SKENARIO D BLOK 17 (SISTEM REPRODUKSI)

Stimulus 1
Mrs. Oneng, 30 years old, a housewife is come to the community health
centre with chief complain vaginal bleeding. The mother also complains
abdominal cramping. She missed her period for about 8 weeks. The mother also
feels nauseous, sometime have vomiting and breast tenderness. Since 6 month ago
she complains about vaginal discharge with bad odor. She already has 3 children
before, and the youngest child is 4 years old. She uses hormonal contraception.
You act as a doctor in the community health centre and be pleased to
analyze this case.
1. How to perform examination in first trimester pregnancy?
2. What are the possible sign of pregnancy?
3. Pathophysiology bleeding in early pregnancy?
4. Differential diagnosis bleeding in early pregnancy?
5. How is the management of this case?
6. What are the possible complications?
7. Prognosis of this case?
Stimulus 2
In the examination finding:
Height = 155 cm; Weight = 50 kg; Blood pressure = 100/60 mmHg; Pulse = 90
bpm; RR = 20 x/m.
Palpebral conjunctiva looked pale, hyperpigmented breasts.
External examination: abdomen flat and soufflé, symmetric, uterine fundal not
palpable, there is no mass, pain tenderness, and suspicious free fluid sign.
Internal examination:
Speculum examination: portio livid, external os closed with blood come out from
external os, there are no tissues at external os, there are no cervical erosion,
laceration or polyp.
Bimanual examination: cervix is soft, the external os open, there are no tissue
palpable at external os, cervical motion tenderness, uterine size about 6 weeks

1
gestation, there is mass palpable at right adnexa, left adnexa and parametrium
within normal limit.
Hb 8 g/dL; WBC 20.000/mm3; ESR 18 mm/hour; Peripheral Blood Image: WNL
Urine: Leucocyte full
Ultrasound: uterine size smaller than gestational age, there were no gestational
sack intrauterine, there was hypoechoic mass at right adnexa with diameter 25
mm, fetal pulsation (+). There was minimally intraperitoneal fluid.

I. Klarifikasi Istilah
1. Vaginal bleeding : Pengeluaran darah dari vagina
2. Abdominal cramping : Kontraksi otot-otot abdomen secara
spasmodik dan nyeri
3. Missing period : Ketiadaan fase deskuamasi dalam siklus
menstruasi
4. Nauseous : Sensasi yang tidak menyenangkan yang
secara samar mengacu pada epigastrium
dan abdomen, dengan kecenderungan
untuk
muntah
5. Vomiting : Semburan isi lambung yang keluar dengan
paksa melalui mulut
6. Breast tenderness : Keadaan sensitivitas yang tidak biasa
terhadap sentuhan atau tekanan pada
payudara akibat pengaruh hormonal selama
masa kehamilan
7. Vaginal discharge with bad odor : Sekret vagina yang berbau busuk
8. Hormonal contraception : Upaya pencegahan konsepsi/kehamilan
melalui pemanfaatan cara kerja hormon
terhadap sistem reproduksi
9. Free fluid sign : Tanda cairan bebas, biasanya ditemukan di
rongga abdomen

2
10. Cervical motion tenderness : Nyeri goyang pada serviks
11. Adnexa uteri : Tambahan atau struktur ekstra dari uterus
(tuba uterina dan ligamentum)
12. Parametrium : Perluasan selubung subserosa bagian supra
servikal uterus ke lateral di antara lapisan
ligamentum cardinale
13. Gestational sack : Kantong gestasional (struktur yang terdiri
dari selaput janin, yakni khorion, amnion,
yolk sac dan allantois yang berisi janin di
dalamnya)
14. Hypoechoic mass : Sebutan untuk jaringan atau struktur yang
memantulkan sedikit gelombang suara ultra
secara relatif
15. Intraperitoneal fluid : Cairan di dalam cavum peritoneum

II. Identifikasi Masalah

1. Mrs. Oneng, 30 tahun, seorang ibu RT datang ke Puskesmas dengan
keluhan utama perdarahan pervaginam dan juga mengeluh kram abdomen.
2. Mrs. Oneng tidak mengalami menstruasi sekitar 8 minggu. Merasa mual,
kadang-kadang muntah, dan nyeri/merasa penuh pada payudara.
3. Sejak 6 bulan yang lalu, dia mengeluh keluar sekret yang berbau tidak
sedap dari vagina.
4. Mrs. Oneng telah memiliki 3 orang anak sebelumnya, dan umur anak
terkecil 4 tahun, dia juga menggunakan kontrasepsi hormonal.
5. Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 100/60 mmHg dan
konjungtiva palpebra pucat.
6. Hasil pemeriksaan genitalia interna: in speculo terlihat ostium uteri
externum tertutup dan mengeluarkan darah; dari pemeriksaan bimanual
didapatkan nyeri goyang pada serviks, ukuran uterus sama dengan usia
kehamilan 6 minggu, dan teraba massa di adnexa kanan.

3
 7. Hasil pemeriksaan laboratorium Hb 8 gr/dL; WBC 20.000 mm 3; ESR 18
mm/jam; hapusan darah perifer dalam batas normal. Urine: penuh dengan
leukosit.
8. Dari hasil USG didapatkan ukuran uterus lebih kecil dibanding usia
kehamilan, tidak ada kantong gestasi intrauterine, terdapat massa
hipoekoik pada adnexa kanan dengan diameter 25 mm, pulsasi fetal (+)
dan terdapat cairan intraperitoneal dalam jumlah yang minimal.

III. Analisis Masalah

1. Bagaimana anatomi dan fisiologi sistem reproduksi wanita dan kehamilan
pada awal trimester pertama?
2. Apa etiologi dan bagaimana mekanisme perdarahan pervaginam?
3. Apa etiologi dan bagaimana mekanisme kram abdomen?
4. Apa interpretasi tidak mengalami menstruasi selama 8 minggu terakhir,
mual, muntah, dan nyeri payudara?
5. Apa etiologi dan bagaimana mekanisme keluarnya sekret vagina yang
berbau tidak sedap sejak 6 bulan yang lalu?
6. Apa hubungan kondisi 6 bulan yang lalu dengan keluhan Mrs. Oneng
sekarang?
7. Bagaimana hubungan kondisi multipara, jauhnya jarak kehamilan, dan
pengggunaan kontrasepsi hormonal dengan kondisi sekarang?
8. Bagaimana interpretasi dan mekanisme hasil pemeriksaan fisik?
9. Bagaimana interpretasi dan mekanisme hasil pemeriksaan ginekologi
(eksternal dan internal)?
10. Apa diagnosis diferensial kasus?
11. Bagaimana interpretasi dan mekanisme hasil pemeriksaan laboratorium?
12. Bagaimana interpretasi dan mekanisme hasil pemeriksaan USG?
13. Bagaimana penegakan diagnosis dan apa dignosis kerja kasus?
14. Bagaimana etiologi, epidemiologi, dan faktor risiko yang berperan dalam
kasus?
15. Bagaimana patogenesis dan manifestasi klinis kasus?

4
 16. Bagaimana penatalaksanaan, pencegahan, dan follow up kasus?
17. Bagaimana prognosis, komplikasi, dan kompetensi dokter umum pada
kasus?

IV. Hipotesis
Mrs. Oneng, 30 tahun, mengeluh perdarahan pervaginam dan kram abdomen
karena mengalami kehamilan ektopik yang disebabkan oleh infeksi saluran
genitalia dan penggunaan kontrasepsi hormonal.

V. Sintesis
1. Anatomi dan Fisiologi Sistem Reproduksi Wanita pada Awal Masa
Kehamilan
Organ reproduksi perempuan terbagi atas :
1. Organ genitalia eksterna (bagian untuk sanggama)
2. Organ genitalia interna (bagian untuk ovulasi, tempat pembuahan sel telur,
transportasi blastokist, implantasi dan tumbuh kembang janin).

Organ Genitalia Eksterna

Organ genitalia eksterna biasa disebut vulva, meliputi sebua organ yang
tampak dari luar dan terdapat di antara os pubis dan perineum. Vulva terdiri atas:
a. Mons veneris atau mons pubis
b. Labia mayora

5
 c. Labia minora
d. Klitoris
e. Selaput dara (hymen)
f. Vestibulum
g. Kelenjar Bartholin
h. Bulbus vestibule

Organ Genitalia Interna

1. Vagina
2. Uterus
3. Tuba fallopi, terdiri atas:
1. Pars interstitialis, yaitu bagian yang terdapat di dinding uterus
2. Pars ismika, merupakan bagian medial tuba yang sempit seluruhnya
3. Pars ampularis, yaitu bagian yang berbentuk sebagai saluran agak
lebar, tempat konsepsi terjadi
4. Infundibulum, yaitu bagian ujung tuba yang terbuka kea rah abdomen
dan memiliki fimbrae
Bagian luar tuba diliputi oleh peritoneum visceral yang merupakan
bagian dari ligamentum latum.
4. Ovarium

6
Fisiologi Kehamilan:
i. Fertilisasi
Dalam keadaan normal, pembuahan terjadi di daerah tuba Falopii
umumnya di pars ampullaris. Spermatozoa bergerak cepat dari vagina ke dalam
rahim, masuk ke dalam tuba. Gerakan ini mungkin dipengaruhi juga oleh
peranan kontraksi miometrium dan dinding tuba yang juga terjadi saat
sanggama.
ii. Hasil Utama Pembuahan
Penggenapan kembali jumlah kromosom dari penggabungan masing-
masing separuh dari ayah dan separuh dari ibu menjadi suatu bakal individu
baru dengan jumlah kromosom diploid. Penentuan jenis kelamin bakal individu
baru, tergantung dari kromosom X atau Y yang dikandung sperma yang
membuahi ovum tersebut. Permulaan pembelahan dan stadium-stadium
pembentukan dan perkembangan embrio (embriogenesis)
iii. Pembelahan Awal Embrio
Zigot mulai menjalani pembelahan awal mitosis sampai beberapa kali.
Setelah 3-4 kali pembelahan zigot memasuki tingkat 16 sel, disebut stadium
morula (kira-kira pada hari ke-3 sampai ke-4 pascafertilisasi). Morula terdiri
dari inner cell mass (kumpulan sel-sel di sebelah dalam yang akan tumbuh
menjadi jaringan-jaringan embrio/bakal janin) dan outer cell mass (lapisan sel
di sebelah luar, yang akan tumbuh menjadi trofoblas/bakal plasenta).
Kira-kira pada hari ke-5 sampai ke-6, di rongga sela-sela inner cell mass
merembes cairan menembus zona pellucida, membentuk ruang antar sel.
Ruang antar sel ini kemudian bersatu dan memenuhi sebagian besar massa
zigot membentuk rongga blastokista. Inner cell mass tetap berkumpul di salah
satu sisi, tetap berbatasan dengan lapisan sel luar. Pada stadium ini zigot
disebut berada dalam stadium blastula atau pembentukan blastokista.
Inner cell mass kemudian disebut sebagai embryoblast, dan outer cell
mass kemudian disebut sebagai trophoblast.

7
 iv. Implantasi
Pada akhir minggu pertama (hari ke-5 sampai ke-7) zigot mencapai cavum
uteri. Pada saat itu uterus sedang berada dalam fase sekresi lendir di bawah
pengaruh progesteron dari korpus luteum yang masih aktif. Sehingga lapisan
endometrium dinding rahim menjadi kaya pembuluh darah dan banyak muara
kelenjar selaput lendir rahim yang terbuka dan aktif.
Kontak antara zigot stadium blastokista dengan dinding rahim pada
keadaan tersebut akan mencetuskan berbagai reaksi seluler, sehingga sel-sel
trofobas zigot tersebut dapat menempel dan mengadakan infiltrasi pada lapisan
epitel endometrium uterus (terjadi implantasi).
Setelah implantasi, sel-sel trofoblas yang tertanam di dalam endometrium
terus berkembang, membentuk jaringan bersama dengan sistem pembuluh
darah maternal untuk menjadi plasenta yang kemudian berfungsi sebagai
sumber nutrisi dan oksigenasi bagi jaringan embrioblas yang akan tumbuh
menjadi janin.
Perubahan Organ-organ Selama Kehamilan:
a. Uterus
- Bertambah besar dengan penambahan volume dan berat uterus (dari 70 gr/10
ml – 1100 gr/5 liter) sebagai adaptasi untuk menerima kehamilan. Pembesaran
primer/aktif (awal – 12 minggu gestasi), sedangkan pembesaran sekunder/pasif
(> 12 minggu gestasi).
- Peningkatan kekuatan dinding uterus (perenggangan dan penebalan sel-sel otot,
akumulasi jaringan ikat dan elastik, terutama pada lapisan otot luar akibat
stimulasi estrogen dan sedikit progesteron).
- Penebalan korpus uteri pada awal kehamilan, tetapi kemudian akan menipis
seiring dengan bertambahnya usia kehamilan, pada akhir kehamilan
ketebalannya hanya berkisar 1,5 cm bahkan kurang.
- Muncul tanda Piscaseck (penebalan uterus yang lebih pada tempat perlekatan
plasenta).
- Muncul tanda Hegar (hipertrofi ismus uteri menjadi lebih panjang dan lunak).
- Muncul Lingkaran Retraksi Fisiologis (batas segmen atas yang tebal dengan

8
 segmen bawah yang tipis).
- Terjadi kontraksi Braxton Hicks (dari bulan pertama dan menurun hingga bulan
terakhir, namun meningkat pada satu atau dua minggu sebelum persalinan, hal
ini erat kaitannya dengan meningkatnya jumlah reseptor oksitosin dan gap
junction di antara sel-sel endometrium).
b. Serviks
- Serviks livide (lunak dan kebiruan) akibat hipervaskularisasi.
- Hipertrofi dan hiperplasi kelenjar serviks.
- Remodeling serviks (pengaktifan kolagenase intra-ekstra secular untuk
melemahkan matriks kolagen agar persalinan dapat berlangsung).
c. Ovarium
- Penghentian proses ovulasi dan pematangan folikel (fase istirahat)
- Korpus luteum berfungsi selama ± 11 minggu kehamilan sebagai penghasil
progesterone sebelum plasenta terbentuk.
- Sekresi relaksin oleh korpus luteum, desidua, plasenta, dan hati.
Aksi biologi utamanya adalah dalam proses remodeling jaringan ikat pada
saluran reproduksi, yang kemudian akan mengakomodasi kehamilan dan
keberhasilan persalinan. Perannya belum diketahui secara menyeluruh, tetapi
diketahui mempunyai efek pada perubahan struktur biokimia serviks dan
kontraksi miometrium yang akan berimplikasi pada kehamilan preterm.
d. Vagina dan Perineum
- Peningkatan vaskularisasi dan hiperemia pada kulit dan otot-otot perineum dan
vulva, sehingga vagina terlihat keungu-unguan (Chadwick sign) akibat pengarih
hormon estrogen dan progesteron.
- Dinding vagina mengalami peningkatan ketebalan mukosa, mengendornya
jaringan ikat, dan hipertrofi sel otot polos. Perubahan mengakibatkan dinding
vagina bertambah panjang dan siap sebagai jalan lahir.
- Papila mukosa akan mengalami hipertrofi dengan gambaran seperti paku sepatu.
- Sekresi vagina meningkat dengan cairan berwarna keputihan, menebal, dan
dengan pH 3,5 – 6 yang merupakan hasil dari peningkatan produksi asam laktat

9
 glikogen yang dihasilkan oleh epitel vagina sebagai aksi dari lactobacillus
acidophilus.
e. Kulit
- Muncul striae gravidarum (perubahan warna menjadi kemerahan, kusam pada
dinding perut, payudara dan paha).
- Muncul Linea nigra (garis pertengahan perut akan berubah menjadi hitam
kecoklatan).
- Chloasma / melasma gravidarum (perubahan warna kehitaman pada wajah dan
leher).
- Pigmentasi yang berlebihan pada areola dan daerah genital.
f. Payudara
- Payudara menjadi lebih lunak (pada awal kehamilan) dan kemudian menegang
akibat pengaruh estrogen.
- Payudara membesar akibat hiperplasia sistem duktus dan jaringan interstisial
payudara oleh pengaruh estrogen dan hormon laktogenik plasenta.
- Kolustrum dapat keluar (setelah bulan pertama).
- Papilla mammae membesar, hitam, tegak.
- Terjadi hiperpigmentasi kulit serta hipertrofi kelenjar Montgomery, terutama
daerah areola dan papilla akibat pengaruh melanoform.
- Air susu tidak bisa keluar (akibat Prolactin Inhibiting Hormone).
g. Metabolik
- Berat badan ibu akan naik seiring dengan umur kehamilan (pada 30 minggu
terjadi penambahan 8,5 kg).
- Normal berat badan meningkat sekitar 6-16 kg, terutama dari pertumbuhan isi
konsepsi dan volume berbagai organ / cairan intrauterin:
 Berat janin + 2.5-3.5 kg
 Berat plasenta + 0.5 kg
 Cairan amnion + 1.0 kg
 Berat uterus + 1.0 kg
 Penambahan volume sirkulasi maternal + 1.5 kg

10
  Pertumbuhan mammae + 1 kg
 Penumpukan cairan interstisial di pelvis dan ekstremitas + 1.0-1.5
kg.
- Rekomendasi Pertambahan Berat Badan Ibu Hamil
BMI prahamil Pertumbuhan Berat Badan
Rendah (BMI < 19,8) 12,5 kg – 18 kg
Normal (BMI 19,8 -26) 11,5 kg – 16 kg
Tinggi (BMI 26-29 ) 7 kg -11,5 kg
Kegemukan ( BMI > 29) < 7 kg

- Peningkatan cairan tubuh hingga 6,5 liter.

- Peningkatan kebutuhan akan makro-mikro nutrien untuk janin.
- Terjadi hipoglikemia puasa yang disebabkan oleh kenaikan kadar insulin
(hiperinsulinemia), dan hiperglikemia postprandial.
h. Sistem Kardiovaskular
- Cardiac Output basal meningkat (± 22 %) pada kehamilan
- Penurunan resistensi vaskuler oleh peran estrogen dan progesterone yang
menyebabkan vasodilatasi vascular.
- Terjadi hipertrofi dan dilatasi ventrikel kiri
- Denyut jantung meningkat (± 10 -15 denyut/menit), namun kontraktilitas tidak
berubah.
- Hati-hati sindrom hipotensi supine.
- Penambahan vol darah scr progresif pada mgg 6 – 8 dengan puncak mgg 32 –
34.
- Volume plasma meningkat kira-kira 40 – 45%.
- Terjadi hipervolemia & hemodilusi.
i. Sistem Respirasi
- Kebutuhan oksigen meningkat ± 20% akibat peningkatan metabolisme, namun
peningkatan ini dikompensasi peningkatan konduktasi saluran udara dan
penurunan resistensi paru total oleh kerja progesterone yang akibatnya
meningkatkan volume tidal dan oksigen intake
- Sirkumferensi torak bertambah ± 6 cm, namun diafragma naik ± 4 cm sehingga

11
 menekan paru-paru, sehingga :
 Terjadi penurunan kapasitas residu fungsional & volume residu paru-paru,
 Namun vol tidal, oxygen intake bertambah secara signifikan pada
kehamilan lanjut.
j. Traktus Digestivus
- Pergeseran organ-organ digestif akibat pembesaran uterus, contoh: apendiks
bergeser keaarah atas dan lateral.
- Penurunan motilitas otot polos.
- Penurunan sekresi asam hidroklorid (HCl) dan peptin di lambung.
- Peningkatan hCG dan estrogen memiliki efek samping mual-mual dan muntah
- Epulis muncul dalam kehamilan, dan menghilang setelah persalinan.
- Hemorrhoid dapat muncul akibat konstipasi dan peningkatan tekanan vena pada
bagian bawah karena pembesaran uterus.
- Fungsi hati kadar alkalin fosfatase meningkat hampir 2 kali lipat.
- Serum aspartat transamin, alani transamin, gama-glutamil transferase, albumin,
bilirubin akan menurun.
k. Traktus Urinarius
- Penekanan vesica urinaria oleh uterus menyebabkan sering berkemih
- Ginjal membesar dengan GFR dan renal plasma flow meningkat.
- Pada ekskresi akan dijumpai kadar asam amino dan vitamin yang larut air dalam
jumlah yang lebih banyak.
- Glikuosuria merupakan hal yang umum, tetapi kemungkina DM tetap harus
diperhitungkan.
- Creatinine clearance akan meningkat > 30 %.
l. Sistem Endokrin
- Hipofisis membesar ± 135 %, namun tidak begitu mempunyai arti penting
dalam kehamilan.
- Hormon prolaktin akan meningkat 10x pada saat kehamilan aterm. Setelah
persalinan konsentrasinya pada plasma akan menurun
- Kelenjar tiroid akan mengalami pembesaran hingga 15 ml akibat hiperplasia

12
 kelenjar dan peningkatan vaskularisasi
- Konsentrasi hormon PTH akan menurun pada trimester I dan kemudian
meningkat secara progresif.
- Kelenjar adrenal akan mengecil, sedangkan hormon androstenedion, testosteron,
dioksikortikosteron, aldosteron, dan kortisol akan meningkat. Sementara itu,
dehidroepiandrosteron sulfat menurun.
m. Sistem Muskuloskeletal
- Lordosis progresif akibat kompensasi dari pembesaran uterus ke posisi anterior.
Taksiran perbesaran uterus pada perabaan tinggi fundus:
- tidak hamil / normal : telur ayam (+ 30 g)
- 8 minggu : telur bebek
- 12 minggu : telur angsa
- 16 minggu : pertengahan simfisis-pusat
- 20 minggu : pinggir bawah pusat
- 24 minggu : pinggir atas pusat
- 28 minggu : sepertiga pusat-xyphoid
- 32 minggu : pertengahan pusat-xyphoid
- 36-42 minggu : 3 sampai 1 jari bawah xyphoid

13
Perubahan Anatomi dan Fisiologi Sistem Reproduksi Wanita pada Awal
Masa Kehamilan (Umur kehamilan 8 minggu):
a. Uterus mencapai ukuran sebesar buah anggur – diameter sekitar 2.5
cm.
b. Fetus sudah berbentuk manusia.
c. Telah terjadi pembentukan kelopak mata dan telinga, kadang-kadang
terlihat adanya pangkal hidung.
d. Tungkai dan lengan sudah terbentuk secara lengkap.
e. Jari-jari sudah semakin panjang dan terpisah satu sama lain.
f. Genitalia eksterna sudah terbentuk.

2. Penyebab dan Mekanisme Terjadinya Vaginal Bleeding

Perdarahan adalah salah satu komplikasi terbanyak pada kehamilan yang
dapat terjadi pada setiap usia kehamilan. Perdarahan pada usia kehamilan muda
terdapat batasan peristiwa yang patut dicurigai yaitu abortus, kehamilan
ektopik, mola hydatidosa. Perdarahan pervaginam merupakan tanda penting
pada kehamilan ektopik yang terganggu. Hal ini menunjukkan kematian janin dan
berasal dari kavum uteri karena pelepasan desidua atau fungsi hormon plasenta
yang tidak adekuat.

14
 Berawal dari fertilisasi ovum oleh sperma  adanya hambatan yang
mengganggu perjalanan blastokista ke endometrium  implantasi di dalam tuba
fallopii  trofoblast dan villus korialis pada dinding tuba menembus lapisan
pseudokapsularis  perdarahan dalam lumen tuba  perdarahan terus-menerus
berlangsung  pembesaran tuba (hematosalping)  darah dapat mengalir ke
rongga peritoneum melalui ostium tuba abdominal  berkumpul di kavum
dauglas  hematokele retrouterina  abortus tuba  perdarahan vagina.
Pada dasarnya, selain akibat abortus hasil konsepsi ke lumen tuba (abortus
tubaria) dan ruptur dinding tuba, luruhnya endometrium cavum uteri yang tidak
ditanami hasil konsepsi akibat tidak adekuatnya level progesteron yang dihasilkan
oleh corpus luteum juga dapat menjadi penyebab perdarahan awal pada kasus
kehamilan ektopik. Perdarahan lebih lanjut kemudian diinduksi oleh distensi yang
berlebihan yang kemudian akan mengakibatkan terjadinya robekan pada
pseudokapsularis dan rupturnya pembuluh-pembuluh darah yang telah diinvasi
oleh villi korialis pada dinding tuba di tempat implantasi. Pelepaskan mudigah
dari dinding tuba dapat terjadi secara bersama-sama dengan robeknya
pseudokapsularis.

3. Penyebab dan Mekanisme Kram Abdomen

Pada kondisi kehamilan, kram perut dapat dianggap sesuatu yang
fisiologis, akibat pertumbuhan dan pembesaran dari rahim (peregangan pada
otot dan ligamen) untuk menyokong rahim dapat mencetuskan impuls sensoris
menuju medulla spinalis dan diinterprasikan sebagai perasaan kram.
Kondisi kram perut yang timbul dengan disertai perdarahan
pervaginam pada kehamilan muda merupakan tanda warning dari
kemungkinan adanya berbagai macam gangguan pada kehamilan (solusio
plasenta, ectopic pregnancy, abortus, dan lain-lain).
Dalam istilah kedokteran sebenarnya lebih dikenal dengan nyeri perut akut
(acute abdomen), yaitu setiap keadaan akut intraabdomen yang ditandai
dengan rasa nyeri, otot perut tegang (kram), dan nyeri tekan serta
membutuhkan tindakan bedah emergensi.

15
 Fisiologis pada usia kehamilan 37-40 minggu, dan menunjukkan kondisi
patologis pada usia di bawah 20 minggu, seperti:
1. Kehamilan ektopik terganggu
2. Abortus Imminens
3. Abortus incipiens
4. Abortus incomplete
Penyebabnya dapat dibagi menjadi 2, yaitu:
a) Yang berhubungan dengan kehamilan
1. Abortus
a. Nyeri didahului perdarahan pervaginam
b. Nyeri di atas simfisis dan intermiten
c. OUE menutup (pada abortus imminens) atau OUE terbuka (pada
abortus insipient atau inkompletus)
d. Pada abortus septic bisa didapatkan demam dan lokhia yang berbau
2.Kehamilan Ektopik Terganggu (KET)
a. Nyeri perut dapat terjadi sebelum perdarahan pervaginam
b. Perdarahan biasanya berwarna coklat kehitaman, bukan darah
segar
c. Perdarahannya jumlahnya sedikit
d. Nyeri bisanya dimulai pada satu sisi namun bisa menyebar ke
seluruh pelvi
e. Dapat timbul syok hipovolemik

b) Yang tidak berhubungan dengan kehamilan (incidental/gangguan organ

ginekologik
a. Kista ovarium saat kehamilan
b. Salphingitis akut
c. Apendisitis akut
d. Retensio urin akut
e. Perforasi usus
f. Rupture organ (hati, limpa, dll)

16
 Pada kasus kehamilan ektopik, distensi yang berlebihan pada kapsula tuba
uterina akibat pertumbuhan aktif hasil konsepsi merupakan mekanisme awal dari
kram abdomen yang dirasakan oleh pasien.

4. Interpretasi Tidak Mengalami Menstruasi Selama 8 Minggu, Merasa

Mual, Kadang Muntah, dan Nyeri Tekan pada Payudara:
Semua keterangan tersebut termasuk dalam tanda-tanda kehamilan
subjektif yang dialami pasien. Berdasarkan hasil anamnesis ini, dapat kita
simpulakan sementara, bahwa pasien ini sedang hamil dengan usia kehamilan  8
minggu. Untuk memperoleh data-data yang lebih akurat untuk mendukung
diagnosis kehamilan (tanda pasti kehamilan) tentu diperlukan pemeriksaan fisik
atau penunjang lainnya.
- Tidak mengalami menstruasi selama lebih kurang 8 minggu terakhir:
Merupakan gejala amenorrhea sekunder yang terjadi akibat kehamilan.
Setelah terjadi fertilisasi, sel-sel syncytiotrophoblast akan menyekresikan hormon
-hCG yang akan mempertahankan fungsi corpus luteum gravidarum untuk
menghasilkan estrogen dan progesteron sampai plasenta dapat menghasilkan
kedua hormon ini dalam jumlah yang adekuat. Tingginya kadar progesteron akan
mencegah terjadinya deskuamasi endometrium (tidak terjadi fase menstruasi
dalam kehamilan) dan menyebabkan perubahan-perubahan pada stratum
fungsional endometrium yan dikenal dengan decidua pada kehamilan.
Beberapa penyebab lain yang dapat menyebabkan amenorrhea sekunder
meliputi:
- Masa laktasi (tereksklusi : anak terakhir sudah 4 tahun)
- Malnutrisi (Obesitas, deficiensi nutrisi; tereksklusi : BMI pasien yang
normal )
- Gangguan metabolism (DM, hipo-hipertiroid) (tereksklusi : tidak ada
tanda-tanda)
- Penyakit infeksi
- Tumor ovarium (tereksklusi : tidak ada tanda-tanda dari pemeriksaan)

17
 - Psikologis (pseudoseisis, anorexia nervosa, psikosis, dll) (tereksklusi :
anamnesis baik, dan tidak ada factor-faktor pencetus gangguan psikologis)
- Amenorea Iatrogenik (obat penenang spt : fenotiazin, dlm kasus tidak ada)
- Asherman syndrome (Terjadi karena destruksi endometrium serta
tumbuhnya sinekia/perlekatan pada dinding kavum uteri sebagai akibat
kerokan yang berlebihan pada abortus); tereksklusi: tidak ada riwayat
abortus.
- Mual dan muntah:
Terjadi akibat overstimulasi pada kontrol neurologis mual dan muntah
yang terdapat di batang otak akibat perubahan-perubahan fisiologis yang
terjadi selama masa kehamilan. Perubahan-perubahan tersebut antara lain :
 Peningkatan hormon HCG dan estrogen dalam darah pada trimester
pertama,
 Peregangan pada otot uterus, menekan lambung (mencetuskan perasaan
penuh) dan usus (yang menyebabkan pencernaan kurang efisien)
 Relaksasi relatif pada otot saluran pencernaan (yang menyebabkan
pencernaan kurang efisien)
 Peningkatan asam lambung yang disebabkan lambung kosong atau makan
makanan yang salah.
Dampak muntah :
 Menyebabkan ketegangan pada otot abdomen dan rasa sakit,
 Namun mekanisme fisik muntah tidak berbahaya pada fetus (Fetus
terlindung secara sempurna dalam kantong yang berisi cairan amnion).
 Muntah yang berkepanjangan menyebabkan dehidrasi dan kehilangan
berat badan ibu hamil yang menyebabkan deprivasi nutrisi pada fetus dan
meningkatnya resiko berat badan bayi lahir rendah.
- Nyeri tekan dan rasa penuh pada payudara:
 Akibat pengaruh estrogen terjadi hiperplasia sistem duktus dan jaringan
interstisial payudara.
 Hormon laktogenik plasenta (di antaranya somatomammotropin)
menyebabkan hipertrofi dan pertambahan sel-sel asinus payudara, serta

18
 meningkatkan produksi zat-zat kasein, laktoalbumin, laktoglobulin, sel-sel
lemak, kolostrum.
 Terjadi hiperpigmentasi kulit serta hipertrofi kelenjar Montgomery,
terutama daerah areola dan papilla akibat pengaruh melanofor.

5. Penyebab dan Mekanisme Vaginal Discharge sejak 6 Bulan yang Lalu:

Vaginal discharge adalah cairan yang keluar dari vagina, umumnya berupa
keputihan (leukorhea). Namun tidak semua cairan vagina berupa keputihan, pada
saat tertentu vagina akan mengeluarkan cairan yang akan digunakan untuk
membasahi dinding vagina agar selalu bersih. Cairan tersebut berasal dari selaput
lendir rahim, rembesan kulit luar vagina, dan saluran kelamin bagian atas.
Gunanya, selain untuk mempertahankan keasaman vagina agar tidak terjadi
infeksi, juga sebagai pelumas pada saat berhubungan intim.
Keluarnya cairan dikatakan normal jika terjadi sebelum haid, sesudah haid,
pada pertengahan siklus atau pada saat ovulasi, serta saat mendapat rangsangan
seks. Vaginal discharge yang fisiologis adalah :
- Terdiri dari sekresi serviks & vagina, sel epitel, dan bakteri yang
merupakan flora normal vagina

19
 - pH normal 3,8-4,2
- warna : putih
- tidak berbau
- tidak menimbulkan rasa gatal dan panas
Leukorhea fisiologis ditemukan pada :
- Bayi yang baru lahir hingga umur kira-kira 10 hari, hal ini diakibatkan
oleh pengaruh estrogen dari plasenta terhadap uterus dan vagina janin
- Waktu di sekitar menarche karena mulai terdapat pengaruh estrogen,
leukorhea di sini akan hilang sendiri namun bisa menimbulkan keresahan
pada remaja putrid yang pertama kali mengalami hal tersebut.
- Wanita dewasa, apabila terstimulasi oleh rangsangan sebelum dan pada
waktu koitus, disebabkan oleh pengeluaran transudasi dari dinding vagina
- Waktu di sekitar ovulasi karena sekret dari kelenjar-kelenjar serviks uteri
menjadi lebih encer.
Sedangkan keputihan yang abnormal terjadi akibat beberapa penyebab:
1. Konstitusional/kondisi tubuh. Misalnya, akibat penyakit kronis yang
menahun. Sebab, penyakit menahun bisa melemahkan daya tahan tubuh
orang tersebut, sehingga menyebabkan keluarnya cairan keputihan secara
berlebihan. Keputihan juga bisa terjadi pada wanita yang senantiasa
tegang/stres dan astenia/kurus.
2. Perubahan keseimbangan endokrin/hormon. Misalnya, pada saat hamil,
kan, terjadi perubahan hormonal; terjadi suasana asam jadi basa. Hal ini
mengakibatkan banyak ibu hamil yang terinfeksi jamur.
3. Infeksi. Sebagian besar karena infeksi dari macam-macam organ
reproduksi. Bisa infeksi vulva, vagina, mulut rahim, selaput lendir rahim,
dan saluran telur. Infeksi vulva umumnya disebabkan oleh kuman GO
(gonorrhea/gonore), Chlamydia trachomatis, dan herpes simpleks virus.
Infeksi lain disebabkan jamur/candida (candidiasis), bakteri (vaginosis),
dan parasit trichomonas vaginalis (trikomoniasis).
4. Sebab-sebab lain, misalnya, masuknya corpus alienum (benda asing).
Benda asing ini bisa berupa apa saja; kondom, benang IUD yang tertinggal
di dalam vagina, ada kelainan fistula akibat persalinan/tindakan operasi,
ada hubungan antara rektum/tempat kotoran dengan vagina atau antara

20
 kandung kencing dengan vagina, serta karena tisu pembasuh. Yang paling
sering karena tisu. Hal ini karena wanita memiliki kebiasaan mengelap
vagina dengan tisu setiap habis buang air kecil. Bila menggunakan tisu
yang gampang hancur terkena air, maka saat mengelap akan ada sebagian
tisu yang masuk ke dalam vagina. Lama-lama tisu ini akan menumpuk.
Namun, keputihan yang abnormal penyebab paling sering adalah karena infeksi.
Di sini vaginal discharge mengandung banyak leukosit dan warnanya agak
kekuningan sampai hijau, lebih kental dan berbau. Tapi untuk karakteristik warna
keputihan sangat beragam, tergantung kuman penyebabnya.
- Trikomonas vaginalis: Berwarna putih kehijauan dengan bau amis, liang
vaginanya akan tampak kemerahan, nyeri bila ditekan, dan terasa pedih
saat buang air kecil.
- Candida/jamur: Biasanya berwarna putih seperti nasi yang terkena air,
vagina tampak merah dan membengkak, disertai rasa gatal yang hebat.
- Vaginosis. Cairan yang keluar biasanya berwarna putih keruh, bau amis,
namun tidak menimbulkan rasa sakit atau gatal. Sedangkan keputihan
yang berwarna agak kemerahan, menandakan adanya kelainan yang lebih
serius lagi. Bisa jadi karena kanker mulut rahim, yang gejala paling
dininya adalah keputihan.
Keputihan bukan suatu penyakit. Tapi, merupakan gejala penyakit tertentu,
baik kanker maupun infeksi. Kalau terjadi pada anak-anak, maka curiga karena
ada corpus alienum. Misalnya, masuknya biji kacang atau jagung. Walaupun tak
tertutup juga karena infeksi. Sedangkan pada orang tua dicurigai karena
keganasan.
Tempat infeksi yang paling sering adalah pada organ-organ genitalia
sehingga menimbulkan vaginal discharge yang abnormal, diantaranya adalah
infeksi pada :
- Vulva :
 Herpes genitalis : Leukorhea, disertai perdarahan dan disuria
 Condyloma akuminata
- Vagina :

21
  Vaginitis : leukorhea terdiri dari cairan yang kadang bercampur
dengan lendir, bisa menjadi mukopurulen, disertai rasa gatal dan
membakar
 Vulvovaginitis : fluor yang dikeluarkan banyak mengandung
leukosit, vagina bengkak dan kemerahan
 Trichomoniasis : vulvovaginitis akibat Trichomonas vaginalis.
Leukorhea berupa cairan dengan konsistensi encer hingga kental,
kekuning-kuningan, berbau menyebabkan rasa gatal dan terbakar,
kadang disertai dysuria.
 Candidiasis : vulvovaginitis akibat Candida albicans. Leukorhea
berwarna keputih-putihan dengan rasa gatal yang sangat menonjol
 Haemophyllus vaginalis vaginitis : leukorhea berwarna putih
bersemu kelabu, kadang kekuningan, bau tidak sedap, dan rasa
gatal.
- Seviks uteri :
 Servisitis akut : discharge mukopurulen
- Korpus uteri :
 Endometriosis kronika : Leukorhea (+)
- Adneksa dan jaringan di sekitarnya
 Salpingo-ooforitis
6. Hubungan Vaginal Discharge sejak 6 Bulan yang Lalu dengan Kondisi
Saat Ini:
* Infeksi bakteri atau jamur: Vagina  Endocervix (Reaksi inflamasi dan
hipereaktivitas kelenjar  Sekresi discharge berbau busuk sejak 6 bulan yang lalu
* Lanjutan infeksi ke cavum uteri  tuba falopii (peradangan tuba dan
terbentuknya parut yang dapat mengganggu pergerakan hasil konsepsi ke
endometrium/cavum uteri meningkatkan risiko terjadinya implantasi hasil
konsepsi di dalam tuba fallopii.

7. Hubungan Status Multipara, Jarak Kehamilan, dan Penggunaan

Kontrasepsi Hormonal dengan kasus:

22
Paritas
Paritas merupakan jumlah persalinan yang dialami ibu sebelum persalinan
atau kehamilan sekarang. Menurut Chapman (1999) paritas adalah jumlah
kelahiran yang pernah dialami ibu dengan mencapai viabilitas. Ditinjau dari
tingkatannya paritas dikelompokkan menjadi tiga antara lain:
1) Paritas rendah atau primipara
Paritas rendah meliputi nullipara ( jumlah anak 0) dan primipara ( jumlah anak
dua)
2) Paritas sedang atau multipara
Paritas sedang atau multipara digolongkan pada hamil dan bersalin dua sampai
empat kali. Pada paritas sedang ini, sudah masuk kategori rawan terutama pada
kasus-kasus obstetric yang jelek, serta interval kehamilan yang terlalu dekat
kurang dari 2 tahun
3) Kehamilan dan persalinan pada paritas tinggi atau grandemultipara, adalah
ibu hamil dan melahirkan di atas 5 kali. Paritas tinggi merupakan paritas rawan
oleh karena paritas tinggi banyak kejadian-kejadian obstetri patologi yang
bersumber pada paritas tinggi, antara lain : plasenta praevia, perdarahan
postpartum, dan lebih memungkinkan lagi terjadinya atonia uteri. Pada paritas
tinggi bisa terjadi pre eklamsi ringan oleh karena paritas tinggi banyak terjadi
pada ibu usia lebih 35 tahun. Sedangkan menurut Manuaba (1999) paritas
adalah wanita yang pernah melahirkan dan di bagi menjadi beberapa istilah :
a. Primipara yaitu wanita yang telah melahirkan sebanyak satu kali
b. Multipara yaitu wanita yang telah pernah melahirkan anak hidup beberapa
kali, di mana persalinan tersebut tidak lebih dari lima kali
c. Grandemultipara yaitu wanita yang telah melahirkan janin aterm lebih dari
lima kali.
Paritas 2-3 merupakan paritas paling aman ditinjau dari sudut kematian
maternal. Paritas 1 dan paritas tinggi (lebih dari 3) mempunyai angka kematian
maternal lebih tinggi. Lebih tinggi paritas, lebih tinggi kematian maternal
(Winkjosastro, 2002).
Komplikasi-komplikasi yang terjadi pada ibu golongan paritas tinggi akan

23
mempengaruhi perkembangan janin yang dikandungnya. Hal ini disebabkan
adanya gangguan plasenta dan sirkulasi darah ke janin, sehingga pertumbuhan
janin terhambat. Jika keadaan ini berlangsung lama akan mempengaruhi berat
badan lahir bayi dan kemungkinan besar terjadi BBLR (Wibowo, 1992).
Jenis-Jenis Kontrasepsi Hormonal:
1. Pil KB
Pil KB adalah suatu cara kontrasepsi untuk wanita yang berbentuk
pil/tablet di dalam strip yang berisi gabungan hormon estrogen dan
hormon progesteron atau yang hanya terdiri dari hormon progesteron saja.
Keuntungan menggunakan pil KB adalah :
a. Mudah menggunakan
b. Mudah dihentikan setiap saat
c. Dapat digunakan jangka panjang selama perempuan masih ingin
menggunakannya untuk mencegah kehamilan
d. Kesuburan segera kembali setelah penggunaan pil dihentikan
Kerugian menggunakan pil KB adalah :
a. Memerlukan disiplin dari pemakai
b. Dapat mengurangi ASI pada pil yang mengandung estrogen
c. Kembalinya kesuburan agak lambat
2. Suntik KB
Suntik KB ini mencegah lepasnya sel telur dari indung telur wanita, dan
mengentalkan lendir mulut rahim, sehingga spermatozoa (sel mani) tidak
dapat masuk ke dalam rahim.
Keuntungan menggunakan suntik KB adalah :
a. Jangka panjang
b. Risiko terhadap kesehatan kecil
c. Aman

Kerugian menggunakan suntik KB adalah :

a. Terjadi perubahan pada pola haid
b. Kemungkinan terlambatnya pemulihan kesuburan setelah penghentian
pemakaian
3. Alat Kontrasepsi Bawah Kulit (AKBK/Implant/Susuk KB)

24
 AKBK yaitu kontrasepsi yang disusupkan di bawah kulit. Dengan
disusupkannya implant di bawah kulit, setiap hari dilepaskan secara tetap
suatu hormon ke dalam darah melalui proses difusi dari kapsul-kapsul
yang terbuat dari bahan silastik tersebut, sehingga dapat menghambat
terjadinya ovulasi.
Keuntungan menggunakan susuk KB adalah :
a. Tidak menekan produksi ASI
b. Tidak terdapat faktor lupa
c. Masa pakai jangka panjang (3-5 th)
d. Dapat digunakan oleh ibu yang tidak cocok dengan hormon estrogen
Kerugian menggunakan susuk KB adalah :
a. Implant harus dipasang dan diangkat oleh petugas kesehatan yang
terlatih
b. Petugas kesehatan perlu dilatih khusus dan praktek untuk pemasangan
dan pengangkatan implant
c. Implant sering mengubah pola haid
Dari kasus, diketahui bahwa Ny. Oneng mempunyai riwayat menggunakan
kontrasepsi hormonal, yang dalam hal ini tidak diketahui secara pasti jenis
kontrasepsi hormonal yang digunakannya. Diduga, Ny. Oneng ini menggunakan
kontrasepsi hormonal jenis suntikan progesteron ataupun pil KB yang hanya
mengandung progesteron. Hal ini diduga terjadi karena pengguna kontrasepsi
hormonal yang hanya mengandung progesteron dapat mengakibatkan gerakan
tuba melambat. Selain itu, pengguana kontrasepsi hormonal jenis ini mempunyai
risiko kelainan peristaltik kontraksi tuba dan kemungkinan juga sebelumnya
sudah mengalami infeksi radang panggul, ikut meningkatkan angka kejadian
tersebut. Keadaan- keadaan ini menyebabkan perubahan dan kerusakan pada
mukosa tuba yang dapat menghambat perjalanan hasil konsepsi untuk
berimplantasi di cavum uteri sehingga terjadilah kehamilan ektopik.

8. Interpretasi dan Mekanisme Hasil Pemeriksaan Fisik:

25
 Tinggi = 155 cm (tidak termasuk perempuan yang berisiko dalam
kehamilan bila dinilai dari tinggi badan)
 Berat = 50 kg (pada kehamilan  8 minggu seharusnya sudah ada
penambahan berat badan sekitar 600 gr, sehingga bila diperkirakan berat
badan ibu setelah umur kehamilan ini sekitar 50,6 kg kg)
 Tekanan darah = 100/60 mmHg (normal-rendah). Perdarahan yang terjadi
akibat peluruhan decidua yang tumbuh di lumen tuba atau yang berada di
endometrium diperkirakan belum terlalu menyebabkan berkurangnya
volume intravaskular dan menyebabkan hipotensi, kecuali telah terjadi
perdarahan masif. Kondisi ini tentunya akan berdampak pada
keseimbangan hemodinamik.
 Denyut Nadi = 90 bpm (masih dalam batas normal, menyingkirkan telah
terjadi syok hipovolemia akibat perdarahan yang berlebihan)
 Frekuensi Napas = 20 kali/menit (normal)
 Konjungtiva palpebra terlihat pucat (bisa terjadi akibat efek hemodilusi
selama kehamilan yang diperberat oleh perdarahan pervaginam)
 Hiperpigmentasi sekitar areola akibat peningkatan aktivitas estrogen,
Human Lactogenic Placenta, dan Somatofor.
 Pemeriksaan Eksternal:
- Abdomen datar dan souffle, simetris, fundus uteri tidak teraba,
tidak ada massa, nyeri tekan, dan tanda cairan bebas. (dalam batas
normal)
9. Interpretasi dan Mekanisme Pemeriksaan Internal:
Pemeriksaan Dalam Interpretasi
Speculum:  Tanda kehamilan, yaitu tanda
 Portio livide Chardwick (terjadinya perubahan
 External os closed with blood warna pada porsio akibat adanya
come out from external os hipervaskularisasi).
 There are no tissue at external  Perdarahan uterus dapat diakibatkan
os, there are no cervical oleh adanya abortus, kehamilan
erotion, laceration and polyp ektopik, mola hidatidosa

26
 Bimanual:  Normal
 Cervix is soft

 Eksternal os open
 There are no tissue palpable at
external os
 Cervical motion is tenderness  Tanda kehamilan. Cervix pada ibu
 Uterine size 6 weeks gestation
hamil lebih lembut, lebih besar.

 Mass palpable at right adnexa.  Normal

Left adnexa and parametrium  Normal
within normal limit

 Indikasi adanya kehamilan ektopik

 Besar uterus lebih kecil dibanding
usia kehamilan akibat tidak adanya
janin yang tumbuh di dalam
cavum uteri (pembesaran uterus
secara pasif tidak ada)

 Kemungkinan ada kehamilan

ektopik tuba bagian kanan.

10. Diagnosis banding dilihat dari perdarahan pervaginam dan kram perut
bagian bawah:
- Kehamilan Ektopik
 Bercak perdarahan hingga perdarahan sedang.
 Serviks tertutup.
 Uterus sedikit membesar dari usia kehamilan normal

27
  Gejala/tanda: limbung atau pingsan, nyeri perut bawah, nyeri
goyang porsio, massa adneksa, dan cairan bebas intra abdomen.
- Abortus Imminens
 Bercak perdarahan hingga perdarahan sedang. Perdarahan ringan
membutuhkan waktu lebih 5 menit untuk membasahi pembalut
atau kain bersih.
 Serviks tertutup.
 Uterus sesuai dengan usia kehamilan.
 Gejala/tanda : kram perut bawah dan uterus lunak.
- Abortus Komplit
 Bercak perdarahan hingga perdarahan sedang.
 Serviks tertutup atau terbuka.
 Uterus lebih kecil dari usia kehamilan normal
 Gejala/tanda: sedikit atau tanpa nyeri perut bawah, dan riwayat
ekspulsi hasil konsepsi.
- Abortus Insipiens
 Perdarahan sedang hingga masif (banyak). Perdarahan berat
membutuhkan
waktu kurang 5 menit untuk membasahi pembalut atau kain bersih.
 Serviks terbuka.
 Uterus sesuai usia kehamilan.
 Gejala/tanda: kram/nyeri perut bawah, dan belum terjadi ekspulsi
hasil konsepsi.

- Abortus Inkomplit
 Perdarahan sedang hingga masif (banyak).
 Serviks terbuka.
 Uterus sesuai usia kehamilan.
 Gejala/tanda: kram/nyeri perut bawah, dan ekspulsi sebagian hasil
konsepsi.

28
 - Abortus Mola
 Perdarahan sedang hingga masif (banyak).
 Serviks terbuka.
 Uterus lunak dan lebih besar dari usia kehamilan
 Gejala / tanda : mual / muntah, kram perut bawah, sindrom mirip
pre eklampsia, tidak ada janin, dan keluar jaringan seperti anggur.

11. Interpretasi Hasil Pemeriksaan Laboratorium:

Normal Kasus Interpretasi
Hb >11 gr% 8 g/dl Anemia sedang
(disebabkan oleh
perdarahan pervagina)
3
WBC 5000-12.000/mL 20.000/mm Leukositosis
(cenderung terjadi
pada kehamilan
ektopik, menunjukkan
terjadinya reaksi
inflamasi)
LED
- Wintrobe 0-15 mm/jam 18 mm/jam Dalam batas normal
- Westergreen 0-20 mm/jam
Peripheral Blood WNL normal
Image
Urine Leucocyte full Leukositosis yang
terjadi mengakibatkan
peningkatan jumlah
leukosit yang lolos di
filtrasi glomerulus dan
mengakibatkan
terdapatnya leukosit di
urin

29
12. Interpretasi Hasil Pemeriksaan USG:
Kasus Interpretasi

1. Ukuran uterus lebih kecil daripada Tidak terjadi pembesaran uterus secara
usia kehamilan pasif akibat regangan pertumbuhan fetus
karena fetus tumbuh di luar uterus.
* Pertumbuhan aktif uterus karena
pengaruh hormon plasenta, tetap terjadi
selama 3 bulan pertama.
 Tidak ada kantung kehamilan di  Tanda-tanda kehamilan ektopik
dalam uterus dengan uji kehamilan positif, yang
dalam hal ini (embrio tumbuh di luar
cavum uteri)
 Menunjukkan fokus kehamilan
ektopik yang terdiri dari kantung
 Terdapat massa hypoechoic pada
gestasional yang berisi embrio.
adneksa kanan dengan diameter 25
mm, pulsasi fetus (+)

 Diperkirakan timbul akibat perdarahan

 Terdapat cairan minimal yang masih minimal, sehingga

intraperitoneal memberikan hasil positif palsu.

13. Penegakan Diagnosis dan Diagnosis Kerja

a) Anamnesis:
• Identitas: usia reproduktif?
• KU:
- Nyeri perut bawah yang hebat dan tiba-tiba atau
- Nyeri perut bawah yang gradual dan
- Keluhan perdarahan per vaginam setelah amenorea
• Riwayat:
- Riwayat penggunaan AKDR
- Infeksi alat kandungan

30
 - Penggunaan pil kontrasepsi progesteron
- Riwayat operasi tuba serta riwayat faktor-faktor risiko lainnya
*kebanyakan pasien menyangkal adanya faktor-faktor risiko di atas
b) PFx:
• Akut abdomen
• Kavum douglas menonjol
• Nyeri goyang porsio
• Massa di samping uterus
c) Px Penunjang:
a. Kadar progesteron
• Kadar progesteron pada kehamilan nonviable memang menurun
• Namun penurunan tersebut tidak dapat membedakan kehamilan ektopik
dari abortus insipiens
b. Kadar hCG
• Kehamilan ektopik dapat dibedakan dari kehamilan normal dengan
pemeriksaan kadar hcg secara serial
• Pada usia gestasi 6-7 minggu, kadar hcg serum meningkat dua kali lipat
setiap 48 jam pada kehamilan intrauterin normal
• Peningkatan yang subnormal (< 66%) dijumpai pada 85% kehamilan yang
nonviable, dan peningkatan sebanyak 20% sangat prediktif untuk
kehamilan nonviable
• Fenomena ini, bila disertai dengan terdeteksinya kavum uteri yang kosong,
mengindikasikan adanya kehamilan ektopik
 Secara klinis, penegakan diagnosis KET dengan pemantauan kadar hcg
serial tidak praktis, karena dapat mengakibatkan keterlambatan diagnosis
c. USG:
• Ditemukan kantong gestasi dengan denyut jantung janin dengan kavum
uteri yang kosong, maka diagnosis pasti dapat ditegakkan
• USG transvaginal dapat mendeteksi tubal ring (massa berdiameter 1-3 cm
dengan pinggir ekhogenik yang mengelilingi pusat yang
hipoekhoik)gambaran tersebut cukup spesifik untuk kehamilan ektopik

31
 • USG transvaginal juga memungkinkan evaluasi kavum pelvis dengan
lebih baik, termasuk visualisasi cairan di kavum Douglas dan massa pelvis
d. Kuldosentesis
• Kuldosentesis sudah tidak terlalu sering dilakukan
• Tindakan tersebut masih dilakukan bila:
- Tidak ada fasilitas USG atau
- Bila pada pemeriksaan USG kantong gestasi tidak berhasil terdeteksi
e. Bedah
• Kuretase
- Kuretase dapat dikerjakan untuk membedakan kehamilan ektopik dari
abortus insipiens atau abortus inkomplet
- Kuretase tersebut dianjurkan pada kasus-kasus di mana timbul
kesulitan membedakan abortus dari kehamilan ektopik:
 Kadar progesteron serum di bawah 5 ng/ml
 b-hCG meningkat abnormal (< 2000 mu/ml)
 Kehamilan uterin tidak terdeteksi dengan USG transvaginal
• Laparoskopi
• Laparotomi
- Laparotomi umumnya dikerjakan bila keadaan hemodinamik pasien
tidak stabil.
DIAGNOSIS KERJA
Kehamilan Ektopik (KE)

Definisi Suatu kehamilan disebut kehamilan ektopik bila zigot

terimplantasi di lokasi-lokasi selain cavum uteri, seperti di
ovarium, tuba, serviks, bahkan rongga abdomen. Istilah
kehamilan ektopik terganggu (KET) merujuk pada keadaan di
mana timbul gangguan pada kehamilan tersebut sehingga
terjadi abortus maupun ruptur yang menyebabkan penurunan
keadaan umum pasien.

32
14. Di Amerika Serikat:
Epidemiologi • 1 dari 64 hingga 1 dari 241 kehamilan
• 85-90% kasus kehamilan ektopik didapatkan pada
multigravida

Jenis Menurut lokasinya, KE diabagi menjadi:

a. Tuba fallopii (98%)
• Pars interstitials
• Isthmus
• Ampulla (93%)
• Infundibulum
• Fimbriae
b. Uterus
• Kanalis servikalis
• Divertikulum
• Kornua
• Tanduk rudimenter
c. Ovarium
d. Intraligamenter
e. Abdominal
• Primer
• Sekunder

33
 f. Kombinasi kehamilan dalam dan luar uterus

Faktor 1. Usia ibu. (prevalensi nya meningkat

Resiko 3x pada usia 35-44 daripada 15-24 tahun)
2. Riwayat kehamilan ektopik Sekitar
12-20% yang pernah mengalami KE akan timbul
rekurensi. Setelah mengalami KE berulang dua kali 50%
dari mereka masih fertile, 52% infertile, 32% mengalami
KE kembali, 26% kehamilan normal.
3. Riwayat terinfeksi pelvis atau
memiliki pasangan yang terinfeksi STD (terutama
klamidia), pasangan seks berganti, kawin usia dini. KE
sangat erat hubungan nya dengan salpingitis akut (infeksi
Chlamidia).
5% PID mengalami KE, 10% infertile, 15% nyeri pelvis
kronik, 25% mengalami infeksi berulang.
4. Penggunaan IUCD (intra uterine
contraception device) yang gagal. IUCD menyebabkan
gangguan pergerakan tuba. Kontrasepsi hormonal yang
hanya mengandung progresteron. Karena preogrestoron
bersifat menghambat aktivitas myoelekrikal sementara
estrogen bersifat meningkatkan aktivitas myoelektrikal.

34
 Kadar estrogen yang sangat tinggi menyebabkan spasme
dari tuba sehingga menghambat pergerakan telur.
5. History of infertility
6. Riwayat operasi pelvis. Hal ini
menimbulkan scar pada tuba.
7. Merokok
8. Eksposur DES intra uteri
9. Terapi infertility. Ini menyebabkan
peningkatan kemungkinan KE dan kehamilan ganda. Hal
ini disebabkan overstimulasi ovarium.

*Karena insidens KE pada tuba adalah yang tertinggi, maka berikut akan
dipaparkan mengenai KE tuba. KE di beberapa lokasi lainnya akan dibahas
sekilas di akhir pembahasan KE tuba.
Kehamilan Ektopik pada Tuba *baik KE maupun KET (terganggu)

Etiologi *Pada dasarnya disebabkan segala hal yang menghambat

perjalanan zigot menuju kavum uteri
*Faktor-faktor mekanis yang berpengaruh antara lain:
a. Riwayat operasi tuba:
• Perlekatan tuba akibat operasi non-ginekologis seperti
apendektomi
• Ligasi tuba yang tidak sempurna
- Memungkinkan sperma untuk melewati bagian tuba
yang sempit, namun ovum yang telah dibuahi sering
kali tidak dapat melewati bagian tersebut
b. Pajanan terhadap diethylstilbestrol
c. Alat kontrasepsi dalam rahim (AKDR):

35
 • AKDR yang mengandung progesteron yang
meningkatkan frekuensi kehamilan ektopik.
• AKDR tanpa progesteron tidak meningkatkan risiko
kehamilan ektopik, tetapi bila terjadi kehamilan pada
wanita yang menggunakan AKDR, besar kemungkinan
kehamilan tersebut adalah kehamilan ektopik.
d. Teknik-teknik reproduktif
• Seperti gamete intrafallopian transfer dan fertilisasi in
vitro juga sering menyebabkan implantasi ekstrauterin
e. Bekas radang pada tuba:
• Salpingitis
f. Kelainan kongenital pada tuba:
• Salpingitis isthmica nodosum
Penonjolan-penonjolan kecil ke dalam lumen tuba yang
menyerupai divertikula
g. Gangguan fisiologik pada tuba:
• Perubahan motilitas tuba yang berhubungan dengan
faktor hormonal dan defek fase luteal
• Dalam hal ini gerakan peristalsis tuba menjadi lamban,
sehingga implantasi zigot terjadi sebelum zigot mencapai
kavum uteri
• Dikatakan juga bahwa meningkatnya usia ibu akan
diiringi dengan penurunan aktivitas mioelektrik tuba
h. Abortus buatan

15. Patologi dan Manifestasi Klinis

Menurut Sarwono Prawirohardjo, , Buku Ilmu Kebidanan (1976).
Proses implantasi ovum yang dibuahi, yang terjadi di tuba pada dasarnya
sama dengan di kavum uteri. Telur di tuba bernidasi secara kolumner atau
inter kolumner. Pada yang pertama telur berimplantasi pada ujung atau sisi

36
jonjot endosalping. Perkembangan telur selanjutnya di batasi oleh kurangnya
vaskularisasi dan biasanya telur mati secara dini dan kemudian di resorbsi.
Mengenai nasib kehamilan dalam tuba terdapat beberapa kemungkinan,
karena tuba bukan tempat untuk pertumbuhan hasil konsepsi, tidak mungkin
janin tumbuh secara utuh seperti dalam uterus. Sebagian besar kehamilan tuba
terganggu pada umur kehamilan antara 6 sampai 10 minggu.
1. Hasil konsepsi mati dini dan diresorbsi
Ovum mati dan kemudian diresorbsi, dalam hal ini sering kali adanya
kehamilan tidak di ketahui, dan perdarahan dari uterus yang timbul
sesudah meninggalnya ovum, di anggap sebagai haid yang datangnya agak
terlambat.
2. Abortus ke dalam lumen tuba
Trofoblast dan villus korialisnya menembus lapisan pseudokapsularis, dan
menyebabkan timbulnya perdarahan dalam lumen tuba. Darah itu
menyebabkan pembesaran tuba (hematosalping) dan dapat pula mengalir
terus ke rongga peritoneum, berkumpul di kavum Douglasi dan
menyebabkan hematokele retrouterina.
3. Ruptur dinding tuba
Ruptur tuba sering terjadi bila ovum berimplantasi pada ismus dan
biasanya pada kehamilan muda. Sebaliknya ruptur pada pars interstialis
terjadi pada kehamilan yang lebih lanjut. Faktor utama yang menyebabkan
ruptur ialah penembusan villi koriales ke dalam lapisan muskularis tuba
terus ke peritoneum.
Manifestasi Gejala subjektif
klinis KE • Nyeri abdomen
dan KET - Nyeri akibat ruptur tuba berintensitas tinggi dan
terjadi secara tiba-tiba. Penderita dapat jatuh pingsan
dan syok
- Nyeri akibat abortus tuba tidak sehebat nyeri akibat
ruptur tuba, dan tidak terus-menerus
- Pada awalnya nyeri terdapat pada satu sisi, tetapi

37
 setelah darah masuk ke rongga abdomen dan
merangsang peritoneum, nyeri menjadi menyeluruh
- Iritasi diafragma oleh hemoperitoneum nyeri
menjalar ke bahu

• Keterlambatan menstruasi (amenorea)

- Penderita mungkin tidak menyangka bahwa dirinya
hamil, atau menyangka dirinya hamil normal, atau
mengalami keguguran (abortus tuba)
- Sebagian penderita tidak mengeluhkan keterlambatan
haid karena kematian janin terjadi sebelum haid
berikutnya
• Perdarahan per vaginam
- Perdarahan per vaginam berasal dari pelepasan
desidua dari kavum uteri dan dari abortus tuba
- Umumnya perdarahan tidak banyak dan berwarna
coklat tua
- Keterlambatan menstruasi tergantung pada usia gestasi
Temuan objektif
• Pada kasus yang dramatis sering kali pasien datang
dalam keadaan syok
- Tekanan darah turun
- Frekuensi nadi meningkat
• Darah yang masuk ke dalam rongga abdomen
merangsang peritoneum pada pasien ditemukan tanda-
tanda rangsangan peritoneal (nyeri tekan, nyeri ketok,
nyeri lepas, defense musculaire)
• Bila perdarahan berlangsung lamban dan gradual, dapat
dijumpai tanda anemia pada pasien
• Hematosalping akan teraba sebagai tumor di sebelah
uterus

38
 • Dengan adanya hematokel retrouterina  kavum
Douglas teraba menonjol dan nyeri pada pergerakan
(nyeri goyang porsio)
• Di samping itu dapat ditemukan tanda-tanda kehamilan:
pembesaran uterus.

DD/ Kelainan bidang obstetri-ginekologi :

• Kehamilan ektopik
• Abortus
• Kista ovarii terpuntir
• Perdarahan uterin disfungsional
• Endometriosis
• Salpingitis
• Ruptur kista luteal
• Penyakit trofoblastik gestasional

Penyakit di luar bidang obstetri-ginekologi :

• Apendisitis

16. Penatalaksanaan
Tatalaksana Dx kehamilan tuba dan masih dalam kondisi baik dan tenang,
KE secara memiliki 3 pilihan:
umum yaitu penatalaksanaan ekspektasi (expectant management),
penatalaksanaan medis dan penatalaksanaan bedah
a. Penatalaksanaan Ekspektasi
• Dasar terapi: fakta bahwa sekitar 75% pasien akan
mengalami penurunan kadar -hCG
• Efektif pada 47-82% kehamilan tuba.
• Maka, kehamilan ektopik dini dengan kadar -hCG
yang stabil atau cenderung turun akan diobservasi
ketat

39
 • Penatalaksanaan ekspektasi ini dibatasi pada keadaan-
keadaan berikut:
 Kehamilan ektopik dengan kadar -hCG menurun
(< 1000 miu/ml?)
 Kehamilan tuba
 Tidak ada perdarahan intraabdominal atau ruptur
 Diameter massa ektopik ≤ 3.5 cm
b. Penatalaksanaan Medis
• Di sini digunakan zat-zat yang dapat merusak
integritas jaringan dan sel hasil konsepsi
• Syarat untuk penatalaksanaan ini:
 Keadaan hemodinamik yang stabil
 Bebas nyeri perut bawah
 Tidak ada aktivitas jantung janin
 Tidak ada cairan bebas dalam rongga abdomen dan
kavum Douglas
 Harus teratur menjalani terapi
 Harus menggunakan kontrasepsi yang efektif
selama 3-4 bulan pascaterapi
 Tidak memiliki penyakit-penyakit penyerta
 Sedang tidak menyusui
 Tidak ada kehamilan intrauterin yang koeksis
 Memiliki fungsi ginjal
 Hepar dan profil darah yang normal,
 Tidak memiliki kontraindikasi terhadap pemberian
methotrexate.
Untuk menterminasi kehamilan, dapat digunakan terapi medis
sbb:
1) Methotrexate (MTX)
• Terapi MTX dosis tunggal adalah modalitas
terapeutik paling ekonomis untuk kehamilan

40
 ektopik yang belum terganggu
• Angka kegagalan terapi:
- 5-10%
- Angka kegagalan meningkat pada usia gestasi
> 6 minggu atau bila massa hasil konsepsi
berdiameter > 4 cm
• Bila terjadi kegagalan terapi medisulangi terapi
• Harus dipersiapkan untuk kemungkinan menjalani
pembedahan (pada KET)
• Dilarang melakukan senggama dan konsumsi asam
folat
• ESO:
Ggangguan fungsi hepar, stomatitis, gastroenteritis
dan depresi sumsum tulang
• Dosis:
Dosis tunggal : 50 mg/m2 (intramuskular)
Dosis multipel : 1 mg/kg (intramuskular) pada hari
I, III, V, dan VII
• Pantau keberhasilan terapipemeriksaan -hCG
serial
• Klinis MTX pada hari-hari pertama:
- 65-75% pasien  mengalami nyeri abdomen
akibat pemisahan hasil konsepsi dari tempat
implantasinya (separation pain) dan hematoma
yang meregangkan dinding tuba
 Atasi nyeri dengan NSAID
- -hCG umumnya tidak terdeteksi lagi dalam
14-21 hari setelah pemberian methotrexate
- Massa hasil konsepsi akan tampak membesar
pada USG akibat edema dan hematoma 
JANGAN dianggap sebagai kegagalan terapi

41
 • Setelah terapi berhasil awasi kadar -hCG tiap
minggunya hingga kadarnya < 5 mIU/mL.
2) Actinomycin
• Neary dan Rose melaporkan bahwa pemberian
actinomycin i.v. selama 5 hari berhasil
menterminasi kehamilan ektopik pada pasien
dengan kegagalan terapi MTX sebelumnya (so..?)
3) Larutan Glukosa Hiperosmolar
• Injeksi larutan glukosa hiperosmolar per
laparoskopi juga merupakan alternatif terapi medis
kehamilan tuba yang belum terganggu
• Yeko dan kawan-kawan melaporkan keberhasilan
injeksi larutan glukosa hiperosmolar dalam
menterminasi kehamilan tuba.
• Namun, angka kegagalan terapi ini cukup
tinggi jarang digunakan

*Umumnya injeksi MTX tetap > unggul

c. Penatalaksanaan Bedah
• Indikasi: KE atau KET
• 2 macam pembedahan untuk menterminasi kehamilan
tuba:
 Pembedahan konservatif
Integritas tuba dipertahankan, meliputi:
 Salpingostomi:
- Mengangkat hasil konsepsi yang
berdiameter < 2 cm dan berlokasi di
sepertiga distal tuba fallopii
 Salpingotomi:
- Sama dengan salpingostomi tapi insisi
dijahit kembali

42
  Pembedahan radikal
 Salpingektomi:
Indikasi:
1) KET
2) Pasien tidak menginginkan fertilitas
pascaoperatif
3) Terjadi kegagalan sterilisasi
4) Telah dilakukan rekonstruksi atau
manipulasi tuba sebelumnya
5) Pasien meminta dilakukan sterilisasi
6) Perdarahan berlanjut pascasalpingotomi
7) Kehamilan tuba berulang
8) Kehamilan heterotopik
9) Massa gestasi berdiameter > 5 cm

*Berbagai metode di atas dapat dilakukan melalui

laparotomi maupun laparoskopi
*Jika pasien syok atau tidak stabil  JANGAN
lakukan pembedahan per laparoskopi
d. Evakuasi Fimbrae dan Fimbraektomi
• Bila terjadi kehamilan di fimbrae, massa hasil konsepsi
dapat dievakuasi dari fimbrae tanpa melakukan
fimbraektomi
• Dengan menyemburkan cairan di bawah tekanan
dengan alat aquadisektor atau spuit, massa hasil
konsepsi dapat terdorong dan lepas dari implantasinya
• Fimbraektomi dikerjakan bila massa hasil konsepsi
berdiameter cukup besar sehingga tidak dapat
diekspulsi dengan cairan bertekanan
Tatalaksana a. Optimalisasi keadaan umum ibu:
KET • Transfusi

43
 • Infuse
• Oksigen
• Jika dicurigai ada infeksi  antibiotika
b. Penatalaksanaan yang ideal:
• Hentikan sumber perdarahan segera dengan laparotomi
dan salpingektomi (memotong bagian tuba yang
terganggu)

Menurut Sarwono Prawirohardjo, Buku pelayanan kesehatan maternal dan

neonatal 2002.
a. Setelah diagnosis ditegakan, segera lakukan persiapan untuk tindakan
operatif gawat darurat.
b. Ketersediaan darah pengganti bukan menjadi syarat untuk melakukan
tindakan operatif karena sumber perdarahan harus dihentikan.
c. Upaya stabilisasi dilakukan dengan segera merestorasi cairan tubuh
dengan larutan kristaloid NS atau RL (500 ml dalam lima menit pertama)
atau 2l dalam dua jam pertama (termasuk selama tindakan berlangsung)
d. Bila darah pengganti belum tersedia, berikan autotransfusion berikut ini
1) Pastikan darah yang dihisap dari rongga obdomen telah melalui alat
pengisap dan wadah penampung yang steril
2) Saring darah yang tertampung dengan kain steril dan masukan
kedalam kantung darah (blood bag) apabila kantung darah tidak
tersedia masukan dalam botol bekas cairan infus (yang baru terpakai
dan bersih) dengan diberikan larutan sodium sitrat 10ml untuk setiap
90ml darah.
3) Transfusikan darah melalui selang transfusi yang mempunyai saringan
pada bagian tabung tetesan.
e. Tindakan dapat berupa :
1) Parsial salpingektomi yaitu melakukan eksisi bagian tuba yang
mengandung hasil konsepsi.

44
 2) Salpingostomi (hanya dilakukan sebagai upaya konservasi dimana
tuba tersebut merupakan salah satu yang masih ada) yaitu
mengeluarkan hasil konsepsi pada satu segmen tuba kemudian diikuti
dengan reparasi bagian tersebut. Resiko tindakan ini adalah kontrol
perdarahan yang kurang sempurna atau rekurensi (hasil ektopik
ulangan).
f. Mengingat kehamilan ektopik berkaitan dengan gangguan fungsi
transportasi tuba yang di sebabkan oleh proses infeksi maka sebaiknya
pasien di beri anti biotik kombinasi atau tunggal dengan spektrum yang
luas.
g. Untuk kendali nyeri pasca tindakan dapat diberikan:
1) Ketoprofen 100 mg supositoria.
2) Tramadol 200 mg IV.
3) Pethidin 50 mg IV (siapkan anti dotum terhadap reaksi
hipersensitivitas)
h. Atasi anemia dengan tablet besi (SF) 600 mg per hari.
i. Konseling pasca tindakan
1) Kelanjutan fungsi reproduksi.
2) Resiko hamil ektopik ulangan.
3) Kontrasepsi yang sesuai.
4) Asuhan mandiri selama dirumah.
5) Jadwal kunjungan ulang.
17. Kematian karena kehamilan ektopik terganggu cenderung
Prognosis dengan diagnosis dini dan persediaan darah yang cukup,
Hellman dkk, (1971) 1 kematian diantara 826 kasus, dan
Willson dkk. (1971) 1 antara 591. Tetapi bila pertolongan
terlambat angka kematian dapat tinggi, Sjahid dan
Martohoesodo (1970) Mendapat angka kematian 2 dari 120
kasus, Sedangkan Tarjamin dkk (1973) 4 dari 138
kehamilan ektopik.
• KASUS: Dubia ad bonam:

45
 Kebanyakan KET memiliki prognosis yg baik sebab
biasanya tindakan pertolongan dilakukan dengan baik dan
tidak terlalu banyak terjadi kematian
• Umumnya penyebab KE (misalnya penyempitan tuba atau
pasca penyakit radang panggul) bersifat bilateral
• Sehingga setelah pernah mengalami KE pada tuba satu sisi
 kemungkinan pasien akan mengalami KE lagi pada tuba
sisi yang lain (BILATERAL)

Komplikasi • KET  akut abdomen

• Hematokel pelvis, reaksi peradangan lokal dan infeksi
skunder dapat berkembang dalam jaringan yang berdekatan
dengan bekuan darah yang berkumpul
• Syok hipovolemik
• Kematian ibu

KDU: 2
Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan
pemeriksaanpemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya :
pemeriksaan laboratorium sederhana atau X-ray). Dokter mampu merujuk pasien
secepatnya ke spesialis yang relevan dan mampu menindaklanjuti sesudahnya.

46