkan obstruksi total (Mardjikoen, 2007). Pencegahan Kanker Serviks Pencegahan kanker serviks terdiri dari beberapa tahap, yaitu (Sukardja, 2000) : Pencegahan Primer Pencegahan primer merupakan upaya dalam mengurangi atau menghilangkan kontak individu dengan karsinogen untuk mencegah terjadinya proses karsinogenesis. Pencegahan primer juga dapat dilakukan dengan menghindari berbagai faktor risiko, seperti dengan menunda aktivitas seksual sampai usia 20 tahun, berhubungan secara monogami, serta penggunaan vaksin HPV (Rasjidi, Irwanto, & Wicaksono, 2009). Pencegahan Sekunder Pencegahan sekunder bertujuan untuk menemukan kasus-kasus dini kanker serviks, sehingga kemungkinan penyembuhan dapat ditingkatkan. Pencegahan sekunder termasuk skrining dan deteksi dini seperti Pap Smear, kolposkopi, servikografi, Pap net, dan inspeksi visual dengan asam asetat (IVA). Pencegahan Tersier Pencegahan tersier merupakan pencegahan komplikasi klinik ndan kematian. Pencegahan dapat dilakukan dengan memberikan pengobatan yang tepat berupa operasi, kemoterapi, atau radioterapi. LO.4 Memahami dan Menjelaskan Thaharah dan Hukum Keputihan “Keputihan adalah jenis cairan yang keluar dari kelamin wanita dan tidak termasuk darah haid, nifas ataupun istihadhah. Keputihan juga tidak termasuk wadi atau madzi. Sepengetahuan kami, keputihan adalah jenis cairan yang bersifat penyakit dan karenanya tidak dialami oleh semua wanita. Jenis cairan ini dalam bahasa Arab disebut sebagai ruthubah. Ada bebarapa penjelasan ulama tentang hukum ruthubah ini. Syaikh Muhammad al-Utsaimin misalnya, menjelaskan dalam Fatawa al-Mar’ah, ( susunan Syaikh Muhammad al-Musnid )  bahwa banyak ulama yang menggolongkannya sebagai najis secara mutlak. Alasannya, setiap yang keluar dari dua jalan ( kelamin dan dubur ) adalah najis, kecuali sperma. Seperti diketahui, sperma tidak termasuk najis, seperti dijelaskan dalam hadits riwayat Aisyah ( HR Bukhari dan Muslim ). Dengan sendirinya, keputihan ini termasuk najis. Ini pendapat pertama. Tapi, Syaikh Muhammad al-Utsaimin menambahkan, untuk wanita yang selalu keluar cairan keputihan ini, bahkan di dalam shalat sekalipun, maka hukumnya tidak merusak wudhunya dan shalatnya tetap sah. Artinya, jika wanita tersebut sudah berwudhu dan shalat, lalu keluar cairan keputihan dalam keadaan shalat, maka shalatnya tetap sah. Argumentasi beliau adalah menyamakan kedudukannya dengan orang yang menderita penyakit beser ( selalu keluar cairan kencing dari kelaminnya dan seringkali tanpa ia sadari ). Kondisi seperti ini tak membuat shalat orang tersebut batal. Kesimpulannya, menurut Syaikh Utsaimin adalah, jika hanya keluar sesekali saja, itu harus dibersihkan dan membatalkan wudhu dan shalat. Namun, jika cairan itu sangat sering keluar, maka hal itu tidak membatalkan shalat karema sudah berada di luar kemampuan dia. Pendapat yang lebih kuat dikemukakan oleh Syaikh Mushthafa al-Adawy dalam Jami’ Ahkam an-Nisa’ ( hlm. 67-68 ). Beliau berpendapat, cairan keputihan tersebut tidak termasuk najis. Alasannya, pertama : tidak ditemukannya dalil yang menajiskan cairan tersebut. Kedua, keterangan bahwa setiap yang keluar dari dua jalan ( dubur dan kelamin ) adalah najis hanyalah kesimpulan para ulama. Tak ada keterangan dari al-Quran dan Sunnah yang tegas menyebutkan bahwa setiap yang keluar dari dua jalan itu najis. Ketiga, cairan jenis tersebut keluar dari saluran rahim dan bukan keluar dari saluran kencing yang sifatnya najis. Keempat, menganalogikan keputihan dengan darah istihadhah. Darah istihadhah hukumnya tidak membatalkan shalat. Wanita hanya diharuskan untuk berwudhu setiap kali hendak shalat atau mandi dengan menjama’ shalatnya. Jika darah istihadhah saja yang juga merupakan penyakit tidak membatalkan shalat, demikian pula halnya dengan darah keputihan. Kesimpulan : Pendapat terakhir inilah yang insya Allah paling kuat. Adapun jika Anda ingin mengulang wudhu setelah keluar cairan tersebut dengan maksud berhati-hati ( ihtiyath ), hal itu tidak mengapa dilakukan. Yang penting, harus disadari bahwa mengulang wudhu bukanlah keharusan. Jika terjadi di dalam shalat, Anda tidak perlu mengulang shalat Anda. Wallahu a’lam.” Berikut definisi dari keempat cairan di atas, yang dari definisi tersebut bisa dipetik sisi perbedaan di antara mereka: 1. Kencing: Masyhur sehingga tidak perlu dijelaskan, dan dia najis berdasarkan Al-Qur`an, Sunnah, dan ijma’. 2. Wadi: Cairan tebal berwarna putih yang keluar setelah kencing atau setelah melakukan pekerjaan yang melelahkan, misalnya berolahraga berat. Wadi adalah najis berdasarkan kesepakatan para ulama sehingga dia wajib untuk dicuci. Dia juga merupakan pembatal wudhu sebagaimana kencing dan madzi. 3. Madzi: Cairan tipis dan lengket, yang keluar ketika munculnya syahwat, baik ketika bermesraan dengan wanita, saat pendahuluan sebelum jima’, atau melihat dan mengkhayal sesuatu yang mengarah kepada jima’. Keluarnya tidak terpancar dan tubuh tidak menjadi lelah setelah mengeluarkannya. Terkadang keluarnya tidak terasa. Dia juga najis berdasarkan kesepakatan para ulama berdasarkan hadits Ali yang akan datang dimana beliau memerintahkan untuk mencucinya. 4. Mani: Cairan tebal yang baunya seperti adonan tepung, keluar dengan terpancar sehingga terasa keluarnya, keluar ketika jima’ atau ihtilam (mimpi jima’) atau onani (wal ‘iyadzu billah), dan tubuh akan terasa lelah setelah mengeluarkannya.” Mandiri PBL Repro – SK 1 Putri Cantika Reviera- 1102013230 1