Recommandations Reçu le : 13 avril 2011 Accepté le : 10 mai 2011 Disponible en ligne 1 juillet 2011 Prise en charge des douleurs neuropathiques chez l’enfant : recommandations de bonne pratique clinique§ Management of neuropathic pain in children: Guidelines for good clinical practice E. Fournier-Charrièrea,*, P. Marec-Berardb, C. Schmittc, P. Delmond, C. Ricarde, P. Rachieruf a Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com Unité douleur et soins palliatifs de l’adulte et de l’enfant, CHU de Bicêtre, Assistance Publique–Hôpitaux de Paris, 78, rue du Général-Leclerc, 94270 Le Kremlin-Bicêtre, France b Institut d’hémato-oncologie pédiatrique, 69008 Lyon, France c Unité douleur, hôpital d’enfants, 54000 Nancy, France d Consultation douleur pédiatrique, CHRU Charles-Nicole, 76031 Rouen, France e Unité Douleur-Enfant, hôpital Lapeyronie, 34295 Montpellier, France f Unité Douleur-Enfant, CHU d’Angers, 49933 Angers, France Summary Résumé Neuropathic pain exists in children and its incidence is often underestimated due to the lack of knowledge on the existence and the diagnosis of this pain. Although the semiological characteristics can be compared to those of the adult (allodynia, hypoesthesia, burning and stabbing sensations), their etiology often differs, and pain treatments are more limited because of a lack of pharmacological data and the absence of clinical studies. Therapeutic management is sometimes insufficient and requires better knowledge of this entity. Based on the June 2009 recommendations of the French Agency for Food and Drug Safety (Afssaps) (drug therapy in acute and chronic pain in children), this article presents a review of the data available in the literature on the subject, taking into account expert opinion and proposing clinical recommendations of good practice for the recognition and the treatment of neuropathic pain in children. ß 2011 Published by Elsevier Masson SAS. Les douleurs neuropathiques existent chez l’enfant et leur incidence est souvent sous-estimée par manque de connaissances sur l’existence et le diagnostic de ce type de douleur. Si les caractéristiques sémiologiques sont assez comparables à celles de l’adulte (allodynie, hypoesthésie, sensation de brûlure et élancements), leurs causes diffèrent souvent et leurs traitements sont plus limités du fait d’un manque de données pharmacologiques et de l’absence d’études cliniques. Leur prise en charge thérapeutique est parfois insuffisante et nécessite une meilleure connaissance de cette entité. En nous référant aux recommandations de l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) de juin 2009 (traitement médicamenteux de la douleur aiguë et chronique chez l’enfant), nous réalisons ici une revue des données de la littérature disponible sur le sujet, en nous appuyant sur l’avis des experts et proposons des recommandations de bonne pratique clinique pour la reconnaissance et le traitement des douleurs neuropathiques de l’enfant. ß 2011 Publié par Elsevier Masson SAS. 1. Introduction § Ce travail est issu du développement des données recueillies pour la rédaction du chapitre « douleur neuropathique » des « recommandations de bonne pratique : traitement médicamenteux de la douleur aiguë et chronique chez l’enfant » de l’Afssaps (juin 2009). * Auteur correspondant. e-mail : elisabeth.fournier-charriere@bct.aphp.fr Longtemps méconnue, en particulier chez l’enfant, la douleur neuropathique, (auparavant appelée neurogène, ou douleur par déafférentation) a des spécificités. L’International Association for the Study of Pain (IASP) la définit comme une douleur liée à une lésion ou un dysfonctionnement du système nerveux périphérique ou central. Les voies nerveuses 0929-693X/$ - see front matter ß 2011 Publié par Elsevier Masson SAS. 10.1016/j.arcped.2011.05.016 Archives de Pédiatrie 2011;18:905-913 905 Archives de Pédiatrie 2011;18:905-913 E. Fournier-Charrière et al. dont l’atteinte peut générer une douleur sont principalement les voies du système somatosensoriel véhiculant les sensations nociceptives et non nociceptives. La douleur neuropathique doit être distinguée des douleurs d’origine nociceptive, elle a une sémiologie différente et des traitements spécifiques. Si les caractéristiques des douleurs neuropathiques de l’enfant sont assez comparables à celles de l’adulte, leurs causes diffèrent souvent et leurs traitements sont plus limités du fait d’un manque de données pharmacologiques et de l’absence d’études cliniques. 2. Sémiologie La douleur d’origine neuropathique est difficile à reconnaı̂tre chez le jeune enfant et peu de médecins connaissent son existence, ce qui explique qu’elle soit souvent méconnue, non diagnostiquée et non traitée. Les symptômes classiques de la douleur neuropathique associent des sensations désagréables spontanées et provoquées par le toucher. Ils sont décrits aisément par les grands enfants ou les adolescents, mais leur diagnostic est plus difficile chez les plus jeunes du fait de leur développement cognitif encore limité et d’un défaut de vocabulaire pour les décrire. La sensation de brûlure est la plus fréquente (beaucoup plus rarement sensation de froid douloureux, sensation difficile à décrire par les enfants) ; s’y adjoignent des sensations (engourdissement, picotements, fourmillements, démangeaisons) étranges, inconfortables, gênants à désagréables, horripilants ou franchement douloureux ; parfois des sensations de piqûres, d’étirement, voire de broiement. Sur ce fond douloureux surviennent souvent de façon inopinée des fulgurances, à type de décharges électriques, ou en éclair, parfois responsables d’une détresse brutale. L’examen neurologique doit être réalisé dans un environnement calme et rassurant afin d’obtenir la collaboration de l’enfant. La complexité de la détection et de l’identification de cette douleur dépend de son stade de développement. La tâche est, bien sûr, plus difficile lorsqu’il existe une atteinte cognitive ou une altération de l’état de conscience (coma, tumeurs ou métastases cérébrales). Tout examen est précédé et accompagné par un entretien avec l’enfant, ses parents ou ses soignants quand il s’agit d’enfants hospitalisés. Le dialogue instaure la confiance et recherche minutieusement les caractéristiques des douleurs (localisation, caractère continu ou par accès), leur chronologie (diurnes, nocturnes), les facteurs déclenchant, les signes d’évitement (vêtements, coiffage, contact avec les draps), les gestes évocateurs de contrestimulation (frottement, soulagement par un massage, le froid ou le chaud par exemple). L’examen clinique systématisé comprend plusieurs étapes :  examen topographique : localisation de la douleur et évaluation de son étendue ; recherche d’une systématisation à un territoire neuroanatomique soit radiculaire ou tronculaire dans les atteintes nerveuses périphériques, soit pluriradiculaire ou concernant un hémicorps dans les atteintes centrales ; 906  recherche d’un déficit également en relation avec une systématisation neurologique : un déficit sensitif (anesthésie, hypoesthésie) est recherché au minimum avec le classique pique-touche et au mieux sur les différentes voies de la sensibilité (tableau I). La force musculaire est étudiée, avec si besoin recours à un testing musculaire détaillé,  évaluation des douleurs provoquées : on recherche une allodynie (douleur souvent forte, à type de brûlure, ou de picotements, ressentie lors d’une stimulation non nociceptive comme l’effleurement, le toucher léger, le froid) une hyperesthésie, une hyperpathie (envahissement global et prolongé du corps par la douleur générée par une stimulation modeste), une sommation temporelle ou spatiale des douleurs provoquées. L’examen clinique doit être comparatif par rapport au côté controlatéral ou, si l’atteinte est bilatérale, par rapport à une zone saine à distance. Selon la cause, des signes dysautonomiques, témoignant d’une atteinte sympathique associée, (rougeur ou cyanose, sueurs, œdèmes, troubles des phanères), peuvent accompagner les douleurs. Il est aussi possible d’observer d’autres signes neurologiques : spasticité, dystonie, parfois fasciculations, atrophie. L’identification d’une hypoesthésie et d’une allodynie est particulièrement difficile chez l’enfant et nécessite un climat de calme et de confiance, tout particulièrement chez les petits de moins de 4 ans. Cet examen est bien décrit dans le film « Tamalou : examen clinique du jeune enfant douloureux » (Gauvain-Piquard A. Production : fondation de France/Arcis production, 1993). Les symptômes sont souvent bruyants et évoluent par crises inattendues, difficiles à identifier pour les soignants, qui pensent plus volontiers à des crises de colère ou de désespoir qu’à une douleur. Les enfants sont effrayés par les sensations d’allodynie et d’hyperpathie et par les fulgurances et cherchent à protéger la zone douloureuse. Les symptômes et l’intensité de la douleur peuvent paraı̂tre disproportionnés par rapport à la lésion. Aussim cette douleur peut facilement être interprétée à tort comme exagérée, « psychogène » ou simulée, surtout en l’absence de lésion périphérique nociceptive visible. Dans tout contexte compatible avec une lésion du système nerveux, il est nécessaire de rechercher systématiquement une douleur neuropathique. Des outils d’aide au diagnostic ont été validés chez l’adulte, en particulier en France, le questionnaire DN4 qui comporte 10 questions simples. Le diagnostic d’une composante neuropathique est probable si le score est supérieur à 4/10, avec une Tableau I Évaluation du déficit sensitif à l’examen clinique. Signes déficitaires Examen clinique Toucher Vibration Piqûre Froid Chaud Pression du doigt Diapason (128 Hz) Aiguille, bout de trombone Objet froid (208) Objet chaud (408) Douleur neuropathique de l’enfant sensibilité de 82,9 % et une spécificité de 89,9 % [1] (Annexe 1). Même si ce questionnaire n’a pas fait l’objet d’une validation spécifique en pédiatrie, il est utilisable dès que l’enfant peut comprendre les termes employés, en général à partir de 10 ans (accord professionnel, l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé [Afssaps] 2009 et la Société française d’étude et de traitement de la douleur [SFETD] 2007) [2,3]. Une version adaptée à l’enfant plus petit, illustrée par des images, est actuellement en cours de validation. 3. Étiologies Le diagnostic de ce type de douleur n’est possible qu’en ayant connaissance du contexte dans lequel elle survient : lésion ou maladie connue ou suspectée du système nerveux, traumatisme ou intervention chirurgicale pouvant s’accompagner d’une lésion nerveuse. Les causes de douleurs neuropathiques les plus fréquentes chez l’enfant sont décrites dans le tableau II [4–24]. Le syndrome régional douloureux complexe de type I (algodystrophie) comporte les caractéristiques de la douleur neuropathique, mais ses spécificités sémiologiques et thérapeutiques nous l’ont fait exclure de cet article. D’une manière générale, on peut remarquer que les lésions du système nerveux semblent moins pourvoyeuses de douleurs neuropathiques chez le jeune enfant que chez l’enfant plus grand ou l’adulte, laissant présumer une plasticité du système nerveux et des facultés réparatrices au premier âge de la vie [4,25]. 4. Principes du traitement Récemment publiées, les recommandations de l’Afssaps [2] concernant les antalgiques chez l’enfant consacrent un chapitre au traitement médicamenteux de la douleur neuropathique. Elles reposent sur une analyse exhaustive de la littérature, mais toutes les études disponibles ont été réalisées dans des populations adultes et concernent principalement les douleurs de la neuropathie diabétique, la douleur post-zostérienne, avec une place à part pour la névralgie du trijumeau et le cancer. La plupart des données thérapeutiques sur les médicaments de la douleur neuropathique chez l’adulte dans ces situations, sont suffisantes pour se faire une opinion selon les critères de la médecine basée sur les preuves et ont été déjà reprises dans des synthèses, des métaanalyses, en particulier, de la Cochrane Library, qui permettent d’établir un nombre de sujets nécessaire de traiter (NNT) et un number needed to harm (NNH) [26–35]. La société européenne de neurologie [36], la SFETD [3], la société canadienne de la douleur [37] et le groupe « douleur neuropathique » de l’IASP [38,39] viennent de faire paraı̂tre des recommandations documentées sur le diagnostic et le traitement médicamenteux de la douleur neuropathique de l’adulte, pour lesquelles toute la littérature disponible a été analysée. Des synthèses documentées d’experts ont également été récemment publiées [40–42]. Chez l’enfant, il n’existe aucune étude de niveau de preuve suffisant. Nous ne disposons que de rares cas cliniques et d’avis d’experts [18,25,43,44]. Les cadres nosologiques fréquents chez l’adulte (neuropathie diabétique, douleur postzostérienne, névralgie du trijumeau) n’existent pas chez l’enfant. Aussi, ces recommandations, directement inspirées de celles de l’adulte, ne peuvent s’appliquer avec certitude aux situations pédiatriques. Cependant, les experts de la douleur de l’enfant sont d’accord pour valider les propositions élaborées à partir de ces données pour l’Afssaps [2]. Remarquons que l’identification et le traitement de ces douleurs chez l’enfant sont récents, les manuels consacrés à la douleur de l’enfant antérieurs à 1998 n’en parlent pas, mais les connaissances fondées sur l’expérience évoluent vite, favorisées par l’apparition de nouvelles molécules. 4.1. Médicaments de la douleur neuropathique 4.1.1. Molécules disponibles Chez l’adulte, les antidépresseurs tricycliques, les antiépileptiques, en particulier la gabapentine, les morphiniques, en particulier morphine et tramadol, sont recommandés pour le traitement des douleurs neuropathiques (recommandation de grade A), avec des NNT entre 2 et 4 [26–42]. Les antalgiques de palier 1 (paracétamol, anti-inflammatoire non stéroı̈dien [AINS]) sont, en revanche, réputés inefficaces dans cette indication. 4.1.1.1. Amitriptyline Chez l’enfant, l’usage de l’amitriptyline (LaroxylW), disponible en France en gouttes permettant une adaptation posologique précise, est recommandé comme molécule de première ligne par les experts [2,18,43,44] à la dose de 0,3 à 1 mg/kg par j en 1 ou 2 prises. Cette molécule a une autorisation de mise sur le marché (AMM) en France pour la dépression de l’enfant. Elle agit également sur le sommeil et l’anxiété et bien sûr la dépression. Ses effets indésirables sont connus et fréquents : somnolence, hypotension orthostatique, sécheresse buccale, prise de poids, exceptionnellement trouble de la conduction cardiaque. Il est possible qu’une dose unique le soir diminue les effets indésirables. L’amitriptyline existe aussi en solution injectable et peut être utilisée dans des situations où la voie parentérale doit être privilégiée (douleur intense, voie orale non utilisable) ; une publication de 8 cas rapporte l’utilisation par voie intraveineuse (i.v.) chez l’enfant [45]. Les autres antidépresseurs ne peuvent être recommandés chez l’enfant, faute d’études et d’expérience. 4.1.1.2. Gabapentine La gabapentine (NeurontinW) est également recommandée comme molécule de première ligne à la dose de 10 à 30 mg/kg en 3 prises. Pour tous les experts, cette molécule a une bonne 907 Archives de Pédiatrie 2011;18:905-913 E. Fournier-Charrière et al. Tableau II Principales causes de la douleur neuropathique chez l’enfant. Pathologies Commentaires et données bibliographiques Zona La douleur aiguë du zona en évolution est de type neuropathique L’incidence des douleurs post-zostériennes est bien plus faible chez l’enfant que chez l’adulte Traumatismes avec blessure nerveuse (avec ou sans fracture ou luxation) Les douleurs neuropathiques séquellaires sont rares, en particulier, chez le jeune enfant [4] Chirurgie orthopédique invasive : rachis, ilizarof, cancer Chirurgie « multilevel » pour la spasticité d’origine neurologique [5] Des douleurs de type neuropathique peuvent se développer (expérience clinique, peu de publications) Cicatrice chirurgicale Le névrome de cicatrice est rare et très souvent non diagnostiqué devant une douleur évoluant par crises parfois sévères sur une cicatrice dite « normale » mais allodynique Amputation La douleur du membre fantôme existe chez l’enfant, elle est possible dès la petite enfance [6–8]. Elle a été décrite persistante chez 35 % des enfants amputés [6] et chez 20 % des enfants avec micromélie congénitale [7,8]. Une petite série fait état de l’efficacité de la gabapentine [9] Arrachement du plexus brachial Chez le nouveau-né, les publications font régulièrement état d’une absence de douleur [10], mais quelques cas ont été publiés [7,11], avec un comportement d’automutilation [11]. Après traumatisme, ces arrachements semblent moins souvent source de douleur neuropathique que chez l’adulte Cancer avec atteinte neurologique : les douleurs neuropathiques peuvent être aiguës ou séquellaires [12,13] Causes variables : envahissement et compression ; chirurgie ; chimiothérapie par neurotoxicité (vincristine, cisplatine) responsable de neuropathies en gants et chaussettes, très connues et facilement identifiées par les oncopédiatres, elles n’ont pas fait l’objet d’étude chez l’enfant et les informations disponibles sont issues de quelques publications chez l’adulte [14–16] ; radiothérapie ; amputation [12,13] ; douleurs diffuses de la méningite carcinomateuse : sémiologie spécifique de disesthésies en mosaı̈que, rendant l’enfant intouchable (toilette, caresses et câlins devenant douloureux) ; composante neuropathique des douleurs extrêmes de fin de vie [17,18] Atteintes nerveuses des affections neurologiques aiguës, en particulier, la polynévrite de Guillain Barré Douleur neuropathique présente dans 79 % des cas dans une série de 95 enfants [19], très classique à la phase d’ascension des paralysies, persistant ensuite à la phase de plateau et parfois lors de la récupération, traitée par les réanimateurs et neuropédiatres, soit par morphiniques (si l’enfant est intubé), soit par les molécules classiques. Dans 2 petites séries incluant des adultes et des enfants, la gabapentine était efficace et supérieure à la carbamazépine et au placebo [20,21] Atteintes nerveuses chroniques Maladies neurologiques dégénératives, maladies lysosomales, cytopathies, maladies de surcharge, neuropathie du sida, sclérose en plaques, traumatismes médullaires, polyhandicap. Il n’y a pas d’étude spécifique à la douleur neuropathique de l’enfant pour ces situations Pathologies exceptionnelles Maladie de Fabry : elle entraı̂ne des fourmillements douloureux pouvant apparaı̂tre dans l’enfance [22] : la gabapentine utilisée par les experts semble efficace (4 cas rapportés) [23] ; maladie de Lesh-Nyhan, avec des manifestations d’automutilation : la carbamazépine est efficace pour 4 cas rapportés [24] efficacité et un bon profil de sécurité et de tolérance. Elle a été testée dans beaucoup d’affections. Quelques études ont montré que l’association à un antidépresseur ou à un morphinique augmentait l’efficacité. Toutes les sociétés savantes et les experts la recommandent en première intention. Classiquement, on observe un délai d’action de plusieurs semaines. La gabapentine agit également sur le sommeil et l’anxiété. Les effets indésirables sont : la 908 somnolence, la sensation de vertige ou d’ébriété et l’ataxie, la fatigue, des œdèmes, et une fragilité de l’humeur (désinhibition, colères, hypomanie). Une augmentation progressive des doses permet de les éviter ou de les réduire. C’est une molécule actuellement largement utilisée pour la douleur neuropathique de l’enfant [46]. Dans une série de 5 cas d’adolescents (4 cancers, 1 névralgie cervicale, avec douleur rebelle, allodynie, brûlures), la dose titrée était de 10 à Douleur neuropathique de l’enfant 30 mg/kg, puis ramenée à 10 [47]. Tous avaient été améliorés en 1 à 2 semaines. Il existe, par ailleurs, quelques cas isolés rapportés [9,20,21]. La gabapentine n’a une AMM chez l’enfant que pour l’épilepsie (alors que l’AMM de l’adulte concerne aussi la douleur neuropathique). Son précurseur, la prégabaline (LyricaW), d’apparition plus récente, a connu un intérêt rapide chez l’adulte du fait d’un délai d’action plus court. Elle n’a pas encore d’AMM chez l’enfant mais elle est utilisée par les experts pédiatriques de la douleur en cas d’échec de la gabapentine, ou pour obtenir un effet plus rapide. Il est donc souhaitable que des études soient menées chez l’enfant. Les autres antiépileptiques ne peuvent être recommandés chez l’enfant du fait d’une insuffisance de données. La carbamazépine, l’oxcarbazépine et la lamotrigine peuvent être exceptionnellement des recours en cas d’échappement thérapeutique. Une synthèse des antiépileptiques utiles chez l’enfant pour la douleur neuropathique a été publiée en 2006 [46] ; l’auteur soulignait l’absence de données établies chez l’enfant. 4.1.1.3. Morphine, Tramadol Contrairement aux idées reçues, la morphine et le tramadol sont efficaces sur la douleur neuropathique [3,34–39]. Les effets indésirables de la morphine sont bien connus : nausées, constipation, somnolence, sensation de vertige ou d’ébriété, vomissements. La crainte du développement d’une dépendance les font réserver aux cas d’échec des traitements de première ligne, ou pour une durée présumée courte, en particulier en urgence, et aux douleurs mixtes du cancer. Les morphiniques sont à privilégier en cas de douleur mixte et sont alors souvent associés à une autre classe médicamenteuse. Le tramadol, morphinique agoniste des récepteurs mu de faible puissance mais également substance monoaminergique (favorisant la libération et la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline), a une action démontrée dans certaines douleurs neuropathiques. Les effets indésirables sont les mêmes que ceux de la morphine, avec plus de sensation vertigineuse ou d’ébriété et de vomissements, et une sécheresse buccale. Ces effets sont moins forts avec la forme à libération prolongée (LP). Le tramadol est particulièrement intéressant dans les douleurs mixtes, cependant, ses effets indésirables peuvent en limiter l’emploi. Il est conseillé de commencer à faible dose, puis de titrer sur plusieurs jours ou semaines en fonction de l’efficacité et de la tolérance. L’AMM du tramadol oral est à 3 ans. 4.1.2. Choix de la molécule de première ligne Pour ce qui est du choix de la molécule de première ligne, les antidépresseurs tricycliques sont supérieurs ou équivalents aux antiépileptiques de type gabapentine en termes d’efficacité, mais la tolérance est inversement en faveur de la gabapentine ou de la prégabaline. Le choix repose sur les données d’efficacité, mais également sur la connaissance des effets indésirables, ainsi que sur une action éventuelle sur les comorbidités (anxiété, dépression, troubles du sommeil). L’expérience du prescripteur intervient aussi dans ce choix. En pédiatrie, il est recommandé (par accord professionnel), d’utiliser en première intention soit la gabapentine, soit l’amitriptyline et de réserver les morphiniques (morphine ou tramadol) aux situations de douleur mixte rencontrées fréquemment en cancérologie ou en postopératoire [2]. La monothérapie doit être la règle en première intention. 4.1.3. Conduite du traitement médicamenteux Ces molécules ont une AMM chez l’adulte pour la douleur neuropathique ; 2 molécules phares de leur catégorie (amitriptyline, gabapentine) ont une AMM chez l’enfant pour d’autres indications (dépression, épilepsie). Leurs pharmacocinétique et pharmacodynamie sont donc connues et la dose peut être choisie en fonction de ces données. Tant pour l’amitryptiline que pour la gabapentine, la dose doit être augmentée très progressivement en fonction de l’efficacité et de la tolérance. Il est indispensable de commencer à dose faible, pour améliorer la tolérance et éviter des interruptions thérapeutiques inopportunes avant que l’efficacité ait pu être mise en évidence. Il est conseillé, par accord professionnel, d’aller jusqu’aux doses maximales tolérées avant de parler d’échec, puis de continuer plusieurs mois (6 au minimum en général) et de diminuer progressivement en gardant si nécessaire la dose minimale efficace [2]. En cas d’échec complet, il est légitime d’utiliser une molécule d’une autre classe médicamenteuse. En cas d’échec partiel, il est recommandé (par accord professionnel) d’associer une molécule d’une autre classe médicamenteuse [2]. 4.1.4. Autres molécules utilisables Le clonazépam (RivotrilW), pourtant beaucoup prescrit, n’est pas recommandé par les sociétés savantes du fait d’un manque de preuves d’efficacité [3,36–39,48]. De ce fait en 2003, l’Afssaps avait refusé l’AMM au clonazépam dans l’indication « douleur neuropathique ». Pourtant, cette molécule reste très utilisée en France, d’autant qu’elle a été largement plébiscitée par les experts pionniers dans le domaine de la douleur de l’enfant [18]. Son action anxiolytique est probablement utile. Aujourd’hui, les experts pédiatriques ne recommandent plus le clonazépam mais l’utilisent dans certaines situations : contrôle des fulgurances, méningite carcinomateuse (d’autant qu’il existe une forme intraveineuse) et douleur de la neuropathie induite par les chimiothérapies (accord professionnel) [2]. Les doses utilisées sont, en général faibles, de 0,01 à 0,03 mg/kg par j en 1 prise le soir. La forme en gouttes en facilite l’utilisation chez l’enfant mais la prudence est de mise du fait des risques d’effets indésirables (somnolence, troubles de conscience) et de surdosage. 909 Archives de Pédiatrie 2011;18:905-913 E. Fournier-Charrière et al. Les anesthésiques locaux en topique ont récemment été développés sous formes de dispositifs transcutanées (patch) pouvant couvrir une large surface. Ces « emplâtres » de xylocaı̈ne (VersatisW) ont fait la preuve de leur efficacité chez l’adulte quand il existe une allodynie ou une zone gâchette, particulièrement dans la douleur post-zostérienne. Ils séduisent par la simplicité du concept et leur innocuité. Les experts de l’adulte les recommandent en première intention (recommandation de grade A) avant même tout traitement systémique dans cette indication [3,36–40,49]. Avec une AMM chez l’adulte en 2007, cet emplâtre n’a pas encore été étudié chez l’enfant. Une publication fait état de 5 cas chez des adolescents avec une efficacité notable [50]. Des études sont donc souhaitables rapidement. Chez l’enfant, leur emploi hors AMM est évoqué dans les recommandations de l’Afssaps pour le traitement des douleurs neuropathiques localisées. Toutefois, certaines règles de prudence doivent être respectées, en particulier chez les petits, du fait du risque théorique de passage systémique de lidocaı̈ne. À défaut, la crème anesthésique eutectique lidocaı̈ne-prilocaı̈ne (EMLAW) peut être appliquée sur une zone gâchette. Les anesthésiques locaux par voie systémique (xylocaı̈ne intraveineuse, mexilétine orale) ne peuvent être recommandés, compte tenu du manque d’expérience chez l’enfant, sauf situation exceptionnelle d’échec thérapeutique [51]. La kétamine à petite dose par voie intraveineuse continue peut être associée dans des douleurs rebelles souvent d’origine mixte, en particulier, dans le cancer et en fin de vie (par accord professionnel) [2,52–54]. Il semble qu’elle permette un effet d’épargne morphinique. Il existe une publication pédiatrique incluant 11 enfants [54] et quelques autres cas rapportés. L’anesthésie locorégionale est parfois nécessaire en cas de douleur extrême, si le territoire est accessible ; elle est recommandée en périopératoire de l’amputation. 4.2. Traitements non pharmacologiques Plusieurs méthodes peuvent être utiles en complément du traitement médicamenteux. 4.2.1. L’électrostimulation transcutanée (TENS) Chez l’adulte, une dizaine d’études publiées permettent d’avancer une présomption d’efficacité (grade B) [3]. 4.2.2. L’acupuncture L’acupuncture, qui a peu d’arguments d’efficacité chez l’adulte [3] est rarement proposée aux enfants du fait de la nécessité de piquer. 4.2.3. La rééducation neurologique sensorielle Dans bien des situations, une rééducation kinésithérapeutique classique est nécessaire du fait de l’atteinte neurologique. Indépendamment de celle-ci, il a été proposé une rééducation sensorielle, cherchant à « réafférenter » de façon fictive les 910 centres supérieurs en cas d’amputation en utilisant un jeu de miroirs. L’enfant bouge le membre présent et le miroir renvoie l’image du mouvement virtuel du membre amputé ; quelques études chez l’adulte indiquent une présomption d’efficacité pour cette méthode séduisante (grade B) [3]. 4.2.4. Techniques cognitivocomportementales Quelques études chez l’adulte aboutissent à une présomption d’efficacité (grade B), avec une efficacité supérieure à celle des psychothérapies classiques [3]. Il est clair que dans ces situations d’atteinte neurologique et de douleur angoissante, un soutien psychothérapeutique est souvent nécessaire. Relaxation, sophrologie ou hypnose sont particulièrement bienvenues pour diminuer les sensations et contrôler les émotions. 5. Conclusion La douleur neuropathique de l’enfant doit être évoquée chaque fois qu’une lésion neurologique est évoquée, devant toute sémiologie douloureuse atypique ou résistante au traitement antalgique classique. Ces caractéristiques sémiologiques guident le diagnostic. D’après les méta-analyses, les recommandations disponibles chez l’adulte et les avis d’experts pédiatriques, les antidépresseurs tricycliques, la gabapentine, la morphine et le tramadol peuvent être recommandés pour le traitement de la douleur neuropathique, au sein d’une prise en charge qui doit toujours, comme pour toute douleur, être plus globale. La prescription médicamenteuse fait partie, en effet, d’un ensemble thérapeutique associant, dans le cadre d’une relation de confiance et d’empathie, des méthodes non pharmacologiques (relaxation, hypnose) et le traitement étiologique s’il est possible. L’effet antalgique des médicaments n’est pas immédiat, s’installe progressivement et est rarement complet. L’effet raisonnablement attendu est une réduction progressive de la douleur. L’objectif est, avant tout, l’amélioration de la qualité de vie, du sommeil et de l’humeur, ainsi que le maintien des capacités cognitives, avec réinsertion familiale, scolaire, sociale. Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. Financement Pas de financement. Remerciements Les auteurs remercient l’ensemble du groupe de travail de l’Afssaps des « Recommandations de bonne pratique : traitement médicamenteux de la douleur aiguë et chronique chez l’enfant » (Juin 2009), en particulier, Daniel Annequin et Barbara Tourniaire. Douleur neuropathique de l’enfant Annexe 1. Questionnaire DN4 d’après Bouhassira et al., Pain 2004 [1] (reproduit avec [TD$INLE]autorisation). Références [1] [2] Bouhassira D, Attal N, Fermanian J, et al. Development and validation of the Neuropathic Pain Symptom Inventory. Pain 2004;108:248–57. Afssaps. Recommandations de bonne pratique : traitement médicamenteux de la douleur aiguë et chronique chez l’enfant. 2009. www.afssaps.fr. [3] [4] Société française d’étude et de traitement de la douleur (SFETD). Les douleurs neuropathiques, diagnostic, évaluation, traitement. Recommandations et argumentaire, 2007. http://www. sfetd-douleur.org/bibliotheque/=douleurs neuropathiques. Atherton DD, Taherzadeh O, Elliot D, et al. 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