Eklem Hastalıkları ve
Cerrahisi
Joint Diseases and
Related Surgery
Eklem Hastalık Cerrahisi
Özgün Makale / Original Article
2012;23(3):150-155
Humerus cisim kaynamamaları: Plaklar ve çiviler
Humeral shaft nonunions: plates and nails
Tahir Sadık Sügün, Kemal Özaksar, Tulgar Toros, Murat Kayalar, Emin Bal, Fuat Özerkan
EMOT Hastanesi, Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği, İzmir, Türkiye
Amaç: Humerus cisim kaynamaması tedavisinde dinamik
kompresyon plağı (DKP) ve kilitli ters yönlü kanal içi çivi
(KTKİÇ) tedavilerinin fonksiyonel sonuçları karşılaştırıldı.
Hastalar ve yöntemler: Ekim 1999 - Ocak 2008 arasında
humerus cisim kaynamaması tanısıyla DKP (n=13) veya
KTKİÇ (n=13) ile tedavi edilen 26 hasta (12 erkek, 14
kadın; ort. yaş 42.8 yıl; dağılım 21-61 yıl) geriye dönük
olarak incelendi. Tedavide önceki implantlar çıkartıldı ve
atrofik kaynamamalarda otojen kemik greftlemesi yapılarak, DKP veya KTKİÇ ile tespit uygulandı. Kaynama
zamanı, eklem hareket genişlikleri, radyografik uzunluk
farkı, Constant-Murley Skoru (CMS), Kol Omuz ve El
Sorunları Anketi (DASH-T) ve Mayo Dirsek Performans
Skorları (MDPS) ortalama 59.5 aylık (dağılım; 17-125 ay)
takip süresi sonrasında değerlendirildi.
Bulgular: Fonksiyonel değerlendirme sonrası DASH-T,
MDPS ve CMS arasındaki ilişki istatistiksel olarak anlamlıydı. Gruplar (DKP ve KTKİÇ) arasında fonksiyonel sonuç
açısından anlamlı istatistiksel bir farka rastlanmadı. Distal
kaynamama tanısıyla plaklı tespit uygulanan üç hastada dirsek hareket genişlikleri anlamlı derecede etkilenmişti.
Sonuç: Humerus cisim kaynamamasında hem DKP hem
de KTKİÇ tespit yöntemleri tatmin edici fonksiyonel sonuç
sağlamaktadır. Distal cisim kaynamamalarında, plağın distale
yerleştirilmesine bağlı dirsek hareket kısıtlılığı görülebilmektedir.
Anahtar sözcükler: Kemik çivileri; kemik plakları; humerus; kaynamama.
Humerus cisim kaynamamasında, omuz ve dirsek
eklem sertliği, ağrı ve güçsüzlüğe bağlı morbidite
sıktır. Fonksiyonel bir üst ekstremite için kabul edilebilir sınırlarda kaynama sağlanması önemlidir.[1,2]
Literatürde kaynama ve komplikasyon oranları fonksiyonel değerlendirmelerden daha sık bildirilmiştir.[1-5]
Objectives: This study aims to compare the functional
results of dynamic compression plates (DCP) and interlocked
retrograde intramedullary nails (IRIN) used for the treatment
of humeral shaft nonunions.
Patients and methods: Twenty-six patients (12 males, 14
females; mean age, 42.8 years; range 21 to 61 years) who
underwent surgical treatment of humeral shaft nonunion
either with DCP (n=13) or IRIN (n=13) between October 1999
and January 2008, were retrospectively analyzed. Treatment
consisted of removing previous implants and DCP or IRIN
fixation with additional autogenous bone grafts for atrophic
nonunions. Union time, range of motion, radiographic length
difference, Constant-Murley Scale (CMS), Disabilities of
the Arm, Shoulder and Hand (DASH-T) and Mayo Elbow
Performance Score (MEPS) were evaluated at a mean followup time of 59.5 months (range; 17 to 125 months).
Results: There was a statistically significant correlation
among the functional scores of DASH-T, MEPS and CMS.
No statistically significant difference was observed in the
functional outcome between the groups (DCP and IRIN).
Range of motion of the elbow joint was significantly impaired
in three patients who were plated for distal shaft nonunions.
Conclusion: Both DCP and IRIN provide satisfactory
functional outcomes in the treatment of humeral shaft
nonunions. Distal shaft nonunions may demonstrate a
decrement in elbow motion associated with distal placement
of plates.
Key words: Bone nails; bone plates; humerus; nonunion.
Aseptik kaynamamalar için; açık redüksiyon,
kompresif plaklama ve kemik greftlemesi etkin tedavi yöntemidir. Gelişen kilitleme özellikleriyle artan
mekanik stabiliteleri sayesinde kanal içi çivileme ile
de kaynamama tedavisinde başarılı sonuçlar bildirilmiştir.[1-6]
• Geliş tarihi: 09 Mart 2011 Kabul tarihi: 15 Haziran 2012
• İletişim adresi: Dr. Tahir Sadık Sügün. EMOT Hastanesi, Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği, 35230 Kahramanlar, İzmir, Türkiye.
Tel: 0232 - 441 01 21 Faks: 0232 - 441 16 44 e-posta: tssugun@hotmail.com
Humerus cisim kaynamamaları
151
Bu çalışmada humerus cisim kaynamaması tanısıyla
dinamik kompresyon plağı (DKP) ve kilitli ters yönlü
kanal içi çivi (KTKİÇ) ile tedavi edilen hastaların fonksiyonel sonuçları geriye dönük olarak değerlendirildi.
HASTALAR VE YÖNTEMLER
Ekim 1999 - Ocak 2008 tarihleri arasında, humerus
cisim kaynamaması tanısıyla 56 hasta ameliyat edildi.
Altı hastaya eksternal fiksatör, 31 hastaya DKP ve 19
hastaya KTKİÇ uygulandı. Fiksatör grubunda dört
hastada, plaklama grubunda 27 hastada ve çivileme
grubunda 16 hastada kaynama sağlandı.
Öyküsünde omuz ve dirsek ya da üst ekstremite
sorunu olanlar, patolojik kırıklar, açık kırıklar, enfekte kaynamamalar, yumuşak doku rekonstrüksiyonu
yapılanlar, kronik hastalığı olanlar, damarlı kemik
rekonstrüksiyonu yapılanlar, çift taraflı kırığı olanlar,
eksternal fiksatör uygulananlar, kaynama sağlanamayanlar ve fonksiyonel sonuçları olmayan hastalar
çalışmaya alınmadı.
Kriterlere uyan 26 erişkin hasta (13 DKP, 13 KTKİÇ)
geriye dönük olarak değerlendirildi. On dokuz hastada dominant taraf yaralanması saptandı. Her iki grup
içinde de beş hasta sigara içicisiydi. Tüm hastalarda
kırığa bağlı ilk seçilen tedavi yöntemi cerrahiydi. Her
iki grup içinde de 11 hastada önceki plaklı tespitin,
iki hastada ise çivileme yönteminin başarısız olduğu
görüldü. İlk tedavi sonrası dördüncü aydan altıncı
aya kadar radyolojik kaynama bulgularının olmaması,
implant yetmezliğine bağlı stabilite kaybı, kırık bölgesinde patolojik harekete eşlik eden ağrı yakınması
olması ile kaynamama tanısı konulan hastalar; 4.5 mm
geniş DKP veya KTKİÇ ile tedavi edildi.
Tüm hastaların ilk kırık filmlerinin olmaması nedeniyle kırık sınıflaması yapılamadı. Kırık hattındaki
ağrılı patolojik hareket ise hastaların tedavi öncesi
omuz ve dirsek fonksiyonlarının değerlendirilmesini engelledi. Her iki grubun demografik bilgileri
Tablo I’de verilmiştir.
Yetmezlik saptanan implantların çıkartılması sırasında gereğinde radial sinir diseksiyonu uygulandı.
Kaynamama bölgesi kanamalı kemik uçları elde edilinceye kadar debride edildi, medüller kanal açılıp,
dekortikasyon uygulandı. Tüm hastalar aynı tip plak
veya çivi ile tespit edildi. Kilitli ters yönlü kanal içi çivi
grubundaki hipertrofik kaynamama tanılı üç hasta
dışında, tüm hastalara iliyak kanattan otojen kemik
greftlemesi yapıldı. Uygun mekanik stabilite için plaklama grubunda kaynamama hattının her iki tarafında
en az sekiz korteks tespit; çivileme grubunda ise her
iki uçtan en az iki kilitleme vidası, aksiyel kompresyon
sağlanarak uygulandı.[7] Distal parçanın kısa olduğu
veya önceki çivilemeye bağlı kanal içi genişlemenin
olduğu durumlarda plaklama tercih edildi (Şekil 1, 2).
Ameliyat öncesi ve takip grafileri,
fonksiyonel sonuç
Ameliyat sonrası her iki grupta üç hastada geçici
radial sinir hasarı görüldü. Hastalar kol boyun askısında iki hafta izlendi ve rehabilitasyon programına alındı. Radyolojik kaynama oluncaya kadar yük taşımaya
izin verilmedi.
TABLO I
Grupların demografik bilgileri
DKP grup
Sayı
Hasta sayısı
Ortalama yaş (dağılım)
Cinsiyet
Erkek
Kadın
Etyoloji (düşme-trafik kazası-iş kazası)
Taraf (dominant-dominant olmayan)
Ortalama kaynama süresi (dağılım) ay
Kaynamama tipi (atrofik-hipertrofik)
Kaynamama bölgesi (proksimal-orta-distal)
Önceki ameliyat sayısı ortalaması
Ameliyat süresi ortalaması (dağılım) dakika
Geçici radial sinir hasarı
DKP: Dinamik kompresyon plağı; KTKİÇ: Kilitli ters yönlü kanal içi çivi.
KTKİÇ grup
Ortalama
Dağılım
43
23-61
13
Ortalama
Dağılım
42.6
21-68
17.8
6-84
1.23
245.4
85-450
13
5
8
3-10-0
10-3
7
6
4-8-1
9-4
19.2
6-49
13-0
3-6-4
10-3
1-10-2
1.15
237
3
Sayı
140-480
3
Eklem Hastalık Cerrahisi
152
Klinik olarak kaynamama bölgesinde ağrının kaybolması ve radyolojik olarak iki yönlü grafilerde en
az üç korteksi köprüleyen kallus görülmesiyle birlikte
kaynama değerlendirildi.
Takip sonrasında kaynama süresi, sağlam tarafla yapılan humeral uzunluk farkı, dirsek ve omuz
hareket genişliği, CMS,[8] Mayo Dirsek Performans
Skorları (MDPS)[9] ve Kol Omuz ve El Sorunları Anketi
(DASH-T) skorları,[10] objektif ve fonksiyonel klinik
sonuçlar olarak değerlendirildi.
İstatiksel analiz için Statistical Package for the
Social Sciences (SPSS Inc., Chicago, Illinois, USA)
Windows için 11.0 versiyon yazılım programı kullanıldı. Gruplar arası karşılaştırmada bağımsız t-testi, fonksiyonel skorların ilişkisi için Pearson korelasyon testi
kullanıldı. P değerinin 0.05’ten küçük olması anlamlı
kabul edildi.
BULGULAR
Ortalama 4.2 ay (dağılım, 3-7 ay) kaynama süresi
sonrası, en az 17 ay (ort. 59.5 ay) takip süresi sonunda
hastalar değerlendirildi. Kaynama sonrası radyolojik
eksen sapması en fazla 15 derece bulundu. Hastaların
greft verici saha veya implant rahatsızlığına bağlı
yakınması yoktu.
Sağlam taraf humerus ile karşılaştırıldığında ortalama kısalık 25.3 mm (dağılım, 1-72 mm) idi. Kısalık en
fazla kaynamama süresi uzun olan hastalarda görüldü
(dağılım, 49-84 ay).
Dirsek eklemi hareket kısıtlılığı, distal cisim kaynamaması ile plaklama yapılan üç hastada anlamlı
bulundu. İki hastada 20 derecelik, bir hastada da 30
derecelik ekstansiyon kısıtlılığı vardı (Tablo II).
Ortalama CMS skoru 87.13 (dağılım, 65-98), MDP
skoru 94.7 (dağılım, 80-100) bulundu. Omuz ve dirsek fonksiyon kısıtlılığı en fazla proksimal ve distal
kaynamama olan hastalarda plaklama sonrası görüldü. Kol Omuz ve El Sorunları Anketi skorları 0 ile
40 arasındaydı (ort. 13.6). Kısıtlılık skoru 40 olan 60
yaşındaki hastanın MDP skoru 80 idi. CMS, MDP
ve DASH-T skorları arasında anlamlı ilişki saptandı
(p<0.01). Gruplar arasında anlamlı fonksiyonel fark
saptanmadı (p>0.05; Tablo II).
Şekil 1. Hasta: 35 yaşında, erkek. Kaynamama süresi: 24 ay. Takip süresi: 98 ay. Ameliyat öncesi, erken ameliyat
sonrası ve takip grafileri ve fonksiyonel sonuç.
Humerus cisim kaynamamaları
153
Şekil 2. Hasta: 24 yaşında, erkek. Kaynamama süresi: 8 ay. Takip süresi: 28 ay. Ameliyat öncesi ve takip grafileri,
fonksiyonel sonuç.
TARTIŞMA
Humerus cisim kaynamaması tedavisinde farklı
yöntemler tanımlanmıştır.[11-13] Kabul edilebilir sınırlarda kemik kaynaması ve fonksiyonel bir üst ekstremite
tedavinin temel amacıdır.
Fonksiyonel kısıtlılık oluşturmayacak humeral
kısaltma miktarı tam olarak bilinmemektedir.[14,15] Altı
santimetreye kadar olan kısaltmaların iyi tolere edildiği bildirilmiştir.[1] Çalışmamızda 7.2 cm’ye kadar olan
kısaltmalarda fonksiyonel kısıtlılık izlenmedi.
Kompresif plaklama birçok yazar tarafından
tedavide altın standart olarak kabul edilmektedir.
[11,16-18]
Ancak geçirilmiş ameliyatlara bağlı yumuşak
doku ve kemik doku sorunları kompresif plaklamayı zorlaştırmakta ya da etkinliğini azaltmaktadır.
[5,6]
Volgas ve ark.[5] kaynamama hattı proksimali ve
distali için en az altı korteks tespiti önermektedir.
Güncel olarak Ring ve ark.[19] osteopenik kemiklerde
tespit gücünün kilitli plak teknolojisi ile artırıldığını
bildirmişlerdir.
Kırık hattındaki parçalanma, osteopeni, yoğun
yumuşak doku yapışıklığı çoğu zaman plaklama ile
sağlanması beklenen parçalar arası kompresyonu
engellemektedir. Bu gibi durumlarda kilitli kanal içi
çiviler kabul edilebilir tespit yöntemi olarak bildirilmiştir.[12]
Literatürde bazı çalışmalarda plaklama ile karşılaştırıldığında kanal içi çivilemenin humerus cisim kaynamamasında uygun tespit yöntemi olmadığı bildirilmiştir.[18,20] Uygulanan farklı özellikteki çivilerin genel
olarak yeterli rotasyonel stabiliteyi sağlayamamaları
bu çalışmaların ortak yönüdür. Diğer yandan, plaklama ile karşılaştırılabilecek oranda kaynama oranları ve
fonksiyonel sonuçların bildirildiği yayınlar da bulunmaktadır.[12,21,22]
Wu ve Shih[6] 35 kaynamama için 19 hastaya plaklama, 16 hastaya kilitli çivileme uygulayarak; kilitli
çivilemenin humerus cisim kaynamaması tedavisinde
plaklama ile karşılaştırılabilir bir yöntem olduğunu
bildirmişlerdir.
154
Eklem Hastalık Cerrahisi
TABLO II
Grupların karşılaştırılması
DKP grup
Ortalama
Ortalama
Ortalama
Ortalama
Ortalama
Ortalama
Ortalama
Ortalama
Ortalama
Ortalama
Ortalama
Ortalama
kaynama zamanı (ay)
takip süresi (ay)
humeral uzunluk farkı (mm)
dirsek hareket genişliği
omuz abdüksiyon derecesi
omuz fleksiyon derecesi
omuz iç rotasyon derecesi
omuz dış rotasyon derecesi
MDP Skoru
CMOD Skoru
DASH-T Skoru
Dağılım
4.2
50.2
30.9
128.8
173
166.9
73
81.1
94
86.1
15.5
3-5
17-125
1-72
95-145
170-180
140-180
30-90
20-100
80-100
65-98
5-40
KTKİÇ grup
Ortalama
4.2
68.8
19.7
140.9
170
163.8
62.7
91.5
95.4
88.1
11.7
Dağılım
p
3-7
42-98
1-72
122-145
160-180
145-170
30-80
60-100
80-100
73.5-98
0-25.8
0.84
0.06
0.23
0.03
0.09
0.46
0.1
0.16
0.66
0.54
0.3
DKP: Dinamik kompresyon plağı; KTKİÇ: Kilitli ters yönlü kanal içi çivi; MDP: Mayo Dirsek Performans; CMOD: Constant-Murley omuz değerlendirme;
DASH-T: Kol Omuz ve El Sorunları Anketi; Anlamlı değerler koyu olarak gösterilmiştir.
Martínez ve ark.[21] proksimal 2/3 kısım kaynamaması için 50 hasta (26 plak, 24 çivi) tedavi ederek; DKP
ve KTKİÇ’yi karşılaştırmışlardır. Tedavide her iki
yöntemin de etkin olduğunu, fakat çivilemede daha
erken kaynama ve az komplikasyon gördüklerini
bildirmişlerdir. Çalışmamızda kaynama süreleri ve
komplikasyon oranları arasında anlamlı fark görülmedi.
Lin ve ark.[12] plaklamaya uygun olmayan kaynamamalarda KTKİÇ yöntemini uygulamış ve 28 hastada
elde ettikleri omuz ve dirsek hareket genişliklerini
sağlam tarafla karşılaştırmışlardır. Sadece iki hastada
10 derece ve üzerinde dirsek hareket genişliğinde kısıtlılık görülmüştür.
bölgesinin distale yakın olduğu durumlarda dirsek
ekleminde anlamlı hareket kısıtlılığı görülebilmektedir.
Çıkar çakışması beyanı
Yazarlar bu yazının hazırlanması ve yayınlanması
aşamasında herhangi bir çıkar çakışması olmadığını
beyan etmişlerdir.
Finansman
Yazarlar bu yazının araştırma ve yazarlık sürecinde herhangi bir finansal destek almadıklarını beyan
etmişlerdir.
KAYNAKLAR
Omuz ve dirsek fonksiyonlarındaki kısıtlılık humerus cisim kaynamaması tedavisindeki önemli göstergelerdir. Martínez ve ark.[23] 21 hastalık bir çalışmalarında
KTKİÇ ile her ne kadar iyi sonuçlar bildirmişlerse de
omuz ve dirsek sertliğinin, sonuçları olumsuz etkilediğini de bildirmişlerdir.
1.
Chapman ve ark.nın[24] çalışma sonucu ile uyumlu
olarak bizim çalışmamızda da distal kaynamamaların
plaklaması sonrası dirsek hareket genişliğinde anlamlı
kısıtlılık saptandı. Her ne kadar bu durum önceki ameliyatlara bağlı yumuşak doku girişimlerinden
kaynaklanabilirse de kaynamama hattına yakın olan
dirsek eklem hareket genişliğinin, tedavi öncesinde
doğru olarak değerlendirilmesinin mümkün olmadığı
görüşündeyiz.
4.
Sonuç olarak, hem DKP, hem de KTKİÇ ile
humerus cisim kaynamaması tedavisinde iyi fonksiyonel sonuç elde etmek mümkündür. Kaynamama
2.
3.
5.
6.
7.
8.
Jupiter JB, von Deck M. Ununited humeral diaphyses. J
Shoulder Elbow Surg 1998;7:644-53.
Muratlı HH, Yüksel HY, Çelebi L, Dağlı C, Biçimoğlu A.
Functional treatment of humeral fractures in adults. Eklem
Hastalik Cerrahisi 2004;15:143-51.
Anglen JO, Archdeacon MT, Cannada LK, Herscovici D Jr.
Avoiding complications in the treatment of humeral fractures. J Bone Joint Surg [Am] 2008;90:1580-9.
Marti RK, Verheyen CC, Besselaar PP. Humeral shaft nonunion: evaluation of uniform surgical repair in fifty-one
patients. J Orthop Trauma 2002;16:108-15.
Volgas DA, Stannard JP, Alonso JE. Nonunions of the
humerus. Clin Orthop Relat Res 2004;419:46-50.
Wu CC, Shih CH. Treatment for nonunion of the shaft of
the humerus: comparison of plates and Seidel interlocking
nails. Can J Surg 1992;35:661-5.
Lin J, Hou SM, Hang YS, Chao EY. Treatment of humeral
shaft fractures by retrograde locked nailing. Clin Orthop
Relat Res 1997;342:147-55.
Constant CR, Murley AH. A clinical method of functional assessment of the shoulder. Clin Orthop Relat Res
1987;214:160-4.
Humerus cisim kaynamamaları
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Morrey BF, An KN. Functional evaluation of the elbow. In:
Morrey BF, editor. The elbow and its disorders. Philadelphia,
PA: W.B. Saunders; 2000. p. 74-83.
Hudak PL, Amadio PC, Bombardier C. Development of an
upper extremity outcome measure: the DASH (disabilities
of the arm, shoulder and hand) [corrected]. The Upper
Extremity Collaborative Group (UECG) Am J Ind Med
1996;29:602-8.
Atalar AC, Kocaoglu M, Demirhan M, Bilsel K, Eralp L.
Comparison of three different treatment modalities in
the management of humeral shaft nonunions (plates, unilateral, and circular external fixators). J Orthop Trauma
2008;22:248-57.
Lin J, Hou SM, Hang YS. Treatment of humeral shaft
delayed unions and nonunions with humeral locked nails.
J Trauma 2000;48:695-703.
Otsuka NY, McKee MD, Liew A, Richards RR, Waddell JP,
Powell JN, et al. The effect of comorbidity and duration of
nonunion on outcome after surgical treatment for nonunion
of the humerus. J Shoulder Elbow Surg 1998;7:127-33.
Brennan ML, Taitsman LA, Barei DP, Puttler E, Nork SE.
Shortening osteotomy and compression plating for atrophic
humeral nonunions: surgical technique. J Orthop Trauma
2008;22:643-7.
Pehlivan Ö, Arpacıoğlu MÖ, Kıral A, Akmaz İ,
Mahiroğulları M, Kaplan H. Comparison between functional bracing and locked intramedullary nailing in isolated and closed humeral shaft fractures. Eklem Hastalik
Cerrahisi 2005;16:175-80.
Celebi L, Doğan O, Muratli HH, Yağmurlu MF, Yüksel HY,
Biçimoğlu A. Treatment of humeral pseudarthroses by
155
open reduction and internal fixation. [Article in Turkish]
Acta Orthop Traumatol Turc 2005;39:205-10.
17. Oztürkmen Y, Karamehmetoğlu M, Caniklioğlu M, Ozlük
AV. Treatment results of pseudarthrosis of the humeral
shaft by open reduction and internal fixation with dynamic
compression plating. [Article in Turkish] Acta Orthop
Traumatol Turc 2004;38:305-12.
18. Verbruggen JP, Stapert JW. Failure of reamed nailing in
humeral non-union: an analysis of 26 patients. Injury
2005;36:430-8.
19. Ring D, Kloen P, Kadzielski J, Helfet D, Jupiter JB. Locking
compression plates for osteoporotic nonunions of the
diaphyseal humerus. Clin Orthop Relat Res 2004;425:50-4.
20. Flinkkilä T, Ristiniemi J, Hämäläinen M. Nonunion after
intramedullary nailing of humeral shaft fractures. J Trauma
2001;50:540-4.
21. Martínez AA, Cuenca J, Herrera A. Treatment of humeral
shaft nonunions: nailing versus plating. Arch Orthop
Trauma Surg 2004;124:92-5.
22. Karapınar H, Akgün U, Kazımoğlu C, Bulut T, Sener
M. Ilizarov augmentation in the treatment of humeral
shaft nonunions developing after failed intramedullary
nailing. [Article in Turkish] Eklem Hastalik Cerrahisi
2010;21:142-6.
23 . Martínez AA, Herrera A, Cuenca J. Good results with
unreamed nail and bone grafting for humeral nonunion:
a retrospective study of 21 patients. Acta Orthop Scand
2002;73:273-6.
24. Chapman JR, Henley MB, Agel J, Benca PJ. Randomized prospective study of humeral shaft fracture fixation: intramedullary nails versus plates. J Orthop Trauma 2000;14:162-6.