Salud Pública de México
ISSN: 0036-3634
spm@insp.mx
Instituto Nacional de Salud Pública
México
Rodríguez, Daniela C; Magis-Rodríguez, Carlos; Bravo-García, Enrique
Barreras que afectan el uso de datos de vigilancia epidemiológica del VIH/sida en México
Salud Pública de México, vol. 55, núm. 4, julio-agosto, 2013, pp. 408-415
Instituto Nacional de Salud Pública
Cuernavaca, México
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Proyecto académico sin fines de lucro, desarrollado bajo la iniciativa de acceso abierto
Rodríguez DC y col.
ARTÍCULO ORIGINAL
Barreras que afectan el uso de datos
de vigilancia epidemiológica del VIH/sida
en México
Daniela C Rodríguez, MPH, DrPH,(1) Carlos Magis-Rodríguez, MD, MPH, PhD,(2) Enrique Bravo-García, BS.(3)
Rodríguez DC, Magis-Rodríguez C, Bravo-García E.
Barrerras que afectan el uso de datos
de vigilancia epidemiológica del VIH/sida en México.
Salud Publica Mex 2013;55:408-415.
Rodríguez DC, Magis-Rodríguez C, Bravo-García E.
Barriers to the utilization of HIV/AIDS
surveillance data in Mexico.
Salud Publica Mex 2013;55:408-415.
Resumen
Objetivo. Estudio cualitativo para identificar y entender
las barreras que afectan el uso de datos de vigilancia epidemiológica del VIH/sida en el ámbito estatal en México.
Material y métodos. Dieciocho individuos fueron entrevistados en Michoacán, Morelos y México DF, incluyendo
representantes gubernamentales y no gubernamentales.
Las entrevistas fueron analizadas con códigos temáticos
basados en textos especializados sobre las barreras para
la utilización de datos. Resultados. Cuatro categorías de
barreras fueron identificadas: conocimiento y accesibilidad
de datos existentes, límites en la utilización de datos, toma
de decisiones, y recursos limitados. Discusión. Este estudio
resalta los factores que influyen sobre la manera en que los
programas locales usan datos de vigilancia epidemiológica para
mejorar actividades programáticas. Se identifican dos áreas
específicas para intervenir: conciencia y accesibilidad de los
datos de vigilancia disponibles, y capacitar a las autoridades
locales para usarlos.
Abstract
Objective. Qualitative study to identify and understand the
barriers to using HIV/AIDS surveillance data experienced at
the state level in Mexico. Materials and methods. Eighteen
individuals were interviewed in Michoacán, Morelos and
Mexico City, including representatives from government and
non-government organizations. Transcripts were analyzed
thematically based on expected barriers to data utilization drawn from the literature. Results. Four categories
of barriers were identified: knowledge and accessibility to
existing data, limits on using data, decision-making barriers,
and resource barriers. Discussion. This study highlights the
factors that influence how local programs use surveillance
data to improve their programmatic activities. Two specific
areas are identified for potential improvements: awareness
and accessibility of surveillance data available, and improving
local capacity of officials to use them.
Palabras clave: vigilancia epidemiológica; uso de la información
científica en la toma de decisiones en salud; VIH; política de
salud; México
Key words: epidemiological surveillance; use of scientific
information for health decision making; HIV; health policy;
Mexico
(1)
(2)
(3)
Johns Hopkins University, Bloomberg School of Public Health, Baltimore. MD, EUA.
Programa de VIH/sida de la Ciudad de México. México
Consorcio de Investigación sobre VIH/sida/TB.
Fecha de recibido: 5deseptiembrede2012•Fecha de aceptado: 8 de abril de 2013
Autor de correspondencia: Daniela C. Rodríguez. Bloomberg School of Public Health.
Department of International Health, 615 N. Wolfe St., Rm. E8612. Baltimore, MD 21205, EUA
correo electrónico: drodrigu@jhsph.edu
408
salud pública de méxico / vol. 55, no. 4, julio-agosto de 2013
Uso de vigilancia de VIH/sida
ARTÍCULO ORIGINAL
D
urante más de 25 años en México se han recolectado
datos epidemiológicos del virus de inmunodeficiencia humana y del síndrome de inmunodeficiencia
adquirida (VIH/sida) que sirven de base a los programas
locales, así como para dirigir actividades de prevención
hacia las poblaciones con mayor riesgo de adquirir el
VIH. Sin embargo, no existe suficiente información sobre
la utilización de esos datos en el ámbito local. Este estudio fue diseñado para evaluar las experiencias locales
con datos de vigilancia epidemiológica y entender mejor
los obstáculos que existen para su utilización.
La vigilancia epidemiológica del VIH/sida
en México
El primer caso de sida en México fue diagnosticado en
1983. A mediados de 2012, el Centro Nacional para la
Prevención y el Control del VIH/sida (Censida) reportó
157 529 casos acumulados de sida, afectando primordialmente a personas entre 15 y 44 años.1 Se estima
que 230 000 personas vivían con VIH en 2011, lo que
significa una prevalencia poblacional de 0.4%.2 El perfil
epidemiológico describe una epidemia concentrada en
grupos con mayor riesgo de adquirir la infección del
VIH, como hombres que tienen sexo con otros hombres
(HSH), mujeres que practican el sexo comercial (MSC),
usuarios de drogas inyectadas (UDI) y poblaciones
móviles.3-5
La respuesta en México ha incluido un esfuerzo
extenso para establecer sistemas efectivos de vigilancia serológica y de comportamiento (cuadro I).6-8 Al
comienzo de la epidemia, los programas estaban dirigidos a la recolección de datos sobre la distribución y
frecuencia de los casos. Los estudios serológicos y de
vigilancia de comportamiento se iniciaron en 1985 y
continúan hasta la actualidad.4,7,8 Aun así, todas estas
fuentes de información no están siendo utilizadas de
manera intensiva. Evaluaciones del Instituto Nacional
de Salud Pública (INSP) y el ONUSIDA concluyeron
que el reporte de casos de sida no se utiliza con frecuencia en la toma de decisiones.8 Limitaciones de recursos
humanos y financieros han ocasionado que el personal
en el ámbito estatal esté sobrecargado de trabajo, lo
cual limita su cumplimiento con los requerimientos de
vigilancia del VIH/sida.8 Por otra parte, la descentralización del sistema de salud hizo difícil la diseminación
de resultados de proyectos de investigación y obstaculizó la accesibilidad de los datos epidemiológicos en el
ámbito local.9
A inicios de 2000 el Censida y el INSP participaron
en un proyecto conjunto con el ONUSIDA para evaluar la
vigilancia epidemiológica de segunda generación (VSG)
salud pública de méxico / vol. 55, no. 4, julio-agosto de 2013
Cuadro I
RECOLECCIÓN DE DATOS DE VIGILANCIA
DEL VIH/SIDA EN MÉXICO
Año
Actividad de vigilancia epidemiológica
1983
Diagnóstico del primer caso de sida en México.
1985
Primeros estudios serológicos en hombres que tienen sexo
con hombres.
Inician las pruebas en los bancos de sangre.
1986
Se aprueba legislación que hace obligatorio el reporte de
los casos de sida.
1987
Se crea el Registro Nacional de Casos de Sida.
Se prohíbe la comercialización de la sangre y sus hemoderivados.
1988-1991
Se inicia la vigilancia centinela en subpoblaciones de mayor
riesgo.
Estudios serológicos en donadores de sangre voluntarios y
remunerados.
1987-1988
Serie de encuestas de conocimientos, actitudes y prácticas
en población general mayor de 15 años.
1990
La Dirección General de Epidemiología imprime el primer
manual de vigilancia del VIH/sida. Se hace una revisión en
1998.
1995
La responsabilidad de la vigilancia centinela se transfiere de
la Dirección General de Epidemiología al Consejo Nacional
para la Prevención y Control del VIH/sida.
1998
La SSa establece un nuevo sistema de vigilancia de mortalidad.
2000-2002
El proyecto de Vigilancia de Segunda Generación se realiza
en Michoacán, Morelos, Puebla y Chihuahua.
2000-2005
Se realizan encuestas continuas sobre comportamientos
sexuales en poblaciones de alto riesgo.
Adaptado de la Dirección General de Epidemiología, 1998
Fuente: Referencias 6 a 8
en México.4 Los grupos seleccionados para la evaluación
fueron jóvenes, MSC, HSH, UDI y poblaciones móviles.
Michoacán, Morelos, Puebla y Chihuahua fueron seleccionados como los estados para la encuesta y todos, con
excepción de Chihuahua, llevaron a cabo la encuesta en
tres de los grupos identificados (cuadro II).10 Aunque las
autoridades locales fueron incluidas en los procesos de
desarrollo, mapeo y ejecución, la decisión sobre cuáles
grupos poblacionales serían encuestados en cada estado
fue realizada por investigadores en el INSP y Censida.
La falta de participación local probablemente fue la
causa de que algunos estados realizaran las encuestas en
poblaciones que no representan a las comunidades con
más alto riesgo de infección por VIH. Específicamente,
Michoacán dado su alto nivel migratorio, debería haber
aplicado la encuesta en poblaciones móviles, y Morelos
debió haber aplicado la encuesta en HSH.11
409
Rodríguez DC y col.
ARTÍCULO ORIGINAL
Cuadro II
DISTRIBUCIÓN POR ESTADO Y POBLACIÓN
DE LA ENCUESTA DE COMPORTAMIENTO DE VIGILANCIA
DE SEGUNDA GENERACIÓN.
Estado/población
MÉXICO 2000
Jóvenes
HSH
MSC
Michoacán
Morelos
x
x
x
x
x
Puebla
x
x
Poblaciones
móviles
Chihuahua
UDI
x
x
x
HSH: hombres que tienen sexo con otros hombres; MSC: mujeres que
practican el sexo comercial; UDI: usuarios de drogas inyectadas
Fuente: Referencia 10
Políticas de salud y decisiones basadas
en evidencia
El ciclo entre evidencia y políticas de salud es particularmente útil para este estudio porque resalta las
restricciones en los tomadores de decisiones. Wilson
describe las consecuencias que resultan de las limitaciones en la toma de decisiones dentro de las burocracias
del sector público y señala que las mayores limitaciones
derivan de que a) más actores cuyos intereses tienen
que ser satisfechos se involucran en el proceso y b)
la autoridad discrecional para tomar decisiones sube
dentro de la jerarquía y se distancia del nivel programático.12 Walt y Gilson profundizan estos temas en su
triángulo de políticas que presenta cuatro elementos:
actores, contenido, proceso y contexto.13 El contenido
de una política, el proceso a través del cual se desarrolló y el contexto –institucional, histórico, político y
cultural– que la rodea afectan y limitan a los actores,
quienes se encuentran en el centro del triángulo.13 Al
mismo tiempo, hay fuerzas organizacionales que no
permiten que los tomadores de decisiones hagan uso
completo de la evidencia que tienen a su disposición.
Weiss y Bucuvalas sostienen que los marcos “de procedimiento, estructurales e ideológicos”,14 así como
influencias políticas mayores influyen y limitan a los
tomadores de decisiones.
La complejidad de los factores que afectan la toma
decisiones puede resultar en muchas posibles barreras al
uso de datos. Entre las barreras identificadas en estudios
anteriores pueden mencionarse las siguientes: a) barreras a la identificación de datos relevantes,15-20 b) barreras
al uso de datos, tanto en términos de capacidad15,16,21,22
como de autoridad, 14,20,22 c) barreras políticas que
emergen de limitaciones organizacionales14,19,23,24 y del
ambiente político,15,16,18,25 d) barreras de recursos,14,26
410
y e) barreras comunicativas, como canales de diseminación poco funcionales y falta de acceso a fuentes de
información existentes.14,19,22,24,27-29
Dada la utilidad potencial de estos datos para dirigir actividades para la prevención del VIH es importante
entender las barreras que impiden su influencia en la
toma de decisiones. Usando esta temática, este estudio
intenta identificar y describir las barreras a la utilización
de datos de vigilancia epidemiológica en los programas
estatales de VIH/sida, usando como ejemplo las experiencias de dos programas que participaron en VSG.
Material y métodos
Se realizó un estudio cualitativo formativo con base
en entrevistas con autoridades federales y estatales y
representantes de organizaciones no gubernamentales
(ONG) en Michoacán, Morelos y México, DF. Los dos
programas estatales fueron seleccionados por su participación en el proyecto de VSG. Autoridades en la Ciudad
de México fueron entrevistadas como contraparte de las
federales y estatales.
Se desarrollaron dos guías semiestructuradas de
entrevistas (una para participantes federales y otra para
participantes estatales), con el propósito de explorar
percepciones sobre los programas estatales de VIH/
sida y la toma de decisiones, uso de datos de vigilancia
epidemiológica, retroalimentación entre los ámbitos
estatales y federales, barreras organizacionales, y participación en el proyecto de VSG.24 El contenido y lenguaje
de las guías de entrevistas fueron evaluadas por los
investigadores para asegurar que las preguntas fueran
relevantes a sus actividades. Esta investigación también
fue evaluada y aprobada por el Comité de Ética de la
Universidad de Emory (#529-2004), y por el Comité de
Ética del Censida.
Los participantes fueron seleccionados usando
muestreo intencional con base en su participación en
los programas de VIH/sida en el ámbito estatal o federal, incluyendo si habían trabajado directamente con
programas de VIH/sida gubernamentales, o si habían
tenido contacto con dichos programas. Los posibles
participantes fueron contactados por teléfono por la
investigadora principal, y si la persona accedía a participar, se programaba una cita.
Se realizaron un total de 18 entrevistas (cinco en Michoacán, cinco en Morelos y ocho en Ciudad de México).
Autoridades de la Secretaría de Salud (SSa) y el Instituto
de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores
del Estado (ISSSTE) del ámbito estatal y federal fueron
entrevistadas; sin embargo, en el ámbito estatal ninguna autoridad del Instituto Mexicano del Seguro Social
(IMSS) pudo participar (cuadro III). Las entrevistas se
salud pública de méxico / vol. 55, no. 4, julio-agosto de 2013
Uso de vigilancia de VIH/sida
ARTÍCULO ORIGINAL
Cuadro III
INFORMACIÓN DEMOGRÁFICA SOBRE LOS PARTICIPANTES (N=18). MÉXICO, JULIO-OCTUBRE 2004
Gobierno
ONG
Edad
Estatal
5
5
28-52
6M
4F
9 licenciatura universitaria o más
Federal
6
2
32-54
4M
4F
8 licenciatura universitaria o más
11
7
–
10M
8F
1 diplomado
17 licenciatura o más
Total
realizaron entre julio y octubre de 2004. Para asegurar
confidencialidad, las entrevistas se realizaron en lugares
seleccionados por los propios participantes, incluyendo
oficinas y restaurantes. Una entrevista se realizó por
vía telefónica. Se obtuvo el consentimiento informado
de todos los participantes y se dejó una copia firmada
al participante, en tanto el original fue guardado por la
investigadora, separado de los datos del estudio, para
asegurar la confidencialidad.
Las entrevistas fueron transcritas y analizadas por
la investigadora principal. Un libro de 33 códigos fue
desarrollado a priori con base en el análisis de bibliografía previa, y siete códigos adicionales emergieron en
las entrevistas. El texto fue codificado sistemáticamente
usando AnSWR (CDC 2004), y aunque los códigos
reflejaron las barreras anticipadas, las categorías de
resultados fueron desarrolladas examinando patrones y clasificándolas por tema. En virtud del número
limitado de entrevistas, los datos fueron analizados
en forma agregada comparando los ámbitos federales
y estatales, lo cual también facilitó el resguardo de la
confidencialidad de los participantes. La variabilidad
en tamaño, presupuesto y personal de los programas
estatales limitó el número de individuos que podían ser
entrevistados en cada entidad, lo cual hizo imposible
realizar comparaciones entre los estados.
Resultados
Los temas identificados en las entrevistas fueron sintetizados en cuatro categorías de barreras con la utilización
de datos epidemiológicos: conocimiento, utilización,
toma de decisiones y recursos (cuadro IV). Vale la pena
resaltar que en general las experiencias de los participantes tuvieron variaciones de acuerdo al tipo de datos
(p. ej. serológicos frente al de comportamiento).
Conocimiento y accesibilidad
La barrera primordial para la utilización de datos fue el
conocimiento y acceso a los datos mismos. Solamente
salud pública de méxico / vol. 55, no. 4, julio-agosto de 2013
Género
Nivel educacional
1 diplomado
Cuadro IV
CATEGORÍAS DE BARRERAS A LA UTILIZACIÓN
DE DATOS DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA.
MÉXICO, JULIO-OCTUBRE 2004
Barrera
Descripción
Conocimiento sobre las fuentes existentes de
datos, y conocimiento sobre dónde y cómo
acceder a ellos.
Límites a la utilización de Tipos de datos que se utilizan y con qué prodatos
pósitos.
Factores que influyen en el uso de datos en la
Toma de decisiones
toma de decisiones programáticas, incluyendo
factores políticos.
Factores asociados con limitaciones y escasez
Recursos
de recursos financieros, humanos, materiales y
de capacitación.
Conocimiento y accesibilidad
dos autoridades estatales conocían el proyecto de VSG e
indicaron que los datos fueron recolectados en la entidad
y luego procesados por investigadores del Censida y el
INSP. Y en el ámbito federal, cinco de ocho participantes
sabían algo sobre el proyecto de VSG. Solamente un
participante indicó que había usado los datos para sus
funciones laborales. En contraste, todos los participantes
indicaron que usan o tienen acceso a los datos serológicos de VIH/sida nacionales o estatales. Reportaron
además que los datos existentes son relevantes y útiles
para su trabajo.
El acceso a los datos varía dependiendo del tipo de
participante. Entre las autoridades gubernamentales el
acceso a los datos rara vez tuvo dificultades. Las instituciones del sector salud, especialmente en el plano
estatal, comparten sus datos serológicos fácilmente. Una
autoridad federal, que trabaja con datos serológicos de
manera regular, también indicó que comparte la información cuando los estados la solicitan. Sin embargo,
debe mencionarse una excepción: una de las autoridades estatales, quien conocía el proyecto de VSG, había
tratado de acceder a los resultados de la encuesta de
411
Rodríguez DC y col.
ARTÍCULO ORIGINAL
comportamiento en diversas ocasiones. Eventualmente
recibió los datos para su estado,
a trabajar… era de hacer esa presentación y darle continuidad y no empezar de cero con ellos. (Autoridad estatal)
Yo solicité [los datos] por escrito y me dijeron que… la chica que estaba coordinando de parte del Instituto [INSP]
había salido al extranjero y dejaba en su lugar a un representante que… durante meses, que te voy a decir, le sigo
solicitando… No conocemos bien todavía el análisis que
se hizo y menos el comparativo con los demás estados…
entonces eran como que números absolutos, porcentajes,
pero al final nada más. (Autoridad estatal)
Las ONG usan datos serológicos para planear sus
actividades para los años siguientes, así como para aplicar a los proyectos y conseguir fondos de organizaciones
nacionales e internacionales. Indicaron que quisieran
usar los reportes para aumentar el nivel de conciencia
sobre VIH/sida, para abogar con los programas estatales, y crear programas más estratégicos.
Las ONG tuvieron experiencias variadas. Las ONG
federales sabían que el Censida tiene una gran parte de
sus datos serológicos en su página web y han accedido
a ellos de esa manera. Esto también se evidenció en una
ONG estatal. Sin embargo, uno de los representantes
observó que los datos quizás no sean comprensibles para
la mayoría de los usuarios. Las ONG estatales habían
accedido a los datos a través de su programa de VIH/
sida local y sus experiencias variaron: algunas recibieron
la información fácilmente mientras otras tuvieron que
ejercer mucha presión sobre el programa para que la
compartieran. Ninguna ONG accedió a datos del VSG.
Límites en la utilización de datos
Los participantes identificaron varios datos específicos
que se utilizan para planeación y programación: casos
de sida, porcentaje de infecciones de VIH e información demográfica como edad, género, población y vía
de transmisión. Autoridades gubernamentales están
usando los datos para seleccionar en qué poblaciones
deben realizar actividades, estimar costos y definir presupuestos, asesorar a tomadores de decisiones de alto
nivel sobre programas y actividades, y también para
aplicar a proyectos y obtener financiamiento. Varios participantes indicaron que han usado o han querido usar
los datos de vigilancia epidemiológica para fomentar
conciencia entre aquellas autoridades estatales que no
conocen o no reconocen el VIH/sida como un problema
de salud. También perciben que los datos que están
siendo recolectados deben ser usados más eficazmente
para la integración de programas.
… aunque al secretario de Salud de cierto estado le
parezca que en su entidad la homosexualidad no es un
problema, bueno, señor, ahí están las cifras, ahí están los
datos y… la prevalencia, pues, no podemos negarnos.
(Autoridad federal)
Bueno, porque teníamos cambios de gobierno municipales y una de las formas… que da para motivar y empezar
412
Toma de decisiones
Tres temas emergieron como influencia sobre la toma de
decisiones para actividades programáticas: quién toma
las decisiones, con base en qué información, y dónde
existen las prioridades programáticas.
A los participantes se les solicitó que manifestaran
sus percepciones sobre quién toma las decisiones y
señala las prioridades de los programas estatales de
VIH/sida. La mayoría de los entrevistados perciben
que los secretarios de Salud estatales tienen el poder
de decisión sobre el programa, y los mismos deciden
las prioridades directamente o ejercen presión sobre los
jefes de programa. Algunos participantes perciben que
aunque los jefes de programa aportan su opinión y hacen
recomendaciones, las decisiones sobre las actividades
las toma, finalmente, el secretario de salud estatal.
Las autoridades gubernamentales, en general, indicaron que las decisiones programáticas están basadas
en datos epidemiológicos, específicamente en el análisis
de casos y sus aspectos sociodemográficos, como sugiere
la sección anterior. En cambio las ONG perciben que las
decisiones están basadas en factores financieros y presupuestales y en la poca aceptación social para el trabajo
con poblaciones marginadas como HSH y MSC. Esta
discrepancia puede ser atribuida a la percepción, entre
representantes de las ONG sobre lo que ellos sienten
que son gastos insuficientes para prevenir el VIH/sida.
En general, los esfuerzos gubernamentales están centrados en el tratamiento y la atención médica, mientras
que las ONG se enfocan en actividades de prevención.
Esta distinción es natural debido al rol histórico que ha
desempeñado cada sector. No obstante, los programas
gubernamentales también tienen la obligación de llevar
acciones de prevención al igual que actividades de tratamiento y varios participantes mencionaron deficiencias
en esta área.
… hacemos nuestro ejercicio presupuestario de lo que
requerirían los programas preventivos, y ahí entran los
de VIH… año con año hacemos un ejercicio que requiere
mucho tiempo, se gasta mucho dinero y al final cambia
salud pública de méxico / vol. 55, no. 4, julio-agosto de 2013
Uso de vigilancia de VIH/sida
muy poco cómo se distribuye el presupuesto en los estados… (Autoridad federal)
Algunos participantes, incluyendo autoridades
federales, indicaron que las prioridades programáticas
son determinadas por el Censida, quien establece indicadores y metas que tienen que ser cumplidas o define
proyectos que deben ser replicados, sin prestar mucha
atención al panorama local. Algunos mencionaron una
falta de conexión por parte del Censida, entre las actividades de investigación y la implementación de los
resultados de las investigaciones.
Como muchos de los programas vienen en cascada del
ámbito nacional, entonces se les da prioridad a esos. A lo
mejor se le pueden implementar o se pueden aumentar
en un momento determinado… pero básicamente como
ya vienen elaborados del nacional se aplican únicamente en los estados… No se les da un cambio, un giro, o
algo con base en la información que tenemos nosotros.
(Autoridad estatal)
[…] lo otro es que el Censida está muy ocupado desarrollando proyectos con FHI, ONUSIDA, Macro. No digo
que sean malos temas, pero no los hemos cocinado aquí…
Aquí veo a nuestros dirigentes en proyectos con chance
de publicar, ir a congresos. Si logro hacer normas de que
en todos los estados se haga trabajo con migrantes, no
sólo en proyectos, es mejor que los demás proyectos… Se
empieza a trabajar con poblaciones vulnerables porque
consigue dinero para proyectos –no hemos superado esa
fase. (Autoridad federal)
Recursos necesarios
Todos los participantes atribuyeron muchas de sus actuales deficiencias a la falta de recursos financieros, humanos,
materiales y de capacitación, lo cual no es inesperado. La
mayoría de los entrevistados, especialmente participantes
estatales, mencionaron la necesidad de aumentar los recursos económicos. Autoridades gubernamentales identificaron la urgencia de incrementar el presupuesto para
actividades de prevención, como campañas de educación,
seguimiento de contactos de casos, y expansión de actividades efectivas como la detección voluntaria del VIH.
Las ONG expresaron que la falta de recursos económicos
ha reducido su trabajo significativamente, ya que están
generalmente financiadas por las personas que trabajan
en ellas. Ocasionalmente reciben financiamiento a través
de becas o de financiamiento público cuya postulación,
sin embargo, tiene normas muy estrictas.
Autoridades y ONG federales describieron las insuficiencias que provienen de programas estatales de VIH/
salud pública de méxico / vol. 55, no. 4, julio-agosto de 2013
ARTÍCULO ORIGINAL
sida que solamente tienen una persona encargada de
todos los aspectos del programa, o programas donde los
jefes de programa están cambiando constantemente.
[…] uno de nuestros problemas muy importantes que
es el recambio frecuente de personal que es un gasto
impresionante de recursos, de fuerzas y de todo porque
ponen a un responsable nuevo, los traemos a un curso de
inducción para que sepa lo que es el programa… empieza
más o menos a funcionar… Están ahí mientras consiguen
una mejor chamba…pues, le mejoras el sueldo y se van…
(Autoridad federal)
Tener a una sola persona con todo desmerita la efectividad del programa. (Autoridad federal)
Por su parte, autoridades estatales mencionaron
la falta de personal para asistir con actividades programáticas, recolección y análisis de datos, y personal que
pueda trabajar en el interior del estado, no solamente
la ciudad capital.
En este momento yo pienso que el recurso humano sería
muy importante porque tenemos en toda la información
un tesoro grande que no hemos explotado. Hay muchas
todavía de las variables que no se han analizado a
profundidad y que… nos podrían reportar a futuro un
camino para llevar una nueva estrategia, por ejemplo…
(Autoridad estatal)
Las autoridades gubernamentales así como las
ONG mencionaron específicamente la necesidad de
contar con equipos de computación y recursos de
análisis técnico. Autoridades gubernamentales identificaron los beneficios potenciales de implementar una
red electrónica que vincularía las oficinas nacionales
con las unidades de salud estatales y locales. Sugieren
que una red mejoraría las actividades de vigilancia
porque reduciría el número de canales de reporte y
las posibilidades de cometer errores. En términos de
capacitación, varios participantes indicaron que el
proveer entrenamiento en procesamiento y análisis de
datos podría ayudar al Censida, a los jefes de programa
para abogar por un aumento de recursos, y a las ONG
para poder entender y utilizar de mejor manera los
datos de vigilancia epidemiológica disponibles.
A las ONG que se les da recursos, a las pocas, no se
les capacita para saber hacia dónde tendrían que irse
esos recursos o cuál sería, más bien, las acciones que
están probadamente efectivas […] nuestras principales
acciones son aquellas menos eficaces como dar pláticas,
conferencias o imprimir folletos… (ONG federal)
413
ARTÍCULO ORIGINAL
Otros temas
Dos temas inesperados surgieron de entrevistas a nivel
federal. Uno es la falta de coordinación entre la SSa y
otras instituciones del sector. Esta falta de coordinación
fue vinculada a las actividades de prevención (como la
distribución de condones), las actividades de vigilancia
epidemiológica dirigidas por la Dirección General de
Epidemiología, así como actividades de investigación y
diseminación de resultados. Segundo, también se mencionó la falta de nivel jerárquico del jefe del programa
dentro del programa de salud estatal. El nivel del jefe
de programa a menudo está vinculado con el apoyo o
falta de apoyo del secretario de Salud estatal y otras autoridades de alto nivel. Los participantes indicaron que
el Censida ha estado haciendo un esfuerzo por mejorar
el rango de los jefes de programa en el ámbito nacional
para poder facilitar el funcionamiento del programa
de VIH/sida.
Discusión
Este estudio describe las barreras que dificultan el uso
de datos en la toma de decisiones en programas estatales
de VIH/sida e indica que la utilización de datos de la
vigilancia epidemiológica requiere la combinación de
varios factores. Primero, aunque existe conocimiento
extenso sobre los datos de vigilancia serológicos, hay
poco conocimiento sobre los datos de comportamiento.
Además, la accesibilidad a los datos varía entre autoridades gubernamentales y ONG y entre los niveles estatales
y federales, lo cual resulta en una distribución desigual
entre los posibles usuarios y en limitaciones a la posible
utilidad de los datos disponibles. La ausencia de datos
de comportamiento, ejemplificado por VSG, significa
que las prioridades programáticas no están tomando
en cuenta los riesgos que tienen las poblaciones más
vulnerables. Segundo, la descripción de falta de recursos
refleja el esquema distributivo actual entre las actividades de tratamiento y de prevención. Los resultados de
este estudio en cuanto a niveles de conocimiento sobre
fuentes de datos existentes y la accesibilidad a ellos, y la
falta de recursos son consistentes con los resultados de
otros investigadores.8,9,21,27,30 Por último, la utilización de
datos de la vigilancia epidemiológica también depende
de factores de tipo político. Nuestros resultados sugieren
que los jefes de programa no están estableciendo ni el
curso de las actividades ni los objetivos del programa,
ya que las prioridades están siendo establecidas en el
plano nacional y ellos tienen poca o ninguna participación en la toma de decisiones. Los jefes de programa
están conscientes de las condiciones de la epidemia de
VIH/sida en su zona, pero la posibilidad de dirigir los
414
Rodríguez DC y col.
esfuerzos programáticos para enfrentar esas condiciones
parece estar fuera de su control. Los resultados de este
estudio en cuanto a niveles de conocimiento sobre fuentes de datos existentes y la accesibilidad a ellos, la falta
de recursos, la participación de múltiples actores y la
concentración de autoridad discrecional en altos niveles
organizacionales, son consistentes con los resultados de
otros investigadores.8,9,12,21,27,30
A continuación proponemos las recomendaciones
dirigidas a mejorar la utilización de datos y a maximizar
su uso en los programas existentes. Primero, para mejorar la conciencia y accesibilidad de los datos existentes,
en particular los de comportamiento, recomendamos
establecer canales de comunicación formales que puedan ser utilizados para diseminar los datos y evidencias
disponibles, por ejemplo, generar boletines que sean
distribuidos en los sistemas de salud y ONG interesadas. Segundo, es preciso invertir en la preparación del
personal estatal, en el análisis y diseño de estrategias
que estén basados en varios tipos de datos de vigilancia.
Bajo este contexto, es importante impulsar y apoyar a
los programas estatales en la adopción de iniciativas
programáticas establecidas en el ámbito federal. Tercero, la toma de decisiones en estos programas parece
radicar más allá de los jefes de programa; mientras
existan fuerzas por fuera del programa de VIH/sida que
influyan en la dirección y objetivos del programa será
necesario identificarlas y afrontarlas. Los tomadores de
decisiones estatales (sean jefes de programa o secretarios
estatales de Salud) requieren de información actualizada y comprensible sobre la epidemia de su entidad.
Además, acrecentar la rendición de cuentas en el ámbito
estatal sobre las actividades de prevención, reforzaría
la obligación del Estado y del programa en invertir en
las poblaciones en mayor riesgo.
Es importante reconocer las limitaciones de este estudio. Primero, en virtud de que es un estudio cualitativo
de dos programas estatales que habían manifestado el
interés en datos de comportamiento al participar en el
proyecto de VSG, los resultados no se pueden generalizar
a todos los programas estatales de VIH/sida en México.
Segundo, dos de los estados participantes en VSG (Puebla y Chihuahua) no fueron incluidos aquí y es posible
que sus experiencias hayan sido diferentes. Tercero, la
muestra final de participantes tiene limitaciones. Al
inicio, se habían identificado 32 posibles participantes,
los cuales incluían autoridades de la SSa, IMSS, ISSSTE y
la mayoría de las ONG reconocidas localmente. Aunque
autoridades estatales del IMSS fueron contactadas, no
fueron entrevistadas por problemas de disponibilidad.
Los investigadores también intentaron entrevistar a las
autoridades de la Dirección General de Epidemiología,
pero en múltiples ocasiones rehusaron participar.
salud pública de méxico / vol. 55, no. 4, julio-agosto de 2013
Uso de vigilancia de VIH/sida
Para futuras investigaciones se sugiere explorar
estos temas con mayor profundidad y de manera más
extensa. Los dos estados incluidos en este estudio han
servido para definir una parte de las experiencias y
barreras que perciben las autoridades estatales y sus
contrapartes federales. En general, todos los entrevistados estaban enfocados en proveer el más alto estándar
de servicios, actividades y cuidado posible dentro de su
estructura operacional. Los programas estatales de VIH/
sida necesitan recibir las herramientas y recursos para
tener el impacto necesario en el control de la epidemia.
Agradecimientos
Esta investigación fue financiada en parte por el fondo
“Global Field Experience” de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Emory. Los autores extienden
también su agradecimiento a todas las personas que
participaron en este estudio.
Declaración de conflicto de intereses: Los autores declararon no tener conflicto
de intereses. El fondo “Global Field Experience”, de la Escuela de Salud
Pública de la Universidad de Emory, proporcionó el apoyo financiero para
esta investigación a través de una beca a la investigadora principal, pero no
participó o influyó en el diseño, análisis y reporte final de este estudio.
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