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Arlindo Ugulino Netto – PARASITOLOGIA – MEDICINA P4 – 2009.1 MED RESUMOS 20 0 9 NETTO, Arlindo Ugulino. PARASI TOLOGI A DOENÇA DE CHAGAS (Professora Caliandra Luna) A tripanossomose americana ou doen€a de chagas • uma zoonose do continente americano com forte incid‚ncia no Brasil. Acredita-se que esta zoonose nƒo tinha afetado o homem at• a coloniza€ƒo europ•ia, quando novas rela€„es de produ€ƒo, ocupa€ƒo da terra e novos modos de morar (casas de pau-a-pique e casebres de palha). Nessas habita€„es, criaram-se ec…topos favor†veis para a vida e de esp•cies como de triatom‡oneos, conhecidos popularmente como “chupan€a” ou “barbeiro”. O Trypanosoma cruzi • um protozo†rio agente etiol…gico da doen€a de Chagas (tripanossomiase americana, ou esquizotripanose) que constitui uma antropozoonose frequente nas Am•ricas, principalmente na Am•rica Latina. O T. cruzi apresenta v†rias formas morfol…gicas que serƒo aqui abordadas. A principal delas, a forma tripomastigota, • aquela encontrada no sangue dos indiv‡duos parasitados. No dia 14 de abril de 1909, ao examinar uma crian€a febril, de 2 anos de idade, de nome Berenice, Carlos Chagas descobriu em seu sangue aquele mesmo protozo†rio encontrado nos barbeiros e nas diversas esp•cies de animais examinados. A mƒe da crian€a informou-o que a menina havia sido sugada por barbeiro e quais sintomas havia apresentado. A sintomatologia coincidia com aquela observada nos animais de laborat…rio experimentalmente infectados. Atualmente nƒo existe um tratamento espec‡fico preventivo ou curativo para a doen€a de Chagas crŠnica, sendo os medicamentos atuais ‹teis somente na fase aguda. HIST•RICO A doen€a de Chagas tamb•m • conhecida como tripanossomose americana por ser epidemiologicamente mais prevalente no continente Americano. Trata-se de uma antropozoonose por ser uma doen€a que teve sua origem em animais silvestres mas que, gradativamente, ganhou o homem como hospedeiro. Este protozoario e a doen€a foram descobertos e descritos pelo cientista Carlos Ribeiro Justiniano das Chagas. Foi ele quem descobriu e estudou a fundo esta doen€a, determinando o seu ciclo biol…gico, principais formas de manifesta€ƒo e poss‡veis hospedeiros vertebrados e invertebrados. Rec•m-formado em medicina, com uma tese sobre o controle de mal†ria, integrou-se desde logo a equipe de Oswaldo Cruz, tendo sido encarregado de chefiar os trabalhos de combate a mal†ria em Minas Gerais, onde estava sendo constm‡da a Estrada de Ferro Central do Brasil. Entre 1907 e 1909, mudou-se para Lassance, pr…ximo de Corinto, utilizando um vagƒo de trem como moradia, laborat…rio e consult…rio. Como bom cientista, sua curiosidade levou-o a examinar animais e pessoas, buscando informa€„es sobre as principais patologias da regiƒo. Carlos Chagas, ao examinar micos da regiƒo, encontrou um hemoflagelado, denominando-o Trypanosoma minasensi (esp•cie exclusiva de micos e considerada apatog‚nica). Em "chup„es" ou "barbeiros”, insetos hemat…fagos comuns nas cafuas da regiƒo, encontrou outro tripanosoma, diferente do anterior, com cinetoplasto grande e movimenta€ƒo intensa. A partir da‡, Carlos Chagas procurou incessantemente aquele protozoario no sangue de pessoas e animais residentes em casas infestadas por barbeiros. Foi assim que no dia 14 de abril de 1909, ao examinar uma crian€a febril, de 2 anos de idade, de nome Berenice, Carlos Chagas descobriu em seu sangue aquele mesmo protozo†rio encontrado nos barbeiros e nas diversas esp•cies de animais examinados. Naquela ocasiƒo, o grande cientista estudou ainda a morfologia e a biologia do parasito no hospedeiro vertebrado e denominou-o Trypanosoma cruzi. Carlos Chagas conseguiu naquele •poca descobrir o agente etiol…gico, T cruzi, sua biologia no hospedeiro vertebrado e invertebrado, seus reservat…rios e diversos aspectos da patogenia e sintomatologia pertinentes a fase aguda da doen€a. Berenice morreu no dia 11 de setembro de 1982, com 75 anos de idade e 73 anos de infec€ƒo pelo I: cmzi. Nƒo foi poss‡vel a realiza€ƒo de necr…psia, mas pelas investiga€„es realizadas, sua causa mortis nƒo poderia ser atribu‡da a infec€ƒo pelo T. cruzi. CLASSIFICA‚ƒO  Filo: Sarcomastigophora  Subfilo: Mastigophora  Ordem: Kinetoplastida  Fam‡lia: Trypanosomatidae  G‚nero: Trypanossoma  Esp•cie: T. cruzi 1 Arlindo Ugulino Netto – PARASITOLOGIA – MEDICINA P4 – 2009.1 OBS: A ordem kinetoplastida é caracterizada pela presença de uma organela chamada cinetoplasto (ou k-DNA). Esta ordem é representada principalmente pelo T. cruzi e a leishmania. Todo protozoário da ordem kinetoplastida apresenta uma única e longa mitocondria que percorre quase todo o citoplasma de sua única célula. No entanto, há uma região peculiar em que cerca de 15 a 20% de todo material genético do protozoário se concentra. Esta região recebe o nome de cinetoplasto. M ORFOLOGIA A doença de Chagas é, portanto, causada por um protozoário flagelado da ordem Kinetoplastida da família Trypanosomatidae e gênero Trypanosoma. A morfologia do Trypanosoma cruzi é diversa conforme a fase evolutiva e hospedeiro (vertebrado e invertebrado). A forma intracelular no hospedeiro vertebrado é a amastigota podendo ser encontrada também formas epimastigotas nos líquidos intersticiais. No sangue circulante a forma encontrada é a tripomastigota sanguícola. Os tripomastigotas do sangue ingeridos pelo inseto se transformam rapidamente em seu estômago do inseto em organismos arredondados "esferomastigotas" que apresentam uma tendência a se parear ou formar massas de parasitas. Também existe a peculiar forma evolutiva "esferomastigota" organismo arredondado com flagelo circundando o corpo. No intestino médio processa-se a multiplicação do parasita sob a forma de "epimastigota", sendo essa fase do ciclo aparentemente a responsável pela manutenção da infecção no vetor. Na parte terminal de seu intestino (reto) ocorre a diferenciação de formas epimastigotas em "tripomastigotas metacíclicas", que se acumulam na ampola retal e são eliminadas nas fezes juntamente com as formas epimastigotas não transformadas. As "tripomastigotas metacíclicas" são as formas infectantes. Em resumo, o T. cruzi apresenta três fases morfológicas que participam de seu ciclo biológico: Forma Amastigota Forma Epimastigota Forma Tripomastigota - Forma esferoidal ou oval, com membrana - Forma um pouco mais alongada - Forma geralmente mais alongada única que a forma amastigota dentre as três - Núcleo grande e excêntrico - Cinetoplasto em posição anterior - Apresenta flagelo longo que, - Flagelo oculto, presente na chamada ao núcleo geralmente, se inicia na região bolsa flagelar - Flagelo mais iminente que se posterior e parte para a região - É a forma que se multiplica nas células inicia no terço médio da célula anterior do hospedeiro vertebrado quando se - Se multiplica no hospedeiro - Flagelo fixo na membrana encontra infectado. Se multiplica por invertebrado (vetor transmissor), ondulante divisão binária e, ao eclodir as células do por esta razão, não serve para - Cinetoplasto posterior ao núcleo hospedeiro vertebrado, diferencia-se em testes diagnósticos no hospedeiro - Não tem capacidade de se tripomastigota (forma sanguínea). multiplicar vertebrado. - Cinetoplasto apresenta-se em forma de - Diferencia-se em tripomastigota - Apresenta duas formas: sanguínea bastão, estando localizado entre o núcleo metacíclica (nesta forma, é (encontrada nos exames e a bolsa flagelar de sangue) e liberado pelo vetor via fezes ou parasitológicos metacíclica (forma infectante urina) presente nas fezes ou urina do barbeiro, o vetor). OBS: A forma esferomastigota (não descrita neste quadro) trata-se de uma fase esferoidal flagelada (flagelo curto) intermediária entre as fases epimastigotas e tripomastigotas metacíclicas durante o desenvolvimento do protozoário no vetor transmissor. OBS²: Por convenção, a região anterior do protozoário flagelado corresponde à porção livre do flagelo. OBS³: O flagelo quase sempre tem sua origem próxima ao cinetoplasto. Isso ocorre porque, junto ao cinetoplasto, há uma pequena organela chamada blefaropasto de onde parte o flagelo. 4 OBS : A forma tripomastigota apresenta as seguintes formas: 2 Arlindo Ugulino Netto – PARASITOLOGIA – MEDICINA P4 – 2009.1   Forma sanguínea: presente no sangue do hospedeiro infectado. É morfologicamente semelhante à forma metacíclica, diferenciando-se apenas pelo tamanho de seu flagelo: é maior. Quando a forma amastigota presente nas células (macrófagos, geralmente) do hospedeiro vertebrado se multiplicam e eclodem as mesmas, elas se diferenciam em tripomastigotas sanguíneas e passam a circular livremente pela corrente (que inclusive, podem infectar novamente o barbeiro que faz replasto sanguíneo em indivíduos com esta forma). A forma sanguínea apresenta ainda os seguintes tipos morfológicos:  Tripomastigota sanguínea fina: movimentam-se rapidamente no campo do microscópio. Desaparecem rapidamente da circulação do hospedeiro infectado, ou seja, é uma forma encontrada no sangue de hospedeiros recentemente infectados. Pacientes em fase crônica da doença não apresentam tais formas, isso porque são formas mais sensíveis ao sistema imune, sendo elas facilmente degradadas. No trato digestivo do vetor, se desenvolvem muito pouco. Apresentam tropismo por macrófagos.  Tripomastigota sanguínea larga: movimentam-se lentamente e persistem por muito mais tempo no sangue do hospedeiro. Desenvolvem-se melhor no trato digestivo do vetor (quando o vetor faz replasto sanguíneo em hospedeiros infectados e adquirem esta forma, as chances de o vetor desenvolver novamente as formas metacíclicas são muito maiores). Apresentam tropismo por células musculares. Forma metacíclica: presente nas fezes do barbeiro infectado sendo, portanto, a forma infectante. Apresenta um flagelo menor que a forma sanguínea (1/3 do tamanho desta). CICLO BIOL•GICO O ciclo biológico do T. cruzi é do tipo heteroxênico, passando o parasito por uma fase de multiplicação intracelular no hospedeiro vertebrado (homem e mamíferos pertencentes a sete ordens diferentes: cachorros, gatos, macacos) e extracelular no inseto vetor (triatomíneos). O Ciclo do T. cruzi é o seguinte: 1) o vetor infectado, ao fazer seu repasto sanguíneo, defeca e lança na pele lesada a forma tripomastigota metacíclica; 2) As formas tripomastigotas metacíclias penetram e envadem células do hospedeiro; 3) A forma tripomastigota se convete a amastigota, que se multiplica intensamente por divisão binária dentro da célula; 4) O rompimento da célula parasitada causa a liberação de tripomastigotas sanguíneas; 5) A forma tripomastigota no sangue circulante pode penetrar em outra célula (retornando ao passo 1) ou ser ingerida pelo triatomlneo (passando para o passo 6); 6) forma tripomastlgota sanguínea chega estômago do triatomíneo; transformação da forma tripomastigota em epimastigota no intestino posterior do inseto; 7) forma epimastigota em multiplicação por divisão binária; 8) forma epimastigota transforma-se em forma tripomastlgota metaciclica no reto do inseto; passa para as fezes do triatomlneo e torna-se apta a penetrar em células do hospedeiro mamiferom e reiniciar o ciclo. 3 Arlindo Ugulino Netto – PARASITOLOGIA – MEDICINA P4 – 2009.1 CILCO BIOLÓGICO NO HOSPEDEIRO VERTEBRADO Presença importante das formas tripomastigodas e amastigotas. As formas amastígotas, epimastígotas e tripomastígotas interagem com células do hospedeiro vertebrado. Entretanto, as epimastígotas não são capazes de nelas se desenvolver e multiplicar. Já a forma amastigota só se desenvolve em macrófagos, e não em células como as cardíacas, nervosas ou do TGI. Considerando o mecanismo natural de infecção pelo T. cruzi, os tripomastígotas metacíclicos eliminados nas fezes e urina do vetor, durante ou logo após o repasto sanguíneo, penetram pelo local da picada (pele íntegra não serve como porta de entrada para os tripomastigotas metacíclicos) e interagem com células do sistema mononuclear fagocítico da pele ou mucosas. Neste local, ocorre a transformação dos tripomastígotas em amastígotas, que aí se multiplicam por divisão binária simples. A seguir, ocorre a diferenciação dos amastígotas em tripomastígotas, que são liberados da célula hospedeira caindo no interstício. No início da infecção do vertebrado (fase aguda), a parasitemia é mais elevada, podendo ocorrer morte do hospedeiro. Quando o hospedeiro desenvolve resposta imune eficaz, diminui a parasitemia e a infecção tende a se cronificar. Na fase crônica, o número de parasitas é pequeno na circulação, só sendo detectados por métodos especiais (xenodiagnóstico, hemocultura e inoculação em camundongos). A interação entre o parasito e a célula hospedeira ocorre em três fases sucessivas:  Adesão celular: quando ambos se reconhecem e o contato membrana-membrana ocorre;  Interiorização: quando ocorre a formação de pseudópodes e a conseqüente formação do vacúolo fagocitário.  Fenômenos intracelulares: quando as formas epimastígotas são destruídas dentro do vacúolo fagocitário (fagolisossoma) e os tripomastígotas sobrevivem resistindo as ações das enzimas lisossômicas e desenvolvendo-se livremente no citoplasma da célula, onde se transformam em arnastígotas (três horas após a interiorização). CILCLO BIOLÓGICO NO HOSPEDEIRO INVERTEBRADO Presença importante das formas epimastigotas e tripomastigotas metacílicas. Os triatomíneos vetores se infectam ao ingerir as formas, tripomastígotas presentes na corrente circulatória do hospedeiro vertebrado durante o hematofagismo. No estômago do inseto eles se transformam em formas arredondadas (esferomastigotas) e epirnastígotas. No intestino médio, os epimastígotas se multiplicam por divisão binária simples, sendo, portanto, responsáveis pela manutenção da infecção no vetor. No reto, porção terminal do tubo digestivo, os epimastígotas se diferenciam em tripomastígotas metacíclicos (infectantes para os vertebrados e encontrados nos xenodiagnósticos), sendo eliminados nas fezes ou na urina. Esta é a descrição clássica adotada para o ciclo do T. cruzi no invertebrado. 5 OBS : A presença da glicoproteína GP-83 na superfície das formas tripomastigotas faz com que este protozoário tenha tropismo pelas células do sistema cardíaco, digestivo e nervoso. 6 OBS : A presença do TcTox neste protozoário faz com que ele seja capaz de formar poros e escapar do vacúolo fagocítico dos macrófagos e de suas enzimas. 7 OBS : Os medicamentos até hoje desenvolvidos só agem na forma tripomastigota sanguínea. Porém, como a doença de Chagas é geralmente diagnosticada na sua fase crônica, os medicamentos não são eficazes contra forma sanguínea larga (presente na fase crônica) ou contra a fase metacíclica. 8 OBS : A reprodução assexuada do T. cruzi se dá por multiplicação binária, em que os eventos celulares, em ordem cronológica, são os que seguem: multiplicação do cinetoplasto e blefaloplasto  divisão do flagelo  Divisão do núcleo  divisão das organelas por completo. T RANSMISSƒO  Transmissão pelo vetor: este mecanismo de transmissão é o que tem maior importância epidemiológica. A infecção ocorre pela penetração de tripomastígotas metacíclicos (eliminados nas fezes ou na urina de triatomíneos, durante o hematofagismo) em solução de continuidade da pele ou mucosa íntegra. 4 Arlindo Ugulino Netto – PARASITOLOGIA – MEDICINA P4 – 2009.1      Transfusão sanguínea: este constitui o segundo mecanismo de importŒncia epidemiol…gica na transmissƒo da doen€a de Chagas. Transmissão congênita: A transmissƒo ocorre quando existem ninhos de amast‡gotas na placenta, que liberariam tipomast‡gotas que chegariam • circula€ƒo fetal. O diagn…stico diferencial • feito pelo encontro do T. cruzi na placenta ou pesquisa de anticorpos IgM anti-T. cruzi no soro do rec•m-nascido pela RIFI ou ELISA. Acidentes de laboratório: pode ocorrer entre pesquisadores e t•cnicos que trabalham com o parasito, seja no sangue de animais, pessoas infectadas, meios de cultura ou vetor. A contamina€ƒo pode se dar por contato do parasito com a pele lesada, mucosa oral ou ocular ou auto-inocula€ƒo. Transmissão oral: pode acontecer em v†rias situa€„es, como na amamenta€ƒo, pois o T. cruzi j† foi encontrado em leite materno na fase aguda da infec€ƒo; animais ingerindo triatom‡neos infectados; canibalismo entre diferentes esp•cies de animais; pessoas ingerindo alimentos contaminados com fezes ou urina de triatom‡neos infectados. A penetra€ƒo do parasito, em todos estes casos, pode ocorrer pela mucosa da boca ‡ntegra ou lesada. Transplantes: este mecanismo de transmissƒo pode desencadear fase aguda grave, pois o indiv‡duo que recebe um …rgƒo transplantado infectado, toma drogas imunossupressoras e, conseqŽentemente, toma-se menos resistente a infec€ƒo. PATOGENIA Sempre que a c•lula hospedeira se rompe, h† a libera€ƒo de formas morfol…gicas do parasito e restos celulares na corrente sangu‡nea. Este processo • respons†vel por desencadear uma resposta inflamat…ria que,inicialmente, • considerada pequena. Com a repeti€ƒo deste ciclo de invasƒo e destrui€ƒo celular, o processo inflamat…rio intensifica-se cada vez mais, podendo gerar fibrose e perda de fun€ƒo (principalmente no tecido digestivo, card‡aco e nos sistemas nervosos simp†tico e parassimp†tico). • por esta razƒo que a Doen€a de Chagas nƒo • de cunho curativo: por ser uma doen€a diagnosticada geralmente em sua fase crŠnica, o protozo†rio j† teria chegado em n‡vel tecidual e acometidos tecidos espec‡ficos causando as respectivas les„es, enquanto que os medicamentos s… agem em n‡vel sangu‡neo. Na fase aguda, quando existe sintomas, estes aparecem 5 a 15 dias ap…s a picada do vetor. Durante este per‡odo, devido a cont‡nua repeti€ƒo do ciclo, h† um aumento dos focos inflamat…rios. Por transfusƒo sangu‡nea, o per‡odo varia de 30 a 40 dias. J† na fase crŠnica, as formas se manifestam mais de 10 anos ap…s a infec€ƒo. Nesta fase, o ciclo biol…gico acontece com baixa intensidade e a parasitemia (presen€a de parasitas no sangue) encontra-se baixa principalmente devido a a€ƒo dos medicamentos. 10 OBS : Saber o desenvolvimento do parasita em ambas as fases • importante para cunhos diagn…sticos: a pesquisa do parasita no sangue s… seria adequada e eficaz para a fase aguda da doen€a (ou mesmo para raras cepas de T. cruzi que ainda insistem na corrente sangu‡nea, mesmo durante a fase crŠnica). FASE AGUDA Pode ser sintom†tica (aparente) ou assintom†tica (inaparente). Esta • mais freqŽente. Arnbas estƒo relacionadas com o estado imunol…gico do hospedeiro. H† predom‡nio da forma aguda sintom†tica na primeira infŒncia, levando a morte em cerca de 10% dos casos devido principalmente a meningoencefalite e mais raramente a fal‚ncia card‡aca devido a miocardite aguda difusa, uma das mais violentas que se tem noticia. A fase aguda inicia-se atrav•s das manifesta€„es locais, quando o T. cruzi penetra na conjuntiva (sinal de Romaña: rea€ƒo inflamat…ria acompanhada de conjuntivite e edema bipalpebral, geralmente unilateral, que impede a abertura do olho correspondente, produzido pela hipersensibilidade • secre€ƒo salivar dos teratom‡neos) ou na pele (chagoma de inoculação: caracterizado pela forma€ƒo de uma tumora€ƒo cutŒnea, com hiperemia e ligeiro dolorimento local). Estas les„es aparecem em 50% dos casos agudos dentro de 4-10 dias ap…s a picada do barbeiro, regredindo em um ou dois meses. Concomitantemente os linfonodos-sat•lites sƒo comprometidos e no conjunto forma-se o complexo cutŒneo elou conjuntivo-linfonodal. As manifesta€„es gerais sƒo representadas por febre, edema localizado e generalizado, poliadenia, hepatomegalia, esplenomeglia e, •s vezes, insufici‚ncia card‡aca e perturba€„es neurol…gicas. No sangue, a parasitemia provoca uma hipoprote‡nemia com redu€ƒo da soro-albumina e aumento das globulinas α, β e γ. O hemograma ainda pode apresentar uma ligeira leucocitose, com linf…citos, mas h† tend‚ncia • leucopenia, podendo levar a uma anemia grave. 5 Arlindo Ugulino Netto – PARASITOLOGIA – MEDICINA P4 – 2009.1 FASE CRÔNCA ASSINTOMÁTICA (INDETERMINADA) Após a fase aguda, os sobreviventes passam por um longo período assintomático (10 a 30 anos). Nesta fase, o indivíduo está parasitado mas não apresenta nenhum sintoma evidente. Ao se realizar exames parasitológicos pode ou não ser positivo (pois a parasitemia está reduzida), ao passo em que o imunológico sempre será positivo. Esta fase é chamada de forma indeterminada (latente) e caracterizada pelos seguintes parâmetros:  positividade de exames sorológicos elou parasitológicos;  ausência de sintomas e/ou sinais da doença;  eletrocardiograma convencional normal, e  coração, esôfago e cólon radiologicamente normais. Cerca de 50% dos pacientes chagásicos que tiveram a fase aguda apresentam esta forma da doença e casos que tiveram morte súbita elou que foram autopsiados devido a outras causas (morte violenta, atropelamentos, etc.), do ponto de vista anatomopatológico, mostram lesões muito semelhantes às da fase aguda. Há diferença, no entanto, quanto à intensidade das lesões. A cardite é muito discreta, na maioria dos casos, mas já se observa intensa denervação do SNA. FASE CRÔNICA SINTOMÁTICA Certo número de chagásicos após permanecerem assintomáticos por vários anos, com o correr do tempo apresentam sintomatologia relacionada com o sistema cardiocirculatório (forma cardíaca), digestivo (forma digestiva), ou ambos (forma cardiodigestiva ou mista). Isto devido ao fato de mudar inteiramente a fisionomia anatômica do miocárdio e do tubo digestivo (esôfago e cólon, principalmente). Observa-se reativação intensa do processo inflamatório, com dano destes órgãos, nem sempre relacionada com o parasito, que se encontra extremamente escasso nesta fase.  Forma cardíaca: O coração é o órgão afetado com maior frequência. Os parasitos formam ninhos de amastigotas, grandes e de formato alongado ao se multiplicarem no interior das fibras musculares. Depois disso, as fibras apresentam-se parcialmente dissociadas devido ao edema intersticial. O comprometimento do sistema autônomo regulador das contrações cardíacas (nódulo sinusal, nódulo atrioventricular e feixe de Hiss) traz como conseqüência uma grande variedade de perturbações, tanto na formação dos estímulos (anitmia, extra-sistoles) como na sua propagação (bloqueio atrioventriculares de grau variável, bloqueio do ramo direito do feixe de Hiss, esta última alteração considerada patognomônica da doença de Chagas). Quando os mecanismos de compensação cardíacos tornam-se incapazes de superar as deficiências de sua força de contração, surge o quadro de ICC, que se traduz clinicamente por dispnéia de esforço, insônia, congestão visceral e edema dos membros inferiores evoluindo em dispnéia continua, anasarca e morte. Pacientes com este quadro apresentam cardiomegalia intensa.  Forma Digestiva: as manifestações digestivas são representadas pelos megas, onde aparecem alterações morfológicas e funcionais importantes, como, por exemplo, a incoordenação motora (aperistalse, discinesia) caracterizando o megaesôfago e o megacólon. O megaesôfago pode surgir em qualquer idade, desde a infância até a velhice. A maioria dos casos, no entanto, é observada entre 20 e 40 anos. Aparece mais no sexo masculino do que no feminino e é mais freqüente na zona rural endêmica. Os sintomas principais são: disfagia, odinofagia, dor retroestemal, regurgitação, pirose, soluço, tosse e sialose. O megacólon compreende as dilatações dos cólons (sigmóide e reto) e são mais freqüentes depois da do esôfago. O diagnóstico é feito mais tardiamente porque a obstipação, o sintoma mais frequente do megacólon, é encontrado em outras patias digestivas. As complicações mais graves do megacólon são a formação de fecaloma, obstrução intestinal e a perfuração, esta levando à peritonite.  Forma Nervosa: o mecanismo patogênico básico nesta forma clínica seria a denervação, contestada por alguns autores por consistir em agregados de células gliais e linfóides sem encontro de parasitas. Admite-se, todavia, que na fase crônica da doença a perda ou diminuição dos neurônios possa ser conseqüência da isquemia devido a ICC e arritmias cardíacas, bem como de processos auto-imunes, já discutidos anteriormente. DIAGN•STICO Para o diagnóstico, deve-se lembrar do caráter da parasitemia durante as fases aguda e crônica:  Durante a fase aguda, a parasitemia está elevada, sendo possível o diagnóstico tanto por meio da pesquisa do protozoário como por meio de técnicas imunológicas. 6 Arlindo Ugulino Netto – PARASITOLOGIA – MEDICINA P4 – 2009.1  Durante a fase crônica, a parasitemia é baixa ou é nula. Portanto, é inviável a pesquisa do protozoário devido a este não se encontrar no sangue. O diagnóstico, entretanto, por ser feito por meio de técnicas imunológicas. DIAGNÓSTICO CLÍNICO A origem do paciente, a presença dos sinais de porta de entrada (sinal de Romana elou Chagoma de inoculação) acompanhadas de febre irregular ou ausente, adenopatia-satélite ou generalizada, hepatoesplenomegalia, taquicardia, edema generalizado ou dos pés fazem suspeitar de fase aguda de doença de Chagas. As alterações cardíacas acompanhados de sinais de insuficiência cardíaca confirmadas pelo eletrocardiograma e as alterações digestivas e do esôfago e do cólon (reveladas pelos raios X) fazem suspeitar de fase crônica da doença. DIAGNÓSTICO LABORATORIAL Os exames realizados para diagnóstico na fase aguda são:  Exames parasitológicos: utilizado no intuito de encontrar a forma tripomastigota do tipo sanguíneo no sangue do hospedeiro. o Método direto: Exame de sangue a fresco com gota de sangue colocada entre lâmina e larnínula. o Exame de sangue em gota espessa. Este método tem mais chances de detectar o parasito do que o método anterior, por concentrar maior quantidade de sangue em um mesmo espaço. o Esfregaço sangüíneo corado pelo Giemsa. Este método oferece vantagem por permitir observar a morfologia do parasito, mas só será possível em casos de parasitemia muito elevada. o Xenodiagnóstico e a hemocultura são métodos muito sensíveis na fase aguda. Baseia-se na coleta do sangue do hospedeiro com as formas tripomastigotas sanguíneas por meio do replasto sanguíneo do próprio barbeiro: por meio de uma tela contendo estes triatomíneos, aplica-se sobre o membro do paciente e permite o replasto deste artrópode. Cerca de 30 dias depois, faz-se a pesquisa parasitológica das fezes do barbeiro, no intuito de encontrar tripomastigotas metacíclicas. A desvantagem é a demora dos resultados.    Exames Sorológicos (imunológicos): o Reação de imunofluorescência indireta (RIFI). Apresenta alta sensibilidade a partir do 15º dia de infecção, detectando anticorpos da classe IgM, que raramente ocorrem na fase crônica da doença, mas que são constantes na fase aguda, com títulos elevados. o Enzime-linked-immunosorbent-assay (ELISA). Esta técnica também detecta classes específicas de anticorpos e, portanto, é indicada para o diagnóstico de fase aguda da doença, utilizando-se conjugado antiIgM. Na fase crônica, são realizados os seguintes meios para diagnóstico: Exames parasitológicos: o Xenodiagnóstico: Em geral, realiza-se nos pacientes o xenodiagnóstico natural, colocando-se os triatomíneos para sugar o braço do paciente. Para que o xenodiagnóstico dê bons resultados, há necessidade de se empregar espécies de triatomíneos bem adaptados as cepas locais do T. cruzi. Em geral, as espécies de barbeiros que apresentam melhor susceptibilidade são: Triatoma infestans, Panstrongylus megistus, T. braziliensis e T. pseudomaculata. o Hemocultura: este método, quando realizado em paralelo com o xenodiagnóstico, pode apresentar maior sensibilidade, dependendo da técnica utilizada. Exames sorológicos (imunológico) o Reação de hemaglutinação indireta (RHA) o Reação de imunofluorescência indireta (RIFI) o Enzime-linked-immunosorbent-assay (ELISA) 11 OBS : Testes imunológicos positivos podem indicar ainda uma reação cruzada com a Leishmania. VETOR O vetor da doença de Chagas é conhecido como barbeiro (em outras regiões, também é conhecido como chupança, bicho-barbeiro, bicho-de-parede, bicudo, cascudo, fincão, percevejão, procotó, vunvum), insetos hemípteros, reduviídeos, triatomíneos. Hematófagos, têm hábitos noturnos. São encontrados em vários países da América do Sul, como Argentina, Bolívia, Brasil, Chile, Paraguai, Peru e Uruguai. No Brasil, são conhecidas acima de 30 espécies transmissoras da doença de Chagas. As principais são: Triatoma infestans, Panstrongylus megistus, T. braziliensis e T. pseudomaculata. 7 Arlindo Ugulino Netto – PARASITOLOGIA – MEDICINA P4 – 2009.1 EPIDEMIOLOGIA Segundo dados recentes da OMS doença de Chagas atinge 16 a 1 8 milhões de habitantes de 18 países, causando 21.000 mortes anuais e uma incidência de 300.000 novos casos por ano. No Brasil, cerca de 6 milhões de habitantes são infectados. Ela se distribui em duas zonas ecológicas distintas: Cone Sul, onde os insetos vetores vivem em habitações humanas, e o outro, constituído pelo sul da América do Norte, América Central e México, onde o vetor vive em ambos os ambientes, dentro e fora do domicílio. Estudando a distribuição geográfica e o comportamento da doença de Chagas hoje, podemos inferir que ela era uma doença exclusivamente de animais e triatomíneos silvestres. Posteriormente passou para os humanos, na medida em que este modificaram ou destmíram o ciclo silvestre natural e construíram a cafua na zona rural. Nessa cafua, alguns triatomíneos adaptaram-se e colonizaram-se. A doença de Chagas tomou-se então uma zoonose típica. Vimos então que os principais elos da cadeia epidemiológica são: mamíferos silvestres, ninhos, triatomíneos silvestres, T. cruzi; cafua, mamíferos domésticos, triatomíneos dorniciliados, humanos.  Ciclo silvestre: barbeiro  Tatu, gambás e roedores  barbeiro  Ciclo doméstico: barbeiro  homem ou cachorros  barbeiro Com a vinda do europeu e a devastação das florestas, fez com que o babeiro fosse expulso de seu habitat natural e se desenvolve-se em locais recém-construídos como casas de pau-a-pique ou de barro. Essa domiciliação de barbeiros (e, às vezes, de roedores e gambás) representam um exemplo típico de sinantropia, isto é, adaptação de um animal ao domicílio humano após a alteração do meio ambiente. No sul dos EUA, a doença é unicamente silvestre. Os humanos entraram nessa região, modificaram o ambiente natural, mas não construíram a choupana de pau-a-pique e barro. Construíram casas onde o barbeiro não encontrou abrigos propícios para sua adaptação e colonização. Dessa forma, o T. cruzi ainda permanece no seu ambiente natural, circulando entre mamíferos e triatomíneos silvestres. Na Amazônia, como a biocenose silvestre ainda não foi totalmente destruída, o T. cruzi circula preferentemente nesse ambiente, entre animais e triatomíneos silvestres. Estes, por não terem o hábitat primitivo destruído, não migraram para as tabas dos índios ou cafuas locais. PROFILAXIA  Melhoria das habitações rurais  Controle do doador de sangue  Combate ao barbeiro com: organização de campanha (uso de inseticidas)  Levantamento das espécies implicadas  Controle da transmissão congênita T RATAMENTO  Nifurtimox: age contra as formas sanguíneas e parcialmente contra as formas teciduais. É administrado via oral, sob a forma de comprimido na dose 8 a 12mg/kg por dia, até 90 dias. Os efeitos colaterais (que aumentam com doses mais prolongadas) são anorexia, emagrecimento, náuseas, vòmitos, alergia cutânea, parestesias irreversíveis, polineuropatia. Esta droga foi recentemente retirada do mercado.  Benzonidazol: possui efeitos apenas contra as formas sanguíneas. Deve ser empregado em comprimidos, por via oral, na dose de 5 a 8mg/kg por dia, durante até 60 dias. Os efeitos colaterais observados são: anorexia, perda de peso, vertigens, dermatites urticariformes, cefaléia, sonolência e dores abdominais, hiperexcitabilidade, depressão medular, polineuropatia (mais frequente em idosos e de efeito cumulativo). 8 Arlindo Ugulino Netto – PARASITOLOGIA – MEDICINA P4 – 2009.1 MED RESUMOS 20 0 9 NETTO, Arlindo Ugulino. PARASI TOLOGI A LEISHMANIOSE A leishmaniose ou leishmaníase é a doença provocada pelos protozoários do gênero Leishmania, transmitida ao homem pela picada de mosquitos flebotomíneos (Ordem Diptera; Família Psychodidae; Sub-Família Phlebotominae), também chamados de mosquito palha ou birigui. Trata-se de uma doença que acompanha o homem desde tempos remotos e que tem apresentado, nos últimos 20 anos, um aumento do número de casos e ampliação de sua ocorrência geográfica, sendo encontrada atualmente em todos os Estados brasileiros, sob diferentes perfis epidemiológicos. O gênero Leishmania (Ross, 1903) pertence a ordem Kinetoplastida, à família Trypanossomatidae e agrupa espécies de protozoários unicelulares, digenéticos (heteroxenos), encontradas nas formas promastígota e paramastigota, flageladas livres ou aderidas ao trato digestivo dos hospedeiros invertebrados, e amastigota, sem flagelo livre, parasito intracelular. A reprodução ocorre por divisão binária simples em ambos os hospedeiros. A leishmaniose pode ser basicamente dividida em nos seguintes tipos:  Leishmaniose tegumentar americana (LTA): caracterizada por alterações na pele e nas mucosas. Manifestase nas formas: leishmaniose tegumentar cutânea (ulcerações na pele), leishmaniose tegumentar cutâneamucosa (pacientes com comprometimento cutâneo e, posteriormente, acomete mucosas como a respiratória), leishmaniose tegumentar cutânea-difusa (não forma ulceras típicas, mas forma lesões tegumentares tipo nódulos não-ulcerativos).  Leishmaniose tegumentar do velho mundo: não existe no Brasil.  Leishmaniose visceral (LV; calazar): acomete os aparelhos viscerais. CLASSIFICA‚ƒO Em 1972, Lainson e Shaw classificaram a leishmania em três grandes complexos com relação aos seus aspectos clínicos, epidemiológicos e biológicos: Complexo Leishmania braziliensis, Complexo Leishmania mexicana e Complexo Leishmania donovani. Entretanto, em 1987, após extensa revisão, Lainson e Shaw propuseram uma nova classificação em dois subgêneros: subgênero Leishmania (L.) e subgênero Viannia (V.). A divisão em complexos ainda é utilizada, mas a adoção dos subgêneros é recomendada.      Filo: Sarcomastigota o Subfilo: Mastigophora Ordem: Kinetoplastida Família: Trypanosomatidae Gênero: Leishmania. São protozoários flagelados, parasitas intracelulares obrigatórios e unicelulares. De acordo com as características de seu desenvolvimento no vetor, são classificados nos seguintes subgêneros: o Subgênero Leishmania: parasitos do homem e de outros mamíferos, com o desenvolvimento nos insetos vetores limitados ao intestino nas regiões média e anterior. o Subgênero Viannia: parasitos do homem e de outros mamíferos, apresentando nos insetos vetores as formas paramastigotas e promastigota. As paramastígotas encontram-se aderidas as paredes do intestino (piloro e/ou íleo) pelo flagelo, através de hemidesmossomos, e as promastígotas, formas livres, que migram do intestino posterior para as regiões média e anterior. Espécies: L. (Viannia) braziliensis, L. (V.) guyanensis, L. (V.) shavi, L. (V.) naiffi, L. (V.) lainsoni, L. (Leishmania) amazonensis, L. (L.) chagasi, L. (L.) donovani, etc. Complexo Leishmania braziliensis Leishmania mexicana Leishmania donovani Espécies - L. (Viannia) braziliensis* - L. (Viannia) guyanensis* - L. (Viannia) shavi - L. (Viannia) naiffi - L. (Viannia) lainsoni - L. (Leishmania) amazonensis - L. (Leishmania) chagasi - L. (Leishmania) donovani Características - Não têm tropismo visceral - Todas estas espécies causam leishmaniose cutânea - *As espécies L. (V.) braziliensis e L. (V.) guyanensis (raramente) causam leishmaniose cutânea-mucosa - Não tem tropismo visceral - Causa Leishmania cutâneo-difusa (casos raros) - Apresentam tropismo visceral - Causam Leishmaniose visceral 9 Arlindo Ugulino Netto – PARASITOLOGIA – MEDICINA P4 – 2009.1 M ORFOLOGIA Enquanto que o Trypanossoma cruzi apresenta como formas morfológicas as seguintes: amastigotas, epimastigotas e tripomastigotas; a leishmania vai se apresentar nas seguintes formas morfológicas: amastigota, promastigota e paramastigota.  Forma amastigota: aparecem a microscopia óptica como organismos ovais, esféricos ou fusiformes. No citoplasma, corado em azul-claro, são encontrados: núcleo grande e arredondado, ocupando as vezes um terço do corpo do parasito, e cinetoplasto em forma de um pequeno bastonete, ambos corados em vermelhopúrpura, além de vacúolos que podem ou não ser visualizados. Não há flagelo livre, e a sua porção intracitoplasmática raramente é observada. Os limites micrométricos de seus diâmetros são de aproximadamente 1,5 a 3,0 de comprimento por 3,0 a 6,5 µm. Nas diferentes espécies de Leishmania, a membrana apresenta uma invaginação na região anterior do corpo do parasito formando a bolsa flagelar, onde se localiza o flagelo. Aí não são encontrados microtúbulos subpeliculares e são grandes as atividades de excreção e de pinocitose. O cinetoplasto se mostra como uma estrutura mitocondrial ligado a única mitocôndria existente na célula, localizando-se anteriormente ao núcleo. No seu interior encontram-se estruturas filamentosas, circulares, formadas por ácido desoxirribonucléico, denominadas k-DNA. O blefaroplasto ou corpúsculo basal aparece como a continuação do flagelo.  Paramastigotas: são pequenas e arredondadas ou ovais. O flagelo é curto, exterioriza se na região anterior do corpo. O núcleo mantém-se na posição mediana do parasito e o cinetoplasto é paralelo ou ligeiramente posterior ao núcleo. Os diâmetros das paramastígotas variam de 5,0 a 10,0 x 4,0-6,0 µm. São caracterizadas por se encontrarem aderidas no trato digestivo do vetor.  Forma promastigota: são encontradas no trato digestivo do hospedeiro invertebrado. São alongadas, com um flagelo, livre e longo, emergindo do corpo do parasito na sua porção anterior. O cinetoplasto, em forma de bastão, localiza-se na porção mediana entre a extremidade anterior e o núcleo (localiza-se anteriormente ao núcleo). O flagelo apresenta sempre medidas iguais ou superiores ao maior diâmetro do corpo. As promastigotas apresentam uma variabilidade muito grande nas medidas do corpo, cujos diâmetros podem ser observados entre 10,0-40,0 x 1,5-3,0 µm. A forma promastigota, em cortes histológicos, geralmente se aglomera em uma mesma região formando uma estrutura denominada roseta devido à sua semelhança a uma flor. As promastígotas metacíclicos são as formas infectantes para os hospedeiros vertebrados, possuem os diâmetros do corpo nos menores limites apresentados pelos promastígotas e o flagelo muito longo, cerca de duas vezes o comprimento do corpo. Possuem mobilidade intensa e são encontrados livres nas porções anteriores do trato digestivo do inseto. Nunca foram encontradas em divisão. OBS: Para diferenciar os epimastigotas (T. cruzi) da forma promastigota da leishmania não pode ser pela posição do cinetoplasto (em ambas as formas, estão anteriormente ao núcleo). A diferenciação se dá pelo tamanho do flagelo: no caso das epimastigotas, encontramos flagelos mais encurtados e contidos à membrana ondulante. Já a forma promastigota, encontramos um flagelo maior e mais livre. OBS²: A multiplicação, por divisão binária simples, é iniciada pela duplicação do cinetoplasto, um dos quais mantém o flagelo remanescente, enquanto o outro promove a reprodução da estrutura flagelar. A seguir, o núcleo se divide e, em seqüência, o corpo do parasito se fende no sentido antero-posterior. OBS³: As formas flageladas expressam, entre outras moléculas, um complexo lipofosfoglicano, o LPG. Dentre as proteínas, uma metaloprotease, a gp63, é encontrada em ambas as formas. Na Leishmaniose, a forma morfológica que parasita o hospedeiro vertebrado é a amastigota. As formas que são encontradas no hospedeiro invertebrado (vetor: Lutzomya sp.) são as formas paramastigotas, promastigota e promastigota metacíclica. ASPECTOS BIOL•GICOS Assim como ocorre como T. cruzi, o ciclo da leishmaniose ocorre tanto por ciclo silvestre quanto por ciclo doméstico. O hospedeiro invertebrado é representado, principalmente, pela fêmea do mosquito palha. Quando se trata de LV, o principal hospedeiro vertebrado silvestre é a raposa. No caso da LTA, os hospedeiros vertebrados silvestres 10 Arlindo Ugulino Netto – PARASITOLOGIA – MEDICINA P4 – 2009.1 sƒo, principalmente: marsupiais (gamb†), endetados (tatu, tamandu†) e roedores. O cachorro nada mais • que um reservat…rio dom•stico da doen€a (nƒo h† registros na literatura em que contato com o cachorro tenha transmitido a doen€a; apenas via vetor que eventualmente tenha se infectado por este reservat…rio). VETOR (HOSPEDEIRO INVERTEBRADO) Os principais hospedeiros invertebrados transmissores da LTA sƒo: Lutzomyia whitmani, L. wellcomei, L. intermedia, L. umbratillis, L. flaviscutellata, L. pessoal. Os principais vetores da LV sƒo: Lutzomyia longipalpis, L. cruzi (apontado como poss‡vel transmissor da LV no Mato Grosso do Sul). Os vetores da leishmaniose sƒo flebotom‡neos do g‚nero Lutzomyia, conhecidos popularmente como “mosquito palha”. Estes mosquitos (que podem atingir at• 4mm) apresentam uma sobrevida que varia de 2 a 4 semanas, com um ciclo de forma€ƒo de at• 3 meses. Este mosquito • caracterizado por praticar vŠos curtos e baixos. Os adultos vivem em ambientes sombreados, com alta umidade, temperaturas variantes entre 25 e 30“, com h†bitos noturnos ou diurnos (dependendo da esp•cie). CICLO BIOL•GICO A transmissƒo da leishmaniose se d† principalmente por via vetorial. O ciclo • heter…xeno, apresentando um hospedeiro invertebrado e vertebrado. Os hospedeiros vertebrados sƒo infectados quando formas promast‡gotas metac‡clicas sƒo inoculadas pelas f‚meas dos insetos vetores, durante o repasto sangu‡neo. Estes insetos possuem o aparelho bucal muito curto e adaptado para dilacerar o tecido do hospedeiro, formando condi€„es para obter o sangue durante a alimenta€ƒo. Sabe-se que fatores presentes na saliva de flebotom‡neos t‚m a€ƒo quimiot†tica para mon…citos e imunorregulador, com capacidade de interagir com os macr…fagos, aumentando sua prolifera€ƒo e impedindo a a€ƒo efetora destas c•lulas na destrui€ƒo dos parasitos. As formas promastígotas metacíclicas sƒo resistentes a lise pelo complemento. Um dos mecanismos desta resist‚ncia • devido, em parte, a modifica€„es estruturais no LPG (impede a liga€ƒo dos componentes C3 e C3b do + sistema complemento ao parasita). A gp63 ainda causa a clivagem das fra€„es C3b e C3bi . Durante o processo de endocitose do parasito, por causas fisiol…gicas, a c•lula hospedeira aumenta intensamente a sua atividade respirat…ria. Os produtos liberados deste processo, com a forma€ƒo de …xido n‡trico, dos radicais livres …xidos, hidroxilas, hidr…xidos e super…xidos, sƒo conhecidos por serem altamente lesivos para as membranas celulares. Os parasitos necessitam da utiliza€ƒo de mecanismos de escape a este ataque como a LPG e a gp63. Al•m disto, a saliva do inseto, presente neste ambiente, exerce a€ƒo inibidora da estimula€ƒo dos macr…fago (inibindo a produ€ƒo de oxido n‡trico). A internaliza€ƒo de Leishmania se faz atrav•s da endocitose mediada por receptores na superf‡cie do macr…fago. Ap…s a internaliza€ƒo, o promastigota metac‡clico • encontrado dentro do vac‹olo parasit…foro. A promast‡gota transforma-se em amast‡gota, capaz de desenvolver e multiplicar no meio †cido encontrado no vac‹olo digestivo. Nestas condi€„es, a gp63, protease, atua degradando as enzimas lisossomais. Mantendo o controle das condi€„es ambientais internas do vac‹olo, a amast‡gota inicia o processo de sucessivas multiplica€„es. Na aus‚ncia do controle parasit†rio pela c•lula hospedeira, esta se rompe e as amast‡gotas liberadas serƒo, por mecanismo semelhante, internalizadas por outros macr…fagos. Este ciclo (multiplica€ƒo da forma asmastigota dentro do macr…fago) acontece tanto na LTA quanto na LV. A diferen€a • a seguinte:  LTA: o ciclo ocorre nos macr…fagos residentes na pele e/ou mucosas.  LV: o ciclo ocorre em …rgƒos linf…ides (medula …ssea, ba€o, linfonodos) e nas v‡sceras. A infec€ƒo para o hospedeiro invertebrado ocorre quando da ingestƒo, no momento do repasto sangu‡neo em indiv‡duo ou animal infectado, das formas amast‡gotas que acompanham o sangue e/ou a linfa intersticial. A 11 Arlindo Ugulino Netto – PARASITOLOGIA – MEDICINA P4 – 2009.1 coloniza€ƒo de Leishmania, para algumas esp•cies do vetor, • restrita a por€ƒo m•dia e anterior do intestino. As esp•cies do subg‚nero Viannia se multiplicam na regiƒo do estŠmago e do intestino do vetor; as esp•cies do subg‚nero Leishmania se multiplicam apenas no estŠmago. Em todas as esp•cies, os parasitos migram para as por€„es anteriores do aparelho digestivo do inseto comprometendo a v†lvula estomadeu, seguida da invasƒo da faringe, cib†rio e prob…cide. As formas de flagelo curto que se fixa nas c•lulas do trato digestivo do vetor sƒo as formas paramastigotas. Estas constituem formas intermedi†rias entre amastigotas obtidas durante o repasto sangu‡neo e as promastigotas metac‡clicas infectantes. REPRODUÇÃO A reprodu€ƒo assexuada da Leishmania se d† por meio da divisƒo bin†ria: os amastigotas se multiplicam dentro dos macr…fagos do hospedeiro vertebrado; os promastigotas, no trato digestivo do vetor; os paramastigotas nunca foram encontrados em divisƒo. T RANSMISSƒO O principal meio de transmissƒo • vetorial, por meio da picada do vetor Lutzomyia sp., que inocula as formas promastigotas no hospedeiro vertebrado. Entretanto, outros mecanismos sƒo registrados na literatura:  Compartilhamento de seringas e agulhas contaminadas;  Transfus„es sangu‡neas;  Transmissƒo cong‚nita e acidente de laborat…rio. INTERA‚ƒO P ARASITO- C„LULA HOSPEDEIRA A principal c•lula hospedeira da leishmania • o macr…fago (sistema fagocit†rio mononuclear – SFM). A intera€ƒo entre a forma promastigota e esta c•lula hospedeira, como vimos a prop…sito do estudo do ciclo biol…gico, se d† por meio dos seguintes fatores:  A saliva do vetor: a saliva do inseto • inoculada neste ambiente e exerce papel importante como anticoagulante, vasodilatadora e antiagrega€ƒo de plaquetas, favorecendo o fluxo de sangue e a linfa intersticial para o alimento. Al•m destes efeitos, sabe-se que fatores presentes na saliva de flebotom‡neos t‚m a€ƒo quimiot†tica para mon…citos e imunorregulador, com capacidade de interagir com os macr…fagos, aumentando sua prolifera€ƒo e impedindo a a€ƒo efetora destas c•lulas na destrui€ƒo dos parasitos. A saliva de Lutzomyia longipalpis cont•m o mais potente vasodilatador conhecido, o maxidilan, que al•m desta a€ƒo parece ser respons†vel pela maioria dos efeitos imunomodulat…rios da saliva deste inseto sobre a c•lula hospedeira, durante a transmissƒo de Leishmania.  O sistema complemento do hospedeiro vertebrado: as promat‡gotas metac‡clicas utilizam a opsoniza€ƒo com C3b e C3bi para se ligarem a CR1 e CR3 no macr…fago e assim, serem internalizadas. Estes receptores promovem a fagocitose, sem estimular o aumento da atividade respirat…ria da c•lula e a conseqŽente gera€ƒo de radicais livres. Al•m disso, a leishmania • capaz de promover a ativa€ƒo do complemento, mas nƒo permite a forma€ƒo do complexo de ataque a membrana (MAC) por meio das fra€„es do complemento. Esta propriedade do protozo†rio se d† por meio da gp63 e da LPG.  Mol•culas de superf‡cie do protozo†rio como a Gp63 e a LPG: o LPG reveste o parasito de forma a proteg‚-lo da a€ƒo enzim†tica digestiva no interior da matriz peritr…fica (do vetor). Por outro lado, a gp63, com sua a€ƒo enzim†tica, exerce papel importante na ruptura da matriz e conseqŽente libera€ƒo dos parasitos, antes que o bolo alimentar siga seu percurso intestinal. As formas liberadas, tamb•m por a€ƒo do LPG, se ligam, atrav•s do flagelo, as microvilosidades intestinais do inseto, garantindo a sua perman‚ncia e desenvolvimento naquele local. 4 OBS : Outra forma de defesa do protozo†rio • a r†pida transforma€ƒo c‡clica das formas promastigotas em amastigotas dentro do vac‹olo parasit…foro, gerando um novo ciclo. 5 OBS : Nƒo se sabe ao certo os mecanismos moleculares pelos quais as formas amastigotas interagem com as c•lulas hospedeiras. Sabe-se, entretanto, que a forma amastigota da L. amazonensis e da L. donovani nƒo produzem LPG e nem apresentam Gp63 exposto na sua superf‡cie, mas sim, escondido no bolso flagelar. 12 Arlindo Ugulino Netto – PARASITOLOGIA – MEDICINA P4 – 2009.1 PATOGENIA E A SPECTOS CL…NICOS DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR A MERICANA A leishmaniose tegumentar americana (LTA) é uma doença de caráter zoonótico que acomete o homem e diversas espécies de animais silvestres e domésticos, podendo se manifestar através de diferentes formas clínicas. Trata-se de uma doença parasitária da pele e mucosas, causada por protozoários do gênero Leishmania (as esp[ecies que compõem os complexos L. brasiliensis e L. mexicana). As principais manifestações observadas nos pacientes com LTA podem ser classificadas de acordo com seus aspectos clínicos, patológicos e imunológicos. As espécies que provocam doença no homem, particularmente as que ocorrem no Brasil: Leishmania (Viannia) braziliensis; Leishrnania (Viannia) guyanensis; Leishmania (Viannia) lainsoni; Leishmania (Viannia) shawi; Leishmania (Viannia) naiffi; Leishmania (Viannia) amazonensis. A forma cutânea localizada é caracterizada por lesões ulcerosas, indolores, únicas ou múltiplas; a forma cutaneomucosa é caracterizada por lesões mucosas agressivas que afetam as regiões nasofaríngeas; a forma disseminada apresenta múltiplas úlceras cutâneas por disseminação hematogênica ou linfática e, finalmente, a forma difusa com lesões nodulares não-ulceradas. A lesão inicial ocorre no local da picada do inseto. Entretanto, nem toda lesão originada da picada pode gerar úlcera: as pápulas pruriginosas e avermelhadas formas depois da picada podem regredir, permanecer em estado estacionário (úlcera leishmaniótica típica) ou evoluir. A úlcera leishmaniótica típica apresenta uma borda elevada, bem delimitada e arredondada. A LTA pode se manifestar nas seguintes formas: leishmaniose cutânea (presença da úlcera típica isolada), leishmaniose cutâneo-mucosa (presença de lesões de úlcera tanto na pele quanto nas mucosas), leishmaniose cutâneo-difusa (manifestação de nódulos não-ulcerativos na pele). PATOGENIA E ASPECTOS CLÍNICOS Além das espécies de Leishmania, o que determina a patogenia das leishmania é o tipo de resposta imune envolvida no processo. As espécies Leishmania (V.) braziliensis e Leishrnania (V.) guyanensis são os agentes etiológicos exclusivos para a leishmania tegumentar cutânea-mucosa. A L. (V.) Amazonensis é o agente etiológico da leishmaniose tegumentar cutâneo-difusa. No inicio da infecção, as formas promastígotas são inoculadas na derme durante o repasto sanguíneo do flebotomineo. As células destruídas pela probóscida do inseto e a saliva inoculada atraem para a área células fagocitárias mononucleares, os macrófagos e outras células da série branca. Ao serem fagocitadas, as promastígotas transformam-se em amastígotas e iniciam reprodução por divisões binárias sucessivas; mais macrófagos são atraídos ao sítio, onde se fixam e são infectados. A lesão inicial é manifestada por um infiltrado inflamatório composto principalmente de linfócitos e de macrófagos na derme, estando estes últimos abarrotados de parasitas. Gradualmente forma-se um infiltrado celular circundando a lesão, consistindo principalmente em pequenos e grandes linfócitos, entre os quais alguns plasmócitos. Como resultado, forma-se no local uma reação inflamatória do tipo tuberculóide. Ocorre necrose resultando na desintegração da epiderme e da membrana basal que culmina com a formação de uma lesão úlcero-crostosa. Após a perda da crosta, observa-se uma pequena úlcera com bordas ligeiramente salientes e fundo recoberto por exsudato seroso ou seropumlento. Esta lesão progride, desenvolvendo-se em uma típica úlcera leishmaniótica que, por seu aspecto morfológico, pode ser reconhecida imediatamente. Trata-se de uma úlcera de configuração circular, bordos altos (em moldura), cujo fundo é granuloso, de cor vermelha intensa, recoberto por exsudato seroso ou seropurulento, dependendo da presença de infecções secundárias. LEISHMANIOSE CUTÂNEA A leishmaniose cutânea é caracterizada pela formação de úlceras únicas (L. braziliensis, que causam a formação da úlcera de Bauru no homem) ou múltiplas (L. guyanensis) confinadas na derme, com a epiderme ulcerada. Resultam em úlceras leishmanióticas típicas, ou, então, evoluem para formas vegetantes verrucosas ou framboesiformes. É causada por todas as espécies do complexo Leishmania braziliensis. A densidade de parasitos nos bordos da úlcera formada é grande nas fases iniciais da infecção, com tendência a escassez nas úlceras crônicas. A leishmaniose cutâneo-disseminada é uma variação da forma cutânea e geralmente está relacionada com pacientes imunossuprimidos (AIDS). LEISHMANIOSE CUTÂNEO-MUCOSA É causada pelas seguintes espécies:Leishmania (V.) braziliensis e Leishrnania (V.) guyanensis. Esta forma clínica é conhecida por espúndia e nariz de tapir ou de anta. O curso da infecção nas fases iniciais ocorre como já visto anteriormente na forma cutânea provocada por este parasito. Trata-se de um processo lento, de curso crônico. Estas lesões secundárias podem ocorrer por extensão direta de uma lesão primária ou então através da disseminação hematogênica. As regiões mais comumente afetadas pela disseminação metastásica são o nariz, a faringe, a boca e a laringe. O primeiro sinal de comprometimento mucoso 13 Arlindo Ugulino Netto – PARASITOLOGIA – MEDICINA P4 – 2009.1 manifesta-se por eritema e discreto infiltrado inflamatório no septo nasal, resultando em coriza constante e posteriormente em um processo ulcerativo. Estas ulceras culminam em lesões desfigurantes que geram dificuldades na fala, na respiração e na alimentação. O óbito é conseqüência de infecções secundárias. LEISHMANIOSE CUTÂNEO-DIFUSA (LCD) Caracteriza-se pela formação de lesões não-ulcerativas (difusas com erupções papulares ou nodulares não ulceradas) por toda a pele, contendo grande número de amastigotas. É causado pela L. (Leishmania) amazonensis. A LCD está estritamente associada a uma deficiência imunológica do paciente. DIAGNÓSTICO DA LTA O diagnóstico clínico da LTA pode ser feito com base na característica da lesão que o paciente apresenta, associado a anamnese, na qual os dados epidemiológicos são de grande importância. Deve ser feito o diagnóstico diferencial de outras dermatoses granulomatosas que apresentam lesões semelhantes à LTA e que podem ser confundidas, como tuberculose cutânea, hanseníase, infecções por fungos (blastomicose e esporotricose), úlcera tropical e neoplasmas. O diagnóstico laboratorial pode ser feito por meio da pesquisa do protozoário (por exame direto de esfregaços corados; exame histopatológico; cultura; e inoculo em animais) ou por métodos imunológicos.  A pesquisa do protozoário pode ser feita por meio da coleta da lesão (Ex: biópsia ou aspirado da borda da lesão), encontrando, principalmente, a forma amastigota.  Os métodos imunológicos são feitos por meio do Teste de Montinegro que avalia a resposta celular mediante a ativação dos linfócitos. O teste consiste no inóculo de 0,lml de antígeno intradennicamente na face interna do braço. No caso de rações positivas, verifica-se o estabelecimento de uma reação infla matória local formando um nódulo ou pápula que atinge o auge em 48-72 horas, regredindo então. Os resultados do exame podem ser: reação negativa (ausência de qualquer sinal no local de inoculação) ou reação positiva (presença de nódulo com diâmetro variado). o Pacientes com Leishmaniose tegumentar cutânea apresentam geralmente resultados positivos. o Pacientes com Leishmaniose tegumentar cutânea-mucosa apresentam geralmente resultados positivos. o Pacientes com Leishmaniose tegumentar cutâneo-difusa, por se tratar de uma resposta Th2, o teste pode fornecer resultado falso negativo, sendo um método limitado para diagnóstico desse tipo de leishmaniose.  A avaliação da resposta humoral se dá por meio da Reação da Imunofluorescência Indireta (RIFI). Os títulos de anticorpos são normalmente baixos em casos com lesão cutânea recente, mas podem estar aumentados nas formas crônicas da doença, especialmente em casos de envolvirnento mucoso. Como o teste não é espécieespecífico, ocorrem reações cruzadas com outros tripanossomatídeos, dificultando o seu uso em áreas endêmicas onde ocorrem a doença de Chagas e o calazar. 6 OBS : Por se tratarem de parasitas de ordem iguais (kinetoplastida), resultados sorológicos positivos podem apresentar uma margem de erro devido a reações cruzadas com o Trypanossoma cruzi, causador da doença de Chagas. Por esta razão, o Ministério da Saúde preconiza que sejam feitas mais de uma técnica laboratorial. L EISHMANIOSE VISCERAL (LV) A leishrnaniose visceral é uma doença causada por parasitos do complexo Leishmania donovani na África, Ásia, Europa e nas Américas. Na India é conhecida como Kala-Azar, palavra de origem indiana que em sânscrito significa "doença negra", e febre Dum-Dum. Na América Latina, leishmaniose visceral americana ou calazar neotropical. A doença é crônica, grave, de alta letalidade se não tratada, e apresenta aspectos clínicos e epidemiológicos diversos e característicos, para cada região onde ocorre. Os fatores de risco para o desenvolvimento da doença incluem a desnutrição, o uso de drogas imunossupressoras e a co-infecção com HIV. PATOGENIA A leishmaniose visceral ou calazar é uma doença infecciosa sistêmica, de evolução crônica, caracterizada por febre irregular de intensidade média e de longa duração, esplenomegalia, hepatomegalia, acompanhada dos sinais biológicos de anemia, leucopenia, trombocitopenia (a pancitopenia pode ocorrer devido ao acometimento de órgãos hematopoiéticos), hipergamaglobulinemia e hipoalbuminemia. A linfoadenopatia periférica é comum em alguns focos da doença. O emagrecimento, o edema e o estado de debilidade progressiva contribuem para a caquexia e o óbito, se o paciente não for submetido ao tratamento específico. 14 Arlindo Ugulino Netto – PARASITOLOGIA – MEDICINA P4 – 2009.1 Em resumo, a transmissão da doença é vetorial (por meio da Lutzomya longipalpis), de modo que no local da lesão surge apenas uma lesão transitória e discreta. O protozoário atinge as vias linfáticas e promove uma disseminação hematogênica/linfática, chegando aos órgãos linfóides (linfonodos, baço) ou mesmo órgãos ricos em macrófagos (como o fígado). A febre é o primeiro sinal de presença de amastigotas já disseminaram em vias diversas e alcançaram as vísceras. No hospedeiro vertebrado, as formas amastígotas de L. chagasi são encontradas parasitando células do sistema mononuclear fagocitário (SMF), principalmente macrófagos. É comum encontrar formas amastigotas no sangue de cães e rapousas com calazar. No homem, entretanto, os parasitas localizam-se em órgãos linfóides, como medula óssea, baço, figado e linfonodos, que podem ser encontrados densamente parasitados. Raramente, as amastígotas podem ser encontradas no sangue, no interior de leucócitos, íris, placenta e timo. Porém, mesmo sendo raro, o encontro e a contaminação via sangue de portadores pode acontecer. No hospedeiro invertebrado, Lutzomyia longipalpis, são encontradas no intestino médio e anterior nas formas paramastígota, promastigota e promastígota metacíclica. RESPOSTA IMUNE Um paciente com LV assintomático apresenta um perfil de resposta imunológica Th1. O paciente portador de LV que apresenta os sinais e sintomas desta doença apresenta um perfil de resposta Th2, uma vez que é por meio da ativação dos macrófagos (e não por meio de imunoglobulinas, como ocorre na Th1) que o sistema imunológico tenta responder contra a parasitose. ASPECTOS CLÍNICOS As alterações clínicas e viscerais causadas pelo LV se assemelham muito à esquistossomose, se diferenciando desta porque há uma proliferação do protozoário nos órgãos acometidos (principalmente o baço e o fígado), enquanto que na esquistossomose, o Schistossoma mansoni, ao formar um granuloma junto ao complexo imunológico do indivíduo, gera a obstrução de vasos que passam por órgãos que causaram um quadro semelhante em ambas as parasitoses. O parasita se multiplica mais comumente na medula óssea, no baço, linfonodos, no fígado, pulmão e intestino.  Alterações esplênicas: é o achado mais importante e frequente da LV. Os fatores determinantes são a hiperplasia e hipertrofia das células do sistema fagocitário mononuclear do baço.  Alterações hepáticas: acometimento das células de Kupffer, que serão densamente parasitadas, causando a dilatação dos sinusóides hepáticos (diferentemente dos granulomas formado na esquistossomose). Este fato gera hipertensão portal e ascite.  Alterações no tecido hemocitopoiético: a medula óssea é densamente parasitada (tanto que um dos meios de diagnóstico da LV é feito por punção da medula óssea) e ocorre alterações hematológicas importantes: pancitopenia, anemia, leucopenia, plaquetopenia, etc.  Alterações renais: a invasão do parasita nos rins causa glomerulonefrites e albuminúria (em 50% dos pacientes).  Alterações pulmonares: acontecem geralmente devido a infecções bacterianas secundárias que possam existir. Geralmente, causam pneumonite e broncopneumonias que podem gerar o óbito.  Alterações nos linfonodos: hipertrofia dos linfonodos.  Alterações no tubo digestivo: edema e alongamento das vilosidades, gerando quadros de diarréia.  Alterações cutâneas: descamação e queda de cabelo, como ocorre com os animais domésticos com calazar. 7 OBS : Assim como o norte é uma área endêmica para LTA, o nordeste é uma área de grande incidência da LV assim como da esquistossomose. É preciso, portanto, realizar diagnósticos diferenciais quanto estas duas últimas doenças por meio do exame de fezes, biopsia retal (pra pesquisar granuloma), teste imunológico (embora este possa resultar em reação cruzada). FASE ASSINTOMÁTICA DA LV A forma aguda desta fase corresponde ao período inicial da doença. Observam-se febre alta, palidez de mucosas e epatoesplenomegalia discretas. Os indivíduos podem desenvolver sintomatologias pouco específicas, que se manifestam por febre baixa recorrente tosse seca, diarréia, sudorese, prostração e apresentar cura espontânea ou manter o parasito, sem nenhuma evolução clínica por toda a vida. O diagnóstico pode ser acidental ou epidemiológico. O equilíbrio apresentado por estes indivíduos pode, entretanto, ser rompido pela desnutrição ou por um estado imunessupressivo, como na AIDS, ou pela infecção por HTV ou decorrente do uso de fármacos pós-transplante. Aparentemente esta ruptura é induzida pela quebra da barreira funcional dos linfonodos acompanhada de aumento da prostaglandina E e baixa na produção de IL-10. 15 Arlindo Ugulino Netto – PARASITOLOGIA – MEDICINA P4 – 2009.1 FASE SINTOMÁTICA DA LV Forma de evolução prolongada caracterizada por febre irregular e associada ao contínuo agravamento dos sintomas. O emagrecimento é progressivo e conduz o paciente para desnutrição proéico-calórica, caqueixa acentuada, mesmo com apetite preservado. A hepatoesplenomegalia, associada à ascite determinam o aumento do abdome. É comum edema generalizado, dispinéia, cefaléia, dores musculares, perturbações digestivas, epistaxes e retardos da puberdade. Uma vez que o calazar é uma doença de caráter debilitante e imunodepressivo, as infecções bacterianas são especialmente importantes na determinação do óbito: São infecções comuns: pneumonia, broncopneumonia, tuberculose, diarréia, otite média, estomatite, infecções concomitantes por Plasmodium ou Schistosoma. A LV é considerada infecção oportunista para indivíduos com AIDS e em portadores de HIV. DIAGNÓSTICO DA LV A rotina do diagnóstico da leishmaniose visceral baseia-se nos sinais e sintomas clínicos, em parâmetros epidemiológicos, e na grande produção de anticorpos.  Diagnóstico clínico: baseia-se nos sinais e sintomas apresentados pelos pacientes associados a história de residência em área endêmica. Em particular, nos pacientes com AIDS, os sintomas mais relatados são as lesões de pele, manifestações hemorrágicas gastrointestinais e respiratórias, por vezes, na completa ausência de febre e esplenomegalia. É necessário, por muitas vezes (principalmente na região Nordeste), realizar diagnóstico diferencial com esquistossomose.  Diagnóstico laboratorial:  Pesquisa do parasito: baseia-se na observação direta do parasito em preparações de material obtido de aspirado de medula óssea, baço, fígado e linfonodo, através de esfregaços em lâmina de vidro, corados pelo Giemsa, inoculados em meio de cultura NNN ou em animais de laboratório. A punção de medula óssea é a técnica mais simples e representa menos risco para o paciente. No adulto, é realizada na medula do estemo, no nível do segundo espaço intercostal e em crianças, na crista ilíaca. A biópsia hepática oferece resultados questionáveis, em virtude da menor expressão do parasitismo do figado. A punção do baço apresenta riscos, podendo levar a ruptura do órgão e a hemorragias fatais.  Métodos imunológicos: uma característica clínica imunológica marcante do calazar é a hipergamaglobulinemia, decorrente da expansão policlonal de linfócito B, que caracteriza a resposta especifica, através da produção de irnunoglobulinas G (IgG e IgM), com grande produção de proteínas inespecíficas. Outras técnicas são: RIFI (Reação de Imunofluorescência Indireta), ELISA (Ensaio Imunoenzimático) e a Reação de Fixação do Complemento. TRATAMENTO 5+ O arsenal terapêutico contra a leishmaniose visceral é limitado. Os antimoniais pentavalentes (Sb ) antimoniato de N-metilglucamina (Glucantime®) e o estibogliconato sódico (Pentostam®) são, na maioria dos países, a primeira opção terapêutica. O tártaro emético é o primeiro fármaco de escolha. No Brasil, a droga de escolha é o Glucantimea, que é de distribuição gratuita na rede de saúde pública. 5+ O Ministério da Saúde recomenda a dose de 20mg de Sb kg/dia por via endovenosa ou intramuscular, durante 20 dias e, no máximo, por 40 dias. EPIDEMIOLOGIA Ao estudar LTA e LV, observa-se que há um ciclo silvestre que, gradativamente, atingiu as residências humanas, formando um novo ciclo doméstico. O panorama da leishmaniose está relacionada com áreas de desmatamento e invasão humana, em que a opção do vetor foi migrar para as residências e, por incidente, gerar um ciclo domestico envolvendo o homem. A LTA tem uma prevalência considerável na faixa que vai desde o Sul dos EUA até a Argentina, apresentando hospedeiros vertebrados como gambás, tamanduás, roedores, etc. No Brasil, acomete todos os Estados, sendo mais prevalente na região norte. Os principais agentes etiológicos e seus respectivos vetores são:  Leishmania (V.) braziliensis: Lutzomyia whitmanni, Lutzomya Wllcomei, Lutzomyia intermedia  Leishmania (V.) amazonensis: Lutzomyia Flaviscutellata (hábito noturno e pouco antropofílico) A LV, no Brasil, tem uma distribuição mais localizada no Nordeste, sendo uma parasitose tipicamente rural. O principal reservatório doméstico da LV é o cão, que desenvolve alopercia, ulcerações, crescimento desordenado das unhas, emagrecimento. É comum a co-infecção da leishmania com HIV. A espécie mais prevalente para este tipo de doença e seu vetor é:  Leishmania (L.) chagasi: Lutzomyia longipalpis 16 Arlindo Ugulino Netto – PARASITOLOGIA – MEDICINA P4 – 2009.1 PROFILAXIA Leishmaniose Tegumentar Americana - Proteção individual: utilização de repelentes e mosqueteiros - Construção de casas a uma distância de 500m da mata - Prevenção da infecção em engenheiros, topógrafos, geólogos, militares quando eles se expõem ao contato em áreas endêmicas Leishmaniose Visceral Tríade: - Diagnóstico e tratamento dos doentes - Eliminação dos cães com sorologia positiva - Combate às formas adultas do inseto vetor 17 Arlindo Ugulino Netto – PARASITOLOGIA – MEDICINA P4 – 2009.1 MED RESUMOS 20 0 9 NETTO, Arlindo Ugulino. PARASI TOLOGI A GIARDÍASE (Professora Aganeide Castro) O gênero Giardia inclui flagelados parasitos do intestino delgado de mamíferos, aves, répteis e anfíbios, tendo sido, possivelmente, o primeiro protozoário intestinal humano a ser conhecido. A primeira descrição do trofozoíto tem sido atribuída a Anton van Leeuwenhoek (1681). As denominações Giardia lamblia, Giardia duodenalis e Giardia intestinalis têm sido empregadas como sinonímia, particularmente para isolados de origem humana. Em países em desenvolvimento, a giardíase é uma das causas mais comuns de diarréia entre crianças, que em conseqüência da infecção, muitas vezes, apresentam problemas de má nutrição e retardo no desenvolvimento. M ORFOLOGIA O gênero Giardia apresenta duas formas evolutivas: o trofozoíto e o cisto. MORFOLOGIA DO TROFOZOÍTO O trofozoíto tem formato de pêra, com simetria bilateral e mede 20µm de comprimento por 10µm de largura. É binucleado (diferentemente do cisto, que apresenta quatro núcleos). A face dorsal é lisa e convexa, enquanto a face ventral é côncava, apresentando uma estrutura semelhante a uma ventosa, que é conhecida por várias denominações: disco ventral, adesivo ou suctorial. Abaixo do disco, ainda na parte ventral, é observada a presença de uma ou duas formações paralelas, em forma de vírgula, conhecidas como corpos medianos. O trofozoíto possui ainda quatro pares de flagelos que se originam de blefaroplastos ou corpos basais situados nos pólos anteriores dos dois núcleos, a saber: um par de flagelos anteriores, um par de flagelos ventrais, um par de flagelos posteriores e um par de flagelos caudais. Abaixo da membrana citoplasmática do trofozoíto existem numerosos vacúolos que, acredita-se, tenham papel na pinocitose de partículas alimentares. Uma das hipóteses que explicava a adesão dos trofozoítos sobre as microvilosidades da mucosa era de que os batimentos dos flagelos ventrais seriam responsáveis pelo aparecimento de uma força de pressão negativa abaixo do disco, provocando sua adesão, que seria auxiliada pela franja ventrolateral. A observação da presença de proteínas contráteis no disco ventral sugeriu outra hipótese alternativa ou auxiliar para explicar tal adesão: essas proteínas estariam envolvidas na modulação da forma e do diâmetro do disco que, através de movimentos de contração e descontração, permitiria a adesão e o desprendimento dos trofozoítos na mucosa. MORFOLOGIA DO CISTO O cisto é oval ou elipsóide, medindo cerca de 12µm de comprimento por 8µm de largura. No seu interior encontram-se dois ou quatro núcleos, um número variável de fibrilas (axonemas de flagelos) e os corpos escuros com forma de meia-lua e situados no pólo oposto aos núcleos. CICLO BIOL•GICO G. lamblia é um parasito monoxeno de ciclo biológico dueto. A via normal de infecção do homem é a ingestão de cistos (um pequeno número já é o bastante para debelar a infecção). Após a ingestão do cisto, o desencistamento é iniciado no meio ácido do estômago e completado no duodeno e jejuno, onde ocorre a colonização do intestino delgado pelos trofozoítos. Os trofozoítos se multiplicam por divisão binária longitudinal: após a nucleotomia (divisão nuclear) e duplicação das organelas, ocorre a plasmotomia (divisão do citoplasma), resultando assim dois trofozoítos binucleados. O ciclo se completa pelo encistamento do parasito e sua eliminação para o meio exterior. Tal processo pode se iniciar no baixo íleo, mas o ceco é considerado o principal sítio de encistamento. 18 Arlindo Ugulino Netto – PARASITOLOGIA – MEDICINA P4 – 2009.1 OBS: Os cistos são resistentes e, em condições favoráveis de temperatura e umidade, podem sobreviver, pelo menos, dois meses no meio ambiente. Quando o trânsito intestinal está acelerado, é possivel encontrar trofozoítos nas fezes. OBS²: Em fezes diarréicas (em que o transito intestinal é rápido), é possível encontrar cistos e trofozoítos nas mesmas. Em caso de fezes formadas (em que o transito intestinal é nromal), é encontrado apenas cistos (o que é usual). T RANSMISSƒO Como já dissemos, a via normal de infecção do homem é a ingestão de cistos maduros, que podem ser transmitidos por um dos seguintes mecanismos:  ingestão de águas superficiais sem tratamento ou deficientemente tratadas (apenas cloro);  alimentos contaminados (verduras cruas e frutas mal lavadas);  esses alimentos também podem ser contaminados por cistos veiculados por moscas e baratas;  de pessoa a pessoa, por meio das mãos contaminadas, em locais de aglomeração humana (creches, orfanatos etc.);  de pessoa a pessoa entre membros de uma família ou em creches, quando se tem algum indivíduo infectado;  através de contatos homossexuais e por contato com animais domésticos infectados com Giardia de morfologia semelhante à humana. IMUNIDADE Observações epidemiológicas, clínicas e experimentais têm demonstrado evidências de desenvolvimento de imunidade protetora na giardíase. Apesar de uma imunidade protetora ainda não ter sido demonstrada de forma conclusiva nas infecções humanas por Giardia, o desenvolvimento de resposta imune tem sido sugerido a partir de evidências, como: (1) a natureza autolimitante da infecção; (2) a detecção de anticorpos específicos anti-Giardia nos soros de indivíduos infectados; (3) a participação de monócitos citotóxicos na modulação da resposta imune; (4) a maior suscetibilidade de indivíduos imunocomprometidos à infecção, principalmente os que apresentam hipogamaglobulinemia; (5) a menor suscetibilidade dos indivíduos de áreas endêmicas à infecção, quando comparados com os visitantes; (6) a ocorrência de infecção crônica em modelos animais atímicos ou tratados com drogas que deprimem a resposta humoral. Anticorpos IgG, IgM e IgA anti-Giardia têm sido detectados no soro de indivíduos com giardíase, em diferentes regiões do mundo. Além dos anticorpos circulantes, estudos têm relacionado a participação de IgA secretória na imunidade local a nível de mucosa intestinal. Algumas observações em experimentos com modelos animais sugerem a participação de mecanismos Tdependentes: (1) estudos com camundongos atímicos, infectados com Giardia, demonstraram que apenas aqueles capazes de desenvolver resposta linfoproliferativa, evoluíram para a cura e (2) a ocorrência de aumento na relação de linfócitos T auxiliares/supressores na lâmina própria do jejuno em camundongos durante a fase de cura. Além disso, tem-se observado a capacidade de monócitos, macrófagos e granulócitos em participar da destruição de trofozoítos, em reações de citotoxicidade anticorpo-dependentes (ADCC). SINTOMATOLOGIA A giardíase apresenta um espectro clínico diverso, que varia desde indivíduos assintomáticos até pacientes sintomáticos que podem apresentar um quadro de diarréia aguda e autolimitante, ou um quadro de diarréia persistente, com evidência de má-absorção e perda de peso, que muitas vezes não responde ao tratamento específico, mesmo em indivíduos imunocompetentes. Aparentemente, essa variabilidade é multifatorial, e tem sido atribuída a fatores associados ao parasito (cepa, número de cistos ingeridos) e ao hospedeiro (resposta imune, estado nutricional, pH do suco gástrico, associação com a microbita intestinal). A maioria das infecções é assintomática e ocorre tanto em adultos quanto em crianças, que muitas vezes podem eliminar cistos nas fezes por um período de até seis meses (portadores assintomáticos). Geralmente, em indivíduos não-imunes, isto é, na primoinfecção, a ingestão de um elevado número de cistos é capaz de provocar diarréia do tipo aquosa, explosiva, de odor fétido, acompanhada de gases com distensão e dores abdominais. Muco e sangue aparecem raramente nas fezes. Essa forma aguda dura poucos dias e seus sintomas iniciais podem ser confundidos com aqueles das diarréias dos tipos viral e bacteriano. Essa forma é muito comum entre viajantes originários de áreas de baixa endemicidade que visitam áreas endêmicas. As principais complicações da giardíase crônica estão associadas à má absorção de gordura e de nutrientes, como vitaminas lipossolúveis (A, D, E, K), vitamina B12, ferro, xilose e lactose. 19 Arlindo Ugulino Netto – PARASITOLOGIA – MEDICINA P4 – 2009.1 PATOGENIA Os mecanismos pelos quais a Giardia causa diarréia e má absorção intestinal não são bem conhecidos. Observa-se, entretanto, que podem ocorrer mudanças na arquitetura da mucosa. Ela pode se apresentar completamente normal ou com atrofia parcial ou total das vilosidades. Empregando microscopia eletrônica, observa-se que os trofozoítos de Giardia aderidos ao epitélio intestinal podem romper e distorcer as microvilosidades do lado que o disco adesivo entra em contato com a membrana da célula. Além disso, há evidências sugerindo que o parasita produz, e possivelmente libera, substâncias citopáticas na luz intestinal. A explicação mais plausível para a alteração morfológica e funcional do epitélio intestinal é dada pelos processos inflamatórios aí desencadeados pelo parasito, devido à reação imune do hospedeiro. A resposta imune local e a degranulação de mastócitos gera uma reação anafilática local (reação de hipersensibilidade), que provoca edema da mucosa e contração de seus músculos lisos, levando a um aumento da motilidade do intestino, o que poderia explicar o aumento da renovação dos enterócitos. Além dos aspectos associados às alterações morfológicas do intestino, outros fatores têm sido aventados para explicar o aparecimento de diarréia e má absorção em alguns indivíduos, como, por exemplo, o atapetamento da mucosa por um grande numero de trofozoítos impedindo a absorção de alimentos. As prostaglandinas liberadas pelos enterócitos e pelos parasitas são outra forma de explicar o aumento da motilidade e a diarréria. DIAGN•STICO O diagnóstico pode ser clínico ou laboratorial:  Diagnóstico clínico: a sintomatologia mais indicativa de giardíase é diarréia com esteatorréia, imtabilidade, insônia, náuseas e vômitos, perda de apetite (acompanhada ou não de emagrecimento) e dor abdominal.  Diagnóstico laboratorial: o Exame parasitológico: deve-se fazer o exame de fezes nos pacientes para a identificação de cistos ou trofozoítos nas fezes. Os cistos são encontrados nas fezes da maioria dos indivíduos com giardíase, enquanto o encontro de trofozoítos é menos frequente, e está, geralmente, associado às infecções sintomáticas. Com isto, a observação do aspecto e consistência das fezes fornece informações sobre a forma evolutiva a ser pesquisada, uma vez que em fezes formadas e fezes diarréicas predominam cistos e trofozoítos, respectivamente. o Exame imunológico: uma variedade de métodos imunológicos tem sido proposta. Isto foi possível devido ao desenvolvimento de culturas axênicas (culturas puras) de Giardia, que tem possibilitado a obtenção de antígenos puros. Os métodos imunológicos mais empregados são a imunofluorescência indireta e o método ELISA. EPIDEMIOLOGIA Existe em todo o mundo ,o protozoário da Giardíase, que parasita as pessoas com más respostas infecciosas. Na Europa as taxas de infecção são de menos de 5%, mas nos países em desenvolvimento, particularmente tropicais, podem chegar aos 50% da população. Os grupos de risco, como todas as infecções de transmissão oral-anal, incluem pessoas que vivem em más condições de higiene e crianças pequenas. As giárdias infectam indistintamente seres humanos, cães, gatos e gado. A transmissão pode ser de um animal para outro da mesma espécie ou de espécies diferentes. São geralmente necessários cerca de 20 cistos ingeridos para se estabelecer a infecção. PROFILAXIA Conforme visto na epidemiologia, a transmissão de giardíase ocorre pela contaminação ambiental e de alimentos pelos cistos do parasito. Além disso, a transmissão direta de pessoa a pessoa é importante em aglomerados humanos. Dessa forma, são recomendadas medidas de higiene pessoal (lavar as mãos), destino correto das fezes (fossas, rede de esgoto), proteção dos alimentos e tratamento da água. Com relação a este último aspecto, pesquisas recentes sobre Giardia mostram evidências de que os filtros de areia e de terra de diatomáceas são capazes de remover os cistos de G. lamblia. T RATAMENTO  Metronidazol (Flagil®): 15 a 20mgfkg durante sete a dez dias consecutivos, para crianças, via oral. A dose para adultos e de 250mg, duas vezes ao dia;  Tinidazol (Fasigyn®): dose única de 2g para adulto e 1g para crianças, sob a forma líquida, este produto também é apresentado sob a forma de supositórios, com bons resultados; deve-se repetir a dose uma semana depois;  Furazolidona (Giarlam®): 8 a 10mg por kg de peso por dia (máximo de 400mgldia) durante sete dias, para crianças. Para adultos, a dose e de 400mg em 24 horas, em duas ou quatro vezes por dia, durante sete dias;  Secnidazol (Secnidazol®): a dose para adultos é de 2g (dose única); para crianças com menos de 5 anos, 125mg, duas vezes em 24 horas, por cinco dias. 20 Arlindo Ugulino Netto – PARASITOLOGIA – MEDICINA P4 – 2009.1 MED RESUMOS 20 0 9 NETTO, Arlindo Ugulino. PARASI TOLOGI A TRICOMONÍASE O gênero Trichomonas abrange espécies que parasitam o homem como Trichomonas vaginalis, Trichomonas tenax e Pentatrichomonas hominis. As espécies incluídas neste capítulo são membros da família Trichomonadidae, da subfamília Trichomonadinae, da ordem Trichomonadida, da classe Zoomastigophorea, e do filo Sarcomastigophora. Entretanto, das espécies apresentadas anteriormente, apenas a primeira, ou seja, o Trichomonas vaginalis é patogênico, sendo ele responsável pela tricomoníase, doença sexualmente transmissível (DST) não-viral mais comum no mundo.  A espécie T. vaginalis, patogênica, foi descrita pela primeira vez em 1836, por Donné, que a isolou de uma mulher com vaginite. É comumente encontrado no trato genital e urinário tanto da mulher como do homem. Por ser a única espécie patogênica do gênero Trichomonas, este capítulo será exclusivo para seu estudo.  O T. tenax, não-patogênico, vive na cavidade bucal humana e também de chipanzés e macacos. É morfologicamente semelhante ao T. vaginalis, sendo bem menor.  O T. hominis, não-patogênico, habita o trato intestinal humano. É morfologicamente semelhante ao T. vaginalis, apresentando, entretanto, 5 flagelos anterior, ao invés de 4.  O T. fecalis foi encontrado em um único paciente, não existindo certeza se o homem seria seu hospedeiro primário. A transmissão do T. vaginalis se dá, majoritariamente, por contato sexual, embora seja descrito na literatura sua transmissão via objetos íntimos como toalhas, roupas, vasos sanitários. Entretanto, estes mecanismos de transmissão são muito questionados uma vez que este protozoário não apresenta forma cística, ou seja, apresenta apenas trofozoíto, o qual não apresenta tanta resistência no meio adverso como a forma cística apresenta. ´ A investigação laboratorial é essencial na diagnose dessa patogenia, permitindo também diferenciá-la de outras doenças sexualmente transmissíveis. O diagnóstico laboratorial é indispensável e é feito por meio de amostras coletadas das mucosas e observadas por microscópio. É importante saber também que as espécies de Trichomonas são morfologicamente idênticas, e para diferenciar uma da outra, é necessário tomar conhecimento da procedência do material: material do trato genital (T. vaginalis), da mucosa oral (T. tenax) e da mucosa intestinal (T. hominis). M ORFOLOGIA DO T RICHOMONAS VAGINALIS O Trichomonas vaginalis é um protozoário unicelular polimorfo que, quando vivo, é elipsóide ou oval e, algumas vezes, esférico. O protozoário é muito plástico, tendo a capacidade de formar pseudópodes, os quais são usados para capturar os alimentos e se fixar em partículas sólidas. Como todos os tricomonadídeos, não possui a forma cística, somente a trofozoítica. As principais estruturas morfológicas que caracterizam o T. vaginalis são:  Quatro flagelos anteriores livres, de tamanhos desiguais;  Uma membrana ondulante e a costa que nascem do complexo granular basal. A margem livre da membrana consiste em um filamento acessório fixado ao flagelo recorrente;  Um axóstilo, estrutura rígida e hialina que se projeta através do centro do organismo, prolongando-se até a extremidade posterior;  Possui um aparelho parabasal que consiste num corpo em forma de "V", associado a dois filamentos parabasais, onde se dispõe o aparelho de Golgi composto por vesículas paralelas achatadas;  O blefaroplasto que está situado antes do axóstilo, sobre o qual se inserem os flagelos, e coordena os seus movimentos.  É desprovido de mitocôndrias, mas apresenta grânulos densos paraxostilares ou hidrogenossomos, dispostos em fileiras. Estes hidrogenossomos apresentam enzimas responsáveis pela síntese de ATP. BIOLOGIA  Local de infecção: o T. vaginalis habita o trato genitourinário do homem e da mulher, onde produz a infecção e não sobrevive fora do sistema urogenital. 21 Arlindo Ugulino Netto – PARASITOLOGIA – MEDICINA P4 – 2009.1    Reprodução: A multiplica€ƒo, como em todos os tricomonad‡deos, se d† por divisƒo bin†ria longitudinal, e a divisƒo nuclear • do tipo criptopleuromit…tica. Contrariando o que ocorre na maioria dos protozo†rios, nƒo h† forma€ƒo de cistos. Fisiologia: o T. vaginalis • um organismo anaer…bio facultativo. Cresce perfeitamente bem na aus‚ncia de oxig‚nio na faixa de pH compreendida entre 5 e 7,5 e em temperaturas entre 20“C e 40“C. Sendo desprovido de mitocŠndrias, o parasito possui grŒnulos densos, os hidrogenossomos, portadores da piruvato ferredoxinaoxidorredutase (PFOR), enzima capaz de transformar o piruvato em acetato e de liberar adenosina-trifosfato (ATP) e hidrog‚nio molecular (H2). Transmissão e Ciclo Biológico: • incontest†vel que a tricomon‡ase • uma doen€a sexualmente transmiss‡vel. O T. vaginalis • transmitido atrav•s da rela€ƒo sexual e pode sobreviver por mais de uma semana sob o prep‹cio do homem sadio, ap…s o coito com a mulher infectada. O homem (que na maioria das vezes, • assintom†tico) representa o principal vetor da doen€a: com a ejacula€ƒo, os tricomonas presentes na mucosa da uretra sƒo levados a vagina pelo esperma. Atualmente, admite-se que a transmissƒo nƒo-sexual. A tricomon‡ase neonatal em meninas • adquirida durante o parto. Nƒo • conveniente falar de ciclo biol…gico da tricomon‡ase, uma vez que se d† de maneira direta como descrito na transmissƒo. PATOLOGIA O T. vaginalis • um protozo†rio c•lula-espec‡fica e esp•cie espec‡fica, ou seja, desempenha um papel obrigat…rio de parasito extracelular da mucosa urogenital do ser humano. Por ser um parasita extra-celular, ele nƒo invade c•lula como faz os parasitas do g‚nero Leishmania ou Trypanossoma. O seu principal aspecto patol…gico • a inflama€ƒo da uretra masculina e pr…stata; na mulher, a inflama€ƒo • comum no epit•lio vaginal e exoc•rvice, trazendo como consequ‚ncias um maior risco de infertilidade e transmissƒo do HIV. A entrada do T. vaginalis ocorre na vagina quando h† um aumento do pH, j† que o normal da vagina • †cido (3,8-4,5) e o organismo cresce em pH maior que 5. A eleva€ƒo do pH vaginal na tricomon‡ase • evidente, com uma redu€ƒo concomitante de Lactobacillus acidophilus (bact•rias comensais que tem como fun€ƒo secretar fatores †cidos que inibem a ocorr‚ncia de infec€„es oportunistas do trato genitourin†rio) e um aumento na propor€ƒo de bact•rias anaer…bias. Um contato inicial entre T. vaginalis e leuc…citos resulta em forma€ƒo de pseud…podes, internaliza€ƒo e degrada€ƒo das c•lulas imunes nos vac‹olos fagoc‡ticos do parasito. Na mulher, o parasita passa a se alojar, principalmente, na vagina, colo do ‹tero e, mais dificilmente, no trato urin†rio. OBS: Os bacilos de Dodeilein sƒo microrganismos comensais da mucosa vaginal que, fisiologicamente, quebram o glicog‚nio liberado pelas c•lulas da mucosa, formando †cido l†ctico, o que diminui o pH vaginal da mulher. Este mecanismo representa um meio de defesa da mucosa vaginal que • amea€ado pelo T. vaginalis, fazendo com que o pH da vagina tenda • alcaliniza€ƒo. O parasita tamb•m tem a fun€ƒo de promover a morte de hem†cias para a aquisi€ƒo de ferro da hemoglobina e tamb•m como fonte de †cidos graxos. A hem…lise pode ser mediada pela inser€ƒo de poros na membrana da hem†cia, formados pela libera€ƒo de prote‡nas do tipo perforinas (possivelmente ciste‡na-proteinases) ou atrav•s da intera€ƒo entre receptores eritrocit†rios e adesinas do parasito, o que provoca a ader‚ncia entre as c•lulas e a eritrofagocitose pelo protozo†rio. Os principais mecanismos patol…gicos do T. vaginalis sƒo:  Problemas relacionados com a gravidez: estudos t‚m relatado associa€ƒo entre tricomon‡ase e ruptura prematura de membrana, parto prematuro, baixo peso de rec•m-nascido em gr†vidas com ruptura espontŒnea de membrana, baixo peso ao nascer associado a parto prematuro, endometrite p…s-parto, natimorto e morte neonatal. A resposta inflamat…ria gerada pela infec€ƒo por T. vaginalis pode conduzir direta ou indiretamente a altera€„es na membrana fetal ou dec‡dua. Isto ocorre devido a resposta imune liberar diversas citocinas (dentre elas a TGF-β2) que tem uma maior afinidade pelo tecido muscular liso. Com isso vai atuar no ‹tero (miom•trio) promovendo assim contra€„es dessa musculatura ocasionando um parto prematuro  Problemas relacionados com a fertilidade: o risco de infertilidade e cŒncer do colo do ‹tero • quase duas vezes maior em mulheres com hist…ria de tricomon‡ase comparado com as que nunca tiveram tal infec€ƒo. O T. vaginalis est† relacionado com doen€a inflamat…ria p•lvica, pois infecta o trato urin†rio superior, causando resposta inflamat…ria que destr…i a estrutura tub†ria e danifica as c•lulas ciliadas da mucosa tub†ria, inibindo a passagem de espermatoz…ides ou …vulos atrav•s da tuba uterina. Mulheres com mais de um epis…dio de 22 Arlindo Ugulino Netto – PARASITOLOGIA – MEDICINA P4 – 2009.1 tricomon‡ase t‚m maior risco de infertilidade do que aquelas que tiveram um ‹nico epis…dio. H† evid‚ncias ainda que este microrganismo reduz a motilidade e a vitalidade esperm†tica, o n‹mero de espermatoz…ides morfologicamente normais, o teste hipoosm…tico e causam hiperviscosidade seminal, altera€„es que comprometem a fertilidade masculina. Trichomonas sp. Tamb•m • detectado em pacientes com prostatites, mas, neste caso, seus efeitos na qualidade do s‚men sƒo praticamente desconhecidos.  Transmissão do HIV: O T. vaginalis pode ter um papel cr‡tico na amplifica€ƒo da transmissƒo do HIV. • um importante co-fator na propaga€ƒo do v‡rus e causa grande impacto sobre a epidemia de HIV nas comunidades afro-americanas. O risco de transmissƒo de HIV aumenta na presen€a de doen€a ulcerativa genital e de doen€a nƒo-ulcerativa, como a tricomon‡ase. A infec€ƒo por T. vaginalis tipicamente faz surgir uma agressiva resposta imune celular local com inflama€ƒo do epit•lio vaginal e da exoc•rvice em mulheres e da uretra em homens. Essa resposta inflamat…ria induz uma grande infiltra€ƒo de leuc…citos, incluindo c•lulas-alvo do HIV, como linf…citos TCD4+ e macr…fagos, aos quais o HIV pode se ligar e ganhar acesso. Al•m disso, o T. vaginalis freqŽentemente causa pontos hemorr†gicos na mucosa, permitindo o acesso direto do v‡rus • corrente sangŽ‡nea. Desse modo, h† um aumento na porta de entrada para o v‡rus em indiv‡duos HIVnegativos. Similarmente, em uma pessoa infectada pelo HIV, os pontos hemorr†gicos e a inflama€ƒo podem aumentar os n‡veis de v‡rus nos fluidos corporais e o n‹mero de linf…citos e macr…fagos infectados pelo HIV presentes na regiƒo genital. Isso resulta em aumento de v‡rus livres e ligados aos leuc…citos, expandindo a porta de sa‡da do HIV. Desse modo, h† uma probabilidade oito vezes maior de exposi€ƒo e transmissƒo em parceiro sexual nƒo-infectado. Al•m disso, aumento da carga viral na secre€ƒo uretral tem sido documentado em indiv‡duos com tricomon‡ase. Aumento na secre€ƒo de citocinas (interleucinas 1, 6, 8 e 10), conhecidas por aumentar a suscetibilidade ao HIV, est† sendo agora demonstrado durante a tricomon‡ase. O T. vaginalis tem capacidade de degradar o inibidor de protease leucocit†ria secret…ria, um produto conhecido por bloquear o ataque do HIV •s c•lulas, e este fenŠmeno tamb•m pode promover a transmissƒo do v‡rus. Em adi€ƒo, muitos (41) pacientes sƒo assintom†ticos e, mantendo-se sexualmente ativos, propagam ainda mais a infec€ƒo . Essas descobertas sugerem que o diagn…stico e o tratamento para a infec€ƒo por T. vaginalis em homens e mulheres podem reduzir significativamente a transmissƒo do HIV. MECANISMOS PATOGÊNICOS  O reconhecimento das c•lulas-espec‡ficas do T. vaginalis • realizado por um conjunto de prote‡nas chamadas de lectinas.  A ader‚ncia e a citotoxicidade exercidas pelo parasito sobre as c•lulas do hospedeiro podem ser ditadas pelos fatores de virul‚ncia, como adesinas, ciste‡na-proteinases, integrinas, fator de escama€ƒo celular (cell-detaching factor – CDF) e glicosidases (substŒncias respons†veis por inibir a produ€ƒo dos fatores de morte dos fag…citos e destruir outras c•lulas do hospedeiro, al•m de promover a entrada na c•lula como • o caso das adesinas e integrinas).  Sua citotoxicidade e destrui€ƒo celular depende de proteases.  Embora os mecanismos contato-dependentes tenham um papel significativo na patog‚nese da tricomon‡ase, mecanismos contatos-independentes estƒo tamb•m envolvidos, j† que produtos secretados pelo parasito, como glicosidases e CDF sƒo altamente t…xicos a c•lulas epiteliais. SINAIS E SINTOMAS MULHER Na mulher, o T. vaginalis infecta principalmente o epit•lio escamoso do trato genital. Das mulheres infectadas, entre 25% e 50% sƒo assintomáticas, t‚m pH vaginal normal de 3,8 a 4,2 e flora vaginal normal. Um ter€o das pacientes assintom†ticas torna-se sintom†tico dentro de seis meses. Mulheres com vaginite aguda causada por T. vaginalis freqŽentemente t‚m corrimento devido a infiltra€ƒo por leuc…citos. H† tamb•m odor vaginal anormal e prurido vulvar. A vagina e a c•rvice podem ser edematosas e eritematosas, com erosƒo e pontos hemorrágicos na parede cervical conhecidos como colpitis macularis ou c•rvice com aspecto de morango. No exame f‡sico, apresenta-se:  Varia do assintom†tico ao agudo;  Per‡odo de incuba€ƒo varia (3 a 20d);  Corrimento abundante (amarelo-esverdeado), odor f•tido, aspecto bolhoso ou espumoso  Prurido e irrita€ƒo de vulva e vagina  Dis‹ria e dispaurenia HOMEM Diferentemente da mulher, homens infectados pelo contato com parceira sexual infectada, por razƒo desconhecida, podem ter somente infec€ƒo auto-limitada. No sexo masculino, • comum classificar a parasitose em questƒo em tr‚s grupos: estado assintom†tico; estado agudo, caracterizado por uretrite purulenta abundante; e doen€a assintom†tica leve, clinicamente indistingu‡vel de outras causas de uretrite. Por crit•rios diagn…sticos, • importante 23 Arlindo Ugulino Netto – PARASITOLOGIA – MEDICINA P4 – 2009.1 salientar também que muitos homens com idade entre 16 e 22 anos apresentaram-se positivos para tricomoníase quando submetidos a massagem prostática. Dessa forma, o exame do sedimento urinário, rotineiramente utilizado para o diagnóstico de tricomonas em homens, pode induzir falsos resultados se não for acompanhado de massagem prostática. No homem, a clínica da infecção se caracteriza:  A maioria dos portadores são assintomáticos principalmente devido à concentração de zinco no líquido prostático. O zinco é altamente tóxico para T. vaginalis, e é possível que muitos homens refratários a esta infecção tenham quantidades consideráveis deste metal no fluido prostático.  Pela manhã, observa-se secreção clara, viscosa. Durante o dia é escasso.  Dor ao urinar e prurido. DIAGN•STICO O diagnóstico da tricomoníase não pode ser baseado somente na apresentação clínica, pois a infecção poderia ser confundida com outras DSTs, visto que o clássico achado da cérvice com aspecto de morango é observado somente em 2% das pacientes, e o corrimento espumoso, em somente 20% das mulheres infectadas. investigação laboratorial é necessária e essencial para o diagnóstico da tricomoníase, uma vez que leva ao tratamento apropriado e facilita o controle da propagação da infecção.  Diagnóstico clínico: anamnese, presença de corrimento. No homem, história da secreção uretral  Diagnóstico laboratorial: o Mulher: exame do esfregaço do conteúdo vaginal o Homem: exame do líquido prostático, exame do sedimento urinário T RATAMENTO O tratamento da Trichomonas pode ser feito através de duas intervenções clínicas através da associação de ambos: (1) sistêmico, através da administração do Tinidazol 2g, Via Oral dose única e Metronidazol 2g, Via Oral dose única; e (2) local, com a acidificação do meio vaginal, uma aplicação via vaginal de metronidazol (creme) diariamente durante 10 dias. As principais recomendações quanto ao uso desses medicamentos são: tratar sempre o(s) parceiro(s), evitar ingestão de álcool durante o uso do medicamento oral, evitar uso de cremes combinados, evitar atividade sexual durante o tratamento, realizar sempre citologia oncótica do colo uterino pós-tratamento. A gestante deve ser tratada com: Tinidazol 250mg, Via oral de 12/12 horas por sete dias; ou Metronidazol, 500mg, Via oral de 12/12 horas por sete dias. As recomendações devidas para gestantes consistem em: executar o tratamento mesmo quando a gestante não apresentar sintomatologia exuberante devido aos riscos de rotura e membranas de descolamento prematuro de placenta, na lactação emprega-se Metronidazol 2g, Via oral dose única, com abstenção das mamadas por 24 horas. EPIDEMIOLOGIA  Parasito cosmopolita, sendo mais encontrado em mulheres de vida sexual ativa  Prevalência menor no homem  Transmissão via ato sexual.  O T. vaginalis é o mais freqüente patógeno encontrado nas DSTs (1/3 de todas as vaginites)  Alta prevalência (pessoas de baixa renda, pacientes de clínicas ginecológicas, pré natais e serviços de DSTs)  Não possui forma cística e há sobrevivência fora de seu habitat  Sobrevive menos de 3h na urina e 6h no sêmen. 24 Arlindo Ugulino Netto – PARASITOLOGIA – MEDICINA P4 – 2009.1 MED RESUMOS 20 0 9 NETTO, Arlindo Ugulino. PARASI TOLOGI A AMEBÍASE O g‚nero Entamoeba alberga um conjunto de esp•cies comensais (presentes no intestino, mas nƒo sƒo causadoras de doen€as) e outra apresenta padr„es patog‚nicos. A E. histolytica • o agente etiol…gico da ameb‡ase, importante problema de sa‹de p‹blica, constituindo a segunda causa de mortes por parasitoses. A E. dispar • uma esp•cie que acomete o homem de forma assintom†tica, quadro denominado colite nƒo-disent•rica.  Amebas comensais: sƒo aquelas que vivem no intestino do ser humano mas sem causar nenhum preju‡zo a ele. Sƒo elas: Entamoeba dispar, E. hartmanni, E. coli, Endolimax nana, Iodomoeba butschlii, E. gengivalis (‹nica que vive na cavidade bucal).  Ameba patogênica: a ‹nica ameba que pode causar o quadro cl‡nico e sintom†tico cl†ssico (fortes c…licas, diarr•ias seguidas ou nƒo de sangue) da ameb‡ase • a Entamoeba histolytica, que apresenta semelhan€as morfol…gicas com a E. díspar. No geral, todas essas amebas apresentam semelhan€as morfol…gicas que, para o diagn…stico e identifica€ƒo, pequenas diferen€as devem ser notadas como a quantidade de n‹cleos presentes na c•lula, disposi€ƒo do mesmo, presen€a de vac‹olos, etc. Entretanto, a E. dispar e a E. hitolytica apresentam importantes semelhan€as morfol…gicas que dificultam ainda mais o diagn…stico. Por este motivo, em enxames de fezes, o achado laboratorial deve constar: “Cistos de Entamoeba histolytica / Entamoeba dispar”. Por esta razƒo, mesmo sendo nƒo considerada nƒo patog‚nica, a E. dispar deve ser tratada, nƒo s… pela sua semelhan€a com a patog‚nica E. histolytica, mas pelo fato da E. dispar ser respons†vel por causar a forma mais branda da ameb‡ase: colite nƒo-disent•rica. CLASSIFICA‚ƒO  Filo: Sarcomastigophora (apresentam flagelo ou pseud…podes) o Sub-filo: Sarcodina (formam apenas pseud…podes)  Ordem: Amoebidae  Família: Entamoebidae  Gênero: Entamoeba  Espécie: Entamoeba histolytica/Entamoeba dispar As amebas citadas se distinguem umas das outras pelo tamanho do trofozo‡to e do cisto, pela estrutura e pelo n‹mero dos n‹cleos nos cistos, pelo n‹mero e formas das inclus„es citoplasm†ticas (vac‹olos nos trofozo‡tos e corpos cromat…ides apenas nas fases iniciais e menos madura dos cistos). O g‚nero Entamoeba se caracteriza por possuir n‹cleo esf•rico ou arredondado e vesiculoso, com a cromatina perif•rica formada por pequenos grŒnulos justapostos e distribu‡dos regularmente na parte interna da membrana nuclear, lembrando uma roda de carro€a; o cariossoma • relativamente pequeno, central ou exc‚nirico. As esp•cies de ameba pertencentes ao g‚nero Entamoeba foram reunidas em grupos diferentes, segundo o n‹mero de n‹cleos do cisto maduro ou pelo desconhecimento dessa forma. Sƒo eles:    Entamoeba com cistos contendo 8 n‹cleos: E. coli (homem), E. gallinarum (aves dom•sticas). Os corpos cromat…ides da E. coli apresentam-se pontiagudos, como agulhas. Entamoeba com 4 núcleos: E. histolytica, E. dispar e E. hartmanni (bem menor que as demais). Os corpos cromat…ides na E. histolytica e E. hartmanni apresentam corpos cromat…ides em forma de bastƒo. Entamoeba com 1 núcleo: E. polecki (comum em porcos e macacos). OBS: Como sabemos, o cisto • a estrutura de resist‚ncia de um protozo†rio. Por este motivo, a pesquisa dos cistos de ameba ou da pr…pria gi†rdia na †gua fornecida para uma certa comunidade, serve como um indicador do saneamento e qualidade da higiene desta regiƒo. 25 Arlindo Ugulino Netto – PARASITOLOGIA – MEDICINA P4 – 2009.1 Outra forma de distinguir a esp•cie de Entamoeba • por meio da morfologia do n‹cleo do trofozo‡to. O n‹cleo das esp•cies do g‚nero Entamoeba, de uma forma geral, apresenta forma esf•rico; com cromatina perof•rica que circunda todo carioplasma; e um cariossoma caracter‡stico.  As esp•cies E. histolytica, E. dispar, E. hartmannni apresentam uma cromatina perif•rica bastante regular e uniforme, e um cariossoma central e pequeno.  A esp•cie E. coli apresenta uma cromatina perif•rica um tanto que irregular e um cariossoma mais exc‚ntrico, um po€o deslocado do centro do n‹cleo. M ORFOLOGIA Por ser patog‚nica, descreveremos as formas morfol…gicas da E. histolytica, que • estruturalmente semelhante • E. dispar. TROFOZOÍTO Em culturas ou disenterias, os trofozo‡tos medem entre 20 e 30μm. Geralmente tem um s… n‹cleo, bem n‡tido nas formas coradas e pouco vis‡vel nas formas vivas. Examinando a fresco, apresenta-se pleom…rfico, ativo, alongado, com emissƒo cont‡nua e r†pida de pseud…podes, grossos e hialinos; costuma imprimir movimenta€ƒo direcional, parecendo estar deslizando na superf‡cie, semelhante a uma lesma. Quando proveniente de casos de disenteria, • comum encontrar eritr…citos no citoplasma; o trofozo‡to nƒo-invasivo ou virulento apresenta bact•rias, grƒos de amido ou outros detritos em seu citoplasma, mas nunca eritr…citos. Quanto a capacidade de invadir c•lulas ou nƒo, os trofozo‡tos podem ser encontrados nas seguintes formas:  Forma magna: • a forma invasiva, sendo a ‹nica capaz de invadir tecidos. Por ser hemat…fago, apresenta hem†cias engolfadas em seu interior. Suas parasitoses sƒo sintom†ticas e nƒo apresenta a capacidade de formar cistos. Apresenta-se apenas na esp•cie E. hitstolytica (por isso que esta • considerada patog‚nica), sendo um indicador de diagn…stico diferencial.  Forma minuta: • a forma nƒo-invasiva, apresentando apenas bact•rias em seu interior. Suas parasitoses sƒo assintom†ticas e, por serem capazes de formar cistos, disseminam-se facilmente (uma vez que o portador nƒo se tratar, por estar assintom†tico). Tanto a E. histolytica quanto a E. dispar podem apresentar esta forma e, por isso, nƒo serve como meio de diagn…stico diferencial. O citoplasma apresenta-se em ectoplasma, que • claro e hialino, e endoplasma, que • finamente granuloso, com vac‹olos, n‹cleos e restos de substŒncias alimentares. A membrana nuclear • bastante delgada e a cromatina justaposta internamente a ela • formada por pequenos grŒnulos, uniformes no tamanho e na distribui€ƒo, dando ao n‹cleo um aspecto de anel (alian€a de brilhante). Na parte central do n‹cleo encontra-se o cariossoma, tamb•m chamado endossoma. E pequeno e com constitui€ƒo semelhante • cromatina perif•rica. PRÉ-CISTO • uma fase intermedi†ria entre o trofozo‡to e o cisto. • oval ou ligeiramente arredondado, menor que o trofozo‡to. O n‹cleo • semelhante ao do trofozo‡to. CISTO Sƒo esf•ricos ou ovais, medindo 8 a 20μm de diŒmetro. Os n‹cleos sƒo pouco vis‡veis e variam de um a quatro. Os corpos cromat…ides, quando presentes nos cistos, t‚m a forma de bastonetes ou de charutos, com pontas arredondadas.Encontramos tamb•m no citoplasma dos cistos regi„es que se coram de castanho pelo lugol: sƒo as reservas de glicog‚nio, tamb•m chamadas "vac‹olos de glicog‚nio". Os cistos jovens sƒo aqueles em que se encontram 1 a 3 n‹cleos, vac‹olos de glicog‚nio e corpos cromatoides. J† os cistos maduros, encontramos 4 n‹cleos e raramente sƒo encontrados vac‹olo de glicog‚nio e corpos cromat…ides. 26 Arlindo Ugulino Netto – PARASITOLOGIA – MEDICINA P4 – 2009.1 BIOLOGIA E C ICLO C ELULAR Os trofozoítas da E. histolytica normalmente vivem na luz do intestino grosso podendo, ocasionalmente, penetrar na mucosa e produzir ulcerações instestinais ou em outras regiões do organismo, como fígado, pulmão, no rim e, raraente, no cérebro. Os trofozoítos de E. histolytica, tendo como ambiente normal o intestino grosso, são essencialmente anaeróbios. Contudo, amebas são hábeis para consumir oxigênio, podendo crescer em atmosferas contendo até 5% de oxigênio. O ciclo biológico é monoxênico e muito simples. Ele se inicia pela ingestão dos cistos maduros, junto de alimentos e água contaminados. Passam pelo estômago, resistindo à ação do suco gástrico, chegam ao final do intestino delgado ou início do intestino grosso, onde ocorre o desencistamento, com a saída do metacisto, através de uma pequena fenda na parede cística. Em seguida, o metacisto sofre sucessivas divisões nucleares e citoplasmáticas, dando origem a quatro e depois oito trofozoítos (cada cisto, dá origem a 8 trofozoitos com apenas um núcleo), chamados trofozoítos metacísticos. Estes trofozoítos migram para o intestino grosso onde se colonizam. A partir daí, podem tomar dois rumos fisiológicos diferentes:  Ciclo não-patogênico: em geral, ficam aderidos à mucosa do intestino, vivendo como um comensal, alimentando-se de detritos e de bactérias. Através de divisões nucleares sucessivas, se transformam, primeiramente em pré-cisto e, depois, em cistos tetranucleados, que são eliminados com as fezes normais ou formadas. Geralmente não são encontrados em fezes liquefeitas ou disentéricas.  Ciclo patogênico: o equilíbrio parasitohospedeiro pode ser rompido e os trofozoítos invadem a submucosa intestinal, multiplicando-se ativamente no interior das úlceras e podem, através da circulação porta, atingir outros órgãos, como o fígado e, posteriormente, pulmão, rim, cérebro ou pele, causando a embíase extra-intestina. O trofozoíto presente nestas úlceras é denominado forma invasiva ou virulenta (forma magna). Não formam cistos e são hematófagos (se alimentam de hemácias). OBS²: Nas fezes formadas, é possível encontrar cistos com 4 núcleos. Nas fezes pastosas e formadas, é comum encontrar, também, a forma do pré-cisto. Entretanto, em fezes diarréicas, é comum a presença de trofozoítos. Como vimos, a forma minuta dos trofozoítos podem viver de forma comensal e dar continuidade ao ciclo, estabelecendo a forma colite nãodisentérica (quadros de diarréia sem presente de fezes mucossanguinolentas). Por não ter a capaciade de invadir outros tecidos, é conserada não patogênica, mesmo causando os sintomas da colite não-disentérica. Entretanto, algumas formas (como a magna) podem liberar citocinas e enzimas proteolíticas e invadir a mucosa intestinal, se multiplicar na submucosa e atingir outros órgãos via corrente sanguínea (causando a forma patogênica da doença). Este ciclo patogênico representa a forma mais grave da amebíase, sendo caracterizada pela presença de fezes diarréicas mucossanguinolentas. A E. histolytica pode, portanto, evoluir de comensal para invasor, realizando o ciclo patogênico da doença devido a uma quebra do equilíbrio parasita-hospedeiro. Os fatores determinantes relacionam-se ao hospedeiro (idade e resposta imune) e ao meio onde a ameba vive (flora bacteriana e reinfecções sucessivas). 27 Arlindo Ugulino Netto – PARASITOLOGIA – MEDICINA P4 – 2009.1 T RANSMISSƒO O mecanismo de transmissão ocorre através de ingestão de cistos maduros, com alimentos (sólidos ou líquidos). Alimentos também podem ser contaminados por cistos veiculados nas patas de baratas e moscas. Os "portadores assintomáticos" que manipulam alimentos são os principais disseminadores dessa protozoose por dois motivos: (1) porque apenas os assintomáticos apresentam a forma minuta, ou seja, capaz de formas cistos; (2) por não apresentar sintomas, dificilmente realiza tratamento para debelar o parasito. A SPECTOS B IOL•GICOS • Localização : intestino grosso • Locomoção : pseudópodes • Alimentação : fagocitose e pinocitose • Multiplicação : divisão binária longitudinal P ATOGENIA E VIRUL†NCIA Amebíase é a infecção do homem causada pela Entamoeba histolytica, com ou sem manifestação clínica. Um dos mais intrigantes aspectos da biologia dessa ameba é sua inexplicada variabilidade quanto ao potencial patogênico e diferença de virulência. Este fato parece estar diretamente ligado à natureza de fatores que determinam a virulência do parasito, principalmente o que faz mudá-lo de um tipo comensal para um agressivo, invasor. Parece que o início da invasão amebiana é resultante da ruptura ou quebra do equilíbrio parasito-hospedeiro, em favor do parasito. São inúmeros os fatores ligados ao hospedeiro: localização geográfica, raça, sexo, idade, resposta imune, estado nutricional, dieta, alcoolismo, clima e hábitos sexuais. Com relação ao parasito, sabe-se que a evolução da patogenia ocorre através da invasão dos tecidos pelos trofozoítos invasivos e virulentos. Tudo indica que a E. histolytica tem um efeito letal direto sobre a célula, necessitando, para isso, que haja inicialmente uma forte adesão entre a ameba e a célula que será lesada. Esta adesão parece estar mediada por lectinas contidas na superfície das amebas, sendo auxiliadas por formações filopódicas que ampliam a adesão, logo seguida pela fagocitose.  Adesão: o processo de adesão se dá por meio de lectinas contidas na superfície das amebas que reconhecem as células da mucosa intestinal por meio de seus resídos de Galactose-N-acetil-galactosamina.  Efeito citopático: significa a capacidade de destruição celular dos trofozoítos por meio da liberação de proteases (hialuronidase, protease e mucopolissacaridases) que favorecem a progressão e destruição dos tecidos. Esta liberação de enzimas depende do processo de adesão. As amebas apresentam ainda a capacidade de produzir a amoebapore, uma proteína formadora de poro diretamente ligada com a destruição das células intestinais.  Invasão: uma vez invadida a mucosa, os trofozoítos se multiplicam na submucosa e prosseguem penetrando nos tecidos sob a forma de microulcerações. As lesões amebianas são mais frequentes no ceco e na região retossigmodiana. Mais raramente, os trofozoítos podem induzir uma resposta inflamatória proliferativa com formação de uma massa granulomatosa, chamada "ameboma " (que pode ser confundido com um tumor do intestino), caracterizado por um grande nódulo (ameboma) que comumente causa obstrução intestinal. As amebas podem penetrar nos vasos sanguíneos para causar a amebíase extra-intestinal. Através da circulação porta, as amebas podem atingir primeiramente o fígado, que é o principal órgão com acometimento extra-intestinal, formando abscessos ou, mais propriamente, "necrose coliquativa". Podem também atingir o pulmão e mais raramente o cérebro. Atingem ainda, em certas circunstâncias, a pele e as regiões anal ou vaginal (períneo). M ANIFESTA‚‡ES C L…NICAS As formas clínicas, como vimos, pode ser caracterizada tanto por formas assintomáticas (80% dos casos, pode ser causada tanto por E. histolytica e E. dispar) quanto por formas sintomáticas (causada apenas pela E. histolytica). Estas podem ainda serem dividias em intestinais (colites desintéricas, colites não-desintéricas e amebomas) e extraintestinais (abscessos hepáticos).  Forma assintomática: enquadra-se neste caso a grande maioria das infecções humanas pela E. histolytica: 80% a 90% são completamente assintomáticas e a infecção é detectada pelo encontro de cistos no exame de fezes. 28 Arlindo Ugulino Netto – PARASITOLOGIA – MEDICINA P4 – 2009.1  Forma sintomática: o Colite disent•rica: evacua€„es mucossanguinolentas; evacua€„es frequentes: 8-10 por dia; c…licas; flatul‚ncia; febre; pirose, n†useas, vŠmitos, desconforto abdominal; tremores. o Colite nƒo-disent•rica: evacua€„es diarr•icas ou nƒo; evacua€„es: 2-4 por dia; fezes moles ou pastosas; raramente ocorre febre; o quadro cl‡nico tem dura€ƒo vari†vel (2-3 dias), com per‡odos de normais at• novo surto. o Ameb‡ase extra-intestinal: hepatite amebiana aguda; abscesso hep†tico (forma mais comum que acomete homens entre 20 e 60 anos, com a tr‡ade: dor, febre, hepatomegalia). O rompimento do abscesso hep†tico geralmente leva a dissemina€ƒo do trofozo‡to no pulmƒo (geralmente a ameb‡ase pulmonar • precedida de ameb‡ase hep†tica) e c•rebro (raro). Dados estat‡sticos indicam que de cada 1.000 pacientes com ameba, cerca de dez apresentam disenteria e apenas um ‹lcera hep†tica. DIAGN•STICO A principal dificuldade no diagn…stico • diferenciar as esp•cies Entamoeba histolytica x Entamoeba dispar, que sƒo morfologicamente indistingu‡veis. Por esta razƒo, quando encontradas nos exames laboratoriais, independente de qual seja a esp•cie, o paciente deve ser tratado. • importante saber que Entamoeba histolytica x Entamoeba dispar sƒo semelhantes a outras amebas comensais e a Entamoeba hartmanii • menor que a E. histolytica/Entamoeba dispar.  Diagnóstico clínico: na maioria dos casos, principalmente na fase aguda, a ameb‡ase poder† ser facilmente confundida com a disenteria bacilar, salmoneloses, s‡ndrome do c…lon irritado e esquistossomose. Devido a essas dificuldades de diagn…stico, este s… dever† ser considerado definitivo pelo encontro de parasitos nas fezes.  Diagnóstico laboratorial: o Pesquisa em fezes l‡quidas:  Tempo: 20 a 30 minutos – m•todo direto  Colocar uma pequena por€ƒo de fezes misturada com a salina entre lŒmina e lam‡nula, dando prefer‚ncia •s partes mucosanguinolentas quando presentes;  Observar ao microsc…pio;  • importante lembrar que trofozo‡to hemat…fago (com hem†cias em seu citoplasma) remete ao diagn…stico de Entamoeba histolytica. o Pesquisa em fezes formadas:  T•cnicas de concentra€ƒo de cistos - RITCHIE  Melhor visualiza€ƒo: hematoxilina f•rrica  O resultado, como nƒo • poss‡vel distinguir os cistos, deve ser feito da seguinte maneira: “Cistos de Entamoeba histolytica/Entamoeba dispar”  Estabelecer a distin€ƒo entre E. histolytica/Entamoeba dispar e Entamoeba hartmanii (esta • menor). o Imunol…gicos:  T•cnicas imunol…gicas: hemaglutina€ƒo indireta, Imunofluoresc‚ncia indireta e ELISA (mais usado). Sƒo t•cnicas importantes por determinar ameb‡ase extra-intestinal.  Vantagens: distin€ƒo de ameb‡ase invasiva e nƒo-invasiva - positivos em 95% dos casos de pacientes com abscesso hep†tico amebiano, em 70% dos pacientes com ameb‡ase intestinal invasiva.  Desvantagens: persist‚ncia de t‡tulos meses ou anos ap…s o tratamento; Geralmente d† resultados negativos nos assintom†ticos. o Coproant‡geno: por meio do m•todo ELISA, encontram-se ant‡genos espec‡ficos de E. histolytica nas fezes. EPIDEMI OLOGIA  Estima-se que existam cerca de 500 milh„es de pessoas infectadas no mundo por E. histolytica/E. dispar. Por este motivo, a necessidade de desenvolvimento de t•cnica diferencial • urgente  A distribui€ƒo no Brasil • vari†vel. Na regiƒo AmazŠnica, a preval‚ncia de abscessos hep†ticos • alta. 29 Arlindo Ugulino Netto – PARASITOLOGIA – MEDICINA P4 – 2009.1    Os cistos sƒo veiculados atrav•s de †gua e alimentos, moscas e baratas (vetores mecŒnicos), com uma viabilidade: 20 dias. • mais freqŽente nos adultos “Os portadores assintom†ticos sƒo os principais respons†veis pela contamina€ƒo de alimentos” PROFILAXIA  Engenharia educa€ƒo sanit†ria  Evitar a ingestƒo de cistos T RATAMENTO Sƒo os que t‚m uma a€ƒo direta e por contato sobre a E. histolytica aderidas • parede ou na luz do intestino. Neste grupo estƒo relacionados:  Derivados da quinole‡na, diiodo-hidroxiquinole‡na, iodocloro-hidroxiquinole‡na e cloridroxiquinole‡na.  Antibi…ticos: paramomicina e eritromicina.  Outros derivados: furoato de diloxamina, clorobetarnida e clorofenoxarnida. Sƒo tamb•m utilizados os medicamentos de s‡ntese, como Falmonox (Teclosan), que sƒo dicloroacetam‡dicos usados por via oral na dose de dois comprimidos de 500mg por dia durante sete dias. O outro medicamento • o Kitnos (Etofamida), apresentado em comprimidos de 500mg; o tratamento • feito com dois comprimidos por dia durante cinco a sete dias, atuam sobre os cistos. 30 Arlindo Ugulino Netto – PARASITOLOGIA – MEDICINA P4 – 2009.1 MED RESUMOS 20 0 9 NETTO, Arlindo Ugulino. PARASI TOLOGI A TOXOPLASMOSE Toxoplasma gondii • um protozo†rio de distribui€ƒo geogr†fica mundial. No entanto, os casos de doen€a cl‡nica sƒo menos freqŽentes. Nestes, a forma mais grave • encontrada em crian€as rec•m-nascidas, sendo caracterizada por encefalite, icter‡cia, urtic†ria e hepatomegalia, geralmente associada a coriorretinete, hidrocefalia e microcefalia, com altas taxas de morbidade e mortalidade. A toxoplasmose • uma zoonose e a infec€ƒo • muito frequente em v†rias esp•cies de animais: mam‡feros (principalmente carneiro, cabra e porco) e aves. O gato e alguns outros fel‡deos sƒo os hospedeiros definitivos ou completos e o homem e os outros animais (aves) sƒo os hospedeiros intermedi†rios ou incompletos. Somente o gato • capaz de eliminar as formas morfol…gicas de resist‚ncia nas fezes. A gravidade desta doen€a est† relacionada com gestantes (fase aguda, pois pode causar complica€„es na gravidez: parto prematuro, mal-forma€„es cong‚nitas ou aborto) e indiv‡duos imunocomprometidos (em que o car†ter benigno da doen€a • encerrado e esta, ao reativar-se, pode gerar o …bito). CLASSIFICA‚ƒO • Filo: Apicomplexa (presen€a do complexo apical, estrutura respons†vel pela adesƒo, reconhecimento e penetra€ƒo do protozo†rio na c•lula hospedeira) • Classe: Sporozoa • Ordem: Eucoccididae • Família: Sarcocystidae • Gênero: Toxoplasma • Espécie: Toxoplasma gondii M ORFOLOGIA O T. gondii pode ser encontrado em v†rios tecidos e c•lulas (exceto hem†cias) e l‡quidos orgŒnicos. O parasito apresenta uma morfologia m‹ltipla, dependendo do h†bitat e do est†gio evolutivo. As formas infectantes que o parasito apresenta durante o ciclo biol…gico sƒo: taquizoítos, bradizoítos e esporozoítos. Essas tr‚s formas apresentam organelas citoplasm†ticas caracter‡sticas do filo Apicomplexa (vis‡veis apenas em n‡vel de microscopia eletrŠnica de transmissƒo) que constituem o complexo apical: composto pelo con…ide, anel polar (em n‹mero de dois), microt‹bulos subpeliculares, roptrias, micronemas e grŒnulos densos. Este complexo, localizado abaixo da membrana plasm†tica, • respons†vel pela adesƒo, reconhecimento e penetra€ƒo do parasito nas mais diversas c•lulas do hospedeiro. A invasƒo dessas formas na c•lula hospedeira • um processo ativo que requer a motilidade e a libera€ƒo controlada de prote‡nas e lip‡deos das organelas do complexo apical do parasito. O vac‹olo parasit…foro • derivado da membrana celular do hospedeiro invaginado. A membrana • perme†vel a mol•culas pequenas, tomando a composi€ƒo iŠnica intravacuolar grosseiramente equivalente ao do citoplasma da c•lula hospedeira. Posteriormente, o parasito modifica o vac‹olo parasit…foro, secretando prote‡nas dentro do espa€o vacuolar, tomando esse compartimento metabolicamente ativo para o crescimento do parasito. A seguir, sƒo descritas as formas infectantes do T. gondii.  Taquizoítos: • a forma encontrada durante a fase aguda da infec€ƒo, sendo tamb•m denominada forma proliferativa, forma livre ou trofozo‡to. Apresenta-se com a forma grosseira de banana ou meia-lua, com uma das extremidades mais afilada e a outra arredondada, medindo cerca de 2 x 6μm, com o n‹cleo em posi€ƒo mais ou menos central. • uma forma m…vel, de multiplica€ƒo r†pida (tachos = r†pido), por um processo denominado endodiogenia. Os taquizoitos sƒo pouco resistentes • a€ƒo do suco g†strico no qual sƒo destru‡dos em pouco tempo. Entretanto, os taquizo‡tos t‚m a capacidade de penetrar na mucosa antes de sofrer a€ƒo do suco g†strico. 31 Arlindo Ugulino Netto – PARASITOLOGIA – MEDICINA P4 – 2009.1   Bradizoítos: é a forma encontrada em vários tecidos (musculares esqueléticos e cardíacos, nervoso, retina), geralmente durante a fase crônica da infecção, sendo também denominada cistozoíto (por formar cistos nestes tecidos). Os bradizoítos se multiplicam lentamente (brady = lento) dentro do cisto, por endodiogenia ou endopoligenia. Os bradizoitos são muito mais resistentes a tripsina e à pepsina do que os taquizoítos e podem permanecer viáveis nos tecidos por vários anos. Apesar de serem mais frequentemente encontrados na fase crônica, em algumas cepas os bradizoítos podem ser encontrados na fase aguda da infecção toxoplásmica. Os cistos, na verdade, corresponde a vários taquizoítos envoltos por uma membrana cística. Oocisto: é a forma de resistência que possui uma parede dupla bastante resistente às condições do meio ambiente. Os oocistos são produzidos nas células intestinais de felídeos não-imunes e eliminados, ainda imaturos, junto com as fezes. Os oocistos são esféricos e, após esporulação e amadurecimento no meio ambiente, apresentam dois esporocistos, com quatro esporozoítos cada. T RANSMISSƒO A infecção pelo T. gondii constitui uma das zoonoses mais difundidas no mundo. O ser humano adquire a infecção por três vias principais:  Ingestão ou inalação de oocistos presentes em alimento ou água contaminadas, jardins, caixas de areia, latas de lixo ou disseminados mecanicamente por moscas, baratas, minhocas etc.  Ingestão de cistos com bradizoítos encontrados em carne crua ou mal cozida, especialmente do' porco e do carneiro. Os cistos resistem por semanas ao frio, mas o congelamento a 12°C ou o aquecimento acima de 67°C os mata.  Congênita ou transplacentária: o risco da transmissão uterina cresce de 14% no primeiro trimestre da gestação após a infecção materna primária, até 59% no último trimestre da gestação. CICLO BIOL•GICO O ciclo biológico do T. gondii desenvolve-se em duas fases distintas:  Fase Assexuada: nos linfonodos e nos tecidos de vários hospedeiros (inclusive gatos e outros felideos).  Fase Coccidiana ou Sexuada: nas células do epitélio intestinal de gatos jovens (e outros felídeos) não-imunes. Desta forma, T. gondii apresenta um ciclo heteroxeno, no qual os gatos são considerados hospedeiros completos ou definitivos por possuírem um ciclo coccidiano, apresentando uma fase sexuada dentro do vacúolo parasitóforo do citoplasma, nas células epiteliais do intestino e um ciclo assexuado ocorrendo em outros tecidos. O homem e outros mamíferos, com as aves, são considerados os hospedeiros incompletos ou intermediários, pois possuem apenas o ciclo assexuado. FASE ASSEXUADA (CICLO NO HOMEM) Um hospedeiro suscetível (homem, por exemplo), ingerindo oocistos maduros contendo esporozoítos, encontrados em alimentos ou água contaminada, cistos contendo bradizoítos encontrados na carne crua, ou, mais raramente, taquizoítos eliminados no leite, podera adquirir o parasito e desenvolver a fase assexuada. As formas de taquizoítos que chegam ao estômago, por não apresentarem parede cística, serão destruídas, mas as que penetram na mucosa oral ou inaladas poderão evoluir do mesmo modo que os cistos e oocistos, como se segue: 32 Arlindo Ugulino Netto – PARASITOLOGIA – MEDICINA P4 – 2009.1 Portanto, se o indiv‡duo ingerir oocisto, ao chegar no intestino, ele eclodir† liberando trofozo‡tos; se o indiv‡duo ingeriu o cisto, ocorrer† a libera€ƒo de bradizo‡tos. A ingestƒo de trofozo‡tos nƒo continua o ciclo quando eles forem destru‡dos pelas secre€„es g†stricas. Cada esporozo‡to, bradizo‡to ou taquizo‡to, liberado no tubo digestivo, sofrer† intensa multiplica€ƒo intracelular, como taquizo‡tos, ap…s r†pida passagem pelo epit•lio intestinal, pode infectar todas as c•lulas com exce€ƒo das hem†cias. Essa dissemina€ƒo do parasito no organismo ocorre atrav•s de taquizo‡tos livres na linfa ou no sangue circulante, que poderƒo provocar um quadro polissintom†tico, cuja gravidade dependera da quantidade de formas infectantes adquiridas e suscetibilidade do hospedeiro. Essa fase inicial da infec€ƒo – fase proliferativa com taquizoítos no sangue - caracteriza a fase aguda da doen€a. Neste ponto, a evolu€ƒo podera ir at• a morte do hospedeiro, o que podera ocorrer em fetos ou em indiv‡duos com comprometimento imunol…gico, ou diminuir e cessar pelo aparecimento de resposta imune espec‡fica. Com o aparecimento da imunidade, os parasitos extracelulares desaparecem do sangue, da linfa e dos …rgƒos viscerais, ocorrendo uma diminui€ƒo de parasitismo. Alguns parasitos evoluem para a forma€ƒo de cistos com bradizoítos. Essa fase c‡stica, com a diminui€ƒo da sintomatologia, caracteriza a fase crônica. Entretanto, em pacientes com baixa de imunidade (AIDS ou p…s-transplantes), o cisto pode se romper liberando taquizo‡tos, reativando a fase aguda da toxoplasmose. A nƒo ser que ocorra esta reativa€ƒo, a fase crŠnica geralmente • assintom†tica. Os processos da reprodu€ƒo assexuada sƒo endodiogenia (forma especializada de divisƒo assexuada na qual duas c•lulas-filhas sƒo formadas dentro da c•lula-mƒe) e endopoligenia (representa o mesmo processo anteriormente descrito, mais r†pido e com maior forma€ƒo de taquizo‡tos; seria uma endodiogenia m‹ltipla). No ser humano, o parasita pode localizar-se em c•lulas, l‡quidos orgŒnicos, secre€„es, tecidos. Encontramos taquizoitos no sangue na fase aguda e bradizo‡tos nos m‹sculos durante a fase crŠnica. FASE COCCIDIANA (CICLO NO GATO) O gato pode se infectar ingerindo oocistos na †gua ou em seu alimento, cistos com bradizo‡tos presentes em ratos ou por meio de taquizo‡tos presente no leite (estes, entretanto, s… infectam se penetrarem na mucosa oral, uma vez que sƒo sens‡veis • a€ƒo do suco g†strico). O ciclo coccidiano ocorre somente nas c•lulas epiteliais, principalmente do intestino delgado de gato e de outros fel‡deos jovens. Durante o desenvolvimento desse ciclo ocorre uma fase assexuada (merogonia) e outra sexuada (garnogonia) do parasito. Por esse motivo, esses animais sƒo considerados hospedeiros definitivos. Deste modo, um gato jovem e nƒo-imune, infectando-se oralmente por oocistos, cistos ou taquizo‡tos, desenvolver† o ciclo sexuado. Os esporozo‡tos, bradizo‡tos ou taquizo‡tos ao penetrarem nas c•lulas do epit•lio intestinal do gato sofrerƒo um processo de multiplica€ƒo por endodiogenia e merogonia (esquizogonia), dando origem a v†rios merozo‡tos. O conjunto desses merozo‡tos formados dentro do vac‹olo parasit…foro da c•lula • denominado meronte ou esquizonte maduro. O rompimento da c•lula parasitada libera os merozo‡tos que penetrarƒo em novas c•lulas epiteliais e se transformarƒo nas formas sexuadas masculinas ou femininas: os gamet…fitos ou gamontes, que ap…s um processo de matura€ƒo formarƒo os gametas masculinos m…veis (microgametas com dois flagelos) e femininos im…veis (macrogametas). O macrogameta permanecer† dentro de uma c•lula epitelial, enquanto os microgametas m…veis sairƒo de sua c•lula e irƒo fecundar o macro-gameta, formando o ovo ou zigoto. Este evoluir† dentro do epit•lio, formando uma parede externa dupla, dando origem ao oocisto imaturo. Esta forma alcan€ar† o meio exterior com as fezes. A sua matura€ƒo no meio exterior ocorrer† por um processo denominado esporogonia, ap…s um per‡odo de cerca de quatro dias, e apresentar† dois esporocistos contendo quatro esporozo‡tos cada. O oocisto, em condi€„es de umidade, temperatura e local sombreado favor†vel, • capaz de se manter infectante por cerca de 12 a 18 meses. O gato s… desenvolver† sintomas se o taquizo‡to ingerido no alimento invadir a mucosa oral, atingindo, assim, o a corrente sangu‡nea do fel‡deo. Entretanto, este processo • extremamente raro. IMUNIDADE As respostas imunes de um hospedeiro a toxoplasmose sƒo complexas e envolvem mecanismos humoral e celular.  Imunidade humoral: a produ€ƒo de imunoglobulinas da classe IgM aparece inicialmente (com pico em uma ou duas semanas, mas desaparece totalmente em 6 meses) seguida de IgG, ap…s a infec€ƒo do hospedeiro. As imunoglobulinas da classe IgG podem ser detectadas pelas rea€„es sorol…gicas dentro de oito a 12 dias ap…s a infec€ƒo pelo T gondii e permanecem por toda vida do paciente. A produ€ƒo de IgM geralmente • de curta dura€ƒo. A infec€ƒo, via oral, em alguns hospedeiros pode induzir forma€ƒo de anticorpos IgA (ainda na primeira semana, mas continuando no soro por um curto per‡odo de tempo). A IgA • um marcador de fase aguda da toxoplasmose.  Imunidade celular: Os taquizo‡tos estimulam os macr…fagos a produzir interleucina (IL- 12) que por sua vez ativa as c•lulas natural killer (NK) e c•lulas T para a produ€ƒo do interferon-γ (IFN-γ) que sƒo essenciais para a resist‚ncia. IFNy e o fator de necrose tumoral (TNF) agem sinergisticamente para mediar a morte dos taquizo‡tos pelos macr…fagos. 33 Arlindo Ugulino Netto – PARASITOLOGIA – MEDICINA P4 – 2009.1 PATOGENIA A patogenia na esp•cie humana parece estar ligada a alguns fatores importantes, como cepa do parasito, resist‚ncia da pessoa e o modo pelo qual ela se infecta. A patog‚nese da infec€ƒo ocorre quando o T. gondii infecta os diversos tipos de c•lulas, inibindo a fusƒo dos lisossomos com o vac‹olo parasit…foro.  Toxoplasmose aguda pós-natal no paciente imunocompetente:  Per‡odo de incuba€ƒo: 5 a 20 dias  • assintom†tica em 80-90% dos casos.  Os casos sintom†ticos sƒo vari†veis e depende do estado imunol…gico do hospedeiro  As altera€„es ou les„es fetais mais comuns devido • toxoplasmose na gravidez variam conforme o per‡odo da gesta€ƒo: 1“ trimestre da gesta€ƒo  aborto; 2“ trimestre  aborto ou nascimento prematuro, podendo a crian€a apresentar-se normal ou j† com anomalias graves; 3“ trimestre  crian€a pode nascer normal e apresentar evid‚ncias da doen€a alguns dias, semanas ou meses ap…s o parto.  Forma ganglionar ou febril aguda:  • a forma mais frequente, encontrada tanto em crian€as como em adultos  H† um comprometimento ganglionar (aumento dos gŒnglios), generalizado ou nƒo, e febre alta.  Outros sintomas: mialgias, perda do apetite  Dura€ƒo de aproximadamente 1-2 semanas, estando a cura cl‡nica associada a um resposta imune apropriada com forma€ƒo de anticorpos espec‡ficos  Ap…s a cura da fase aguda, o paciente entra em fase crŠnica  Toxoplasmose ocular  O protozo†rio (taquizo‡to ou cistos) estƒo presentes na retina  A retinocoroidite • a lesƒo mais frequente de toxoplasmose ocular (infec€ƒo aguda – presen€a de taquizo‡tos, crŠnica – presen€a de cistos contendo bradizo‡tos localizados na retina).  A transmissƒo cong‚nita • respons†vel pela grande maioria de casos, com sintomas aparecendo tardiamente  Cistos de parasito localizados na retina e origin†rios de uma infec€ƒo cong‚nita rompem-se anos depois (vida adulta) levando a uma rea€ƒo inflamat…ria e dano ocular.  Forma cutânea ou exantemática:  Raramente encontrada, estando associada • toxoplasmose p…s-natal  Les„es generalizadas na pele  Raramente encontrado  Evolu€ƒo r†pida e fatal  Forma meningoencefálica:  Rara em indiv‡duos imunocompetentes  FreqŽente em indiv‡duos imunodeprimidos  Manifesta€„es cl‡nicas: cefal•ia, febre, paralisia, confusƒo mental, convuls„es, del‡rio, alucina€„es, coma e morte.  Forma generalizada:  Forma rara, evolu€ƒo fatal  Comprometimento geral: mioc†rdio, pulmonar, etc.  Toxoplasmose congênita  Quadro grave caracterizado por aborto, nascimento prematuro ou anomalias fetais;  Para que a toxoplasmose cong‚nita aconte€a, a gestante deve apresentar a fase aguda da doen€a ou mesmo reativa€ƒo da fase crŠnica, de modo que os taquizo‡tos presentes em seu sangue passem para o concepto via membrana placent†ria.  O curso da infec€ƒo depdende da idade gestacional, da parasitemia fetal, da maturidade do sistema imune e da virul‚ncia da cepa. Recém-nascido com toxoplasmose congênita assintomática  A crian€a deve passar por uma avalia€ƒo cl‡nica e laboratorial para ter id•ia da poss‡vel parasitemia e da virul‚ncia da cepa;  Os sintomas podem se manifestar de forma tardia (em meses, ou apenas na idade pr•-escolar, adolesc‚ncia, vida adulta.  As complica€„es incluem retinocoroidite e, no SNC, paralisias e retardo no desenvolvimento psicomotor. Recém nascido com toxoplasmose congênita sintomática     Doen€a aguda: Febre, Hepatoesplenomegalia, Linfoadenopatia, Icter‡cia, Trombocitopenia, Anemia e Diarre‡a; SNC: Microcefalia, Hidrocefalia e Calcifica€„es cerebrais Ocular: Neonatal e Tardia Outros …rgƒos: ouvido (surdez), cora€ƒo (miocardite) e rins (glomerulonefrite) 34 Arlindo Ugulino Netto – PARASITOLOGIA – MEDICINA P4 – 2009.1 DIAGN•STICO O diagnóstico da toxoplasmose pode ser clínico ou laboratorial. O diagnóstico clínico não é fácil de se realizar, pois os casos agudos podem levar a morte ou evoluir para a forma crônica. Esta pode se manifestar assintomaticamente ou então se assemelhar a outras doenças (mononucleose, por exemplo). É importante, portanto, realizar o diagnóstico em gestantes e imunocomprometidos.  Pesquisa do protozoário: Em geral, é obtida durante a fase aguda, em líquido arnniótico, sangue etc. A forma encontrada é o taquizoíto. Na fase crônica, a biópsia de diversos tecidos poderá acusar a presença de cistos com bradizoítos.  Avaliações dos resultados dos exames imunológicos da gestante: o método de escolha é a pesquisa dos anticorpos do tipo IgM no soro do recém-nascido. Esse anticorpo é incapaz de atravessar a placenta materna. Os anticorpos do tipo IgG são capazes de atravessar passivamente a placenta de uma mãe com sorologia positiva. Para comprovar a infecção no recém-nascido utilizando a pesquisa de IgG pelas reações de RSF, RIF ou ELISA, os recursos são:  Título do recém nascido ser maior que o título da mãe em duas diluições.  Elevação dos títulos do recém-nascido em testes sucessivas.  Persistência da reação positiva no lactente, até cinco meses após o nascimento. Sabe-se que, quando há transferência passiva de anticorpos matemos para o filho, o título desses anticorpos no lactente diminuirá dez diluições a cada 90 dias. EPIDEMIOLOGIA  Apresenta distribuição mundial  Estimativa da OMS; 50-60% da população mundial encontra-se parasitada  Sabe-se que tanto os gatos domésticos, como os selvagens (ocelotes, jaguar, jaguatirica etc.) são os únicos animais que podem realizam o ciclo sexuado, eliminando após a primoinfecção milhões de oocistos imaturos nas fezes.  Aves e mamíferos não eliminam o T. gondii nas fezes  A transmissão para os seres humanos parece ocorrer principalmente por três vias: (1) ingestão de oocistos presentes na água, alimentos, solo, areia, jardins, latas de lixo ou qualquer lugar contaminado com fezes de gato; (2) ingestão de cistos presentes em carnes de aves, suínos, ovinos, caprinos ou bovinos, quando servidas cruas ou malcozidas; (3) Transplacentária por taquizoítos durante a fase aguda ou, mais raramente, pela reativação da infecção nas mulheres grávidas. T RATAMENTO Ainda não existe um medicamento eficaz contra a toxoplasmose, na fase crônica da infecção. As drogas utilizadas atuam contra taquizoítos, mas não contra os cistos. Os medicamentos mais utilizados são:  Associação de pirimetamina (Daraprim) com a sulfadiazina ou a sulfadoxina (Fansidar). Esta última associação é a mais usada, mas como a pirimetamina em dosagens prolongadas torna-se tóxica, recomenda-se adicionar ácido fólico ou levedo de cerveja a dieta do paciente.  Toxoplasmose ocular: a terapêutica é baseada principalmente na administração de um antiinflamatório (Meticorten) e antiparasitários. As associações mais usadas são Cloridrato de clindamicina, sulfadiazina e meticorten.  Encefalite em aidéticos: associação de pirimetamina e sulfadiazina ou pirimetamina e clindamicina. A reativação de infecções latentes pode ser prevenida com o uso profilático de Trirnetoprirn e suldametoxazol. 35