Rev. Arg. de Urología y Nefrología Vol. 50 - N° 1 - Año 1984 LESIONES URINARIAS EN LA CIRUGIA GENERAL. LESIONES INTESTINALES EN LA CIRUGIA UROLOGICA Dr. S a n t u c h o , Néstor - Dr. Garao, Aníbal - Dr. Rosenfeld, Claudio - Dr. Troncoso, C. Ante el estado general y local séptico del paciente, la anemia Es fácil recordar los éxitos. Es difícil recordar los fracasos. tóxica y el terreno tumoral se decide la nefrectomía derecha. La Casi siempre caemos en la tendencia de recordar nuestros evolución es satisfactoria. aciertos y por lo general tratamos de no contar nuestros errores, y Hasta aquí tocó el turno de agredir el aparato urinario a los si lo hacemos, lo referimos rápidamente, sin m u c h o s detalles y cirujanos generales, pero los urólogos, desgraciadamente, no tratando de ocultar o disculpar las fallas. Pero los que hacemos estamos exentos de producir lesiones a la inversa, o sea desde la cirugía nos equivocamos, por eso mismo, porquezyxutsrponmlihgfedcbaVUTRPMLGFEDCA hacemos. Los vía urinaria hacia el intestino; por eso el caso que voy a relatar que no operan no se equivocan. interesará especialmente a los urólogos. Los urólogos somos llamados a solucionar c o m p l i c a c i o n e s urológicas, por lo general surgidas en la cirugía ginecológica; Caso N° 4 pero en los tres casos siguientes, nos referimos a las lesiones Nombre y apellido: N. N. urinarias que se ocasionaron como consecuencia de la cirugía Edad: 57 años. colorrectal. Caso N° 1 Nombre y apellido: C. B. Edad: 4 1 años. H. C. N° 2 1 3 . 1 4 0 . Se interna y opera en agosto de 1981 por apendicitis aguda perforada. Se practicó incisión de lalaguiar cayendo en un gran plastrón apendicular, con a b u n d a n t e pus, existiendo gran dificultad en la exéresis del ápex. A las 4 8 horas se halla escape de líquido urinoso por la herida, lo cual se c o m p r u e b a inyectando azul de metileno por vejiga, saliendo el mismo por los tubos de drenaje. Evoluciona cerrando la fístula vesical con sonda permanente. Caso N° 2 Nombre y apellido: A. L. Edad: 6 0 años. H. C. N° 2 0 7 . 8 5 8 . Ingresa en julio de 1 9 8 1 por tumoración abdominal y pelviana dolorosa y síndrome de suboclusión intestinal. Al hacer la laparotomía mediana se halla tumor colorrectal de tipo inflamatorio y adherido a vejiga. Se logra la liberación manual y la exteriorización del colon. Se completa con colostomía transversa. A las 4 8 horas sale líquido urinoso por tubo de drenaje, comprobándose fístula vesical al inyectar azul de metileno por vejiga. Como la fístula se mantiene a pesar de la sonda permanente, a los 9 días se efectúa endoscopia, hallándose que el tubo de drenaje se encuentra en posición intravesical y comportándose como una talla transperitoneal. Como el urograma era normal, se decidió la extracción del drenaje, obteniéndose el cierre de la fístula con sonda vesical. Caso N° 3 Nombre y apellido: A. B. Edad: 6 2 años. H. C. N° 2 0 6 . 6 3 4 . Se opera en julio de 1981, efectuándose a m p u t a c i ó n abdóminoperineal del recto por cáncer de recto. A los pocos días comienza a salir líquido de aspecto urinoso por la herida laparotómica, la cual se deteriora, abscedándose y haciendo dehiscente. El urograma excretor muestra ureteropielectasia derecha y pérdida de la continuidad del uréter, a nivel del uréter lumbo-ilíaco. El riñón izquierdo era normal. Cistografía: vejiga normal. Se realiza endoscopia urinaria con índigo carmín, hallándose uretra, próstata y vejiga normales; el meato izquierdo eyacula normalmente el colorante No existe eliminación por el meato derecho. Se pasa catéter ureteral derecho, el cual se detiene por obstáculo a 10 c m del meato. La ureteroplelografía derecha muestra estenosis completa ureteral a los 10 c m , estando el uréter desplazado a la línea media y extravasándose el contraste. No hay continuidad de la vía ureteral derecha. Enfermo internado en el mes de enero de 1981, por presentar polaquiuria, nicturia, ardor miccional,. pérdida importante de peso, anemia, hematurias ocasionales y piuria. Es visto por el cirujano general, quien lo deriva al urólogo. No refiere trastornos intestinales. Al examen, se halla palidez cutaneomucosa, dolor s u p r a p ú b i c o a la palpación, adinamia. Eritro 1 0 8 / 1 0 5 , piuria y cultivo de orina positivo para Coli. Al tacto, próstata normal. Urograma excretor normal, salvo irregularidad del contorno vesical. Endoscopia: uretra anterior y posterior normales; vejiga c o n piso y pared posterior ocupados por una masa de aspecto tumoral, mamelonada, cerebriforme, sin límites netos y c o n colgajos fibrinoideos. Bajo anestesia se hace tacto bimanual que demuestra una masa dura y móvil de ubicación supraprostática y en región vesical. Con diagnóstico presuntivo de tumor vesical se efectúa RTU blópsica amplia, avanzando en profundidad, para llegar a la capa muscular y poder estadificar el tumor. Al no hallar capa m u s c u lar, se suspende la RTU. Evoluciona mal, con mayores molestias vesicales y piuria. Aparece entonces neumaturia franca Ante este signo y el no hallar t u m o r en ninguno de los tacos de biopsia, se sospecha que pueda tratarse de colodiverticulitis adherida a vejiga y perforada en la misma. Se confirma con Rx de colon por enema la existencia de fístula colovesical. Comentario quirúrgico La vecindad anatómica del colon con las distintas estructuras del aparato urinario, es la razón para que la incidencia de las lesiones urológicas sean posibles durante la práctica de intervenciones quirúrgicas rectocolónicas. Nos hallamos así ante dos hechos manifiestos en los enfermos operados de su intestino y que accidentalmente tuvieron lesiones urinarias: 1°) La mayoría de estas operaciones fueron malignas. por neoplasias 2°) La mayoría de estas lesiones urinarias fueron más frecuentes en el hombre que en la mujer. A u n q u e ambos uréteres son vulnerables, sobre todo al cruzar el borde de la pelvis, el izquierdo se halla más expuesto debido a su estrecha relación con el colon sigmoideo. El colon derecho, c u a n d o es grande o cuando el sigmoideo se halla muy adherido a la pelvis, puede encubrir el uréter derecho, que por lo c o m ú n es fácilmente visible. En consecuencia se deberán identificar ambos uréteres y mantener con certeza su integridad. La lesión ureteral, así c o m o la vesical, son factibles c u a n d o el carcinoma a tratar es extenso y en particular cuando están los órganos urinarios infiltrados o rodeados de tejido neopláslco; situación análoga ocurre en los procesos inflamatorios agudos o crónicos y con gran reacción perilesional. El cirujano debe recordar siempre que: los uréteres tienden a acompañar al peritoneo, cuando éste se moviliza, pudiendo ser incluido en la peritonización. Hospital Larcade - San Miguel, provincia de Buenos Aires. 21 Según Garriz y colaboradores, se produjeron 6 lesiones urinarias sobre un total de 2 1 cirugías abdómino-pelvianas por patología rectocolónica. Siempre refiriéndose a cirugía rectocolónica, sobre 82 operaciones, Russo tuvo una lesión traumática, Loyudice y col. sobre 31, Miles describe una ligadura ureteral y una fístula vesical. La cita de Graham y Goligyer es más alentadora, ya que sobre 1.605 cirugías rectocolónicas refiere 0,93 % de accidentes urológicos. La prevención de estas complicaciones que comprometen el pronóstico inmediato y alejado de la cirugía rectocolónica, está basada en el exacto conocimiento anatómico regional, la técnica precisa, respetando los tiempos y haciendo buena exposición. Ocasionalmente y sobre todo en las anomalías anatómicas de la via urinaria puede ser útil el cateterismo ureteral previo y/o el uso de colorantes de eliminación urinaria rápida y que se pueden inyectar en pleno acto operatorio por vía venosa, como ser el índigo carmín. El uso de este colorante permite investigar una sospecha de lesión intraoperatoria de la vía urinaria, porque inunda el campo operatorio, tíñiéndolo de azul. De lo expuesto es evidente que siempre es imprescindible contar con un estudio urológico previo en la planificación preoperatoria de los enfermos que serán sometidos a amplia cirugía de exéresis. Comentario urológico Nuestra modesta experiencia en cirugía endoscópica transuretral resume en total 120 enfermos tratados a la fecha con este 22 método. Hemos tenido complicaciones habituales tales como tres epididimitis, dos hematurias profusas, dos estrecheces de la uretra e incluso una perforación vesical; pero el resecar un tumor vesical que después resulta ser un plastrón colodiverticular formando cuerpo con la vejiga nos parece sorprendente. En este caso al trabajar resecando sobre el plastrón no dio lugar a perforación intraperitoneal debido al bloqueo visceral inflamatorio. En la literatura se mencionan distintos tipos de accidentes durante la RTU, pero la perforación en recto o colon es apenas mencionada como una posibilidad (CifueTites Delatte). El uso habitual de resector y la necesidad de cumplir las pautas diagnósticas en Oncología para estadíficar tumor nos orienta en nuestro Servicio a efectuar RTU biópsica-terapéutica: Sistemáticamente efectuamos, ante el diagnóstico endoscópico de tumor vesical y bajo anestesia raquídea, RTU amplia de la lesión, tomando además tacos alejados en áreas sanas y avanzando en profundidad para certificar el estadio. En este caso en particular esta conducta nos llevó a engaños, ya que la lesión no era tumoral. Por lo tanto es prudente ser cautos al pretender hacer la exéresis en los tumores o seudotumores de la pared posterior de la vejiga; una tumoraclón ubicada en ese lugar, con aspecto mamelonado sésil y sin límites, sobre todo si el enfermo refiere sintomatología digestiva, debe obligar primero a descartar colosigmoidltis.