Original -Asegurado

Póliza 01 - 12- 4884 0 Certificado Fecha 10 | 03 | 2016 Página 1 de 3 Cuadro Póliza - Recibo Prima HCM DATO DEL TOMADOR Y ASEGURADO Tomador Cédula de Identidad / R.I.F. V - 008301237 ARREAZA RAMOS, ANNETTE LOURDES Cédula de Identidad / R.I.F. Asegurado V - 8.301.237 ARREAZA RAMOS, ANNETTE LOURDES Dirección del Tomador LOS PALOS GRANDES,TRANSV. ENTRE 3ERA Y 4TA,TORRE RESD. GUADARRAMA,PISO 2,APTO. 2- A Teléfonos Zona Postal Estado Ciudad Fax DISTRITO CAPITAL CARACAS 1062 0414 - 1520673 Dirección del Asegurado LOS PALOS GRANDES,TRANSV. ENTRE 3ERA Y 4TA,TORRE RESD. GUADARRAMA,PISO 2,APTO. 2- A Estado DISTRITO CAPITAL Vigencia Desde: 17/03/2016 Sucursal / Oficina CARACAS Ciudad Zona Postal 1062 CARACAS Teléfonos DATOS DE LA PÓLIZA 12 m Hasta: Canal de Venta Fax 0414 - 1520673 17/03/2017 12 m DIRECTO / INTERMEDIARIO Código(s) del (los) Intermediario(s): 10569 GRATEROL ROSARIO, FRANKLIN ISMAEL Moneda BOLIVARES FUERTES Frecuencia de Pago ANUAL 100 % DATOS DEL RECIBO Fecha de Emisión Vigencia Tipo de Movimiento 12m H 17/03/2017 12m RENOVACION Desde: 17/03/2016 17/03/2016 Fecha de Cobro Referencia Total a Cobrar Total Prima Gastos 39.823,20 BsF. 0000000005015 BsF. 39.823,20 BsF. ******************************************* Nro: Banco: Forma de Pago: Recibo Nro. 1 - 316003 Favor emitir cheque NO ENDOSABLE a nombre de LA VENEZOLANA DE SEGUROS Y VIDA C.A PLANES ASOCIADOS Plan HCM INTERES(ES) ASEGURADOS ARREAZA RAMOS, ANNETTE LOURDES VENEZOLANO (A) Nacionalidad Cédula de Indentidad TITULAR Parentesco Fecha de Nacimiento 55 Edad Sexo Seguro Odontológico MASTER DENTAL Asistencia Domiciliaria Seguro Oftalmologico ONET- VISION GIMENEZ ARREAZA, CARLOS ISIDRO VENEZOLANO (A) Nacionalidad Cédula de Indentidad HIJO (A) Parentesco Fecha de Nacimiento 16 Edad Sexo Seguro Odontológico MASTER DENTAL Asistencia Domiciliaria ONETVISION Seguro Oftalmologico Original - Asegurado 8,301,237 13- 02- 1961 FEMENINO AYUDA 24 27,624,723 06- 12- 1999 MASCULINO AYUDA 24 Póliza 01 - 12- 4884 0 Certificado Fecha 10 | 03 | 2016 Página 2 de 3 Cuadro Póliza - Recibo Prima HCM PLANES ASOCIADOS Plan HCM COBERTURAS Coberturas Contratadas Sumas Aseguradas % Deducible UT Prima Monto ARREAZA RAMOS, ANNETTE LOURDE COBERTURAS Hospitalización y Cirugia Básica 150.000,00 1,000.00 13.316,00 Muerte Accidental 75.000,00 109,50 Invalidez Total y Permanente 75.000,00 60,75 Servicios Funerarios 15.000,00 76,35 Seguro Odontológico 477,00 Asistencia Domiciliaria 648,00 Asistencia Medica Primaria 0,00 15.000,00 Seguro Oftalmológico Enfermedades Graves 234,00 4.850,00 3.000.000,00 Asistencia en Viajes 3.750,00 GIMENEZ ARREAZA, CARLOS ISIDRO COBERTURAS Hospitalización y Cirugia Básica 150.000,00 1,000.00 6.096,00 Muerte Accidental 75.000,00 109,50 Invalidez Total y Permanente 75.000,00 60,75 Servicios Funerarios 15.000,00 76,35 Seguro Odontológico 477,00 Asistencia Domiciliaria 648,00 Asistencia Medica Primaria 15.000,00 Seguro Oftalmológico Enfermedades Graves 0,00 234,00 3.000.000,00 Asistencia en Viajes 4.850,00 3.750,00 Original - Asegurado Póliza 01 - 12- 4884 0 Certificado Fecha 10 | 03 | 2016 Página 3 de 3 Cuadro Póliza - Recibo Prima HCM Forman parte de la póliza las Cláusulas y Anexos: BENEFICIARIOS C.I.Asegurado V- 8301237 Apellido(s) y Nombre(s) HEREDEROS LEGALES Cédula Identidad Parentesco Fecha de OTROS - %de Participación 100 El presente documento será entregado a El Tomador conjuntamente con las Condiciones Generales, Condiciones Particulares, Anexos y demás documentos que formen parte de la póliza. Aprobado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora mediante Oficio Nro. 43316 de fecha 16/12/2013 Este cuadro anula y sustituye al anterior Firma del Asegurado/Tomador Por la Venezolana de Seguros y Vida, C.A. LA VENEZOLANA DE SEGUROS Y VIDA C.A., Capital suscrito y pagado Bs. 112.117.819,00 RIF: J-00021447-6- NIT: 00017902938. Inscrita en el registro Mercantil Segundo de la Circunscrición Judicial del Distrito Federal y Estado Miranda, en fecha 21/04/1955, Bajo el Nº. 70 Tomo 4 A-Sgdo. e inscrita en la Superintendencia de la Actividad Aseguradora bajo el Nº40. Miembro de la Camara de Aseguradores de Venezuela. Direccion : Av. Madrid con Av. Jalisco. Edf. La Venezolana de Seguros Las Mercedes-Baruta, Caracas - Venezuela. Telf. (0212) 9094848 Fax (0212)9094898. Original - Asegurado Póliza 01 - 12- 4884 0 Certificado Fecha 10 | 03 | 2016 Página 1 de 3 Cuadro Póliza - Recibo Prima HCM DATO DEL TOMADOR Y ASEGURADO Tomador Cédula de Identidad / R.I.F. V - 008301237 ARREAZA RAMOS, ANNETTE LOURDES Cédula de Identidad / R.I.F. Asegurado V - 8.301.237 ARREAZA RAMOS, ANNETTE LOURDES Dirección del Tomador LOS PALOS GRANDES,TRANSV. ENTRE 3ERA Y 4TA,TORRE RESD. GUADARRAMA,PISO 2,APTO. 2- A Teléfonos Zona Postal Estado Ciudad Fax DISTRITO CAPITAL CARACAS 1062 0414 - 1520673 Dirección del Asegurado LOS PALOS GRANDES,TRANSV. ENTRE 3ERA Y 4TA,TORRE RESD. GUADARRAMA,PISO 2,APTO. 2- A Estado DISTRITO CAPITAL Vigencia Desde: 17/03/2016 Sucursal / Oficina CARACAS Ciudad Zona Postal 1062 CARACAS Teléfonos DATOS DE LA PÓLIZA 12 m Hasta: Canal de Venta Fax 0414 - 1520673 17/03/2017 12 m DIRECTO / INTERMEDIARIO Código(s) del (los) Intermediario(s): 10569 GRATEROL ROSARIO, FRANKLIN ISMAEL Moneda BOLIVARES FUERTES Frecuencia de Pago ANUAL 100 % DATOS DEL RECIBO Fecha de Emisión Vigencia Tipo de Movimiento 12m H 17/03/2017 12m RENOVACION Desde: 17/03/2016 17/03/2016 Fecha de Cobro Referencia Total a Cobrar Total Prima Gastos 39.823,20 BsF. 0000000005015 BsF. 39.823,20 BsF. ******************************************* Nro: Banco: Forma de Pago: Recibo Nro. 1 - 316003 Favor emitir cheque NO ENDOSABLE a nombre de LA VENEZOLANA DE SEGUROS Y VIDA C.A PLANES ASOCIADOS Plan HCM INTERES(ES) ASEGURADOS ARREAZA RAMOS, ANNETTE LOURDES VENEZOLANO (A) Nacionalidad Cédula de Indentidad TITULAR Parentesco Fecha de Nacimiento 55 Edad Sexo Seguro Odontológico MASTER DENTAL Asistencia Domiciliaria Seguro Oftalmologico ONET- VISION GIMENEZ ARREAZA, CARLOS ISIDRO VENEZOLANO (A) Nacionalidad Cédula de Indentidad HIJO (A) Parentesco Fecha de Nacimiento 16 Edad Sexo Seguro Odontológico MASTER DENTAL Asistencia Domiciliaria ONETVISION Seguro Oftalmologico Productor - Intermediario 8,301,237 13- 02- 1961 FEMENINO AYUDA 24 27,624,723 06- 12- 1999 MASCULINO AYUDA 24 Póliza 01 - 12- 4884 0 Certificado Fecha 10 | 03 | 2016 Página 2 de 3 Cuadro Póliza - Recibo Prima HCM PLANES ASOCIADOS Plan HCM COBERTURAS Coberturas Contratadas Sumas Aseguradas % Deducible UT Prima Monto ARREAZA RAMOS, ANNETTE LOURDE COBERTURAS Hospitalización y Cirugia Básica 150.000,00 1,000.00 13.316,00 Muerte Accidental 75.000,00 109,50 Invalidez Total y Permanente 75.000,00 60,75 Servicios Funerarios 15.000,00 76,35 Seguro Odontológico 477,00 Asistencia Domiciliaria 648,00 Asistencia Medica Primaria 0,00 15.000,00 Seguro Oftalmológico Enfermedades Graves 234,00 4.850,00 3.000.000,00 Asistencia en Viajes 3.750,00 GIMENEZ ARREAZA, CARLOS ISIDRO COBERTURAS Hospitalización y Cirugia Básica 150.000,00 1,000.00 6.096,00 Muerte Accidental 75.000,00 109,50 Invalidez Total y Permanente 75.000,00 60,75 Servicios Funerarios 15.000,00 76,35 Seguro Odontológico 477,00 Asistencia Domiciliaria 648,00 Asistencia Medica Primaria 15.000,00 Seguro Oftalmológico Enfermedades Graves 0,00 234,00 3.000.000,00 Asistencia en Viajes 4.850,00 3.750,00 Productor - Intermediario Póliza 01 - 12- 4884 0 Certificado Fecha 10 | 03 | 2016 Página 3 de 3 Cuadro Póliza - Recibo Prima HCM Forman parte de la póliza las Cláusulas y Anexos: BENEFICIARIOS C.I.Asegurado V- 8301237 Apellido(s) y Nombre(s) HEREDEROS LEGALES Cédula Identidad Parentesco Fecha de OTROS - %de Participación 100 El presente documento será entregado a El Tomador conjuntamente con las Condiciones Generales, Condiciones Particulares, Anexos y demás documentos que formen parte de la póliza. Aprobado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora mediante Oficio Nro. 43316 de fecha 16/12/2013 Este cuadro anula y sustituye al anterior Firma del Asegurado/Tomador Por la Venezolana de Seguros y Vida, C.A. LA VENEZOLANA DE SEGUROS Y VIDA C.A., Capital suscrito y pagado Bs. 112.117.819,00 RIF: J-00021447-6- NIT: 00017902938. Inscrita en el registro Mercantil Segundo de la Circunscrición Judicial del Distrito Federal y Estado Miranda, en fecha 21/04/1955, Bajo el Nº. 70 Tomo 4 A-Sgdo. e inscrita en la Superintendencia de la Actividad Aseguradora bajo el Nº40. Miembro de la Camara de Aseguradores de Venezuela. Direccion : Av. Madrid con Av. Jalisco. Edf. La Venezolana de Seguros Las Mercedes-Baruta, Caracas - Venezuela. Telf. (0212) 9094848 Fax (0212)9094898. Productor - Intermediario