Risk Assesment

Probabilty Risk/impact(Health,Finacial,Legal,Regulatory

Rare (1x/>2-5
Maybe (1x/1-

Never (1x/>5
Likely (>1x /
Catastropic serious

(1x/mgg)
Expect it
Loss(life/lim Loss(Functio Prolonged Moderate Minimal
b/function/f n/fnancial/L Length of clinical/ Clinical

2 th)

SCORE
nancial egal) stay fnancial fnancial

th)

th)
th)
Potensial Risk/Masalah 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1
 Current systems/
Probabilty Risk/impact(Health,Finacial,Legal,Regulatory Preparedness

Rare (1x/>2-5
Maybe (1x/1-

Never (1x/>5
Likely (>1x /
Catastropic serious

(1x/mgg)
Expect it
Loss(life/lim Loss(Functio Prolonged Moderate Minimal

Good
None
b/function/f n/fnancial/L Length of clinical/ Clinical

Solid
Poor
2 th)

Fair

SCORE
nancial egal) stay fnancial fnancial

th)

th)
th)
Potensial Risk/Masalah 4 3 2 1 0 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1
 Current systems/
Probabilty Risk/impact(Health,Finacial,Legal,Regulatory Preparedness

Expect it (1x/mgg)

Maybe (1x/1-2 th)

Rare (1x/>2-5 th)
Never (1x/>5 th)
Likely (>1x / th)
Catastropic serious
Loss(life/lim Loss(Functio Prolonged Moderate Minimal

Good
None
b/function/f n/fnancial/L Length of clinical/ Clinical

Solid
Poor
Fair

SCORE
nancial egal) stay fnancial fnancial
Potensial Risk/Masalah 4 3 2 1 0 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1

PROBABILITAS/FREKUENSI
 TINGKAT RISIKO DESKRIPSI
1 Sangat jarang/ rare (> 5 tahun/kali) Never
2 Jarang/unlikey (> 2 5 tahun/kali) Rare
3 Mungkin/ Posible (1 -2 tahun/kali) Maybe
4 Sering/Likely (beberapa kali/tahun) Likely
5 Sangat sering/ almost certain (tiap minggu/ bulan) Expect it

RISK/IMPACT
TK RIKS Deskripsi Dampak
1 Tdk signifcant Tidak ada cedera
2 Minor Cedera ringan , mis luka lecet
Dapat diatasi dng P3K
3 Moderat Cedera sedang, mis : luka robek
Berkurangnya fungsi motorik/se
intelektual (reversibel.
Setiap kasus Tdk berhup
yg meperpanjang
4 Mayor Cedera luas/berat, mis : cacat, l
Kehilangan fungsi motorik/sens
5 Katatropik intelektual
Kematian yg(ireversibel), tdk berh
tdk berhubungan dn
 Dampak

mis luka lecet

g P3K
mis : luka robek
ngsi motorik/sensorik/psikologis atau
ibel. Tdk berhubungan
meperpanjang dng penyakit
perawatan
t, mis : cacat, lumpuh
i motorik/sensorik/ psikologis atau
sibel), tdk berhubungan
erhubungan dng penyakit
dng perjalanan penyakit
 ICRA - PRIORITAS MASALAH
NO Potensial Risk/Masalah SCORE
 ICRA - ACTION PLAN
Jenis Potensial Skor Priori Tujuan
No Kelompok Tujuan Khusus Strategi Evaluasi Progress / Analisis
Risk/Masalah tas Umum
Risiko
 INFECTION CONTROL RISK ASSESMENT
Current systems/
Probabilty Risk/impact(Health,Finacial,Legal,Regulatory Preparedness

Expect it (1x/mgg)

Maybe (1x/1-2 th)

Rare (1x/>2-5 th)
Never (1x/>5 th)
Likely (>1x / th)
CatastropicL serious

SCORE
oss(life/limb Loss(Functi Prolonged
Potensial Risk/Masalah Moderate Minimal
Length of clinical/ Clinical
/function/f on/fnancial stay fnancial fnancial
nancial /Legal)

Good
None

Solid
Poor
Fair
5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1
Pasien yang terpasang infus

4 4 3 48
Usia < 5 th : 40 terpasang ( plebitis 6 pasien)

Usia >5o th : 160 terpasang ( plebitis 10 5 3 3 45

pasien)

Penyakit Kronik : DM (160 terpasang IV line, 3 3 3 27

50 dengan DM)

Kompetensi Petugas

Petugas Pharmasi belum mendapat 3 2 4 24

pelatihan pencampuran obat
Perawat memasang IV line peripheral >2 kali 4 3 3 36
penusukan

Prosedur
Belum ada prosedur pencegahan IADP 4 3 5 60
Prosedur pemberian obat IV 3 2 3 12
Prosedur pemasangan Invansive pada vena 3 3 4 36
sentral
Fasilitas
Tidak ada set CVC 4 3 4 48
Material IV kateter 4 4 4 64

Tidak ada IV Kit untuk IV perifer yang 5 2 2 20

terstandart (IV Kit)

Probabilty Risk/impact(Health,Finacial,Legal,Regulatory Current systems/

Preparedness

SCORE
Potensial Risk/Masalah Catastropic serious
Expect it

Loss(life/lim Loss(Functi Prolonged Moderate Minimal

Maybe

Never
Likely

Good
None
b/function/ on/fnancial Length of clinical/ Clinical

Solid
Poor
Rare

Fair
fnancial /Legal) stay fnancial fnancial
4 3 2 1 0 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1
Kebijakan dan Prosedur
Prosedur Pencegahan infeksi terkini (Kateter
Urin,CVC,Ventilator)
Penanganan infeksi dengan (Kateter
Urin,CVC,Ventilator)
Pemantauan pelaksanaan prosedur dan
Kebijakan PPI
Kesiapan Pencegahan
Kurangnya melaksanakan prosedur
penatalaksanaan tertusuk jarum
Terpapar Pndemic Influenza
(H5N1,H1N1,H7N9)
Healthcare Acquired Infection
Surgical Site Infection (SSI)-(tertinggi)
1.SC
2.Appendictomy
VAP di ICU
CLR-BSI di ICU
CLR-BSI di Medical Surgical
Dialysis related Infection
CA-UTI
Outbreak
Sentinel Event Current systems/
Probabilty Risk/impact(Health,Finacial,Legal,Regulatory Preparedness
Expect it (1x/mgg)

Maybe (1x/1-2 th)

Rare (1x/>2-5 th)
Never (1x/>5 th)
Likely (>1x / th)

Catastropic serious
Loss(life/lim Loss(Functi Prolonged Moderate Minimal

Good
None
b/function/ on/fnancial Length of clinical/ Clinical

Solid
Poor
Fair

SCORE
fnancial /Legal) stay fnancial fnancial
Potensial Risk/Masalah 4 3 2 1 0 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1
LINGKUNGAN
Kontaminasi water treatment HD
Kontaminasi air bersih
a. CSSD
b. OT
c. Dapur
Infeksi dari proses sterilisasi yang tidak
adekuat
Infeksi dari sistem ventilasi (udara)
a. Jamur AC
- OT 1
- OT 2
- OT 3
- ICU
- NICU
b. Air Count
- OT 1
- OT 2
- OT 3
c.Isolasi

Permasalahan dengan cleaning/disinfeksi

Kontaminasi/Infeksi dari Lingkungan farmasi

Infeksi sehubungan dengan Renovasi dan
konstruksi bangunan
Kesehatan Karyawan
Pelaksanaan Imunisasi Hepatitis B
Pelaksanaan MCU karyawan (Health review
informasi)
Terpapar Blood Borne Pathogen (BBP)
Terpapar Tuberculosis

Tidak ada laporan staf yang terkena penyakit

menular yang terjadi diantara staf
PROBABILITAS/FREKUENSI
TINGKAT RISIKO DESKRIPSI
1 Sangat jarang/ rare (> 5 tahun/kali) Never
2 Jarang/unlikey (> 2 5 tahun/kali) Rare
3 Mungkin/ Posible (1 -2 tahun/kali) Maybe
4 Sering/Likely (beberapa kali/tahun) Likely
5 Sangat sering/ almost certain (tiap minggu/ bulan) Expect it

RISK/IMPACT
TK RIKS Deskripsi Dampak
1 Tdk signifcant Tidak ada cedera
2 Minor Cedera ringan , mis luka lecet
Dapat diatasi dng P3K
3 Moderat Cedera sedang, mis : luka robek
Berkurangnya fungsi motorik/se
intelektual (reversibel.
Setiap kasus Tdk berhub
yg meperpanjang p
4 Mayor Cedera luas/berat, mis : cacat, lu
Kehilangan fungsi motorik/senso
5 Katatropik intelektual
Kematian yg(ireversibel), tdk berhu
tdk berhubungan dn
 Dampak

is luka lecet
P3K
is : luka robek
gsi motorik/sensorik/psikologis atau
bel. Tdk berhubungan
eperpanjang perawatandng penyakit
t, mis : cacat, lumpuh
motorik/sensorik/ psikologis atau
ibel), tdk berhubungan
erhubungan dng penyakit
dng perjalanan penyakit