Lap. Tutorial Repro 1

LAPORAN TUTORIAL BLOK REPRODUKSI SKENARIO 1 ABORTUS KELOMPOK XIX ANGGRAINI LALANG BUANA DENALIA AURIKA GIZHA WAGISWARI MADE LELY AMEDIA RATRI OKTAVERA TRI KURNIASIH RUTI ANNISA KUSUMASTUTI SAFITRI TIA TAMPY ARIYADI BUDI SETYOAJI MUHAMMAD M AFIF RAHMAWAN FIRYANA YASYFIE ASYKARI G0012016 G0012054 G0012084 G0012114 G0012158 G0012198 G0012200 G0012028 G0012120 G0012172 G0012234 TUTOR : Prof. Dr. KIYATNO, dr., PFK., M.Or, AIFO PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET SURAKARTA 2014 BAB I PENDAHULUAN SKENARIO Pada scenario pertama pada blok reproduksi ini kami disuguhkan sebuah materi yang menyangkut sistem reproduksi. Adapun skenarionya sebagai berikut : MENGAPA WAJAHKU PUCAT? Seorang perempuan 28 tahun datang ke PUSKESMAS PONED dengan keluhan mual muntah hebat terutama pagi hari sejak satu minggu yang lalu, dan mengeluarkan darah pervaginam sedikit-sedikit. Pasien badannya lemah sampai tidak dapat beraktivitas. Pasien sudah memiliki 1 anak hidup berumur 12 bulan, dan tidak memberikan ASI. Pasien memakai KB metode pil sejak anak berusia 6 bulan, namun minum obat KB tidak disiplin. Sudah 3 tahun ini pasien mengkonsumsi rokok dan alkohol. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah = 90/60 mmHg, denyut nadi 100x/menit, frekuensi napas 24 x/menit, suhu tubuh 36,6ºC, conjungtiva pucat, mulut kering dan turgor kulit menurun, fundus uteri teraba 1 cm di atas simfisis. Pada pemeriksaan inspekulo tampak portio livid dan ostium uteri eksternum tertutup serta keluar darah segar. Pada vagina toucher : uterus sebesar telur angsa, tidak nyeri tekan, sarung tangan lendir darah (+). Pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb = 6 mg/dl. Dokter tersebut menyarankan agar penderita dirawat inap untuk memperbaiki keadaan umum dan menjalani pemeriksaan ultrasonografi. BAB II DISKUSI DAN TINJAUAN PUSTAKA Seven Jump Langkah 1 Membaca scenario dan memahami pengertian beberapa istilah dalam skenario Dalam scenario ini, kami mengklarifikasi beberapa istilah sebagai berikut : Turgor kulit : Gambaran elastisitas kulit. Hilangnya volume plasma di jaringan bawah kulit yang disebabkan karena berbagai hal, misanya diare. Asupan garam dan air pada pasien turgor akan menurun drastis Inspekulo : pemeriksaan cisual untuk mengetahui pendarahan pada cervix atau ostium uterina externa dengan speculum. Vaginal toucher : pemeriksaan dengan meraba bagian vagina untuk menilai keadaan bagian bawah janin dan jalan lahir PONED: Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar (PONED) adalah sarana yang dibuat pemerintah untuk menekan kematian ibu dan anak Portio livid : portio yang sudah berubah keunguan karena peningkatan vaskularisasi akibat peningkatan hormon, yang sering juga disebut tanda Chadwick. Ostium Uterina Externa : Lubang yang menjorok ke cavum uteri, dan menjadi bagian portio vagina Konjungtiva : membrane tipis bening yang melapisi bagian dalam kelopak mata dan menutupi bagian depan sklera, kecuali kornea. Fundus Uteri : Bagian cranial uterus yang berbentuk seperti kubah Pervaginam : melalui vagina Langkah 2 Menentukan/mendefinisikan permasalahan Permasalahan yang dibicarakan pada skenario ini adalah sebagai berikut : Mengapa terjadi mual muntah pada pagi hari? Apa penyebab pasien mengeluarkan darah pervaginam sedikit-sedikit? Apa hubungan memakai KB dengan keluhan pasien (tidak menyusui dan tidak memakai KB teratur)? Mengapa pada pemeriksaan inspekulo tampak portio livid & ostium uterine exterina tertutup dan keluar darah segar? Apa makna dari hasi pemeriksaan vaginal toucher (uterus sebesar telur angsa, tidak nyeri tekan, dan keluar lender darah)? Apa makna pemeriksaan fisik & tanda vital serta hasil lab? Apa hubungan riwayat kehamilan dengan keluhan pasien sekarang? Bagaimana hubungan kebiasaan pasien yang merokok dan meminum alcohol terhadap kehamilan? Mengapa disarankan USG serta rawat inap oleh dokter? Langkah 3 Menganalisis permasalahan dan membuat pernyataan sementara mengenai permasalahan Mengapa terjadi mual muntah pada pagi hari? Alasan terjadinya mual muntah pada pagi hari adalah karena adanya circadian clock dimana terjadi fluktuasi hormon estrogen dan progesteron. Faktor lainnya ada berupa stress, lelah serta beberapa jenis makanan yang dikonsumsi. Selain itu juga bisa disebabkan karena adanya refluks gastroesofageal sehingga menurunnya tekanan spingter esofageal bagian bawah, lalu terjadi peningkatan tekanan intragastrik sehingga meningkatkan asam lambung. Penyebab lainnya adalah adanya jarak waktu antara makan malam dan sarapan pagi yang jauh, yang juga akhirnya mengakibatkan meningkatnya asam lambung. Apa penyebab pasien mengeluarkan darah pervaginam sedikit-sedikit? Perdarahan yang didahului haid yang terlambat biasanya disebabkan oleh abortus, kehamilan mola, atau kehamilan ektopik. Walaupun demikian, kemungkinan perdarahan karena polypus servisis uteri, erosio porsionis uteri, dan karsinoma servisis uteri tidak dapat disingkirkan begitu saja tanpa pemeriksaan yang teliti. Penyebab organic (Norwitz & Schorge, 2006). 1. Penyakit saluran reproduksi - Kondisi terkait kehamilan merupakan penyebab paling umum pada wanita usia subur, misal aborsi, aborsi inkomplet, dan aborsi yang tidak dikenali; kehamilan ektopik; penyakit trofoblastik gestasional. Perdarahan implantasi, juga sering pada mestruasi pertama yang tidak terjadi. - Lesi uterus umumnya menyebabkan menoragia atau metroragia dengan menambah luas daerah permukaan endometrium, mengacaukan pembuluh darah endometrium, atau membuat permukaan menjadi rapuh/meradang. - Lesi serviks biasanya mengakibatkan metroragia (khususnya perdarahan pasca coitus) atau erosi atau trauma rangsang. - Penyebab iatrogenic, mencakup IUD, steroid oral/suntik, dan obat penenang atau psikotropika lain. 2. Penyakit sistemik - Diskrasia darah seperti penyakit von Willebrand dan defisiensi protrombin serta kelainan lain yang mengakibatkan defisiensi trombosit. - Hipotiroidisme; tidak terkait kelainan menstruasi, tetapi mungkin menyebabkan oligomenorea atau amenorea. - Sirosis karena berkurangnya kapasitas hati untuk memetabolisme estrogen. Penyebab disfungsional (endokrinologi) (Norwitz & Schorge, 2006). Diagnosis PUD (Perdarahan Uterus Disfungsional) dapat ditegakkan setelah penyebab organic, sistemik, dan iatrogenic untuk perdarahan per vaginam telah disingkirkan (diagnosis per eksklusionam). 1. PUD anovulatoris - Jenis dominan pada masa pascamenarke dan pramenopause karena perubahan fungsi neuroendokrinologis. - Ditandai oleh produksi estradiol-17 beta terus menerus tanpa pembentukan corpus luteum dan pelepasan progesterone. - Estrogen berlebih menyebabkan proliferasi endometrium terus menerus, kemudian menghasilkan suplai darah berlebih dan dikeluarkan dengan mengikuti pola irregular dan tidak dapat diprediksi. 2. PUD ovulatoris - Insidensi: sampai dengan 10% dari wanita yang berovulasi. - Bercak darah pada pertengahan siklus setelah lonjakan LH biasanya bersifat fisiologis. Polimenorea paling sering terjadi akibat pemendekan fase folikular dari menstruasi. Sebagai alternative, fase luteal mungkin memanjang akibat korpus luteum yang menetap. Berdasarkan durasinya 1. Pada trimester I, jika pendarahan 6-12 hari setelah implantasi maka bisa ada kemungkinan terjadi kehamilan ektopik atau molahidatidosa. Namun, pada beberapa kasus, ada kejadian perdarahan yang terjadi fisiologis. 2. Pada trimester II, ada kemungkinan perdarahan diakibatkan oleh adanya polip, karsinoma atau plasenta previa Apa hubungan memakai KB dengan keluhan pasien (tidak menyusui dan tidak memakai KB teratur)? Pada keadaan normal, estrogen dalam jumlah kecil mempunyai efek yang kuat dalam memproduksi FH dan FSH. Saelan itu, bila terdapat progesteron, efek penghambatan dari estrogen akan berlipat ganda, walaupun progesteron sendiri memiliki efek penghambatan yang kecil. Efek umpan balik ini kelihatannya terutama bekerja pada kelenjar hipofisis anterior secara langsung namun efek tersebut juga bekerja sedikit pada hipotalamus untuk menurunkan frekuensi GnRH, terutama dengan mengubah kecepatan pulsasi GnRH. Pada 1 hingga 2 hari sebelum ovulasi, terjadi lonjakan LH yang sebelumnya didahului dengan kecepatan sekresi yang sedikit tertekan. Lonjakan sekresi LH dapat meningkat hingga 6 kali dari biasanya, dan lonjakan inilah yang menjadipenyebab terjadinya ovulasi. Eksperimen menunjukkan bahwa tepat sebelum terjadi lonjakan LH, terjadi penekanan mendadak sekresi estrogen oleh folikel ovarium, dan penekanan itu mungkin merupakan sinyal yang dibutuhkan dalam menimbulkan efek umpan balik positif selanjutnya pada hipofisis anterior yang mengarah pada lonjakan LH. Dan isi pil KB sendiri merupakan kombinasi dari estrogen sintetik dan progesteron sintetik. Pemberian hormon-hormon kelamin (estrogen atau progesteron) dapat mencegah depresi hormonal ovarium awal yang mungkin merupakan sinyal perangsang ovulasi. (Guyton& Hall, 2007) Mengapa pada pemeriksaan inspekulo tampak portio livid & ostium uterine exterina tertutup dan keluar darah segar? Apa makna dari hasi pemeriksaan vaginal toucher (uterus sebesar telur angsa, tidak nyeri tekan, dan keluar lender darah )? Apa makna pemeriksaan fisik & tanda vital serta hasil laboratorium ? Pada skenario didapatkan hasil pemeriksaan fisik yang kurang dari normal. Dimana pada kehamilan kebutuhan oksigen meningkat, produksi eritrosit serta volume plasma juga meningkat, tetapi volume plasma lebih besar dari pada eritrosit sehingga terjadi hemodilusi dan menyebabkan konsentrasi hemoglobin menurun. Pada kehamilan lanjut, biasanya terjadi anemia defisiensi besi yang ditandai dengan kunjungtiva pucat. Komplikasi dari anemia sendiri bisa berupa abortus, syok, janin prematur atau bahkan mati. Mulut kering juga merupakan salah satu tanda dehidrasi, sehingga diperlukan dilakukannya rawat inap untuk mencegah hal-hal yang tidak diinginkan. Respiratory rate meningkat untuk mempertahankan pernapasan akibat melebarnya uterus sehingga mendorong diafragma semakin naik. Apa hubungan riwayat kehamilan dengan keluhan pasien sekarang? Bagaimana hubungan kebiasaan pasien yang merokok dan meminum alcohol terhadap kehamilan? Mengapa disarankan USG serta rawat inap oleh dokter? Langkah 4 Menginventarisasi permasalahan secara sistematis dan pernyataan sementara mengenai permasalahan pada langkah 3 REPRODUKSI KEHAMILAN ORGAN REPRODUKSI PATOLOGI NEUROHORMONAL ANATOMI DAN HISTOLOGI ABORTUS KONTRASEPSI PATOLOGI Langkah 5 Merumuskan tujuan pembelajaran Penyebab didapatkannya hasil tampak portio livid & ostium uterine exterina tertutup dan keluar darah segar pada pemeriksaan inspekulo Makna dari hasil pemeriksaan vaginal toucher (uterus sebesar telur angsa, tidak nyeri tekan, dan keluar lender darah ) Hubungan riwayat kehamilan dengan keluhan pasien sekarang Hubungan kebiasaan pasien yang merokok dan meminum alcohol terhadap kehamilan Alasan disarankannya USG serta rawat inap oleh dokter Jelaskan mengenai mola hidatidosa dan kehamilan ektopik Jelaskan mengenai plasenta previa dan solutio plasenta Langkah 6 : Mengumpulkan informasi baru Mahasiswa belajar mandiri untuk mencari informasi dan referensi mengenai learning objective yang telah disepakati bersama. Selanjutnya informasi baru yang didapat masing-masing mahasiswa akan didiskusikan pada pertemuan selanjutnya dalam skenario yang sama. Langkah 7 : Melaporkan, membahas dan menata kembali informasi baru yang diperoleh Penyebab didapatkannya hasil tampak portio livid & ostium uterine exterina tertutup dan keluar darah segar pada pemeriksaan inspekulo Makna dari hasil pemeriksaan vaginal toucher (uterus sebesar telur angsa, tidak nyeri tekan, dan keluar lender darah ) Pada pemeriksaan VT didapatkan ukuran uterus sebesar telur angsa dan tidak nyeri tekan. Berdasarkan hasil tersebut dapat diperkirakan bahwa usia kehamilan pasien 12 minggu. Selain itu terdapat lendir darah pada sarung tangan pemeriksa, yang menandakan adanya perdarahan pervaginam. Penyebab perdarahan pervaginam yang sering terjadi pada masa kehamilan kurang dari 20 minggu adalah karena abortus, kehamilan mola dan KET (kehamilan ektopik terganggu). Alasan disarankannya USG serta rawat inap oleh dokter Ultrasonografi medis (sonografi) adalah sebuah teknik diagnostik pencitraan menggunakan suara ultra yang digunakan untuk mencitrakan organ internal dan otot, ukuran mereka, struktur, dan luka patologi, membuat teknik ini berguna untuk memeriksa organ. Sonografi obstetrik biasa digunakan ketika masa kehamilan. Pilihan frekuensi menentukan resolusi gambar dan penembusan ke dalam tubuh pasien. Diagnostik sonografi umumnya beroperasi pada frekuensi dari 2 sampai 13 megahertz. Sedangkan dalam fisika istilah “suara ultra” termasuk ke seluruh energi akustik dengan sebuah frekuensi di atas pendengaran manusia (20.000 Hertz), penggunaan umumnya dalam penggambaran medis melibatkan sekelompok frekuensi yang ratusan kali lebih tinggi. Kegunaan Sonograf ini menunjukkan citra kepala sebuah janin dalam kandungan. Ultrasonografi atau yang lebih dikenal dengan singkatan USG digunakan luas dalam medis. Pelaksanaan prosedur diagnosis atau terapi dapat dilakukan dengan bantuan ultrasonografi (misalnya untuk biopsi atau pengeluaran cairan). Biasanya menggunakan probe yang digenggam yang diletakkan di atas pasien dan digerakkan: gel berair memastikan penyerasian antara pasien dan probe. Dalam kasus kehamilan, Ultrasonografi (USG) digunakan oleh dokter spesialis kandungan (DSOG) untuk memperkirakan usia kandungan dan memperkirakan hari persalinan. Dalam dunia kedokteran secara luas, alat USG (ultrasonografi) digunakan sebagai alat bantu untuk melakukan diagnosa atas bagian tubuh yang terbangun dari cairan. Skema Cara Kerja USG 1. Transduser Transduser adalah komponen USG yang ditempelkan pada bagian tubuh yang akan diperiksa, seperti dinding perut atau dinding poros usus besar pada pemeriksaan prostat. Di dalam transduser terdapat kristal yang digunakan untuk menangkap pantulan gelombang yang disalurkan oleh transduser. Gelombang yang diterima masih dalam bentuk gelombang akusitik (gelombang pantulan) sehingga fungsi kristal disini adalah untuk mengubah gelombang tersebut menjadi gelombang elektronik yang dapat dibaca oleh komputer sehingga dapat diterjemahkan dalam bentuk gambar. 2.Monitor Monitor yang digunakan dalam USG 3. Mesin USG Mesin USG merupakan bagian dari USG dimana fungsinya untuk mengolah data yang diterima dalam bentuk gelombang. Mesin USG adalah CPUnya USG sehingga di dalamnya terdapat komponen-komponen yang sama seperti pada CPU pada PC cara UDG merubah gelombang menjadi gambar. Jenis Pemeriksaan USG 1. USG 2 Dimensi Menampilkan gambar dua bidang (memanjang dan melintang). Kualitas gambar yang baik sebagian besar keadaan janin dapat ditampilkan. 2. USG 3 Dimensi Dengan alat USG ini maka ada tambahan 1 bidang gambar lagi yang disebut koronal. Gambar yang tampil mirip seperti aslinya. Permukaan suatu benda (dalam hal ini tubuh janin) dapat dilihat dengan jelas. Begitupun keadaan janin dari posisi yang berbeda. Ini dimungkinkan karena gambarnya dapat diputar (bukan janinnya yang diputar). 3. USG 4 Dimensi Sebetulnya USG 4 Dimensi ini hanya istilah untuk USG 3 dimensi yang dapat bergerak (live 3D). Kalau gambar yang diambil dari USG 3 Dimensi statis, sementara pada USG 4 Dimensi, gambar janinnya dapat “bergerak”. Jadi pasien dapat melihat lebih jelas dan membayangkan keadaan janin di dalam rahim. 4. USG Doppler Pemeriksaan USG yang mengutamakan pengukuran aliran darah terutama aliran tali pusat. Alat ini digunakan untuk menilai keadaan/kesejahteraan janin. Penilaian kesejahteraan janin ini meliputi: - Gerak napas janin (minimal 2x/10 menit). - Tonus (gerak janin). - Indeks cairan ketuban (normalnya 10-20 cm). - Doppler arteri umbilikalis. - Reaktivitas denyut jantung janin. Jelaskan mengenai mola hidatidosa dan kehamilan ektopik KEHAMILAN EKTOPIK Kehamilan di luar kandungan adalah kehamilan dimana sel telur (ovum) yang sudah dibuahi (oleh spermatozoon) tidak berada (implantasi) di rongga rahim (endometrium), maupun ekstrauteri. Berdasarkan tempatnya, kehamilan di luar kandungan terdiri dari (Anonim, 2007): • Kehamilan Tuba (berkisar 95-98%) • Kehamilan leher rahim (servikalis) dan tanduk rahim (kornual) • Kehamilan indung telur (ovarium • Kehamilan jaringan ikat rahim (intra ligamenter) • Kehamilan rongga perut (abdomen) • Kehamilan kombinasi, ada dua kehamilan, yakni kehamilan di luar kandungan dan dalam rahim secara bersamaan, presentasenya amat kecil. Tanda-tanda kehamilan di luar kandungan beragam, dibagi menjadi dua jenis (Anonim, 2007): 1. Kehamilan di luar kandungan belum terganggu. Pada fase ini gejalanya sama dengan kehamilan normal, terlambat haid, mual, muntah dan lain-lain. Tanda khas yang sering adalah: terlambat haid, perdarahan dan nyeri perut bagian bawah. 2. Kehamilan Ektopik Terganggu (KET). Pada fase ini, selain tanda di atas, terdapat gejala nyeri perut bawah yang amat sangat secara mendadak, lalu terjadi syok sebagai akibat pecahnya kehamilan ektopik dan gangguan keseimbangan aliran darah(hemodinamik). MOLA HIDATIDOSA Mola hidatidosa adalah kehamilan abnormal di mana hampir seluruh vili korialisnya mengalami perubahan hidrofilik. Belum diketahui pasti penyebabnya, tetapi yang paling cocok adalah teori Acosta Sison, yaitu defisiensi protein. Manifestasi klinisnya berupa amenore dan tanda-tanda kehamilan, perdarahan pervaginam berulang, pembesaran uterus lebih dari usia kehamilan dan tidak terabanya bagian janin (Mansjoer dkk, 2005). Mola Hidatidosa berasal dari trofoblas ekstraembrionik pada villus yang berproliferasi. Villus ini mengeluarkan hormone Human Chorionik Gonadotropin (HCG). Pada keadaan ini, kondisi janin telah meninggal, dan hanya villus yang tetap membesar dan berproliferasi hingga menghasilkan HCG yang sangat banyak melebihi jumlah pada kondisi kehamilan normal dan memberikan gambaran segugus buah anggur serta edematous. Uterus biasanya membesar lebih cepat daripada usia kehamilannya, dapat memberikan manifestasi klinik mual dan muntah, perdarahan pervaginam dengan darah disertai gelembung villus. Dalam perkembangannya dapat menjadi ganas dan menjadi Mola destruen/invasive local atau trofoblas ganas non villosum. (Prawirohardjo&Wiknjosastro, 2007) Manifestasi klinis (Mansjoer dkk, 2005) : - Amenore - Perdarahan pervaginam berulang - Pembesaran uterus lebih besar dari usia kehamilan - Tanda kehamilan, tidak ditemui bagian janin dan BJJ, preeklampsia/eklampsia <24 minggu. Jelaskan mengenai plasenta previa dan solutio plasenta Plasenta Previa adalah keadaan plasenta berimplantasi rendah pada segmen bawah rahim, menutupi atau tidak menutupi ostium uteri internum pada usia kehamilan lebih dari 20 minggu dan janin mampu hidup diluar rahim. (Sumapraja dan Rachimhadi, 2007). Klasifikasi plasenta previa berdasarkan terabanya jaringan plasenta melalui pembukaan jalan lahir pada waktu tertentu yaitu : 1. Plasenta previa totalis: - Menutupi osteum uteri internum seluruhnya pada pembukaan 4 cm. - Plasenta previa sentralis adalah salah satu bentuk penutupan yang sentral plasenta sesuai atau identik dengan garis tengah osteum uteri internum. 2. Plasenta previa lateralis, bila menutupi osteum uteri internum sebagian pada pembukaan 4 cm. 3. Plasenta previa marginalis, bila tepi plasenta berada pada tepi osteum uteri internum pada pembukaan 4 cm. 4. Plasenta previa letak rendah, bila tepi bawah plasenta masih dapat disentuh dengan jari, melalui osteum uteri internum pada pembukaan20 Gangguan vaskularisasi desidua, kemungkinan terjadi akibat perubahan atrofik atau inflamatorik. Dapat juga karena plasenta besar sehingga membentang dan meliputi daerah uterus yang luas. Misal, pada eritroblastosis fetalis dan janin yang lebih dari satu. Faktor risiko plasenta previa : Multiparitas Usia lanjut Riwayat persalinan saesarea Solusio Plasenta: Solusio plasenta adalah terlepasnya plasenta yang letaknya normal pada korpus uteri sebelum janin lahir. Definisi tersebut di atas berlaku pada kehamilan dengan masa gestasi di atas 22 minggu atau berat janin di atas 500 gram. Solusio plasenta terbagi dalam 3 macam: solusio plasenta totalis : Plasenta dapat terlepas seluruhnya solusio plasenta parsialis : plasenta terlepas sebagian rupture sinus marginalis/ solusio plasenta ringan : hanya sebagian kecil pi nggir plasenta (sedikit). Patofisiologi solusio plasenta Terjadinya solusio plasenta dipicu oleh perdarahan ke dalam desidua basalis yang kemudian terbelah dan meningkatkan lapisan tipis yang melekat pada miometrium sehingga terbentuk hematoma desidual yang menyebabkan pelepasan, kompresi dan akhirnya penghancuran plasenta yang berdekatan dengan bagian tersebut. Ruptur pembuluh arteri spiralis desidua menyebabkan hematoma retro plasenta yang akan memutuskan lebih banyak pembuluh darah, hingga pelepasan plasenta makin luas dan mencapai tepi plasenta, karena uterus tetap berdistensi dengan adanya janin, uterus tidak mampu berkontraksi optimal untuk menekan pembuluh darah tersebut. Selanjutnya darah yang mengalir keluar dapat melepaskan selaput ketuban. BAB III SIMPULAN dan SARAN SIMPULAN 1. Pasien dalam skenario 1 Sistem Reproduksi kali ini menunjukkan tanda-tanda dan gejala-gejala kehamilan. 2. Adanya kemungkinan kehamilan, selain adanya tanda-tanda dan gejala-gejala kehamilan juga diperkuat dengan tidak pernah menggunakan kontrasepsi 3. Perdarahan pervaginam pada pasien menunjukkan kemungkinan adanya abortus iminens pada pasien, apalagi hasil pemeriksaan isnpekulo menunjukkan ostium uteri eksternum masih tertutup dan keluar darah segar 4. Pasien juga menderita hiperemesis gravidarum dimana sampai terjadi dehidrasi. 5. Masih ada kemungkinan janin pasien selamat 6. Penatalaksanaan harus segera dilakukan secara cepat, tepat, dan sesuai dengan kondisi pasien dengan diawali perbaikan kondisi umum pasien SARAN Saran kepada kami peserta tutorial antara lain adalah kami harus lebih jeli dan memperluas bacaan untuk kami jadikan referensi dalam menyelesaikan masalah pada skenario ini. Selain itu, hambatan lain yang kita hadapi adalah keterbatasan pengalaman dan pengetahuan dalam memahami literatur yang kami dapat, sehingga terkadang diskusi berjalan berputar-putar atau menjadi kurang terarah. Selain itu pemahaman dengan Learning Objective agar apa yang kami pelajari tepat sasaran sesuai dengan Learning Objective Tutor. Untuk itu kami harus lebih banyak membaca literatur, terutama literatur dalam Bahasa Inggris sehingga kedapannya diskusi lebih menarik dan berjalan seperti yang kami harapkan, kemudian peserta harus lebih aktif untuk membagi informasi yang di dapat ketika belajar di rumah. DAFTAR PUSTAKA Tedjo LIK. 2009. Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Pemilihan Jenis Kontrasepsi. http://eprints.undip.ac.id/18903/1/Laksmi_Indira_Kartini_Tedjo.pdf. Diunduh Februari 2014. Adenin I. 2013. Kelebihan KB Suntik. http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/37114/4/Chapter%20II.pdf. Diunduh Februari 2014 Anggriani F. 2011. Lama Pemakaian Kontrasepsi pada Kehamilan Ektopik Kombinasi. http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/23281/4/Chapter%20II.pdf. Diunduh Februari 2014 BKKBN. 2013. Metode Kontrasepsi Berdasarkan Saran DITJALPEM. http://www.bkkbn.go.id/infoprogram/Documents/METODE%20%20KONTRASEPSI%20BERDASARKAN%20SARAN%20DITJALPEM.pdf. Diunduh Februari 2014 Carol A. Turkington. 2013. Gale Encyclopedia of Medicine. Debaz BM, Lewis TJ. 2013. Imaging of Gestational Trophoblastic Disease, http://www.pathology.vcu.edu/TestW eb/images/pathology.gif Gani S. 2007. Pengaruh Siklus Haid terhadap Kadar Hemoglobin pada Mahasiswi Fakultas Kedokteran USU Angkatan 2010. Medan : USU Press. Marliza A. 2010. Senggama. http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/19183/4/Chapter%20II.pdf. Diunduh Februari 2014 P. Vassilakos, Department of Pathology, University Medical Centre, 1211 Geneva 4, Switzerland, Pertiwi, Kartika Ratna. 2013. Metode Vasektomi dan Tubektomi. http://staff.uny.ac.id/sites/default/files/pendidikan/Kartika%20Ratna%20Pertiwi,%20MD,%20M.%20Biomed.%20Sc/KONTRASEPSI.pdf. Diunduh Februari 2014 Peter Chen, M.D., 2013. Department of Obstetrics & Gynecology, University of Pennsylvania, Philadelphia, PA. Review provided by VeriMed Healthcare Network. Sarwono Prawirohardjo. 2009. Halau Stress Selama Hamil. http://www.conectique.com/tips_solu tion/pregnancy/during_pregnancy/art icle.php?article_id=5278 Setya Dyah N. 2012. Kontrasepsi. http://digilib.unimus.ac.id/files/disk1/104/jtptunimus-gdl-diahsetyan-5191-3-bab2.pdf. Diunduh Februari 2014 Wiknjosastro H, Saifuddin A.B, Rachimhadi T. 2007. Gangguan dalam Kala III Persalinan., Dalam Ilmu Kebidanan. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Wiknjosastro H, Saifuddin AB, Rachimhadhi T (ed). 2007. Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2007; pp 103-104 9