e-Health – gezondheidszorg via internet

Marjolijn J. Sorbi is bijzonder hoogleraar ICT en Gezondheidspsychologie (‘e-Health Psychology’) aan de Afdeling Klinische en Gezondheidspsychologie van de Universiteit Utrecht. Heleen Riper is hoofd van het Innovation Centre of Mental Health & Technology (I.COM) van het Trimbos-instituut te Utrecht. Correspondentieadres: M.J. Sorbi, Afdeling Klinische en Gezondheidspsychologie, Universiteit Utrecht, Postbus 80.140, 3508 TC Utrecht. E-mailadres: m.j.sorbi@uu.nl summar y Marjolijn J. Sorbi en Heleen Riper 191 e-Health – gezondheidszorg via internet e-Health – health care through the internet e-Health, the employment of information and communication technology for health care, offers promising opportunities for quality enhancement and cost containment of health care delivery. In this paper we accumulate evidence for the efficacy of internet interventions designed to promote a healthy lifestyle (such as weight control and low risk alcohol consumption), to reinforce self-management of chronic somatic conditions (such as headache), and to overcome mental health problems (such as depression and anxiety disorders). Evidence suggests that internet interventions may be equally effective as regular face-to-face interventions. Current research aims at cost effectiveness, at mobile devices for online monitoring and coaching, at successful components of online-treatment, and at effective implementation strategies. We identified problems such as e-therapy adherence and challenges such as the delivery of e-health care per target population based upon a stepped care approach. We conclude that e-health is here to stay and will fully integrate into all aspects of health care delivery. Inleiding psychologie & gezondheid | 2009-37/4 De samenleving en ook de gezondheidszorg digitaliseren. Het gebruik van informatie en communicatietechnologie (ICT) voor de gezondheid – of e-health in het kort (European Commission Information Society, 2007) – wordt gezien als een veelbelovend antwoord om niet alleen de kwaliteit van de zorg, maar ook de kostenbeheersing te waarborgen (Van Irsel et al., 2006; Slobbe et al., 2006). De term ‘e-health’ kwam op in navolging van het elektronisch bankieren en zaken doen (e-banking, e-commerce) en kent vele definities (Oh, Rizo, Enkin, & Jadad, 2005), waarvan die van Eysenbach (2001) in de academische wereld het meest is geaccepteerd. Deze definitie luidt: ‘e-Health is an emerging field in the intersection of medical informatics, public health and business, referring to health services and information delivered or enhanced through the internet and related technologies. In a 192 e-health – gezondheidszorg via internet psychologie & gezondheid | 2009-37/4 broader sense, the term characterizes not only a technical development, but also a state-of-mind, a way of thinking, an attitude, and a commitment for networked, global thinking, to improve health care locally, regionally, and worldwide by using information and communication technology’ (Eysenbach, 2001, e20, p. 2). Was er aanvankelijk nog reserve, omdat patiëntenzorg niet centraal leek te staan (Eysenbach, 2001), inmiddels wordt de gebruiker – de burger of patiënt – gezien als de spil van ICT-innovatie in de dienstverlening en zorg (ICTRegie, 2009). Twee elkaar versterkende trends in onze samenleving sluiten aan bij de erkenning dat de gebruiker, en in de gezondheidszorg de patiënt, in de innovatie centraal moet staan. Vanuit de zorg is er een groeiende nadruk op zelfmanagement en ‘empowerment’ van patiënten om de kwaliteit en effectiviteit van behandeluitkomsten te vergroten. Zelfmanagement, gericht op de preventie van gezondheidsproblemen of op optimale regie over een chronische aandoening door de patiënt zelf, geeft verantwoordelijkheid, medezeggenschap en een actieve rol in de zorg voor eigen gezondheid en helpt naar verwachting de zorgkosten te beperken (Blanson Henkemans, 2009; Van Irsel et al., 2006). Tegelijkertijd stimuleert het internet, aangeduid als Web 2.0, via sociale netwerken – zoals YouTube of LinkedIn – dat burgers zich profileren als proactieve consumenten (‘prosumers’) met een bepalende maatschappelijke invloed (Blanson Henkemans, 2009; Riper, 2008; Sorbi, 2007). De digitalisering van de gezondheidszorg is onomkeerbaar, en in e-health1 is de inzet van internettechnologie voor de gezondheid en gezondheidszorg een belangrijk speerpunt geworden (COM, 2004; Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, 2002; Eysenbach, 2001). Voor de geestelijke gezondheidszorg spreken we van e-mental health (Riper et al., 2007). Interventie via internet is sterk in opkomst en varieert van psychoeducatie en zelfhulp tot volledige behandelprotocollen die meestal gebaseerd zijn op de cognitieve gedragstherapie (CBT). De kansen voor internetinterventie zijn groot. In Nederland bijvoorbeeld bestaat er nauwelijks een digitale kloof: 90% van alle inwoners heeft breedbandtoegang en is online actief. Ook patiënten zijn online, het zoeken naar zorggerelateerde informatie scoort binnen de top-vijf van redenen tot internetbezoek, en één op de vier Nederlanders overweegt digitale hulpverlening te zoeken bij gezondheidsproblemen (Riper et al., 2007). Daarnaast kenmerkt onze cultuur zich door een positieve visie op zelfzorg en het stimuleren van eigen verantwoordelijkheid, iets wat zichtbaar wordt in de mogelijkheden om thuis te bevallen, het zo lang mogelijk thuis kunnen wonen bij het ouder worden of het online volgen van therapieën. Het potentieel van e-health wordt bepaald door de grote uitdagingen die ermee aangegaan kunnen worden, zoals (1) het op grote schaal bereiken van doelgroepen die niet of nog onvoldoende bereikt worden, (2) het voorzien van een laagdrempelig aanbod, waarvan in eigen ruimte en tijd gebruik gemaakt kan worden gedurende 24 uur per dag en 7 dagen per week; (3) ondersteuning van burgers en patiënten bij het zelf reguleren van hun gezondheid, (4) extra keuzemogelijkheden voor behandeling en zorg, (5) toename van de efficiëntie van het zorgaanbod, en (6) kostenbesparing op termijn door een verruiming van de mogelijkheden tot ketenzorg en ‘stepped care’ (minimaal waar mogelijk, zwaar waar nodig). Internet en andere digitale media zullen naar verwachting een rol gaan spelen in vrijwel alle toekomstige behandelingen en de reguliere ‘face-to-face’-behandelingen zowel gaan aanvullen als ook gaan vervangen (Andersson, 2009; Ritterband, Andersson, Christensen, Carlbring, & Cuijpers, 2006). In dit artikel gaan wij in op de aard en effectiviteit van internetinterventies voor gezondheidsproblemen, op de actuele stand van zaken van e-health voor geestelijke gezondheidsproblemen en op de toekomst van deze innovatieve ontwikkeling in de gezondheidszorg. Internetinterventies voor gezondheidsproblemen Positionering binnen de gezondheidszorg Het e-health-aanbod is de afgelopen jaren op een indrukwekkende wijze gestegen. We maken voor dit aanbod een onderscheid tussen preventie, behandeling en zorg, zoals dit ook geldt voor de reguliere gezondheidszorg. Het doel van preventie is het voorkomen en verminderen van klachten via gezondheidsvoorlichting en -opvoeding. Primaire preventie richt zich op het algemene publiek (universele preventie), mensen met een verhoogd risico op gezondheidsproblemen (selectieve preventie) en mensen met beginnende klachten (geïndiceerde preventie, zie Mrazek & Haggerty, 1994). Secundaire preventie richt zich op het voorkomen van ontregeling of het beperken van de verergering van bestaande chronische aandoeningen. Het op preventie gerichte aanbod via internet bestaat uit informatie en advies, zelftests en screening, programma’s voor zelfmanagement ten behoeve van een gezonde leefstijl en zelfhulpprogramma’s zonder en met minimale begeleiding. Tussen preventie en behandeling ligt een aanbod van kortdurende interventies, waaraan al dan niet anoniem wordt deelgenomen. Behandeling vindt plaats op basis van een behandelovereenkomst tussen (denk aan zelfregulatie bij diabetes of astma), bevordering van therapietrouw, case- en risicomanagement met alarmering en om, bijvoorbeeld, rehabilitatie, met behulp van hulpverleners en/of lotgenotencontact. Lotgenotencontact via internet, al dan niet in het kader van formele patiëntenorganisaties, neemt hierbij een belangrijke plaats in (Van Uden-Kraan, 2008). Er gelden uiteenlopende doelstellingen voor de inzet van e-health in de zorgpraktijk. Tabel 1 geeft een overzicht van de doelen in relatie tot het type zorgaanbod. Ook kan het digitale aanbod worden weergegeven in de zorgketen. Het Trimbos-instituut ontwikkelde hiervoor een schema voor ‘online stepped care’ in Nederland (zie Figuur 1). 193 e-health – gezondheidszorg via internet een gecertificeerde hulpverlener en patiënt. Het aanbod via internet omvat de digitale ondersteuning van diagnostiek, rapportage en behandelkeuze (zie bijvoorbeeld www.kiesbeter.nl), elektronische consulten van de (huis)arts (zie bijvoorbeeld www.dokter.nl), fysiotherapeut of psycholoog, programma’s voor de begeleiding van patiënten en online-protocollen voor psychotherapeutische hulp. Bij het verlenen van zorg gaat het om de ondersteuning van mensen met chronische en terminale aandoeningen, gericht op een optimale kwaliteit van leven en het behoud van zo veel mogelijk zelfstandigheid in de eigen thuissituatie. Het e-health-aanbod kan gericht zijn op zelfmanagement van de aandoening voor de secundaire preventie van ziektemanifestaties Tabel 1. Doelstellingen van e-health naar type aanbod in de Nederlandse gezondheidszorg.* Type aanbod Doelen Preventie c bereiken van moeilijk bereikbare doelgroepen c laagdrempelig aanbod voor mensen voor wie de stap naar de reguliere zorg hoog is uit Preventie en behandeling c vergroten van keuzemogelijkheden c vergroten van de efficiëntie van het aanbod Preventie en zorg c ondersteunen van zelfmanagement van gezondheid of chronische aandoening c verhogen van mogelijkheden tot lotgenotencontact Preventie, behandeling en zorg c vergroten van de toegankelijkheid bij mobiliteitsproblemen en overbrugging van geogra- angst voor stigma of privacyschending fische afstand c * kostenbesparing Met kleine wijzigingen ontleend aan Riper et al. (2007). gevonden voor het verminderen van het door middel van een bloedtest bepaalde vetpercentage (d = 0.42). De effecten waren het sterkst voor de behaalde verlaging van cholesterol en lichaamsgewicht (d = 0.61 en 0.62) en met name voor het behoud van het gewichtsverlies (d = 0.60 en d = 0.76 voor de vergelijking met twee controlecondities). Een Cochrane-review over de inzet van interactieve technologie – waaronder naast internet ook het gebruik van videoconferentie, CDROMS of uitsluitend e-mail communicatie – voor de zorg aan mensen met chronische en terminale ziekten leverde 24 effectstudies op (Murray, Burns, See Tai, Lai, & Nazareth, 2005) 2 . De auteurs berekenden geen effectgrootten maar standaardiseerden per uitkomstvariabele de gemiddelde effectverschillen tussen de interventie- en controlegroepen (standardized mean difference (SMD) scores). De interactieve ondersteuning leverde toenamen op in kennis van de ziekte en hoe ermee om te gaan (SMD = 0.46), in ervaren sociale psychologie & gezondheid | 2009-37/4 Bewezen werkzaamheid van internetinterventies In de afgelopen jaren is er een aantal overzichtspublicaties van de ontwikkeling van e-health verschenen alsmede onderzoeksresultaten naar de klinische effectiviteit van deze interventies. Voor de primaire preventie – de bevordering van gezond gedrag via internet – werd het e-health-aanbod in kaart gebracht door De Nooijer, Oenema, Kloek, Brug en De Vries (2005) op het gebied van lichaamsbeweging, roken, gezonde voeding, gewichtscontrole, veilig vrijen en alcohol- en drugsgebruik. Negen gecontroleerde studies, streng geselecteerd uit 71 wetenschappelijke publicaties, lagen op het gebied van gezonde voeding, lichaamsbeweging en gewichtscontrole. Hier werden middelgrote effecten gevonden voor toenamen in voedselkennis (d = 0.34), in zelfeffectiviteit – de mate waarin men denkt in staat te zijn tot gezonde voeding – ten aanzien van vet (d = 0.46) en vitaminen (d = 0.56) en in matig intensieve lichaamsbeweging (d = 0.36). Ook werd evidentie 194 zorg en zelfmanagement terugvalpreventie zorg behandeling behandeling diagnostiek en kortdurende interventies kosten e-health – gezondheidszorg via internet Online Stepped Care (begeleide) zelfhulp preventie (zelf)screening en advies op maat informatie publieke gezondheid tijd Figuur 1. Schema voor ‘online stepped care’ (ontleend aan Riper, 2008). psychologie & gezondheid | 2009-37/4 steun (SMD = 0.35), in zelfeffectiviteit – de mate van vertrouwen in eigen kunnen om met de ziekte om te gaan – (SMD = 0.24) en zelfmanagementgedrag (SMD = 0.20), en leverde enige verbetering op in klinische uitkomstmaten, zoals gezondheidsstatus, dagen met symptomen, fysieke activiteit en medische bepalingen (SMD = 0.18). Een overzicht van Ritterband et al. (2006) van het gecontroleerde effectonderzoek op het gebied van internetinterventie liet zien dat dit het sterkst is ontwikkeld op het gebied van e-mental health – met name voor angst en depressie3 – en dit komt overeen met een monografie uit 2007 over de ontwikkeling van computerinterventies vanaf de jaren 60 tot heden (Marks, Cavanagh, & Gega, 2007). Gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek en meta-analyses over de effectiviteit van online preventie en behandeling van depressie laten gemiddelde effectgrootten zien tussen d = 0.55 en d = 0.66 (Spek et al., 2007; Riper et al., 2007; Ruwaard et al.2009). Dit geldt ook voor het online behandelen van angststoornissen, met nog hogere effectgrootten van d = 0.80 en d = 1.10 (Andersson, 2009; Spek et al., 2007). Voor problematisch alcoholgebruik zijn vooralsnog primair studies uitgevoerd naar de effectiviteit van onbegeleide zelfhulpinterventies voor jongeren en volwassenen. Deze tonen middelgrootte effecten aan rond d = 0.40 (Riper et al., 2008). Onlangs verscheen het eerste systematische overzicht van gecontroleerd onderzoek op het gebied van voor het merendeel op de CBT gebaseerde internetinterventies voor de somatische gezondheidszorg (Cuijpers, Van Straten, & Andersson, 2008). Van de 12 studies op acht verschillende gebieden waren alleen voor (chronische) pijn en hoofdpijn meerdere studies uitgevoerd. De gevonden effecten waren matig tot groot voor pijn (drie studies; d = 0.47 tot d = 0.79) en klein tot matig voor hoofdpijn (drie studies; d = 0.19 tot d = 0.56). De auteurs suggereren dat de internetinterventies voor (hoofd)pijn inzetbaar zijn als eerste stap in de zorgketen met aanvullende reguliere zorg als het effect onvoldoende blijkt, en dat deze bovendien extra kansen bieden in de multidisciplinaire zorg voor deze patiënten. De multidisciplinaire zorg is voor deze patiëntengroep essentieel en in Nederland, zij het beperkt, ook gerealiseerd (Sorbi, 2008). Maar een medische achterwacht, mogelijk met een (hoofd)pijnverpleegkundige in de frontlinie, is bij een internetaanbod voor deze patiënten nodig in de gehele zorg- interventie kan ontstaan, al bleek deze beperkt gerelateerd aan het effect (Knaevelsrud, & Maerker, 2006; 2007). De therapeut doet er toe, maar vooralsnog is onduidelijk welke mate van professionele ervaring de therapeut moet hebben: wie de therapeut is, maakt mogelijk niet veel uit (Andersson, 2009). Voor Nederland bestaat er een omvattend en representatief overzicht, opgesteld in opdracht van het Ministerie van VWS, van het actuele aanbod op het gebied van ICT-gebruik ter verbetering van de geestelijke gezondheidszorg. Hieronder gaan wij in op de actuele stand van zaken in Nederland op het gebied van e-mental health. Internetinterventie: de actuele stand van zaken in Nederland psychologie & gezondheid | 2009-37/4 De programmeringsstudie ‘E-Mental Health’: mijlpaal voor de stand van zaken De Programmeringsstudie ‘E-Mental Health’ (Riper et al., 2007) bood een overzicht van 65 Nederlandse internetinterventies voor veelvoorkomende enkelvoudige psychische aandoeningen, zoals depressie, problematisch alcoholgebruik en angst. Hiervan waren er 13 gecontroleerd op effect of werden op dat moment onderzocht. Resultaten van Nederlands onderzoek naar de effectiviteit van het e-mental health aanbod voor jongeren waren nog niet beschikbaar. Dit overzicht liet zien dat er een aanbod beschikbaar was voor de leeftijdsgroepen van jongeren vanaf 12 jaar, (jong)volwassenen (16 jaar en ouder) en ouderen (55 jaar en ouder). Dit aanbod werd voor het merendeel verzorgd door reguliere GGZ-instellingen en landelijke kennisinstellingen en stichtingen (tezamen 75%), gevolgd door vrijgevestigde hulpverleners en nieuwkomers op de markt, waaronder landelijk opererende GGZ-aanbieders, zoals ‘Interapy’, ‘Annazorg’ en ‘PratenOnline’ (tezamen 25%). Cliënten konden aan ongeveer tweederde van het aanbod kosteloos en anoniem deelnemen. Hierbij ging het met name om een aanbod op de gebieden van geïndiceerde preventie en kortdurende behandeling. Van dit aanbod voor de volwassenenzorg was op dat moment ongeveer 1:7 interventies middels wetenschappelijk onderzoek bewezen effectief bevonden. Het overzicht toonde tevens aan dat de beschikbaarheid van internetinterventies op het niveau van de geïndiceerde preventie van angstaandoeningen – ondanks de hoge prevalentie, ziektelast en economische kosten die hiermee gepaard gaan – in Nederland nog beperkt was in vergelijking met het aanbod voor probleemdrinken of depressie. Dit kwam niet helemaal 195 e-health – gezondheidszorg via internet keten, vanwege de reguliere medicamenteuze behandeling en het gevaar van complicaties door zelfmedicatie. Deze overzichten tonen aan dat het aantal studies naar de klinische effectiviteit van internetinterventies onder gecontroleerde omstandigheden snel toeneemt. Ze maken bovendien duidelijk dat e-health-applicaties voor preventie en behandeling inhoudelijk naar elkaar toe groeien. Dit is zichtbaar in het model voor ‘online stepped care’ (Figuur 1) waarin begeleide zelfhulp (zelfhulp+) werd opgenomen (Riper, 2008). Hierbij gaat het om verkorte trainingen die gebaseerd zijn op CBTprotocollen of om programma’s die geënt zijn op zelfhulpboeken, waarbij selectieve professionele ondersteuning wordt geboden (zie bijvoorbeeld Postel, De Haan, & De Jong, 2008). Het argument van Cuijpers et al. (2008) dat internetinterventies goed inzetbaar zijn als eerste stap in de zorgketen sluit hierbij aan. Ook geldt natuurlijk dat online-ketenzorg gerealiseerd kan worden door het geleidelijk opvoeren van de persoonlijke ondersteuning via internet, van de lengte en variatie in geboden behandelmodulen en van de toevoeging van ‘face-to-face’ of telefonische contacten (Andersson & Cuijpers, 2008). Naarmate er meer gecontroleerd onderzoek wordt verricht gaan de vragen uit naar het verschil in effectgrootte tussen internetinterventies en het reguliere ‘face-to-face’ aanbod en naar het belang van het contact met de therapeut. Een eerste meta-analyse van 22 studies naar het effectverschil tussen online en reguliere (offline) hulp toonde aan dat internetinterventies leiden tot meer kennis en gedragsverandering met effecten die niet onder leken te doen voor die van ‘face-to-face’-interventies. De toetsing op dit punt werd echter beperkt door de variëteit in onderzoeksmethoden en behandeluitkomsten (Wantland, Portillo, Holzemer, Slaughter, & McGhee, 2004). Inmiddels groeit echter het bewijs dat internetinterventies voor depressie en angststoornissen in klinische effectiviteit vergelijkbaar zijn met reguliere behandelingen (Amstadter, Broman-Fulks, Zinzow, Ruggiero, & Cercone, 2009; Carlbring, Nordgren, Furmark, & Andersson, 2009; Van’t Hof, Cuijpers, & Stein, 2009). Het recente onderzoek laat tevens zien dat de intensiteit van het contact met de therapeut de effectiviteit kan beïnvloeden. Voor de behandeling van depressie is aangetoond dat de effectiviteit van de interventies toeneemt bij intensiever therapeutencontact (Andersson, 2009; Spek et al., 2007; De Graaf et al., 2009). Palmqvist, Carlbring en Andersson (2007) vonden op basis van 15 studies sterke verbanden tussen de effectgrootte en de contacttijd met een therapeut. Bovendien is aangetoond dat een sterke therapeutische werkrelatie ook bij internet- 196 e-health – gezondheidszorg via internet als een verrassing, omdat ook het reguliere offline geïndiceerde preventieaanbod voor angst- en paniekklachten beperkt is (Meulenbeek et al., 2009). Daarentegen was het online behandelaanbod voor volwassenen wel al geruime tijd beschikbaar en bewezen effectief (Lange et al., 2003). psychologie & gezondheid | 2009-37/4 De actuele stand van zaken In twee jaar tijd is het e-mental health aanbod uitgegroeid naar meer dan 100 interventies en ook het effectiviteitsonderzoek naar deze interventies is toegenomen. Dit geldt ook voor het onderzoek naar de effectiviteit van internetinterventies voor jongeren, zoals ‘PratenOnline’, ‘Gripopjedip’ en ‘Allesondercontrole’, waarvan de eerste resultaten wat betreft de mogelijke besparingen op populatieniveau medio 2010 gepubliceerd worden (Riper et al., 2007). Ook heeft er een overgang plaatsgevonden van de ontwikkeling van afzonderlijke internetinterventies naar een meer programmatische ‘community’-gerichte benadering van het online-aanbod per doelgroep, zoals de programma’s ‘CHOICE’ voor jongeren met psychische en verslavingsproblemen (lancering naar verwachting begin 2010) en ‘113Online’ voor mensen met suïcidale neigingen en hun naasten (lancering naar verwachting in 2009). Een ander voorbeeld van zo’n programmatische aanpak is het in 2008 in opdracht van VWS gestarte en door het Trimbos-instituut en andere partijen uitgevoerde ‘Mentaal Vitaal’-programma. ‘Mental Vitaal’ heeft tot doel om het bereik van depressiepreventie voor jongeren en volwassenen via internet te vergroten voor de hele zorgketen, variërend van interventies voor mentale fitheid tot en met interventies voor de terugvalpreventie (lancering begin 2010). Concreet beoogt ‘Mentaal Vitaal’ in de periode 2008-2011 een bijdrage te leveren aan het verhogen van het huidige bereik van geïndiceerde preventie van depressie van 4.000 personen op jaarbasis naar 40.000 personen op jaarbasis. Zorgverleners en cliënten kunnen inmiddels inzicht verkrijgen in het e-health-aanbod voor de somatische en geestelijke gezondheidszorg via de Kiesbeter-database van het RIVM (www.kiesbeter.nl). Tevens worden gezondheidsbevorderende leefstijlinterventies sinds 2008 gewaardeerd door de Erkenningscommissie van het Centrum Gezond Leven (CGL, RIVM). ‘Kleurjeleven’ (www.kleurjeleven.nl, zie Figuur 2), een ‘evidence-based’ internetcursus voor mensen met subklinische depressieve klachten (Riper & Kramer, 2004; Spek et al., 2008), is één van de eerste internetinterventies die door deze commissie positief gewaardeerd is. Ongeacht de snelle ontwikkelingen op het gebied Figuur 2a en 2b. Internetcursus voor depressie: voorbeelden van de ‘home pagina’ en van de introductie van een CBT-oefening met voortgangsmeter binnen een les. van e-health, en internetinterventie in het bijzonder, bestaat er nog onduidelijkheid over de bekostiging. Deze onduidelijkheid houdt verband met de innovatieve aard van dit aanbod en met stelselwijzigingen in de zorg. Op dit moment is met name de vergoeding van het anonieme online-aanbod een heet hangijzer. Deze anonimiteit verlaagt de toegangsdrempel, verhoogt het bereik en mogelijk de toeleiding naar het reguliere zorgaanbod. Dit geldt met name voor problemen waar mensen niet graag voor uitkomen, zoals bij de onlinebehandeling voor alcoholproblemen (zie bijvoorbeeld www.alcoholdebaas.nl). Bij internetinterventies die contact bieden met een hulpverlener en anonimiteit garanderen, bestaat de anonimiteit vaak uit het niet koppelen van de deelnemer aan een zorgverzekeringspolis. Hierdoor komt de reguliere financiering in het kader van de zorgverzekeringswet echter in het geding. De potentie van e-mental health lijkt nu nog vooral te bestaan uit het vergroten van het bereik en de toegankelijkheid van het aanbod van geïndiceerde preventieveen kortdurende behandelinterventies vanuit een ‘step- e-Health nu en in de toekomst 197 psychologie & gezondheid | 2009-37/4 De gezondheidszorg heeft in korte tijd veel ervaring opgedaan met online-preventie, zelfzorg en behandeling voor met name depressie, angststoornissen en problematisch alcoholgebruik voor jong en oud. Dit online-aanbod is voor deelnemers aantrekkelijk, omdat het makkelijk toegankelijk en gebruiksvriendelijk is. Voor aanbieders en verzekeraars is het interessant, omdat het op grote schaal tegen relatief lage kosten kan worden aangeboden. Niets wijst erop dat het einde van deze digitalisering inmiddels in zicht is. Integendeel: de functies van uiteenlopende digitale media, zoals het internet, de mobiele telefoon en de televisie, vallen steeds meer samen. In dit artikel zijn wij ingegaan op de ontwikkeling van deze digitalisering binnen de gezondheidszorg. Deze digitalisering biedt serieuze kansen om goede zorg in de toekomst toegankelijk en betaalbaar te houden. Als we nu de balans opmaken, dan kan gesteld worden dat de vraag naar de effectiviteit van het e-health-aanbod in een snel tempo toe is aan betrouwbare antwoorden, die thans het sterkst zijn voor internetinterventies voor depressie en angststoornissen. De actuele uitdagingen zijn de verdere uitbreiding van het effectonderzoek naar andere terreinen van de gezondheidszorg, de effectvergelijking met het reguliere zorgaanbod, onderzoek naar de vraag voor welke patiëntgroepen het e-healthaanbod nu juist wel of niet geschikt is en onderzoek naar de kostenbesparing en kosteneffectiviteit. Volgens het opkomende onderzoek naar de kosteneffectiviteit zijn de resultaten vooralsnog positief, in de zin dat de zorgkosten van internetinterventies lager zijn dan die van het reguliere aanbod (De Graaf et al., 2008; Kaltenthaler et al., 2006; Smit, Riper, Kramer, Schippers, & Cuijpers, submitted; Titov, Andrews, Johnston, Schwencke, & Choi, 2009). Publicaties van vergelijkend onderzoek naar interventiekosten en te behalen gezondheidswinst ten opzichte van het reguliere aanbod zijn in voorbereiding (zie dit themanummer: Spek, 2009; Warmerdam, Van Straten, & Cuijpers, 2009). De achilleshiel van interventie via internet is een relatief hoge uitval of lage therapietrouw in de onderzoekssetting en in de praktijk van de e-health toepassingen (Eysenbach, 2005; De Nooijer et al., 2005). Aangaande de redenen benadrukt Eysenbach (2005) het onderscheid tussen ontevredenheid met de geboden hulp (‘disenchantment discontinuance’) en specifiek gedrag van internetgebruikers om gemakkelijk weg te klikken, waarbij een consumentengewoonte meespeelt (‘replacement discontinuance’). Ook werd aangetekend dat deze uitval – evenals overigens vergelijkbare of hogere uitval in geneesmiddelenonderzoek – nu met tot dusverre ongekende precisie via het internet vastgesteld kan en moet worden, evenals de blootstelling, compliantie en ‘dose-response’ (Christensen & Mackinnon, 2006). Een belangrijke maatregel om zowel studie-uitval als een lage therapietrouw te verminderen, is het persoonlijk maken van de internetinterventie door intensivering van contact en feedback (Crutzen, 2009; De Nooijer et al, 2005; Wantland et al., 2004). Dit kan via therapeutencontact per telefoon of e-mail (Postel et al., 2008; Andersson & Cuijpers, 2008), via continue digitale monitoring en feedback (Sorbi, 2007) en via internet- opties voor onderling contact tussen deelnemers. Continue monitoring en feedback kan zeer goed via internet worden gerealiseerd. Denk aan het regelmatig bijhouden van eigen symptomen, gezondheidsgedrag, opbrengsten van oefeningen en leerresultaten van de internetinterventie. De (dagelijkse) scores kunnen worden omgezet in voortgangsmonitoren, waarmee de deelnemer feedback krijgt over de eigen gesteldheid en het nut van de interventie. Figuur 3 geeft een voorbeeld van een voortgangsmonitor voor de aanmeldingsklacht van een internetcursus voor migraine die recent werd ontwikkeld (Sorbi, 2009). Om de herkenbaarheid te vergroten verschijnen in deze cursus drie voorbeeldpatiënten (in 26 korte films met acteurs) die per les toelichten hoe met de cursus en de cursusopdrachten kan worden omgegaan. Daarnaast kan lotgenotencontact (Van Uden-Kraan, 2008) in de vorm van een deelnemersforum in de applicatie worden opgenomen (zie bijvoorbeeld www.pratenonline.nl). Een actuele, nieuwe ontwikkeling die relevant is op deze gebieden, is de mobiele ondersteuning per zakcomputer, GSM-telefoon of ‘smartphone’, via geavanceerde software met optimale beveiliging van de communicatie (Sorbi, Mak, Houtveen, Kleiboer, & Van Doornen, 2007; Kleiboer, Sorbi, Mérelle, Passchier, & Van Doornen, in druk). In een recente webomgeving voor internetinterventie is deze mobiele ondersteuning integraal opgenomen, en kan optioneel worden ingezet ter aanvulling op, bij voorbeeld, de screening, interventie of nazorg (Sorbi, 2009). De mobiele applicatie werd met succes ingezet ter ondersteuning van een zelf- e-health – gezondheidszorg via internet ped care’ benadering voor psychische problemen. Het curatieve e-mental health behandelaanbod is echter in opmars en zal naar verwachting in toenemende mate een digitale component krijgen of geheel online verlopen. Dit geldt ook voor het e-health aanbod. Ter afsluiting gaan wij in op de knelpunten en kansen voor e-health- interventies – nu en in de toekomst. 198 e-health – gezondheidszorg via internet Figuur 3. Internetcursus voor migraine: voorbeelden van de ‘home pagina’ met drie voorbeeldpatiënten en van de voortgangsmonitor voor migraine (scores uit een hoofdpijndagboek worden omgezet in een grafiek: een lichtgekleurd vlak geeft aan dat het gaat om een migraineaanval volgens de diagnostische criteria. Bij klikken op het bolletje verschijnen de gebruikte medicamenten naar hoeveelheid per soort). psychologie & gezondheid | 2009-37/4 managementtraining voor mensen met chronische migraine die door patiënttrainers in de thuissituatie werd aangeboden aan nieuwe patiënten (Kleiboer et al., in druk; Mérelle, 2008). Gezien de snelle ontwikkeling in de telefonie is het op termijn mogelijk haalbaar om de eigen mobiele telefoon van patiënten te betrekken bij hun onderlinge ondersteuning, tijdens of in de nazorg van een interventie die al dan niet via internet wordt aangeboden. Wenselijk is ook de ontwikkeling van behandelcomponenten en afzonderlijke modulen, om de flexibiliteit van de internetbehandeling te vergroten en deze optimaal te laten aansluiten bij de hulpvraag en behoef- ten van cliënten (Andersson, 2009). Een goed voorbeeld betreft varianten van de ontspanningstraining die in veel CBT-protocollen worden gebruikt. Carlbring, Björnstjerna, Bergström, Waarda en Andersson (2007) toonden aan dat een aanbod door een therapeut en aanbod via internet beide effectief zijn en niet in effect verschillen. Het monitoren en plannen van dagelijkse activiteiten (‘activity scheduling’) is een ander voorbeeld van een effectieve behandelcomponent van CBT, die ook als enkelvoudige interventie effectief is (Cuijpers, Van Straten, & Warmerdam, 2007). Recente andere voorbeelden zijn modulen voor ‘emotional disclosure’ en ‘mindfulness’. Technieken van ‘emotional disclosure’, het gericht schrijven over diepe eigen gevoelens (Pennebaker, 1997), kunnen worden toegepast in de thuissituatie (Van Middendorp, Sorbi, Van Doornen, Bijlsma, & Geenen, 2007), zijn relevant voor de behandeling van, Information Society, 2009; Van Thiel, 2009). Dit gebied van e-health 2. Het ging om ‘Interactive Health Communication Applications’ (IHCAs) bij volwassenen op de gebieden van AIDS/HIV (N = 2), de ziekte van Alzheimer en geheugenverlies (N = 2), obesitas (N = 2), eetstoornissen (N = 1) en incontinentie (N = 1); bij kinderen en volwassenen op de gebieden van kanker en leukemie (N = 2) en diabetes (N = 2), en bij kinderen op de gebieden van astma (N = 6) en encopresis (N = 1). 3. Het betrof 14 internetinterventies voor de geestelijke gezondheidszorg [angststoornissen, waaronder paniek, PTSS en sociale angst (N = 8), depressie (N = 3) en boulimie en lichaamsbeeld (N = 3)], 9 studies voor de somatische gezondheidszorg [hoofdpijn (N = 2), lage rugpijn (N = 1), diabetes (N = 1), encopresis (N = 1), tinnitus (N = 3) en slapeloosheid (N = 1)] en 3 studies op het gebied van leefstijlinterventie [gewichtscontrole (N = 2) en stoppen met roken (N = 1)]. Literatuur Amstadter, A.B., Broman-Fulks, J., Zinzow, H., Ruggiero, K.J., & Cercone J. (2009). Internet-based interventions for traumatic stress-related mental health problems: a review and suggestion for future research. Clinical Psychology Review, 29, 410-420. Andersson, G. (2009). Using the Internet to provide cognitive behaviour therapy. Behaviour Research and Therapy, 47, 175-180. Andersson, G., & Cuijpers, P. (2008). Pros and cons of online cognitive-behavioural therapy. The British Journal of Psychiatry, 193, 270-271. Blanson Henkemans, O. (2009). ePartner for self-care – How to enhance eHealth with personal computer assistants. Academisch proefschrift. Delft, NL: Technische Universiteit Delft. Böckermann, M., & Rosens, N. (2009). MyMind – een studie naar de bruikbaarheid en het effect van een individuele 2-weekse online mindfulness-training. Masterthesis. Utrecht, NL: Universiteit Utrecht. Carlbring, P., Björnstjerna, E., Bergström, A., Waarda, A., & Andersson, G. (2007). Applied relaxation: An experimental analogue study of therapist vs. computer administration. Computers in Human Behavior, 23, 2-10. Carlbring, P., Nordgren, L.B., Furmark, T., & Andersson, G. (2009). Long term outcome of Internet delivered cognitive-behavioural Research and Therapy doi: 10.1016/j.brat.2009.06.012. Christensen, H., & Mackinnon, A. (2006). The law of attrition revised. Journal of Medical Internet Research, 8, e20. 1. Een aanverwante term is ‘telemedicine’ gericht op zorg op afstand (telezorg) via ICT, internet, sensoren, intelligente televisie, alarm- en zens: An action plan for a European e-Health area. Brussel, BE: Commission of the European Communities. Crutzen, R., Nooijer, J. de, Brouwer, W., Oenema, A., Brug, J., & beslissingsondersteunende systemen en andere technologie in de Vries, N.K de (2009). A conceptual framework for understan- thuissituatie van chronisch zieken en ouderen. De term wordt ding and improving adolescents’ exposure to Internet-delivered toenemend onder e-health geschaard (European Commission, psychologie & gezondheid | 2009-37/4 therapy for social phobia: A 30-month follow-up, Behaviour COM (2004). E-Health, making healthcare better for European citiNoten 199 blijft in dit artikel buiten beschouwing. e-health – gezondheidszorg via internet bijvoorbeeld, posttraumatische stressstoornissen (voor internetinterventie zie Lange et al., 2003) en werden nu ontwikkeld als een aparte moduul voor internetinterventie (Haenen, Ruisch, & Zandstra, 2009). ‘Mindfulness’ staat voor een op het boeddhisme geënte meditatietechniek die met succes wordt ingezet voor stressreductie (Grossman, Niemann, Schmidt, & Wallach, 2004) en onder andere bij pijnpatiënten wordt gebruikt (Marone, Greco, & Weiner, 2008). Ook hiervoor werd een aparte module ontwikkeld voor de toepassing via het internet (Böckermann & Rosens, 2009). Ook al zijn er op dit moment meer uitdagingen dan oplossingen, naar onze mening zal de digitalisering van de zorg eerder sneller dan langzamer gaan dan menigeen verwacht. Er is een aantal trends zichtbaar die deze verwachting ondersteunen. Vandaag de dag zijn er wereldwijd al meer dan één op de zes mensen (1 miljard) digitaal met elkaar verbonden en in Nederland is dit bijna één op één (Internet World Stats, 2008). Mensen gebruiken deze digitale verbondenheid voor het uitwisselen van sociale, recreatieve en gezondheidsinformatie en ervaring. Tevens bevinden we ons aan de vooravond van de doorbraak van Web 3.0, de transitie van slimme gebruikers en prosumers (Web 2.0) naar het slimmer worden van de digitale media zelf (Riper, 2008). Vanuit deze visie is het niet zo moeilijk om te voorspellen dat de huidige digitale media in de nabije toekomst zullen integreren in de zorgondersteuning. De ontwikkeling van internetinterventies gecombineerd met mobiele telefoons en vice versa (Sorbi, 2007; 2009) is hiervan al een duidelijk voorbeeld. Ook zijn wij van mening dat naast het belangrijke onderzoek naar de kosteneffectiviteit van e-healthinterventies er ook meer onderzoek nodig is naar aangetoond effectieve strategieën voor implementatie van deze interventies, met inbegrip van het monitoren van behandeluitkomsten in de praktijk van alledag, kosteneffectieve wervingsstrategieën, en het vergroten van de betrokkenheid van deelnemers en patiënten bij die implementatie. De echte uitdagingen zullen verschuiven naar de integratie van het online- en het offline-aanbod en naar de ontwikkeling van de volgende generatie e-health-applicaties: een betrouwbare infrastructuur in 7 miljoen huishoudens die patiënten thuis werkelijk in staat stelt de eigen zorg in te richten. 200 interventions. Health Promotion International (epub ahead of print). e-health – gezondheidszorg via internet Cuijpers, P., Straten, A. van, & Andersson, G. (2008). Internetadministered cognitive behavior therapy for health problems: A systematic review. Journal of Behavioral Medicine, 31, 169-177. Cuijpers, P., Straten, A. van, & Warmerdam, L. (2007). Behavioral Kaltenthaler, E., Brazier, J., Nigris, E. de, Tumur, I., Ferriter, M., Beverley, C., Parry, G., Rooney, G., & Sutcliffe, P. (2006). Computerised cognitive behaviour therapy for depression and anxiety update: A systematic review and economic evaluation. Health Technology Assessment, 10, 1-168. Kleiboer, A.M., Sorbi, M.J., Mérelle, S.Y.M., Passchier, J., & Doornen activation treatments of depression: A meta-analysis. Clinical L.J.P. van (in druk). Utility and preliminary effects of ‘online Psychology Review, 27, 318-326. digital assistance’ for behavioral attack prevention in chronic European Commission, Information Society (2007). What is eHealth. Op 5 maart 2007 ontleend aan http://ec.europe/ migraine. Telemedicine and e-Health. Knaevelsrud, C., & Maerker, A. (2006). Does the quality of the information_society/activities/health/what_is_ehealth/ working alliance predict treatment outcome in online psycho- index_en.htm therapy for traumatized patients? Journal of Medical Internet European Commission, Information Society (2009). The Prague Declaration – eHealth 2009 Conference Declaration, op http:// Research, 8, e31. Knaevelsrud, C., & Maerker, A. (2007). Internet-based treatment for ec.europa.eu/information_society/activities/health/docs/ PTSD reduces distress and facilitates the development of a events/2009/ehealth2009/prague_declaration.pdf strong therapeutic alliance: A randomized controlled clinical Eysenbach, G. (2001). What is e-health? Journal of Medical Internet Research, 3, e20. Eysenbach, G. (2005). The law of attrition. Journal of Medical Internet Research, 7, e11. Graaf, L.E. de, Gerhards, S.A., Evers, S.M., Arntz, A., Riper, H., Severens, J.L., Widdershoven, G., Metsemakers, J.F., & Huibers, M.J. (2008). Clinical and cost-effectiveness of computerised cognitive behavioural therapy for depression in primary care: Design of a randomised trial. BMC Public Health, 8, 224. Graaf, L.E. de, Gerhards, S.A., Arntz, A.,, Riper, H., Metsemakers, J.F., Evers, S.M., Severens, J.L., Widdershoven, G., & Huibers, M.J. (2009). Clinical effectiveness of online computerised trial. BMS Psychiatry, 7, 13. Lange, A., Rietdijk, D., Hudcovicova, M., Venn, J.P. van de, Schrieken, B., & Emmelkamp, P.M. (2003). Interapy: A controlled randomized trial of the standardized treatment of posttraumatic stress through the internet. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 71, 901-909. Marks, I.M., Cavanagh, K., & Gega. L. (2007). Hands-on help – computer-aided psychotherapy. Hove, NY: Psychology Press, Taylor & Francis Group. Marone, N.E., Greco, C.M., & Weiner, D.K. (2008). Mindfulness meditation for the treatment of chronic low back pain in older adults: A randomized controlled pilot study. Pain, 134, 310-319. cognitive-behavioural therapy without support for depression in Mérelle, S.Y.M. (2008). Migraine trainers as models: The effectiveness primary care: Randomised trial. British Journal of Psychiatry, 195, of lay trainers with migraine for behavioural attack prevention. 73-80. Academisch proefschrift. Rotterdam, NL: Erasmus Universiteit Grossman, P., Niemann, L., Schmidt, S. & Wallach, H. (2004). Mindfulness-based stress-reduction and e-health benefits: A meta-analysis. Journal of Psychosomatic Research, 57, 35-43. Haenen, S., Ruisch, A., & Zandstra, D.C. (2009). Emotional Disclosure via internet – onderzoek naar het effect en de uitvoerbaarheid van een aangepast Emotional Disclosure protocol voor de thuissituatie. Bachelorthesis. Utrecht, NL: Universiteit Utrecht. Hof, E. van ‘t, Cuijpers, P., & Stein, D.J. (2009). Self-help and internet-guided interventions in depression and anxiety disorders: A systematic review of meta-analyses. CNS Spectrum, 2 psychologie & gezondheid | 2009-37/4 Suppl 3, 34-40. ICTRegie (2009). ICT2030.nl – ICT-agenda voor de toekomst van Nederland. Den Haag, NL: ICTRegie. Internet World Stats (2008). World internet users and population stats. www.internetworldstats.com Irsel, H. van, Lugt, H. van der, Poutré, J.A. La, Bergmans, J.W.M., Schuurman, J.G., Korsten, H., Clercq, P.A. de, Bens, W.E.J.M., Rotterdam. Meulenbeek, P., Willemse, G., Smit, F., Smits, N., Balkom, A. van, Spinhoven, P., & Cuijpers, P. (2009). Effects and feasibility of a preventive intervention in sub-threshold and mild panic disorder: Results of a pilot study. BMC Research Notes, 2, 4. Middendorp van, H., Sorbi, M.J., Doornen, L.L.P. van, Bijlsma, J.W.J., & Geenen, R. (2007). Feasibility and induced cognitiveemotional change of an ED intervention adapted for home application. Patient Education and Counselling, 66, 177-187. Mrazek, R.J., & Haggerty, R.J. (1994). Reducing risks for mental disorders: Frontiers for preventive intervention research. Washington, DC: National Academy Press. Murray, E., Burns, J., See Tai, S., Lai, R., & Nazareth, I. (2005). Interactive health communication applications for people with chronic disease. Cochrane Database Systematic Review. The Cochrane Library. 4. London, UK: John Wiley & Sons, Ltd. Nooijer, J. de, Oenema, A., Kloek, G., Brug, H., Vries, H. de, & Vries, Hasman, A., Halteren, A.T. van, Hermens, H., Sent, D., Bante, I., N. de (2005). Bevordering van gezond gedrag via internet – nu en in Bohte, S., Vries, G. de, & Stut, W. (2006). Patiëntgerichte i-zorg de toekomst. Rapport ZonMw Programma ‘Gezond Leven’. Den voor chronisch zieken. Informatie, 8, 46-52. Haag, NL: Nederlandse Organisatie voor Gezondheidsonderzoek en Zorginnovatie. Oh, H., Rizo, C., Enkin, M., & Jadad, A. (2005). What is e-Health (3): A systematic review of published definitions. Journal of Medical delivered treatments with or without therapist input: Does the therapist factor have implications for efficacy and cost? Expert Review of Pharmacoeconomics & Outcome Research, 7, 291-297. Pennebaker, J.W. (1997). Writing about emotional experiences as a therapeutic process. American Psychological Society, 8, 274-281. Postel, M.G., Haan, H.A. de, & Jong, C.A. de (2008). E-therapy for Sorbi, M.J., Mak, S.B., Houtveen, J., Kleiboer, A.M., & Doornen, L.J.P. van (2007). Mobile web-based monitoring and coaching: A new e-health method and its feasibility in chronic migraine. Journal of Medical Internet Research, 9, e38. Sorbi, M.J. (2008). Behaviour counts – 16th Marcia Wilkinson honorary lecture. 18th Annual Scientific Meeting of the Anglo Dutch Migraine Association, Buxton, UK: May 1st to 3rd 2008. Sorbi, M.J. (2009). Internetcursus MyMigraine – ‘Content manage- mental health problems: A systematic review. Telemedicine and ment systeem’ & internetcursus met screening en effectmeting voor e-Health, 14, 707-714. zelfmanagement van migraine (Product rapport Innovatiefonds Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (2002). E-health in zicht. Zoetermeer, NL: RVZ. Riper, H. (2008). Curbing problem drinking in the digital galaxy. Zorgverzekeraars, dossier nr. 1222, Universiteit Utrecht, maart 2009). Spek, V., Cuijpers, P., Nyclíček, I., Riper, H., Keyzer, J., & Pop, V. Academisch proefschrift. Amsterdam, NL: Vrije Universiteit (2007). Internet-based cognitive behaviour therapy for symp- Amsterdam. toms for depression and anxiety: A meta-analysis. Psychological Riper, H., & Kramer, J. (2004). Kleurjeleven, online cursus omgaan met depressieve klachten. Utrecht, NL: Trimbos-instituut Riper, H., Kramer, J., Smit, F., Conijn, B., Schippers, G., & Cuijpers, Medicine, 37, 319-328. Spek, V., Cuijpers, P., Nyclíček, I., Smits, N., Riper, H., Keyzer, J., & Pop, V. (2008). One-year follow-up results of a randomized P. (2008). Web-based self-help for problem drinkers: A pragma- controlled clinical trial on internet-based cognitive behavioural tic randomized trial. Addiction, 103, 218-27. therapy for subthreshold depression in people over 50 years. Riper, H., Smit, F., Zanden, R. van der, Conijn, B., Kramer, J., & Mutsaers, K. (2007). E-Mental Health – high tech, high touch, Psychological Medicine, 38, 635-639. Spek, V. (2009). Depressieve klachten bij vijftigplussers: De effecti- high trust. Utrecht, NL: Trimbos-instituut, I.Com Innovation viteit van internetbehandeling. Psychologie & Gezondheid, 37, Centre of Mental Health & Technology. 214-219. Ritterband, L.M., Andersson, G., Christensen, H.M., Carlbring, P., & Cuijpers, P. (2006). Directions for the International Society for Research on Internet Interventions (ISRII). Journal of Medical Internet Research, 8, e23. Ruwaard. J., Schrieken, B., Schrijver, M., Broeksteeg, J., Dekker, J., Vermeulen, H., & Lange A. (2009). Standardized web-based cognitive behavioural therapy of mild to moderate depression: A randomized controlled trial with a long-term follow-up. Cognitive and Behaviour Therapy, 16, 1-16 (Epub ahead of print). Slobbe, L.C.J., Kommer, G.J., Smit, J.M., Groen, J, Meerding, W.J., & Thiel, E. van (2009). Telemedicine empowert patiënt. ZKopers – Hét vakblad over zorginkoop. Rockanje, NL: Media Zorg, 30-32. Titov, N., Andrews, G., Johnston, L., Schwencke, G., & Choi, I. (2009). Shyness programme: longer term benefits, costeffectiveness, and acceptability. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 43, 36-44. Uden-Kraan, N. van (2008). Online peer support for patients with somatic diseases. Academisch proefschrift. Enschede, NL: Universiteit Twente. Wantland, D.J., Portillo, C.J., Holzemer, W.L., Slaughter, R., & McG- Polder, J.J. (2006). Kosten van ziekten in Nederland 2003: Zorg hee, E.M. (2004). The effectiveness of web-based vs. non-web- voor euro’s. Bilthoven, NL: RIVM. based interventions: A meta-analysis of behavioral change Smit, F., Riper, H., Kramer, J., Schippers, G., & Cuijpers, P. (submitted). Cost-effectiveness of a web-based intervention for problem drinking: Randomized trial. Rüddel, & M.E.F. Bühring (Red.). Frontiers in stepped eCare (pp. outcomes. Journal of Medical Internet Research, 6, e40. Warmerdam, L., Straten, A. van, & Cuijpers, P. (2009). Internettherapie bij depressieve klachten: Een gerandomiseerde studie. Psychologie & Gezondheid, 37, 202-213. psychologie & gezondheid | 2009-37/4 Sorbi, M.J. (2007). eHealth and a new world online. In M.J. Sorbi, H. 201 Gezondheidspsychologie. e-health – gezondheidszorg via internet Internet Research, 7, e1. Palmqvist, B., Carlbring, P., & Andersson, G. (2007). Internet- 136-165). Utrecht, NL: Universiteit Utrecht, Afdeling Klinische en