Form Lab

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDUNGJATI
Jl. Perintis Kemerdekaan no.25 b Kedungjati
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

No CM
Nama
Tgl Lahir
Alamat
No. Lab
:
:
:
:
:
HEMATOLOGI
Jenis Pemeriksaan
Hasil
Nilai normal
L: 14.0 - 18.0 gr%
Hemoglobin
P: 12.0 - 14.0 gr%
4000 - 11000 mm
Lekosit
L: < 10 mm / jam
LED
P: < 15 mm / jam
150000-450000 mm
Trombosit
Hematokrit
38-45 %
Eritrosit
4-5 juta / mm
Hitung Jenis
Basofil
0-1
%
Eosinofil
1-3
%
N.Batang
2-6
%
N.Segmen
40 - 60 %
Limfosit
20 - 40 %
Monosit
2-8
%
Gol. Darah/ Rhesus
Malaria
Negatif
BT
3 - 5 menit
CT
2 - 5 menit
FAECES RUTIN
Makroskopis
Warna
Bau
Konsistensi
Lembek
Darah
Negatif
Lendir
Negatif
Mikroskopis
Lekosit
0 3 / LPB
0 1 / LPB
Eritrosit
Kista
Negatif
Bakteri
Negatif
Lemak
Negatif
Lain-lain
Dr. Pengirim
Jenis Spesimen
Asal Spesimen
Tanggal Periksa
URIN RUTIN
Jenis Pemeriksaan
Makroskopis / Kimia
Warna
Kekeruhan
PH
Protein
Reduksi
Mikroskopis
Eritrosit
Lekosit
Epitel squamous
Kristal
Jamur
Bakteri
Lain-lain
KIMIA DARAH
Gula Darah Puasa
Gula Darah 2 jpp
Gula Darah Sewaktu
Kolesterol
Asam Urat
BTA
MIKROBIOLOGI
Sewaktu 1
Pagi
Sewaktu 2
SEROLOGI
HbsAg
Widal
Salmonella typhi O
Salmonella typhi H
Catatan :
Kedungjati,
Mengetahui,
Dokter Penanggung jawab
..
Petugas Laborat
Fitri Handayani,Amd.AK
NIP. 19820820 200501 2 009
OGAN
RUANG
ATI
ungjati
UM
:.
:.
:.
:.
URIN RUTIN
Hasil
Nilai Normal
Jernih
Negatif
Negatif
L=
P=
L=
P=
0
1
0
1
-1
-3
-1
-3
/LPB
/LPB
/LPB
/LPB
Negatif
Negatif
Negatif
KIMIA DARAH
85-105 mg/dl
< 120 mg/dl
95-120 mg/dl
< 200 mg/dl
3,0-6,0 mg/dl
MIKROBIOLOGI
Negatif
Negatif
Negatif
SEROLOGI
Negatif
Negatif
Negatif
Petugas Laborat
NIP. 19820820 200501 2 009

DINAS KESEHATAN
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

No CM
Nama
Tgl Lahir
Alamat
Dr. Pengirim
No. Lab
:
Jenis Spesimen
:
Asal Spesimen
:
Tanggal Periksa
:
Waktu Sampling
:
Waktu Validasi
:
Diagnosis
HEMATOLOGI
Jenis Pemeriksaan
Hasil
Nilai normal
L: 14.0 - 18.0 gr%
Hemoglobin
P: 12.0 - 14.0 gr%
4000 - 11000 mm
Lekosit
L: < 10 mm / jam
LED
P: < 15 mm / jam
150000-450000 mm
Trombosit
38-45 %
Hematokrit
4-5 juta / mm
Eritrosit
Hitung Jenis
0-1
%
Basofil
1-3
%
Eosinofil
N.Batang
2-6
%
N.Segmen
40 - 60 %
Limfosit
20 - 40 %
Monosit
2-8
%
Gol. Darah/ Rhesus
Malaria
Negatif
BT
3 - 5 menit
CT
2 - 5 menit
FAECES RUTIN
Makroskopis
Warna
Bau
Konsistensi
Lembek
Darah
Negatif
Lendir
Negatif
Mikroskopis
Lekosit
0 3 / LPB
Eritrosit
0 1 / LPB
Kista
Negatif
Bakteri
Negatif
Lemak
Negatif
Lain-lain
URIN RUTIN
Jenis Pemeriksaan
Makroskopis / Kimia
Warna
Kekeruhan
PH
Protein
Reduksi
Mikroskopis
Eritrosit
Lekosit
Epitel squamous
Kristal
Jamur
Bakteri
Lain-lain
KIMIA DARAH
Gula Darah Puasa
Gula Darah 2 jpp
Gula Darah Sewaktu
Kolesterol
Asam Urat
MIKROBIOLOGI
BTA
Sewaktu 1
Pagi
Sewaktu 2
SEROLOGI
HbsAg
Widal
Salmonella typhi O
Salmonella typhi H
Catatan :
Kedungjati,
Mengetahui,
Dokter Penanggungjawab
Petugas Laborat
.............................................
NIP. .
NIP. 19820820 200501 2 009
OBOGAN
RUANG
GJATI
dungjati
RIUM
:.
:.
:.
:.
WIB
:.
WIB
:.
URIN RUTIN
Hasil
Nilai Normal
Jernih
Negatif
Negatif
L= 0 P= 1 L= 0 P= 1 -
1 /LPB
3 /LPB
1 /LPB
3 /LPB
Negatif
Negatif
Negatif
KIMIA DARAH
85-105 mg/dl
< 120 mg/dl
95-120 mg/dl
< 200 mg/dl
3,0-6,0 mg/dl
MIKROBIOLOGI
Negatif
Negatif
Negatif
SEROLOGI
Negatif
Negatif
Negatif
Petugas Laborat
itri Handayani,Amd.AK
P. 19820820 200501 2 009
NO. LAB
NO. LAB
DINAS KESEHATAN
DINAS KESEHATAN
Jl. Perintis Kemerdekaa
BLANGKO PERMINTAAN
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
BLANGKO PERMINTAAN
BLANGKO PERMI
PEMERIKSAAN LABO
No. CM
RUANG
:
: BP / KIA / P2M
: UMUM / BPJS / ASKES / JAMKESMAS
JAMKESDA / KIS
Nama
:
Tanggal Lahir
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
HEMATOLOGI
KIMIA KLINIK
Darah Rutin
Gula Darah Sewaktu
Darah Lengkap
Gula Darah Puasa
Hemoglobin
Gula 2 Jam PP
Hematokrit
Asam Urat
Lekosit
Kolesterol
Trombosit
URINE
Eritrosit
Urine Rutin
LED
Protein
Hitung Jenis
Reduksi
Gol. Darah
Sedimen
CT (Waktu Pembekuan)
Tes Kehamilan
BT (Waktu Perdarahan)
IMUNOSEROLOGI
Malaria
Widal
FAESES
HBsAg
Faeses Rutin
BAKTERIOLOGI
Telur Cacing
BTA
Kedungjati,
Yang Mengirim
(..)
NIP.
No. CM
RUANG
PEMERINTAH KABUP
DINAS KES
UPTD PUSKESMA
: No. CM
:
: BP / KIA / P2M
RUANG
: BP / KIA / P2M
: UMUM / BPJS / ASKES
JAMKESDA / KIS
JAMKESDA / KIS
Nama
: Nama
:
Tanggal Lahir : Tanggal Lahir :
Pekerjaan
: Pekerjaan
:
Alamat
: Alamat
:
HEMATOLOGI
KIMIA KLINIK
HEMATOLOGI
Darah Rutin
Gula Darah Sewaktu
Darah Rutin
Darah Lengkap
Gula Darah Puasa
Darah Lengkap
Hemoglobin
Gula 2 Jam PP
Hemoglobin
Hematokrit
Asam Urat
Hematokrit
Lekosit
Kolesterol
Lekosit
Trombosit
URINE
Trombosit
Eritrosit
Urine Rutin
Eritrosit
LED
Protein
LED
Hitung Jenis
Reduksi
Hitung Jenis
Gol. Darah
Sedimen
Gol. Darah
Tes Kehamilan
IMUNOSEROLOGI
Malaria
Widal
Malaria
FAESES
HBsAg
FAESES
Faeses Rutin
BAKTERIOLOGI
Faeses Rutin
Telur Cacing
BTA
Telur Cacing
Kedungjati,
Yang Mengirim
(..)
NIP.
NO. LAB
DINAS KESEHATAN
BLANGKO PERMINTAAN
:
: BP / KIA / P2M
JAMKESDA / KIS
:
:
:
:
KIMIA KLINIK
Gula Darah Sewaktu
Gula Darah Puasa
Gula 2 Jam PP
Asam Urat
Kolesterol
URINE
Urine Rutin
Protein
Reduksi
Sedimen
Tes Kehamilan
IMUNOSEROLOGI
Widal
HBsAg
BAKTERIOLOGI
BTA
Kedungjati,
Yang Mengirim
(..)
NIP.
NO. LAB
NO. LAB
PEMERINTAH KA
DINAS KESEHATAN
DINAS KESEHATAN
DINAS
UPTD PUSKE
Jl. Perintis Kemerd
BLANGKO PERMINTAAN
BLANGKO PERMINTAAN
BLANGKO PE
PEMERIKSAAN LA
No. CM
RUANG
:
:
JAMKESDA / KIS
Nama
:
Tanggal Lahir
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
HEMATOLOGI
KIMIA KLINIK
Darah Rutin
Gula Darah Sewaktu
Darah Lengkap
Gula Darah Puasa
Hemoglobin
Gula 2 Jam PP
Hematokrit
Asam Urat
Lekosit
Kolesterol
Trombosit
URINE
Eritrosit
Urine Rutin
LED
Protein
Hitung Jenis
Reduksi
Gol. Darah
Sedimen
Tes Kehamilan
IMUNOSEROLOGI
Malaria
Widal
FAESES
HBsAg
Faeses Rutin
BAKTERIOLOGI
Telur Cacing
BTA
Kedungjati,
Yang Mengirim
(..)
NIP.
No. CM
RUANG
:
:
JAMKESDA / KIS
Nama
:
Tanggal Lahir :
Pekerjaan
:
Alamat
:
HEMATOLOGI
KIMIA KLINIK
Darah Rutin
Gula Darah Sewaktu
Darah Lengkap
Gula Darah Puasa
Hemoglobin
Gula 2 Jam PP
Hematokrit
Asam Urat
Lekosit
Kolesterol
Trombosit
URINE
Eritrosit
Urine Rutin
LED
Protein
Hitung Jenis
Reduksi
Gol. Darah
Sedimen
Tes Kehamilan
IMUNOSEROLOGI
Malaria
Widal
FAESES
HBsAg
Faeses Rutin
BAKTERIOLOGI
Telur Cacing
BTA
Kedungjati,
Yang Mengirim
(..)
NIP.
No. CM
RUANG
:
:
: UMUM / BPJS / AS
JAMKESDA / KIS
:
:
:
:
Nama
Tanggal Lahir
Pekerjaan
Alamat
HEMATOLOGI
Darah Rutin
Darah Lengkap
Hemoglobin
Hematokrit
Lekosit
Trombosit
Eritrosit
LED
Hitung Jenis
Gol. Darah
Malaria
FAESES
Faeses Rutin
Telur Cacing
NO. LAB
DINAS KESEHATAN
BLANGKO PERMINTAAN
:
:
JAMKESDA / KIS
:
:
:
:
KIMIA KLINIK
Gula Darah Sewaktu
Gula Darah Puasa
Gula 2 Jam PP
Asam Urat
Kolesterol
URINE
Urine Rutin
Protein
Reduksi
Sedimen
Tes Kehamilan
IMUNOSEROLOGI
Widal
HBsAg
BAKTERIOLOGI
BTA
Kedungjati,
Yang Mengirim
(..)
NIP.
DINAS KESEHATAN
DINAS KESEHATAN
BUKTI PEMBAYARAN LABORATORIUM

No. Lab
No. CM
Nama
Tgl Lahir
Alamat
Tanggal
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
:
:
:
:
:
:
..
..
..
..
..
..
Jenis Pemeriksaan
Jumlah di Bayar
Jumlah Total
Petugas Laborat
Fitri Handayani.Amd.AK
NIP. 19820820 200501 2 009
DINAS KESEH
UPTD PUSKESMAS
Jl. Perintis Kemerdekaan n
BUKTI PEMBAYARAN LABORATORIUM

No. Lab
No. CM
Nama
Tgl Lahir
Alamat
Tanggal
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
:
:
:
:
:
:
..
..
..
..
..
..
Jenis Pemeriksaan
Jumlah di Bayar
Jumlah Total
Kasir
PEMERINTAH KABUPAT
Petugas Laborat
NIP. 19820820 200501 2 009
BUKTI PEMBAYARAN LABOR

No. Lab
No. CM
Nama
Tgl Lahir
Alamat
Tanggal
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
:
:
:
:
:
:
Jenis Pemeriksaan
Jumlah Total
Kasir
Petugas Laborat
NIP. 19820820 200501 2 009
ABUPATEN GROBOGAN
KESEHATAN
SMAS KEDUNGJATI
ekaan no.25 b Kedungjati
LABORATORIUM
..
..
..
..
..
..
Jumlah di Bayar
Kasir
NO. LAB
NO. LAB
DINAS KESEHATAN
DINAS KESEHATAN
PEMERINTAH KABUP
DINAS KES
UPTD PUSKESMA
Jl. Perintis Kemerdekaa
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Yang bertanda tangan di bawah ini
Pasien
Nama
Tgl Lahir
Alamat
: .
: .
: .
Pasien
Nama
Tgl Lahir
Alamat
: .
: .
: .
Pasien
Nama
Tgl Lahir
Alamat
Wali
Nama
Tgl. Lahir
Alamat
: .
: .
: .
Wali
Nama
Tgl. Lahir
Alamat
: .
: .
: .
Wali
Nama
Tgl. Lahir
Alamat
Setelah mendapat penjelasan mengenai tindakan

pemeriksaan laboratorium yang akan dilakukan
terhadap pasien dan memahami tujuan,sifat dan
perlunya tindakan tersebut dengan segala akibat
samping yang mungkin terjadi akibat tindakan
pemeriksaan laboratorium maupun yang berkaitan
dengan penyakitnya dengan ini memberikan :
Setelah mendapat penjelasan mengenai tindakan

pemeriksaan laboratorium yang akan dilakukan
terhadap pasien dan memahami tujuan,sifat dan
perlunya tindakan tersebut dengan segala akibat
samping yang mungkin terjadi akibat tindakan
pemeriksaan laboratorium maupun yang berkaitan
PERSETUJUAN / PENOLAKAN
Untuk
dilakukan
tindakan
pemeriksaan
laboratorium terhadap diri saya atau pasien tersebut
diantaranya
berupa
pengambilan
spesimen
( darah / urine / sputum / faeses ).
Untuk
dilakukan
tindakan
pemeriksaan
laboratorium terhadap diri saya atau pasien tersebut
diantaranya
berupa
pengambilan
spesimen
Untuk
dilakukan
ti
laboratorium terhadap diri saya ata
diantaranya
berupa
pengam
Demikian surat persetujuan ini di buat dengan

rasa tanggung jawab dan dalam keadaan sehat
jasmani dan rohani.
Demikian surat persetujuan ini di buat dengan

rasa tanggung jawab dan dalam keadaan sehat
jasmani dan rohani.
Demikian surat persetuju

rasa tanggung jawab dan dala
jasmani dan rohani.
Kedungjati,
Yang membuat pernyataan
()
Kedungjati,
()
Setelah mendapat penjel

pemeriksaan laboratorium yang
terhadap pasien dan memaham
perlunya tindakan tersebut den
samping yang mungkin terjadi
pemeriksaan laboratorium maupu
dengan penyakitnya dengan ini me
PERSETUJUAN / PEN
NO. LAB
DINAS KESEHATAN
l. Perintis Kemerdekaan no.25 b Kedungjati
angan di bawah ini :

: .
: .
: .
: .
: .
: .
ah mendapat penjelasan mengenai tindakan

aboratorium yang akan dilakukan
en dan memahami tujuan,sifat dan
kan tersebut dengan segala akibat
mungkin terjadi akibat tindakan
aboratorium maupun yang berkaitan
itnya dengan ini memberikan :
ERSETUJUAN / PENOLAKAN
dilakukan
tindakan
pemeriksaan
rhadap diri saya atau pasien tersebut
berupa
pengambilan
spesimen
sputum / faeses ).
ian surat persetujuan ini di buat dengan

jawab dan dalam keadaan sehat
hani.
Kedungjati,
()
NOLAB.

DINAS KESEHATAN

DINAS KESEHATAN
Pasien
No CM
Nama
Tanggal Lahir
Alamat
:
:
:
:
Pasien
No CM
Nama
Tanggal Lahir
Alamat
:
:
:
:
Wali
Nama
Tanggal Lahir
Alamat
: .
: .
: .
Wali
Nama
Tanggal Lahir
Alamat
: .
: .
: .
.
.
.
.
Setelah mendapat penjelasan tindakan pemeriksaan laboratorium

yang akan dilakukan terhadap pasien dan memahami tujuan, sifat dan
perlunya tindakan tersebut dengan segala akibat samping yang mungkin
terjadi akibat tindakan pemeriksaan laboratorium maupun yang berkaitan
Untuk dilakukan tindakan pemeriksaan laboratorium terhadap
diri saya atau pasien tersebut diantaranya berupa pengambilan spesimen
Demikian surat persetujuan ini dibuat dengan rasa tanggung jawab
dan dalam keadaan sehat jasmani dan rohani.
Kedungjati,
()
.
.
.
.
Setelah mendapat penjelasan tindakan pemeriksaan labor

yang akan dilakukan terhadap pasien dan memahami tujuan, s
perlunya tindakan tersebut dengan segala akibat samping yang
terjadi akibat tindakan pemeriksaan laboratorium maupun yang ber
Untuk dilakukan tindakan pemeriksaan laboratorium t

diri saya atau pasien tersebut diantaranya berupa pengambilan sp
Demikian surat persetujuan ini dibuat dengan rasa tanggun
Kedungjati,
Yang membuat pernyataa
NOLAB.

DINAS KESEHATAN
:
:
:
:
.
.
.
.
: .
: .
: .
Kedungjati,
()
NOLAB.
NOLAB.

DINAS KESEHATAN

DINAS KESEHATAN
Pasien
Nama
Tanggal Lahir
Alamat
: .
: .
: .
Pasien
Nama
Tanggal Lahir
Alamat
: .
: .
: .
Wali
Nama
Tanggal Lahir
Alamat
: .
: .
: .
Wali
Nama
Tanggal Lahir
Alamat
: .
: .
: .

Kedungjati,
()


Kedungjati,
DINAS KESEHATAN


Jl.Perintis Kemerdekaan no.25 b

Laboratorium
Laboratorium
Nama
Umur
Alamat
Pemeriksaan
Biaya
Kasir
:
:
:
:
Sederhana
Sedang
Canggih
Rp.
Nama
Umur
Alamat
Pemeriksaan
:
:
:
Laboran
Biaya
Kasir
:
:
:
:
Sederhana
Sedang
Canggih
Rp.


Laboratorium
Laboratorium
Nama
Umur
Alamat
Pemeriksaan
Biaya
Kasir
:
:
:
:
Sederhana
Sedang
Canggih
Rp.
Nama
Umur
Alamat
Pemeriksaan
:
:
:
Laboran

Nama
Umur
Alamat
Pemeriksaan
Biaya
Kasir
Laboratorium
:
:
:
:
Sederhana :
Sedang
:
Canggih
:
Rp.
Biaya
Kasir

Nama
Umur
Alamat
Pemeriksaan
Laboran

Nama
Umur
Alamat
Pemeriksaan
Biaya
Kasir
Laboratorium
:
:
:
:
Sederhana :
Sedang
:
Canggih
:
Rp.
Biaya
Kasir
Laboratorium
:
:
:
:
Sederhana
Sedang
Canggih
Rp.

Nama
Umur
Alamat
Pemeriksaan
Laboran
:
:
:
:
Sederhana
Sedang
Canggih
Rp.
Biaya
Kasir
Laboratorium
:
:
:
:
Sederhana
Sedang
Canggih
Rp.
KESMAS KEDUNGJATI
Kemerdekaan no.25 b
aboratorium
:
:
:
Laboran
KESMAS KEDUNGJATI
Kemerdekaan no.25 b
aboratorium
:
:
:
Laboran
KESMAS KEDUNGJATI
Kemerdekaan no.25 b
aboratorium
:
:
:
Laboran
KESMAS KEDUNGJATI
Kemerdekaan no.25 b
aboratorium
:
:
:
Laboran

Form Lab

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Form Lab

Uploaded by

Document Information

Original Description:

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Form Lab

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Jl. Perintis Kemerdekaan no.25 b Kedungjati

Jl. Perintis Kemerdekaan no.25 b Kedungjati

Jl. Perintis Kemerdekaa

Jl. Perintis Kemerdekaan no.25 b Kedungjati

Jl. Perintis Kemerdekaan no.25 b Kedungjati

Jl. Perintis Kemerd

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

Jl. Perintis Kemerdekaan no.25 b Kedungjati

Jl. Perintis Kemerdekaan no.25 b Kedungjati

BUKTI PEMBAYARAN LABORATORIUM

Jl. Perintis Kemerdekaan n

BUKTI PEMBAYARAN LABORATORIUM

BUKTI PEMBAYARAN LABOR

ekaan no.25 b Kedungjati

Jl. Perintis Kemerdekaan no.25 b Kedungjati

Jl. Perintis Kemerdekaan no.25 b Kedungjati

Jl. Perintis Kemerdekaa

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Yang bertanda tangan di bawah ini

Setelah mendapat penjelasan mengenai tindakan

Setelah mendapat penjelasan mengenai tindakan

Demikian surat persetujuan ini di buat dengan

Demikian surat persetujuan ini di buat dengan

Demikian surat persetuju

Setelah mendapat penjel

l. Perintis Kemerdekaan no.25 b Kedungjati

angan di bawah ini :

ah mendapat penjelasan mengenai tindakan

ian surat persetujuan ini di buat dengan

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

UPTD PUSKESMAS KEDUNGJATI

UPTD PUSKESMAS KEDUNGJATI

Jl. Perintis Kemerdekaan no.25 b Kedungjati

Jl. Perintis Kemerdekaan no.25 b Kedungjati

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Setelah mendapat penjelasan tindakan pemeriksaan laboratorium

Setelah mendapat penjelasan tindakan pemeriksaan labor

Untuk dilakukan tindakan pemeriksaan laboratorium t

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

UPTD PUSKESMAS KEDUNGJATI

UPTD PUSKESMAS KEDUNGJATI

Jl. Perintis Kemerdekaan no.25 b Kedungjati

Jl. Perintis Kemerdekaan no.25 b Kedungjati

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Setelah mendapat penjelasan tindakan pemeriksaan laboratorium

Setelah mendapat penjelasan tindakan pemeriksaan laboratorium

Untuk dilakukan tindakan pemeriksaan laboratorium terhadap