Protocol clinic instituţional „Hipertensiunea arterială (adulti),Chişinău” iunie 2009

APROB
Director
IMSP Institutul de Cardiologie
Academician M. Popovici

„___” ______________2009

Protocol clinic instituţional

„Hipertensiunea arterială”

Data elaborării protocolului: septembrie 2009

Data revizuirii următoare: septembrie 2011

Protocolul instituţional este elaborat în concordanţă cu Protocolul clinic Naţional

„Hipertensiunea arterială la adult”, examinat şi aprobat la Consiliul Medical al
Institutului de Cardiologie.
Conduita pacientului cu hipertensiune arterială va fi respectată conform protocolului
instituţional şi este obligatorie medicilor care activează în Institutul de Cardiologie, cadrelor
didactice care îşi desfăşoară activitatea în Clinica Institutului de Cardiologie.

Definiţiile folosite în document

Hipertensiune arterială: tensiune arterială persistent egală sau mai mare ca 140/90 mmHg în
repaus la persoanele adulte luate în condiţii de cabinet medical.
Hipertensiune arterială primară (esenţială): boală cu etiologie neidentificată definitiv, care se
stabileşte prin excluderea unor cauze certe de majorare a valorilor tensiunii arteriale şi a
maladiilor, care ar putea genera instalarea hipertensiunii arteriale.
Hipertensiune arterială secundară: reprezintă un sindrom din cadrul maladiilor renale,
endocrine, neurologice, cardiovasculare, în sarcină şi în unele intoxicaţii, avînd astfel o etiologie
bine determinată.
Hipertensiune sistolică izolată: tensiunea arterială sistolică persistent egală sau mai mare ca 140
mmHg, tensiunea arterială diastolică egală sau mai mică decît 89 mmHg.
Hipertensiune izolată de cabinet sau hipertensiune „de halat alb”: trebuie diagnosticată cînd
tensiunea arterială măsurată în cabinet este ≥140/90 mmHg la minimum 3 determinări. La unii
pacienţi (aproximativ 15% din populaţia generală) TA de cabinet este crescută persistent, în
timp ce tensiunea arterială pentru 24 ore sau TA măsurată la domiciliu sunt în limite normale.
Persoane adulte: cele cu vîrsta egală sau mai mare de 18 ani.
Riscul cardiovascular total (global): riscul maladiilor cardiovasculare fatale pe o perioadă de 10
ani conform vîrstei, sexului, tensiunii arteriale sistolice, colesterolului total şi a statutului de
fumător/nefumător.
Riscul adiţional pentru persoanele cu hipertensiune arterială implică coraportul dintre
nivelurile tensiunii arteriale cu patru grupuri de factori, ce influenţează prognoza: 1 - factorii de
 Protocol clinic instituţional „Hipertensiunea arterială” (adulţi), Chişinău, iunie 2009

risc, 2 - afectarea subclinică a organelor-ţintă, 3 - diabetul zaharat, 4 - afecţiunile

cardiovasculare sau renale constituite.
Sindrom metabolic (SM): prezenţa a trei din cinci factori de risc, printre care obezitatea de tip
abdominal, glicemia à jeun alterată, TA >130/85 mmHg, HDL-colesterol scăzut şi
hipertrigliceridemie.

Nivelul de staţionar
Descriere Motivele Paşii
1. Spitalizare Condiţiile clinice, în care Criterii de spitalizare prioritare
este necesară spitalizarea secţie cardiologie (nivel
pacientului hipertensiv republican)
implică necesitatea de Cazurile în care nu este posibilă
supraveghere strînsă stabilirea diagnosticului şi/sau
clinică şi ajustare a tratamentului la nivelul raional
tratamentului, uneori pe (municipal)
parcursul minutelor şi
orelor, cu utilizarea
metodelor sofisticate,
utilizarea cărora este dificil
de realizat în condiţii de
ambulatoriu şi necesită
spitalizarea pacientului.

2. Diagnostic
2.1. Precizarea gradului de Tactica de conduită a Investigaţii recomandate:
afectare AOŢ (afectarea pacientului hipertensiv şi
· Ecocardiografia
organelor ţintă), CCA alegerea tratamentului
· Ultrasonografia carotidiană 2D
(condiţii clinice asociate) şi medicamentos depind de
duplex
riscului cardiovascular gradul de afectare a
organelor ţintă şi de riscul · Proteinuria cantitativă
cardiovascular, aprecierea · Indicele gleznă-braţ
cărora în unele cazuri este · Examenul fundului de ochi
posibilă numai în condiţii · Testul de toleranţă la glucoză
de staţionar. (dacă glicemia à jeun > 5,6
mmol/l (100 mg/dl))
· Monitorizarea TA în staţionar
pe parcursul a 24 ore
· Consultaţiile specialiştilor
(neurolog, nefrolog,
endocrinolog etc.) la necesitate
· Investigaţii la recomandarea
specialiştilor

2.2. Confirmarea HTA HTA secundară necesită în Obligatoriu:

secundare suspectate la majoritatea cazurilor
· Consultaţia specialistului din
nivelurile precedente tratamentul cauzelor
domeniul patologiei suspectate
primare, identificarea
a fi cauza HTA
cărora necesită în anumite
situaţii spitalizarea Recomandat:
pacientului şi utilizarea · Ecografie
resurselor spitaliceşti.
· Tomografie computerizată;
2
 Protocol clinic instituţional „Hipertensiunea arterială” (adulţi), Chişinău, iunie 2009

·
Rezonanţă magnetică nucleară
·
Arteriografie
·
Dozarea hormonilor în plasmă
şi/sau urină
· Investigaţiile recomandate de
specialişti
2.3. Confirmarea HTA HTA rezistentă necesită ! De atras atenţia la:
rezistente cu evidenţierea examinare clinică şi · Aderare slabă la tratament
cauzelor paraclinică aprofundată, cu · Eşec în modificarea stilului de
utilizarea metodelor viaţă
disponibile la nivel de · Aport de medicamente care
staţionar. Ajustarea terapiei cresc tensiunea arterială
medicamentoase · Apneea obstructivă în somn
combinate din 3 şi mai · Cauze secundare nedecelate
multe preparate necesită · Afectare de organ ireversibilă
implicarea specialistului şi · Încărcare de volum
supravegherea strînsă
pentru prevenirea
complicaţiilor (reacţiilor
adverse) posibile.
3. Tratament Tactica de conduită a · Ajustarea tratamentului la AOŢ
pacientului hipertensiv şi şi CCA (tabelele 6,8)
alegerea tratamentului · Ajustarea conduitei terapeutice
medicamentos depind de a HTA secundare în funcţie de
gradul de afectare a cauză
organelor ţintă şi de riscul · Corecţia tratamentului în funcţie
cardiovascular. de cauza rezistenţei
Deciziile cu privire la · Intervenţii educaţionale pentru
ajustarea tratamentului vor sănătate (caseta 10)
necesita implicarea mai
multor specialişti
consultanţi şi, în unele
cazuri, supraveghere în
condiţii de staţionar.
4. Externarea cu referirea la Pacienţii hipertensivi Extrasul obligatoriu va conţine:
nivelul primar pentru necesită tratament şi · Diagnosticul precizat
tratament continuu şi supraveghere continuă, desfăşurat;
supraveghere posibilă doar în cazul · Rezultatele investigaţiilor
respectării consecutivităţii efectuate;
etapelor de acordare a · Recomandări explicite pentru
asistenţei medicale. pacient;
· Recomandări pentru medicul de
familie.

3
 Protocol clinic instituţional „Hipertensiunea arterială” (adulţi), Chişinău, iunie 2009

ALGORITMI DE CONDUITĂ
Algoritmul general de conduită a pacientului cu HTA

ICSI Health Care Guideline: Hypertension Diagnosis and Treatment. 11 ed. 2006 (cu
modificări)

4
 Protocol clinic instituţional „Hipertensiunea arterială” (adulţi), Chişinău, iunie 2009

Algoritmul terapiei medicamentoase în HTA

Mai tineri Mai în vârstă

de 55 ani de 55 ani

Pasul I A (sau B*) C sau D

Pasul II A (sau B*) + C sau D

Pasul III A (sau B*) + C + D

Pasul IV
Hipertensiune Adăugaţi sau α-blocant, sau
rezistentă spironolacton, sau alt diuretic

A: inhibitor ECA B: β-blocant

C: antagonist al canalelor de calciu D: diuretic din grupa tiazidelor

*Terapia combinată cu B şi D mai frecvent poate induce diabetul zaharat

în comparaţie cu alte combinaţii

5
 Protocol clinic instituţional „Hipertensiunea arterială” (adulţi), Chişinău, iunie 2009

DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ŞI PROCEDURILOR

Clasificarea hipertensiunii arteriale

Tabelul 1. Clasificarea nivelurilor tensiunii arteriale (TA) (mmHg)

Categoria TAs TAd

Optimă <120 şi <80
Normală 120-129 şi/sau 80-84
Normal înaltă 130-139 şi/sau 85-89
Hipertensiune grad 1 140-159 şi/sau 90-99
Hipertensiune grad 2 160-179 şi/sau 100-109
Hipertensiune grad 3 ≥ 180 şi/sau ≥ 110
Hipertensiune sistolică izolată ≥ 140 şi <90
TAs: Tensiune arterială sistolică
TAd: Tensiune arterială diastolică
Precizări:
Cînd tensiunea sistolică şi diastolică a unui pacient se încadrează în categorii diferite, se va
aplica categoria mai înaltă pentru cuantificarea riscului cardiovascular total, decizia de tratament
şi estimarea eficienţei tratamentului.

Conduita pacientului cu HTA

Procedurile de diagnostic cuprind:
· măsurări repetate ale tensiunii arteriale
· evidenţierea antecedentelor personale şi eredocolaterale (caseta 2)
· examenul clinic (caseta 5)
· investigaţiile de laborator şi paraclinice (caseta 6).

Caseta 1. Paşii obligatorii în conduita pacientului hipertensiv

1. Determinarea gradului HTA (tabelul 1)
2. Investigarea obligatorie privind factorii de risc, a diabetului zaharat, a sindromului
metabolic, afectării organelor ţintă în HTA şi a condiţiilor clinice asociate
3. Calcularea riscului cardiovascular total (tabelul SCORE al Societăţii Europene de
Cardiologie 2003)

4. Determinarea riscului adiţional individual pentru pacientul cu HTA (tabelul 2, 3)

5. Alcătuirea planului de intervenţie pentru persoana concretă, pe termen scurt (1-3 luni) şi
pe termen lung şi capacităţii de muncă.

6
 Protocol clinic instituţional „Hipertensiunea arterială” (adulţi), Chişinău, iunie 2009

Calcularea riscului adiţional pentru pacienţii cu hipertensiune arterială

Tabelul 2. Factori care condiţionează riscul

1. Factori de risc 2. Semne de afectare subclinică a organelor
ţintă (AOŢ)
· Nivelul TAs şi TAd · Hipertrofia ventriculului stîng (HVS):
· Nivelul tensiunii pulsatile (la vîrstnici) - electrocardiografic (Sokolow-Lyon >38
· Vîrsta (B > 55 ani; F >65 ani) mm; Cornell >2440 mm* ms) sau
· Fumatul ecocardiografic (IMMVS B ≥125 g/m2, F
· Dislipidemia: ≥110 g/m2)
ü Colesterol total >5 mmol/l (190 mg/dl) · Îngroşarea peretelui carotidian (IMT >0,9
sau mm) sau placă aterosclerotică (la Echo
ü LDL-colesterol >3 mmol/l (115 mg/dl) vase)
sau · Velocitatea carotido-femurală a undei
ü HDL-colesterol: B <1mmol/l (40 pulsului >12 m/s
mg/dl), F <1,2 mmol/l (46 mg/dl) sau: · Indicele tensional gleznă/braţ <0,9
ü Trigliceride >1,7 mmol/l (150 mg/dl) · Afectare renală:
· Glicemia à jeun 5,6-6,9 mmol/l (102-125 - creatinina serică: B: 115-133 μmol/l (1,3-
mg/dl) 1,5 mg/dl); F: 107-124 μmol/l (1,2-1,4
· Testul de toleranţă la glucoză alterat (la mg/dl)
necesitate) - filtraţia glomerulară scăzută (<60
· Obezitatea de tip abdominal ml/min/1,73 m2) sau clearance-ul
(circumferinţa abdominală >102 cm (B), creatininei scăzut (<60 ml/min)
>88 cm (F)) - microalbuminuria 30-300 mg/24 h sau
· Istoric familial de afecţiune raportul albumină/creatinină: ≥22 (B); sau
cardiovasculară prematură (B <55 ani; F ≥31 (F) mg/g creatinină (≥2,5 (B); sau
<65 ani) ≥3,5 (F) mg/mmol creatinină)
3. Diabet zaharat 4. Afecţiune cardiovasculară sau renală
constituită – condiţii clinice asociate
· Glicemia à jeun ≥7 mmol/l (126 mg/dl) la · Afecţiune cerebrovasculară: AVC
măsurători repetate sau ischemic, hemoragie cerebrală, accident
· Glicemia postprandială >11 mmol/l (198 ischemic tranzitoriu
mg/dl) · Afecţiune cardiacă: infarct miocardic,
angină pectorală, revascularizare
coronariană, insuficienţă cardiacă
· Afecţiune renală: nefropatie diabetică;
disfuncţie renală (creatinina serică B >133,
F >124 μmol/l); proteinurie (>300 mg/24 h)
· Arteriopatie periferică
· Retinopatie avansată: hemoragii sau
exsudate, edem papilar
Notă: prezenţa a trei din cinci factori de risc, printre care obezitatea de tip abdominal, glicemia à
jeun alterată, TA >130/85 mmHg, HDL-colesterol scăzut şi hipertrigliceridemie indică prezenţa
sindromului metabolic.
IMT: (intima-media thickness) = grosimea complexului intima-media;
IMMVS (indexul masei miocardului ventriculului stîng) crescut, cu un raport grosimea
rază/perete >0,45;
AVC – accident vascular cerebral.

7
 Protocol clinic instituţional „Hipertensiunea arterială” (adulţi), Chişinău, iunie 2009

Tabelul 3. Stratificarea riscului în cuantificarea prognosticului pacientului cu

hipertensiune arterială
Tensiunea arterială (mmHg)
Alţi factori de Normală Normală HTA HTA HTA
risc, leziuni TAs 120-129 înaltă grad I grad II grad III
organice sau TAs 130-139 TAs 140-159 TAs 160-179 TAs≥180
subclinice sau TAd 80-84 sau sau sau sau
afecţiuni TAd 85-89 TAd 90-99 TAd 100-109 TAd≥110
Risc
Nici un alt Risc mediu Risc mediu Risc adiţional Risc adiţional
adiţional
factor de risc populaţional populaţional mic moderat
înalt
Risc
1-2 factori de Risc adiţional Risc Risc adiţional Risc adiţional adiţional
risc mic adiţional mic moderat moderat foarte
înalt
≥3 factori de
risc:
sindrom Risc
Risc
metabolic, Risc adiţional Risc adiţional Risc adiţional adiţional
adiţional
leziuni moderat înalt înalt foarte
înalt
organice înalt
subclinice
diabet
Boală Risc
Risc
cardiovascular Risc adiţional Risc adiţional Risc adiţional adiţional
adiţional
ă sau renală foarte înalt foarte înalt foarte înalt foarte
foarte înalt
constituită înalt
Notă: Riscul cardiovascular este stratificat în patru categorii. Riscul mic, moderat, înalt şi
foarte înalt se referă la riscul de evenimente cardiovasculare fatale şi non-fatale la 10 ani.
Termenul „adiţional“ indică faptul că pentru toate categoriile riscul este mai mare decît media

Anamneza
Caseta 2. Recomandări pentru evaluarea antecedentelor personale şi eredocolaterale
· Durata şi nivelul creşterii TA, înregistrate anterior
· Elemente de hipertensiune secundară:
ü antecedente eredocolaterale de boală renală (rinichi polichistic);
ü boală renală, infecţie a tractului urinar, hematurie, abuz de analgezice (afecţiune
renală parenchimatoasă);
ü ingestie de medicamente/substanţe: contraceptive orale, carbenoxolonă, picături
nazale, cocaină, amfetamine, steroizi, antiinflamatorii non-steroidiene, eritropoietină,
ciclosporină;
ü episoade de transpiraţie, cefalee, anxietate, palpitaţii (feocromocitom);
ü episoade de slăbiciune musculară şi tetanie (aldosteronism).
· Factori de risc:
ü antecedente personale şi eredocolaterale de hipertensiune şi afecţiune cardiovasculară;
ü antecedente personale şi eredocolaterale de dislipidemie;
ü antecedente personale şi eredocolaterale de diabet zaharat;
ü fumat;
ü dietă;
8
 Protocol clinic instituţional „Hipertensiunea arterială” (adulţi), Chişinău, iunie 2009

ü obezitate; gradul de sedentarism;

ü sforăit; apnee în somn (informaţii şi de la partenerul de viaţă);
ü tipul de personalitate.
· Simptome ale leziunii de organ:
ü creier si ochi: cefalee, vertij, tulburări vizuale, atacuri ischemice tranzitorii, deficit
motor sau senzitiv;
ü cord: palpitaţii, durere precordială, dispnee, edeme maleolare;
ü rinichi: sete, poliurie, nicturie, hematurie;
ü artere periferice: extremităţi reci, claudicaţie intermitentă.
· Terapie antihipertensivă anterioară:
ü medicamente utilizate, eficacitatea acestora şi reacţiile adverse raportate.
· Factori personali, familiali şi de mediu.

Examenul clinic
Examenul fizic trebuie orientat către evidenţierea factorilor de risc adiţional, semnelor sugestive
pentru hipertensiune secundară, ca şi a leziunilor organelor-ţintă. Circumferinţa abdominală se
va măsura în poziţia verticală a pacientului. De asemenea se va obţine greutatea şi înălţimea
pentru a calcula indicele de masă corporală printr-o formulă standard (IMC=kg/m²).
Caseta 3. Examenul clinic pentru hipertensiune secundară, leziunea de organ şi obezitatea
viscerală
Semne care sugerează existenţa hipertensiunii secundare şi a leziunii de organ:
· Trăsături ale sindromului Cushing
· Semne cutanate de neurofibromatoză (feocromocitom)
· Nefromegalie (rinichi polichistic)
· Auscultaţia de sufluri abdominale (hipertensiune reno-vasculară)
· Auscultaţia de sufluri precordiale sau toracice (coarctaţie de aortă sau boală aortică)
· Puls femural diminuat şi întîrziat şi TA scăzută la nivel femural (coarctaţie de aortă,
boală aortică)
Semne care sugerează existenţa leziunii de organ:
· Creier: sufluri la nivel carotidian, deficit motor sau senzitiv
· Retină: anomalii la examenul fundului de ochi
· Cord: localizarea şi caracteristicile şocului apexian, aritmie, galop ventricular, raluri
pulmonare, edeme periferice
· Artere periferice: absenţa, reducerea sau asimetria pulsului, extremităţi reci, leziuni
ischemice cutanate
· Artere carotide: sufluri sistolice
Dovezi de obezitate viscerală:
· Greutatea corporală
· Circumferinţa abdominală crescută (poziţie verticală) B: >102 cm; F: >88 cm
2
· Indice de masă corporală crescut [(greutatea (kg))/ (înălţime (m)) ] (anexa 2)
2
ü Supraponderalitate: IMC≥25 kg/m ;
ü Obezitate: IMC≥30 kg/ m2

Investigaţii paraclinice
Caseta 4. Investigaţii paraclinice
Investigaţii obligatorii (de rutină) (laboratorul clinico-biochimic, cabinetul de diagnostic
9
 Protocol clinic instituţional „Hipertensiunea arterială” (adulţi), Chişinău, iunie 2009

funcţional)
· Glicemie à jeun
· Colesterol total seric
· Trigliceride serice à jeun
· Acid uric seric
· Creatinină serică
· Hemoglobina şi hematocrit
· Analize urinare (completate prin microalbuminurie prin dipstick şi examenul
microscopic)
· Electrocardiograma
(conform posibilităţilor de efectuare)
· LDL-colesterol seric
· HDL-colesterol seric
· Potasemie
· Clearance-ul creatininei estimat sau rata filtrării glomerulare
Investigaţii recomandate (se indică de către specialist)
· Ecocardiografia (IMSPInstitutul de Cardiologie)
· Ultrasonografia carotidiană 2D duplex (IMSPInstitutul de Cardiologie)
· Proteinuria cantitativă
· Indicele gleznă-braţ
· Examenul fund de ochi
· Testul de toleranţă la glucoză (dacă glicemia à jeun > 5,6 mmol/l (100 mg/dl))
· Monitorizarea TA în staţionar pe 24 ore
Investigaţii complementare (aria specialistului, la indicaţii)
· Evidenţierea suplimentară a leziunilor cerebrale, cardiace, renale şi vasculare -
obligatorie în hipertensiunea complicată.
· Evidenţierea hipertensiunii secundare, cînd aceasta este sugerată de antecedente,
examenul fizic sau testele de rutină: măsurarea reninei, aldosteronului, corticosteroizilor,
catecolaminelor plasmatice şi/sau urinare, arteriografie, ecografie renală şi suprarenală,
tomografie computerizată, rezonanţă magnetică nucleară (IMSP SCR, IMSP Centrul de
diagnostic medical republican).

Tratamentul antihipertensiv
Decizia de a începe tratamentul antihipertensiv se bazează pe două criterii şi anume:
1. nivelul tensiunii arteriale sistolice şi diastolice conform clasificării;
2. nivelul riscului cardiovascular global şi a celui adiţional.
Modificarea stilului de viaţă
Caseta 5. Modificări ale stilului de viaţă
· Măsurile legate de stilul de viaţă care sunt larg recunoscute a scădea TA sau riscul
cardovascular şi care trebuie avute în vedere sunt:
ü renunţarea la fumat inclusiv cu folosirea terapiei de substituţie la necesitate
ü menţinerea masei corporale optime (IMC: 20-25 kg/m2)
ü limitarea consumului de alcool ≤ 3 doze standard/zi* (bărbaţi), ≤ 2 doze standard/zi
(femei)
ü exerciţiu fizic aerobic zilnic ≥ de 30 min/zi mers rapid, dar nu mai puţin de 3 ori/săpt.

10
 Protocol clinic instituţional „Hipertensiunea arterială” (adulţi), Chişinău, iunie 2009

ü reducerea aportului de sare de bucătărie sub 6 g/zi (echivalent 2,4 g Na+)

ü creşterea aportului de fructe şi legume (500 g/zi în medie) şi scăderea aportului de
grăsimi saturate (animaliere) şi totale

* 1 doză standard de alcool se egalează la 10 ml etanol 96o

Terapia medicamentoasă
Tabelul 4.Grupele de medicamente antihipertensive preferate în funcţie de condiţii clinice
asociate
Condiţia Grupe de medicamente
HVS IECA, ACC, ARA
Ateroscleroză asimptomatică ACC, IECA
Microalbuminurie IECA, ARA
Disfuncţie renală IECA, ARA
Evenimente clinice
AVC în antecedente orice agent care scade TA
IM în antecedente βB, IECA, ARA
Angină pectorală βB, ACC
Insuficienţă cardiacă Diuretice, βB, IECA, ARA,
antagonoştii aldosteronici
Fibrilaţia atrială
· Recurentă ARA, IECA
· Permanentă βB, ACC non-dihidropiridinici
IRC/proteinurie IECA, ARA, diuretice de ansă
Angiopatia arterială periferică ACC
Condiţii asociate
HTA sistolică izolată (vârstnici) Diuretice, ACC
Sindrom metabolic IECA, ARA, ACC
Diabet zaharat IECA, ARA
Sarcina metildopa, labetalol, ACC, βB
Abrevieri: IRC: insuficienţă renală cronică;IECA: inhibitorii enzimei de conversie a
angiotensinei II;ARA: antagonişti ai receptorilor angiotensinei;ACC: antagoniştii canalelor de
calciu;βB: beta-adrenoblocante
Tabelul 5. Contraindicaţii absolute şi relative la folosirea medicamentelor antihipertensive
Grupe de medicamente Absolute Relative
Diuretice tiazidice Gută Sindrom metabolic
Intoleranţă la glucoză
Sarcină
Beta-blocante Astm bronşic Boală arterială periferică
Bloc AV (grad II sau III) Sindrom metabolic
Intoleranţă la glucoză
Atleţi si persoane active
Boală pulmonară cronică
obstructivă
Blocante ale canalelor de Infarct miocardic acut Tahiaritmii
calciu (dinitropiridine) Insuficienţă cardiacă
Blocante ale canalelor de Bloc AV (grad II sau III)
calciu (verapamil, Insuficienţă cardiacă
diltiazem)
Inhibitori ECA Sarcină

11
 Protocol clinic instituţional „Hipertensiunea arterială” (adulţi), Chişinău, iunie 2009

Edem angioneurotic
Hiperkaliemie
Stenoză bilaterală de arteră renală
Antagonişti ai receptorilor Sarcină
de angiotenzinici Hiperkaliemie
Stenoză bilaterală de arteră renală
Diuretice economisitoare de Insuficienţă renală
kaliu (antialdosteronice) Hiperkaliemie

Caseta 6: Alte medicamente pentru pacienţii hipertensivi

Prevenţia primară
· Acid acetilsalicilic: se utilizează 75 mg pe zi, dacă pacientul este în vîrstă de ³ 50 de
ani şi are o tensiune arterială controlată la nivelul de < 150/90 mmHg, leziune a
organului-ţintă, diabet zaharat sau un risc cardiovascular înalt şi foarte înalt pentru un
termen de 10 ani
· Statine: se utilizează doze suficiente pentru a atinge valorile-ţintă, dacă pacientul are
până la 80 de ani şi un risc cardiovascular înalt şi foarte înalt pentru un termen de 10 ani
şi o concentraţie a colesterolului total ³ 3.5mmol/l
· Vitamine - nu s-au demonstrat beneficii, a nu se prescrie.
Prevenţia secundară (inclusiv pacienţii cu diabet de tipul 2)
· Acid acetilsalicilic: a se utiliza la toţi pacienţii, cu excepţia cazului în care este
contraindicat
· Statine: se utilizează doze suficiente pentru a atinge valorile-ţintă, dacă pacientul are pînă
la 80 de ani şi o concentraţie a colesterolului total ³ 3.5mmol/l
· Vitamine—nu s-au demonstrat beneficii, a nu se prescrie

Figura 1. Combinaţiile posibile ale claselor diferite de agenţi antihipertensivi

12
 Protocol clinic instituţional „Hipertensiunea arterială” (adulţi), Chişinău, iunie 2009

Notă: Cele mai raţionale combinaţii sunt marcate prin linie continuă. Combinaţiile mai puţin
raţionale – prin linie întreruptă. Combinaţia α-adrenoblocante plus IECA nu are dovezi suficiente
pentru raţionalitate.
Antihipertensivele marcate cu chenar reprezintă clasele cu beneficii dovedite în studiile clinice
intervenţionale controlate.
! Din antagoniştii canalelor de calciu, numai dihidropiridinele pot fi combinate cu beta-
adrenoblocantele şi cu inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei

RESURSE UMANE ŞI MATERIALE NECESARE PENTRU

RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI
Personal:
Secţiile de · medici-cardiologi;
cardiologie · medici-funcţionalisti;
Institutului de · asistente medicale;
Cardiologie · acces la consultaţii calificate: neurolog, nefrolog, endocrinolog,
oftalmolog.
Aparataj, utilaj:
· tensiometre
· fonendoscoape
· cîntare
· taliometre
· ciocănaşe neurologice
· electrocardiografie
· ecocardiografie cu Doppler
· duplex vascular
· angiografie
· radiografie
· ultrasonografie
· monitor de tensiune arterială 24 ore
· cicloergometrie(tread-mill)
· oftalmoscopie
· laborator clinic satndard pentru determinarea: glicemiei,
colesterolului total seric, trigliceridelor serice, LDL- şi HDL-
colesterolului, acidului uric seric, creatininei serice şi în urină,
hemoglobinei şi hematocritului, sumarului urinei (completate prin
determinarea microalbuminuriei(metoda cantitativă) şi a examenului
microscopic)
· serviciul morfologic cu citologie
Medicamente:
· inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei;
· diuretice;
· beta-adrenoblocante;
· antagoniştii canalelor de calciu;
· antagoniştii receptorilor angiotensinici;
· α-adrenoblocante;
· agonişti imidazolinici
· inhibitorii reninei
· setul pentru urgenţe hipertensive.

13
 Protocol clinic instituţional „Hipertensiunea arterială” (adulţi), Chişinău, iunie 2009

ASPECTE MEDICO ORGANIZATORICE

1. Indicaţiile (sau criteriile) de trimitere a pacientului
Tabelul 6. Transferul în alte secţii (transfer intern şi transfer extern) a pacientului cu HTA
conform indicaţiilor.
Indicaţii (criterii) de transfer Transferul (destinaţia) Persoanele de contact
Complicaţiile hipertensiunii arteriale: IMSP IC Şef secţie Aurel Grosu
a) AVC ischemic, atac Blocul de terapie intensivă tel. 25-61-02
ischemic cerebral Intern: 102, 147, 150
tranzitoriu; IMSP IC Şef secţie Aurel Grosu
b) Infarct miocardic, Blocul de terapie intensivă tel. 25-61-02
insuficienţă ventriculară Intern: 102, 147, 150
stîngă acută, disecţie de IMSP Institutul de Vice director Andrei
aortă Neurologie şi Neurochirurgie Uncuţă
c) Hemoragie cerebrală Tel. 21-89-04
Cazurile de hipertensiune arterială
secundară ce necesită tratament în
secţiile specializate:
a) coarctaţia de aortă IMSP IC Vice director
Secţia cardiochirurgie Aurel Batârnac,
tel. 28-05-38

b) boala renoparenchimatoasă IMSP SCR Şef secţie Adrian Tanase

complicată cu IR stadiul IV- Secţia Hemodializă tel.
V
IMSP SCR Secţia Chirurgie Şef secţie Dumitru Tabac
Vasculară tel. 72-89-74; 40-36-09
c) feocromocitomul,
aldosteronismul primar

Procedura generală de transfer a pacientului cu HTA

1. Medicul curant informează şeful secţiei despre complicaţiile/rezistenţa la
tratament/patologie secundară/agravarea stării, parvenite la pacientul cu HTA.
2. Şeful secţiei consultă pacientul în comun cu medicul curant
3. În caz de transfer intern şeful secţiei informează şeful secţiei în care se transferă pacientul
şi se ea decizia respectivă.
4. În caz de transfer în altă instituţie, prin intermediul şefului secţiei se informează Vice
directorul medical despre cazul respectiv.
5. Vicedirectorul medical invită consultantul din instituţia competentă externă pentru
determinarea tacticii ulterioare de tratament sau transfer în altă instituţie la necesitate.
6. Se convoacă Consiliul Medical Consultativ în componenţa: Şeful secţiei, Medicul curant,
Consultantul invitat şi alţi specialişti de profil (la necesitate).
7. Medicul curant scrie epicriza de transfer. Pentru transfer intern se descrie în fişa de
observaţie Epicriza de transfer şi motivul transferului (transferul concordat cu şeful
subdiviziunii respective), pentru transfer extern se complectează forma 027e, care va
include obligatoriu datele de paşaport, diagnosticul, starea pacientului, date despre
evoluţia bolii, rezultatele investigaţiilor, tratamentul administrat, concluzia consiliului cu
argumentarea necesităţii transferului, recomandări.
8. Pentru transferarea pacientului în altă instituţie medicală (transfer extern) va fi utilizat
transportul IMSP IC.

14
 Protocol clinic instituţional „Hipertensiunea arterială” (adulţi), Chişinău, iunie 2009

2. Cerinţele privind necesitatea investigaţiilor diagnostico-curative a

pacientului în alte subdiviziuni medicale (centre/instituţii) şi
modalitatea pregătirii către investigaţiile respective.
Tabelul 7. Investigaţiile recomandate pacienţilor cu HTA în alte instituţii medicale.
Investigaţia Instituţia unde se efectuiază Persoanele de contact
Tomografia computerizată a IMSP Centrul Diagnostic Registratura tel. 72-54-01
creierului
Aprecierea nivelului de IMSP SCR Laboratorul Registratura tel. 40-35-86
hormoni în plasmă şi/sau în enzimo-hormonal
urină
Procedura de pregătire diagnostico-curativă a pacientului cu HTA.
1. Necesitatea efectuării investigaţiilor menţionate în tabelul 2 vor fi argumentate de către
consiliul medical.

2. Pacientul se trimite cu îndreptare (forma 027e), care obligatoriu include diagnosticul,

argumentarea investigaţiei respective şi numărul poliţei de asigurare. Îndreptarea se
completează de medicul curant.

3. Cerinţele faţă de conţinutul, perfectarea şi transmiterea documentaţiei

medicale pentru trimiterea pacientului şi/sau probelor de laborator.

1. Pentru efectuarea investigaţiilor în altă instituţie (care necesită prezenţa pacientului), se

eliberează, de către medicul curant îndreptare care va include obligatoriu diagnosticul,
argumentarea procedurii şi numărul poliţei de asigurare (forma 027e).

2. Pentru efectuarea investigaţiilor în alte instituţii (care nu necesită prezenţa pacientului)

materialul biologic va fi însoţit de îndreptare (forma 027e) şi transport de către IMSP IC.

3. Pentru consultaţii în alte instituţii, medicul curant argumentează necesitatea efectuării

consultaţiei în (forma 027e). Consultaţia preventiv se coordonează prin şeful secţiei sau vice
director medical. Pacientul este însoţit de către personalul medical, care este responsabil de
documentaţia medicală.

4. Ordinea de asigurare a circulaţiei documentaţiei medicale, inclusiv

întoarcerea în instituţie la locul de observare sau investigare.

1. În contract cu instituţiile subcontractate este menţionat modalitatea de expediere şi

recepţionare a rezultatelor.

5. Cerinţele faţă de organizarea circulaţiei (trimiterii) pacientului (de

exemplu: asigurarea proframării lui pentru primirea serviciilor)

Nu este aplicabil pentru staţionar

6. Ordinea instruirii pacientului cu privire la scopul transferului la alt nivel

de asistenţă medicală.

15
 Protocol clinic instituţional „Hipertensiunea arterială” (adulţi), Chişinău, iunie 2009

1. Pacientul este informat de către medicul curant despre necesitatea transferului la alt nivel de
asistenţă medicală (transfer extern sau intern). Transferul se efectuează cu acordul informat
al pacientului.

7. Ordinea instruirii pacientului cu privire la acţiunile necesare la întoarcere

pentru evidenţa ulterioară (de exemplu: după externarea din staţionar) etc.

1. Extrasul (forma 027e) obligatoriu va include recomandări pentru pacient. De asemenea

pacientul va beneficia de Ghidul pacientului cu HTA.
1. Grupele de preparate antihipertensive şi reprezentanţii din ele
1. Inhibitorii enzimei de conversie ai aldosteronei:
- captopril, enalapril, lizinopril, moexipril, spirapril, perindopril,ramipril, cilasapril,
fosinopril, trandolapril, quinapril, benazepril
2. Inhibitorii receptorilor angiotensimici (blocantele receptorilor angiotensimici):
- lozartan, valzartan, irbesartan, eprosartan, tasosartan, candesartan, telmisartan.
3. Diureticile: tiazidice şi înrudite
- hidroclorotiazida, indapamida, ciclopentiazida, xipamida, politiazida, clortalidona
4. Diureticile de ansă:
- furosemida, bumetanida, torasemida, piretanida, acidul etacrinic
5. Diureticile economisitoare de kaliu
a) antagoniştii concurenţi ai aldosteronului:
- spironolactona, eplerenona
b) antagoniştii neconcurenţi ai aldosteronei:
- triamteren, amilorid
6. α – adrenoblocante:
a) neselective – fentolamina, tolasolina
b) selective (α1) – prazosina, doxazosina, terazosina, bunazosina, alfuzosina
7. Antagoniştii (blocantele) canalelor de calciu
a) fenilalchilamine – verapamil
b) benzotiazepine – diltiazem
c) dihidropiridine:
- nifedipina (I generaţie);
- nicardipina, isradipina, nisoldipina, felodipina, nitrendipin, nimodipina etc. ( a II
generaţie);
- amlodipina, lacidipina, lercanidipina (III generaţie)
8. β – adrenoblocante
a) neselective – propranolol, sotalol, oxprenolol, pindolol, nadolol,
bopindolol, dilevalol, carteolol
b) selective – atenolol, metoprolol, trebivolol, bisoprolol, betaxolol,
esmolol, acebutolol, celiprolol (beta 2 agonist)
c) cu acţiune vasodilatatoare – dilevolol, carteolol, celiprolol, carvedilol, labetolol,
acebutolol, nebivolol
d) cu acţiune simpatomimetică – pindolol, oxprenolol, bopindolol,
acebutolol, metoprolol

16
 Protocol clinic instituţional „Hipertensiunea arterială” (adulţi), Chişinău, iunie 2009

2. Indicaţii şi contraindicaţii a preparatelor antihipertensive

2.1. Indicaţii ca antihipertensive
1. Inhibitorii enzimei de conversie
- HTA ca preparate de I linie (esenţială şi simptomatică)
- HTA ca monoterapie şi combinat
- HTA renală şi renovasculară
- HTA rezistentă la alte hipertensive
- jugularea urgenţelor hipertensive
2. Blocantele canalelor de calciu
· Dihidropiridinele:
- HTA ca monoterapie sau tratament combinat
- jugularea puseelor hipertensive
- HTA sistolică izolată
- HTA la vârstnici
- HTA în diabetul zaharat
- HTA la gravide
- HTA cu cardiopatie ischemică, migrenă
- HTA cu arterioscleroză cerebrală şi periferică
● Verapamil,diltiazem
- HTA cu aritmii supraventriculare, fibrilaţie atrială.
- HTA cu angină pectorală
- HTA cu arterioscleroză cerebrală
- HTA cu migrenă
3. Blocantele receptorilor angiotensinei
- HTA esenţială şi renovasculară
- HTA cu maladii obstructive pulmonare, diabet zaharat, maladii vasculare
periferice
4. Beta – adrenoblocante
● HTA esenţială ca preparate de I linie:
- la pacienţii tineri (de tip hiperchinetic)
- monoterapia HTA gradul I sau II
- HTA ca tratament combinat
- HTA cu hiperreninemie
- HTA cu cardiopatie ischemică
- HTA cu aritmii supraventriculare şi ventriculare
- HTA pre - şi post operatorie
5. Diureticele
1. Diuretice de ansă (furosemid, acid etacrinic, bumetanid etc.)
● Indicaţii ca antihipertensive:
- urgenţe hipertensive (ca adjuvant)
- hipertensiunea arterială esenţială gravă
2. Tiazidice (hidroclortiazida) şi înrudite (indapamid, xipamid etc.)
● Indicaţii
- HTA esenţială şi simptomatică
3. Economisitoare de potasiu
● Indicaţii:
- HTA cu hiperaldosteronism
- HTA în asociere cu diureticile ce provoacă hipokaliemie

17
 Protocol clinic instituţional „Hipertensiunea arterială” (adulţi), Chişinău, iunie 2009

2.2. Contraindicaţii
1. Inhibitorii enzimei de conversie a angeotensinei II
· Absolute
- graviditatea, lactaţie
- copii
- afecţiuni renale grave (insuficienţa renală cronică)
- hipercaliemia, hiperazotemia
- hiperaldosteronism primar
- stenoza aortală şi mitrală cu dereglări hemodinamice
- cardiomiopatia hipertrofică
- stenoza bilaterală sau unilaterală a unicului rinichi
- hipersensibilitate la preparat
● Relative
- maladii autoimune
- afecţiuni hepatice
- pacienţii la hemodializă
- asocierea cu diureticele economisitoare de potasiu
2. Antagoniştii receptorilor angiotensinei:
● Absolute
- insuficienţa hepatică gravă
- ciroza hepatică, colestază
- hipersensibilitate la preparat
● Relative
- stenoza bilaterală a arterei renale
- asocierea cu diureticele economisitoare de potasiu
3. Blocantele canalelor de calciu:
· Absolute
- stenoză aortală marcată
- infarct miocardic acut
- stări de şoc
- insuficienţa cardiacă (verapamil, diltiazem)
- bloc AV gradul II sau III (verapamil, diltiazem)
- hipersensibilitate la preparat
· Relative
- sarcina, lactaţie
4. Beta-adenoblocante:
· Absolute
- insuficienţa cardiacă congestivă decompensată
- bradicardie, bloc AV (gradul II sau III)
- astmul bronşic
- depresie gravă
- afecţiuni grave ale vaselor periferice (gangrenă, necroză)
- hipotensiune arterială marcată
- şocul cardiogen
- hipersensibilitate la preparat
· Relative
- bronhopneumopatia cronică obstructivă
- sindromul Raynaud
- diabet zaharat
- graviditatea

18
 Protocol clinic instituţional „Hipertensiunea arterială” (adulţi), Chişinău, iunie 2009

- vârsta înaintată
- hiperlipidemia
- angina pectorală vasospastică
- insuficienţa cardiacă
5. Diureticele
1. Diuretice de ansă (furosemid, acid etacrinic, bumetanid etc.)
● Absolute
- hipovolemia şi hiponatriemia marcată
- alcaloza
- deshidratare şi hipovolemie
- ciroza decompensată în stare de precomă
- intoxicaţia cu digitalice
- coma diabetică
- glomerulonefrita acută
- copii pînă la 2 ani
- lactaţia (acidul etacrinic)
- hipersensibilitate la preparat
● Relative
- bolnavii cu diabet zaharat, gută
- I trimestru al gravidităţii
- asocierea cu aminoglicozidele, cefalosporinele şi alte preparate nefrotoxice,
ototoxice.
- asocierea cu antiinflamatoare nesteroidiene
- insuficienţa cardiacă gravă
2. Tiazidice (hidroclortiazida) şi înrudite (indapamid, xipamid etc.)
● Absolute
- graviditatea (îndeosebi I trimestru)
- guta
- ciroza hepatică
- insuficienţa renală stadiul II şi III
- hipersensibilitate la preparat
● Relative
- diabetul zaharat
- hiperuricemia
- insuficienţa renală stadiul I
- dereglări electrolitice
3. Economisitoare de potasiu
● Absolute
- hiperkaliemie
- hipercalciemie
- insuficienţa renală acută
- graviditatea (I trimestru)
- insuficienţa hepatică gravă
● Relative
- insuficienţa renală cronică
- diabetul zaharat
- ciroza hepatică
- acidoza
- la copii
- asocierea cu inhibitorii enzimei de conversie, preparate de kaliu
19