Code Blue

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn.F DENGAN CEDERA KEPALA DI RUANG INSTALASI CARE UNIT (ICU) RSUD SARAS HUSADA PURWOREJO BAB I PENDAHULUAN A.   Latar Belakang           Cedera kepala merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan utama pada kelompok usia produktif dan sebagian besar terjadi akibat kecelakaan lalu lintas (Mansjoer, 2007). Diperkirakan 100.000 orang meninggal setiap tahunnya dan lebih dari 700.000 mengalami cedera cukup berat yang memerlukan perawatan dirumah sakit, dua pertiga berusia dibawah 30 tahun dengan jumlah laki-laki lebih banyak dibandingkan jumlah wanita, lebih dari setengah semua pasien cedera kepala mempunyai signifikasi terhadap cedera bagian tubuh lainya (Smeltzer and Bare, 2002 ).           Ada beberapa jenis cedera kepala antara lain adalah cedera kepala ringan, cedera kepala sedang dan cedera kepala berat. Asuhan keperawatan cedera kepala atau askep cidera kepala baik cedera kepala ringan, cedera kepala sedang dan cedera kepala berat harus ditangani secara serius. Cedera pada otak dapat mengakibatkan gangguan pada sistem syaraf pusat sehingga dapat terjadi penurunan kesadaran. Berbagai pemeriksaan perlu dilakukan untuk mendeteksi adanya trauma dari fungsi otak yang diakibatkan dari cedera kepala.           Di samping penanganan di lokasi kejadian dan selama transportasi korban ke rumah sakit, penilaian dan tindakan awal di ruang gawat darurat sangat menentukan penatalaksanaan dan prognosis selanjutnya. Tindakan resusitasi, anamnesis dan pemeriksaan fisik umum serta neurologis harus dilakukan secara serentak. Pendekatan yang sistematis dapat mengurangi kemungkinan terlewatinya evaluasi unsur vital. Tingkat keparahan cedera kepala, menjadi ringan segera ditentukan saat pasien tiba di rumah sakit (Sjahrir, 2004).           Maka dari itu, penulis tertarik untuk mengambil kasus kelolaan kelompok dengan judul “Asuhan Keperawatan Pada An. F dengan Cedera Kepala Berat di Ruang ICU (Intensive Care Unit) Rumah Sakit Saras Husada Purworejo Jawa Tengah. B.   Tujuan Penulisan        1.    Tujuan umum Mahasiswa mampu menerapkan asuhan keperawatan pada klien dengan cedera kepala berat.        2.    Tujuan Khusus               a.  Mahasiswa mampu meningkatkan pengertian mengenai masalah yang berhubungan dengan cedera kepala ringan berat.               b.  Mahasiswa mampu melakukan pengkajian data pada klien dengan cedera kepala berat.               c.  Mahasiswa mampu menganalisa data hasil pengkajian pada klien dengan cedera kepala berat.               d.  Mahasiswa mampu melakukan rencana tindakan pada klien dengan cedera kepala berat.               e.  Mahasiswa mampu melakukan tindakan keperawatan pada klien dengan cedera kepala berat.               f.  Mahasiswa mampu mengevaluasi hasil tindakan yang dilakukan pada klien dengan cedera kepala berat. C.   Metode Penulisan         Dalam penulisan makalah ini, penulis menggunakan metode deskriptif yaitu dengan penjabaran masalah-masalah yang ada dan menggunakan studi kepustakaan dari literatur yang ada, baik di buku, jurnal maupun di internet. D.   Sistematika Penulisan Makalah ini terdiri dari empat bab yang disusun dengan sistematika penulisan sebagai berikut : BAB I   : Pendahuluan, terdiri dari latar belakang, tujuan  penulisan,  metode  penulisan, dan sistematika penulisan. BAB II : Tinjauan teoritis terdiri dari : pengertian, anatomi fisiologis, klasifikasi,  etiologi, patofisiologi dan pathway, manifestasi klinis, penatalaksanaan, komplikasi dan pemeriksaan penunjang. BAB III :     Laporan kasus terdiri dari : pengkajian, diagnosa, intervensi, implementasi dan evaluasi. BAB IV   :   Penutup terdiri dari : kesimpulan dan saran. BAB II TINJAUAN TEORITIS A.   Pengertian           Cedera kepala adalah suatu gangguan trauma dari otak disertai/tanpa perdarahan intestinal dalam substansi otak, tanpa diikuti terputusnya kontinuitas dari otak (Nugroho, 2011).           Cedera kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit kepala, tulang tengkorak atau otak yang terjadi akibat injury baik secara langsung maupun tidak langsung pada kepala (Suriadi dan Yuliani, 2001).           Menurut Brain Injury Assosiation of America (2001), cedera kepala adalah suatu kerusakan pada kepala, bukan bersifat congenital ataupun degeneratif, tetapi disebabkan oleh serangan/benturan fisik dari luar, yang dapat mengurangi atau mengubah kesadaran yang mana menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik.           Cedera kepala adalah gangguan fungsi normal otak karena trauma baik trauma tumpul maupun trauma tajam. Deficit neorologis terjadi karena robekannya subtansia alba, iskemia, dan pengaruh massa karena hemorogik, serta edema serebral disekitar jaringan otak (Batticaca, 2008).           Berdasarkan defenisi cedera kepala diatas maka penulis dapat menarik suatu kesimpulan bahwa cedera kepala adalah suatu cedera yang disebabkan oleh trauma benda tajam maupun benda tumpul yang menimbulkan perlukaan pada kulit, tengkorak, dan jaringan otak yang disertai atau tanpa pendarahan. Gambar 1. Gambaran Umum Cedera Kepala B.   Klasifikasi        Cedera kepala dapat dilasifikasikan sebagai berikut :        1.    Berdasarkan Mekanisme                  a.  Trauma Tumpul : adalah trauma yang terjadi akibat kecelakaan kendaraan bermotor, kecelakaan saat olahraga, kecelakaan saat bekerja, jatuh, maupun cedera akibat kekerasaan (pukulan).                  b.  Trauma Tembus : adalah trauma yang terjadi karena tembakan maupun tusukan benda-benda tajam/runcing.          2.    Berdasarkan Beratnya Cidera                      The Traumatic Coma Data Bank mengklasifisikan berdasarkan Glasgow Coma Scale ( Mansjoer, dkk, 2000) :                  a.  Cedera Kepala Ringan/Minor (Kelompok Risiko Rendah) yaitu, GCS 14-15, pasien sadar dan berorientasi, kehilangan kesadaran atau amnesia < dari 30 menit, tidak ada intoksikasi alkohol atau obat terlarang, klien dapat mengeluh nyeri kepala dan pusing, tidak terdapat fraktur tengkorak, kontusio, hematom , tidak ada kriteria cedera sedang sampai berat.                  b.  Cedera Kepala Sedang (Kelompok Risiko Sedang) yaitu GCS 9-13 (konfusi, letargi dan stupor), pasien tampak kebingungan, mengantuk, namun masih bisa mengikuti perintah sederhana, hilang kesadaran atau amnesia > 30 menit tetapi < 24 jam, konkusi, amnesia paska trauma, muntah, tanda kemungkinan fraktur kranium (tanda battle, mata rabun, hemotimpanum, otorhea atau rinorhea cairan serebrospinal).                  c.  Cedera Kepala Berat (Kelompok Risiko Berat) yaitu GCS 3-8 (koma), penurunan derajat kesadaran secara progresif, kehilangan kesadaran atau amnesia > 24 jam, tanda neurologis fokal, cedera kepala penetrasi atau teraba fraktur depresi cranium. C.   Etiologi           Penyebab cedera kepala adalah kecelakaan lalu lintas, perkelahian, jatuh, cedera olah raga, kecelakaan kerja, cedera kepala terbuka sering disebabkan oleh pisau atau peluru (Corwin, 2000). D.   Patofisiologi dan Pathway           Adanya cedera kepala dapat menyebabkan kerusakan struktur, misalnya kerusakan pada parenkim otak, kerusakan pembuluh darah, perdarahan, edema dan gangguan biokimia otak seperti  penurunan adenosis tripospat, perubahan permeabilitas vaskuler.           Patofisiologi cedera kepala dapat terbagi atas dua proses yaitu cedera kepala primer dan cedera kepala sekunder, cedera kepala primer merupakan suatu proses biomekanik yang terjadi secara langsung saat kepala terbentur dan dapat memberi dampak kerusakan jaringan otat. Pada cedera kepala sekunder terjadi akibat dari cedera kepala primer, misalnya akibat dari hipoksemia, iskemia dan perdarahan.           Perdarahan cerebral menimbulkan hematoma misalnya pada epidural hematoma, berkumpulnya antara periosteun tengkorak dengan durameter, subdura hematoma akibat berkumpulnya darah pada ruang antara durameter dengan subaraknoid dan intra cerebral, hematoma adalah berkumpulnya darah didalam jaringan cerebral. Kematian pada penderita cedera kepala terjadi karena hipotensi karena gangguan autoregulasi, ketika terjadi autoregulasi menimbulkan perfusi jaringan cerebral dan berakhir pada iskemia jaringan otak (Tarwoto, 2007). ADO Suplay nutrisi ke otak Suplay oksigen ke otak Cedera Kepala Kerusakan Syaraf Otak Laserasi Resiko Infeksi Kecelakaan Pukulan Jatuh dari Ketinggian Tusukan Tembakan Cedera Kepala Ringan Cedera Kepala Sedang Cedera Kepala Berat   Asam laktat Perubahan metabolisme anaerob hipoxia Produk atp Edema jaringan otak Energi < Fatigue Vasodilatasi serebri Nyeri Akut Peningkatan TIK Defisit self care ADO Penekanan pembuluh darah & jaringan cerebral Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral Penurunan kesadaran Penumpukan sekret Pola nafas tidak efektif Bersihan jalan nafas tidak efektif   Gambar 2. Pathway Cedera Kepala Berat E.   Manifestasi Klinik Manifestasi klinik dari cedera kepala tergantung dari berat ringannya cedera kepala, yaitu: 1.    Perubahan kesadaran adalah merupakan indikator yang paling sensitive yang dapat dilihat dengan penggunaan GCS ( Glascow Coma Scale). 2.    Peningkatan TIK yang mempunyai trias Klasik seperti: nyeri kepala karena regangan dura dan pembuluh darah; papil edema yang disebabkan oleh tekanan dan pembengkakan diskus optikus;  muntah seringkali proyektil. F.    Komplikasi        1.    Perdarahan intra cranial        2.    Kejang        3.    Parese saraf cranial        4.    Meningitis atau abses otak        5.    Infeksi        6.    Edema cerebri        7.    Kebocoran cairan serobospinal G.   Pemeriksaan Penunjang 1.     Pemeriksaan laboratorium : darah lengkap, urine, kimia darah, analisa gas darah. 2.     CT-Scan (dengan atau tanpa kontras: mengidentifikasi luasnya lesi, perdarahan, determinan ventrikuler, dan perubahan jaringan otak. 3.     MRI : digunakan sama seperti CT-Scan dengan atau tanpa kontras radioaktif. 4.     Cerebral Angiography: menunjukkan anomali sirkulasi cerebral, seperti perubahan jaringan otak sekunder menjadi udema, perdarahan dan trauma. 5.     X-Ray : mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan struktur garis (perdarahan, edema), fragmen tulang. Ronsent Tengkorak maupun thorak. 6.     CSF, Lumbal Punksi : dapat dilakukan jika diduga terjadi perdarahan subarachnoid. 7.     ABGs : Mendeteksi keberadaan ventilasi atau masalah pernafasan (oksigenasi) jika terjadi peningkatan tekanan intrakranial. 8.     Kadar Elektrolit:Untuk mengkoreksi  keseimbangan elektrolit sebagai akibat peningkatan tekanan intrakranial (Musliha, 2010). H.  Penatalaksanaan                  Penatalaksanaan medik cedera kepala yang utama adalah mencegah terjadinya cedera otak sekunder. Cedera otak sekunder disebabkan oleh faktor sistemik seperti hipotensi atau hipoksia atau oleh karena kompresi jaringan otak (Tunner, 2000). Pengatasan nyeri yang adekuat juga direkomendasikan pada pendertia cedera kepala (Turner, 2000).       Penatalaksanaan umum adalah:       1.     Nilai fungsi saluran nafas dan respirasi       2.     Stabilisasi vertebrata servikalis pada semua kasus trauma       3.     Berikan oksigenasi       4.     Awasi tekanan darah       5.     Kenali tanda-tanda shock akibat hipovelemik atau neurogenik       6.     Atasi shock       7.     Awasi kemungkinan munculnya kejang.       Penatalaksanaan lainnya:        1.    Dexamethason/kalmethason sebagai pengobatan anti edema serebral, dosis sesuai dengan berat ringannya trauma.        2.    Therapi hiperventilasi (trauma kepala berat). Untuk mengurangi vasodilatasi.        3.    Pemberian analgetika        4.    Pengobatan anti oedema dengan larutan hipertonis yaitu manitol 20% atau glukosa 40 % atau gliserol 10 %.        5.    Antibiotika yang mengandung barrier darah otak (penisilin).        6.    Makanan atau cairan. Pada trauma ringan bila terjadi muntah-muntah tidak dapat diberikan apa-apa, hanya cairan infus dextrosa 5% , aminofusin, aminofel (18 jam pertama dan terjadinya kecelakaan), 2-3 hari kemudian diberikana makanan lunak. Pada trauma berat, hari-hari pertama (2-3 hari), tidak terlalu banyak cairan. Dextrosa 5% untuk 8 jam pertama, ringer dextrose untuk 8 jam kedua dan dextrosa 5% untuk 8 jam ketiga. Pada hari selanjutnya bila kesadaran rendah, makanan diberikan melalui ngt (2500-3000 tktp). Pemberian protein tergantung nilai urea.        Tindakan terhadap peningktatan TIK yaitu:        1.    Pemantauan TIK dengan ketat        2.    Oksigenisasi adekuat        3.    Pemberian manitol        4.    Penggunaan steroid        5.    Peningkatan kepala tempat tidur        6.    Bedah neuro.        Tindakan pendukung lain yaitu:        1.    Dukungan ventilasi        2.    Pencegahan kejang        3.    Pemeliharaan cairan, elektrolit dan keseimbangan nutrisi        4.    Terapi anti konvulsan        5.    Klorpromazin untuk menenangkan klien        6.    Pemasangan selang nasogastrik (Mansjoer, dkk, 2000). I.     Konsep Asuhan keperawatan        Pengkajian Kegawatdaruratan :        1.    Primary Survey               a.  Airway dan cervical control Hal pertama yang dinilai adalah kelancaran airway. Meliputi pemeriksaan adanya obstruksi jalan nafas yang dapat disebabkan benda asing, fraktur tulang wajah, fraktur mandibula atau maksila, fraktur larinks atau trachea. Dalam hal ini dapat dilakukan “chin lift” atau “jaw thrust”. Selama memeriksa dan memperbaiki jalan nafas, harus diperhatikan bahwa tidak boleh dilakukan ekstensi, fleksi atau rotasi dari leher.               b.  Breathing dan ventilation Jalan nafas yang baik tidak menjamin ventilasi yang baik. Pertukaran gas yang terjadi pada saat bernafas mutlak untuk pertukaran oksigen dan mengeluarkan karbon dioksida dari tubuh. Ventilasi yang baik meliputi:fungsi yang baik dari paru, dinding dada dan diafragma.               c.  Circulation dan hemorrhage control                    1)  Volume darah dan Curah jantung             Kaji perdarahan klien. Suatu keadaan hipotensi harus dianggap disebabkan oleh hipovelemia. 3 observasi yang dalam hitungan detik dapat memberikan informasi mengenai keadaan hemodinamik yaitu kesadaran, warna kulit dan nadi.                    2)  Kontrol Perdarahan               d.  Disability Penilaian neurologis secara cepat yaitu tingkat kesadaran, ukuran dan reaksi pupil.               e.  Exposure dan Environment control                    Dilakukan pemeriksaan fisik head toe toe untuk memeriksa jejas.        2.    Secondary Survey               a.  Fokus assessment               b.  Head to toe assessment        1.    Pengkajian Data Dasar Pengkajian Klien (Doenges, 2000). Data tergantung pada tipe, lokasi dan keperahan, cedera dan mungkin dipersulit oleh cedera tambahan pada organ-organ vital.           a.  Aktivitas/istirahat               Gejala       :   Merasa lelah, lemah, kaku, hilang keseimbangan. Tanda       :   Perubahan kesadaran, letargi, hemiparese, puandreplegia, ataksia, cara berjalan tidak tegang.           b.  Sirkulasi   Gejala       :   Perubahan tekanan darah (hipertensi) bradikardi, takikardi.           c.  Integritas Ego               Gejala       :   Perubahan tingkah laku dan kepribadian.               Tanda       :   Cemas, mudah tersinggung, angitasi, bingung, depresi dan impulsif.           d.  Makanan/cairan               Gejala       :   Mual, muntah dan mengalami perubahan selera.               Tanda       :   muntah, gangguan menelan.           e.  Eliminasi Gejala       :   Inkontinensia, kandung kemih atau usus atau mengalami gangguan fungsi.           f.  Neurosensori Gejala       :   Kehilangan kesadaran sementara, amnesia, vertigo, sinkope, kehilangan pendengaran, gangguan pengecapan dan penciuman, perubahan penglihatan seperti ketajaman. Tanda       :   Perubahan kesadaran bisa sampai koma, perubahan status mental, konsentrasi, pengaruh emosi atau tingkah laku dan memoris.           g.  Nyeri/kenyamanan               Gejala       :   Sakit kepala. Tanda       :   Wajah menyeringai, respon menarik pada rangsangan nyeri yang hebat, gelisah, tidak bisa istirahat, merintih.           h.  Pernafasan Tanda       :   Perubahan pola pernafasan (apnoe yang diselingi oleh hiperventilasi nafas berbunyi)           i.   Keamanan               Gejala       :   Trauma baru/trauma karena kecelakaan. Tanda       :   Fraktur/dislokasi, gangguan penglihatan, gangguan rentang gerak, tonus otot hilang, kekuatan secara umum mengalami paralisis, demam, gangguan dalam regulasi suhu tubuh.           j.   Interaksi sosial Tanda       :   Apasia motorik atau sensorik, bicara tanpa arti, bicara berulang-ulang, disartria.        2.    Diagnosa Keperawatan               a.  Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral b.d edema serebral, peningkatan TIK               b.  Pola nafas tidak efektif b.d gangguan/kerusakan pusat pernafasan di medula oblongata/cedera jaringan otak               c.  Nyeri akut b.d agen injuri fisik               d.  Trauma, tindakan invasife, immunosupresif, kerusakan jaringan faktor resiko infeksi               e.  Defisit self care b/d kelemahan fisik, penurunan kesadaran.        3.    Intervensi Keperawatan NO DIAGNOSA KEPERAWATAN NOC NIC 1. Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral b.d edema serebral, peningkatan TIK Setelah dilakukan asuhan keperawatan …. jam klien menunjukan status sirkulasi dan tissue perfusion cerebral membaik dengan KH: -TD dalam rentang normal (120/80 mmHg) -Tidak ada tanda peningkatan TIK -Klien mampu bicara dengan jelas, menunjukkan konsentrasi, perhatian dan orientasi baik -Fungsi sensori motorik cranial utuh : kesadaran membaik (GCS 15, tidak ada gerakan involunter) Monitoring tekanan intrakranium: a.  Kaji, observasi, evaluasi tanda-tanda penurunan perfusi serebral: gangguan mental, pingsan, reaksi pupil, penglihatan kabur, nyeri kepala, gerakan bola mata. b. Hindari tindakan valsava manufer (suction lama, mengedan, batuk terus menerus). c.  Berikan oksigen sesuai instruksi dokter d. Lakukan tindakan bedrest total e.  Posisikan pasien kepala lebih tinggi dari badan (30-40 derajat) f.  Minimalkan stimulasi dari luar. g. Monitor Vital Sign serta tingkat kesadaran h. Monitor tanda-tanda TIK i.   Batasi gerakan leher dan kepala j.   Kolaborasi pemberian obat-obatan untuk meningkatkan volume intravaskuler sesuai perintah dokter. 2. Pola nafas tidak efektif b.d gangguan/kerusakan pusat pernafasan di medula oblongata/cedera jaringan otak Setelah dilakukan asuhan keperawatan …. jam klien menunjukan pola nafas yang efektif dengan KH: -Pernafasan 16-20x/menit, teratur -suara nafas bersih -pernafasan vesikuler -saturasi O2:≥ 95% a.     Kaji status pernafasan klien b.    Kaji penyebab ketidakefektifan pola nafas c.     Beri posisi head up 35-45 derajat d.    Monitor perubahan tingkat kesadaran, status mental, dan peningkatan TIK e.     Beri oksigen sesuai anjuran medik f.  Kolaborasi dokter untuk terapi, tindakan dan pemeriksaan 3. Nyeri akut b.d agen injuri fisik Setelah dilakukan Asuhan keperawatan …. Jam tingkat kenyamanan klien meningkat, nyeri terkontrol  dg KH: -Klien melaporkan nyeri berkurang dg scala nyeri 2-3 -Ekspresi wajah tenang -klien dapat istirahat dan tidur -v/s dbn Manajemen nyeri : a.    Kaji nyeri secara komprehensif (lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi). b.    Observasi  reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan. c.    Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri klien sebelumnya. d.   Kontrol faktor lingkungan yang mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan. e.    Kurangi faktor presipitasi nyeri. f.     Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologis/non farmakologis). g.    Ajarkan teknik non farmakologis (relaksasi, distraksi dll) untuk mengatasi nyeri.. h.    Kolaborasi untuk pemberian analgetik i.      Evaluasi tindakan pengurang nyeri/kontrol nyeri. 4. Trauma, tindakan invasife, immunosupresif, kerusakan jaringan faktor resiko infeksi Setelah dilakukan asuhan keperawatan … jam infeksi terdeteksi dg KH: -Tdk ada tanda-tanda infeksi -Suhu normal ( 36-37 c ) Konrol infeksi : a.    Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain. b.    Batasi pengunjung bila perlu. c.    Lakukan cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan keperawatan. d.   Gunakan baju, masker dan sarung tangan sebagai alat pelindung. e.    Pertahankan lingkungan yang aseptik selama pemasangan alat. f.     Lakukan perawatan luka, drainage, dresing infus dan dan kateter setiap hari, jika ada. g.    Berikan antibiotik sesuai program. Proteksi terhadap infeksi a.    Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal. b.    Monitor hitung granulosit dan WBC. c.    Monitor kerentanan terhadap infeksi. d.   Pertahankan teknik aseptik untuk setiap tindakan. e.    Inspeksi kulit dan mebran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase. f.     Inspeksi kondisi luka, insisi bedah. 5. Defisit self care b/d kelemahan fisik, penurunan kesadaran. Setelah dilakukan askep … jam klien dan keluarga dapat merawat diri : dengan kritria : -kebutuhan klien sehari-hari terpenuhi (makan, berpakaian, toileting, berhias, hygiene, oral higiene) -klien bersih dan tidak bau. Bantuan perawatan diri a.    Monitor kemampuan pasien terhadap perawatan diri yang mandiri b.    Monitor kebutuhan akan personal hygiene, berpakaian, toileting dan makan, berhias c.    Beri bantuan sampai klien mempunyai kemapuan untuk merawat diri d.   Bantu klien dalam memenuhi kebutuhannya sehari-hari. e.    Anjurkan klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari sesuai kemampuannya f.     Pertahankan aktivitas perawatan diri secara rutin g.    Dorong untuk melakukan secara mandiri tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya. h.    Anjurkan keluarga untuk ikutserta dalam memenuhi ADL klien BAB III TINJAUAN KASUS A. Pengkajian 1.      Identitas klien Nama                                               : Nn. F Umur                                                : 14 tahun Alamat                                             : Doplang RT 05/03 Purworejo Status perkawinan                           : Belum Kawin Agama                                             : Islam Pendidikan                                       : SD Pekerjaan                                         : Belum bekerja Diagnosa medis                               : Cedera kepala berat Tanggal masuk RS                           : 30 Januari 2013 jam 18.00 wib Tanggal pengkajian                          : 31 Januari 2013 jam 07.00 WIB No RM                                             : 264623/1071353 2.      Penanggung jawab Nama                                               : Tn. A Umur                                                : 53 tahun Jenis kelamin                                    : laki-laki Pekerjaan                                         : swasta Alamat                                             : Doplang RT 05/03 Purworejo Hubungan dengan klien                   : Ayah B.     Primary survey Airway : C.    Keluhan utama Penurunan kesadaran tingkat kesadarn koma D.    Riwayat kesehatan sekarang Pada tanggal 30 januari 2013 jam 17.00 terjadi kecelakaan sepeda motor, korban dibawa oleh penolong ke IGD RS Saras Husada. Klien datang dengan kondisi tidak sadarkan diri, terdapat luka lecet dibawah lutut kanan, hematom ± 12 cm dahi kanan, deformitas tangan kiri, terdapat bula dikaki kanan. Tekanan darah : 90/60, Nadi : 60x/i, RR : 22 x/i, S : 36,4 °C. Dari IGD klien dipindahkan ke ruang ICU jam 19.00 guna mendapatkan perawatan intensive. E.     Riwayat penyakit dahulu Keluarga mengatakan bahwa baru kali ini klien masuk rumah sakit dan klien tidak pernah menderita penyakit seperti DM, Hipertensi dan TBC yang mengharuskan klien dirawat di rumah sakit, dan hanya menderita penyakit seperti pilek, demam dan setelah minum obat biasanya langsung sembuh. F.     Riwayat penyakit keluarga Keluarga klien mengatakan di keluarganya tidak ada yang menderita penyakit menular atau penyakit generative seperti diabetes, Tb atau sebagainya. G.    Pemeriksaan fisik      Keadaan Umum   : jelek          BB/TB             : 42 Kg / 150 cm Kesadaran            : Coma Tanda – Tanda Vital : Tekanan darah : 123/69 mmHg               Nadi           : 132x/m Suhu                : 37,20C                        Pernafasan : 28x/m 1.      Kepala Kepala klien normocephalic, rambut klien panjang lurus, rambut kotor terdapat darah yang mengering pada rambut, penyebaran rambut merata. 2.        Muka Wajah tanpak simetris, warna kulit tidak pucat, terdapat hematom pada dahi kanan ±12 cm 3.        Mata Mata simetris, Konjungtiva anemis, Sklera anikterik, edema pada palpebrae, pupil anisokor, reaksi pupl terhadap cahaya menurun. 4.        Telinga Posisi daun telinga simetris, tidak ada lesi, tidak terdapat serumen,tidak ada pengeluaran darah maupun cairan. 5.        Hidung dan sinus Lubang hidung simetris, septum hidung tepat di tengah, tidak terdapat pernafasan cuping hidung, tidak terdapat pengeluaran cairan atau darah dari hidung, oksigen terpasang 3 lpm dengan nasal kanul, terpasang NGT 6.        Mulut dan tenggorokan Bibir terletak tepat ditengah wajah, warna bibir merah muda, tidak kering, terdapat luka pada bibir bagian bawah, tidak sianosis, tidak ada kelainan congenital, terdapar sekret pada tenggorokan dan mulut, terpasang mayo, tidak terdapat lidah jatuh, mulut klien berbau tidak sedap, suara nafas gargling 7.        Leher Tidak terdapat jejas di leher, tidak terdapat pembengkakan, tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid. 8.        Thorak Ø  Inspeksi thoraks Thoraks simetris, klien tidak menggunakan otot bantu nafas (retraksi dada), pergerakan dinding dada sama, pernafasan 28 x/menit, warna kulit merata. Ø  Palpasi Gerakan paru saat inspirasi dan ekspirasi sama, tidak terdapat massa, tidak terdapat fraktur thorak. Ø  Perkusi thoraks Perkusi paru resonan. Ø  Auskultasi thoraks Tidak terdapat suara tambahan di paru-paru 9.      Jantung Heart rate 132x/menit, perkusi jantung pekak 10.  Payudara Payudara simetrs, letak puting susu tepat di tengah areola, tidak terdapat benjolan di sekitar payudara. 11.  Abdomen Bentuk abdomen datar, warna kulit normal, kulit tubuh tampak kotor, kulit elastis, tidak terdapat lesi ataupun nodul masa, tidak terdapat striae maupun spider nevy, bising usus 10x /menit, perkusi timpani. 12.  Genetalia dan perineal Klien terpasang kateter ukuran 16, urine berwarna kuning jernih, terdapat penyebaran sedikit rambut di mons pubis, tidak terdapat luka, labia minora dan mayora simetris, tidak berbau dan tidak mengeluarkan cairan yang abnormal, terdapat anus. 13.  Ekstremitas Ø  Ekstremitas atas : terpasang infus ukuran 22 di tangan kanan, tangan kiri deformitas Ø  Ekstemitas bawah : terdapat VE pada lutut kiri, dan bula di kaki kanan, tidak terdapat edema. H.      Pengkajian pola sistem 1.      Pola persepsi dan managemen terhadap kesehatan Klien saat ini mengalami koma, klien terbaring lemah dan gelisah. Keluarga klien mengatakan saat ini yang paling penting anaknya dapat segera sadar, sehat dan dapat  kembali kerumah berkumpul dengan kluarga. 2.      Pola nutrisi dan metabolic (diit dan pemasukan makanan) Makanan Keluarga Klien mengatakan saat dirumah klien biasa makan 3x/hari dengan lauk pauk dan sayuran, minum 5-6 gelas sehari. Setelah dirumah dan semenjak tidak sadarkan diri klien dipuasakan sampai tidak terdapat ulcer, terpasang infus RL 20 tts/menit. 3.      Pola eliminasi Sebelum sakit keluarga klien mengatakan bahwa klien biasa BAB 1x/hari pagi hari. Dan Saat sakit klien belum pernah BAB, cateter terpasang dengan urin keluar 300 cc per 12 jam. 4.        Pola aktivitas dan latihan Sebelum sakit keluarga klien mengatakan bahwa klien banyak menghabiskan waktunya di luar rumah untuk bermain dengan teman-temanya. Klien dapat memenuhi kebutuhanya sehari-hari tanpa dibantu keluarga. Saat sakit klien dengan tidak sadarkan diri hanya berbaring di tempat tidur dengan kondisi lemah, semua kebutuhan sehari-harinya di bantu oleh perawat dan keluarga. 5.        Pola istirahat : tidur Sebelum sakit keluarga klien mengatakan bahwa klien biasa tidur jika sudah larut malam klien sering bergadang dengan teman-temannya sebelum tidur. Klien biasa tidur pukul 23.00-07.00, tidur siang kadang-kadang. Saat ini klien dalam keadaan tidak sadar 6.      Pola kognitif dan persepsi Keluarga klien mengatakan klien tertutup, klien lebih sering menghabiskan waktu di luar rumah. Klien saat ini tidak sadarkan diri dalam kondisi gelisah. 7.      Pola persepsi diri dan konsep diri Keluarga klien mengatakan saat ini anaknya tidak sadarkan diri, terdapat bengkak pada dahi sebelah kanan, pada kaki sebelah kanan terdapat bula dan yang dipikirkan saat ini yaitu kesembuhan anaknya agar anaknya bisa pulang kerumah berkumpul dengan keluarga. 8.        Pola peran hubungan Keluarga klien mengatakan saat ini klien dapat berhubungan baik dengan lingkungan, baik kepada keluarga, tetangga, dan teman-temannya. Saat klien dirawat dirumah sakit pun keluarga, tetangga, dan teman-temannya menjenguk klien. 9.        Pola seksual dan reproduksi Keluarga klien mengatakan klien belum menikah, sudah menstruasi saat berumur 13 tahun. 10.    Pola koping dan toleransi terhadap stress Keluarga klien mengatakan semenjak ibunya klien meninggal klien lebih tertutup dan cenderung menghabiskan waktu di luar rumah 11.    Pola nilai kepercayaan Keluarga klien mengatakan agama yang dianut keluarga dan klien adalah islam. aktifitas ibadah klien terganggu karna klien tidak sadarkan diri. J.        DATA PENUNJANG Laboratorium 30 januari 2013 Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal Glukosa sewaktu 166 mg/dl 70-140 Urea 32 mg/dl 10-50 Kreatinin 1,00 mg/dl 0,5-1,2 SGOT 23 u/L 0-31 SGPT 12 u/L 0-32 K 41 Mmol/L 3,4-5,4 Na 140 Mmol/L 135-155 Cl 93 Mmol/L 95-108 HbsAg Negatif WBC 14,59 [10^3/uL] 4,8-10,8 RBC 3,99 [10^6/uL] 4,2-5,4 HGB 10,3 [g/dL] 12-16 HCT 32,6 [%] 37-47 Pemeriksaan Urine Pemeriksaan Hasil Normal Warna Kuning Kuning muda-kuning Kejernihan Keruh Jernih Berat jernih 1025 1015-1030 PH 6 4,0-78 Protein +1 Negatif Sedimen - Negatif Sell epitel + +1 Leukosit 2-4 0-5/LPB Eritrosit 10-15 0-2/LPB GCS :   Eye 1 Verbal 1 Motorik 2 Unisokor ¾ RP (+    / +   ) Oksigen : 3 ml (nasal kanul) Terapy obat Nama obat Golongan Indikasi Dosis Cefotaxim antibiotic golongan sefalosporin Infeksi-infeksi yang disebabkan oleh kuman antara lain: Ø  Infeksi saluran pemafasan bagian bawah (termasuk pneumonia). Ø  Infeksi kulit dan struktur kulit. Ø  Infeksi tulang dan sendi. Ø  Infeksi intra-abdominal. Ø  infeksi saluran kemih 2x1 gr Piracetam nootropic agents Pengobatan infark serebral 3x1 gr Ranitidin Antasid Terapi untuk tukak lambung 2x1 amp Keterolac Analgesik Terapi jangka pendek untuk nyeri akut berat 3x30 mg Phenytoin Natrium Fenitoin Anti kejang, antiaritmia. 2x1 amp Kalnex tranexamic acid untuk membantu menghentikan kondisi perdarahan 3x500mg Manitol Untuk menurunkan TIK, menurunkan edema otak. 4x125ml RL Mengembalikan keseimbangan elektrolit pad dehidrasi 20 tts/i K.    Analisa Data Analisa data Etiologi Masalah DS : - DO : Ku:jelek, kesadaran: coma, GCS: E1V1M2, terpasang O2 dengan nasal kanul=3L, Pernafasan:28x/m, terdapat secret ditenggorokan dan mulut, suara nafas gargling, terpasang mayo, klien tampak gelisah Adanya penumpukan sekresi di tenggorokan dan mulut Ketidakefektifan bersihan jalan nafas DS : - DO : Ku : jelek, kesadaran : coma, GCS : E1V1M2, terpasang O2 dengan nasal kanul=3 L, NGT, Pernafasan : 28x/m, terdapat secret ditengorokan, terpasang mayo, suara nafas gargling.. Kerusakan pola pernafasan dimedula oblongata, cedera cidera otak. Ketidak efektifan pola nafas DS : - DO : Ku : jelek, kesadaran : coma, GCS : E1V1M2, klien terpasang infus, terpasang O2 dengan nasal kanul 3 lpm,       Tekanan darah : 123/69 mmHg, Nadi: 132x/m, Suhu   : 37,20C, Pernafasan : 28x/m, klien tampak gelisah, pupil anisokor. Edema serebral, peningkatan TIK, penurunan O2 ke serebral Ketidak efektifan perfusi jaringan cerebral  DS :- DO : Ku : jelek, kesadaran : coma, GCS : E1V1M2, rambut klien kotor terdapat bercak darah dirambut, bau mulut tidak sedap, kulit tubuh tampak kotor Penurunan kesadaran, kelemahan fisik Defisit self care L.     Diagnosa keperawatan 1.      Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d adanya penumpukan sekresi di tenggorokan dan mulut. 2.      Ketidak efektifan pola nafas b/d Kerusakan pola pernafasan dimedula oblongata, cedera cidera otak. 3.      Ketidak efektifan perfusi jaringan cerebral b/d Edema serebral, peningkatan TIK, penurunan O2 ke serebral 4.      Defisit self care b/d Penurunan kesadaran, kelemahan fisik M.   Intervensi No Diagnosa NIC NIC 1. Ketidak efektifan perfusi jaringan cerebral b.d edema serebral, peningkatan TIK Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3 x 24 jam klien menunjukan status sirkulasi dan tissue perfusion cerebral membaik dengan KH: -TD dalam rentang normal (120/80 mmHg) -Tidak ada tanda peningkatan TIK -Klien mampu bicara dengan jelas, menunjukkan konsentrasi, perhatian dan orientasi baik -Fungsi sensori motorik cranial utuh : kesadaran membaik (GCS 15, tidak ada gerakan involunter) Monitoring tekanan intrakranium: a.            Kaji, observasi, evaluasi tanda-tanda penurunan perfusi serebral: gangguan mental, pingsan, reaksi pupil, penglihatan kabur, nyeri kepala, gerakan bola mata. b.            Hindari tindakan valsava manufer (suction lama, mengedan, batuk terus menerus). c.            Berikan oksigen sesuai instruksi dokter d.            Lakukan tindakan bedrest total e.            Posisikan pasien kepala lebih tinggi dari badan (30-40 derajat) f. Minimalkan stimulasi dari luar. g.            Monitor Vital Sign serta tingkat kesadaran h.            Monitor tanda-tanda TIK i. Batasi gerakan leher dan kepala j. Kolaborasi pemberian obat-obatan untuk meningkatkan volume intravaskuler sesuai perintah dokter. 2. Pola nafas tidak efektif b.d gangguan/kerusakan pusat pernafasan di medula oblongata/cedera jaringan otak Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3 x 24 jam klien menunjukan pola nafas yang efektif dengan KH: -Pernafasan 16-20x/menit, teratur -suara nafas bersih -pernafasan vesikuler -saturasi O2: ≥ 95% a.            Kaji status pernafasan klien b.Kaji penyebab ketidakefektifan pola nafas c.            Beri posisi head up 35-45 derajat d.Monitor perubahan tingkat kesadaran, status mental, dan peningkatan TIK e.            Beri oksigen sesuai anjuran medic f.Melakukan suction jika diperlukan. g.Kolaborasi dokter untuk terapi, tindakan dan pemeriksaan 3. Defisit self care b/d kelemahan fisik, penurunan kesadaran. Setelah dilakukan askep 3 x 24 jam klien dan keluarga dapat merawat diri : dengan kriteria : -kebutuhan klien sehari-hari terpenuhi (makan, berpakaian, toileting, berhias, hygiene, oral higiene) -klien bersih dan tidak bau. Bantuan perawatan diri a.            Monitor kemampuan pasien terhadap perawatan diri yang mandiri b.Monitor kebutuhan akan personal hygiene, berpakaian, toileting dan makan, berhias c.            Beri bantuan sampai klien mempunyai kemapuan untuk merawat diri d.Bantu klien dalam memenuhi kebutuhannya sehari-hari. e.            Anjurkan klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari sesuai kemampuannya f. Pertahankan aktivitas perawatan diri secara rutin g.Dorong untuk melakukan secara mandiri tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya. h.Anjurkan keluarga untuk ikut serta dalam memenuhi ADL klien N. Implementasi dan Evaluasi No. Tanggal Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi Paraf 1 31-1-13 Ketidak efektifan perfusi jaringan cerebral b/d Edema serebral, peningkatan TIK, penurunan O2 ke serebral 08.00 08.15 08.45 09.00 09.30 10.00 11.00 12.00 12.05 13.00 14.00 15.00 15.30 16.00 17.00 18.00 19.00 19.30 20.00 20.05 21.00 22.00 23.00 24.00 24.05 01.00 02.00 03.00 04.00 04.05 05.00 05.30 06.00 07.00 1.      Mengkaji KU dan VS 2.      Mengkaji,observasi, evaluasi tanda-tanda penurunan perfusi serebral 3.      Memonitoroksigen sesuai instruksi dokter 4.      Mengkaji KU dan VS 5.      Mengatur posisi tidur yang nyaman bagi klien 6.      Mengkaji KU dan VS 7.      Mengkaji KU dan VS 8.      Mengkaji KU dan VS 9.      MelakukanKolaborasi pemberian obat-obatan (injeksi iv Piracetam 1 gr, injeksi iv Kalnex 500 mg, injeksi ivPheenytoin 1 amp) 10.  Mengkaji KU dan VS. 11.  Mengkaji KU dan VS 12.  Mengkaji KU dan VS 13.  Mengkaji tingkat kesadaran, danMemonitor tanda-tanda TIK 14.  Mengkaji KU dan VS 15.  Mengkaji KU dan VS 16.  Mengkaji KU dan VS 17.  Mengkaji KU dan VS 18.  Mempertahankan pemberian O2 dengan menambahkan cairan humidifier 19.  Mengkaji KU dan VS 20.  MelakukanKolaborasi pemberian obat-obatan (kalnex 3 x 500 mg dan piracetam 3x1 gr) 21.  Mengkaji KU dan VS 22.  Mengkaji KU dan VS 23.  Mengkaji KU dan VS 24.  Mengkaji KU dan VS 25.  MelakukanKolaborasi pemberian obat-obatan(Phenitoin 2x1amp) 26.  Mengkaji KU dan VS 27.  Mengkaji KU dan VS 28.  Mengkaji KU dan VS 29.  Mengkaji KU dan VS 30.  Melakukan kolaborasi pemberian obat-obatan (Piracetam 3x1gr dan Kalnex 3x500gr) 31.  Mengkaji KU dan VS 32.  Mengkaji tingkat kesadaran, danMemonitor tanda-tanda TIK 33.  Mengkaji KU dan VS 34.  Mengkaji KU dan VS S : O : Ku : jelek, kesadaran : coma, GCS : E1V1M2, klien terpasang infuse Rl 20 tpm, terpasang O2 3 lpmdengan nasal kanul,terpasang NGT, DC, klien tampak gelisah, pupil anisokor. A : Masalah ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan 1.    Kaji, observasi, evaluasi tanda-tanda penurunan perfusi serebral 2.    Pertahankan pemberian oksigen sesuai instruksi dokter 3.    Posisikan pasien kepala lebih tinggi dari badan 4.    Monitor Vital Sign serta tingkat kesadaran 5.    Monitor tanda-tanda TIK 6.    Kolaborasi pemberian obat-obatan 31-1-2013 Ketidak efektifan pola nafas b/d Kerusakan pola pernafasan dimedula oblongata, cedera cidera otak 08.00 08.15 08.30 08.35 08.40 08.55 09.00 09.30 10.00 11.00 12.00 13.00 13.25 14.00 15.00 16.00 17.00 18.00 18.15 19.00 19.30 20.00 21.00 22.00 23.00 24.00 01.00 02.00 03.00 04.00 05.00 05.30 06.00 07.00 1.      Mengkaji KU dan VS 2.      Mengkaji status pernafasan klien 3.      Mengkaji penyebab ketidakefektifan pola nafas 4.      Melakukan pemasangan mayo 5.      Melakukan suction 6.      Memonitoroksigen sesuai instruksi dokter 7.      Mengkaji KU dan VS 8.      Mengatur posisi tidur yang nyaman bagi klien 9.      Mengkaji KU dan VS 10.  Mengkaji KU dan VS 11.  Mengkaji KU dan VS 12.  Mengkaji KU dan VS. 13.  Mengkaji tingkat kesadaran, danMemonitor tanda-tanda TIK 14.  Mengkaji KU dan VS 15.  Mengkaji KU dan VS 16.  Mengkaji KU dan VS 17.  Mengkaji KU dan VS 18.  Mengkaji KU dan VS 19.  Mempertahankanposisi head up 35-45 derajat 20.  Mengkaji KU dan VS 21.  Mempertahankan pemberian O2 dengan menambahkan cairan humidifier 22.  Mengkaji KU dan VS 23.  Mengkaji KU dan VS 24.  Mengkaji KU dan VS 25.  Mengkaji KU dan VS 26.  Mengkaji KU dan VS 27.  Mengkaji KU dan VS 28.  Mengkaji KU dan VS 29.  Mengkaji KU dan VS 30.  Mengkaji KU dan VS 31.  Mengkaji KU dan VS 32.  Mengkaji tingkat kesadaran, danMemonitor tanda-tanda TIK 33.  Mengkaji KU dan VS 34.  Mengkaji KU dan VS S : O : Ku : jelek, kesadaran : coma, GCS : E1V1M2, klien terpasang infus, terpasang O2 3 lpm dengan nasal kanul, NGT, DC, klien terpasang mayo, klien tampak gelisah, pupil anisokor, sekret di tenggorokan (+) berkurang A : Masalah ketidakefektifan pola nafas belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan 1.    Kaji status pernafasan klien 2.    Beri posisi head up 35-45 derajat 3.    Monitor perubahan tingkat kesadaran, status mental, dan peningkatan TIK 4.    Pertahankan pemberian oksigen 5.    Melakukan suction jika diperlukan. 31-1-13 Defisit self care b/d Penurunan kesadaran, kelemahan fisik 08.15 13.00 14.00 15.00 16.10 20.00 21.00 05.00 1.        Membantu oral hygiene klien 2.        Membantu BAB dan BAK klien 3.        Membantu mengubah posisi klien 4.        Membantu memandikan klien 5.        Menganjurkan keluarga untuk ikut serta dalam memenuhi ADL klien 6.        Membantu membuang balance cairan (urine) 7.        Membantu mengubah posisi klien 8.        Membantu memandikan klien S : O : Ku : jelek, kesadaran : coma, GCS : E1V1M2, rambut klien berkurang kotornya, tidak terdapat bercak darah dirambut, bau mulut tidak sedap berkurang, kulit tubuh tampak bersih, mandi (+), NGT (+), urine (+), DC (+), OH (+) A : Masalah defisit self care teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan 1.    Bantu pemenuhan adl klien 2.    Libatkan keluarga dalam pemenuhan adl klien 2 1-2-13 Ketidak efektifan perfusi jaringan cerebral b/d Edema serebral, peningkatan TIK, penurunan O2 ke serebral 08.00 08.15 08.45 09.00 09.30 10.00 11.00 12.00 12.05 13.00 13.25 14.00 15.00 16.00 17.00 18.00 19.00 20.00 20.05 21.00 22.00 23.00 24.00 24.05 01.00 02.00 03.00 04.00 04.05 05.00 05.30 06.00 07.00 1.          Mengkaji KU dan VS 2.          Mengkaji,observasi, evaluasi tanda-tanda penurunan perfusi serebral 3.          Memonitoroksigen sesuai instruksi dokter 4.          Mengkaji KU dan VS 5.          Mengatur posisi tidur yang nyaman bagi klien 6.          Mengkaji KU dan VS 7.          Mengkaji KU dan VS 8.          Mengkaji KU dan VS 9.          MelakukanKolaborasi pemberian obat-obatan(Piracetam 3 x 1 gr, phenytoin 2 x 1 amp, kalnex 3x500mg, manitol 4x125ml) 10.      Mengkaji KU dan VS. 11.      Mengkaji tingkat kesadaran, danMemonitor tanda-tanda TIK 12.      Mengkaji KU dan VS 13.      Mengkaji KU dan VS 14.      Mengkaji KU dan VS 15.      Mengkaji KU dan VS 16.      Mengkaji KU dan VS 17.      Mengkaji KU dan VS 18.      Mengkaji KU dan VS 19.      MelakukanKolaborasi pemberian obat-obatan(Piracetam 3 x 1 gr, phenytoin 2 x 1 amp, kalnex 3x500mg, manitol 4x125ml) 20.      Mengkaji KU dan VS 21.      Mengkaji KU dan VS 22.      Mengkaji KU dan VS 23.      Mengkaji KU dan VS 24.      MelakukanKolaborasi pemberian obat-obatan(phenitoin 2x1amp) 25.      Mengkaji KU dan VS 26.      Mengkaji KU dan VS 27.      Mengkaji KU dan VS 28.      Mengkaji KU dan VS 29.      MelakukanKolaborasi pemberian obat-obatan(Piracetam 3 x 1 gr, phenytoin 2 x 1 amp, kalnex 3x500mg, manitol 4x125ml) 30.      Mengkaji KU dan VS 31.      Mengkaji tingkat kesadaran, dan memonitor tanda-tanda TIK 32.      Mengkaji KU dan VS 33.      Mengkaji KU dan VS S : O : Ku : jelek, kesadaran : coma, GCS : E1V1M3, klien terpasang infus, terpasang O2 3 lpm dengan nasal kanul, NGT, DC, klien tampak gelisah, pupil anisokor. A : Masalah ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral tidak efektif belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan 1.    Kaji, observasi, evaluasi tanda-tanda penurunan perfusi serebral 2.    Pertahankan pemberian oksigen sesuai instruksi dokter 3.    Pertahankan posisi pasien kepala lebih tinggi dari badan 4.    Monitor Vital Sign serta tingkat kesadaran 5.    Monitor tanda-tanda TIK 6.    Kolaborasi pemberian obat-obatan 1-2-2013 Ketidak efektifan pola nafas b/d Kerusakan pola pernafasan dimedula oblongata, cedera cidera otak 08.00 08.15 08.45 08.45 09.00 09.30 10.00 11.00 12.00 13.00 13.25 14.00 15.00 16.00 17.00 18.00 18.15 19.00 20.00 21.00 21.30 22.00 23.00 24.00 01.00 02.00 03.00 04.00 04.30 05.00 06.00 07.00 07.15 1.        Mengkaji KU dan VS 2.        Mengkaji status pernafasan klien 3.        Memberi posisi head up 35-45 derajat 4.        Memonitoroksigen sesuai instruksi dokter 5.        Mengkaji KU dan VS 6.        Mengatur posisi tidur yang nyaman bagi klien 7.        Mengkaji KU dan VS 8.        Mengkaji KU dan VS 9.        Mengkaji KU dan VS 10.    Mengkaji KU dan VS. 11.    Mengkaji tingkat kesadaran, danMemonitor tanda-tanda TIK 12.    Mengkaji KU dan VS 13.    Mengkaji KU dan VS 14.    Mengkaji KU dan VS 15.    Mengkaji KU dan VS 16.    Mengkaji KU dan VS 17.    Melakukan suction 18.    Mengkaji KU dan VS 19.    Mengkaji KU dan VS 20.    Mengkaji KU dan VS 21.    Mempertahankan posisi head up 35 sampai 45 derajat 22.    Mengkaji KU dan VS 23.    Mengkaji KU dan VS 24.    Mengkaji KU dan VS 25.    Mengkaji KU dan VS 26.    Mengkaji KU dan VS 27.    Mengkaji KU dan VS 28.    Mengkaji KU dan VS 29.    Mempertahankan pemberian o2 dengan menambahkan cairan di humidifier 30.    Mengkaji KU dan VS 31.    Mengkaji KU dan VS 32.    Mengkaji KU dan VS 33.    Mengkaji tingkat kesadaran, danMemonitor tanda-tanda TIK S : O : Ku : jelek, kesadaran : coma, GCS : E1V1M3, klien terpasang infus, terpasang O2 3 lpm dengan nasal kanul, NGT, DC, klien tampak gelisah, pupil anisokor, terpasang mayo, suara nafas vesikuler, A : Masalah ketidakefektifan pola nafas belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan 1.    Kaji status pernafasan klien 2.    Beri posisi head up 35-45 derajat 3.    Monitor perubahan tingkat kesadaran, status mental, dan peningkatan TIK 4.    Pertahankan pemberian oksigen 5.    Melakukan suction jika diperlukan. 1-2-13 Defisit self care b/d Penurunan kesadaran, kelemahan fisik 08.00 08.15 09.00 13.00 15.00 20.00 21.00 05.00 1.           Membantu dalam pemenuhan ADL klien 2.           Membantu oral hygiene klien 3.           Membantu mengubah posisi klien 4.           Membantu BAB dan BAK klien 5.           Membantu memandikan klien 6.           Membantu membuang balance cairan (urine) 7.           Membantu mengubah posisi klien 8.           Membantu memandikan klien S : O : Ku : jelek, kesadaran : coma, GCS : E1V1M3, rambut klien tampak lebih bersih, bau mulut tidak sedap berkurang, kulit tubuh tampak bersih, NGT (+), mandi (+), OH (+), urine (+), DC (+) A : Masalah defisit self care teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan 1.    Bantu pemenuhan adl klien 2.    Libatkan keluarga dalam pemenuhan adl klien 2-2-13 Ketidak efektifan perfusi jaringan cerebral b/d Edema serebral, peningkatan TIK, penurunan O2 ke serebral 08.00 08.15 08.45 09.00 10.00 11.00 12.00 12.05 13.00 13.25 14.00 15.00 16.00 17.00 18.00 19.00 20.00 20.05 21.00 21.15 22.00 23.00 24.00 24.05 01.00 02.00 03.00 04.00 04.05 05.00 05.30 06.00 07.00 1.          Mengkaji KU dan VS 2.          Mengkaji,observasi, evaluasi tanda-tanda penurunan perfusi serebral 3.          Memonitoroksigen sesuai instruksi dokter 4.          Mengkaji KU dan VS 5.          Mengkaji KU dan VS 6.          Mengkaji KU dan VS 7.          Mengkaji KU dan VS 8.          MelakukanKolaborasi pemberian obat-obatan(Piracetam 3 x 1 gr, phenytoin 2 x 1 amp, kalnex 3x500mg, manitol 4x125ml) 9.          Mengkaji KU dan VS. 10.      Mengkaji tingkat kesadaran, danMemonitor tanda-tanda TIK 11.      Mengkaji KU dan VS 12.      Mengkaji KU dan VS 13.      Mengkaji KU dan VS 14.      Mengkaji KU dan VS 15.      Mengkaji KU dan VS 16.      Mengkaji KU dan VS 17.      Mengkaji KU dan VS 18.      MelakukanKolaborasi pemberian obat-obatan(Piracetam 3 x 1 gr, phenytoin 2 x 1 amp, kalnex 3x500mg, manitol 4x125ml) 19.      Mengkaji KU dan VS 20.      Mengatur posisi tidur yang nyaman bagi klien 21.      Mengkaji KU dan VS 22.      Mengkaji KU dan VS 23.      Mengkaji KU dan VS 24.      MelakukanKolaborasi pemberian obat-obatan(phenitoin 2x1amp) 25.      Mengkaji KU dan VS 26.      Mengkaji KU dan VS 27.      Mengkaji KU dan VS 28.      Mengkaji KU dan VS 29.      MelakukanKolaborasi pemberian obat-obatan(Piracetam 3 x 1 gr, phenytoin 2 x 1 amp, kalnex 3x500mg, manitol 4x125ml) 30.      Mengkaji KU dan VS 31.      Mengkaji tingkat kesadaran, dan memonitor tanda-tanda TIK 32.      Mengkaji KU dan VS 33.      Mengkaji KU dan VS Subjektif : - Objektif : Ku : jelek, kesadaran : coma, GCS : E1V1M3, klien terpasang infuse RL 20 tpm, terpasang O2 3 lpmdengan nasal kanul, NGT, DC, klien tampak gelisah, pupil anisokor. A : Masalah ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral  belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan 1.    Kaji, observasi, evaluasi tanda-tanda penurunan perfusi serebral 2.    Pertahankan pemberian oksigen sesuai instruksi dokter 3.    Pertahankan posisi pasien kepala lebih tinggi dari badan 4.    Monitor Vital Sign serta tingkat kesadaran 5.    Monitor tanda-tanda TIK 6.    Kolaborasi pemberian obat-obatan 02-2-2013 Ketidak efektifan pola nafas b/d Kerusakan pola pernafasan dimedula oblongata, cedera cidera otak 08.00 08.15 08.30 08.45 09.00 09.30 10.00 11.00 12.00 13.00 13.25 14.00 15.00 16.00 17.00 18.00 19.00 20.00 21.00 22.00 22.10 23.00 24.00 01.00 02.00 03.00 04.00 05.00 05.30 06.00 07.00 1.      Mengkaji KU dan VS 2.        Mengkaji status pernafasan klien 3.        Memberi posisi head up 35-45 derajat 4.        Memonitoroksigen sesuai instruksi dokter 5.        Mengkaji KU dan VS 6.        Mengatur posisi tidur yang nyaman bagi klien 7.        Mengkaji KU dan VS 8.        Mengkaji KU dan VS 9.        Mengkaji KU dan VS 10.    Mengkaji KU dan VS. 11.    Mengkaji tingkat kesadaran, danMemonitor tanda-tanda TIK 12.    Mengkaji KU dan VS 13.    Mengkaji KU dan VS 14.    Mengkaji KU dan VS 15.    Mengkaji KU dan VS 16.    Mengkaji KU dan VS 17.    Melakukan suction 18.    Mengkaji KU dan VS 19.    Mengkaji KU dan VS 20.    Mengkaji KU dan VS 21.    Mempertahankan posisi head up 35 sampai 45 derajat 22.    Mengkaji KU dan VS 23.    Mengkaji KU dan VS 24.    Mengkaji KU dan VS 25.    Mengkaji KU dan VS 26.    Mengkaji KU dan VS 27.    Mengkaji KU dan VS 28.    Mengkaji KU dan VS 29.    Mempertahankan pemberian o2 dengan menambahkan cairan di humidifier 30.    Mengkaji KU dan VS 31.    Mengkaji KU dan VS S : O : Ku : jelek, kesadaran : coma, GCS : E1V1M3, klien terpasang infus, terpasang O23 lpm dengan nasal kanul, NGT, DC, klien tampak gelisah, pupil anisokor, suara nafas vesikuler, terpasang mayo A : Masalah ketidakefektifan pola nafas belum teratasi P : Intervensi Dilanjutkan 1.    Kaji status pernafasan klien 2.    Beri posisi head up 35-45 derajat 3.    Monitor perubahan tingkat kesadaran, status mental, dan peningkatan TIK 4.    Pertahankan pemberian oksigen 02-02-2013 Defisit self care b/d Penurunan kesadaran, kelemahan fisik 08.15 11.00 13.00 15.00 14.00 20.00 21.00 05.00 1.            Membantu oral hygiene klien 2.           Membantu mengubah posisi klien 3.           Membantu BAB dan BAK klien 4.           Membantu memandikan klien 5.           Memberikan diit entrasol per ngt 6.           Membantu membuang balance cairan (urine) 7.           Membantu mengubah posisi klien 8.           Membantu memandikan klien S : O : Ku : jelek, kesadaran : coma, GCS : E1V1M3, rambut klien berkurang kotornya, bau mulut tidak sedap berkurang, diit entrasol 250 cc, mandi (+), OH (+), urine (+), NGT (+) A : Masalah defisit self care teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan 1. bantu adl klien 2. libatkan keluarga dalam pemenuhan adl klien Asuhan Keperawatan Ali Amran Klasik   Kartu Lipat   Majalah   Mozaik   Bilah Sisi   Cuplikan Kronologis INTRA NATAL KATA PENGANTAR Puji serta syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT, yang telah memberikan rahmat dan hidayahnya serta nikmat yang tidak terhingga seperti nikmat iman dan islam, nikmat sehat wal’afiat sehingga kami dapat menyelesaikan makalah yang berjudul “asuhan keperawatan pada klien intranatal” 1 ISK ( infeksi saluran Kemih ) A.      Definisi Infeksi saluran kemih adalah suatu istilah umum yang dipakai untuk mengatakan adanya invasi mikroorganisme pada saluran kemih. ( Agus Tossy , ardaya,suwanto 2001). NOV 10 CKR ( Cidera Kepala Ringan ) BAB I PENDAHULUAN 1.1    Latar Belakang Trauma kepala atau cedera kepala merupakan kasus yang sangat sering terjadi dalam kehidupan kita sehari-hari. Cedera kepala bisa terjadi pada semua orang tanpa kecuali, misalnya terjatuh dari tempat tidur, terpeleset, terjatuh dari pohon maupun tepukul oleh temannya ketika bertengkar. Cedera kepala yang sering terjadi pada orang dewasa karena kecelakaan lalu lintas. Terjatuh dari sepeda motor, tabrakan, kepala terbentur bagian dari mobil karena mobil yang dinaiki menabarak atau terjungkal dan lain sebagainya  Karena seringnya terjadi trauma kepala pada orang yang mengendarai sepeda motor ketika kecelakaan, maka akhirnya diwajibkan siapa saja yang mengendarai sepeda untuk menggunakan helm sebagai pelindung kepala. Namun masih banyak yang menggunakan helm hanya sekedar sebagai syarat untuk mentaati peraturan lalu lintas yaitu dengan memakai helm yang kurang memenuhi syarat maupun tali helm yang tidak terikat ketika dipakai sehingga ketika terjadi kecelakaan lalu lintas masih terjadi cedera kepala yang berat. Pada umumnya kematian pada trauma kepala terjadi setelah segera setelah injury dimana terjadi trauma langsung pada kepala, atau perdarahan yang hebat dan syok. Kematian yang terjadi dalam beberapa jam setelah trauma disebabkan oleh  kondisi klien yang memburuk secara progresif  akibat  perdarahan internal. Pencatatan segera tentang status neurologis dan intervensi surgical merupakan tindakan kritis guna pencegahan kematian pada phase ini. Kematian yang terjadi 3 minggu atau lebih setelah injury disebabkan oleh berbagai kegagalan sistem tubuh. Faktor-faktor  yang diperkirakan memberikan prognosa yang jelek adalah adanya intracranial hematoma, peningkatan usia klien, abnormal respon motorik, menghilangnya gerakan bola mata dan refleks pupil terhadap cahaya, hipotensi yang terjadi secara awal, hipoksemia dan hiperkapnea, peningkatan ICP. Diperkirakan terdapat 3 juta  orang di AS mengalami trauma kepala pada setiap tahun.  Angka kematian di AS akibat trauma kepala sebanyak 19.3/100.000 orang. Pada umumnya trauma kepala disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas atau terjatuh. 1.2    Maksud dan Tujuan Penulisan ·         Sebagai bagian dari perkuliahan kegawat daruratan dan untuk memenuhi  penugasaan yang diberikan kepada mahasiswa. ·         Makalah ini dibuat dengan tujuan untuk menjelaskan secara terperinci mengenai ASKEP trauma kepala ·         Makalah ini juga dibuat dengan tujuan untuk membantu mahasiswa untuk mengetahui secara dalam mengenai trauma kepala ·         Makalah ini juga menjelaskan tentang berbagai aspek mengenai trauma kepala yang meliputi patologi serta asuhan keperawatannya ·         Makalah ini juga membantu mahasiswa untuk membuat suatu asuhan keperawatan yang baik dan benar. 1.3     Sistematika Penulisan Untuk mempermudah penulisan serta mengetahui ruang lingkup dalam karya tulis ini, maka karya tulis ini di bagi menjadi bab-bab dengan rincian sebagai berikut: BAB I      :  PENDAHULUAN                     Merupakan pendahuluan dengan uraian mengenai maksud dan tujuan penulisan, latar belakang, sistematika penulisan. BAB II     :  ISI                     Pada bab ini berisi tentang patologi dan ASKEP lengkap yang berhubungan dengan  trauma kepala penjelasan secara rinci. BAB III   :  PENUTUP                     Dalam bab ini berisikan kesimpulan seluruh pembahasan mengenai trauma kepala dan saran kepada pembaca. BAB II Tinjauan Teori 2.1    Definisi Cedera kepala adalah cedera yang meliputi trauma kulit kepala, tengkorak dan otak. Cedera kepala paling sering dan penyakit neurologik yang serius diantara penyakit  neurologik dan merupakan proporsi epidemic sebagai hasil kecelakaan jalan raya (Smeltzer & Bare 2001). Resiko utama pasien yang mengalami cidera kepala adalah kerusakan otak akibat  atau pembekakan otak sebagai respons terhadap cidera dan menyebabkan peningkatan tekanan inbakranial, berdasarkan standar asuhan keperawatan penyakit bedah ( bidang keperawatan Bp. RSUD Djojonegoro Temanggung, 2005), cidera kepala sendiri didefinisikan dengan suatu gangguan traumatic dari fungsi otak yang disertai atau tanpa disertai pendarahan interslities dalam rubstansi otak tanpa diikuti terputusnya kontinuitas otak. Cedera Kepala adalah suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang disertai atau tanpa disertai perdarahan interstitial dalam substansi otak tanpa diikuti terputusnya kontinuitas otak (Muttaqin, 2008). Trauma kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit kepala, tulang tengkorak, atau otak yang terjadi akibat injury baik secara langsung maupun tidak langsung pada kepala (Suriadi dan Rita juliani, 2001). 2.2    Etiologi Menurut Tarwoto (2007), penyebab dari Cedera Kepala adalah : a.       Kecelakaan lalu lintas. b.      Terjatuh c.       Pukulan atau trauma tumpul pada kepala. d.      Olah raga e.       Benturan langsung pada kepala. f.       Kecelakaan industri. 2.3    Klasifikasi CEDERA KEPALA Jika dilihat dari ringan sampai berat, maka  dapat kita lihat sebagai berikut: 1.      Cedera kepala ringan ( CKR ) Jika GCS antara 13-15 , dpt terjadi kehilangan kesadaran kurang dari 30 menit, tetapi ada yang menyebut kurang dari 2 jam, jika ada penyerta seperti fraktur tengkorak , kontusio atau temotom (sekitar 55% ). 2.      Cedera kepala kepala sedang ( CKS ) jika GCS antara 9-12, hilang kesadaran atau amnesia antara 30 menit -24 jam, dapat mengalami fraktur tengkorak, disorientasi ringan ( bingung ). 3.      Cedera kepala berat ( CKB )  jika GCS 3-8, hilang kesadaran lebih dari 24 jam, juga meliputi contusio cerebral, laserasi atau adanya hematoina atau edema selain itu ada istilah-istilah lain untuk jenis cedera kepala sebagai berikut : -          Cedera kepala terbuka kulit mengalami laserasi sampai pada merusak tulang  tengkorak. -          Cedera kepala tertutup dapat disamakan gagar otak ringan dengan disertai edema cerebra. 2.4    Glasgow Coma Seale (GCS) Memberikan 3 bidang fungsi neurologik, memberikan gambaran pada tingkat responsif pasien dan dapat digunakan dalam pencarian yang luas pada saat mengevaluasi status neurologik pasien yang mengalami cedera kepala. Evaluasi ini hanya terbatas pada mengevaluasi motorik pasien, verbal dan respon membuka mata. Skala GCS :      Membuka mata :      Spontan                                         4                                                            Dengan perintah                            3                                                             Dengan Nyeri                               2                                                             Tidak berespon                             1                           Motorik :                  Dengan Perintah                          6                                                             Melokalisasi nyeri                        5                                                             Menarik area yang nyeri               4                                                            Fleksi abnormal                             3                                                            Ekstensi                                         2                                                            Tidak berespon                              1                           Verbal :                    Berorientasi                                  5                                                            Bicara membingungkan                4                                                            Kata-kata tidak tepat                    3                                                            Suara tidak dapat dimengerti        2                                                            Tidak ada respons                         1 2.5    Anatomi Kepala 1.      Kulit kepala Pada bagian ini tidak terdapat banyak pembuluh darah. Bila robek, pembuluh- pembuluh ini sukar mengadakan vasokonstriksi yang dapat menyebabkan kehilangan darah yang banyak. Terdapat vena emiseria dan diploika yang dapat membawa infeksi dari kulit kepala sampai dalam tengkorak(intracranial) trauma dapat menyebabkan abrasi, kontusio, laserasi, atau avulasi. 2.      Tulang kepala Terdiri dari calvaria (atap tengkorak) dan basis eranium (dasar tengkorak). Fraktur tengkorak adalah rusaknya kontinuibis tulang tengkorak disebabkan oleh trauma. Fraktur calvarea dapat berbentuk garis (liners) yang bisa non impresi (tidak masuk / menekan kedalam) atau impresi. Fraktur tengkorak dapat terbuka (dua rusak) dan tertutup (dua tidak rusak). Tulang kepala terdiri dari 2 dinding yang dipisahkan tulang berongga, dinding luar (tabula eksterna) dan dinding dalam (labula interna) yang mengandung alur-alur artesia meningia anterior, indra dan prosterion. Perdarahan pada arteria-arteria ini dapat menyebabkan tertimbunya darah dalam ruang epidural. 3.      Lapisan Pelindung otak / Meninges Terdiri dari 3 lapisan meninges yaitu durameter areknol dan diameter. -     Durameter adalah membran luas yang kuat, semi translusen, tidak elastis menempel ketat pada bagian tengkorak. Bila durameter robek, tidak dapat diperbaiki dengan sempurna. Fungsi durameter : 1.   Melindungi otak. 2    Menutupi sinus-sinus vena ( yang terdiri dari durameter dan lapisan endotekal saja tanpa jaringan vaskuler ). 3.   Membentuk periosteum tabula interna. -     Asachnoid adalah membrane halus, vibrosa dan elastis, tidak menempel pada dura. Diantara durameter dan arachnoid terdaptr ruang subdural yang merupakan ruangan potensial. Pendarahan sundural dapat menyebar dengan bebas. Dan hanya terbatas untuk seluas valks serebri dan tentorium. Vena-vena otak yang melewati subdural mempunyai sedikit jaringan penyokong sehingga mudah cedera dan  robek pada trauma kepala. -     Diameter adalah membran halus yang sangat kaya dengan pembuluh darah halus, masuk kedalam semua sulkus dan membungkus semua girus, kedua lapisan yang lain hanya menjembatani sulkus. Pada beberapa fisura dan sulkus di sisi medial homisfer otak. Prametar membentuk sawan antar ventrikel dan sulkus atau vernia. Sawar ini merupakan struktur penyokong dari pleksus foroideus pada setiap ventrikel.       Diantara arachnoid dan parameter terdapat ruang subarachnoid, ruang ini melebar dan mendalam pada tempat tertentu. Dan memungkinkan sirkulasi cairan cerebrospinal. Pada kedalam system vena. 4.      Otak. Otak terdapat didalam iquor cerebro Spiraks. Kerusakan otak yang dijumpai pada trauma kepala dapat terjadi melalui 2 campuran : 1. Efek langsung trauma pada fungsi otak, 2. Efek-efek lanjutan dari sel-sel otakyang bereaksi terhadap trauma. Apabila terdapat hubungan langsung antara otak dengan dunia luar (fraktur cranium terbuka, fraktur basis cranium dengan cairan otak keluar dari hidung / telinga), merupakan keadaan yang berbahaya karena dapat menimbulkan peradangan otak.   Otak dapat mengalami pembengkakan (edema cerebri) dank arena tengkorak merupakan ruangan yang tertutup rapat, maka edema ini akan menimbulkan peninggian tekanan dalam rongga tengkorak (peninggian tekanan tekanan intra cranial). 5.      Tekanan Intra Kranial (TIK).   Tekanan intra cranial (TIK) adalah hasil dari sejumlah jaringan otak, volume darah intracranial dan cairan cerebrospiral di dalam tengkorak pada 1 satuan waktu. Keadaan normal dari TIK bergantung pada posisi pasien dan berkisar ± 15 mmHg. Ruang cranial yang kalau berisi jaringan otak (1400 gr), Darah (75 ml), cairan cerebrospiral (75 ml), terhadap 2 tekanan pada 3 komponen ini selalu berhubungan dengan keadaan keseimbangan Hipotesa Monro – Kellie menyatakan : Karena keterbatasan ruang ini untuk ekspansi di dalam tengkorak, adanya peningkatan salah 1 dari komponen ini menyebabkan perubnahan pada volume darah cerebral tanpa adanya perubahan, TIK akan naik. Peningkatan TIK yang cukup tinggi, menyebabkan turunnya batang ptak (Herniasi batang otak) yang berakibat kematian. 2.6    Jenis-Jenis Cedera Kepala 1.      Fraktur tengkorak Susunan tulang tengkorak dan beberapa kulit kepala membantu menghilangkan tenaga benturan kepala sehingga sedikit kekauatan yang ditransmisikan ke dalam jaringan otak. 2 bentuk fraktur ini : fraktur garis (linier) yang umum terjadi disebabkan oleh pemberian kekuatan yang amat  berlebih terhadap luas area tengkorak tersebut dan fraktur tengkorak seperti batang tulang frontal atau temporil. Masalah ini bisa menjadi cukup serius karena les dapat keluar melalui fraktur ini. 2.      Cedera otak dan gegar otak Kejadian cedera minor dapat menyebabkan kerusakan otak bermakna . Otak tidak dapat menyimpan oksigen dan glukosa sampai derajat tertentu. Otak tidak dapat menyimpan oksigen dan glukosa sampai derajat tertentu yang bermakna. Sel-sel selebral membutuhkan suplay darah terus menerus untuk memperoleh makanan. Kerusakan otak belakang dapat pulih dan sel-sel mati dapat diakibatkan karena darah yang mengalir berhenti hanya beberapa menit saja  dan keruskan neuron tidak dapat mengalami regenerasi. Gegar otak ini merupakan sinfrom yang melibatkan bentuk cedera otak tengah yang menyebar ganguan neuntosis sementara dan dapat pulih tanpa ada kehilangan kesadaran pasien mungkin mengalami disenenbisi ringan,pusing ganguan memori sementara ,kurang konsentrasi ,amnesia rehogate,dan pasien sembuh cepat. Cedera otak serius dapat terjadi yang menyebabkan kontusio, laserasi dan hemoragi. 3.      Komosio serebral Adalah hilangnya fungsi neurologik sementara tanpa kerusakan struktur. Komosio umumnya meliputi sebuah periode tidak sadarkan diri dalam waktu yang berakhir selama beberap detik sampai beberapa menit,getaran otak sedikit saja hanya akan menimbulkan amnesia atau disonentasi. 4.      Kontusio cerebral Merupakan cedera kepala berat dimana otak mengalami memar, dengan kemungkinan adanya daerah hemorasi pada subtansi otak. Dapat menimbulkan edema cerebral 2-3 hari post truma.Akibatnya dapat menimbulkan peningkatan TIK dan meningkatkan mortabilitas (45%). 5.      Hematuma cerebral ( Hematuma ekstradural atau nemorogi ) Setelah cedera kepala,darah berkumpul di dalam ruang epidural (ekstradural) diantara tengkorak dura,keadaan ini sering diakibatkan dari fraktur hilang tengkorak yang menyebabkan arteri meningeal tengah putus atau rusak (laserasi),dimana arteri ini benda diantara dura dan tengkorak daerah infestor menuju bagian tipis tulang temporal.Hemorogi karena arteri ini dapat menyebabkan penekanan pada otak. 6.      Hemotoma subdural Adalah pengumpulan darah diantara dura dan dasar otak.Paling sering  disebabkan oleh truma tetapi dapat juga terjadi kecenderungan pendarahan dengan serius dan aneusrisma.Itemorogi subdural lebih sering terjadi pada vena dan merupakan akibat putusnya pembuluh darah kecil yang menjembatani ruang subdural. Dapat terjadi akut, subakut atau kronik. -          hemotoma subdural akut dihubungkan dengan cedera kepala mayor yang meliputi kontusio atau lasersi. -          Hemotoma subdural subakut adalah sekuela kontusion sedikit berat dan dicurigai pada pasien yang gagal untuk meningkatkan kesadaran setelah truma kepala. -          Hemotuma subdural kronik dapat terjadi karena cedera kepala minor, terjadi pada lansia. 7.      Hemotuma subaradinoid Pendarahan yang terjadi pada ruang amchnoid yakni antara lapisan amchnoid dengan diameter. Seringkali terjadi karena adanya vena yang ada di daerah tersebut terluka. Sering kali bersifat kronik. 8.      Hemorasi infracerebral. Adalah pendarahan ke dalam subtansi otak, pengumpulan daerah 25ml atau lebih pada parenkim otak. Penyebabanya seringkali karena adanya infrasi fraktur, gerakan akselarasi dan deseterasi yang tiba-tiba. 2.7    Manifestasi Klinis. 1.    Nyeri yang menetap atau setempat. 2.    Bengkak pada sekitar fraktur sampai pada fraktur kubah cranial. 3.    Fraktur dasar tengkorak: hemorasi dari hidung, faring atau telinga dan darah terlihat di bawah konjungtiva,memar diatas mastoid (tanda battle),otorea serebro spiral ( cairan cerebros piral keluar dari telinga  ), minorea serebrospiral (les keluar dari hidung). 4.    Laserasi atau kontusio otak ditandai oleh cairan spinal berdarah. 5.    Penurunan kesadaran. 6.    Pusing / berkunang-kunang. 7.    Absorbsi cepat les dan penurunan volume intravaskuler 8.    Peningkatan TIK 9.    Dilatasi dan fiksasi pupil atau paralysis edkstremitas 10.Peningkatan TD, penurunan frek. Nadi, peningkatan pernafasan 2.8    Patofisiologi Otak dapat berfungsi dengan baik bila kebutuhan oksigen dan glukosa dapat terpenuhi. Energi yang dihasilkan didalam sel-sel saraf hampir seluruhnya melalui proses oksidasi. Otak tidak mempunyai cadangan oksigen, jadi kekurangan aliran darah ke otak walaupun sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi. Demikian pula dengan kebutuhan oksigen sebagai bahan bakar metabolisme otak tidak boleh kurang dari 20 mg %, karena akan menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa sebanyak 25 % dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa plasma turun sampai 70 % akan terjadi gejala-gejala permulaan disfungsi cerebral. Pada saat otak mengalami hipoksia, tubuh berusaha memenuhi kebutuhan oksigen melalui proses metabolik anaerob yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah. Pada kontusio berat, hipoksia atau kerusakan otak akan terjadi penimbunan asam laktat akibat metabolisme anaerob. Hal ini akan menyebabkan asidosis metabolik. Dalam keadaan normal cerebral blood flow (CBF) adalah 50 - 60 ml / menit / 100 gr. jaringan otak, yang merupakan 15 % dari cardiac output. Trauma kepala meyebabkan perubahan fungsi jantung sekuncup aktivitas atypical-myocardial, perubahan tekanan vaskuler dan udem paru. Perubahan otonom pada fungsi ventrikel adalah perubahan gelombang T dan P dan disritmia, fibrilasi atrium dan vebtrikel, takikardia. Akibat adanya perdarahan otak akan mempengaruhi tekanan vaskuler, dimana penurunan tekanan vaskuler menyebabkan pembuluh darah arteriol akan berkontraksi . Pengaruh persarafan simpatik dan parasimpatik pada pembuluh darah arteri dan arteriol otak tidak begitu besar. Cedera kepala menurut patofisiologi dibagi menjadi dua: 1.      Cedera kepala primer Akibat langsung pada mekanisme dinamik (acclerasi-decelerasi otak) yang menyebabkan gangguan pada jaringan. Pada cedera primer dapat terjadi: §  Gegar kepala ringan §  Memar otak §  Laserasi 2.      Cedera kepala sekunder Pada cedera kepala sekunder akan timbul gejala, seperti: §  Hipotensi sistemik §  Hipoksia §  Hiperkapnea §  Udema otak §  Komplikai pernapasan §  Infeksi / komplikasi pada organ tubuh yang lain PAhtway Cidera kepala                                                              TIK  - oedem                                                                                             - hematom                                               Respon biologi              Hypoxemia                                                                                                                                                                         Kelainan metabolisme Cidera otak primer                          Cidera otak sekunder Kontusio Laserasi                                           Kerusakan Sel  otak  Gangguan autoregulasi                    rangsangan simpatis             Stress Aliran darah keotak ¯                      tahanan vaskuler                   katekolamin                                                         Sistemik & TD                sekresi asam lambung O2 ¯ à ggan metabolisme             ¯ tek. Pemb.darah                   Mual, muntah                                                         Pulmonal Asam laktat                                   tek. Hidrostatik               Asupan nutrisi kurang Oedem otak                                    kebocoran cairan kapiler Ggan perfusi jaringan                      oedema paru à cardiac out put ¯ Cerebral Difusi O2 terhambat             Ggan perfusi jaringan Gangguan pola napas à hipoksemia, hiperkapnea Mekanisme Cedera Kepala Menurut tarwoto (2007) mekanisme cedera memegang peranan yang sangat sadar dalam berat ringannya dari trauma kepala. Mekanisme cedera kepala dapat dibagi menjadi : a.       Cedera Percepatan (akselerasi) yaitu jika benda yang bergerak membentur kepala yang diam, misalnya pada orang-orang diam kemudian terpukul atau terlempar batu. b.      Cedera Perlambatan (Deselerasi) yaitu jika kepala bergerak membentur benda yang diam, misalnya pada saat kepala terbentur. c.       Deformitas adalah perubahan atau kerusakan pada bagian tubuh yang terjadi akibat trauma, misalnya ada fraktur kepala, kompresi, ketegangan atau pemotongan pada jaringan otak. a.      Komplikasi Komplikasi yang terjadi pada pasien cedera kepala menurut Eka J. Wahjoepramono (2005 : 90) antara lain : b.      Cedera Otak Sekunder akibat hipoksia dan hipotensi Hipoksia dapat terjadi akibat adanya trauma di daerah dada yang terjadinya bersamaan dengan cedera kepala. Adanya obstruksi saluran nafas, atelektasis, aspirasi, pneumotoraks, atau gangguan gerak pernafasan dapat berdampak pasien mengalami kesulitan bernafas dan pada akhirnya mengalami hipoksia. c.       Edema Serebral Edema adalah tertimbunnya cairan yang berlebihan di dalam jaringan. Edema serebral akan menyebabkan bertambah besarnya massa jaringan otak di dalam rongga tulang tengkorak yang merupakan ruang tertutup. Kondisi ini akan menyebabkan terjadinya peningkatan tekanan intrakranial yang selanjutnya juga berakibat penurunan perfusi jaringan otak. d.      Peningkatan Tekanan Intra Kranial Tekanan intrakranial dapat meningkat karena beberapa sebab, yaitu pada perdarahan selaput otak (misalnya hematoma epidural dan subdural). Pada perdarahan dalam jaringan otak (misalnya laserasi dan hematoma serebri), dan dapat pula akibat terjadinya kelainan parenkim otak yaitu berupa edema serebri. e.       Herniasi Jaringan Otak Adanya penambahan volume dalam ruang tengkorak (misalnya karena adanya hematoma) akan menyebabkan semakin meningkatnya tekanan intrakranial. Sampai batas tertentu kenaikan ini akan dapat ditoleransi. Namun bila tekanan semakin tinggi akhirnya tidak dapat diltoleransi lagi dan terjadilah komplikasi berupa pergeseran dari struktur otak tertentu kearah celah-celah yang ada. f.       Infeksi Cedera kepala yang disertai dengan robeknya lapisan kulit akan memiliki resiko terjadinya infeksi, sebagaimana pelukaan di daerah tubuh lainnya. Infeksi yang terjadi dapat menyebabkan terjadinya Meningitis, Ensefalitis, Empyema subdural, Osteomilietis tulang tengkorak, bahkan abses otak. g.      Hidrisefalus Hidrosefalus merupakan salah satu komplikasi cedera kepala yang cukup sering terjadi, khususnya bila cedera kepala cukup berat. Penatalaksanaan  Pada cedera kulit kepala, suntikan prokain melalui sub kutan membuat luka mudah dibersihkan dan diobati. Daerah luka diirigasi untuk mengeluarkan benda asing dan miminimalkan masuknya infeksi sebelum laserasi ditutup. Pedoman Resusitasi Dan Penilaian Awal Menilai jalan nafas : bersihkan jalan nafas dari debris dan muntahan; lepaskan gigi palsu,pertahankan tulang servikal segaris dgn badan dgn memasang  collar cervikal,pasang guedel/mayo bila dpt ditolerir. Jika cedera orofasial mengganggu jalan nafas,maka pasien harus diintubasi. Menilai pernafasan ; tentukan apakah pasien bernafas spontan/tidak. Jika tidak beri O2 melalui masker O2. Jika pasien bernafas spontan selidiki dan atasi cedera dada berat spt pneumotoraks tensif,hemopneumotoraks. Pasang oksimeter nadi untuk menjaga saturasi O2minimum 95%. Jika jalan nafas pasien tidak terlindung  bahkan terancan/memperoleh O2 yg adekuat ( Pa O2 >95% dan Pa CO2<40% mmHg serta saturasi O2 >95%) atau muntah maka pasien harus diintubasi serta diventilasi oleh ahli anestesi Menilai sirkulasi ; otak yg rusak tdk mentolerir hipotensi. Hentikan semua perdarahan dengan menekan arterinya. Perhatikan adanya cedera intra abdomen/dada.Ukur dan catat frekuensidenyut jantung dan tekanan darah pasang EKG.Pasang  jalur intravena yg besar.Berikan larutan koloid sedangkan larutan kristaloid menimbulkan eksaserbasi edema. Obati kejang ; Kejang konvulsif dpt terjadi setelah cedera kepala dan harus diobati mula-mula diberikan diazepam 10mg intravena perlahan-lahan dan dpt diulangi 2x jika masih kejang. Bila tidak berhasil diberikan fenitoin 15mg/kgBB Menilai tingkat keparahan : CKR,CKS,CKB Pada semua pasien dengan cedera kepala dan/atau leher,lakukan foto tulang belakang servikal ( proyeksi A-P,lateral dan odontoid ),kolar servikal baru dilepas setelah dipastikan bahwa seluruh keservikal C1-C7 normal Pada semua pasien dg cedera kepala sedang dan berat : -     Pasang infus dgn larutan normal salin ( Nacl 0,9% ) atau RL cairan isotonis lebih efektif mengganti volume intravaskular daripada cairan hipotonis dan larutan ini tdk menambah edema cerebri -     Lakukan pemeriksaan ; Ht,periksa darah perifer lengkap,trombosit, kimia darah -     Lakukan CT scan Pasien dgn CKR, CKS, CKB harusn dievaluasi adanya : 1.      Hematoma epidural 2.      Darah dalam sub arachnoid dan intraventrikel 3.      Kontusio dan perdarahan jaringan otak 4.      Edema cerebri 5.      Pergeseran garis tengah 6.      Fraktur kranium Pada pasien yg koma ( skor GCS <8) atau pasien dgn tanda-tanda herniasi lakukan : -     Elevasi kepala 30 -     Hiperventilasi -     Berikan manitol 20% 1gr/kgBB intravena dlm 20-30 menit.Dosis ulangan dapat diberikan 4-6 jam kemudian yaitu sebesar ¼ dosis semula setiap 6 jam sampai maksimal 48 jam I -     Pasang kateter foley -     Konsul bedah saraf bila terdapat indikasi opoerasi (hematom epidural besar,hematom sub dural,cedera kepala terbuka,fraktur impresi >1 diplo) Pengkajian Data dasar pengkajian pasien tergantung tipe,lokasi dan keparahan cedera dan mungkin di persulit oleh cedera tambahan pada organ vital a.       Aktifitas dan istirahat Gejala                 :  merasa lemah,lelah,kaku hilang keseimbangan Tanda                 : -     Perubahan kesadaran, letargi                      `        -     hemiparese                               -     ataksia cara berjalan tidak tegap                               -     masalah dlm keseimbangan                               -     cedera/trauma ortopedi                               -     kehilangan tonus otot b.      Sirkulasi Gejala                 : -     Perubahan tekanan darah atau normal                               -     Perubahan frekuensi jantung (bradikardia, takikardia yg diselingi   bradikardia disritmia c.       Integritas ego Gejala                 : Perubahan tingkah laku atau kepribadian Tanda                 :  Cemas,mudah tersinggung, delirium, agitasi,                               bingung, depresi d.      Eliminasi Gejala                 :  Inkontensia kandung kemih/usus mengalami                               gangguan fungsi e.       Makanan/cairan Gejala                 :  Mual, muntah dan mengalami perubahan selera Tanda                 : Muntah,gangguan menelan f.       Neurosensori Gejala                 :  -     Kehilangan kesadaran sementara,amnesia seputar kejadian, vertigo, sinkope, tinitus, kehilangan pendengaran                               -     Perubahan dlm penglihatan spt ketajamannya, diplopia, kehilangan sebagain lapang pandang, gangguan pengecapan dan penciuman Tanda                 : -     Perubahan kesadran bisa sampai koma                               -     Perubahan status mental                               -     Perubahan pupil                               -     Kehilangan penginderaan                               -     Wajah tdk simetris                               -     Genggaman lemah tidak seimbang                               -     Kehilangan sensasi sebagian tubuh g.      Nyeri/kenyamanan Gejala                 ; sakit kepala dengan intensitas dan lokasi yg berbeda                               biasanya lama Tanda                 :  Wajah menyeringai,respon menarik pd ransangan                               nyeri nyeri yg hebat,merintih h.      Pernafasan Tanda                 :  Perubahan pola nafas, nafas berbunyi, stridor,                               tersedak, ronkhi,mengi i.        Keamanan Gejala                 : Trauma baru/trauma karena kecelakaan Tanda                 : -     Fraktur/dislokasi,gangguan penglihatan                               -     Kulit : laserasi,abrasi,perubahan warna,tanda batle disekitar telinga,adanya aliran cairan dari telin ga atau hidung                               -     Gangguan kognitif                               -     Gangguan rentang gerak                               -     Demam Prioritas Keperawatan a)      Memaksimalkan perfusi serebral b)      Mencegah dan meminimalkan komplikasi c)      Mengoptimalkan fungsi otak d)     Menyokong proses koping e)      Memberikan informasi mengenai proses/prognosis penyakit 2.9    Diagnosa Keperawatan 1.      Resiko tidak efektifnya jalan nafas dan tidak efektifnya pola nafas berhubungan dengan gagal nafas, adanya sekresi, gangguan fungsi pergerakan, dan meningkatnya tekanan intrakranial. Tujuan : Pola nafas dan bersihan jalan nafas efektif yang ditandai dengan tidak ada sesak atau kesukaran bernafas, jalan nafas bersih, dan pernafasan dalam batas normal. Intervensi: -          Kaji Airway, Breathing, Circulasi -          Kaji  apakah ada fraktur cervical dan vertebra. Bila ada hindari kepala ekstensi dan hati-hati dalam mengatur posisi bila ada cedera vertebra. -          Pastikan jalan nafas tetap terbuka dan kaji adanya sekret. Bila ada sekret segera lakukan pengisapan lendir -          Kaji status pernafasan kedalamannya, usaha dalam bernafas -          Bila tidak ada fraktur servikal berikan posisi kepala sedikit ekstensi dan tinggikan 15 – 30 derajat. -          oksigen sesuai program. 2.       Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan edema serebral dan peningkatan tekanan intrakranial. Tujuan : Perfusi jaringan serebral adekuat yang ditandai dengan tidak ada pusing hebat, kesadaran tidak menurun, dan tidak terdapat tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial. Intervensi : -          Tinggikan posisi kepala 15 – 30 derajat dengan posisi “midline” untuk menurunkan tekanan vena jugularis. -          Hindari hal-hal yang dapat menyebabkan terjadinya tekanan intrakranial: -          Bila akan memiringkan klien,  harus menghindari adanya tekukan pada anggota badan, fleksi (harus bersamaan) -          Berikan pelembek tinja untuk mencegah adanya valsava maneuver  -          Ciptakan lingkungan yang tenang, gunakan sentuhan therapeutic, hindari percakapan yang emosional. -          Pemberian obat-obatan untuk mengurangi edema atau tekanan intrakranial sesuai program. -          Pemberian terapi cairan intravena dan antisipasi kelebihan cairan karena dapat meningkatkan edema serebral. -          Monitor intake dan out put. -          Lakukan kateterisasi bila ada indikasi. -          Lakukan pemasangan NGT bila indikasi untuk mencegah aspirasi dan pemenuhan nutrisi. -          Pada pasien , libatkan keluarga dalam perawatan klien dan jelaskan hal-hal yang dapat meningkatkan tekanan intrakranial. 3.      Kurangnya perawatan diri berhubungan dengan tirah baring dan menurunnya kesadaran. Tujuan : Kebutuhan sehari-hari klien terpenuhi yang ditandai dengan berat badan stabil atau tidak menunjukkan penurunan berat badan, tempat tidur bersih, tubuh klien bersih, tidak ada iritasi pada kulit, buang air besar dan kecil dapat dibantu. Intervensi : -          Bantu klien dalam memenuhi kebutuhan aktivitas, makan – minum, mengenakan pakaian, BAK dan BAB, membersihkan tempat tidur, dan kebersihan perseorangan. -          Berikan makanan via parenteral bila ada indikasi. -          Perawatan kateter bila terpasang. -          Kaji adanya konstipasi, bila perlu pemakaian pelembek tinja untuk memudahkan BAB. -          Libatkan keluarga  dalam perawatan pemenuhan kebutuhan sehari-hari dan demonstrasikan, seperti bagaimana cara memandikan klien. 4.       Resiko kurangnnya volume cairan berhubungan dengan mual dan muntah. Tujuan : Tidak ditemukan tanda-tanda kekurangan volume cayran atau dehidrasi yang ditandai dengan membran mukosa lembab, integritas kulit baik, dan nilai elektrolit dalam batas normal. Intervensi : -          Kaji intake dan out put. -          Kaji tanda-tanda dehidrasi: turgor kulit, membran mukosa, dan ubun-ubun atau mata cekung dan out put urine. -          Berikan  cairan intra vena sesuai program. 5.       Nyeri berhubungan dengan trauma kepala. Tujuan : klien akan merasa nyaman yang ditandai dengan klien tidak mengeluh nyeri, dan tanda-tanda vital dalam batas normal. Intervensi : -          Kaji keluhan nyeri dengan menggunakan skala nyeri, catat lokasi nyeri, lamanya, serangannya, peningkatan nadi, nafas cepat atau lambat, berkeringat dingin. -           Mengatur posisi sesuai kebutuhan untuk mengurangi nyeri. -          Kurangi rangsangan. -          Pemberian obat analgetik sesuai dengan program. -          Ciptakan lingkungan yang nyaman termasuk tempat tidur. -          Berikan sentuhan terapeutik, lakukan distraksi dan relaksasi. Resiko injuri berhubungan dengan menurunnya kesadaran atau meningkatnya tekanan intrakranial. Tujuan : klien terbebas dari injuri. Intervensi : -          Kaji status neurologis klien: perubahan kesadaran, kurangnya respon terhadap nyeri, menurunnya refleks, perubahan pupil, aktivitas pergerakan menurun, dan kejang. -          Kaji tingkat kesadaran dengan GCS -          Monitor tanda-tanda vital klien setiap jam. -          Berikan istirahat antara intervensi atau pengobatan. -          Berikan analgetik sesuai program. BAB III TINJAUAN KASUS A.          Pengkajian Tanggal Pengkajian        : 2 Juli 2012 Tanggal Masuk               : 1 Juli 2012 Ruang                             : Melati Nomor Register              : 10775609 Diagnosa Medis             : Cedera Kepala Ringan (CKR) 1.      Identitas Klien Nama Klien              : Tn. A Jenis Kelamin           : Laki - laki Usia                          : 25 tahun Status Perkawinan   : belum menikah Agama                      : Islam Pendidikan               : STM Bahasa                      : bahasa indonesia Pekerjaan                  : Swasta Alamat                     : Gunung putri Bogor Sumber biaya           : Pribadi Sumber informasi     : Klien dan keluarga 2.      Resume Tn. A laki-laki tahun dibawa ke ruang IGD pada tanggal 1Juli 2012 jam 09.50 dengan dengan keadaan umum lemah, kesadaran composmentis. Pingsan (-), muntah (-) luka robek didagu (+), Perut tebentur stang motor(+),  Hasil observasi TTV klien menunjukan TD: 110/80 mmHg, N: 102 x/menit, suhu:360C dan hasil pemeriksaan lab tgl 1 Juli 2012 darah menunjukan Hb:14,3 g/dl, Ht: 43,9%, leukosit: 16800/ul, trombosit: 280.000 L/ul dengan. masalah keperawatan yang ditemukan adalah: Resiko infeksi berhubungan dengan adanya trauma jaringan. Tindakan keperawatan mandiri yang dilakukan adalah: beri kompres hangat, observasi vital sign. Tindakan kolaborasi yang dilakukan adalah pemasangan IVFD RL 30tpm,oksigen 3liter, ranitidin 1amp, ketorolac, pasang NGT dan DC. Evaluasi : tidak terjadi infeksi yang berkelanjutan. 3.      Riwayat keperawatan a.       Riwayat kesehatan sekarang. 1)      Keluhan utama : pusing b.      Riwayat kesehatan masa lalu. 1)      Riwayat penyakit sebelumnya         : tidak ada 2)      Riwayat alergi                                  : tidak ada 3)      Riwayat pemakaina obat                  : tidak ada c.       Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi factor resiko: Tidak ada d.      Riwayat psikososial dan spiritual 1)      Orang terdekat dengan klien : kakak klien 2)      Masalah yang mempengaruhi klien : tidak dapat bekerja 3)      Mekanisme koping terhadap stress : tidur 4)      Persepsi klien terhadap pemyakitnya : ingin cepat sembuh agar dapat bekerja kembali 5)      System nilai kepercayaan : berdoa, sholat dan mengaji 6)      Kondisi lingkungan rumah yang mempengaruhi kesehatan saat ini : Kondisi lingkungan baik 7)      Pola kebiasaan Hal Yang Dikaji Pola Kebiasaan Sebelum sakit / selelum di RS Di Rumah Sakit 1.      Pola nutrisi a.       Frekuensi makan b.      Nafsu makan Alasan c.       Porsi makan yang dihabiskan d.      Makanan yang tidak disukai e.       Makanan yang membuat alergi f.       Makanan pantangan g.      Makanan diet h.      Pengunaan obat sebelum makan i.        Penggunaan alat bantu 2.      Pola eliminasi a.       B.A.K 1)      Frekuensi 2)      Warna 3)      Keluhan 4)      Penggunaan alat bantu b.      B.A.B 1)      Frekuensi 2)      Waktu 3)      Warna 4)      Konsistensi 5)      Keluhan 6)      Penggunaan laxative 3.      Pola Personal Hygiene a.       Mandi 1)      Frekuensi 2)      Waktu b.      Oaral Hygiene 1)      Frekuensi 2)      Waktu c.       Cuci rambut 1)      Frekuensi 4.      Pola istirahat  dan tidur a.       Lama tidur siang b.      Lama tidur malam 5.      Pola aktifitas dan latihan a.       Waktu bekerja b.      Olahraga c.       Jenis olahraga d.      Frekuensi e.       Keluhan dalam aktifitas 6.      Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan a.       Merokok 1)      Frekuensi 2)      Jumlah 3)      Lama pemakaian b.      Minuman keras/NABZA 1)      Frekuensi 2)      Jumlah 3)      Lama pemakaian 3 Baik 1 Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada 5-6 Kuning jernih Tidak ada Tidak ada 1 Tidak tentu kuning Lunak Tidak ada Tidak ada 2 Pagi dan sore 2 Pagi dan sebelum tidur 1x/hari 1-2jam 6-8 jam Pagi Ya Sepak bola 1x/minggu Tidak ada Ya 3x 5 batang 2 tahun Tidak puasa Tidak baik Mual+muntah Puasa Tidak ada Tidak ada Tidak ada puasa Tidak ada Ya 400cc Kuning keruh Tidak ada Tidak  ada Belum bab - - - Tidak ada Tidak Belum mandi - Belum oral hygine - Belum cuci rambut ±1jam ±4jam - - - - - - - - - - - - - 4.      Pengkajian Fisik a.       Pemeriksaan fisik umum 1)      Berat badan              : 50 kg             (sebelum sakit:) 50 kg 2)      Tinggi badan            : 167 cm 3)      Keadaan umum        : ringan 4)      Pembesaran kelenjar getah bening   : tidak b.      System penglihatan        1)      Posisi mata                           : simetris 2)      Kelopak mata                       : normal 3)      Pergerakan bola mata           : normal 4)      Konjungtiva                         : merah muda 5)      Kornea                                 : normal 6)      Sclera                                   : anikterik 7)      Pupil                                     : isokor 8)      Otot-otot mata                     :tidak ada kelainan 9)      Fungsi penglihatan               : baik 10)  Tanda-tanda radang             ; tidak ada 11)  Pemakaian kaca mata           : tidak 12)  Pemakaian lensa kontak       : tidak 13)  Reaksi terhadap cahaya        : normal c.       System pendengaran 1)      Daun telinga                         ; normal 2)      Karakteristik serumen          : tidak ada 3)      Kondisi telinga tengah         : normal 4)      Cairan pada telinga              : tidak ada 5)      Perasaan penuh di telinga    : tidak 6)      Titinus                                  : tidak ada 7)      Fungsi pendengaran             : normal 8)      Gangguan keseimbangan     : tidak ada 9)      Pemakaian alat bantu           : tidak ada d.      System wicara    : normal e.       System pernafasan         1)      Jalan nafas                : bersih 2)      Pernafasan                ; sesak 3)      Penggunaan otot bantu : tidak 4)      Frekuensi                  ; 34x/menit 5)       Irama                       : teratur 6)      Jenis pernafasan       : kusmaul 7)      Kedalaman               : dangkal 8)      Batuk                       ; tidak 9)      Sputum                     : tidak 10)  Konsistensi               : tidak 11)  Terdapat darah         : tidak 12)  Palpasi dada             : tidak ada nyeri 13)  Perkusi dada                        : redup 14)  Suara nafas               : vesikuler 15)  Penggunaan alat bantu nafas : ada f.       System kardiovaskular 1)      Sirkulasi perifer a.       Nadi                               :  102 x/ menit b.      Tekanan darah                : 110/70 mmHg c.       Distensi vena jugularis   : tidak d.      Temperature kulit           : hangat e.       Warna kulit                    : kemerahan f.       Pengisian kapiler            : < 3 detik g.      Edema                            : tidak ada 2)      Sirkulasi jantung a)      Kecepatan denyut apical:  102 x/menit b)      Irama                              : teratur c)      Kelaianan bunyi jantung: tidak ada d)     Sakit dada                      : tidak g.      System hematologi 1)      Pucat                        : tidak 2)      Perdarahan   : tidak h.      Sisitem saraf pusat 1)      Keluhan sakit kepala            : tidak 2)      Tingkat kesadaran                : somnolent 3)      GCS                                     : E: 3    M: 6     V: 5 4)      Tanda-tanda PTIK               : tidak ada 5)      Pemeriksaan reflex               : positf i.        System pencernaan 1)      Gigi              : terdapat caries 2)      Penggunaan gigi palsu : tidak 3)      Stomatitis     : tidak 4)      Lidah kotor  : ya 5)      Salifa            : normal 6)      Muntah         : tidak 7)      Nyeri daerah perut : tidak 8)      Bising usus : 15x/menit 9)      Hepar           : tidak teraba 10)  Abdomen     : distensi j.        System endokrin Pembesaran kelenjar tiroid         : tidak ada Nafas bau keton                         : tidak k.      System urogenital Balance cairan    :  + 1810 ml            intake: 4900                    output: 3090 Perubahan pola kemih    : tidak ada Warna bak          : merah pink Distensi kandung kemih            : tidak Keluhan sakit pinggang : tidak ada l.        System integlumen Turgor kulit                    : tidak elastis Temperature kulit           : hangat Warna kulit                    : kemerahan Keadaan kulit                 : baik Kelainan kulit                 : tidak ada Kondisi kulit daerah pemasangan infuse           : baik tidak ada plebitis Keadaan rambut             : tekstur baik, terdapat ketombe m.    System musculoskeletal Kesulitan dalam pergerakan       : tidak ada Sakit pada tulang, sendi, kulit   : tidak Fraktur                                       : tidak ada Kelainan bentuk tulang sendi    : tidak Kelainan bentuk tulang belakang: tidak Keadaan tonus otot                    : baik Kekuatan otot                            :  4444  4444                                                       4444  4444 5.      Data Penunjang Hasil lab tanggal 1Juli  2012 : Hb: 14,3 g/dl, Ht: 43,9%, leukosit: 4870 L/ul, trombosit: 280000 L/ul, masa perdarahan: 2, masa pembekuan: 10, GDS:139, ureum: 21mg/dl, kreatinin: 0,99mg/dl, SGOT 10, SGPT 19. Hasil lab tanggal 2 Juli 2012 : Hb: 15,2 g/dl, leukosit: 18100/ul, trombosit: 285000,Ht: 45,2%, Hasil lab urin tanggal 2 Juli 2012: warna: kuning, kejernihan: agak keruh, PH: 6,0, Bj: 1,025, Albumin(-), Glukosa (-), Urobilinogen 0,2, bilirubin(-), keton (-), darah +3, nitrit (-), eritrosit: 25-30, Leukosit 5-8, epitel (+), kristal (-), silinder (-), Bakteri (+) 6.      Penatalaksanaan Terapi O2 3liter Terpasang DC dan NGT Infus RL 30tpm dan Glukosa 5% 30tpm Ranitidin Ketorolac 3x1 Kaltrofen Proris supos B.            Analisa Data No Data Masalah Etiologi 1 2 3 DS: -          Klien mengatakan sesak -          Klien mengatakan selang NGT membuat sesak -          Klien mengatakan merasa sesak setelah terpasang selang NGT DO: -          Klien terlihat menggunakan otot bantu napas -          Irama napas teratur -          Cepat dan dangkal -          Ttv : td: 10070mmhg -          Sh: 38,7°c -          RR: 42x/mnt -          Nd: 84x/mnt -          Klien terlihat tepasang oksigen 3liter DS: -            DO: -          Td:110/70 mmhg -          Nd:84 x/menit -          Sh:37 c -          RR: 42x/menit -          Cairan NGT berwarna hijau -          Muntah klien berwarna hijau -          Data Leb:tgl 01-07-2012 Leukosit=16800 -          Data Leb:tgl 02-07-2012 Leukosit=18100 -          Urin:tgl 02-07-2012 Kejernihan agak keruh PH=6,0 Bakteri=positif       DS: -          Klien mengatakan lemas -          Klien mengatakan sesak -          Klien mengatakan pusing DO -          GCS 13 -          TTV td: 100/70mmhg -          Sh: 38,7°C -          Nd: 84x/mnt -          RR: 42x/mnt -          Terpasang O2 3liter -          Klien membuka mata bila diberi rangsangan -          Motorik klien dapat melawan tahanan -          Verbal berbicara membingungkan -          Kesadaran: somnolen Tidak efektifnya pola napas Resiko Infeksi Gangguan perfusi jaringan Depresi pada pusat napas otak Trauma jaringan Perubahan metabolik C.          Diagnosa Keperawatan( sesuai prioritas) NO Diagnosa keperawatan Tanggal ditemukan Tanggal teratasi Nama jelas 1 2 3 Tidak efektif Pola nafas b.d depresi pada pusat napas otak Gangguan perfusi jaringan b.d perubahan metabolik Resiko infeksi b.d adanya trauma jaringan 2 Juli 2012 2 Juli  2012 2 Juli  2012 D.          Perencanaan Keperawatan Tgl No Diagnose keperawatan Tujuan dan criteria hasil Rencana tindakan Rasional 02 -07-2012 02-07-2012 2-07-2012 1 2 Tidak efektif Pola nafas berhubungan dengan depresi pada pusat napas otak ditandai dengan: DS: -          Klien mengatakansesak -          Klien mengatakan selang NGT membuat sesak -          Klien mengatakan merasa sesak setelah terpasang selang NGT DO: -          Klien terlihat menggunakan otot bantu napas -          Irama napas teratur -          Cepat dan dangkal -          Ttv : td: 10070mmhg -          Sh: 38,7°c -          RR: 42x/mnt -          Nd: 84x/mnt -          Klien terlihat tepasang oksigen 3liter . Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan gangguan metabolik Ditandai dengan: DS: -          Klien mengatakan lemas -          Klien mengatakan sesak -          Klien mengatakan pusing DO: -          GCS 13 -          TTV td: 100/70mmhg -          Sh: 38,7°C -          Nd: 84x/mnt -          RR: 42x/mnt -          Terpasang O2 3liter -          Klien membuka mata bila diberi rangsangan -          Motorik klien dapat melawan tahanan -          Verbal berbicara membingungkan Kesadaran: somnolen Resiko infeksi berhubungan dengan adanya trauma jaringan ditandai dengan: DS: -            DO: -          Td:110/70 mmhg -          Nd:84 x/menit -          Sh:37 c -          RR: 42x/menit -          Cairan NGT berwarna hijau -          Muntah klien berwarna hijau -          Data Leb:tgl 01-07-2012 Leukosit=16800 -          Data Leb:tgl 02-07-2012 Leukosit=18100 -          Urin:tgl 02-07-2012 Kejernihan agak keruh PH=6,0 Bakteri=positif setelah dilakukan tindakan keperawatan2x24jam diharapkan pola napas efektif/normal KH: -          Mempertahankan pola napas normal/efektif -          Tidak ada sianosis -          Tidak ada sesak napas  setelah dilakukan tindakan keperawatan2x24 jam diharapkan mempertahankan tingkat kesadaran biasa/ perbaikan dan fungsi motorik/ sensorik KH: -          Mendemonstrasikan tanda-tanda vital stabil dan ada tidaknya peningkatan TIK Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24jam diharapkan nomotermia bebas tanda-tanda infeksi KH: Mencapai penyembuhan luka tepat waktu -          Pantau frekuensi, irama, kedalaman pernapasan. Catat ketidakteraturan pernapasan -          Catat kompetensi refleksi gangguan/menelan dan kemampuan pasien untuk melindungi jalan napas -          Angkat kepala tempat tidur sesuai aturan -          Anjurkan pasien untuk melakukan napas dalam yang efektif jika pasien sadar -          Auskultasi suara napas. Perhatikan daerah hipoventilasi dan adanya suara-suara tidak normal -          Berikan oksigen -          Monitor dan catat status neurologis dengan metode GCS -          Monitor tanda-tanda vital taip 30menit -          Pertahankan posisi kepala yang sejajajr dan tidak menekan -          Hindari batuk yang berlebihan, muntah, menegdan, pertahankan pengukuran urin dan hindari konstipasi yang berkepanjangan -          Observasi kejang dan lindungi pasien dari cedera akibat kejang -          Perhatikan adanya gelisah yang meningkat, peningkatan keluhan dan tingkah laku yang tidak sesuai -          Batasi pemberian cairan sesuai indikasi -          Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi -          Berikan aseptik dan antisept -          pertahankan teknik cuci tangan yang baik -          Observasi daerah kulit yang mengalami kerusakan, catat karakteristik dari adanya inflamasi -          Pantau suhu tubuh secara teratur -          Observasi warna/ kejernihan urin, catat adanya bau busuk( tidak enak) -          Batasi pengunjung yang dapat menularkan infeksi Kolaborasi: -          Berikan antibiotik sesuai indikasi -          Perubahan dapat menandakan awitan komplikasi pulmonal/ menandakan lokasi/ luasnya keterlibatan otak -          Kemampuan memobilisasi atau membersihkan sekresi. Penting untuk pemeliharaan jalan napas -          Untuk memudahkan ekspansi paru/ ventilasi paru dan menurunkan adanya kemungkinan lidah jatuh yang menyumbat jalan napas -          Mencegah/ menurunkan atelektasis -          Untuk mengidentifikasi masalah paru seperti atelektasis -          Memaksimalkan oksigen pada darah arteri dan membantu pencegahan hipoksia -          Menentukan pemulihan tingkat keasadaran -          Mempertahankan aliran darah keotak -          Perubahan kepala pada satu sisi dapat menimbulkan penekanan pada vea jugularis -          Dapat mencetuskan respon otomatik peningkatan intrakranial -          Kejang dapat terjadi dari akibat iritasi otak, hipoksia dan kejang dapat meningkatkan TIK -          Petunjuk non verbal mengindikasikan adanya peningkatan TIK/ adanya tanda-tanda nyeri -          Menghindari edema serebal -          Menurunkan hipoksemia yang mana dapat meningkatkan dilatasi -          Cara pertama untuk menghindari terjadinya infeksi nosokomial -          Deteksi dini perkembangan infeksi, memungkinkan melakukan tindakan dengan segera dan pencegahan terhadap komplikasi selanjutnya -          Dapat mengindikasikan perkembangan sepsis -          Sebagai indikator dari pengembangan infeksi pada saluran kemih yang memerlukan tindakan dengan segera -          Menurunkan pemajanan terhadap pembawa kuman penyebab infeksi -          Terapi profilaktik dapat digunakan pada pasie yang mengalami trauma(perlukaan) E.           Pelaksanaan Keperawatan Tgl/waktu No dk Tindakan keperawatan dan hasil 2/7/2012 -          Memberikan posisi semi fowler H: sesak berkurang -          Memberikan oksigen             H: Oksigen 3liter. Klien merasa tidak sesak -          Memonitor tanda-tanda vital H: td: 110/80mmhg sh: 37,5°c RR 30x/mnt Nd 88x/mnt -          Mencatat status neurologis dengan GCS H: E3 M6 V4 kesadaran somnolen -          Memberikan proris supos H: suhu 37°c 3/7/2012 -          Memantau suhu tubuh tiap 1jam H: 38, 7°c -          Mengobservasi warna/ kejernihan urin dan mencatat adanya bau busuk(tidak enak) H: warna urin kemerahan (pink). Tidak ada bau -          Mencatat ketidak teraturan pernapasan H: napas cepat dan dangkal. Menggunakan otot bantu napas -          Memantau adanya gelisah yang meningkat H: klien cenderung tidur F.           Evaluasi No Dx Hari/tgl/jam Evaluasi Hasil 1. 2 3  17 Feb 2012  09.30 wib 17 feb 2012 09.30 17 feb 2012 09.30 S: - klien mengatakan sesak berkurang O:  TTV TD: 110/80mmhg Sh: 36, 7°c RR: 30x/mnt Nd: 80x/mnt A: masalah teratasi sebagian P: intervensi di lanjutkan 1-6 S: - klien mengatakan masih lemas -          Klien mengatakan sesak berkurang O: GCS =13 terpasang oksigen 2liter A: masalah teratasi sebagian P: intervensi dilanjutkan 1-8 S: O: TTV TD: 110/80mmhg Sh: 36, 7°c RR: 30x/mnt Nd: 80x/mnt Urin berwarna kecoklatan A: masalah teratasi P: intervensi di hentikan. BAB IV PENUTUP 4.1  Kesimpulan Trauma kepala  yaitu adanya deformasi berupa penyimpangan bentuk atau penyimpangan garis pada tulang tengkorak, percepatan dan perlambatan ( accelerasi – decelerasi ) yang merupakan perubahan bentuk. Dipengaruhi oleh perubahan peningkatan pada percepatan faktor dan penurunan kecepatan, serta notasi yaitu pergerakan pada kepala dirasakan juga oleh otak sebagai akibat perputaran pada tindakan pencegahan. Cedera kepala hebat juga bisa menyebabkan kerusakan yang serius pada otak. Penyebabnya adalah karena adannya benturan yang terjadi di otak yang disebebkan oleh erbagai hal, diantarannya adalah kecelakaan, yang merupakan penyebeb terbesar adannya trauma kepala. Jika terjadi trauma kepala dengan kekuatan/gaya akeselereasi, deselerasi dan rotatorik akan menimbulkan lesi atau perdarahan di berbagai tempat sehingga timbul gejala deficit neurologist berupa babinski yang positif dan GCS kurang dari 15 (Sindrom Otak Organik). Dari trauma kepala tersebut juga bisa terjadi pergerakan, penekanan dan pengembangan gaya kompresi yang destruktif sehingga otak akan membentang batang otak dengan sangat kuat dan terjadi blokade reversible terhadap lintasan assendens retikularis difus serta berakibat otak tidak mendapatkan input afferent yang akhirnya kesadaran hilang selama blockade tersebut berlangsung. Dari trauma kepala tersebut juga bisa berdampak pada sistem tubuh yang lainnya. Trauma kepala mempunyai beberapa macm klasifikasi berdasarkan letak, penyebab danlainnya, komplikasi pada trauma kepala pu mempinyai pengaruh yangbesar terhadap kerja otak. Otak adalah bagian terpenting dari tubuh kita, olej karena itu kita harus melindunginnya dari segala macam hal yang data menyebabkan salah satu fungsinnya terganggu, sebagai contohny adalah massalah trauma kepala yang seharusnya dapat kita kendalikan yaitu dengan lebih berhati-hati terhadap keadaan tubuh kita. 4.2  Saran Semoga deengan pembuatan makalah ini, teman-teman semuannya dapat lebih memahami tentang masalah Trauma kepala dan khususnya adalah agar sebabgai mahasiswa keperawatan kita harus dapat membuat sebuah ASKEP yang baik untuk dijalankan kepada pasien-pasien kita nantinnya. DAFTAR PUSTAKA Doenges, Marilynn E. et al. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perwatan Pasien, Edisi 3. (Alih bahasa oleh : I Made Kariasa, dkk). Jakarta : EGC. Arif Mansjoer, 2000, Kapita Selekta Kedokteran, Penerbit Media Aeusculapius FK-UI, Jakarta Kuncara, H.Y, dkk, 2002, Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah Brunner & Suddarth, EGC, Jakarta Iskandar. (2004). Memahami Aspek-aspek Penting Dalam Pengelolaan Penderita Cedera Kepala. Jakarta : PT. Bhuana Ilmu Populer Kelompok Gramedia. Smeltzer, Suzanna C. (2001). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Brunner dan Suddart. (Alih bahasa Agung Waluyo), Edisi 8. Jakarta: EGC. Suriadi. (2007). Manajemen Luka. Pontianak : STIKEP Muhammadiyah. http: www.Dr. Mashur Afandi.com Diposkan 10th November 2012 oleh ali amran    0  Tambahkan komentar Perdarahan Saluran Cerna BAB I PENDAHULUAN Pertolongan penderita gawat darurat dapat terjadi dimana saja baik di dalam rumah sakit maupun di luar rumah sakit, dalam penanganannya melibatkan tenaga medis maupun non medis termasuk masyarakat awam. ASUHAN KEPERAWATAN DIABETES MILLITUS BAB I PENDAHULUAN A.   Latar Belakang Gangguan sistem endokrin merupakan suatu gangguan sistem tubuh yang melibatkan banyak aspek. Hal ini disebabkan sistem endokrin dipertimbangkan sebagai salah satu sistem tubuh yang kompleks. Template Dynamic Views. Diberdayakan oleh Blogger.