Agregatibacter!

Artículo de Revisión ISSN 1812-7886 AGGREGATIBACTER ACTINOMYCETEMCOMITANS PATÓGENO IMPORTANTE EN LA PERIODONTITIS AGRESIVA AGGREGATIBACTER ACTINOMYCETEMCOMITANS IMPORTANT PATHOGEN IN AGRESSIVE PERIODONTITIS Donald Ramos Perfecto RESUMEN Aggregatibacter actinomycetemcomitans (A.a) es un patógeno muy estudiado en los cuadros clínicos de periodontitis. Esta bacteria ya fue identiicada a principios del siglo XX. Con los años ha ido cambiando de nombre y se han descubierto múltiples factores de virulencia que la hacen un patógeno importante en la enfermedad periodontal, especiicado en la periodontitis agresiva localizada. Esta revisión tratará de explicar sus características más importantes, que la hacen una bacteria muy evolucionada. (Kiru 2011, 8: 110-116). Palabras clave: Actinobacillus actinomycetemcomitans, virulencia, periodontitis. (Fuente: DeCS BIREME). ABSTRACT Aggregatibacter actinomycetemcomitans (Aa) is a well-studied pathogen in the clinical symptoms of periodontitis. The bacterium was identiied on the early twentieth century. Over the years its name has changed and have been discovered multiple virulence factors that make it an important pathogen in periodontal disease, speciied in the localized aggressive periodontitis. This review tries to explain its most important features that make it a highly evolved bacteria. (Kiru 2011, 8: 110-116). Key Words: Actinobacillus actinomycetemcomitans, virulence, periodontitis. (Source: MeSH NLM). Docente de la Facultad de Odontología –Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Perú. Correspondencia: Donald Ramos Perfecto Av. Amezaga s/n, Lima, 1 Perú Correo electrónico: donald@hotmail.com INTRODUCCIÓN Los microorganismos son los agentes etiológicos de muchas enfermedades infecciosas, como también de diversas patologías periodontales. En la periodontitis por lo general no se presenta una bacteria en particular, sino que son varias las que participan en el proceso destructivo del periodonto. Empero, por sus características de gran virulencia, se ha podido identiicar al Aggregatibacter actinomycetemomitans (A.a) como el patógeno de mayor importancia en la periodontitis agresiva localizada (PGL)1, 2, 3, así como su presencia en todos los tipos de periodontitis asociados a Bioilm. el desarrollo de enfermedades cardiovasculares, está tomando mayor fuerza en la comunidad cientíica7. Los objetivos de esta revisión son: conocer sus características morfológicas, virulentas, bioquímicas y de crecimiento, para su identiicación; establecer su relación con patologías periodontales; indicar un posible tratamiento para su eliminación y control en patologías periodontales. Método empleado La revisión se hizo a base de publicaciones de artículos cientíicos en diferentes idiomas, ingles, portugués, español, utilizando base de datos como Hinari, Pubmed, Ebsco, Medline, utilizando palabras clave de búsqueda como: Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Actinobacillus actinomycetemcomitans, virulencia, periodontitis. Así también complementamos la revisión con libros especializados sobre el tema. El A.a, aparte de ser un patógeno importante en el periodonto, patógeno oportunista, es también aislado de pacientes con actinomicosis, endocarditis infecciosa, osteomielitis, glomerulonefritis, endoftalmitis, neumonía, absceso cerebral y hepático, siendo en algunos casos causante predominante en estas patologías4, 5, 6 . Así también, la asociación como factor etiológico, conjuntamente con otras bacterias periodontales en 115 Kiru 8(2), 2011 Donald Ramos Cuerpo del tema Aggregatibacter actinomycetemcometans Taxonomía Este microorganismo fue aislado por primera vez por Klinger en 1912, llamándolo Bacterium actinomycetum comitans, para luego Lieske en 1921 denominarlo Bacterium Comitans. Son Topley y Wilson en 1929 los que lo denominan con el nombre más conocido: Actinobacillus actinomycetemcomitans8, 9. Para el 2006 Neils y Mogens, según estudios de ADN, encuentran gran similitud en cuatro bacterias: Actinobacillus actinomycetemcomitans, Haemophilus aphrophilus, Haemophilus paraphrophilus y Haemophilus segnis, conformando estas un nuevo género llamado Aggregatibacter, perteneciente a la familia Pasteurellacea10. Morfología y estructura Su forma es un cocobacilo con dimensiones de 0,4-0,5 x 1,0-1,5 um, no motil8, no esporulado, capsulado11, con imbrias12. A la coloración es Gram (-) y a las condiciones de oxido-reducción es un anaerobio facultativo, aunque puede desarrollarse mejor en condiciones de anaerobiosis13. Su pared celular presenta las llamadas endotoxinas (LPS). Así también es un productor de una variedad de enzimas y toxinas, que le dan gran virulencia, como la leucotoxina, colagenasas, epiteliotoxina, bacteriocinas3, 9, 11, etc. Factores de virulencia Presenta imbrias, vesículas, así como produce un material amorfo extracelular proteico, que le permite adherirse a las células huésped12, 14. Leucotoxina: Es un miembro de la familia RTX (Repeats in toxin). El operon de esta leucotoxina está constituido por 4 genes ltxC, A, B, D, en orden de transcripción siendo el ltxA, la porción activa de la toxina. Tiene actividad citoletal en polimorfonucleares, leucocitos, macrófagos, penetrando y formando poros transmembranosos que producen pérdida de potasio intracelular, con un resultado fatal para la célula. Es así también un participante de la reabsorción ósea. Kiru 8(2), 2011 Su nula acción sobre determinadas células como epitelio, ibroblastos, plaquetas, eritrocitos está comprobada de forma in vitro 8, 9, 15, 16. Toxina de distensión citoletal (CDT): Esta toxina es codiicada por el operon cdtABC, e inhibe la progresión del ciclo celular en G2, llevándola a una apoptosis celular. Así también, puede inhibir la proliferación de linfocitos CD4, impidiendo una respuesta adecuada del sistema inmune17. Endotoxina (LPS): Es una toxina sumamente activa, causando reabsorción ósea, activando macrófagos para que estimulados produzcan interleuquina IL1-B y factor de necrosis tumoral alfa, mediadores de la inlamación y reabsorción ósea3, 8, 9. Proteínas unidas a los receptores Fc: La región Fc de la inmunoglobulina se une a proteínas de supericie de la bacteria, haciendo que el complemento no cumpla su función citoletal ni se lleve una adecuada opsonización para la fagocitosis18. Proteina similar a GROE1 (64 Kda.): Es una proteína con acción osteolítica identiicada en la mayoría de pacientes con periodontitis agresiva localizada (PAL), antiguamente llamada periodontitis juvenil localizada3, 9. Colagenasa: enzima con alta capacidad de deteriorar el tejido conectivo del periodonto 3, 8. Citotoxinas: inhiben la proliferación de ibroblastos; por lo tanto, la capacidad del huésped de sintetizar colágeno para la recuperación de los tejidos dañados está disminuida9. Epiteliotoxinas: Destruye hemidesmosomas de la unión intercelular, siendo un mecanismo de invasión y profundización de la infeccion3, 8. Alteraciones locales inmunitarias: la A.a está asociada a la activación temprana de los linfocitos T supresores, así como de inhibición de inmunoglobulinas IgG, IgM por células B. Estos mecanismos no están muy bien deinidos8, 9. Otros factores que podrían aumentar su virulencia son la producción de bacteriocinas, alteración en la quimiotaxis de neutróilos, producción intraleucocitaria de catalasa y superóxido dismutasa 116 Aggregatibacter Actinomycetemcomitans, patógeno importante en la periodontitis agresiva inhibiendo la destrucción intracelular y presentando plásmidos y bacteriofagos8. Fisiopatología En el Bioilm dental se han encontrado más de 700 tipos bacterianos19, siendo uno de ellos el A.a, el cual es una bacteria residente en el surco gingival. Su agresividad se debe a que presenta muchos factores de virulencia, que actuando en un huésped con algún grado de susceptibilidad, activa su mecanismo de proliferación y destrucción, causando un gran daño al periodonto12; pero no todas las A.a son sumamente dañinas, sino las que presentan ciertas características, como una mayor activación de su leucotoxina16, que tiene 2 funciones bien marcadas: daño en las células de defensa y reabsorción ósea. El daño producido por esta bacteria es rápido, más aún si se acompaña de un abundante bioilm alrededor del diente, llegando a deteriorar el periodonto con formación de bolsas periodontales, pérdida de inserción, amplia movilidad del diente y con el tiempo pérdida de este, típico caso de una PAL9. 0,5 – 1 mm de diámetro, de forma circular, bordes irregulares, convexas, con una estrella de 6 puntas en el centro8, 9, 13 (Fig. 4), viéndose por coloración como cocobacilos gram negativos (Fig. 5). Fig. 1. Colocación de conos por 60 seg. Aislamiento in vitro El A.a es una típica bacteria que puede crecer en medios enriquecidos como Agar sangre, chocolate suplementado con hemina, Vitamina K , menadiona en condiciones de CO2 al 5-10%20, pero para su mejor crecimiento se requiere incubarlo a condiciones de anaerobiosis por 5-7 días a 37ºC2, 13. Hay muchos medios que han permitido aislar la bacteria de forma selectiva, como el de Socransky, medio MGB 20 (Bacitracina, Verde de Malaquita), el de Slots, medio TSBV 13 (Bacitracina, vancomicina), el de Slots modiicado, medio A21 (TSBV con Espiramicina, Ac. Fusídico y Carbenecilina) y el de Dentaid-121 (BHIA, Vancomicina). El aislamiento de A.a empieza con una toma de muestra de placa subgingival (Fig. 1, 2), con un cono de papel estéril Nº 30 o 40. Se deja 60 seg., luego se retira y se coloca en un medio de transporte como VMGA III22 (Viability Maintaining Microbiostatic Médium III, Anaerobically Prepared), RTF22 (Reduced Transport Fluid), BHIB (Brain Heart Infusión Broth). En lo posible trabajar la muestra a los pocos minutos, sembrando en un medio selectivo tipo TSBV (Fig. 3), incubar en anaerobiosis a 37º C por 5-7 días. Pasado el tiempo, se observaron colonias de aproximadamente 117 Fig. 2. Conos en medio VMGAIII. Fig. 3. Medio selectivo TSBV y sus agentes inhibidores. Kiru 8(2), 2011 Donald Ramos Las pruebas serológicas pueden realizarse para identiicar los siete serotipos (A – G), hasta ahora conocidos26, 27, 28. Técnicas basadas en la biotecnología como PCR convencional y PCR en tiempo real son muy usadas para identiicar A.a, ya que estos son muy sensibles como especíicos para el diagnóstico de microorganismos29, 30. A.a y su relación con la PAL Fig. 4. Colonias tipicas de A.a en TSBV. El A.a está presente en aproximadamente 95% de las lesiones periodontales en pacientes con PAL8, aunque hay estudios que muestran cantidades menores. En el Perú no se tiene un valor de su prevalencia en PAL, pero podemos tomar ejemplos como el de los de Estados Unidos, con una prevalencia aproximada de 0,5%, en Brasil de 3,7% en población adolescente entre 15-16 años y en Nigeria, de 0,8%9. Así también, se ha podido determinar que la población negra presenta mayor prevalencia que la blanca y que en ella la A.a JP2, gran productora de leucotoxina, está generalmente aislada. Así también, por estudios de serología se ha podido determinar que el serotipo B de A.a es la predominante en la PAL27 y el serotipo C en pacientes sanos28. Fig. 5. A.a cocobacilos Gram (-). La observación con microscopio estereoscópico se complementa con dos pruebas sencillas de oxidasa y catalasa8, 13 (Fig. 6). El A.a pertenece al grupo HACEK (H. aphrophilus, A.a, Cardiobacterium hominis, E. corrodens y Kingella Kingae), que puede diseminarse de una PAL por vía hematógena o por secreciones a diversos órganos, produciendo en ellos endocarditis5, glomerulonefritis4, neumonía, osteomielitis, abscesos6. Es importante mencionar la transmisión del A.a de padres a hijos, ya que estudios de biotipos y serotipos bacterianos en los componentes de la familia han demostrado un contagio de tipo intrafamiliar25, 28, 31. Tratamiento antimicrobiano para A.a Fig. 6. Prueba de Catalasa (+). Para profundizar en el estudio de A.a se puede biotipar haciendo pruebas de fermentación de carbohidratos, dextrina, maltosa, manitol y xilosa 23, 24, 25. Kiru 8(2), 2011 Antes que todo uso de medicación, se indica llevar a cabo la fase I de la terapia periodontal, instruyendo al paciente en el control de placa y de una reevaluación periódica de su caso3, 8, 32. En la terapia antimicrobiana local se recomienda clorhexidina al 0,12% o 2% dos veces al día por un periodo de 10-14 días8, 32, 33, 35. 118 Aggregatibacter Actinomycetemcomitans, patógeno importante en la periodontitis agresiva Tabla 1. Características microbiológicas del A.a. Crecimiento en medio de cultivo Colonias: • 0,5 – 2mm • Bien adheridas • Convexas Microscopía óptica Pruebas básicas • Gram negativo • Cocobacilos • Catalasa (+) • Oxidasa (-) En lo que concierne a la terapia sistémica, la doxiciclina, ciprofloxacino, azitromicina34 (500mg 1ra. dosis, seguida de 4 dosis de 250mg/día) y la tetraciclina son la elección, utilizándose esta última en dosis de 250 mg cada 6 horas por 14 a 20 días3. En lo que concierne a utilizar combinaciones de antibióticos, han dado muy buenos resultados la amoxicilina (500 mg) más metronidazol (250mg c/ 8 h) por 7 días 32, 36 o ciprofloxacino con metronidazol 34. DISCUSIÓN El A.a es un microorganismo muy virulento, por lo cual autores como Slots13, Yang27, Zambon12 lo consideran como el patógeno predominante y de mayor importancia en la PAL y en menor proporción en la periodontitis crónica, concordando con Armitage y Jardim Junior, que comparan las características microbiológicas de la periodontitis crónica y agresiva. Investigadores como Henderson9 y Jardim-Junior2 mencionan que la leucotoxina del A.a es el factor de virulencia de mayor importancia, concordando con Zambon12 y Papone3, que mencionan que esta toxina presenta características letales para leucocitos y puede inducir reabsorción ósea. Ávila-Campos11 y Zambon12 mencionan la presencia de cápsula en el A.a, pero no deinen bien su importancia, salvo su característica de permitir la adherencia a células. Henderson reporta que esta cápsula está constituida de polisacáridos y su posible rol sería la evasión del sistema inmune, así como un serotipo especíico capsular participaría en la estimulación osteoclástica. Los medios de cultivo selectivos son los usados para el aislamiento del A.a, siendo el medio de Slots13 el 119 Pruebas bioquímicas complementarias • • • • • • ONPG (-) Indol (-) Ureasa (-) Reducción de nitrato (-) Lactosa (-) Glucosa (+) Pruebas de fermentación de carbohidratos para biotipar • • • • Dextrina Maltosa Manitol Xilosa más usado; aunque según Alsina, el medio Dentaid-1 es el más económico y de igual o mayor capacidad de aislar el A.a , con los inconvenientes de no observar muy bien las típicas características observada en el TSBV. Kulek35 y Horz36 mencionan la resistencia del A.a a la penicilina y clindamicina. Sugieren como una buena opción de uso la tetraciclina y el metronidazol. Así también, Walker34 recomienda utilizar Azitromicina con dosis de ataque de 500 mg, seguido de 250mg/ día, por 4 días en adultos; asimismo, la combinación de amoxicilina y metronidazol, que puede controlar e incluso erradicar este microorganismo. Se concluye que el A.a es el patógeno de mayor importancia en la PAL. Que su virulencia se debe a factores estructurales, producción de toxinas y enzimas, y a la alteración de la respuesta inmune. Su aislamiento in-vitro es mejor en medios selectivos como el TSBV y en condiciones de anaerobiosis. La Fase I del tratamiento periodontal es esencial para la erradicación del A.a complementada con el uso de antimicrobianos de tipo local o sistémico. Se recomienda investigar más, de acuerdo con nuestra realidad del A.a. AGRADECIMIENTOS Al profesor Mario Julio Ávila Campos y a la doctora Viviane Arenas, por la enseñanza dada en este tema, así como a todo el grupo de estudiantes del Postgrado del Instituto de Ciencias Biomédicas de la Universidad de Sao Paulo, así como a la Srta. Mari Yuli Ramos P. por la ayuda con la bibliografía. FUENTE DE FINANCIAMIENTO Autoinanciado Kiru 8(2), 2011 Donald Ramos CONFLICTO DE INTERÉS Los autores declaran no tener conlicto de interés en la publicación de este artículo. 11. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Armitage GC. Comparison of the microbiological features of chronic and aggressive periondontitis. Periodontol 2000. 2010; 53: 70-88. 2. Jardim Junior EG, Bosco JMD, Lopes AM, Landucci LF, Jardim ECG, Carneiro SRS. Occurrence of Actinobacillus actinomycetemcomitans in patients with chronic periodontitis, aggressive periodontitis, healthy subjects and children with gingivitis in two cities of the state of Sao Paulo, Brazil. J Appl Oral Sci. 2006; 14(3): 153-6. 3. Papone VY, Morteo G. Un patógeno periodontal virulento Actinobacillus actinomycetemcomitans. Actas Odontol 2005; 2(1): 43-50. 4. Viallard JF, Bonnet S, Couzi L, Deminiere C, Miossec V, Mercie P. Glomerulonephritis caused by Actinobacillus actinomycetemcomitans Mimicking c- Anca- Positive vasculitis. Nephrol Dial Transplant. 2002;17:663-665. 5. Schack SH, Smith PW, Penn RG, Rapoport JM. Endocarditis caused by Actinobacillus actinomycetemcomitans. J Clin Microbiol. 1984;20(3):579-581. 6. Garland SM, Prichard MG, Actinobacillus actinomycetemcomitans causing a Mediatinal abscens. Thorax 1983;38:472-473. 7. Jardin EG, Marcelino SL, Feitosa ACR, Romito GA, Avila-Campos MJ.Quantitative detección of Periodontopathic bacteria in Atheroscleroic Plaques from Coronary Arteries. J Med Micribiol. 2009;59:1568-75. 8. Guillespie SH, Hawkey PM. Principles and Practice of Clinical Bacteriology, 2da edición. England: john Wiley & sons, Ltd. 2006:273279. 9. Henderson B, Wilson M, Sharp L, Ward JM. Actinobacillus actinomycetemcomitans. J Med Microbiol. 2002;51:1013-1020. 10. Norskov-Lauritsen N, Kilian M. Reclassiication of Actinobacillus actinomycetemcomitans, Haemophilus aphrophilus, Haemophilus paraphrophillus and Haemophilus segnis as Aggregatibacteractinomycetemcomitans gen. Nov, comb Nov, Aggregatibacter aphrophilus comb. Nov and Aggregatibacter segnis comb Kiru 8(2), 2011 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. Nov and emended description of Aggregatibacter aphorophilus to include V factor-depent and V factor independientes isolates. Int J Syst Evol Microbiol. 2006;56:2135-2146. Avila-Campos MJ, Simionato MRL, Cai S, Mayer MPA, De Lorenzo JL, Zelante F. Virulence factors of Actinobacillus actinomycetemcomitans: other possiveis fatores. Pesq Odont Bras. 2000;14(1):05-11. Zambon JJ, Umemoto T, De Nardin E, Nakazawa F, Christersson LA, Genco RJ. Actinibacillus actinomycetemcomitansin the pathogenesis of Human Periodontal Disease. Adv Dent Res. 1988:2(2):269-274. Slots J. Selective Medium for isolation of Actinobacillus actinomycetemcomitans. J Clin Microbiol. 1982;15(4):606-609. Gasparetto A, Arana-Chavez VE, Avila-Campos MJ. Actinobacillus actinomycetemcomitans attached to oral epithelial cells: Stability and Ultrastructural Aspect. Pesq Odont Bras. 2000;14(4):311-318. Gaetti-Jardim Jr. E, Wahasugui TC, Tomazinho PH, Marques MM, Nakano V, Avila-Campos MJ. Distribution of Biotypes and Leukotoxic activity of Aggregatibacter actinomycetemcomitans Isolated from Brazilian patients with Chronic Periodontitis. Brazilian J Microbiol. 2008;39:658663. Rabie G, Lally ET, Shenker BJ, Immunosuppresive Properties of Actinobacillus actinomycetemcomitans Leukotoxin. Infect Immun. 1988;56(1):122-127. Ando ES, De-Gennaro LA, Faveri M, Dirienzo JM, Mayer MPA. Immune response to Cytolethal Distending Toxin of Aggregatibacter actinomycetemcoimitans in Periodontitis Patients. J Periodont Res. 2010;45 : 471-80. Mintz KP, Fives-Taylor PM. Identiication of an immunoglobulina Fc receptor of Actinobacillus actinomycetemcomitans. Infect Immun. 1994;62(10): 4500-5. Periasamy S, Kolenbrander PE, Aggreatibacter actinomycetemcomitans Builds mutualistic Bioilm communities with Fusobacterium nucleatum and Veillonella species in saliva. Infect Immun. 2009;77(9):3542-51. Van Steenbergen TJM, Van Winkelhoff AJ, Vander Mispel L, Vander Velden U, Abbas F, De Graaff J, Comparison of two selective media for Actinobacillusactinomycetemcomitans. J Clin Microbiol. 1986;24(4):636-638. 120 Aggregatibacter Actinomycetemcomitans, patógeno importante en la periodontitis agresiva 21. Alsina M, Olle E, Frias J. Improved low-cost selective culture medium for Actinobacillus actinomycetemcomitans. 2001;39(2):509-513. 22. Van Steenbergen TJM, Petit MDA, Tijhof CJ, Van Winkelhoff AJ, Vander Velden V, De Graaff J. Survival in transport media of Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis and Prevotella intermedia in Human subgingival samples. Oral Microbiol Immunol. 1993;8:370-374. 23. Hollis DG, sottnek FO, Brown WJ, Weaver RE. Use of the rapid fermentation test in determining carbohydrate reactions of fastidious bacteria in clinical laboratories. J Clin Microbiol. 1980;12(4): 620-3. 24. Slots J, Reynold HS, Genco RJ, Actinobacillus actinomycetemcomitans in Human Periodontal Disease: Across- sectional Microbiological Investigatión. Infect Immun. 1980; 29(3):10131020. 25. Ávila-Campos MJ, Carvhalo MA, Zelante F. Distribution of biotypes and antimicrobial susceptibility of Actinobacillus actinomycetemcomitans. Oral Microbiol Immunol. 1995;10: 382-4. 26. Takada K, Saito M, Tsuzukibashi O, Kawasashima Y, Ishida S, Hirasawa M. Characterization of a new serotype g islote of Aggregatibacter actinomycetemcomitans. Molecular Oral Microbiol. 2010;25:200-206. 27. Yang HW, Asikainen S, Dogan B, Suda R, Lai CH. Relationship of Actinobacillus actinomycetemcomitans Serotype B to aggressive Periodontitis:Frequency in Pure cultured isolates. J Periodontol. 2004; 75(4):592-599. 28. Asikainen S, Lai CH, Alaluusua S, Slot J. Distribution of Actinobacillus actinomycetemcomitans serotypes in Periodontal Health and Disease. Oral Microbiol Immunol. 1991;6:115-118. 121 29. AbikoY, Sato T, Mayanagi G, Takahashi N. Proiling of subgingival plaque bioilm microlora from periodontally healthy subjects and from subjects with periodontitis using quantitative real-time PCR. J Periodontal Res. 2010; 45: 389-95. 30. Flemming TF, Rudiger S, Hofmann U, Schmidt H, Plaschke B, Stratz A et al. Identiication of Actinobacillus actinomycetemcomitans in subgingival plaque by PCR. J Clin Microbiol. 1995; 33(12): 3102-15. 31. Rego ROCC, Spolidorio DMP, Salvador SLS, Cirelli JA. Transmission of Aggregatibacter actinomycetemcomitans between brazilian women with severe chronic periodontitis and their children. Braz Dent J. 2007;18(3):2204. 32. Johnson JD Chen R, Lenton PA, Zhang G, Hinrichs JE, Rudney JD. Persistence of extracrevicular bacterial reservoirs after treatment of aggressive periodontitis. J Periodotol. 2008; 79(12): 230512. 33. Thrower Y, Pinney RJ, Wilson M, Susceptibilities of Actinobacillus actinomycetemcomitans bioilms to oral antiseptics. J Med Microbiol.1997; 46: 425-429. 34. Walker CB, Karpinia K, Baehni P. Quimioterapia: Antibióticos y otros antimicrobianos. Periodontol 2000 (Ed. Esp) 2005;11:146-165. 35. Kulek EM, Lenkeit K, Chenauk S, Meyer J. Antimicrobial susceptibility of Periodontopathogenic Bacteria. J Antimicrob Chemother. 2008;61:1087-91. 36. Horz HP, Conrads G. Diagnosis and anti-infective therapy of Periodontitis. Exper Rev Anti Infect Ther. 2007;5(4):703-715. Recibido: 21/06/11 Aceptado para su publicación: 14/09/11 Kiru 8(2), 2011