Contraindicatii medicale in sport Contraindicatiile medico-sportive vor reprezenta mereu un obiect de discutie in practica medicala si medico-sportiva si acesta datorita:

evolutiei cunostintelor medicale, aparitiei noilor metode de tratament; faptului ca precizarile legislative nu pot tinepasul cu evolutia cunostintelor medicale si imposibilitatea legii de a prevedea toate posibilitatile intalnite in practica; lipsei intelegerii problemelor si implicatiilor medicale din partea practicantilor de sport, apartinatorilor etc.; marii varietati de discipline sportive; nivelurilor diferite de performanta, si nu in ultimul rand factorului individual. Contraindicatiile medicale pot fi clasificate, dupa durata perioadei de timp, in: - temporare - cauzate de obicei de afectiuni acute, pana la vindecare; - definitive - determinate de afectiuni cronice, malformatii congenitale necorectabile sau greu corectabile. Punand impreuna toti factorii de mai sus rezulta importanta personalului calificat in medicina sportiva, capabil de a stabili:

- diagnosticul medical, - diagnosticul medico-sportiv si concluziile medico-sportive CONTRAINDICATII MEDICO-SPORTIVE Contraindicatiile definitive sunt: TBC activ Tumori maligne Astm bronsic compluicat Bronhopneumonie cronica obstructiva Bronsiectazia Hepatita cronica agresiva; ciroza hepatica Rectocolita ulcerohemoragica Pancreatita cronica Diabet zaharat (expertiza individuala) Sindrom nefrotic Insuficienta renala cronica Colagenoze HTA esentiala sau secundara Rinichi hipoplazic uni- sau bilateral Boala polichistica a rinichilor

Hidronefroza congenitala Litiaza renala maligna Anomalii ale vaselor renale Rinichi ectopic sau mobil gr. II si III Extrofia vezicala Malformatii congenitale (coronariene, cardiace) Afectiuni miocardice (CMH globala sau izolata a ventriculului drept, miocardite acute) Valvulopatii dobandite PVM cu regurgitare mitrala Tulburari de ritm sau sincope Afectiuni pericardice Tulburari de ritm sau conducere care implica un risc vital Anomalii ale vaselor mari Anomalii electrofiziologice cu risc de moarte subita ( sindrom QT lung, sindrom W.P.W., L.G.L.) Boala coronariana Sindrom Marfan Sindrom varicos cu tromboflebite sau trombembolism, arteriopatii periferice.

Diabet insipid Endocrinopatii acute Insuficiente suprarenale primare Adenom hipofizar Nanism hipofizar Acromegalie Tireotozicoza Insuficienta hipofizara Mixedem Boala Graves-Basedow Boala Recklinghausen Hipoparatiroidism sever Feocromocitom Osteomalacii severe Sindrom adiposo-genital Boala Addison Sindrom Cushing Insuficiente suprarenale secundare Disgenezii gonadale

Transsexualism Hermafroditism Sindrom hipoglicemic organic Scolioze gr.II si III cu insuficienta respiratorie (decompensate) Coxartroza Boala Dupuytren (in functie de sport) Discopatii faza III, cu tulburari de statica si dinamica vertebrala Boalka Scheuermann cu insuficienta vertebrala Malformatii si distrofii osoase Osteomielite Epilepsie Sechele encefalitice Sindroame extrapiramidale Coree Sindroame cerebeloase si cerebromedulare Miopatii Miastenie Paralizii definitive ale radacinilor nervoase si ale nervilor cranieni

Neurastenii severe sau prelungite Tulburari de personalitate Psihoze Sarcina dupa luna a III-a Psoriazis generalizat Scleroza in placi Malformatii congenitale ale piramidei nazale Sclerom nazal Sindroame vestibulare Sarcoidoza Granulom malign Malformatii laringiene Tumori faringiene Tumori laringiene Tumori auriculare Faringite specifice Papilomatoza laringiana recidivanta Stenoza de conduct auditiv extern Traumatisme grave cu afectarea auzului si echilibrului

Tumori si stenoze traheobronsice Esofagite cronice specifice Miopie mai mare de 5 dioptrii; miopii cu coroido miopigena Ptoza palpebrala si I-II, pterigion avansat Keratoconus Glaucom Cataracta congenitala sau avansata Strabism convergent cu unghi strabic mai mare de 5 grd Afectiuni oculare evolutive Sinblefarom, rinichi unic congenital sau chirurgical (avizare individuala dupa expertiza) Bloc total de ramura dreapta sau stanga (dupa investigatii suplimentare si expertizare) Spondilita anchilopoetica Hemofilie sindroame hemoragipare latente; anemii cronice Poliartrita cronica evolutiva Sindroame imunologice latente Alte efectiuni cronice cu potential evolutiv Contraindicatii temporare sunt: Maladie ulceroasa, puseu acut

Hepatita acuta virala Eczema generalizata Osteoporoze Sindrom de suprasolicitare Afectiuni acute Litiaza biliara Reumatism cardioarticular in urmatorii 5 ani de la puseul acut.

...despre refacerea dupa efort Refacerea se adreseaza unor organisme sanatoase - dar afectate de efort, in timp ce recuperarea se adreseaza unor organisme afectate morfologic sau functional. Refacerea este o componenta a antrenamentului sportiv - care prin utilizarea directionata a unor mijloace cu efecte fiziologice (naturale sau de sinteza) isi propune sa restabileasca homeostazia organismului la nivelul anterior competitiei sau antrenamentului dar si atingerea unui nivel superior supracompensarea... Refacerea dirijata se adauga refacerii naturale spontane(influenta reciproca).

Refacerea depinde de efortul sportiv, factorii de mediu si starea de sanatate si poate fi aplicata intra-efort si post-efort (zilnic, saptamanal, anual..etc.) Clasificarea mijloacelor practice de refacere (dupa I.Dragan) se face dupa doua criterii: 1.Dupa efectele exercitate: -neuro-psihice -neuro-musculare -endocrino-metabolice -cardio-respiratorii 2.Dupa apartenenta mijloacelor: -balneofiziohidrokinetoterapice: - hidroterapie calda; - sauna; - masaj (manual, instrumental, hidromasaj, jacuzzi, masaj reflex etc.); - oxigenare naturala/artificiala, aero-ionizare negativa naturala/artificiala; - acupunctura; - presopunctura;

- tehnici yoga. - psihoterapice: - sugestie-autosugestie; - tehnici de relaxare; - training autogen; - medicatie neurotropa-psihotropa. - dietetice - dieta hidro-zaharata alcalina, normocalorica, hiperglucidica, normo sau hipoproteica, hipolipidica, bogata in vitamine si oligoelemente (natural), hidratare corecta. - farmacologice: minerale, vitamine, compusi glucidici, aminoacizi etc. - odihna activa; - odihna pasiva (somn). Evaluarea / obiectivizarea refacerii se realizeaza cu ajutorul unor indicatori fiziologici, teste de teren, teste biochimice si chiar prin investigatii complexe in unitati de medicina sportiva dotate corespunzator. Refacerea dirijata adaptata la particularitatile sportivului si la preferintele sale a devenit o necesitate in sportul contemporan, dar din pacate lipsa de cunoastere, si incorecta aplicare a preocedeelor de recuperare face sa existe inca patologia de suprasolicitare.

"Ce este" MEDICINA SPORTIVA? Medicina Sportiva este o specialitate medicala / specializare ramura medicala care se ocupa conform definitiei cu medicina omului sanatos si a sportivului avand atat caracter preventiv cat si curativ. n decursul timpului n interiorul specialitatii au aparut mai multe orientari / directii sau "ramuri" ca urmare a necesitatilor impuse de activitate: diagnostic si orientare sportiva; medicina interna; traumatologie i recuperare sportiva; dezvoltarea fizica / antropologie sportiva; explorari functionale cardio-vasculare, respiratorii, laborator; Alte specialiti medicale sau chirurgicale a caror experienta / expertiza este indispensabila activitatii in Medicina Sportiva sunt: neurologia, ortopedia, O.R.L., stomatologia, dermatologia, imagistica. Psihologie sportiva - este un domeniu extrem de important (si actual) in prezent neglijat n Romania. "Ce face" MEDICINA SPORTIVA? examene medicale initiale si periodice pentru sportivi, ce implica:

determinarea starii de sanatate diagnostic medical; precizarea / predictia efectului / impactului pe care o anumita patologie(existenta) il poate avea asupra sanatatii individului respectiv n conditiile practicarii unui anume sport pe termen scurt / mediu si lung; determinarea capacitatii de efort / a pregatirii fizice; determinarea dezvoltarii fizice si legat de aceasta selectia n sport precizand ramurile sportive n care individul va putea obtine performanaa maxima; si n final avizarea medico-sportiva. in cazul patologiei generale si cea legata de sport tratament si recuperare sportiva apoi reintegrarea sportiva determinarea momentului optim de reintrare in activitatea sportiva; refacerea post efort; medicatia pentru sportivi - legat de cele doua puncte precedente; nutritia sportivului;

Prevenirea traumatismelor
Pot fi traumatismele sportive intr-adevar prevenite? Evident norocul joaca un rol important in cariera unui sportiv - dar daca avem in vedere zicala: "norocul si-l face fiecare", poate este bine sa tineti cont si de urmatoarele sfaturi:

* respectati-va partenerii de joc - atat coechipierii (cu care ar trebui sa formati o echipa adevarata) cat mai ales adversarii; * formati-va o atitudine profesionista - modul de actiune de tipul "merge si asa" produce extrem de rar rezultate favorabile; nu fiti imprudenti si nu va lasati influentati; * "incalzirea" FIZICA buna (minim 20 minute) si stretching-ul lent - va pot scuti de cca. 50% din afectiunile traumatice curente (procentul reprezinta o apreciere personala); * "incalzirea" chimica NU POATE SUBSTITUI incalzirea fizica si streching-ul; * cunoasteti temeinic "regulile jocului"; * concentrati-va la ceea ce faceti! - o "miuta" pe maidan poate avea consecinte neplacute; * pregatiti-va fizic si psihologic pentru activitate; * talentul NU poate substitui pregatirea fizica; * folositi echipamente "adaptate" nevoilor Dvs. - testate obligatoriu mult inainte de competitie; * folositi dispozitivele de protectie permise de regulament; * cunoasteti-va starea de sanatate si punctele slabe ale dezvoltarii fizice - atat pentru a le corecta cat si pentru a modifica tactica de joc;

* mentineti-va in limitele greutatii optime si in forma fizica buna; * nu neglijati traumatismele si alte semne de boala - chiar minore - 3-5 zile de repaus sportiv (chiar partial) insotit de un minim tratament va pot scuti de neplaceri serioase; de exemplu o "jena" minora va poate modifica (inconstient - ca mecanism de protectie) activitatea biomecanica, cu aparitia miscarilor "parazite" - sursa de modificare a tehnicii, prezentand risc potential de accidentare; pentru intelegere - o durere minora la unul din degetele de la picioare - va poate modifica insesizabil modul in care alergati (organismul dvs. incercand sa se protejeze) - si astfel sunteti "candidati" la o entorsa de glezna; * reintrarea in activitate dupa pauze / recuperare - se face lent cresterea duratei si intensitatii antrenamentelor - este obligatoriu a se face progresiv; in cazul pregatirii in sala de forta progresivitatea este esentiala; * medicatia - poate influenta activitatea sportiva - crescand riscul traumatic - fie prin modificarea simptomatologiei (cum este cazul antalgicelor in exces), fie prin reactii adverse, fie prin modificarea reflexelor (substante dopante); * refacerea dupa efort scade riscul accidentarilor ulterioare; * invatati sa va cunoasteti limitele!

* este posibil ca si bioritmul individului sa joace un rol destul de important in aparitia accidentarilor - viitorul o va demonstra sau infirma. Deoarece fiecare activitate sportiva prezinta factori specifici ce pot actiona defavorabil asupra sportivilor, nu se poate spune ca am epuizat subiectul - cred ca nici nu este posibil acest lucru dar daca am reusit sa atrag atentia asupra faptului ca exista totusi masuri de prevenire, scopul acestui articol a fost atins.

Condropatia genunchiului
Evaluare prin rezonanta magnetica si artroscopie Cele mai frecvente afectari ale cartilajului articular al genunchiului, in legatura cu practicarea sportului, sunt:

Traumatismele Inflamatia Artroza genunchiului Complicatii dupa interventii chirurgicale Condrodisplazia Condromalacia Osteocondrita disecanta Tipuri de leziuni ale cartilajului articular:

- cartilaj normal sau cu mici modificari ce sunt dificil de delimitat fata de cartilajul normal inconjurator; - neregularitati, decolorare sau scaderea consistentei; - fisuri: - neregularitati de forma stelata - cele mai frecvente; - avulsie (desprindere) de osul subcondral; - crater pe intreaga grosime cu expunerea osului subcondral; - leziune degenerativa - cartilaj cu leziuni degenerative ce se extind pana la osul subcondral; Evaluarea prin Rezonanta magnetica a leziunilor de cartilaj grad 0 - cartilaj normal; grad 1 - edem local si zone cu semnal de intensitate redusa: grad II - suprafata neregulata si scaderea grosimii pana la 50% din grosimea normala; grad III - fisuri adanci cu scaderea grosimii cartilajului peste 50% din grosimea normala; grad IV - expunerea osului subcondral (cartilaj absent). Clasificarea Outerbridge: grad 0 - cartilaj normal;

grad I - cartilaj cu zone de consistenta scazuta, edematiat; grad II - defect cu scaderea grosimii cartilajului si cu fisuri superficiale (care nu ajung in zona subcondrala); leziunile nu depasesc 1,5 cm in diametru (1/2 inch); grad III - fisuri care ajung in zona subcondrala sau care depasesc 1,5 cm in diametru (1/2 inch); grad IV - expunerea osului subcondral (cartilaj absent). Scala Lysholm: - initial desemnata pentru evaluarea leziunilor ligamentare posttraumatice a genunchiului , ulterior utilizata pentru evaluarea leziunilor condrale a genunchiului. - sunt evaluate: mersul (schiopatat), blocajul articular, durerea, urcatul scarilor, suportul, stabilitatea, instabilitatea, marirea de volum (inflamatia) si musculatura (dezvoltarea musculara); Se calculeaza un scor de la 0 la 100: - un scor intre 95 si 100 indica un rezultat excelent; - un scor intre 84 si 94 indica un rezultat bun; - un scor intre 65 si 83 indica un rezultat satisfacator; - sub 65 este un rezultat slab.
Resurse online: Chondropathy - Chondrodystrophy http://medical-dictionary.thefreedictionary.com/chondropathy

http://medical-dictionary.thefreedictionary.com/chondrodystrophy Cartilage disorders http://www.wrongdiagnosis.com/c/cartilage_disorders/intro.htm Chondromalacia http://www.kneeguru.co.uk/KNEEnotes/?q=chondromalacia Evaluation arthroscopique des lesions chondrales du genou http://www.maitrise-orthop.com/viewPage.do?id=706 Quantitative MR Imaging Evaluation of Chondropathy in osteoartrithic knees http://radiology.rsna.org/content/208/1/49.full.pdf Cartilage Disorders http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/cartilagedisorders.html#cat1 Arthroscopic evaluation of chondropathy in osteoarthritis of the knee http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8730130 Classification of Chondral and Osteochondral Injuries of the Knee - Wheeless' Textbook of Orthopaedics www.wheelessonline.com/ortho/classification_of_chondral_and_osteochondral_injuries_of_the_knee Cartilage Restoration http://www.cartilagedoc.org/downloads/knee/Cartilage_Restoration_Overview_Treatment_Options.pdf Diseases of the Musculoskeletal System and Connective Tissue (710-739) http://www.theodora.com/diseases/musculoskeletal_and_connecive.html Chondropathy http://www.answers.com/topic/chondropathy-1 Atlas chirurgical de mdecine du sport - De Mark Miller,Richard-F Howard,Kevin-D Plancher

Artroza genunchiului - gonartroza

Definitie - este o boal artrozic localizata la nivelul genunchiului care intereseaz fie unul din compartimente (artroza femuro-patelar sau femuro-tibial), fie ambele sectoare

(femuro-patelo-tibial) unilateral, la un singur genunchi sau bilateral. Artroza este rezultatul final nespecific al unor procese patologice diverse care n final determin o decompensare articular care deriv dintr-o discrepan ntre mrimea sarcinilor care solicit articulaia i capacitatea efectiv a articulaiei de a face fa acestora . Elemente de structura si biomecanica a articulatiei genunchiului

STRUCTURA ARTICULAIEI GENUNCHIULUI

Articulaia genunchiului (trohleoartroz) este cea mai mare articulaie a corpului omenesc, creia i se acord o atenie deosebit datorit urmtoarelor aspecte: este mai puin acoperit i protejat de pri moi; este solicitat foarte mult n static i locomoie, ceeace determin uzura mai accentuat a elementelor sale; numeroaselor implicaii n patologie

Articulaia prezint urmtoarele componente: A. suprafeele articulare: epifiza inferioar a femurului avnd urmtoarele particulariti : este reprezentat de cei doi condili femurali; fiecare condil este orientat oblic , axul su de rotaie fiind oblic; condilul medial este mai proeminent i se gsete pe un plan inferior celui lateral; raza de curbur a celor doi condili descrete dinainte-napoi, suprafaa articular a condililor aprnd ca o curb spiral; condilul medial este mai ngust i mai lung dect condilul lateral; cei doi condili diverg dinainte-napoi, diametrul transversal al extremitii inferioare a femurului fiind mai mare posterior dect anterior; epifiza superioar a tibiei prezint dou fose articulare (caviti glenoide) separate prin eminena intercondilian (spina tibiei) ; patela (rotula) ; Observaie: peroneul (fibula) nu ia parte la alctuirea articulaiei. B.meniscurile intraarticulare - sunt dou fibrocartilaje dezvoltate la periferia fiecrei fose articulare tibiale; ele contribuie la o mai bun concordan ntre suprafeele articulare;

C.mijloacele de unire: capsula articular unete cele trei oase: femurul, tibia i patela; ligamentul patelei (ligamentul rotulian); ligamentele posterioare reprezentate de: ligamentul popliteu oblic sau tendonul recurent al muchiului semimembranos; ligamentul popliteu arcuat; ligamentul colateral peroneal (fibular); ligamentul colateral tibial; ligamentele ncruciate: ligamentul ncruciat antero-extern; ligamentul ncruciat postero-intern; formaiuni aponevrotice de ntrire a capsulei: fascia genunchiului; expansiunea cvadricipital consolidat pe marginile patelei de retinaculele medial i lateral ale patelei.

STATICA GENUNCHIULUI - aspecte: axul biomecanic al femurului face cu axul anatomic un unghi de 6 9o deschis n sus; condilul femural intern este mai jos ( n medie cu 4 mm ) dect condilul extern, deci fiecare cavitate glenoid primete forele n plan sagital dar la nivele diferite; axele anatomice ale tibiei i femurului fac ntre ele un unghi de 170-177o , deschis nafar , numit genu valg fiziologic; greutatea corpului se repartizeaz n dou fore egale i paralele cu punct de aplicare n centrul cavitilor glenoide; devierea centrului de greutate duce la ncrcarea uneia din cavitile glenoide, fenomenului de dislocare opunndu-se ligamentul colateral de partea opus. BIOMECANICA articulaiei femuro-tibiale Micarea principal n aceast articulaie este cea de flexieextensie la care se adaug micri secundare rotaie (intern i extern); poate apare i o foarte redus micare de nclinare lateral. a. Flexia extensia este micarea principal . Atunci cnd membrul inferior lucreaz n lan cinematic deschis articulaia femuro-tibial joac rol de prghie de gradul III, iar n lan cinematic nchis articulaia joac rol de prghie de gradul I .

Micarea de flexie-extensie nu se face n jurul unui ax fix datorit formei volute a condililor femurali. Deplasarea segmentelor difer dup modul de aciune a membrului inferior: n lan cinematic deschis femurul rmne fix, tibia alunec pe el; n lan cinematic nchis tibia rmne fix, femurul alunecnd pe tibie. Micarea de flexie ncepe cu o rostogolire i se termin cu o rotaie pe loc. Limita flexiei o reprezint ntlnirea feelor posterioare ale segmentelor (coaps i gamb). Principalii flexori ai genunchiului (n lan cinematic deschis) sunt: bicepsul femural i semimembranosul, la care se asociaz i semitendinosul, gemenii (din tricepsul sural), popliteul, plantarul mic i croitorul. Flexia asociaz i o micare de rotaie intern. Micarea de extensie ncepe cu rotaia extremitii femurului i se termin cu rostogolirea pe platoul tibial. Extensia asociaz i o rotaie extern a gambei (datorit bicepsului femural) . Extensia este limitat de ligamentul posterior (Winslow), ligamentul ncruciat anterior i posterior, ligamentele colaterale i muchii ischiogambieri. n extensie complet se obine poziia de nzvorre n care fora muscular nu mai este necesar . Principalii extensori sunt cvadricepsul i tensorul fasciei lata; la aciune se asociaz tendonul cvadricepsului i rotula care fac parte din aparatul complex de extensie al genunchiului .

Extensorii, fiind muchi antigravitaionali, au for de aciune total mai mare ca cea a flexorilor. b. Rotaia intern extern se datoreaz nlimii diferite a condililor femurali i a ligamentelor ncruciate; rotaia normal maxim activ este de 15-20o iar cea pasiv de 35-40o i se realizeaz n jurul unui ax vertical care trece prin centrul spinelor tibiale. Rotaia extern este realizat de bicepsul femural iar cea intern de semimembranos, popliteu, semitendinos, dreptul intern i croitor. Musculatura rotatoare intern este mult mai bine reprezentat dect cea extern, deoarece rotaia intern este o micare obinuit asociat flexiei, pe cnd rotaia extern este excepional. c. nclinarea lateral - este limitat de ligamentele colaterale; acestea sunt tensionate la maxim n extensie i complet relaxate n semiflexie . d. deplasarea nainte-napoi a platoului tibial pe condilii femurali este limitat de ligamentele ncruciate . BIOMECANICA meniscurilor Meniscurile sunt solidare cu tibia; ele se deplaseaz n flexie dinainte-napoi pe tibie i se apropie ntre ele posterior, iar n extensie micarea este invers, prin modificarea formei . Funciile biomecanice ale meniscurilor (dup Bouillet-Graver) sunt :

completeaz spaiul liber ntre suprafeele articulare; centreaz sprijinul femurului pe tibie; particip la lubrefierea suprafeelor articulare ( asigur repartiia uniform a sinoviei pe suprafaa cartilajelor); amortizor de oc ntre extremitile osoase; scad frecarea - prezena meniscurilor mparte articulaia femurotibial n dou articulaii distincte, n care frecarea in dubl devine simpl. BIOMECANICA articulaiei femuro-patelare n sens vertical, rotula este fixat ntre tendonul rotulian i tendonul cvadricipital (ntre ele ia natere un unghi deschis nafar), singurul element motor care acioneaz asupra rotulei (ridic rotula i o trage nafar). Rolul rotulei este de a deprta tendonul cvadricepsului de trohlee la extensie maxim; astfel braul de prghie al cvadricepsului crete cu 50%. n flexie, forei reprezentat de greutatea corpului i se opune o rezisten reprezentat de cvadriceps i aparatul rotulian, rotula uurnd activitatea cvadricepsului.

Articulatiile sinoviale
Micrile segmentelor corpului - ntre ele i ale corpului ca un ntreg - sunt asigurate de aparatul locomotor, aparat complet ce subordoneaz trei sisteme de organe: oasele, muchii i articulaiile. Ca n cazul oricrui organ i articulaiile sunt adaptate prin caracteristici i structur la funcia pe care trebuie s o ndeplineasc : asigurarea mobilitii i stabilitii micrilor. Din punct de vedere al funcionalitii, al formaiunilor de legtur i a modului de dezvoltare distingem: articulaiile fibroase (sinartrozele); articulaiile cartilaginoase; articulaiile sinoviale (diartrozele); Articulaiile sinoviale diartrozele cele mai numeroase din structura corpului uman, sunt articulaii complexe care permit micri multiple i variate.

Elementele componente ale articulaiilor sinoviale sunt : A. SUPRAFEELE ARTICULARE capetele osoase articulare (de diverse forme), sunt constituite din esut osos spongios care sub cartilajul articular se condenseaz n aa-numita lamin osoas subcondral. B. CARTILAJUL ARTICULAR (sau cartilajul de acoperire) acoper suprafeele articulare ale oaselor, este un esut particular, nalt difereniat, dotat cu proprieti vscoelastice i adaptat alunecrilor reciproce ale capetelor osoase. Acest tip de cartilaj, compresibil i elastic se numete hialin datorit aspectului su neted i translucid. Cartilajul articular este constituit din elemente celulare (condrocite) dispuse n lacune excavate n abundenta substan fundamental (constituit din proteoglicani) sau matrice hialin intercelular ce conine i fibre colagene (de tipul II ). C. FORMAIUNI care asigur CONCORDANA dintre suprafeele articulare: labrul articular (cadrul articular); fibrocartilajele intraarticulare (discurile i meniscurile). D. MIJLOACELE de UNIRE ale articulaiilor sinoviale sunt: capsula articular format din dou straturi; extern, fibros membrana fibroas; intern - membrana sinovial.

ligamentele articulare (intracapsulare i extracapsulare). STRUCTURA ARTICULAIEI COXOFEMURALE Este o articulaie sinovial, sferoidal, cu trei axa de micare, foarte important n static i locomoie, alctuit din urmtoarele componente: suprafeele articulare: capul femural (prezint foseta capului femural); acetabulul (cu suprafaa articular semilunar i fosa patrulater a acetabulului); labrul sau cadrul acetabular fibrocartilaj inelar la periferia acetabulului i care i mrete adncimea (cuprinde dou treimi ale capului femural), contribuind la meninerea capului femural n cavitatea de recepie; mijloace de unire : capsula articular manon conoid cu baza mare pe coxal i baza mic pe femur;

ligamentul iliofemural - cel mai puternic ligament al articulaiei , prezint dou fascicule: iliopretrohanterian lateral i medial; ligamentul pubofemural; ligamentul ischiofemural;

ligamentul capului femural (ligamentul rotund); STABILITATEA ARTICULAIEI este asigurat de trei categorii de factori: factorii osoi reprezentai de: coaptarea suprafeelor articulare; oblicitatea axului articular; factorii ligamentari; factorii musculari: stabilitatea antero-posterioar (muchiul fesier mare); stabilitatea lateral (muchiul fesier mijlociu); mai particip la stabilitate : pelvitrohanterienii (fixeaz capul femural n cotil) i musculatura longitudinal adductorii n balan cu abductorii (tind s luxeze capul femural); n staiune unipodal echilibrul este meninut de abductori (fesierul mijlociu) n cadrul balanei Pauwels. n staiune bipodal echilibrul este meninut de antagonismul ntre abductori i adductori. STATICA oldului presupune ca n ortostatism oldul s fie extins i n poziie indiferent pentru rotaii i abducie adducie. Extensia este limitat de ligamentul iliofemural care apas capul femural n cavitatea cotiloid i este denumit : ligamentul poziiei n picioare.

BIOMECANICA oldului Articulaia coxofemural este o enartroz i are trei grade de libertate permind micri de flexie-extensie, abducie-adducie, rotaie intern-extern i prin combinarea acestora micarea de circumducie. Lungimea colului femural i unghiul col-diafiz fac ca micrile de flexie, extensie, abducie i adducie s se asocieze cu rotaie.

a. flexia-extensia se realizeaz n plan sagital, n jurul unui ax transversal care trece prin marele trohanter i foseta ligamentului rotund . Micrile de flexie-extensie se asociaz cu rotaie; flexia cu uoar rotaie intern iar extensia cu uoar rotaie extern. Flexia cu genunchiul extins este limitat la 90o(limitat de tensionarea ischiogambierilor) iar cea cu genunchiul flectat ajunge la 120o ( limitat de ischiogambieri i contactul coapsbazin). Principalii flexori sunt: dreptul anterior (din cvadriceps), psoasiliacul, tensorul fasciei lata i croitorul, la care se asociaz pn la orizontal adductorii i dreptul intern, i de la orizontal n sus fesierul mijlociu (fascicolul anterior).

Extensia este limitat de tensionarea prii anterioare a capsulei articulare i ligamentul iliofemural. Hiperextensia este limitat de tensionarea ligamentului iliopubian i a ligamentului ischiofemural, fiind posibil doar prin flectarea oldului opus i accentuarea curburii lombare . Extensorii principali sunt: semitendinosul, semimembranosul, biceps femural, fesierul mijlociu (fascicolul posterior), fesierul mic la care se asociaz dincolo de orizontal adductori, dreptul intern (gracilis), obturatorul extern i ptratul femural, i pentru meninerea hiperlordozei fesierul mare.

b. abducia-adducia - se realizeaz n plan frontal, n jurul unui ax antero-posterior care trece prin centrul capului femural ( reper clinic plica inghinal , la 1 cm de artera femural). Abducia i adducia se asociaza cu rotaie. Abducia este limitat de tensionarea ligamentului iliopretrohanterian (n cazul articulaiei extinse) i de ligamentul pubofemural (n cazul articulaiei flectate) . Abducia este realizat de tensorul fasciei lata , fesierul mijlociu i croitor. Adducia este limitat de ntlnirea coapselor iar dup ncruciarea acestora de tensionarea ligamentelor pretrohanterian i rotund. Adductorii (mai puternici dect abductorii) sunt reprezentai de: psoasiliac, fesier mic, drept intern, pectineu, adductori, semitendinos, semimembranos.

Amplitudinea abduciei-adduciei crete prin compensarea micrii de ctre bazin. c. rotaia extern - rotaia intern, dac se face flexie i abducie (ligamentele relaxate) poate realiza o curs total de 100o . Rotaia extern este limitat de fascicolul iliopretrohanterian (ligament iliofemural) i ligamentul rotund. Rotatorii externi sunt: fesierul mijlociu (fascicolele posterioare), fesierul mare, gemenii, piramidalul, obturatorii, ptratul femural, pectineul, dreptul intern i croitorul. Rotaia intern este limitat de fascicolul iliopretrohanterian al ligamentului iliofemural i ligamentul ischiofemural. Rotatorii interni sunt: fesierul mijlociu ( fascicolele anterioare ), fesierul mic, semitendinosul i semimembranosul. d. circumducia este combinarea tuturor micrilor, nsumarea lor. Exist i posibilitatea ca printr-o traciune puternic lateral s se obin un mic grad de deprtare a suprafeelor articulare, micare pasiv ( descris de Gray ) fr rol n locomoie

Condropatia

Cartilajul Cartilajul este un tesut al organismului flexibil si rezistent, cu o varietate de functii:

- participa la formarea articulatiilor (asigura mobilitarea articulara, congruenta articulara); - formeaza structura: - oaselor (cartilajele de crestere ce sunt transformate in os la maturitate); - pavilionului urechilor, nasului; - in structura bronhiilor; - meniscuri; - discuri intervertebrale etc. Cartilajul este un tesut conjuntiv ce nu contine vase si nervi, format din condrocite inglobate intr-o matrice de colagen de tip II si condroitin sulfat. Datorita celularitatii reduse, leziunile acestui tesut se vindeca greu. Cartilajul este clasificat in: cartilaj hialin, elastic si fibros.

Condropatia - definitie: Este un termen nespecific pentru (toate) afectiunile cartilajului. McGraw-Hill Concise Dictionary of Modern Medicine. 2002 by The McGraw-Hill Companies, Inc. sau

Situatii si afectiuni care intereseaza cartilajul. Cele mai frecvente afectiuni sau conditii care intereseaza cartilajul sunt: Traumatismele Inflamatia Artroza Afectare a cartilajului articular, cu scadere in grosime a acestuia pana la disparitie, ce conduce la tulburari ale mecanicii articulare, reducerea mobilitatii si durere. Este o afectiune extrem de frecventa la nivelul articulatiilor cu solicitare mare si de aceea este considerata mai mult consecinta uzurii decat boala propriu-zisa. Artrita reumatoida Hernia de disc Complicatii dupa chirurgia articulara Tumori maligne: Condrosarcomul este ca frecventa, a doua tumora maligna a osului. Condrosarcoamele sunt un grup de tumori maligne cu o mare varietate in ceea ce priveste comportamentul (evolutivitatea malignitatea) de la formatiuni non-metastazante pana la sarcoame extrem de agresive (metastazante). Policondrita

este o afectiune progresiva, episodica (cu durata si severitate variabila) cu "recaderi", caracterizata de inflamatia si degenerarea tesutului cartilaginos, cu afectare poliarticulara. Mai poate fi gasita in literatura sub denumirea: condromalacie generalizata / sistemica (chronic atrophic polychondritis, Meyenburg-Altherr-Uehlinger syndrome, von Meyenburg's disease, generalized chondromalacia and systemic chondromalacia). Costocondrita Sindromul Tietze - este inflamatia cartilajului de la jonctiunea costo-sternala determinand durere toracica (regiunea sternala). Epifizita capului femural Afectare a cartilajului de crestere la unul sau ambele solduri determinand durere, mers schiopatat si limitare functionala. Afecteaza in special adolescentii de sex masculin. Etiologia este incerta dar obezitatea este considerata un factor de risc. Poate fi factor predispozant pentru artroza.

Condromalacia Denumita si condromalacia patelei este un termen care descrie afectarea (leziuni sau scaderea consistentei) cartilajului patelei. Diagnosticul este intraoperator.

Cartilajul rotulei favorizeaza alunecarea in trohleea femurului in timpul flexiei genunchiului. In cazul leziunilor acestui cartilaj - suprafetele devin rugoase (neregulate) si determina inflamatie si durere la mobilizare. Cauze condromalacie: - suprasolicitare articulara (asociata si unor activitati sportive); - uzura simpla (artroza femuro-patelara) pe masura inaintarii in varsta; - leziuni acute traumatice; - probleme de biomecanica articulara (aliniament articular); - insuficiente musculare; In literatura medicala exista o oarecare confuzie intre condromalacie si condropatie. Osteocondrita disecanta Osteocondrita disecanta este o patologie articulara dureroasa in care fragmente cartilaginoase (osteo-cartilaginoase) desprinse devin "corpuri libere intraarticulare" determinand inflamatie si durere. Corpul liber intraarticular poate fi localizat (intr-un compartiment / regiune a articulatiei) sau se poate deplasa liber, determinand blocajul articular si instabilitate articulara. Corpul liber intraarticular mai este denumit: "soarece intraarticular"

Osteocondrita disecanta este o patologie relativ rara cu etiologie complexa: - genetica, hormonala, factori de mediu, nutritie, - asociata uneori atat cu hipercalcemia cat si cu hipocalcemia; - posttraumatica; - tulburari de circulatie a osului subcondral; - leziuni la nivelul cartilajului; Genunchiul este cea mai afectata articulatie dar poate fi afectata si articulatia gleznei sau cotului. Tratamentul este in principal chirurgical, urmat de recuperare. Condrodisplazia O tulburare care afecteaza dezvoltarea cartilajului oaselor lungi (in special cartilajul de crestere) determinand tulburari de crestere. Se mai numeste condrodistrofie. Resurse online:
Chondropathy - Chondrodystrophy http://medical-dictionary.thefreedictionary.com/chondropathy http://medical-dictionary.thefreedictionary.com/chondrodystrophy Cartilage disorders http://www.wrongdiagnosis.com/c/cartilage_disorders/intro.htm Chondromalacia http://www.kneeguru.co.uk/KNEEnotes/?q=chondromalacia

Cartilage Disorders http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/cartilagedisorders.html#cat1 Arthroscopic evaluation of chondropathy in osteoarthritis of the knee. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8730130 Classification of Chondral and Osteochondral Injuries of the Knee - Wheeless' Textbook of Orthopaedics www.wheelessonline.com/ortho/classification_of_chondral_and_osteochondral_injuries_of_the_knee Cartilage Restoratio http://www.cartilagedoc.org/downloads/knee/Cartilage_Restoration_Overview_Treatment_Options.pdf

Este recuperarea la sportivi mai rapida decat la nesportivi? Recuperarea la sportivii de performanta este intr-adevar mai rapida decat la nesportivi? Aceasta intrebare mi-am pus-o inca din primii ani ai rezidentiatului (specializarii) - cand m-am intalnit pentru prima data cu axioma: "la sportivii de inalta performanta recuperarea dupa imbolnaviri sau traumatisme este mai rapida" - si pana in prezent NU AM AJUNS LA O CONCLUZIE definitiva: DA sau NU. Argumente in favoarea existentei recuperarii accelerate sunt: * sportivii de inalta performanta sunt selectionati dinre persoanele care poseda nativ un "material biologic" superior; * existenta unei stari de sanatate excelente; * capacitatea de refacere ridicata va duce si la o capacitate de recuperare ridicata;

* conditii bune si foarte bune de mediu si viata - mediu, locuinta, somn, alimentatie; * accesul rapid la servicii medicale si medicamente; * factorul psihologic - dorinta de refacere-de a reintra in activitate; * dedicarea timpului de antrenament pentru recuperare. Argumente impotriva existentei recuperarii accelerate: * organismul functioneaza dupa aceleasi legi la specia umana si este dificil de afirmat ca refacerea unui tesut ar putea avea loc cu viteze (medii) diferite (la diferente evident mari) pe diferite grupe de populatie; * sportivii de performanta au un "prag" al rezistentei la durere mai inalt - si de aceea ei vor putea trece mai usor peste ultima parte a neplacerilor cauzate de patologie (sechele dureroase, "jena" functionala) aparand la o privire superficiala ca sanatos desi se afla inca in perioada de recuperare. * persoana nesportiva - NU va aloca suficient timp recuperarii pentru ca in afara activitatilor in care este angrenata, apare si patologia, care este mare consumatoare de timp; sportivul aflat in aceeasi situatie va "beneficia" de cel putin 4 ore in plus zilnic (durata antrenamentelor).

Din practica personala - toate argumentele par a fi adevarate unii sportivi recuperand extrem de rapid in timp ce altii recupereaza foarte lent - fara a avea o explicatie globala.

CONCLUZII: Durata de recuperare este un factor individual. Este posibil ca la sportivul de performanta recuperarea sa fie mai rapida ( cu cca 1/5 din timpul mediu necesar pentru afectiunea respectiva opinie personala) dar nu de ordinul a 1/2 din durata - cum am intalnit opinii. Sintagma: "sportivul se va recupera mai rapid" - ascunde o mare "capcana" pentru cei neavizati: reintrarea rapida in activitatea sportiva (recuperat insuficient) poate duce la agravarea patologiei, aparitia sechelelor algice sau afectiunilor cronice - cu dublarea / triplarea perioadei normale de recuperare. A considera sportivul un fel de supraom - este periculos!

ETIOPATOGENIA ARTROZELOR 1. ETIOLOGIA ARTROZELOR 2. ASPECTE PATOGENICE N ARTROZE

1. ETIOLOGIA ARTROZELOR Prezena artrozei poate fi rezultatul unei serii numeroase de factori, n parte de ordin general, n parte de ordin local, motiv pentru care fiecare artroz trebuie considerat din perspectiv multifactorial. Vrsta debutului, sediul, difuziunea i evoluia tabloului clinic artrozic depinde de interaciunea unei numeroase serii de factori, care favorizeaz apariia artrozei fie prin ruinarea eficienei biologice a cartilajului articular, fie printr-o suprasolicitare funcional a articulaiei. Se pot distinge factori sistemici cu repercursiuni asupra majoritii articulaiilor organismului i factori locali cu repercursiuni asupra uneia sau numai ctorva articulaii.

FACTORII SISTEMICI Vrsta. Incidena manifestrilor artrozice crete n raport cu vrsta, datorit leziunilor mecanice i eventualelor perturbri biochimice produse n timp, ce accentueaz probabilitatea apariiei manifestrilor artrozice evolutive (constituenii i proprietile biologice ale cartilajului articular nu se modific substanial cu naintarea n vrst).

Opinia prevalent este c artroza este expresia mai mult a unei patologii a senescenei dect a senescenei ca atare. Factorii genetici. Pentru unele forme de artroz a fost evideniat o influen genetic mai mult sau mai puin important. Sunt dependente genetic anumite condiii morbide (ca luxaia congenital a oldului sau ocronoza) care favorizeaz apariia artrozei secundare. Sexul. Influena sexului asupra apariei i dezvoltrii diverselor forme de artroz e dificil de stabilit, dei exist diferene vizibile ale incidenei i gravitii pentru anumite forme de artroz la cele dou sexe. Sunt incriminate: diferenele cromozomilor ( sexuali ); diferenele hormonale; diversele tipuri de solicitri, obiceiuri sau chiar nclminte; climacteriul ( la femei ) datorit perioadei de vulnerabilitate i mai ales prin reducerea pragului de rspuns la durere; Factorii vasculari modificri ale circulaiei arteriale i/sau venoase. Tulburrile circulatorii ar putea fi responsabile de apariia i agravarea unor forme particulare de artroz, de exemplu:

maladia Kashin-Beck - artropatia degenerativ a articulaiilor interfalangiene i a pumnului datorat tulburrilor circulatorii prin conact cu fina contaminat cu Fusaria sporotrichiella (n rile Extremului Orient ). artroza genunchiului este favorizat de alterrile circuitului venos, prin tulburri trofice ce afecteaz toate esuturile membrelor inferioare.

Obezitatea. Este frecvent ntlnit asocierea obezitate artroz. Obezitatea are o influen negativ asupra articulaiilor datorit suprancrcrii funcionale a articulaiilor portante (n particular a genunchiului) . Dar obezitatea este frecvent asociat i cu alte condiii morbide (diabet zaharat, dislipidemii) ce favorizeaz dezvoltarea proceselor degenerative articulare. Factorii endocrini: n acromegalie este frecvent o osteopatie cu aspect similar artrozei; n hipotiroidismul primitiv i secundar sunt frecvente manifestrile artrozice prin tulburri ale metabolismului cartilajului; diabetul zaharat admind repercursiunea perturbrilor metabolismului glucidic la nivelul cartilajului articular (sinteza

de glicozaminoglicani) dar i producerea artropatiei de tip neurogen. Factorii metabolici: ocronoza - defect cu transmitere autozomal-recesiv a enzimei oxidative a acidului homogentinic, urmat de acumularea n cartilaj a produilor si de metabolism cauza depunerii srurilor de calciu i a proceselor regresive; n hiperuricemie ( gut ) depunerea cristalelor de urat monosodic; n condrocalcinoz depunerea microcristalelor de pirofosfat de calciu n cartilajul articular favorizeaz procesele degenerative; n ultimele dou cazuri fiind asociate i reacii inflamatorii caracteristice; dismetabolismele lipidice (hipercolesterolemia, hiperlipoproteinemia de diverse tipuri) pot de asemenea favoriza apariia manifestrilor artrozice. Factorii climatici. Contrar opiniei curente, factorii climatici nu pot determina modificri de natur artrozic dar pot favoriza exprimarea clinic a simptomelor artrozice (frigul i umiditatea crescut). Clima cald i uscat are o influen benefic asupra artrozelor.

FACTORII LOCALI Utilizarea articulaiilor este o condiie subneleas pentru dezvoltarea procesului artrozic. Totui o activitate moderat i continu este util meninerii troficitii i lubrefierii articulare (cartilajul articular tinde s se atrofieze n articulaiile membrelor imobilizate timp ndelungat). Factorii locali incriminai n procesul artrozic sunt: Suprasolicitarea funcional Exist numeroase tablouri artrozice corelate cu anumite condiii, activiti prefesionale sau sportive: artroza minilor la culegtorii de bumbac; artroza cotului la lucrtorii ce utilizeaz instrumente vibratorii; artroza gleznei la fotbaliti; artroza consecutiv ncrcrii articulare de tip ponderal (obezitatea); Modificarea arhitecturii articulare Chiar n absena suprasolicitrii, procesul artrozic ar putea fi favorizat de modificarea arhitecturii articulare. Aceasta implic distribuia inegal a sarcinii pe suprafeele articulare cu suprancrcarea funcional a unor arii limitate care se vor uza precoce. Alterrile arhitecturii articulare pot fi congenitale sau dobndite.

n alterrile congenitale este inclus, de exemplu displazia congenital a oldului responsabil n mare parte de producerea coxartrozei. Alterrile dobndite ale arhitecturii articulare sunt ntlnite n corelaie cu variate procese patologice cu implicare osoas, cartilaginoas sau sinovial care pot avea drept consecin deformarea articular determinnd incongruena suprafeelor articulare. Acestea pot fi: de natur traumatic: fracturile ( n special cele cu traiect intraarticular); luxaiile; leziunile meniscale; hemartrozele sau sinovitele posttraumatice; de natur infecioas specific sau nespecific: osteomielita; artrite infecioase; de natur distrofic: osteocondroze; anomalii de dezvoltare; vascular osteonecroza aseptic;

de natur reumatic: poliartrita reumatoid; spondilita anchilopoetic; artropatia psoriazic. Modificrile dinamicii articulare n anumite cazuri, dei arhitectura articulaiei este normal, exist totui condiii responsabile de alterrile dinamicii articulare, de exemplu: subluxaia recidivant a rotulei; instabilitatea articular prin laxitate ligamentar. Aceste condiii implic suprasolicitri funcionale n arii limitate ale cartilajului articular, favoriznd apariia modificrilor de natur artrozic. FACTORI SISTEMICI FACTORI LOCALI Senescena Ereditatea Sexul Factori vasculari Obezitatea

Factori endocrini Factori dismetabolici Factori climatici Suprasolicitarea funcional

Alterri arhitecturale articulare : a.congenitale b.dobndite (traumatice, infecioase, distrofice, vasculare, reumatice); Alterri ale dinamicii articulare FACTORI POTENIAL RESPONSABILI DE INSTAURAREA I/SAU AGRAVAREA LEZIUNILOR ARTROZICE 2. ASPECTE PATOGENICE N ARTROZE Principalele mecanisme implicate n procesul artrozic sunt: A.Degradarea matricei cartilaginoase prin aciunea enzimelor care acioneaz prevalent n sens proteolitic asupra constituenilor - proteoglicani i colagen. Enzimele proteolitice sunt de origine condrocitar (catepsinele), polimorfonuclear (catepsina i elastaze) i din celulele membranei sinoviale (colagenaze i metaloproteinaze). B.Degradarea cartilajului n artroze este un proces foarte complex nc incomplet elucidat. Principalul rol n degradarea matricei cartilaginoase l au condrocitele la care este perturbat

echilibrul dintre activitatea anabolic i activitatea catabolic cu depleia consecutiv de proteoglicani i slbirea tramei fibrilare(teoria Freeman metabolismul proteoglicanilor este mai intens dect cel al colagenului i deci rezistena acestora este mai mic la cicluri de uzur asemntoare, rezultnd depleia proteoglicanilor). C.Alterrile biochimice ale cartilajului articular, indiferent de cauzele i modalitatea de apariie, implic modificarea proprietilor sale mecanice n special determin diminuarea aciunii de amortizare a solicitrilor mecanice la care este supus osul subcondral. Acest lucru se ntmpl n ariile supuse solicitrilor, cu consecine asupra osului subcondral care va evolua ctre un proces de condensare sau scleroz, avnd ca rezultat creterea rezistenei sale n prejudiciul elasticitii. Cartilajul articular se va afla ntre osul subcondral de duritate crescut i solicitrile mecanice, situaie care accelereaz distrucia cartilajului n ariile interesate, determinnd diminuarea capacitii de distribuire a solicitrilor, cu creterea sarcinilor pe cartilajul nvecinat i progresiunea procesului chiar n ariile iniial neportante. D. Contribuia reaciei inflamatorii a sinovialei. Dezagregarea cartilajului articular implic eliberarea n cavitarea articular de fragmente i detritusuri celulare care provoac o reacie inflamatorie din partea membranei sinoviale.

Sinovita contribuie la rndul su la evoluia procesului artrozic prin enzimele proteolitice i mediatorii (catabolinele) care reaprind procesele inflamatorii i degenerative articulare. E. Proceselor regresive ale cartilajului articular li se opun tentative de reparare prin aa-numita modulare condroblastic a condrocitelor. Tentativa de reparare a cartilajului degenerat n condiiile regimului crescut de stress articular este frecvent destinat eecului; n asemenea cazuri se asist la progresiunea leziunilor articulare pn la completa dezorganizare structural i anularea funciilor articulaiei interesate de boala artrozic.

LEZIUNI ALE CARTILAJULUI ARTICULAR Degenerarea cartilajului articular se manifest macroscopic prin apariia de discontinuiti care altereaz netezimea caracteristic. La nivel microscopic se evideniaz compromiterea progresiv a arhitecturii tridimensionale a cartilajului, putnd apare n consecin fisuri, eroziuni sau ulceraii prin fibrilarea straturilor superficiale. Substratul lezional este reprezentat de: A. Leziunile involutive precoce ale cartilajului articular. naintea apariiei modificrilor microscopice evidente au fost identificate alterri regresive la nivel biochimic i ultrastructural constnd din:

depleia de proteoglicani ce determin depresia substanei fundamentale; necroza celulelor din straturile superficiale ale cartilajului. Aceste alterri determin apariia de neregulariti n structur, mici fisuri reprezentnd soluii de continuitate primare. B. Proliferarea reactiv i activarea metabilic a condrocitelor Soluiile de continuitate primare determin proliferarea condrocitar, acompaniat i de o activare metabolic ce se traduce printr-o sintez mai intens de proteoglicani dect de colagen, diferii ns de constituenii normali ai cartilajului (glicozaminoglican de tip juvenil). C. Limitarea posibilitilor reparatorii ale cartilajului articular Posibilitile de refacere ale cartilajului articular sunt limitate n pofida fenomenelor proliferative i reactive condrocitare deoarece leziunile primare vor determina o incongruen a suprafeelor avnd ca rezultat compromiterea progresiv a arhitecturii straturilor din ce n ce mai profunde ale esutului cartilaginos. Acesta este motivul pentru care n majoritatea cazurilor procesul artrozic are tendin progresiv evolutiv, putnd evolua pn la dispariia cartilajului de acoperire cu expunerea osului subiacent n ariile de maxim solicitare.

LEZIUNI OSOASE Reaciile osului au caracteristici diferite n funcie de regimul de solicitare existent i regiunile solicitate i constau n remodelarea trabecular a osului subcondral consecutiv alterrilor cartilajului articular, cu compromiterea proprietii sale de amortizare. A . Leziunile zonelor supuse solicitrilor sunt: osteocondensarea n zonele expuse la ncrcare trabeculele osului subcondral cresc n grosime, devin mai dense, dnd natere fenomenelor de osteocondensare; eburneizarea n leziunile mai avansate, unde cartilajul este complet uzat, osul apare foarte compact, de culoarea fildeului ( eburneo n italian nseamn filde ) asumndu-i rolul de suprafa articular; microfracturarea distribuia inadecvat a sarcinilor poate determina microfracturi ale trabeculelor suprasolicitate determinnd deformarea capetelor articulare, apariia tulburrilor circulatorii sectoriale cu fenomene consecutive de necroz i reabsorbie osoas; formarea de pseudochiste (geode) consecutiv fenomenelor de necroz i reabsorbie osoas, sunt caviti unice sau multiple, de dimensiuni variate (pn la 1 cm diametru) ai cror perei sunt constituii din trabecule osoase ngroate coninnd frecvent

esut fibros sau fibrocartilaginos sau mai rar lichid sinovial (cnd comunic cu cavitatea articular). B . Leziuni ale zonelor neexpuse ncrcrilor ( solicitrilor ) n zonele neexpuse solicitrilor apare un proces de neoformare osteocartilaginoas determinnd formarea osteofitelor marginale (formaiuni osteocondrofitozice), fenomen interpretat fie ca o tentativ de reconstruire a congruenei articulare fie ca rspuns la solicitrile anormale generate de mecanica perturbat a articulaiei artrozice. LEZIUNI ALE MEMBRANEI CAPSULO-SINOVIALE Eliberarea n cavitatea articular a materialului degenerat de provenien cartilaginoas sau osoas constituie pentru sinoviocite o stimulare determinnd creterea numrului acestora i activarea n special a activitii fagocitare cu urmtoarele consecine: pluristratificarea stratului intimal , multiplicarea vilozitilor sinoviale cu posibiliti evolutive: infiltrarea inflamatorie genernd aspectul unei sinovite cronice; necroza sau fibrozarea vilozitilor sinoviale mai voluminoase; rar, metaplazia condroid a sinovialei i fibroscleroza pereilor vasculari. Accentuarea alterrilor sinovialei vor conduce i la interesarea capsulei, producnd fenomene progresive de fibroz care

determin ngroarea, rigidizarea i retracia acestei structuri, cu grave repercursiuni funcionale prin: reducerea posibilitilor de micare, reducerea ariei portante cu o mai rapid uzur a cartilajului; reducerea drenajului venos i consecutiv congestionarea circulaiei articulare aprnd anoxia regional i transudaia (revrsate intraarticulare) ce vor altera nutriia i lubrefierea cartilajului i astfel favoriznd agravarea procesului artrozic. Manifestari clinice in boala artrozica Durerea Redoarea articular dup imobilizare Limitarea micrilor articulare Deformrile articulare Alte semne de interesare articular Boala artrozic prezint, independent de localizare, manifestri clinice relativ constante, comune multor boli reumatice dar suficiente pentru stabilirea diagnosticului. Semnele i simptomele suferinei sunt de obicei localizate la una sau dou articulaii - prezena lor la mai mult de dou articulaii sugereaz o alt suferin. Subiectiv, simptomele artrozelor sunt reprezentate n principal de durere i redoarea articular post-imobilizare iar obiectiv, de

limitarea micrilor articulare i eventual semne de interesare cartilaginoas sau sinovial. Simptomele clinice sunt rareori n concordan cu semnele radiologice. Durerea Durerea constituie n general semnul cel mai precoce i mai important al interesrii artrozice a unei articulaii. n fazele iniiale ale bolii artrozice este n general de intensitate redus i inconstant, comportndu-se ca o durere de tip mecanic adic n relaie direct cu utilizarea articulaiei. La nceput durerea poate apare doar cu ocazia eforturilor intense i prelungite (n timp, eforturile care declanaz durerea devin din ce n ce mai mici) i poate s se atenueze prin repausul articulaiei. n formele grave durerea poate fi subcontinu sau continu persistnd chiar n timpul repausului sau pe durata nopii. Cum cartilajul este lipsit de terminaii nervoase, durerea articular din artroze are ca sediu membrana capsulo-sinovial i osul subcondral. Durerea nocturn prezent n formele grave de artroz este corelat cu o pronunat inflamaie sinovial sau cu modificri vasculare ale osului subcondral. Durerea poate apare i ca o consecin a contracturii musculare.

Fenomenele dureroase , ca n multe alte boli reumatice, este influenat de numeroi factori secundari (n principal de cei de origine climatic - frigul i umezeala pot accentua durerea-, endocrin sau psihologic). Redoarea articular dup imobilizare Este i aceasta o caracteristic a mai multor afeciuni reumatice dar are n general o durat mult mai scurt ( rigiditatea matinal din artrita reumatoid poate persista chiar ore). Dup repausul nocturn sau dup imobilizarea pe o anumit perioad de timp, articulaia interesat prezint o incapacitate cert de reluare a mobilitii sale obinuite care dispare n general dup cteva minute (10 15 minute) de exerciiu ( nclzirea articulaiei ). Limitarea micrilor articulare n articulaiile interesate de procesul artrozic se observ o tendin de reducere a excursiei micrilor caracteristice. Limitarea micrilor articulare din artroze se instaleaz gradat, limitarea afecteaz n general puine micri i numai n cazurile grave evolueaz progresiv pn la blocarea complet articular. Aceast limitare este n strns corelaie cu un mecanism antalgic i cu fenomenele de contractur-retractur muscular, dar i cu alterrile arhitecturii articulare i prin structuri intraarticulare (corpi strini, meniscuri etc.) ce pot determina blocajul articular.

Deformrile articulare Procesul artrozic poate conferi articulaiei afectate un aspect modificat n raport cu procesele distructive ale capetelor osoase. Osteofitele pot determina apariia nodozitilor, vizibile la inspecie i mult mai bine evideniabile prin palparea capetelor articulare. Dezaxrile la deformrile capetelor articulare se pot aduga dezaxrile segmentelor scheletale; rezult deformri caracteristice care justific denumirea, n cazurile respective, de : artroz deformant. Alte semne de interesare articular Zgomote articulare legate de mobilizare degenerarea cartilajului articular poate fi relevat de apariia cracmentelor, crepitaiilor sau altor zgomote articulare ce se pot palpa sau auzi la mobilizarea articulaiei. Instabilitatea articular poate avea aceleai cauze ca i blocajul articular dar este determinat n mod special de amiotrofie. Semne obiective de interesare sinovial participarea sinovialei la procesul artrozic este sugerat obiectiv de tumefacia esuturilor periarticulare i nu rareori de prezena unui revrsat articular (hidartroza); dac componenta inflamatorie a artrozei este deosebit de pronunat la nivelul articulaiei interesate poate apare i creterea temperaturii locale (calor). Caracteristicile lichidului sinovial n hidartroz:

Lichidul sinovial prelevat din articulaiile artrozice cu revrsat este caracterizat prin: aspect limpede, colorit citrin clar; vscozitate nalt; elemente celulare n numr redus ( n general sub 2000/mm2 )cu procent sczut de polimorfonucleare; n sediment se ntlnesc fragmente mici de cartilaj articular. Teste nespecifice de inflamaie n majoritatea cazurilor de artroz, examenele de laborator nu arat modificri semnificative; totui n formele difuze sau n cele cu important component flogistic sau degenerativ, se ntlnesc destul de frecvent alterri ale testelor nespecifice inflamatorii : creterea vitezei de sedimentare hematic, creterea mucoproteinelor i a alfa-2-globulinelor serice, prezena proteinei C reactive. Manifestari radiologice in boala artrozica Investigaia de maxim utilitate n diagnosticul a numeroase forme de artroz rmne studiul radiologic. Dintre diversele structuri interesate de procesul artrozic numai osul poate fi explorat radiologic, cartilajul articular i membrana capsulo-sinovial fiind radiotransparente. Grosimea cartilajelor articulare poate fi totui apreciat dup lrgimea spaiului articular iar prezena unei ngrori a membranei capsulo-

sinoviale sau a revrsatului intraarticular este sugerat radiologic de tumefacia prilor moi periarticulare. Semne precoce de artroz n stadiile iniiale tabloul radiologic poate fi complet mut; totui n majoritatea cazurilor de artroz clinic simptomatice este prezent cel puin unul din cele dou semne precoce de afectare artrozic: Reducerea spaiului articular - semn datorat subierii cartilajului degenerat la ariile de maxim solicitare ; fenomenul mai este denumit i pensare articular; Scleroza osului subcondral (eburneizare) proces de osteocondensare propriu artrozei ce const n accentuarea radioopacitii osoase n zonele n care ncepe s scad aciunea de amortizare a cartilajului; osul, fiind supus unei stimulri mecanice majore, se densific. Valoarea diagnostic relativ a osteofitelor pentru mult timp, osteofitele au fost considerate cea mai reprezentativ manifestare radiologic a artrozelor; este ns necesar mai mult precauie n a le considera expresia unui proces artrozic deoarece este posibil prezenta osteofitelor la nivelul articulaiilor care nu evolueaz obligatoriu n timp ctre un proces degenerativ. Semne ale artrozei avansate

n fazele avansate ale artrozei, n afara proliferrii osteofitice, sunt evidente radiologic i alte semne: apariia n capetele osoase a ariilor radiotransparente ce corespund cavitilor pseudochistice sau geodelor ce sunt rotunjite, nedelimitate de contur sclerotic, uneori de dimensiuni voluminoase; marginea acoperiului geodelor poate deveni mai neregulat, reducnd mai mult spaiul articular. deformarea progresiv a capetelor articulare, eventual subluxaia, care poate n final determina dezaxarea acestora ; n variante particulare ale bolii artrozice (coxartroza eroziv, artroza eroziv a minilor) pot apare fenomene erozive evidente; rar, articulaia afectat de boala artrozic poate s evolueze spreanchiloz. Alterarea anatomic este suficient de fidel documentat de tabloul radiografic al articulaiei interesate. n mod obinuit se disting patru grade de gravitate a procesului artrozic: Gradul 1 artroz dubitabil; Gradul 2 artroz minim; Gradul 3 artroz moderat; Gradul 4 artroz grav. Un parametru important este i rapiditatea evoluiei procesului artrozic ce este evaluat prin confruntarea radiografiilor executate n timpi succesivi.

Investigaiile imagistice moderne (tomografia computerizat sau rezonana magnetic nuclear) aduc informaii extrem de utile legate de etiologie, modificrile articulare i periarticulare, oferind posibilitatea elaborrii prognosticului i a deciziilor terapeutice.