5/15/2013

Preparing your patients for

the game of life and sport:
Bridging the gap between physical
therapy and performance
By: Dr. Arianne Missimer, PT, DPT, RD, RKC, CICS, CSCS, T.P.I. MP 3, K‐Vest 2
Owner CORE Fitness
Clinic Director Kinetic Physical Therapy

My Mission
To restore sustainable and optimal health in
individuals through proper nutrition,
performance enhancement, and rehabilitation
and bridge the gap between performance and
physicalNutrition
therapy.

Physical 
Therapy 

Performance

1
 5/15/2013

Special Thanks 
 Gray Cook  Stuart McGill
 Lee Burton  Dr. Mark Cheng
 Mike Boyle  Craig Leibenson
 Greg Rose  Charlie Weingroff
 Gary Gray
 Dr. Ed Thomas
 Athletes’ Performance


Mike Clark
Michol Dalcourt
NSCA!!
 Thomas Myers
 Shirley Sarhman
 Vladmir Janda
 Pavel Kolar

Objectives
 Defining the GAP
 Discuss pain’s effect on movement 
 Identify movement indicators as a means of a 
common language
Bridging the Gap…
 Integrate quality, movement‐based training
 Treat the WHOLE person
 Form a Rehabilitation to Performance Continuum
 Form a multidisciplinary team

What is the GAP?
• Isolated vs. integrated 
• Pain‐free vs. functional
• Movement‐based approach vs. impairment 
based
• Fitness/Performance vs. rehabilitation 
• Injury prevention vs. treatment of injuries
• Common language
Global, comprehensive, movement‐based approach
• Insurance

2
 5/15/2013

Movement Specialists….
• Need to understand :
– Effect of injury and pain 
– Kinetic linking 
– Force production
– Regional interdependence
• Need to have a:
– Movement‐based approach
– Common language

3
 5/15/2013

Why do people sustain non‐contact 
injuries? 2‐17
Predictors of Injury:
• Previous Injury Ekstrand et al 2006, Murphy et al 2003
• Asymmetries Baumhauer et al 2001,  Myer et al 2008, Nadler et al 2001, 
Plisky et al 2006, Rauh et al 2007, Soderman et al 2001

What happens if we only get our 
patients pain‐free? 1

 Impairment focused?!?
 Normalize  Enhance performance
 Pain distorts motor 
control
 High‐threshold strategies

Movement changes after injury!!!
• Decreased proprioceptive input 
• Movement patterns are lost due to:
– imbalances
– asymmetrical movement
– improper training
– incomplete recovery from injury

4
 5/15/2013

We first need to understand 
movement

Musculo‐
Nervous
skeletal

Kinetic Chain

Image adapted from Integrative Health

Fascial System18
• “Muscles are discrete, while fascia is 
continuous.”  Tom Myers
• Three dimensional matrix
• Dynamic structural support

Anatomy Trains 18
• Superficial Back Line
• Superficial Front Line
• Lateral Line
• Spiral Line
• Arm Lines
• Functional Lines
• Deep Front Line Adapted from Anatomy 
Trains by Tom Myers

5
 5/15/2013

Nervous System
Communication Network 19
• Sense changes in either the internal or external 
Sensory environment

• Analyze and interpret the sensory information to 
allow for proper decision making, producing the 
Integrative appropriate response

• Neuromuscular response to the sensory info
Motor

Reflexes 20
• Primitive: Involuntary response to specific 
stimuli
• Postural: Allow adaptation of posture to 
changes in environment
• Locomotor:

MOVEMENT
Compression and distraction

Neurodevelopment
• Fundamental activities of the human body 
revolve around simple  and basic patterns of 
human  movements 
• Developmental sequence that starts at infancy 
and develops through childhood 
(rolling  crawling  walking)

 

6
 5/15/2013

Motor Milestones
• Mobility?

Motor Milestones 20
• Newborns move their head with their eyes
• 3‐5 months
– Move their eyes I of their head  
– Lift their head up  with control
– Weight bear on their arms 
to see toys
– Initiate rolling 
(Postural reflex)

Motor Milestones
 6‐8 months :
 Sit upright without support 
 Crawling 
(Locomotor reflex)

7
 5/15/2013

Motor Milestones 20
• 10 to 12 months: develop the “S” curve
• 12-15 months:
– Stand briefly alone without support with
high guard
– Deadlifting
• 21 months‐24 months:
Deep squat to play 
Stand on one foot with support briefly

Motor Planning
Neurodevelopment  initiation of motor 
planning
Children learn to balance themselves 
through feel
• Gravity begins to pull 
their ribs down, and their 
limber frames begin to 
develop stability

Motor Planning
• Motor plans are developed around your 
physical limitations
• Sound movement BEFORE performance 
enhancement
• Pain distorts motor 
control

8
 5/15/2013

Motor Learning
• Cognitive phase 
• Associative phase 
• Autonomous phase

Cognitive Associative Autonomous

Mobility and Stability

 Mobility: freedom of 
movement; moving through 
a non‐restricted , pain‐free ROM

 Stability/motor control: ability to maintain posture 
and/or control motion
 Coordination, sequencing, and 
timing 
 Static and dynamic
 Central Nervous System (CNS) 
organizes functional patterns

M bili d S bili /M C l

Adapted from Mike Boyle

Adapted from Mike Boyle

9
 5/15/2013

Functional Performance Pyramid

Skill Adapted from 
Gray Cook  2004

Performance

Movement

We know what FUNCTIONAL is, so 
what is DYSFUNCTIONAL?
• Poor movement competency=compensation
• Poor durability
• Microtrauma
• Weakest link
• Inefficiency

“As to the methods there may be a million

and then some, but principles are few. The
man who grasps principles can
successfully select his own methods. The
man who tries methods, ignoring
principles, is sure to have trouble.”
Ralph Waldo Emerson

10
 5/15/2013

Establish a Movement Baseline 
• If you could predict if you were 2‐3x more 
likely to get injured , wouldn’t want to know?
• How can we determine effectiveness of our 
treatment plans and training programs if we 
have nothing  objectively measure?
• Screen foundational movements for a 
proactive approach to injury prevention

Movement Indicators 1
• Functional Movement System:
– Selective Functional Movement Assessment:
Evaluation
– Functional Movement Screen: Checks risk
– Y Balance Test: Measures ability
Skill
Performance
MOVEMENT
Adapted from Gray Cook  2004

Functional Movement Screen 1
• Reliable and reproducible screen
• Identifies 
Physical imbalances, limitations, and 
weaknesses
Potential cause and effect relationships of 
deficits and microtrauma/ chronic injuries
• Improves fundamental movement patterns 
with simple corrective exercises 
• Great communication tool!!

11
 5/15/2013

Corrective Algorithm
 Corrective Algorithms
 ASLR
 SM
 RS
 TSP
 ILL
 HS
 DS
 Mobility  Stability Top 3
 Asymmetries within the algorithm
Pain? Stop, begin SFMA or refer.

Application/Benefits
• <14 predicts risk for injury
• Standardizes movement 
• Establishes appropriate goals
• Corrective strategies 
• Prior to discharge
• Pre‐participation
• Communication and common language

Preparing your patients/clients  for the 
game of life and sport
• Screen, test, assess
• Posture and breathing
• Neuromuscular activation
• Corrective exercise
• Movement preparation
• Performance 
• Recovery
• Re‐screen, test, assess

12
 5/15/2013

“You can teach a student a lesson for a day;

but if you can teach him to learn by creating
curiosity, he will continue the learning process
as long as he lives.“ -- Clay P. Bedford

Computer Man

Posture
• Foundation for all movement
• Good posture=good habit=positive well‐being
• Ideal alignment=optimal movement
“Maintaining or restoring precise
movement of  specific segments is the
key to preventing or correcting
musculoskeletal pain.”‐Sahrmann

13
 5/15/2013

Posture
• Pillar Strength:  Athletes Performance

– Foundation for kinetic linking
– Dynamic coordination of stability
– Production or transfer of force from LE to UE
via the pillar
• Proper stance for optimal movement
• Safely and effectively dissipate forces that 
move through the body

Breathing
• Movement dysfunction is evident when breathing 
and postural control are compromised
• Cornerstone of optimal health and well‐being
• Optimal motor program 
First movement
• What’s normal???
• 12‐15 breaths/minute (adult) 
20,0000 breaths/day!!!

Breathing
 Poor Breathing   Proper Breathing:
 Increased sympathetic   Increased parasympathetic 
activity  activity 
 Increased neural drive to   Improves recruitment 
global muscles patterns of the core for 
 Inhibits local muscles improved postural control
 Adopts a high‐threshold   Optimizes respiratory 
strategy function
 Decreases risk of injuries, 
particularly upper quarter
 Harmony , timing , 
sequencing, rhythm, 
coordination

14
 5/15/2013

Breathing

Mobility
• Mobility first???
• Quality stability is driven by quality 
proprioception
• If limitations in mobility exist, 
quality proprioception is not 
possible
• Gain mobility, then train stability

Self‐Myofascial Release19
 Improves flexibility, function, performance
 Reduces injuries
 Apply deep pressure into myofascial
restrictions to influence kinetic chain
 Autogenic inhibition of muscle spindle

Search and Destroy!

15
 5/15/2013

Stability/Motor Control
• Stability does not equal strength
– Example: Tubing Shoulder ER
• Stability is reflex‐driven
• Neuromuscular and postural 
control
• Sequencing and timing
• Static before dynamic

High‐Threshold Strategy
Inner Outer

Respiration  Postural stability
Continence Resists external load
Segmental stability Movement production
Energy transfer

Neuromuscular Activation
• Core activation 
• Activity‐dependent
• Problem‐specific 

16
 5/15/2013

Corrective Exercise
• Progressions and regressions following the 
neuromotor developmental sequence
• Removing the dysfunctional pattern will 
improve stability/motor control
• Don’t correct the movement, correct the 
primitive things that came before that
• Eliminate counterproductive activities

Rolling Patterns

Corrective Exercise
• Practice makes perfect, right?
• Do a few things really well!
• Highest quality of motion with every 
repetition within a ROM that you can exhibit 
highest neural control
• Otherwise, the info is 
INEFFICIENT!

17
 5/15/2013

Corrective Strategies
• Soft Tissue Mobilization Active Isolated 
Stretching PNF
• Movement patterning
• Movement preparation
• Active rest
• Can correct in 2‐3 weeks
• Accountability: Homework!

Proper Execution
• Perception
• Verbal cueing??? 
• RNT 
• Self‐limiting positions
• Quality vs. quantity
• Reps???? 

Movement Preparation 32
 20% greater speed and power output
 Increases core temperature
 Increases heart rate
 Increases blood flow to the 
muscles
 Actively lengthens muscles
 Activates nervous system
 Prepares for the demands 
of the sport/activity

18
 5/15/2013

Mindful Movement
 Dancers, acrobats, martial artists
 Indian clubs, kettlebells
 Precision and fluidity
 Breathing
 Control
 BRAIN TRAINING

BE PRESENT!

Performance
• Functional training =core training=movement‐based 
training
• Primal movements 
• Optimal loading the myofascial system in all 3 planes
• Life and sport
Skill
requirements
• What about  PERFORMANCE
rotation?
Movement

Any questions?

VS.

Image adapted from www.treadmill factory.com Image adapted from www.viprcanada.com

19
 5/15/2013

Recovery 
• Mindset
• Sleep 
• Nutrition
• Active rest
• Soft‐tissue mobilization

For your patients/clients
• Educate and empower!
– Posture/CORE 101
– Self soft‐tissue mobilization
– Neuromuscular Activation
– Corrective Exercise
– Movement Preparation
– Optimal Performance Program
– Regeneration/Recovery
• Teach sustainability
• Encourage Rehabilitation to Performance Continuum 

Performance Team
Rehabilitation to Performance Continuum 
Rehabilitation  Return to activity/sport
• Multidisciplinary approach
Performance specialist/CSCS
Registered dietitian
Physical  therapists/chiro’s
Mental health
Sports professionals/coaches
Physician

20
 5/15/2013

Rehabilitation to Performance 
Continuum
• Ethical responsibility to screen before D/C
• Communication, understand each other’s role, 
and collaborate
• Develop a common language 
• Goal: work together for the best interest of 
our patient/clients

Rehabilitation to Performance 
Continuum
• Age/Diagnosis
• Precautions
• Functional Movement    
Screen Score: 
• Corrective Strategies
• Sport/Activity Specific
• Returned to full 
capacity :   YES /NO

Rehabilitation to Performance 
Continuum
Yes/No Comments

CORE 101 Yes

Correctives Yes
Neuromuscular Activation Yes
Movement Preparation Yes
Strength Yes
Power, Speed, Agility No
Energy System No
Regeneration/Recovery Yes

Rehabilitation  Return to Activity/Sport

21
 5/15/2013

Key Points
• Pain and injury alter movement 
• Understand movement 
• Functional Performance Pyramid
• Dysfunction = poor durability
• Establish a movement baseline
• Whole patterning is the rule
• Sport and life are movements!
• Establish a performance team
• Rehab to Performance Continuum 

Questions?

References
1. Cook G. Movement. Functional Movement Systems. Aptos, CA: On Target Publications; 
2010.
2. Ekstrand J et al. Previous injury as a risk factor for injury in elite football: a prospective study 
over two consecutive seasons.  British Journal of Sports Medicine.  2006: 40;767‐772.
3. Murphy D  et al. Risk factors for lower extremity injury: a review of the literature.  British 
Journal of Sports Medicine.  2003: 37;13‐29.
4. Baumhauer J.  et al. Ankle ligament injury risk factors: a prospective study of college 
athletes. Journal of Orthopedic Medicine. 2001: 19; 213‐220.
5. Myer, G. et al.  Trunk and hip control neuromuscular training for the prevention of knee 
joint injury.  Clinics in Sports Medicine.  2008: 7; 425‐448.
6. Myer G. et al. Neuromuscular training techniques to target deficits before return to sport 
after anterior cruciate ligament regiment.  Journal of Strength and Conditioning Research.
2008: 22; 987‐1014.
7. Nadler et al. Relationship between hip muscle imbalance and occurrence of low back pain in 
collegiate athletes: a prospective study. Am J Phys Med Rehabil 2001; 80:572‐577.
8. Plisky P et al. Star excursion balance test as a predictor of lower extremity injury in high 
9. school basketball players. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy.  2006: 36; 
911‐919.

22
 5/15/2013

References
9.  Rauh M. et al. Quadriceps angle and risk of injury among high school cross‐country runners. 
Journal of Orthopedic & Sports Physical Therapy.  2007: 37; 725‐733.
10.  Soderman, K. et al. Risk factors for leg injuries in female soccer players: a prospective 
investigation during one out‐door season. Sports Medicine.  2001:9; 313‐321.
11.  McGuine T et al.  Balance as a predictor of ankle injuries in high school basketball 
players. Clinical Journal of Sport Medicine. 2000: 10; 239‐244.
12. Tojian, T. and McKeag, D. Single leg balance test to identify risk of ankle sprains.  British 
Journal of Sports Medicine.  2000: 40; 610‐613.
13. Wang, H.  et al.  Risk‐factor analysis of high school basketball‐player ankle injuries: a 
prospective controlled cohort study evaluating postural sway, ankle strength, and flexibility.  
Archives of Physical and Medical Rehabilitation.  2006: 87; 821‐825. 
14. Hewett, T.  et al.  Biomechanical measures of neuromuscular control and valgus loading of the 
knee predict anterior cruciate ligament injury risk in females athletes: a prospective study.  
American Journal of Sports Medicine.  2005: 33; 492‐502.
15.   Zazulak, B.  et al.  Deficits in neuromuscular control of the trunk predict knee injury risk: a 
prospective biomechanical‐epidemiologic study.  The American Journal of Sports Medicine.  
2007: 35; 1123‐1131.

References
16. McHugh M, et al.  Risk factors for noncontact ankle sprains in high school athletes: The role 
of hip strength and balance ability.  American Journal of Sports Medicine.  2006: 34; 464‐470.
17. McHugh M et al .  Oversized young athletes: a weighty concern.  Journal of Sports Medicine.  
2010: 44; 45‐49.
18. Myers TW. Anatomy Trains. Myofascial Meridians Manual for Movement Therapists. Second 
Edition. Edinburgh, CA: Elsevier; 2009.
19. Clark, M., Luceh, S., Rodney, C.,  Cappuccio, R., Humphrey, R., Kraus, S., Titchenal, A., & 
Robinson, P. (2004). Optimum performance training for health & fitness professional. (2nd
ed.). USA: National Academy of Sports Medicine.
20.  Cambell S.K. (2006). Physical Therapy for Children. (3rd ed.). St. Louis, Missouri: Saunders 
Elsevier.
21. Gray, GW. Wynn Marketing Inc; Adrian, MI: 1995. Lower Extremity Functional Profile.
22.  Kiesel K, Plisky PJ, Voight ML. Can Serious Injury in Professional Football be Predicted by a 
Preseason Functional Movement Screen? N Am J Sports Phys Ther. 2007 August; 2(3): 147–
158

References
23.  Hertel J, Miller SJ, Denegar CR. Intratester and intertester reliability during the Star 
Excursion Balance Tests. J Sport Rehabil. 2000;9:104‐116.
24.  Plisky PJ, Rauh MJ, Kaminski TW, Underwood FB. Star Excursion Balance Test as a predictor 
of lower extremity injury in high school basketball players. J Orthop Sports Phys Ther. 
2006;36(12):911‐919.
25.  Kinzey SJ, Armstrong CW. The reliability of the star‐excursion test in assessing dynamic 
balance. J Orthop Sports Phys Ther. 1998;27(5):356‐360.
26. Chaiwanichsiri D., Lorprayoon E., Noomanoch L. Star excursion balance training: effects on 
ankle functional stability after ankle sprain. J Med Assoc Thai. Sep 2005;88 Suppl 4:S90‐94.
27. Olmsted LC, Carcia CR, Hertel J, Shultz S. Efficacy of the Star Excursion Balance Tests in 
detecting reach deficits in subjects with chronic ankle instability. J Athl Train. 
2002;37(4):501‐506. 
28. Hertel J, Braham RA, Hale SA, Olmsted LC. Simplifying the Star Excursion Balance Test: 
analyses of subjects with and without ankle instability. J Orthop Sports Phys Ther. 
2006;36:131‐137. 
29. Earl JE, Hertel J. Lower‐extremity muscle activation during the Star Excursion Balance Tests. 
J Sport Rehabil. 2001;10:93‐104.

23
 5/15/2013

References
30. Gribble PA, Hertel J. Considerations for normalizing measures of the Star Excursion Balance 
Test. Measurement in Physical Education and Exercise Science. 2003;7(2):89‐100.
31. Sahrmann S A. Diagnosis and Treatment of Movement Impairment Syndromes.  St. Louis, MS: 
Mosby; 2002.
32. Camhi, J. (2012). Lower quarter functional restoration workshop manual. Phoenix, AZ: 
Athletes Performance. DOI: www.athletesperformance.com/education
33.  Cook,  G. 2003.  Athletic body in balance. Optimal movement skills and  conditioning 
for performance.  Champaigne, IL: Human Kinetics
35. Bear M, Connors B, Paradiso M. 2007Neuroscience. Exploring the Brain. Baltimore, 
MD: Lippincott Williams & Wilkins

24