Arsip Kleman Bidan

REKAPITULASI PELAYANAN PERSALINAN RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA
PESERTA BPJS KESEHATAN

PUSKESMAS WARA BARAT
BULAN JUNI 2015
KEPESERTAA JENIS
N TANGGAL GPA(GRAVID,PARTU PESALINAN
NO NAMA PASIEN NOMOR IDENTITAS (PNS/TNI/PO ALAMAT NO TELP/HP (PENYULIT/N BESARAN TARIF TOTAL KLAIM
PELAYANAN S,ABORTUS)
LRI/BU/JKM) ON
PENYULIT)
1 Ny.windiani 0000947080326 JKM Battang barat 085340602365 16-Jun-15 G1P0A0 NORMAL Rp600,000 Rp600,000
2 Ny.ferawat 0000947934404 BPJS jl.akasia 082197439948 6/2/2015 GIIIPIIA0 NORMAL Rp600,000 Rp600,000
3 Ny.Syamsirah Syam 000139816114 BPJS Battang 085398992477 6/27/2015 GIP0A0 NORMAL Rp600,000 Rp600,000
4 Ny. Liani 0001391796123 BPJS Battang 082345993285 6/29/2015 GIIIPIIA0 NORMAL Rp600,000 Rp600,000
TOTAL Rp2,400,000
Mengetahui
An. Kepala Puskesmas Barat
Kasubag Tata Usaha
Jhoni Ampang, SKM

NIP. 19740825 199403 1 003
BULAN FEBRUARI TAHUN 2015
JENIS
KEPESERTAAN PESALINAN
TANGGAL GPA(GRAVID,PARTU (PENYULIT/N BESARAN TARIF TOTAL KLAIM
NO NAMA PASIEN NOMOR IDENTITAS (PNS/TNI/POLRI/BU/ ALAMAT NO TELP/HP PELAYANAN S,ABORTUS)
JKM) ON
PENYULIT)
1 RISNA, NY 0001391812637 BPJS LEBANG 3-Feb-15 GIIIPIIA0 NORMAL Rp600,000 Rp600,000 OCA
2 Anita P, ny 0001391820535 BPJS LEBANG 2/4/2015 GIIPIA0 NORMAL Rp600,000 Rp600,000 OCA
3 DARNI NOVITA, NY 0001081502561 BPJS LEBANG 15/2/15 GIIPIA0 NORMAL Rp600,000 Rp600,000 OCA
4 sulia, ny 0000947049096 BPJS LEBANG 22/2/15 GIVPIIAI NORMAL Rp600,000 Rp600,000 sinar
TOTAL Rp2,400,000
Mengetahui Wara Barat Februari 2015

Kepala Puskesmas Barat Pengelolah JKN Puskesmas Wara barat
dr.Hj. Bidasari Jamil, Periyent Ba'ru. Amd. PK

NIP. 19770602 200604 2 023 Nip.19870217 200902 1001
BULAN MARET TAHUN 2015
JENIS
PESALINAN PENOLONG
KEPESERTAAN TANGGAL GPA(GRAVID,PARTU
NO NAMA PASIEN NOMOR IDENTITAS (PNS/TNI/POLRI/BU/ ALAMAT NO TELP/HP (PENYULIT/N BESARAN TARIF TOTAL KLAIM
PELAYANAN S,ABORTUS)
JKM) ON
PENYULIT)
1 Sartka, ny 0001073944124 BPJS Battang 3-Apr-15 GIP0IA0 NORMAL Rp600,000 Rp600,000 BIDA YUNITA
2 Mentari ahmad, Ny 0000947266446 BPJS Battang 6/3/2015 GIP0A0 NORMAL Rp600,000 Rp600,000 BIDA YUNITA
3 Anita, ny 0000947864801 BPJS LEBANG 5/3/2015 GIIPIA0 NORMAL Rp600,000 Rp600,000 ocha
TOTAL Rp1,800,000
Mengetahui Wara Barat April 2015


NIP. 19770602 200604 2 023 Nip.19870217 200902 1001
NIP. 19770219200502 1 003 Nip.19870217 200902 1001

PENOLONG
BIDA YUNITA
BIDA YUNITA
BULAN APRIL TAHUN 2015
JENIS
PESALINAN PENOLONG
KEPESERTAAN TANGGAL GPA(GRAVID,PARTU (PENYULIT/N BESARAN TARIF TOTAL KLAIM
NO NAMA PASIEN NOMOR IDENTITAS (PNS/TNI/POLRI/BU/ ALAMAT NO TELP/HP PELAYANAN S,ABORTUS)
JKM) ON
PENYULIT)
1 Maswa, NY 0000946315653 BPJS Battang 5-Apr-14 GIIIPIIA0 NORMAL Rp600,000 Rp600,000 BIDA YUNITA
2 Isriant, NY 0001073943887 BPJS Battang 4-Apr-15 GIIIPIIA0 NORMAL Rp600,000 Rp600,000 BIDA YUNITA
3 Rapiah, Ny 0000945546873 BPJS Battang 20-Apr-15 GIIIPIIA1 NORMAL Rp600,000 Rp600,000 BIDA YUNITA
4 Rahmata, NY 0001391812582 BPJS Battang Barat 19-Apr-15 GVPIVA0 NORMAL Rp600,000 Rp600,000 sinarwat
5 Hasiani, NY 0000947136328 BPJS Battang Barat 10-Feb-15 GIIP0AI NORMAL Rp600,000 Rp600,000 sinarwat
6 Serlina, NY 0001311560651 BPJS Lebang 16-Apr-15 GIIPIA0 NORMAL Rp600,000 Rp600,000 Oca
7 Linar, NY 0001073919284 BPJS Wotu 23-Apr-15 GIIPIA1 NORMAL Rp600,000 Rp600,000 Oca
TOTAL Rp4,200,000
Mengetahui Wara Barat Mei 2015

Kepala Puskesmas Wara Barat Pengelolah JKN Puskesmas Wara barat

NIP. 19770602 200604 2 023 Nip.19870217 200902 1001
PENOLONG
BIDA YUNITA
BIDA YUNITA
BIDA YUNITA
BULAN MEI TAHUN 2015
JENIS
NOMOR TANGGAL GPA(GRAVID,PARTU (PENYULIT/N BESARAN TARIF TOTAL KLAIM
NO NAMA PASIEN (PNS/TNI/POLRI/BU/ ALAMAT NO TELP/HP PELAYANAN
IDENTITAS S,ABORTUS)
JKM) ON
PENYULIT)
1 SURTIA, NY 0001468798997 BPJS LEBANG 22/05/2015 GIIPIA0 Normal Rp600,000 Rp600,000 OCA
2 Sukmawat, NY 0001072615667 BPJS Battang 2-May-15 GIVPIVA0 Normal Rp600,000 Rp600,000 yunita
3 Rusmita, NY 0000947267998 BPJS Battang 7-May-15 GIiiPIIA1 Normal Rp600,000 Rp600,000 yunita
TOTAL Rp1,800,000
Mengetahui Wara Barat, Juni 2015


NIP. 19770602 200604 2 023 Nip.19870217 200902 1001
54
46
255
355
BULAN JUNI TAHUN 2014
JENIS
KEPESERTAAN TANGGAL GPA(GRAVID,PARTU PESALINAN BESARAN
NO NAMA PASIEN NOMOR IDENTITAS (PNS/TNI/POLRI/BU/ ALAMAT NO TELP/HP (PENYULIT/N TOTAL KLAIM
PELAYANAN S,ABORTUS) TARIF
JKM) ON
PENYULIT)
1 Ny. Helda 0000947882441 JAMKESMAS SALUAMPAK 0812121884205 4-Jun-14 Normal Rp600,000 Rp600,000 YORISMA
2 NY. RINI 0000167154895 ASKES LEMARRANG 8-Apr-14 GIIP0A0 Normal Rp600,000 Rp600,000 NURSIDA
TOTAL Rp1,200,000

dr. Bakri, S.Ked Periyent Ba'ru. Amd. PK

NIP. 19770219200502 1 003 Nip.19870217 200902 1001
BULAN JULI TAHUN 2014
JENIS
NOMOR KEPESERTAAN TANGGAL GPA(GRAVID,PART PESALINAN BESARAN TOTAL
NO NAMA PASIEN ALAMAT NO TELP/HP
IDENTITAS (PNS/TNI/POLRI/BU/ PELAYANAN US,ABORTUS) (PENYULIT/N TARIF KLAIM
JKM) ON
PENYULIT)
1 Ny. Novia Muctar 0001073946262 JAMKESMAS BATTANG BARAT 27-Jun-14 GIIP0A1 NORMAL Rp600,000 Rp600,000 SINAR
2 Ny. Harlina 0000947175614 JAMKESMAS BATTANG BARAT 3-Jun-14 GIIIPIIA0 NORMAL Rp600,000 Rp600,000 Sinar
3 NY. Erni 0001073947983 JAMKESMAS LEBANG 081342418599 7-Jul-14 GIIP1A0 NORMAL Rp600,000 Rp600,000 yorisma
4 NY. Berta 0000947272241 JAMKESMAS LEBANG 082345981630 7/2/2014 GIIIPIIA0 NORMAL Rp600,000 Rp600,000 yorisma
5 NY. Andi Sit 0001073934336 JAMKESMAS Maroangin 082291621441 7/14/2014 G1P0AO NORMAL Rp600,000 Rp600,000 yorisma
6 NY. Arsita 0000947202186 JAMKESMAS LEBANG 085397933425 22-Jul-14 GIPOAO NORMAL Rp600,000 Rp600,000 yorisma
TOTAL Rp3,600,000 7000000
Mengetahui Wara Barat, Agustus 2014


NIP. 19770219200502 1 003 Nip.19870217 200902 1001
0.03
210000
BULAN AGUSTUS TAHUN 2014
JENIS
NOMOR TANGGAL GPA(GRAVID,PART (PENYULIT/N BESARAN TOTAL
NO NAMA PASIEN (PNS/TNI/POLRI/BU/ ALAMAT NO TELP/HP
IDENTITAS PELAYANAN US,ABORTUS) TARIF KLAIM
JKM) ON
PENYULIT)
1 NY. Hasrah Syam 0000945588396 JAMKESMAS BATTANG BARAT 30-Jul-14 G1A0P0 NORMAL Rp600,000 Rp600,000 yunita
TOTAL Rp600,000
Mengetahui Wara Barat, Agustus 2014

Kepala Tata Usaha PKM Wara Barat Pengelolah JKN Puskesmas Wara barat
Rice Noviani Amba, SKM Periyent Ba'ru. Amd. PK

NIP. 19811128 200604 2 023 Nip.19870217 200902 1001
7000000 0.03
210000
BULAN SEPTEMBER TAHUN 2014
JENIS
NOMOR KEPESERTAAN TANGGAL GPA(GRAVID,PART PESALINAN BESARAN TOTAL
IDENTITAS PELAYANAN US,ABORTUS) (PENYULIT/N TARIF KLAIM
JKM) ON
PENYULIT)
1 NY. Hasna Pratwi 0000947185828 JAMKESMAS Battang 082394594962 14-Sep-14 G1A0P0 NORMAL Rp600,000 Rp600,000 yunita
2 Want, Ny 0000946429468 JAMKESMAS Lebang 13-Sep-14 GIIIP2A0 NORMAL Rp600,000 Rp600,000 yorisma
3 Oktovina, ny 0000947932705 JAMKESMAS Lebang 085399257484 4-Sep-14 GIIIP2A0 NORMAL Rp600,000 Rp600,000 yorisma
4 Nastyani, ny 0001312439657 JAMKESMAS Lebang 081245549982 14-Sep-14 GIIP0A1 NORMAL Rp600,000 Rp600,000 yorisma
5 Fifi elvira, ny 0000946449224 JAMKESMAS Lebang 085242180939 9/1/2014 G1A0P0 NORMAL Rp600,000 Rp600,000 yorisma
TOTAL Rp3,000,000
Mengetahui Wara Barat, Oktober 2014


NIP. 19770219200502 1 003 Nip.19870217 200902 1001
7000000 0.03
210000
BULAN OKTOBER TAHUN 2014
JENIS
KEPESERTAAN GPA(GRAVID,P PESALINAN
NOMOR TANGGAL BESARAN
NO NAMA PASIEN (PNS/TNI/POL ALAMAT NO TELP/HP PELAYANAN ARTUS,ABORT (PENYULIT/N TOTAL KLAIM
IDENTITAS TARIF
RI/BU/JKM) US) ON PENYULIT)
1 Sanawat, ny 00023797524 PBI KOTA PALO Battang 085392715277 14-Oct-14 GIIP1A0 NORMAL Rp600,000 Rp600,000
2 WIWIT CANDRA, NY 000094721453 JAMKESMAS Lebang 082396141472 30-Oct-14 GIP0A0 NORMAL Rp600,000 Rp600,000
3 JANNATI, NY 000094757668 JAMKESMAS Lebang 085227674836 31-Oct-14 GV1PIIIA1 NORMAL Rp600,000 Rp600,000
4 MARWATI,NY 000107394596 JAMKESMAS Lebang 1-Nov-14 GVPIV2A0 NORMAL Rp600,000 Rp600,000
TOTAL Rp2,400,000
Mengetahui Wara Barat, November 2014

An.Kepala Puskesmas Barat Pengelolah JKN Puskesmas Wara barat
Kepala Tata Usaha

NIP. 19811128 200604 2 023 Nip.19870217 200902 1001
yunita
yorisma
yorisma
LESTIAWATI
7000000 0.03
210000
REKAPITULASI PELAYANAN PNC RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA
BULAN JANUARI TAHUN 2015
NOMOR KEPESERTAAN TANGGAL GPA(GRAVID,PART BESARAN TARIF TOTAL KLAIM

NO NAMA PASIEN (PNS/TNI/POLRI/BU/ ALAMAT NO TELP/HP Diagnosa
IDENTITAS PELAYANAN US,ABORTUS)
JKM)
1 Wiwi, Ny 0000965330392 BPJS Mamuju PNC 4 GIVPIIIA0 Rp 25,000.00 Rp 100,000.00 Yunita
2 Jumiat, Ny 0000947079854 BPJS Battang Barat PNC 4 GIIP1A0 Rp 25,000.00 Rp 100,000.00 sinar
3 Sanawat, Ny 0237978524 PBI KOTA PALOPO Battang PNC 4 GIIPIA0 Rp 25,000.00 Rp 100,000.00 Yunita
4 Hapida, Ny 023795473 PBI KOTA PALOPO Battang PNC 4 GIVPIVA1 Rp 25,000.00 Rp 100,000.00 Yunita
5 Jannat, Ny 0000947576687 BPJS Battang pnc 4 GVIPIVA1 Rp 25,000.00 Rp 100,000.00 Yunita
6 Ny. Nurhaeni, Ny 0001427968495 BPJS Battang PNC 4 GVIPVA0 Rp 25,000.00 Rp 100,000.00 Yunita
7 Hasriana Mirdan, NY 0001391827847 BPJS Battang PNC 4 GIIPIA0 Rp 25,000.00 Rp 100,000.00 OCA
8 Irma Ervian, Ny 0000947955216 BPJS Lebang PNC 4 GIP0A0 Rp 25,000.00 Rp 100,000.00 OCA
9 Juhaeni, Ny 0000139181897 BPJS Lebang PNC 4 GIIP1A0 Rp 25,000.00 Rp 100,000.00 OCA
10 Rahma Desi, Ny 0009479151880 PBI KOTA PALOPO Lebang PNC 4 GIIPIA0 Rp 25,000.00 Rp 100,000.00 OCA
11 Narliza, Ny 023796315 BPJS Lebang PNC 4 GIIIPIIA0 Rp 25,000.00 Rp 100,000.00 OCA
TOTAL Rp1,100,000
Wara Barat, Februari 2015

Mengetahui Pengelolah JKN Puskesmas Wara barat
Kepala Puskesmas Barat
dr. Hj. Bidasari Jamil Periyent Ba'ru. Amd. PK

Nip. 19770602 200604 2 023 Nip.19870217 200902 1001


JKM)
1 ROSDAYANTI, NY 0000149136704 BPJS Battang 081343821658 PNC 4 GIIPIA0 Rp 25,000.00 Rp 100,000.00 YUNITA
2 NURPIKA, NY 0000208549822 BPJS Battang 082343903285 PNC 4 GIP0A0 Rp 25,000.00 Rp 100,000.00 YUNITA
3 MARNI, NY 0001794580053 BPJS Battang PNC 4 GIP0A0 Rp 25,000.00 Rp 100,000.00 YUNITA
4 HARDIYANTI, NY 0000947543106 BPJS Battang 082396291383 PNC 4 GIP0A0 Rp 25,000.00 Rp 100,000.00 YUNITA
5 RICE N AMBA, NY 0000131603308 BPJS BATARA PNC 6 GIIIPIIA0 Rp 25,000.00 Rp 100,000.00 OCA
6 YUNITA SILVIA L, NY 0000947934404 BPJS LEBANG PNC 7 GIIPIA0 Rp 25,000.00 Rp 100,000.00 OCA
TOTAL Rp600,000
Wara Barat, Februari 2015

Mengetahui Pengelolah JKN Puskesmas Wara barat

Nip. 19770602 200604 2 023 Nip.19870217 200902 1001


JKM)
1 Anita p, NY 0001391820535 BPJS LEBANG PNC 4 GIIPIA0 Rp 25,000.00 Rp 100,000.00 oca
2 Darni N, Ny BPJS LEBANG PNC 4 GIiPiA0 Rp 25,000.00 Rp 100,000.00 oca
3 Anita , NY 0000947864801 BPJS LEBANG PNC 4 GIIPIA0 Rp 25,000.00 Rp 100,000.00 oca
4 Risna, NY 0001391812637 BPJS Battang PNC 4 GIIIPIIA0 Rp 25,000.00 Rp 100,000.00 oca
5 Hasiani, NY 0000947136328 BPJS Battang barat PNC 4 GIIP0A1 Rp 25,000.00 Rp 100,000.00 SINAR
6 Lenny, ny 0000947060357 BPJS Battang barat PNC 4 GIPOAO Rp 25,000.00 Rp 100,000.00 SINAR
7 Ludia Padandi, NY 0001391802636 BPJS Battang barat PNC 4 GIP0A0 Rp 25,000.00 Rp 100,000.00 SINAR
8 Suliah, 0000947049096 BPJS Battang barat PNC 5 GIVPIIA1 Rp 25,000.00 Rp 100,000.00 SINAR
TOTAL Rp800,000
Mengetahui, Wara Barat, April 2015


Nip. 19770602 200604 2 023 Nip.19870217 200902 1001


JKM)
1 Setawat, NY 0000948079732 BPJS Tamarundung PNC 4 GIVPIIA1 Rp 25,000.00 Rp 100,000.00 Bid. Eny
2 Rini Belopang 0001391810433 BPJS Tamarundung PNC 4 GIIPIA0 Rp 25,000.00 Rp 100,000.00 Bid. Eny
3 Evi, NY 0000948085457 BPJS Tamarundung PNC 4 GIP0A0 Rp 25,000.00 Rp 100,000.00 Bid. Eny
4 Meryant M, Ny 0001391828725 BPJS Tamarundung PNC 4 GIIIPIIA0 Rp 25,000.00 Rp 100,000.00 Bid. Eny
5 Ekawat, NY 0001391801613 BPJS Battang PNC 4 GIIPIIA0 Rp 25,000.00 Rp 100,000.00 bidan Yunita
6 Sartka, NY 0001073944124 BPJS Battang PNC 4 GIP0A0 Rp 25,000.00 Rp 100,000.00 bidan Yunita
7 Mentari, NY 0000946315653 BPJS Battang PNC 4 GIP0A1 Rp 25,000.00 Rp 100,000.00 bidan Yunita
8 Herris, NY 0001391814549 BPJS Lebang PNC 4 GIIPIA0 Rp 25,000.00 Rp 100,000.00 oca
9 Vike, Ny 0000947239787 BPJS Lebang PNC 4 GIP0A1 Rp 25,000.00 Rp 100,000.00 oca
10 Samira, NY 0000131633144 BPJS Lebang PNC 4 GVIIPIVAII Rp 25,000.00 Rp 100,000.00 oca
11 Asda pali t, NY 0000132447227 BPJS Lebang PNC 4 GIIPIA0 Rp 25,000.00 Rp 100,000.00 oca
TOTAL Rp1,100,000
Mengetahui, Wara Barat, Mei 2015


Nip. 19770602 200604 2 023 Nip.19870217 200902 1001


JKM)
1 Safitri, Ny 0001391813357 BPJS Lebang PNC 4 GIIPIA0 Rp 25,000.00 Rp 100,000.00 oca
2 Setriyana, Ny 0001311560651 BPJS Lebang PNC 4 GIIPIA0 Rp 25,000.00 Rp 100,000.00 oca
3 Rahmawat, NY 0001446245166 BPJS Lebang PNC 4 GIP0A0 Rp 25,000.00 Rp 100,000.00 oca
4 Maya, NY 0000976184853 BPJS Pattene PNC 4 GIIPIA0 Rp 25,000.00 Rp 100,000.00 oca
5 Linar, NY 0001073919284 BPJS Pattene PNC 4 GIIPIA0 Rp 25,000.00 Rp 100,000.00 oca
6 Rahmata, ny 0001391812582 BPJS Battang Barat PNC 4 GVPIVA0 Rp 25,000.00 Rp 100,000.00 sinar
7 Isriant, NY 0001073943887 BPJS Battang PNC 4 GIIIPIIA0 Rp 25,000.00 Rp 100,000.00 yunita
8 Maswa, NY 0000946315653 BPJS Battang PNC 4 GIIPIA0 Rp 25,000.00 Rp 100,000.00 yunita
9 Sukmawat, NY 0001072615667 BPJS Battang PNC 4 GIVPIIIA) Rp 25,000.00 Rp 100,000.00 yunita
10 Rusnita, NY 000947267998 BPJS Battang PNC 4 GIIIPIIA0 Rp 25,000.00 Rp 100,000.00 yunita
11 Rapiah, NY 0000945546873 BPJS Battang PNC 4 GIIIPIIA0 Rp 25,000.00 Rp 100,000.00 yunita
TOTAL Rp1,100,000
Mengetahui, Wara Barat, Juni 2015

Nip. 19770602 200604 2 023 Nip.19870217 200902 1001


JKM)
1 NY.ST NURASIZAH 0001391794558 BPJS BATTANG PNC 4 GIIPIA0 Rp 25,000.00 Rp 100,000.00
TOTAL Rp100,000

An. Kepala Puskesmas Barat Pengelolah JKN Puskesmas Wara barat
Kasubag Tata Usaha
`
Periyent Ba'ru. Amd. PK
Jhoni Ampang, SKM Nip.19870217 200902 1001
NIP. 19740825 199403 1 003
7000000 0.03
210000
bidan Yunita
bidan Yunita
bidan Yunita
REKAPITULASI PELAYANAN ANC RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA
BULAN SEP-NOVTAHUN 2014
KEPESERTAAN TANGGAL GPA(GRAVID,PA

NOMOR BESARAN
NO NAMA PASIEN (PNS/TNI/POLRI/BU/ ALAMAT NO TELP/HP Diagnosa PELAYANAN/ RTUS,ABORTUS TOTAL KLAIM
IDENTITAS TARIF
JKM) TOTAL ANC )
1 JUMIATI, NY 0000947079854 BPJS Battang Anc 1 GVIIP5AI Rp50,000 Rp 50,000.00
2 HAPSAH, NY 0001391805638 BPJS Battang Barat Anc 2 GVPIVA0 Rp50,000 Rp 100,000.00
3 Widiani, Ny 0000947080326 JKM Battang Barat Anc 2 GIPOAO Rp50,000 Rp 100,000.00
4 Lenni, ny 0000947060357 JKM Battang Barat Anc 3 GIP0A0 Rp50,000 Rp 150,000.00
5 HASRIANI, NY 0000947136328 JKM Battang Barat Anc 2 GIIP0A0 Rp50,000 Rp 100,000.00
6 Marwiah, Ny 0001391802669 BPJS Battang Barat Anc 3 GIIP0A0 Rp50,000 Rp 150,000.00
7 ASWATI SITAMMU, NY 0000942343198 JKM Battang Barat Anc 3 GIIIP2A0 Rp50,000 Rp 150,000.00
8 SULIAH, NY 0000947044096 JKM Battang Barat Anc 2 GIVPIIAI Rp50,000 Rp 100,000.00
9 LUDIA, NY 0001391802636 BPJS Battang Barat Anc 3 GIP0A0 Rp50,000 Rp 150,000.00
10 HASMIANI 0000947150526 BPJS Battang Barat Anc 2 GIP0A0 Rp50,000 Rp 100,000.00
11 Wiwi Candara 023795473 PBI KOTA PALOPO Lebang Anc 3 GIIIPIIA0 Rp50,000 Rp 150,000.00
12 Siska Saru 0000947932705 BPJS Lebang Anc 3 GIVPVA0 Rp50,000 Rp 150,000.00
13 Nastyani, ny 000131243966757 BPJS Lebang Anc 1 GIIP0A1 Rp50,000 Rp 50,000.00
14 Rice Noviani Amba, SKM 0000131603308 BPJS Batara Anc 2 GIIIPIIA0 Rp50,000 Rp 100,000.00
15 Hapida, NY 023795473 BPJS Battang 082394485955 Anc 2 GIVPIVA1 Rp50,000 Rp 100,000.00
16 Ny. Nurhaeni 0001427968495 BPJS battang 082347829470 Anc 1 GVIPVA0 Rp50,000 Rp 50,000.00
17 NY. JANNATI 0000947576687 BPJS Battang 085227674806 Anc 3 GVIPIVA1 Rp50,000 Rp 150,000.00
18 SANAWATI, NY 023797524 BPJS Battang Anc 2 GIIPIA0 Rp50,000 Rp 100,000.00
19 Rosadayant, NY 0000149136704 BPJS battang anc 3 GIIIPIIA0 Rp50,000 Rp 150,000.00
20 Nurpika, ny 0000208549822 ASKES Padang lambe Anc 3 GIP0A0 Rp50,000 Rp 150,000.00
21 NY. Wiwi 0000965330932 jkm Mamuju Anc 3 GIVPIIIA0 Rp50,000 Rp 150,000.00
TOTAL Rp2,450,000
Mengetahui Wara Barat, Desember 2014

Kepala Tata Usaha
Rice Noviani Amba, SKM Err:509 Periyent Ba'ru. Amd. PK

NIP. 19811128 200604 2 023 Nip.19870217 200902 1001

BULAN DESEMBER TAHUN 2014

NOMOR BESARAN
IDENTITAS TARIF
JKM) TOTAL ANC )
1 Ny. Juhaeni 0001391818397 BPJS Lebang ANC 4 GIIPIAO Rp50,000 Rp 200,000.00
2 Ny. Ariani 0001391795561 BPJS Lebang ANC 4 GIIP2A0 Rp50,000 Rp 200,000.00
3 Ny. Risna Mukmin 0000131604658 BPJS Lebang ANC 4 GIIP2A0 Rp50,000 Rp 200,000.00
4 Ny. Rahma Desi 0000947915188 BPJS Lebang ANC 4 GIIP1A0 Rp50,000 Rp 200,000.00
5 Ny. Irda Erviani 0000947955216 BPJS Lebang ANC 4 GIP0A0 Rp50,000 Rp 200,000.00
6 NY. Narliza 023796315 PBI Kota Palopo Lebang ANC 4 GIIIPIIAI Rp50,000 Rp 200,000.00
TOTAL Rp1,200,000
Mengetahui Wara Barat, Januari 2015 2014

Kepala Tata Usaha

NIP. 19811128 200604 2 023 Nip.19870217 200902 1001


NOMOR BESARAN
IDENTITAS TARIF
JKM) TOTAL ANC )
1 Ny. Hasriani Mirdan 0001391827836 BPJS Battang ANC 4 GIIPIAO Rp50,000 Rp 200,000.00
3 Ny. Juniat 0001391827678 BPJS Lebang ANC 4 GIVPIIIA0 Rp50,000 Rp 200,000.00
TOTAL Rp400,000
Mengetahui Wara Barat, Januari 2015


Nip. 19770602 200604 2 023 Nip. 19870287 200902 1 001


NOMOR BESARAN
IDENTITAS TARIF
JKM) TOTAL ANC )
1 Ny. Nurpika 0000208554822 BPJS Battang ANC 4 G1P0A0 Rp50,000 Rp 200,000.00
2 SULIA 00009470490096 BPJS Battang Barat 085343630895 ANC 4 GIVPIIA1 Rp50,000 Rp 200,000.00
3 LENNI 0000947060357 BPJS Battang Barat 082343529017 ANC 4 GIP0A0 Rp50,000 Rp 200,000.00
4 LUDIA PADANDI 0001391862636 BPJS Battang Barat 082344402112 ANC 4 GIP0A0 Rp50,000 Rp 200,000.00
5 ASWATI S, NY 0000942343198 BPJS Battang Barat ANC 4 GIIIPIIA0 Rp50,000 Rp 200,000.00
6 HASIANI S 0000947136328 BPJS Battang Barat 085284187116 ANC 4 G1P0A0 Rp50,000 Rp 200,000.00
TOTAL Rp1,200,000
Mengetahui Wara Barat, Februari 2015

Nip. 19770602 200604 2 023 Nip. 19870287 200902 1 001


NOMOR BESARAN
IDENTITAS TARIF
JKM) TOTAL ANC )
1 Anita, NY 0000947864801 BPJS Lebang ANC 4 GIIPIAO Rp50,000 Rp 200,000.00
2 Sartka, NY 0001073944124 BPJS Battang ANC 4 GIPIA0 Rp50,000 Rp 200,000.00
3 Mentari Ahmad, NY 0000947266446 BPJS Battang ANC 4 G1P0A0 Rp50,000 Rp 200,000.00
TOTAL Rp600,000
Mengetahui Wara Barat, April 2015


Nip. 19770602 200604 2 023 Nip. 19870287 200902 1 001


NOMOR BESARAN
IDENTITAS TARIF
JKM) TOTAL ANC )
1 Setawat, ny 00009478079732 BPJS Tamarundung ANC 4 GIVPIIAI Rp50,000 Rp 200,000.00
2 Rini Belopang, NY 0001391810433 BPJS Tamarundung ANC 4 GIIPIA0 Rp50,000 Rp 200,000.00
3 Meriyant Mangayun 0001391828725 BPJS Tamarundung ANC 4 GIIIPIIA0 Rp50,000 Rp 200,000.00
4 Evi, Ny 0000948085457 BPJS Tamarundung ANC 4 GIP0A0 Rp50,000 Rp 200,000.00
5 Rafia, Ny 0000945546873 BPJS Battang ANC 4 GIIIPIIA0 Rp50,000 Rp 200,000.00
6 Maswa, Ny 0000946315653 BPJS Battang ANC 4 GVIPVA0 Rp50,000 Rp 200,000.00
7 Isriant, NY 0001073943887 BPJS Battang ANC 4 GIIIPIIA0 Rp50,000 Rp 200,000.00
8 Ekawat, NY 0001391801613 BPJS Battang ANC 4 GIIPIA0 Rp50,000 Rp 200,000.00
9 Hasmiani, Ny 0000947150526 BPJS Battang ANC 4 GIP0A0 Rp50,000 Rp 200,000.00
10 Rahmata, NY 0001391812582 BPJS Battang ANC 4 GVPIVA0 Rp50,000 Rp 200,000.00
11 Samira, NY 0000131633144 BPJS Lebang ANC 4 GVIIPIVAII Rp50,000 Rp 200,000.00
12 Heris, NY 0001391814549 BPJS Lebang ANC 4 GIIPIA0 Rp50,000 Rp 200,000.00
13 Vike, NY 0000947239784 BPJS Lebang ANC 4 GIP0A0 Rp50,000 Rp 200,000.00
14 Rahmawat, Ny 0001446245166 BPJS Lebang ANC 4 GIP0A1 Rp50,000 Rp 200,000.00
15 Asda pali' Tondok, NY 0000132447227 BPJS Lebang ANC 4 GIIPIA0 Rp50,000 Rp 200,000.00
16 Serliyana, NY 0001311560551 BPJS Lebang ANC 4 GIIPIA1 Rp50,000 Rp 200,000.00
17 Safitri, NY 0001391813357 BPJS Lebang ANC 4 GIIPIA2 Rp50,000 Rp 200,000.00
TOTAL Rp3,400,000
Mengetahui Wara Barat, Mei 2015


Nip. 19770602 200604 2 023 Nip. 19870287 200902 1 001


NOMOR BESARAN
IDENTITAS TARIF
JKM) TOTAL ANC )
1 Sarta, NY 0001468798997 BPJS Lebang ANC 4 GIIIPIIA0 Rp50,000 Rp 200,000.00
2 Diah Faradillah 0001789936042 BPJS Lebang ANC 4 GIVPIIIA0 Rp50,000 Rp 200,000.00
3 Peri Tandi, NY 0000947743929 BPJS Patang 2 ANC 4 GIP0A0 Rp50,000 Rp 200,000.00
4 Diana Mukkin, NY 0001839108519 BPJS Tamarundung ANC 4 GIP0A0 Rp50,000 Rp 200,000.00
5 Inar, NY 0000948030096 BPJS Jl. Tandi pau ANC 4 GIP0A0 Rp50,000 Rp 200,000.00
6 Anita, NY 0001847403549 BPJS Opsal ANC 4 GIIPIA0 Rp50,000 Rp 200,000.00
7 Mawar, NY 0001391811851 BPJS Tandi pau ANC 4 GIVPIIIA0 Rp50,000 Rp 200,000.00
8 Sukmawat, NY 0001072615667 BPJS Battang ANC 4 GIVPIIIA0 Rp50,000 Rp 200,000.00
9 Rusnita, NY 0000947267998 BPJS Battang ANC 4 GIIIPIAI Rp50,000 Rp 200,000.00
TOTAL Rp1,800,000


Nip. 19770602 200604 2 023 Nip. 19870287 200902 1 001
SINARWATI
SINARWATI
SINARWATI
SINARWATI
SINARWATI
SINARWATI
SINARWATI
SINARWATI
SINARWATI
SINARWATI
yorisma
yorisma 0
yorisma
ta
yunita
yunita
yunita
yunita
yunita
yunita
yunita
7000000 0.03
210000
yorisma
yorisma
yorisma
yorisma
yorisma
yorisma
YUNITA
SINAR
SINAR
SINAR
SINAR
SINAr
oca
anita
anita
bidan Eny
bidan Eny
bidan Eny
bidan Eny
bidan Yunita
bidan Yunita
bidan Yunita
bidan Yunita
sinar
sinar
oca
oca
oca
oca
oca
oca
oca
oca
oca
eni
eni
eni
eni
eni
yunita
yunita
REKAPITULASI PELAYANAN KB IUD RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA
BULAN TAHUN 2014
KEPESERTAAN TANGGAL
NO NAMA PASIEN NOMOR IDENTITAS (PNS/TNI/POLRI/BU/JK ALAMAT NO TELP/HP DIAGNOSA BESARAN TARIF TOTAL KLAIM
PELAYANAN
M)
1 HERMININGATI 00009131754756 PNS LEBANG PASANG IUD 26-Nov-14 Rp 100,000.00 Rp 100,000.00
2 FIKA 023796056 PBI KOTA PALOPO LAPP0 SUNTIK KB 3-Sep-14 Rp 15,000.00 Rp 15,000.00
FIKA 023796056 PBI KOTA PALOPO LAPP0 SUNTIK KB 26-Nov-14 Rp 15,000.00 Rp 15,000.00
3 HERYA 0000131696662 PNS BTP BOGAR IUD 23-Oct-14 Rp 100,000.00 Rp 100,000.00
4 DEWY HARYONO 0000131696572 PNS TAMARUNDUNG AFF IUD 14-Sep-14 Rp 100,000.00 Rp 100,000.00
5 NUR AFNI 0000131837826 PNS LEBANG PASANG IUD 28-Sep-14 Rp 100,000.00 Rp 100,000.00
6 IRMAWATI 0000948149133 JKM PONTAP PASANG IMPLAN 10-Aug-14 Rp 100,000.00 Rp 100,000.00
7 VERA YANUS 0000211144588 BPJS LEBANG PASANG IUD 26-Sep-14 Rp 100,000.00 Rp 100,000.00
8 SRI RAHAYU 0000948559588 JKM BOTING PASANG IMPLAN 10-Aug-14 Rp 100,000.00 Rp 100,000.00
9 FADIA S 0001073948275 JKM LEBANG PASANG IMPLAN 30-Nov-14 Rp 100,000.00 Rp 100,000.00
10 LESI 0000947999981 JKM TAMARUNDUNG AFF IMPLAN 9-May-14 Rp 100,000.00 Rp 100,000.00
TOTAL Rp930,000
Mengetahui Wara Barat, Desember 2014

Kepala Tata Usaha PKM Wara Barat Pengelolah JKN Puskesmas Wara barat

NIP. 19811128 200604 2 023 Nip.19870217 200902 1001
KEPESERTAAN TANGGAL
PELAYANAN
M)
1 DAHLIA, NY 0001391805505 BPJS BATTANG SUNTIK KB 3-Feb-15 Rp 15,000.00 Rp 15,000.00
2 AMMA, NY 0001391807349 PBI KOTA PALOPO BATTANG 085340705277 SUNTIK KB 12-Feb-15 Rp 15,000.00 Rp 15,000.00
3 JUHAIRAH 0001391801084 PBI KOTA PALOPO BATTANG 081355177661 SUNTIK KB 5-Feb-15 Rp 15,000.00 Rp 15,000.00
4 HARIPAH, NY 0001073946363 BPJS BATTANG 085340238095 SUNTIK KB 17-Feb-15 Rp 15,000.00 Rp 15,000.00
5 SITTI, NY 0000947068391 BPJS BATTANG 085340701153 SUNTIK KB 12-Feb-15 Rp 15,000.00 Rp 15,000.00
6 MARSALINA, NY 0000947181137 BPJS BATTANG 085256561366 SUNTIK KB 17-Feb-15 Rp 15,000.00 Rp 15,000.00
7 GUSMA, NY 0000947151797 BPJS BATTANG 082300017072 SUNTIK KB 6-Feb-15 Rp 15,000.00 Rp 15,000.00
8 SANIA, NY 0000947155678 BPJS BATTANG 085397663151 SUNTIK KB 14-Feb-15 Rp 15,000.00 Rp 15,000.00
9 AYU 0000947169202 BPJS BATTANG 082349004160 SUNTIK KB 26-Feb-15 Rp 15,000.00 Rp 15,000.00
10 ROSDAYANTI, NY 0000149136704 BPJS BATTANG SUNTIK KB Rp 15,000.00 Rp 15,000.00
11 NURPIKA, NY 0000208549822 BPJS BATTANG SUNTIK KB Rp 15,000.00 Rp 15,000.00
12 MARNI M, NY 0001794580053 BPJS BATTANG SUNTIK KB Rp 15,000.00 Rp 15,000.00
13 HANA, NY 0001391817914 BPJS BATTANG SUNTIK KB Rp 15,000.00 Rp 15,000.00
TOTAL Rp195,000
Mengetahui Wara Barat Februari 2015


NIP. 19770602 200604 2 023 Nip.19870217 200902 1001

KEPESERTAAN TANGGAL
PELAYANAN
M)
1 JAEDAH, NY 0000946350033 BPJS BATTANG Barat SUNTIK KB 17/03/2015 Rp 15,000.00 Rp 15,000.00
2 HAPSAH, NY 0001391805639 BPJS BATTANG Barat SUNTIK KB 4-Mar-15 Rp 15,000.00 Rp 15,000.00
3 HASMAWATI, NY 0000947130298 BPJS BATTANG 081355177661 SUNTIK KB 2-Mar-15 Rp 15,000.00 Rp 15,000.00
4 LUDYA, NY 0001391802636 BPJS BPJS 085340238095 SUNTIK KB 6-Mar-15 Rp 15,000.00 Rp 15,000.00
5 SRI LESTARI, NY 0001391813109 BPJS BATTANG 085340701153 SUNTIK KB 3-Mar-15 Rp 15,000.00 Rp 15,000.00
6 SULIAH, NY 0000947049096 BPJS BATTANG 085256561366 SUNTIK KB 25-Mar-15 Rp 15,000.00 Rp 15,000.00
7 LENNY, NY 0000947060357 BPJS BATTANG 082300017072 SUNTIK KB 31-Mar-15 Rp 15,000.00 Rp 15,000.00
TOTAL Rp105,000
Mengetahui Wara Barat APRIL 2015


NIP. 19770602 200604 2 023 Nip.19870217 200902 1001

KEPESERTAAN TANGGAL
PELAYANAN
M)
1 NASRA, NY 0000946339154 BPJS BATTANG SUNTIK KB 8-Apr-15 Rp 15,000.00 Rp 15,000.00
2 HARDIYANTI, NY 0000947543106 BPJS BATTANG SUNTIK KB 8-Apr-15 Rp 15,000.00 Rp 15,000.00
3 MENTARI, NY 0000947266446 BPJS BATTANG SUNTIK KB 28-Apr-15 Rp 15,000.00 Rp 15,000.00
4 TRISIANA SAM, NY 0000947247164 BPJS BATTANG SUNTIK KB 8-Apr-15 Rp 15,000.00 Rp 15,000.00
5 Yunita silvia, NY 0000947934404 BPJS lebang Implat 6-Apr-15 Rp 100,000.00 Rp 100,000.00
TOTAL Rp160,000
Mengetahui Wara Barat Mei 2015


NIP. 19770602 200604 2 023 Nip.19870217 200902 1001
uui
KEPESERTAAN TANGGAL
PELAYANAN
M)
1 SERIYANA, NY 0001311560651 BPJS MANOKWARI IMPLAN 24-05-15 Rp 100,000.00 Rp 100,000.00
2 Sania, NY 0000947155678 BPJS BATTANG BARAT SUNTIK KB 1-May-15 Rp 15,000.00 Rp 15,000.00
3 Sri Lestari Ani 0001391813109 BPJS BATTANG BARAT SUNTIK KB 26-May-15 Rp 15,000.00 Rp 15,000.00
4 Hasmawat, Ny 0000947130298 BPJS BATTANG BARAT SUNTIK KB 28-May-15 Rp 15,000.00 Rp 15,000.00
5 Marsalina, NY 0000947181137 BPJS BATTANG BARAT SUNTIK KB 23-May-15 Rp 15,000.00 Rp 15,000.00
6 Amna, NY 0001391807349 BPJS BATTANG BARAT SUNTIK KB 7-May-15 Rp 15,000.00 Rp 15,000.00
7 Jaharia, NY 0001391801084 BPJS BATTANG BARAT SUNTIK KB 3-May-15 Rp 15,000.00 Rp 15,000.00
8 Ratna Tappi, NY 0000947170225 BPJS BATTANG BARAT SUNTIK KB 1-May-15 Rp 15,000.00 Rp 15,000.00
9 Gusma, NY 0000947151797 BPJS BATTANG BARAT SUNTIK KB 1-May-15 Rp 15,000.00 Rp 15,000.00
TOTAL Rp220,000
Mengetahui Wara Barat JUNI 2015

NIP. 19770602 200604 2 023 Nip.19870217 200902 1001
BULAN TAHUN 2014
KEPESERTAAN GPA(GRAVID,P BESARAN

NOMOR TANGGAL TOTAL
NO NAMA PASIEN (PNS/TNI/POLRI/BU/ ALAMAT NO TELP/HP DIAGNOSA ARTUS,ABORT
IDENTITAS PELAYANAN TARIF KLAIM
JKM) US)
11 TAMAR 023796941 PBI KOTA PALOPO LEBANG SUNTIK KB 9-May-14 Rp15,000 Rp15,000 HERYA TDK ADA KARTU
12 MUNIATY 023795698 PBI KOTA PALOPO LEBANG SUNTIK KB 22-Oct-14 Rp15,000 Rp15,000 HERYA
13 SAPINA 023795228 PBI KOTA PALOPO LAPPO SUNTIK KB 9-May-14 Rp15,000 Rp15,000 HERYA
14 YUNELSI 023795686 PBI KOTA PALOPO LEBANG SUNTIK KB 7-Nov-14 Rp15,000 Rp15,000 HERYA
15 RASTIA 023797049 PBI KOTA PALOPO BATTANG SUNTIK KB 27-Sep-14 Rp15,000 Rp15,000 HERYA
16 RUTHIANA 023795822 PBI KOTA PALOPO LEBANG SUNTIK KB 27-Sep-14 Rp15,000 Rp15,000 HERYA
17 ERVINA 023797861 PBI KOTA PALOPO LEBANG SUNTIK KB 15-Oct-14 Rp15,000 Rp15,000 HERYA
18 SAFINA 023795229 PBI KOTA PALOPO LAPPO SUNTIK KB 3-Sep-14 Rp15,000 Rp15,000 HERYA
SAFINA 023795229 PBI KOTA PALOPO LAPPO SUNTIK KB 26-Nov-14 Rp15,000 Rp15,000 HERYA
19 TRI PRAPTI 023796854 PBI KOTA PALOPO LEBANG SUNTIK KB 5-Nov-14 Rp15,000 Rp15,000 HERYA
20 WENTY 0001186517158 BPJS LEBANG SUNTIK KB 10-Oct-14 Rp15,000 Rp15,000 HERYA
21 MILCE 023796056 BPJS LEBANG SUNTIK KB 26-Nov-14 Rp15,000 Rp15,000 HERYA
22 IDAWATI 0000945581242 JKM BATTANG SUNTIK KB 25-Sep-14 Rp15,000 Rp15,000 HERYA
23 AGUS YULIATI 0000947231346 JKM LEBANG SUNTIK KB 27-Nov-14 Rp15,000 Rp15,000 HERYA
24 RIANI 0001073948016 JKM LEBANG SUNTIK KB 7-Nov-14 Rp15,000 Rp15,000 HERYA
25 ASTRID 0001073947599 JKM LEBANG SUNTIK KB 6-Nov-14 Rp15,000 Rp15,000 HERYA
26 MERLYN 0009478688208 JKM LEBANG SUNTIK KB 7-Nov-14 Rp15,000 Rp15,000 HERYA
27 YURNI 0000947942842 JKM LEBANG SUNTIK KB 20-Oct-14 Rp15,000 Rp15,000 HERYA
28 FARMINA I 0000947530124 JKM LEBANG SUNTIK KB 17-Oct-14 Rp15,000 Rp15,000 HERYA
29 KARDINA 0000947151707 JKM LEBANG SUNTIK KB 18-Oct-14 Rp15,000 Rp15,000 HERYA
30 SRI KARTIKA 0000946435713 JKM LEBANG SUNTIK KB 14-Oct-14 Rp15,000 Rp15,000 HERYA
31 IRAWASNI 0000947220693 JKM LEBANG SUNTIK KB 20-Oct-14 Rp15,000 Rp15,000 HERYA
32 DIANA 0000947888414 JKM LEBANG SUNTIK KB 10-Oct-14 Rp15,000 Rp15,000 HERYA
33 MUSLIKA 000094774703 JKM LEBANG SUNTIK KB 20-Oct-14 Rp15,000 Rp15,000 HERYA
34 HATIMA 0000947508265 JKM LEBANG SUNTIK KB 8-Sep-14 Rp15,000 Rp15,000 HERYA
35 HASWIANA 0000946371071 JKM BATTANG SUNTIK KB 8-Sep-14 Rp15,000 Rp15,000 HERYA
36 HASNI 0000947537403 JKM LEBANG SUNTIK KB 5-Sep-14 Rp15,000 Rp15,000
37 MILAWATI 0000947537638 JKM LEBANG PASANG IMPLAN 22-Oct-14 Rp100,000 Rp100,000
38 HANNI 0000947537065 JKM LEBANG PASANG IMPLAN 14-Oct-14 Rp100,000 Rp100,000
39 MISRAWATI 023797825 PBI KOTA PALOPO LEBANG SUNTIK KB 20-Oct-14 Rp15,000 Rp15,000
40 DEVI 0000947543905 JKM LEBANG SUNTIK KB 7-Nov-14 Rp15,000 Rp15,000
41 NOPPLIN 0000947950931 JKM LEBANG SUNTIK KB 20-Nov-14 Rp15,000 Rp15,000
42 LENI 0000946420525 JKM LEBANG SUNTIK KB 7-Nov-14 Rp15,000 Rp15,000
TOTAL Rp665,000
Mengetahui
An.Kepala Puskesmas Barat Wara Barat, Desember 2014
Kepala Tata Usaha Pengelolah JKN Puskesmas Wara barat
Rice Noviani Amba, SKM

NIP. 19811128 200604 2 023 Periyent Ba'ru. Amd. PK
Nip.19870217 200902 1001
DA KARTU
7000000 0.03
REKAPITULASI PELAYANAN PERSALINAN RAWAT INAP TINGKAT PERT
BULAN NOVEMBER TAHUN 2014
NOMOR KEPESERTAAN
IDENTITAS
JKM)
1 Ny. Ariani Magfirah 0001391795561 BPJS Lebang
2 Ny. Juhaeni 0001391818397 BPJS Lebang 082344916739
3 Ny. Narlisa 023796315 PBI Kota Palopo Lebang 085242449815
4 NY. Rahma Desi 0000947915188 BPJS Lebang 085322575457
5 Ny. Krisna Mukmi 0000131604658 BPJS Lebang
TOTAL
Mengetahui
An.Kepala Puskesmas Barat
Kepala Tata Usaha
Rice Noviani Amba, SKM

NIP. 19811128 200604 2 023
N RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA
ESEHATAN
RA BARAT
TAHUN 2014
JENIS
PESALINAN
TANGGAL GPA(GRAVID,PART (PENYULIT/N BESARAN TOTAL
PELAYANAN US,ABORTUS) TARIF KLAIM
ON
PENYULIT)
14/12/2014 GIIIPIIA0 NORMAL Rp600,000 Rp600,000 Yorisma
12/12/2014 GIIPIA0 NORMAL Rp700,000 Rp700,000 Yorisma
5/12/2014 GIIIPIIAI NORMAL Rp600,000 Rp600,000 Yorisma
19/12/2014 GIIPIA0 NORMAL Rp600,000 Rp600,000 Yorisma
7/11/2014 GIIIPIIA0 NORMAL Rp600,000 Rp600,000 Yorisma
Rp3,100,000 7000000
Wara Barat, Desember 2014

Pengelolah JKN Puskesmas Wara barat
Periyent Ba'ru. Amd. PK

Nip.19870217 200902 1001
0.03
210000
JENIS
KEPESERTAAN GPA(GRAVID PESALINAN
NOMOR NO TANGGAL BESARAN TOTAL KLAIM
NO NAMA PASIEN ALAMAT PELAYANAN ,PARTUS,AB
(PNS/TNI/POLR (PENYULIT/
IDENTITAS TELP/HP TARIF
I/BU/JKM) ORTUS) NON
PENYULIT)
REKAPITULASI PELAYANAN INC RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA
JENIS
NO NAMA PASIEN ALAMAT TELP/HP PELAYANAN ,PARTUS,AB
IDENTITAS TARIF
PENYULIT)
1 Ny. St. Nurasizah 0001391794558 BPJS Battang Tdk ada jaringan
10/30/2015 GIVPIIAI NORMAL Rp600,000 Rp600,000 ITA
2
3
4
TOTAL Rp600,000
Mengetahui
Kasubag Tata Usaha
Jhoni Ampang, SKM

NIP. 19740825 199403 1 003
KEPESERTAAN JENIS
NOMOR NO TGL PERSALINAN BESARAN TOTAL
NO NAMA PASIEN (PNS/TNI/POLR ALAMAT GPA
IDENTITAS TELP/HP PELAYANAN TARIF KLAIM
I/BU/JKM) /PENYULIT
1. Ny. Sahmawat 0000942203057 JKM Battang 08124157714 ANC GIIIPIIA0 Normal Rp.600.000 Rp.600.000 ITA
2. Ny. Siska 0001391823325 BPJS battang 082396040 ANC GIIPIA0 Normal Rp.600.000 Rp.600.000 ITA
3. ny. Helda 0000947882441 BPJS lebang 081212184 ANC GIIPIA0 Normal Rp.600.000 Rp.600.000 OCA
4. NY. Wiska 00013918040 BPJS lebang ANC GIP0A0 Normal Rp.600.000 Rp.600.000 OCA
TOTAL Rp.600.000 Rp2,400.000
Mengetahui
Kasubag Tata Usaha
Jhoni Ampang, SKM

NIP. 19740825 199403 1 003
KEPESERTAAN JENIS
NOMOR NO TGL PERSALINAN BESARAN TOTAL
NO NAMA PASIEN (PNS/TNI/POLR ALAMAT GPA
IDENTITAS TELP/HP PELAYANAN TARIF KLAIM
I/BU/JKM) /PENYULIT
1. Ny. Irmawat 0000131770686 ASKES Battang 085 299 621 INC GIIIPIIA0 Normal Rp.600.000 Rp.600.000
2. Ny. Siska 0001391823325 BPJS battang 082396040 ANC GIIPIA0 Normal Rp.600.000 Rp.600.000
3. ny. Helda 0000947882441 BPJS lebang 081212184 ANC GIIPIA0 Normal Rp.600.000 Rp.600.000
4. NY. Wiska 00013918040 BPJS lebang ANC GIP0A0 Normal Rp.600.000 Rp.600.000
TOTAL Rp.600.000 Rp2,400.000
Mengetahui
Kasubag Tata Usaha
Jhoni Ampang, SKM

NIP. 19740825 199403 1 003
TANGGAL GPA(GRAVID
NOMOR NO PELAYANAN ,PARTUS,AB BESARAN TOTAL
NO NAMA PASIEN KEPESERTAAN ALAMAT Diagnosa
IDENTITAS TELP/HP TARIF KLAIM
(PNS/TNI/POLR / TOTAL ANC ORTUS)
I/BU/JKM)
1. Irmawat 0000131770686 ASKES Battang 085 299 62 INC 12/19/2015 GII PII A0 RP.600.000 RP.600.000 ITA
2. Daima 0000946329715 KIS Battang - INC 12/31/2015 GVI PV A0 RP.600.000 RP.600.000 ITA
3. yupita 0001073947385 jkm Lebang INC 12/25/2015 GVIIPVIA0 RP.600.000 RP.600.000 YUNI
TOTAL RP.1.800.000
Mengetahui
Kasubag Tata Usaha
Jhoni Ampang, SKM
NIP. 19740825 199403 1 003

TANGGAL GPA(GRAVID
I/BU/JKM)
1. Rikawat 0000947231741 JKM LEBANG 082349620639 INC 3/19/2016 GI P 0 A0 Rp. 600.000 Rp. 600.000 YUNI
2. Lia Darniat 00001073948523 KIS LEBANG INC 3/24/2016 GII PI A0 Rp. 600.000 Rp. 600.000 YUNI
3. Nasra Marianto 0001391801681 BPJS LEBANG 082345705233 INC 4/2/2016 GI P0 A0 Rp. 600.000 Rp. 600.000 YUNI
4. Hasri 0001391797091 BPJS LEBANG INC 3/9/2016 GIII PII A0 RP. 600.000 RP. 600.000 YUNI
5. Nadya Utari 0001966451488 BPJS LEBANG INC 2/7/2016 GII PI A0 RP. 600.000 RP. 600.000 YUNI
TOTAL RP 3.000.000
Mengetahui
Kasubag Tata Usaha
Jhoni Ampang, SKM

NIP. 19740825 199403 1 003

TANGGAL GPA(GRAVID
I/BU/JKM)
1. Ribka Olfiana Sulang0001391816979 BPJS LEBANG 082188944110 INC 3/26/2016 GI P 0 A0 Rp. 600.000 Rp. 600.000 YUNI
2. Hijrah 0001391823202 BPJS Battang Barat INC 4/21/2016 GIII PII A0 Rp. 600.000 Rp. 600.000 SINAR
TOTAL RP 1.200.000
Mengetahui
Kasubag Tata Usaha
Jhoni Ampang, SKM

NIP. 19740825 199403 1 003

JENIS
IDENTITAS TARIF
PENYULIT)
1 NY.SUKAINI 0001071898132 JKM Battang Tdk ada jaringan5/20/2016 GIP0A0 NORMAL Rp600,000 Rp600,000 ITA
2 NY.RATNAWATI 0001391802772 BPJS LEBANG 4/29/2016 GVIPVAI NORMAL Rp.600.000 Rp.600.000 YUNI
3 MELGI MEGAWATI 0001799896184 BPJS LEBANG 4/29/2016 GIIPIA0 NORMAL Rp.600.000 Rp.600.000 YUNI
4 SAMSIANI 0000947145598 KIS LEBANG 4/16/2016 GIIPIA0 NORMAL Rp.600.000 Rp.600.000 YUNI
TOTAL RP. 2.400.000 RP. 2.400.000
Mengetahui
Kasubag Tata Usaha
Jhoni Ampang, SKM
NIP. 19740825 199403 1 003

JENIS
NOMOR NO TANGGAL
NO NAMA PASIEN ALAMAT (PENYULIT/ BESARAN
TELP/HP PELAYANAN ,PARTUS,AB
(PNS/TNI/POLR TOTAL KLAIM
IDENTITAS TARIF
PENYULIT)
1 NY.SARTI 0001073944585 KIS Battang 0853942938606/11/2016 GIIPIA0 NORMAL Rp600,000 Rp600,000 ITHA
2 NY.ANI 0001391811906 BPJS tamarundung 6/21/2016 GIII PII A0 NORMAL Rp.600.000 Rp.600.000 ENI
TOTAL RP.1.200.000 RP. 1.200.000
Mengetahui
Kasubag Tata Usaha
Jhoni Ampang, SKM

NIP. 19740825 199403 1 003
JENIS
IDENTITAS TARIF
PENYULIT)
1. NY. IKSARI 0000947531564 KIS LEBANG 085255312 6/28/2016 GI P0 A0 NORMAL Rp.600.000 Rp.600.000 yuni
2. NY. ELSI. MR 0001391819624 BPJS LEBANG 085256277 7/3/2016 GI P0 A0 NORMAL Rp.600.000 Rp.600.000 yuni
3. NY. JELITA 0000947940423 KIS LEBANG 7/17/2016 GII PI A0 NORMAL Rp.600.000 Rp.600.000 yuni
4. NY.INAR 0001391811906 KIS TAMARUNDUNG 6/29/2016 GII PI A0 NORMAL Rp.600.000 Rp.600.000 ENI
5. NY. LISA SARINDING 0000204890591 ASKES TAMARUNDUNG 5/29/2016 GIII PII A0 NORMAL Rp.600.000 Rp.600.000 ENI
6. NY.ROSALINA ORPA 0002057830358 BPJS TAMARUNDUNG 7/10/2016 GIII PII A0 NORMAL Rp.600.000 Rp.600.000 eni
TOTAL Rp. 3.600.000 Rp. 3.600.000
Mengetahui
Kasubag Tata Usaha
Jhoni Ampang, SKM

NIP. 19740825 199403 1 003

JENIS
NOMOR NO TANGGAL
PELAYANAN ,PARTUS,AB
PENYULIT)
1. NY.ISABELLA 0001073945002 KIS TAMARUNDUNG 8/31/2016 GII PI AO NORMAL Rp.600.000 Rp.600.000
2. NY.MUSYAFAAH 0001391796898 BPJS TAMARUNDUNG 8/5/2016 GIII PII AO NORMAL Rp.600.000 Rp.600.000
3. NY. JULITA 0000947938869 KIS LEBANG 7/28/2016 GIV PIII A0 NORMAL Rp.600.000 Rp.600.000 YUNI
YUNI
TOTAL Rp. 1.800.000
Mengetahui
Kasubag Tata Usaha
Jhoni Ampang, SKM

NIP. 19740825 199403 1 003
JENIS
PENYULIT)
1. NY.ISABELLA 0001073945002 KIS TAMARUNDUNG 8/31/2016 GII PI AO NORMAL Rp.600.000 Rp.600.000
2. NY.MUSYAFAAH 0001391796898 BPJS TAMARUNDUNG GIII PII AO NORMAL Rp.600.000 Rp.600.000
3. NY.WIDYA AULIA SAF000139821029 BPJS LEBANG 8/3/2016 GI P0 A0 NORMAL Rp.600.000 Rp.600.000
4. NY. JULITA 0000947938869 KIS LEBANG 7/28/2016 GIV PIII A0 NORMAL Rp.600.000 Rp.600.000
5.
6.
TOTAL Rp. 2.400.000
Mengetahui
Kasubag Tata Usaha
Jhoni Ampang, SKM

NIP. 19740825 199403 1 003
JENIS
NOMOR NO TANGGAL
TELP/HP PELAYANAN ,PARTUS,AB
IDENTITAS TARIF
PENYULIT)
1. NY.NITA SARI 0001073943639 KIS BATTANG 9/14/2016 GI P0 AO NORMAL Rp.600.000 Rp.600.000
2. NY.HERLINA 0000947944135 KIS TAMARUNDUNG O7/O9/2016 GV PIII A0 NORMAL Rp.600.000 Rp.600.000
3.
4.
5.
6.
TOTAL RP.1.2OO.000
Mengetahui
dr. Hj. Bidasari Jamil

NIP.19770602 200604 2 023

JENIS
NOMOR NO TANGGAL
NO NAMA PASIEN IDENTITAS (PNS/TNI/POLR ALAMAT TELP/HP PELAYANAN ,PARTUS,AB (PENYULIT/ BESARAN
TARIF TOTAL KLAIM
PENYULIT)
1. NY. FITRIANI. M 0001090258716 ASKES LEBANG 10/16/2016 GII PI A0 NORMAL Rp.600.000 Rp.600.000
2. NY. SRI HARYANI 0001073943268 KIS BATTANG 1O/1O/2016 GII PI A0 NORMAL Rp.600.000 Rp.600.000
3. NY. JENI MARANTE 0001391821525 BPJS TAMARUNDUNG 10/10/2016 GII PI A0 NORMAL Rp.600.000 Rp.600.000
4.
5.
6.
TOTAL RP.1.800.000
Mengetahui

NIP.19770602 200604 2 023

JENIS
NO NAMA PASIEN ALAMAT
IDENTITAS (PNS/TNI/POLR TELP/HP PELAYANAN ,PARTUS,AB TARIF
I/BU/JKM) ORTUS)
TANGGAL GPA(GRAVID
KEPESERTAAN PESALINAN BESARAN
NOMOR NO
NO NAMA PASIEN (PNS/TNI/POLR ALAMAT ,PARTUS,AB (PENYULIT/ TOTAL KLAIM
IDENTITAS TELP/HP PELAYANAN TARIF
PENYULIT)
1. CICI ULANDARI 0002211958213 BPJS LEBANG 3/4/2017 GI P0 A0 NORMAL Rp.600.000 Rp.600.000
2. YAMTUTI 0001391796606 BPJS LEBANG 3/15/2017 GIV PIII A0 NORMAL Rp.600.000 Rp.600.000
3. NORMAL Rp.600.000 Rp.600.000
4.
5.
6.
TOTAL RP.1.800.000
Mengetahui

NIP.19770602 200604 2 023
JENIS
GPA(GRAVID PESALINAN
NO NAMA PASIEN ALAMAT PELAYANAN ,PARTUS,AB (PENYULIT/
IDENTITAS KEPESERTAAN TELP/HP TARIF
ORTUS) NON
(PNS/TNI/POLR PENYULIT)
I/BU/JKM)
1. NURHUSNA 0001449716758 BPJS BATTANG BARAT 7/13/2017 GII PI A0 NORMAL Rp.700.000 Rp.700.000
2. RAMAYANTI 000094704639 KIS BATTANG BARAT 7/28/2017 GI P0 A0 NORMAL Rp.700.000 Rp.700.000
3. HASRIANI AGUS 0002237578716 KIS LEBANG 7/14/2017 GII PI A0 NORMAL Rp.700.000 Rp.700.000
4. YOHANA PANGOA 0002119471839 KIS TAMARUNDUNG 7/12/2017 GIII PII A0 NORMAL Rp.700.000 Rp.700.000
5. DARNIATI YUSUF 0001251648887 KIS BATTANG 7/14/2017 GII P0 AI NORMAL Rp.700.000 Rp.700.000
6. DEWIRA 0000947310682 KIS LEBANG 5/19/2017 GI P0 A0 NORMAL Rp.700.000 Rp.700.000
TOTAL Rp. 4.200.000 RP. 4.200.000

Mengetahui
Kasubag Tata Usaha
Jhoni Ampang, SKM

NIP. 19740825 199403 1 003

JENIS
ORTUS) NON
I/BU/JKM)
1. MINCE 0001391827342 KIS LEBANG 8/2/2017 GII PI A0 NORMAL Rp.700.000 Rp.700.000

2. ECCE 0001391675286 KIS TAMARUNDUNG 8/2/2017 GIII PII A0 NORMAL Rp.700.000 Rp.700.000
3. NAOMI 0000947952088 KIS TAMARUNDUNG 8/4/2017 GIII PII A0 NORMAL Rp.700.000 Rp.700.000
4.
5.
6.
TOTAL Rp. 2.100.000 RP. 2.100.000

Mengetahui
Kasubag Tata Usaha
Jhoni Ampang, SKM

NIP. 19740825 199403 1 003

JENIS
ORTUS) NON
I/BU/JKM)
1. RANI 0000947950762 KIS TAMARUNDUNG 8/2/2017 GII PI A0 NORMAL Rp.700.000 Rp.700.000
2. Jumaira 0000945536253 KIS BATTANG 10/9/2017 GIII PII A0 NORMAL Rp.700.000 Rp.700.000
3.
TOTAL Rp. 1.400.000 RP. 1.400.000
Mengetahui
Kasubag Tata Usaha
Jhoni Ampang, SKM

NIP. 19740825 199403 1 003

JENIS
ORTUS) NON
I/BU/JKM)
1. SADIRA 0001391799688 BPJS LEBANG 12/6/2017 GII PI A0 NORMAL Rp.700.000 Rp.700.000

2. HERLIN ROSMIANTI 0002321309428 KIS LEBANG 12/30/2017 GII PI A0 NORMAL Rp.700.000 Rp.700.000
3. WIDIA 0000915166236 KIS BATTANG 12/19/2017 GV PIV A0 NORMAL Rp.700.000 Rp.700.000
4. IIN SAFITRI 0002011203393 KIS BATTANG BARAT 12/15/2017 GIII PI AI NORMAL Rp.700.000 Rp.700.000
TOTAL Rp. 2.800.000 RP. 2.800.000
Mengetahui

NIP.19770602 200604 2 023

JENIS
ORTUS) NON
I/BU/JKM)
1. Gina 0000947887209 KIS LEBANG 1/2/2018 GII P0 AI NORMAL Rp.700.000 Rp.700.000

2. Roswita Rita Dante 0001823100851 BPJS LEBANG 1/19/2018 GIV PIII A0 NORMAL Rp.700.000 Rp.700.000
3. Budiana 0001391815091 BPJS BATTANG 1/9/2018 GIII PII A0 NORMAL Rp.700.000 Rp.700.000
TOTAL Rp. 2.100.000 RP. 2.100.000
Mengetahui

NIP.19770602 200604 2 023
JENIS
ORTUS) NON
I/BU/JKM)
1. Nurhaeda 0001073944438 KIS BATTANG 2/6/2018 GIII PII A0 NORMAL Rp.700.000 Rp.700.000
2. Irwat Agustna 0000947236803 KIS LEBANG 2/12/2018 GIII PII A0 NORMAL Rp.700.000 Rp.700.000
TOTAL Rp. 1.400.000 RP. 1.400.000
Mengetahui
Kasubag Tata Usaha
Jhoni Ampang, SKM

NIP. 19740825 199403 1 003
JENIS
ORTUS) NON
I/BU/JKM)
1. RINI 0001073948016 KIS LEBANG 4/9/2018 GIII PII A0 NORMAL Rp.700.000 Rp.700.000
2. MIRNA LITALIA 0001391818252 BPJS LEBANG 4/20/2018 GIII PI AI NORMAL Rp.700.000 Rp.700.000
TOTAL Rp. 1.400.000 RP. 1.400.000
Mengetahui
Kasubag Tata Usaha
Jhoni Ampang, SKM

NIP. 19740825 199403 1 003
JENIS
ORTUS) NON
I/BU/JKM)
TOTAL Rp. 1.400.000 RP. 1.400.000
Mengetahui
Kasubag Tata Usaha
Jhoni Ampang, SKM

NIP. 19740825 199403 1 003
JENIS
ORTUS) NON
I/BU/JKM)
TOTAL Rp. 1.400.000 RP. 1.400.000
Mengetahui
Kasubag Tata Usaha
Jhoni Ampang, SKM

NIP. 19740825 199403 1 003

JENIS
NOMOR NO TANGGAL
PELAYANAN ,PARTUS,AB
PENYULIT)
1. FITRIA 0001391806563 BPJS LEBANG 8/5/2018 GII P0 AI NORMAL Rp.700.000 Rp.700.000
2. HENNY SELVIA 0000947260271 BPJS LEBANG 8/24/2018 GII PI A0 NORMAL Rp.700.000 Rp.700.000
3. BANUN 0000947990441 BPJS TAMARUNDUNG 8/27/2018 GIII PII A0 NORMAL Rp.700.000 Rp.700.000
TOTAL RP2.100.000
Mengetahui

NIP.19770602 200604 2 023

JENIS
PENYULIT)
1. WINDIANI 0000947080326 KIS BATTANG BARAT 10/3/2018 GII PI A0 NORMAL Rp.700.000 Rp.700.000
2. HASDIANA SAIDI 0001391822291 BPJS LEBANG 10/10/2018 GIII PII A0 NORMAL Rp.700.000 Rp.700.000
3. ALRIS RUSLIKA 0001960651045 KIS LEBANG 10/9/2018 GIII PII A0 NORMAL Rp.700.000 Rp.700.000
4. NANI PUJI LESTARI 0001391812198 KIS BATTANG 10/19/2018 GIII PII A0 NORMAL Rp.700.000 Rp.700.000
5. SILVA DWI RESTI.P 0000941894313 KIS TAMARUNDUNG 10/4/2018 GII PI A0 NORMAL Rp.700.000 Rp.700.000
TOTAL RP3.500.000
Mengetahui
Kasubag Tata Usaha
Jhoni Ampang, SKM

NIP. 19740825 199403 1 003

JENIS
NOMOR KEPESERTAAN NO TANGGAL GPA(GRAVID BESARAN TOTAL KLAIM
NO NAMA PASIEN ALAMAT
IDENTITAS (PNS/TNI/POLR TELP/HP PELAYANAN ,PARTUS,AB TARIF
PENYULIT)
1. FITRI 0000947928802 KIS LEBANG 11/20/2018 GIII PII A0 NORMAL Rp.700.000 Rp.700.000
TOTAL RP 700.000
Mengetahui
Kasubag Tata Usaha
Jhoni Ampang, SKM

NIP. 19740825 199403 1 003
KEPESERTAAN GPA(GRAVI
NOMOR TANGGAL D,PARTUS,A BESARAN
NO NAMA PASIEN (PNS/TNI/POL ALAMAT NO TELP/HP Diagnosa TOTAL KLAIM
IDENTITAS PELAYANAN BORTUS) TARIF
RI/BU/JKM)
1. Ny. St. Nurasizah 0001391794558 BPJS Battang INC 10/30/2015 GIVPIIAI Rp. 600.000 Rp. 600.000 ita
Mengetahui
Kasubag Tata Usaha
Jhoni Ampang, SKM

NIP. 19740825 199403 1 003
TANGGAL GPA(GRAVI
NOMOR
NO NAMA PASIEN KEPESERTAAN ALAMAT NO TELP/HP Diagnosa PELAYANAN/ D,PARTUS,A BESARAN TOTAL KLAIM
IDENTITAS TARIF
(PNS/TNI/POL TOTAL ANC BORTUS)
RI/BU/JKM)
1. Hermin Datulen 0001391813313 BPJS LEBANG PNC 4 GV PIV A0 Rp. 25.000 Rp. 100.000 YUNI
2. Irna Nasriant 0000947191601 KIS LEBANG PNC 4 GI P0 A0 Rp. 25.000 Rp. 100.000 YUNI
3. Syamsuarni 0001391807351 BPJS BATTANG BARAT PNC 4 GVPIVA0 Rp. 25.000 Rp. 100.000 SINAR
4. Nurweni 0001391801646 BPJS BATTANG 085 340 035 8 PNC 4 GII PI A0 Rp. 25.000 Rp. 100.000 ITHA
TOTAL Rp. 400.000
Mengetahui
Kasubag Tata Usaha
Jhoni Ampang, SKM

NIP. 19740825 199403 1 003

TANGGAL GPA(GRAVI
NOMOR
IDENTITAS TARIF
RI/BU/JKM)
1. Rikawat 0000947231741 JKM LEBANG 082349620639 PNC 4 GI P 0 A0 Rp. 25.000 Rp. 100.000
2. Lia Darniat 00001073948523 KIS LEBANG PNC 4 GII PI A0 Rp. 25.000 Rp. 100.000
3. Nasra Marianto 0001391801681 BPJS LEBANG 082345705233 PNC 4 GIV PIII A0 Rp. 25.000 Rp. 100.000
4. Ribka Olfiana Sulang 0001391797091 BPJS LEBANG 082188944110 PNC 4 GI P0 A0 RP. 25.000 RP. 100.000
TOTAL RP 400.000
Mengetahui
Kasubag Tata Usaha
Jhoni Ampang, SKM

NIP. 19740825 199403 1 003

TANGGAL GPA(GRAVI
NOMOR
IDENTITAS TARIF
RI/BU/JKM)
1. NY. SAMSIANI 0000947145598 KIS LEBANG PNC 4 GIIPIA0 Rp. 25.000 Rp. 100.000 YUNI
2. NY. AGUSTINA PATASIK 0001388702248 BPJS LEBANG PNC 4 GI P0 A0 Rp. 25.000 Rp. 100.000 YUNI
3 Hijrah 0001391823202 BPJS Battang Barat ANC 4 GIII PII A0 Rp. 25.000 Rp. 100.000 sinar
4 Rahmi 0000947197192 KIS Battang Barat ANC 4 GV PIII AI Rp. 25.000 Rp. 100.000 sinar
TOTAL RP 400.000
Mengetahui
Kasubag Tata Usaha
Jhoni Ampang, SKM

NIP. 19740825 199403 1 003
KEPESERTAAN TANGGAL GPA(GRAVI

NOMOR
NO NAMA PASIEN (PNS/TNI/POL ALAMAT NO TELP/HP Diagnosa PELAYANAN/ D,PARTUS,A BESARAN TOTAL KLAIM
IDENTITAS TARIF
RI/BU/JKM) TOTAL ANC BORTUS)
1. ny.sukaini 0001071898132 JKM Battang tdk ada jaringan PNC 4 GIP0A0 Rp. 50.000 Rp. 200.000 ITHA
2. NY.JAHIRA 0001391815708 BPJS Battang 081242215473 PNC 4 GVPIVA0 Rp. 50.000 Rp. 200.000 ITHA
3. NY.INDAH 0001391799892 BPJS Battang 082336420302 PNC 4 GIIPIA0 Rp. 50.000 Rp. 200.000 ITHA
4. NY.ADRIANA RAMBU 0001961913205 BPJS tamarundung PNC 4 GIVPIIIA0 Rp. 50.000 Rp. 200.000 ENI
TOTAL RP.800.0000
Mengetahui
Kasubag Tata Usaha
Jhoni Ampang, SKM
NIP. 19740825 199403 1 003

TANGGAL GPA(GRAVI
NOMOR
IDENTITAS TARIF
RI/BU/JKM)
1. NY. IKSARI 0000947531564 KIS LEBANG 085255312738 PNC 4 GI P0 A0 Rp. 50.000 Rp. 200.000
2. NY. ELSI. MR 0001391819624 BPJS LEBANG 085256277881 PNC 4 GI P0 A0 Rp. 50.000 Rp. 200.000 YUNI
3. NY. VERI VALENTINA 0001391823494 BPJS LEBANG PNC 4 GV PIV A0 Rp. 50.000 Rp. 200.000 YUNI
4. NY. SARMIJAYANTI 0001435459544 BPJS BATTANG PNC 4 GIII PI AI Rp. 50.000 Rp. 200.000 YUNI
5. NY. SARTI 0001073944585 KIS BATTANG PNC 4 GII PI A0 Rp. 50.000 Rp. 200.000 ITHA
6. NY. INAR 0000948030090 KIS TAMARUNDUNG PNC 4 GII PI AO Rp. 50.000 Rp. 200.000 ITHA
7. NY. ANI BPJS TAMARUNDUNG PNC 4 GII PI A0 RP. 50.000 PR.200.000 ENI
ENI
TOTAL RP.1.400.0000
Mengetahui
Kasubag Tata Usaha
Jhoni Ampang, SKM
NIP. 19740825 199403 1 003


NOMOR
IDENTITAS TARIF
1. NY.R0SALINA ORPA 0002057830356 BPJS tamarundung PNC 4 GII PI AO Rp. 50.000 Rp. 200.000
2. NY.ROSDIANA 0000947958502 KIS tamarundung PNC 4 GII PI AO Rp. 50.000 Rp. 200.000
3. NY. JULITA 0000947938869 KIS LEBANG PNC 4 GIV PIII A0 Rp. 50.000 Rp. 200.000 YUNI
4. NY. JELITA 0000947940423 KIS LEBANG PNC 4 GII PI AO Rp. 50.000 Rp. 200.000 YUNI
YUNI
TOTAL RP 800.0000
Mengetahui
Kasubag Tata Usaha
Jhoni Ampang, SKM

NIP. 19740825 199403 1 003


NOMOR
IDENTITAS TARIF
1. NY.ADRIANA 0000940285034 KIS tamarundung PNC 4 GIII PII AO Rp. 50.000 Rp. 200.000
2. NY.HERLINA 0000947944135 KIS tamarundung PNC 4 GIII PII AO Rp. 50.000 Rp. 200.000
3. NY.ISABELLA 0001073945002 KIS tamarundung PNC 4 GII PI A0 Rp. 50.000 Rp. 200.000
4. NY.MUSYAFAAH 0001391796898 BPJS tamarundung PNC 4 GIII PII AO Rp. 50.000 Rp. 200.000
5. NY.HAMRIANI 0001391807766 BPJS LEBANG PNC 4 GII PI AO Rp. 50.000 Rp. 200.000
TOTAL RP 1.000.0000
Mengetahui

NIP.19770602 200604 2 023

NOMOR
IDENTITAS TARIF
1. NY. NITA SARI 0001073943639 KIS BATTANG PNC 4 GI P0 A0 Rp. 25.000 Rp. 100.000
2.
3.
4.
5.
TOTAL RP 1.000.0000
Mengetahui

NIP.19770602 200604 2 023


NOMOR
IDENTITAS TARIF
1. DIANA VERAWATI 0001865053293 BPJS BATTANG BARAT PNC 4 GI P0 A0 Rp. 25.000 Rp. 100.000
2. TRISIANA SAM 0000947247164 KIS BATTANG PNC 4 GI P0 A1 Rp. 25.000 Rp. 100.000
3. LINDA 0001827692908 KIS LEBANG PNC 4 GII P0 A0 Rp. 25.000 Rp. 100.000
4. NASTYANI 0001312439657 BPJS LEBANG PNC 4 GIII PI AI Rp. 25.000 Rp. 100.000
5.
TOTAL Rp. 400.000
Mengetahui

NIP.19770602 200604 2 023


NOMOR
IDENTITAS TARIF
NOMOR
IDENTITAS TARIF
1. HASRIANI AGUS 0002237578716 KIS LEBANG PNC 4 GII PI AO Rp. 25.000 Rp. 100.000
2. AWANDA 0000947979707 KIS LEBANG PNC 4 GI P0 AO Rp. 25.000 Rp. 100.000
3. MINCE 0001391827342 KIS LEBANG PNC 4 GII PI A0 Rp. 25.000 Rp. 100.000
4. NONITA 0000131787854 ASKES LEBANG PNC 4 GII PI AO Rp. 25.000 Rp. 100.000
5. DARNIATI YUSUF 0001251648887 KIS BATTANG PNC 4 GII PI AO Rp. 25.000 Rp. 100.000
TOTAL RP 500.0000
Mengetahui
Kasubag Tata Usaha
Jhoni Ampang, SKM

NIP. 19740825 199403 1 003

NOMOR
IDENTITAS TARIF
1. HASRIANI AGUS 0002237578716 KIS LEBANG PNC 4 GII PI AO Rp. 25.000 Rp. 100.000
2. AWANDA 0000947979707 KIS LEBANG PNC 4 GI P0 AO Rp. 25.000 Rp. 100.000
3. MINCE 0001391827342 KIS LEBANG PNC 4 GII PI A0 Rp. 25.000 Rp. 100.000
4. NONITA 0000131787854 ASKES LEBANG PNC 4 GII PI AO Rp. 25.000 Rp. 100.000
5. DARNIATI YUSUF 0001251648887 KIS BATTANG PNC 4 GII PI AO Rp. 25.000 Rp. 100.000
TOTAL RP 500.0000
Mengetahui
Kasubag Tata Usaha
Jhoni Ampang, SKM

NIP. 19740825 199403 1 003


NOMOR
IDENTITAS TARIF
1. WANTI 0002008511785 KIS LEBANG PNC 4 GIII PII A0 Rp. 25.000 Rp. 100.000
2. CHINDY MARCELLA 0001832640858 KIS LEBANG PNC 4 GI P0 A0 Rp. 25.000 Rp. 100.000
3. DESI M. RUSTANDI 0000947173926 KIS BATTABG BARAT PNC 4 GI P0 A0 Rp. 25.000 Rp. 100.000
4. RAHMAWATI 0001391806528 BPJS BATTANG BARAT PNC 4 GVII PVI A0 Rp. 25.000 Rp. 100.000
TOTAL RP 400.0000
Mengetahui
Kasubag Tata Usaha
Jhoni Ampang, SKM

NIP. 19740825 199403 1 003


NOMOR
IDENTITAS TARIF
1. BERTHA RUMBO 00009472772241 KIS LEBANG PNC 4 GIV PIII A0 Rp. 25.000 Rp. 100.000
TOTAL RP 100.0000
Mengetahui

NIP.19770602 200604 2 023


NOMOR
NO NAMA PASIEN (PNS/TNI/POL ALAMAT NO TELP/HP DIAGNOSA PELAYANAN/ D,PARTUS,A BESARAN TOTAL KLAIM
IDENTITAS TARIF
1. SADIRA 0001391799688 BPJS LEBANG PNC 4 GII PI A0 Rp. 25.000 Rp. 100.000
2. HERLIN ROSMIANTI 0002321309428 KIS LEBANG PNC 4 GII PI A0 Rp. 25.000 Rp. 100.000
3. MARIA YULIANTI 0000947228883 KIS LEBANG PNC 4 GI P0 A0 Rp. 25.000 Rp. 100.000
4. GINA 0000947887209 KIS LEBANG PNC 4 GII P0 AI Rp. 25.000 Rp. 100.000
5. KASRABIA 0000946337848 KIS BATTANG PNC 4 GIV PIII A0 Rp. 25.000 Rp. 100.000
6. WIDIA 0000915166236 KIS BATTANG PNC 4 GV PIV A0 Rp. 25.000 Rp. 100.000
7. MUSLIANA 0001391819826 BPJS BATTANG PNC 4 GIII PII A0 Rp. 25.000 Rp. 100.000
TOTAL RP 100.0000
Mengetahui

NIP.19770602 200604 2 023

NOMOR
IDENTITAS TARIF
1. Budiana 0001391815091 BPJS BATTANG PNC 4 GIII PII A0 Rp. 25.000 Rp. 100.000
2. Roswita Rita Dante 0001823100851 BPJS LEBANG PNC 4 GIV PIII A0 Rp. 25.000 Rp. 100.000
TOTAL RP 200.0000
Mengetahui
Kasubag Tata Usaha
Jhoni Ampang, SKM

NIP. 19740825 199403 1 003

NOMOR
IDENTITAS TARIF
1. ANDI NILASARI 0001556236124 KIS BATTANG PNC 4 GII PI A0 Rp. 25.000 Rp. 100.000
2. HARDIYANTI 0000947543106 KIS BATTANG PNC 4 GII PI A0 Rp. 25.000 Rp. 100.000
3. NUR AZMI ISLAMIAH 0001391819117 BPJS BATTANG PNC 4 GI P0 A0 Rp. 25.000 Rp. 100.000
4. SURYANI NURDIN.T 000094472801 KIS BATTANG PNC 4 GII PI A0 Rp. 25.000 Rp. 100.000
TOTAL RP 400.0000
Mengetahui
Kasubag Tata Usaha
Jhoni Ampang, SKM

NIP. 19740825 199403 1 003

NOMOR
IDENTITAS TARIF
1. RIRIN DWI ARIYANTI 0000947215855 BPJS LEBANG PNC 4 GI P0 A0 Rp. 25.000 Rp. 100.000
2. HASDIANA SAIDI 0001391822291 BPJS LEBANG PNC 4 GIII PII A0 Rp. 25.000 Rp. 100.000
3. ALRIS RUSLIKA 0001960651045 KIS LEBANG PNC 4 GIII PII A0 Rp. 25.000 Rp. 100.000
TOTAL RP 300.0000
Mengetahui

NIP.19770602 200604 2 023
KEPESERTAAN TANGGAL GPA(GRAVID,P

NOMOR BESARAN
NO NAMA PASIEN (PNS/TNI/POLRI ALAMAT NO TELP/HP Diagnosa PELAYANAN/ ARTUS,ABORT TOTAL KLAIM
IDENTITAS TARIF
/BU/JKM) TOTAL ANC US)
1. Ny. St. Nurasizah 0001391794558 BPJS Battang tdk ada jaringan ANC 4 GIVPIIAI Rp. 50.000 Rp. 200.000 ITA
2. Ny. Yohana 0000947929331 JKN Tamarundung 08135417899 ANC 4 GIIPIA0 Rp. 50.000 Rp. 200.000 TIA
3.
4.
5.
6.
Mengetahui
Kasubag Tata Usaha
Jhoni Ampang, SKM

NIP. 19740825 199403 1 003

NOMOR BESARAN
IDENTITAS TARIF
1. Ny. Sahmawat 0000942203057 JKM Battang 081241577146 ANC 4 GIIIPIIA0 Rp. 50.000 Rp. 200.000 ita
2. Ny. Siska 0001391823325 BPJS battang 08239604000 ANC 4 GIIPIA0 Rp. 50.000 Rp. 200.000 ita
3. ny. Helda 0000947882441 BPJS lebang 08121218420 ANC 4 GIIPIA0 Rp. 50.000 Rp. 200.000 oca
4. NY. Wiska 00013918040 BPJS lebang ANC 4 GIP0A0 Rp. 50.000 Rp. 200.000 oca
5.
6.
Mengetahui
Kasubag Tata Usaha
Jhoni Ampang, SKM

NIP. 19740825 199403 1 003

NOMOR BESARAN
IDENTITAS TARIF
1. Putri Maharani 0000946326284 KIS Battang 082 344 840 ANC 4 GI P 0 A0 Rp. 50.000 Rp. 200.000 ita
2. Irmawat 0000131770686 ASKES Battang 085 299 621 ANC 4 GII PII A0 Rp. 50.000 Rp. 200.000 ita
3. Daima 0000946329715 KIS Battang - ANC 4 GVI PV A0 Rp. 50.000 Rp. 200.000 ita
4. yupita 0001073947385 jkm Lebang ANC 4 GVIIPVIA0 RP. 50.000 RP. 200.000 yuni
TOTAL RP.800.000
Mengetahui
Kasubag Tata Usaha
Jhoni Ampang, SKM
NIP. 19740825 199403 1 003


NOMOR BESARAN
IDENTITAS TARIF
1. Rikawat 0000947231741 JKM LEBANG 082349620639 ANC 4 GI P 0 A0 Rp. 50.000 Rp. 200.000 YUNI
2. Lia Darniat 00001073948523 KIS LEBANG ANC 4 GII PI A0 Rp. 50.000 Rp. 200.000 YUNI
3. Nasra Marianto 0001391801681 BPJS LEBANG 082345705233 ANC 4 GIV PIII A0 Rp. 50.000 Rp. 200.000 YUNI
4. Hasri 0001391797091 BPJS LEBANG ANC 4 GIII PII A0 RP. 50.000 RP. 200.000 YUNI
5. Nadya Utari 0001966451488 BPJS LEBANG ANC 4 GII PI A0 RP. 50.000 RP. 200.000 YUNI
6. Nurweni 0001391801646 BPJS BATTANG ANC 4 GII PI A0 RP. 50.000 RP. 200.000 ITA
TOTAL RP 1.200.000
Mengetahui
Kasubag Tata Usaha
Jhoni Ampang, SKM
NIP. 19740825 199403 1 003


NOMOR BESARAN
IDENTITAS TARIF
1. Ribka Olfiana Sulang 0001391816979 BPJS LEBANG 082188944110 ANC 4 GI P 0 A0 Rp. 50.000 Rp. 200.000 YUNI
2. Hijrah 0001391823202 BPJS Battang Barat ANC 4 GIII PII A0 Rp. 50.000 Rp. 200.000 SINAR
3. Rahmi 0000947197192 KIS Battang Barat ANC 4 GV PIII AI Rp. 50.000 Rp. 200.000 SINAR
Rp. 200.000 ITHA
TOTAL RP 800.000
Mengetahui
Kasubag Tata Usaha
Jhoni Ampang, SKM

NIP. 19740825 199403 1 003


NOMOR BESARAN
IDENTITAS TARIF
1. ny.sukaini 0001071898132 JKM Battang tdk ada jaringan ANC 4 GIP0A0 Rp. 50.000 Rp. 200.000 ITA
2. NY.JAHIRA 0001391815708 BPJS Battang 08124221547 ANC 4 GVPIVA0 Rp. 50.000 Rp. 200.000 ITA
3. NY.INDAH 0001391799892 BPJS Battang 08233642030 ANC 4 GIIPIA0 Rp. 50.000 Rp. 200.000 ITA
4. NY.MELGI MEGAWATI 0001799896184 BPJS LEBANG ANC 4 GIIPIA0 Rp. 50.000 Rp. 200.000 YUNI
5. NY.RATNAWATI 0001391802772 BPJS LEBANG ANC 4 GVIPVAI Rp. 50.000 Rp. 200.000 YUNI
6. NY. SAMSIANI 0000947145598 KIS LEBANG ANC 4 GIIPIA0 Rp. 50.000 Rp. 200.000 YUNI
7. NY. AGUSTINA PATASIK 0001388702248 BPJS LEBANG ANC 4 GI P0 A0 Rp. 50.000 Rp. 200.000
TOTAL RP. 350.000 RP1.400.000
Mengetahui
Kasubag Tata Usaha
Jhoni Ampang, SKM
NIP. 19740825 199403 1 003


NOMOR BESARAN
IDENTITAS TARIF
1. NY.SARTI 0001073944585 KIS Battang 085394293860 ANC 4 GIIPIA0 Rp. 50.000 Rp. 200.000 ITHA
2. NY.ANI 0001391811906 BPJS tamarundung ANC 4 GIIIPIIA0 Rp. 50.000 Rp. 200.000 ENI
3. NY.INAR 0000948030096 KIS tamarundung 08219222173 ANC 4 GIIPIA0 Rp. 50.000 Rp. 200.000 ENI
4. NY.ADRIANA RAMBU 0001961913205 BPJS tamarundung ANC 4 GIVPIIIA0 Rp. 50.000 Rp. 200.000 ENI
TOTAL RP.800.000
Mengetahui
Kasubag Tata Usaha
Jhoni Ampang, SKM
NIP. 19740825 199403 1 003


NOMOR BESARAN
IDENTITAS TARIF
1. NY. IKSARI 0000947531564 KIS LEBANG 08525531273 ANC 4 GI P0 A0 Rp. 50.000 Rp. 200.000 YUNI
2. NY. ELSI. MR 0001391819624 BPJS LEBANG 08525627788 ANC 4 GI P0 A0 Rp. 50.000 Rp. 200.000 YUNI
3. NY. JELITA 0000947940423 KIS LEBANG ANC 4 GII PI A0 Rp. 50.000 Rp. 200.000 YUNI
4. NY. VERI VALENTINA 0001391823494 BPJS LEBANG ANC 4 GV PIV A0 Rp. 50.000 Rp. 200.000 YUNI
5. NY. SARMIJAYANTI 0001435459544 BPJS BATTANG ANC 4 GIII PI AI Rp. 50.000 Rp. 200.000 ITHA
6. NY.ROSDIANA 0000947958502 KIS TAMARUNDUNG ANC 4 GII PI AO Rp. 50.000 RP. 200.000 ENI
7. NY.ROSALINA ORPA 0002057830358 BPJS TAMARUNDUNG ANC 4 GIII PII A0 Rp. 50.000 RP. 200.000 ENI
TOTAL RP.1.400.000
Mengetahui
Kasubag Tata Usaha
Jhoni Ampang, SKM

NIP. 19740825 199403 1 003


NOMOR BESARAN
IDENTITAS TARIF
1. NY. ISABELLA 00010703945002 KIS TAMARUNDUNG ANC 4 GII PI A0 Rp. 50.000 Rp. 200.000 ENI
2. NY.PHIKA 0001828682065 BPJS TAMARUNDUNG ANC 4 GI P0 A0 Rp. 50.000 Rp. 200.000 ENI
3. NY.MUSYAFAAH 0001391796898 BPJS TAMARUNDUNG ANC 4 GIII PII AO Rp. 50.000 Rp. 200.000 ENI
4. NY.NURANGGUNA 0000197569596 ASKES TAMARUNDUNG ANC 4 GV PIV A0 Rp. 50.000 Rp. 200.000 ENI
5. NY.HERLINA 0000947944135 KIS TAMARUNDUNG ANC 4 GIV PII AI Rp. 50.000 Rp. 200.000 ENI
6. NY. JULITA 0000947938869 KIS LEBANG ANC 4 GIV PIII A0 Rp. 50.000 Rp. 200.000 YUNI
TOTAL RP.1.200.000
Mengetahui
Kasubag Tata Usaha
Jhoni Ampang, SKM

NIP. 19740825 199403 1 003

NOMOR BESARAN
IDENTITAS TARIF
1. NY.MARLINA 0001391801973 BPJS BATTANG BARAT ANC 4 GVII PVI AO Rp. 50.000 Rp. 200.000
2. NY.NITA SARI 0001073943639 KIS BATTANG ANC 4 GI P0 A0 Rp. 50.000 Rp. 200.000
3. NY.HAMRIANI 0001391807766 BPJS LEBANG ANC 4 GII PI AO Rp. 50.000 Rp. 200.000
TOTAL Rp. 600.000
Mengetahui

NIP.19770602 200604 2 023


NOMOR BESARAN
IDENTITAS TARIF
1. NY. FITRIANI. M 0001090258716 ASKES LEBANG ANC 4 GII PI A0 Rp. 50.000 Rp. 200.000 yuni
2. NY. SRI HARYANI 0001073943268 KIS BATTANG ANC 4 GII PI A0 Rp. 50.000 Rp. 200.000 ita
3. NY. MUSLIMAH 0001391819916 BPJS BATTANG ANC 4 GII PI A0 Rp. 50.000 Rp. 200.000 ita
4. NY. HAPIDA 0001391819297 BPJS BATTANG ANC 4 GVII PVI A0 Rp. 50.000 Rp. 200.000 ita
TOTAL Rp. 800.000
Mengetahui

NIP.19770602 200604 2 023


NOMOR BESARAN
IDENTITAS TOTAL ANC US) TARIF
/BU/JKM)
1. YAMTUTI 0001391796606 BPJS LEBANG ANC 4 GI P0 A0 Rp. 50.000 Rp. 200.000
2. Rp. 50.000 Rp. 200.000
3. Rp. 50.000 Rp. 200.000
4. Rp. 50.000 Rp. 200.000
TOTAL Rp. 800.000
Mengetahui

NIP.19770602 200604 2 023


NOMOR BESARAN
IDENTITAS TARIF
1. NURHUSNA 0001449716758 BPJS BATTANG BARAT ANC 4 GIII PI AI Rp. 50.000 Rp. 200.000
2. RAMAYANTI 000094704639 KIS BATTANG BARAT ANC 4 GI P0 A0 Rp. 50.000 Rp. 200.000
3. HASRIANI AGUS 0002237578716 KIS LEBANG ANC 4 GII PI A0 Rp. 50.000 Rp. 200.000
4. AWANDA 0000947979707 KIS LEBANG ANC 4 GI P0 A0 Rp. 50.000 Rp. 200.000
5. MINCE 0001391827342 KIS LEBANG ANC 4 GII PI A0 Rp. 50.000 Rp. 200.000
6. NONITA 0000131787854 ASKES LEBANG ANC 4 GIII PI AI Rp. 50.000 Rp. 200.000
7. ECCE 0001391675286 BPJS TAMARUNDUNG ANC 4 GIII PII A0 Rp. 50.000 Rp. 200.000
8. YOHANA PANGOA 0002119471839 KIS TAMARUNDUNG ANC 4 GIII PII A0 Rp. 50.000 Rp. 200.000
9. LESIANI 000094799981 KIS TAMARUNDUNG ANC 4 GIII PII A0 Rp. 50.000 Rp. 200.000
10. IMA 0001391807226 BPJS BATTANG ANC 4 GII P0 AI Rp. 50.000 Rp. 200.000
11. DARNIATI YUSUF 0001251648887 KIS BATTANG ANC 4 GII P0 AI Rp. 50.000 Rp. 200.000
12. HARISA 0002225245228 KIS LEBANG ANC 4 GIV PII AI Rp. 50.000 Rp. 200.000
13. HEMALCE 0001391818893 BPJS LEBANG ANC 4 GII PI A0 Rp. 50.000 Rp. 200.000
TOTAL RP.2.600.000
Mengetahui
Kasubag Tata Usaha
Jhoni Ampang, SKM

NIP. 19740825 199403 1 003


NOMOR BESARAN
IDENTITAS TARIF
1. WANTI 0002008511785 KIS LEBANG ANC 4 GIII PII A0 Rp. 50.000 Rp. 200.000
2. CHINDY MARCELLA 0001832640858 KIS LEBANG ANC 4 GI P0 A0 Rp. 50.000 Rp. 200.000
3. ECCE 0001391675286 KIS TAMARUNDUNG ANC 4 GIII PII AO Rp. 50.000 Rp. 200.000
4. ITA DEVIANTI 0000947984883 KIS TAMARUNDUNG ANC 4 GI P0 A0 Rp. 50.000 Rp. 200.000
5. RENI INDARYANTI 0002197031624 KIS BATTANG ANC 4 GI P0 A0 Rp. 50.000 Rp. 200.000
6. NIRMA TM 0000947231537 KIS BATTANG ANC 4 GIV PII AI Rp. 50.000 Rp. 200.000
TOTAL RP.1.200.000
Mengetahui
Kasubag Tata Usaha
Jhoni Ampang, SKM

NIP. 19740825 199403 1 003


NOMOR BESARAN
IDENTITAS TARIF
1. Perawat Salinding 0001391800331 BPJS LEBANG ANC 4 GII PI A0 Rp. 50.000 Rp. 200.000
2. Jumaira 0000945536253 KIS BATTANG ANC 4 GIII PII A0 Rp. 50.000 Rp. 200.000
3. Murni Jerni, S.KOM 0001556230149 BPJS BATTANG ANC 4 GII PI A0 Rp. 50.000 Rp. 200.000
4. Widiawat 0001073944102 KIS BATTANG ANC 4 GI P0 A0 Rp. 50.000 Rp. 200.000
5. Mariani 0001391820388 BPJS BATTANG ANC 4 GIII PII A0 Rp. 50.000 Rp. 200.000
6. Sita 0001321557579 BPJS BATTANG BARAT PNC 4 GII PI AO Rp. 50.000 Rp. 200.000
TOTAL Rp. 300.000 RP.1.200.000
Mengetahui
Kasubag Tata Usaha
Jhoni Ampang, SKM

NIP. 19740825 199403 1 003

NOMOR BESARAN
NO NAMA PASIEN (PNS/TNI/POLRI ALAMAT NO TELP/HP DIAGNOSA PELAYANAN/ ARTUS,ABORT TOTAL KLAIM
IDENTITAS TARIF
1. SADIRA 0001391799688 BPJS LEBANG ANC 4 GII PI A0 Rp. 50.000 Rp. 200.000
2. HERLIN ROSMIANTI 0002321309428 KIS LEBANG ANC 4 GII PI A0 Rp. 50.000 Rp. 200.000
3. MARIA YULIANTI 0000947228883 KIS LEBANG ANC 4 GI P0 A0 Rp. 50.000 Rp. 200.000
4. GINA 0000947887209 KIS LEBANG ANC 4 GII P0 AI Rp. 50.000 Rp. 200.000
5. KASRABIA 0000946337848 KIS BATTANG ANC 4 GIV PIII A0 Rp. 50.000 Rp. 200.000
6. WIDIA 0000915166236 KIS BATTANG ANC 4 GV PIV A0 Rp. 50.000 RP. 200.000
7. HASRINA 0001391812683 KIS BATTANG ANC 4 GIII PII A1 Rp. 50.000 RP. 200.000
8. HASMIANI 0000947150526 KIS BATTANG BARAT ANC 4 GII PI A0 Rp. 50.000 RP. 200.000
9. MUSLIANA 0001391819826 BPJS BATTANG ANC 4 GIII PII A0 Rp. 50.000 RP. 200.000
TOTAL RP.1.800.000
Mengetahui

NIP.19770602 200604 2 023


NOMOR BESARAN
IDENTITAS TARIF
1. Roswita Rita Dante 0001823100851 BPJS LEBANG ANC 4 GIV PIII A0 Rp. 50.000 Rp. 200.000
2. Budiana 0001391815091 BPJS BATTANG ANC 4 GIII PII A0 Rp. 50.000 Rp. 200.000
3. Nurhaeni 0001073944438 BPJS BATTANG ANC 4 GIII PII A0 Rp. 50.000 Rp. 200.000
4.
TOTAL Rp. 600.000
Mengetahui
NIP.19770602 200604 2 023
NOMOR BESARAN
IDENTITAS TARIF
1. SRI REZKIAWATI 0001391819411 BPJS BATTANG ANC 4 GI P0 A0 Rp. 50.000 Rp. 200.000
2. IDAR 0002283234311 KIS BATTANG ANC 4 GI P0 A0 Rp. 50.000 Rp. 200.000
3. SARCE RESA 0001391827239 BPJS LEBANG ANC 4 GI P0 A0 Rp. 50.000 Rp. 200.000
4. MIRNA LITALIA 0001391818252 BPJS LEBANG ANC 4 GIII PI AI Rp. 50.000 Rp. 200.000
5. RINI 0001073948016 KIS LEBANG ANC 4 GIII PII A0 Rp. 50.000 Rp. 200.000
6. SELFIA 0001977129685 KIS LEBANG ANC 4 GIV PIII A0 Rp. 50.000 Rp. 200.000
7. SANTI 0001071090617 KIS LEBANG ANC 4 GII PI A0 Rp. 50.000 Rp. 200.000
8. SARFIN 0001391819466 BPJS LEBANG ANC 4 GVII PV AI Rp. 50.000 Rp. 200.000
9. RIBKA 0000947045968 BPJS BATTANG BARAT ANC 4 GIII PII A0 Rp. 50.000 Rp. 200.000
10. NUR AFIAT 0001391803705 BPJS BATTANG BARAT ANC 4 GI P0 A0 Rp. 50.000 Rp. 200.000
11. ERNAWATI 0002288936744 BPJS BATTANG BARAT ANC 4 GI P0 A0 Rp. 50.000 Rp. 200.000
12. RAHEL RIMA 0001391801477 BPJS TAMARUNDUNG ANC 4 GV PIV A0 Rp. 50.000 Rp. 200.000
TOTAL RP.2.400.000
Mengetahui
Kasubag Tata Usaha
Jhoni Ampang, SKM

NIP. 19740825 199403 1 003

NOMOR BESARAN
IDENTITAS TARIF
1. SRI REZKIAWATI 0001391819411 BPJS BATTANG ANC 4 GI P0 A0 Rp. 50.000 Rp. 200.000
2. IDAR 0002283234311 KIS BATTANG ANC 4 GI P0 A0 Rp. 50.000 Rp. 200.000
3. SARCE RESA 0001391827239 BPJS LEBANG ANC 4 GI P0 A0 Rp. 50.000 Rp. 200.000
4. MIRNA LITALIA 0001391818252 BPJS LEBANG ANC 4 GIII PI AI Rp. 50.000 Rp. 200.000
5. RINI 0001073948016 KIS LEBANG ANC 4 GIII PII A0 Rp. 50.000 Rp. 200.000
6. SELFIA 0001977129685 KIS LEBANG ANC 4 GIV PIII A0 Rp. 50.000 Rp. 200.000
7. SANTI 0001071090617 KIS LEBANG ANC 4 GII PI A0 Rp. 50.000 Rp. 200.000
8. SARFIN 0001391819466 BPJS LEBANG ANC 4 GVII PV AI Rp. 50.000 Rp. 200.000
9. RIBKA 0000947045968 BPJS BATTANG BARAT ANC 4 GIII PII A0 Rp. 50.000 Rp. 200.000
10. NUR AFIAT 0001391803705 BPJS BATTANG BARAT ANC 4 GI P0 A0 Rp. 50.000 Rp. 200.000
11. ERNAWATI 0002288936744 BPJS BATTANG BARAT ANC 4 GI P0 A0 Rp. 50.000 Rp. 200.000
12. RAHEL RIMA 0001391801477 BPJS TAMARUNDUNG ANC 4 GV PIV A0 Rp. 50.000 Rp. 200.000
TOTAL RP.2.400.000
Mengetahui
Kasubag Tata Usaha
Jhoni Ampang, SKM

NIP. 19740825 199403 1 003

NOMOR BESARAN
IDENTITAS TARIF
1. IRMAWATI.A.MD ANC 4 GIV PII AI Rp. 50.000 Rp. 200.000

2. JULIANTI ANC 4 GIII PII A0 Rp. 50.000 Rp. 200.000
3. YULDAMAYANTI 0001842809141 ANC 4 GV PIV A0 Rp. 50.000 Rp. 200.000
4. DERIANI 0000947925731 ANC 4 GII PI A0 Rp. 50.000 Rp. 200.000
5. JUNITA SARI DEWI 0001391803749 ANC 4 GIII PII A0 Rp. 50.000 Rp. 200.000
6. RINI BELOPANGAN 0001391810433 ANC 4 GI P0 A0 Rp. 50.000 Rp. 200.000
TOTAL RP.1.200.000
Mengetahui
Kasubag Tata Usaha
Jhoni Ampang, SKM

NIP. 19740825 199403 1 003


NOMOR BESARAN
IDENTITAS TARIF
1. FITRIA 0001391806563 BPJS LEBANG ANC 4 GII P0 AI Rp. 50.000 Rp. 200.000
2. HENNY SELVIA 0000947260271 BPJS LEBANG ANC 4 GII PI A0 Rp. 50.000 Rp. 200.000
3. NURHIDAYAH 0001431187211 BPJS LEBANG ANC 4 GII PI A0 Rp. 50.000 Rp. 200.000
4. LISA PANGINAN 0002296640248 BPJS LEBANG ANC 4 GI P0 A0 Rp. 50.000 Rp. 200.000
5. CHINDY HAPSARI PANE0002039920659 BPJS LEBANG ANC 4 GI P0 A0 Rp. 50.000 Rp. 200.000
6. WENTY 0001186517158 BPJS LEBANG ANC 4 GII PI A0 Rp. 50.000 RP. 200.000
7. BANUN 0000947990441 BPJS TAMARUNDUNG ANC 4 GIII PII A0 Rp. 50.000 RP. 200.000
8. WARNI ANCUNG 0000947580287 BPJS BATTANG ANC 4 GII PI A0 Rp. 50.000 RP. 200.000
9. DARMIATI 000094724104 BPJS BATTANG ANC 4 GII PI A0 Rp. 50.000 RP. 200.000
10. SAMSINAR 000947531812 BPJS BATTANG ANC 4 GII PI A1 Rp. 50.000 RP. 200.000
TOTAL RP 2.000.000
Mengetahui

NIP.19770602 200604 2 023


NOMOR BESARAN
IDENTITAS TARIF
1. RAHMAWATI 0000947951313 BPJS BATTANG ANC 4 GII P0 AI Rp. 50.000 Rp. 200.000
2. JUMRAH 0000946376021 BPJS BATTANG ANC 4 GVI PV A0 Rp. 50.000 Rp. 200.000
3. NANI PUJI LESTARI 0001391812198 KIS BATTANG ANC 4 GIII PII A0 Rp. 50.000 Rp. 200.000
4. RIRIN DWI ARIYANTI 0000947215855 BPJS LEBANG ANC 4 GI P0 A0 Rp. 50.000 Rp. 200.000
5. HASDIANA SAIDI 0001391822291 BPJS LEBANG ANC 4 GIII PII A0 Rp. 50.000 Rp. 200.000
6. ALRIS RUSLIKA 0001960651045 KIS LEBANG ANC 4 GIII PII A0 Rp. 50.000 RP. 200.000
7. SILVA DWI RESTI.P 0000941894313 KIS TAMARUNDUNG ANC 4 GII PI A0 Rp. 50.000 RP. 200.000
8. WINDIANI 0000947080326 KIS BATTANG BARAT ANC 4 GII PI A0 Rp. 50.000 RP. 200.000
TOTAL RP 1.600.000
Mengetahui

NIP.19770602 200604 2 023


NOMOR BESARAN
IDENTITAS TARIF
NOMOR BESARAN
IDENTITAS TARIF
1. HAMRA 0001073944809 BPJS BATTANG ANC 4 GIII PII A0 Rp. 50.000 Rp. 200.000
2. SANAWIA 0002226385168 BPJS BATTANG ANC 4 GII PI A0 Rp. 50.000 Rp. 200.000
3. SITI SARA RAHMAN 0002419185069 KIS BATTANG BARAT ANC 4 GIII PII A0 Rp. 50.000 Rp. 200.000
4. FANI 0000947055273 KIS BATTANG BARAT ANC 4 GI P0 A0 Rp. 50.000 Rp. 200.000
5. FITRI 0000947928802 KIS LEBANG ANC 4 GIII PII A0 Rp. 50.000 Rp. 200.000
6.
7.
8.
TOTAL RP 1.000.000
Mengetahui
Kasubag Tata Usaha
Jhoni Ampang, SKM

NIP. 19740825 199403 1 003
NOMOR KEPESERTAAN TANGGAL

NO NAMA PASIEN (PNS/TNI/POLR ALAMAT NO TELP/HP DIAGNOSA BESARAN TARIF TOTAL KLAIM
IDENTITAS PELAYANAN
I/BU/JKM)
1. Haripa 0001073946363 JKM Battang Barat SUNTIK KB 6/3/2015 Rp. 15.000,00 Rp. 15.000,00 SINAR
2. Hasiani 0000947169202 JKM Battang Barat SUNTIK KB 6/6/2015 Rp. 15.000,00 Rp. 15.000,00 SINAR
3. Agu 0000947049096 JKM Battang Barat SUNTIK KB 6/20/2015 Rp. 15.000,00 Rp. 15.000,00 SINAR
4. Sulia 0000947136328 JKM Battang Barat SUNTIK KB 6/22/2015 Rp. 15.000,00 Rp. 15.000,00 SINAR
Mengetahui
Kasubag Tata Usaha
Jhoni Ampang, SKM

NIP. 19740825 199403 1 003
KEPESERTAAN TANGGAL
NOMOR GPA(GRAVID,PA BESARAN TARIF
NO NAMA PASIEN (PNS/TNI/POLR ALAMAT NO TELP/HP Diagnosa PELAYANAN/ RTUS,ABORTUS) TOTAL KLAIM
IDENTITAS
I/BU/JKM) TOTAL ANC
1. Windiani 0000947080326 JKM BATTANG BARAT 085340602365 ANC 4 GIP0A0 Rp 50,000.00 Rp 200,000.00 SINAR
2. Ferawat 0001391282256 BPJS BI BATTANG BARAT 082197439948 ANC 4 GIIIPIIA0 Rp 50,000.00 Rp 200,000.00 SINAR
3. Syamsirah Syam 0001391816114 BPJS BI BATTANG 085398992447 ANC 4 GIP0A0 Rp 50,000.00 Rp 200,000.00 ITA
4. Liana 0001391796123 BPJS BI BATTANG 082345993285 ANC 4 GIIIPIIA0 Rp 50,000.00 Rp 200,000.00 ITA
5. Nurmiani 0000947533667 JKM BATTANG 082349732294 ANC 4 GVIPVA0 Rp 50,000.00 Rp 200,000.00 ITA
6. Nani Puji Lestari 0001391812198 BPJS BATTANG 082394479743 ANC 4 GIP0A0 Rp 50,000.00 Rp 200,000.00 ITA
7. Nurmala Sari 0001391808767 BPJS LEBANG ANC 4 GIP0A0 Rp 50,000.00 Rp 200,000.00 OCA
8. Nanni 0001391827634 BPJS LEBANG ANC 4 GIIPIA0 Rp 50,000.00 Rp 200,000.00 OCA
9. Helmace 0001391818893 BPJS LEBANG ANC 4 GIP0A0 Rp 50,000.00 Rp 200,000.00 OCA
10. Hastut Hasan 0000204798295 ASKES LEBANG ANC 4 GIIPIA0 Rp 50,000.00 Rp 200,000.00 OCA
11. Yuliant 0000946405989 JKM LEBANG ANC 4 GIIPIA0 Rp 50,000.00 Rp 200,000.00 OCA
12. Rosbin 0000167984098 ASKES LEBANG ANC 4 GIVPIIIA0 Rp 50,000.00 Rp 200,000.00 OCA
TOTAL Rp 2,400,000.00
Mengetahui
Kasubag Tata Usaha
Jhoni Ampang, SKM

NIP. 19740825 199403 1 003

JENIS
KEPESERTAAN GPA(GRAVID,P PESALINAN
NOMOR TANGGAL
NO NAMA PASIEN (PNS/TNI/POLR ALAMAT NO TELP/HP ARTUS,ABORT (PENYULIT/NON BESARAN TARIF TOTAL KLAIM
IDENTITAS PELAYANAN
I/BU/JKM) US) PENYULIT)
1. Windiani 0000947080326 JKM BATTANG BARAT 085340602365 16/16/2015 GIP0A0 NORMAL Rp 600,000.00 Rp 600,000.00 SINAR
2. Ferawat 0001391282256 BPJS BI BATTANG BARAT 082197439948 6/2/2015 GIIIPIIA0 NORMAL Rp 600,000.00 Rp 600,000.00 SINAR
3. Syamsirah Syam 0001391816114 BPJS BI BATTANG 085398992447 6/27/2015 GIP0A0 NORMAL Rp 600,000.00 Rp 600,000.00 ITA
4. Liana 0001391796123 BPJS BI BATTANG 082345993285 29/06/20156 GIIIPIIA0 NORMAL Rp 600,000.00 Rp 600,000.00 ITA
5. Yuliant 0000946405989 JKM LEBANG 6/26/2015 GIIPIA0 NORMAL Rp 600,000.00 Rp 600,000.00 OCA
6. Nanni 0001391827634 BPJS LEBANG 7/4/2015 GIIPIA0 NORMAL Rp 600,000.00 Rp 600,000.00 OCA
TOTAL Rp3,600,000
Mengetahui
Kasubag Tata Usaha
Jhoni Ampang, SKM

NIP. 19740825 199403 1 003
NOMOR KEPESERTAAN TANGGAL GPA(GRAVID,PA BESARAN

NO NAMA PASIEN (PNS/TNI/POLR ALAMAT NO TELP/HP Diagnosa TOTAL KLAIM
IDENTITAS PELAYANAN RTUS,ABORTUS) TARIF
I/BU/JKM)
1 Diana Mukkun 0001839108519 BPJS Tamarundung 085398922477 PNC 4 GIP0A0 Rp 25,000.00 Rp 100,000.00 ENI
2 Inar 0000948030096 JKM Tamarundung 082345993285 PNC 4 GIP0A0 Rp 25,000.00 Rp 100,000.00 ENI
3 Pery tandi 0000947743929 JKM Tamarundung 082394479743 PNC 4 GIP0A0 Rp 25,000.00 Rp 100,000.00 ENI
4 Anita 0001847403549 BPJS Tamarundung 082349732294 PNC 4 GIIPIA0 Rp 25,000.00 Rp 100,000.00 ENI
TOTAL Rp400,000
Mengetahui
Kasubag Tata Usaha
Jhoni Ampang, SKM

NIP. 19740825 199403 1 003
REKAPITULASI PELAYANAN KB RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA

IDENTITAS PELAYANAN
I/BU/JKM)
1. Juriani 0000947255736 JKN BATTANG IMPLANT 5/16/2016 Rp. 100.000 Rp. 100.000 BID.HERIA
2. Intan Grace 0001844384949 BPJS TAMARUNDUNG AFF IMPLANT 5/14/2016 Rp. 100.000 Rp. 100.000 BID.HERIA
3. Widia astut rahman 0001391817789 BPJS BATTANG IMPLANT 5/16/2016 Rp. 100.000 Rp. 100.000 BID.HERIA
4. Hana 0001391817914 BPJS BATTANG IMPLANT 5/16/2016 Rp. 100.000 Rp. 100.000 BID.HERIA
5. Hasniar, B 0000131693635 BPJS Jl. Kelapa IUD 5/16/2016 Rp. 100.000 Rp. 100.000 BID.HERIA
6. Intan Grace 0001844384949 BPJS TAMARUNDUNG IMPLANT 5/14/2016 Rp. 100.000 Rp. 100.000 BID.HERIA
7. Hasniar, B 0000131693635 BPJS Jl. Kelapa AFF IUD 5/13/2016 Rp. 100.000 Rp. 100.000 BID.HERIA
8. Isriant 0001073943887 JKM BATTANG IMPLANT 5/4/2016 Rp. 100.000 Rp. 100.000 BID.HERIA
Total Rp. 800.000 Rp. 800.000
Mengetahui
Kasubag Tata Usaha
Jhoni Ampang, SKM

NIP. 19740825 199403 1 003
REKAPITULASI PELAYANAN KB IUD RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA

IDENTITAS PELAYANAN
I/BU/JKM)
1. SRI RAHAYU 0000948559588 BPJS JL.Batara AFF IMPLANT 9/1/2016 Rp. 100.000 Rp. 100.000
2. SAMIRAH 00001316237755 BPJS LEBANG AFF IMPLANT 9/17/2016 Rp. 100.000 Rp. 100.000
3. SERLINAWATI 0000947195008 BPJS LEBANG AFF IMPLANT 9/17/2016 Rp. 100.000 Rp. 100.000
4. SAHRIANTI 0001391806618 BPJS BATTANG IUD 9/8/2016 Rp. 100.000 Rp. 100.000
5. SERLINAWATI 0000947195008 BPJS LEBANG IMPLANT 9/19/2016 Rp. 100.000 Rp. 100.000
6. A.MUHAENI S.Sos 0000131595355 BPJS SURUTANGA IUD 9/21/2016 Rp. 100.000 Rp. 100.000
7. HURALFAT 0001391798619 BPJS LEBANG IMPLANT 9/30/2016 Rp. 100.000 Rp. 100.000
8. HATIFAH 0000947923097 BPJS LEBANG IMPLANT 10/1/2016 Rp. 100.000 Rp. 100.000
total Rp. 800.000 Rp. 800.000
Mengetahui

NIP.19770602 200604 2 023

IDENTITAS PELAYANAN
I/BU/JKM)
1. 0001391825171 JKN LEBANG IUD 4/23/2016 Rp. 100.000 Rp. 100.000
2. Juniat 0001391827678 JKN Battang IMPLANT 4/21/2016 Rp. 100.000 Rp. 100.000
3. Rismawat 0000954886983 KIS LEBANG IMPLANT 4/1/2016 Rp. 100.000 Rp. 100.000
4. Nadia Utari 0001966451488 JKN LEBANG IMPLANT 4/11/2016 Rp. 100.000 Rp. 100.000
5. Mardini 0001966451489 BPJS LEBANG IMPLANT 4/16/2016 Rp. 100.000 Rp. 100.000
6. Purt Maharani 0000946526285 kis LEBANG IMPLANT 4/21/2016 Rp. 100.000 Rp. 100.000
7. Hermin 0001391813313 BPJS LEBANG IMPLANT 4/18/2016 Rp. 100.000 Rp. 100.000
8. Sujarwana 0001384963211 BPJS LEBANG IMPLANT 4/21/2016 Rp. 100.000 Rp. 100.000
9. Noviatun 0001837161505 BPJS LEBANG IMPLANT 4/22/2016 Rp. 100.000 Rp. 100.000
total Rp. 900.000 Rp. 900.000
Mengetahui
Kasubag Tata Usaha
Jhoni Ampang, SKM
NIP. 19740825 199403 1 003
REKAPITULASI PELAYANAN KB IUD RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA

IDENTITAS PELAYANAN
I/BU/JKM)
1. UPIK DESY 0001391815192 BPJS LEBANG IUD 1/8/2017 Rp. 100.000 Rp. 100.000
2. SARTINA 0000947918485 BPJS LEBANG IUD 1/12/2017 Rp. 100.000 Rp. 100.000
3. NUR AFNI 0000131837826 BPJS LEBANG AFF IUD 1/7/2017 Rp. 100.000 Rp. 100.000
4. NURHAYATI 0001391822897 BPJS LEBANG IMPLANT 1/1/2017 Rp. 100.000 Rp. 100.000
5. RATNAWATI 0001391802772 BPJS LEBANG IUD 1/11/2017 Rp. 100.000 Rp. 100.000
6. JELITA 0000947940423 BPJS LEBANG IUD 1/1/2017 Rp. 100.000 Rp. 100.000
7. RATNAWATI 0000946506429 BPJS TAMARUNDUNG IMPLANT 1/21/2017 Rp. 100.000 Rp. 100.000
8. HIJRAH 0001391823202 BPJS BATTANG BARAT IMPLANT 1/6/2017 Rp. 100.000 Rp. 100.000
total Rp. 800.000 Rp. 800.000
Mengetahui
NIP.19770602 200604 2 023
REKAPITULASI PELAYANAN KB IUD/IMPLANT RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA


IDENTITAS PELAYANAN
I/BU/JKM)
1. MULIANI 0000945592863 BPJS BATTANG IMPLANT 11/6/2017 Rp. 100.000 Rp. 100.000
2. TRISIANA SAM 0000947247164 BPJS BATTANG IMPLANT 11/6/2017 Rp. 100.000 Rp. 100.000
3. EMMI 0001391814292 BPJS BATTANG IMPLANT 11/6/2017 Rp. 100.000 Rp. 100.000
4. NITA SARI 0001073943639 BPJS BATTANG IMPLANT 11/6/2017 Rp. 100.000 Rp. 100.000
5. MEGA SRI WAHYUNI 0000167681856 BPJS LEBANG AFF IMPLANT 11/13/2017 Rp. 100.000 Rp. 100.000
6. MEGA SRI WAHYUNI 0000167681856 BPJS LEBANG IMPLANT 11/14/2017 Rp. 100.000 Rp. 100.000
7. YUSMIA TOLESANG 0002261432553 BPJS MUNGKAJANG IUD 11/20/2017 Rp. 100.000 Rp. 100.000
8. ROSDIANAH 000947958502 BPJS TANDIPAU AFF IMPLANT 11/20/2017 Rp. 100.000 Rp. 100.000
9. ROSDIANAH 000947958502 BPJS TANDIPAU IMPLANT 11/21/2017 Rp. 100.000 Rp. 100.000
10. YONITA APRIYANTI 0000947970944 BPJS VETERAN AFF IMPLANT 11/21/2017 Rp. 100.000 Rp. 100.000
11. YONITA APRIYANTI 0000947970944 BPJS VETERAN IMPLANT 11/22/2017 Rp. 100.000 Rp. 100.000
TOTAL Rp. 1.100.000 Rp. 1.100.000

Mengetahui

NIP.19770602 200604 2 023


IDENTITAS PELAYANAN
I/BU/JKM)
12. SARNIKA 0000131806631 BPJS Y.TANDO AFF IUD 11/22/2017 Rp. 100.000 Rp. 100.000
13. SRI WAHYUNI 0001861991943 BPJS LEBANG AFF IMPLANT 11/22/2017 Rp. 100.000 Rp. 100.000
`14. MARIA MARIO 0000947749904 BPJS TANDIPAU IMPLANT 11/23/2017 Rp. 100.000 Rp. 100.000
15. TUTI RAHAYU 0002226495936 BPJS TAMARUNDUNG AFF IUD 11/23/2017 Rp. 100.000 Rp. 100.000
16. AYU LESTARI 0000131417537 BPJS LEBANG IMPLANT 11/24/2017 Rp. 100.000 Rp. 100.000
17. SUMIATI 0000131753463 BPJS LEBANG AFF IMPLANT 11/24/2017 Rp. 100.000 Rp. 100.000
18. SUMIATI 0000131753463 BPJS LEBANG IMPLANT 11/25/2017 Rp. 100.000 Rp. 100.000
19. SRI WAHYUNI 0002089752377 BPJS LEBANG IU 11/25/2017 Rp. 100.000 Rp. 100.000
20 ST. RABYA 0000149247876 BPJS LEBANG AFF IUD 11/25/2017 Rp. 100.000 Rp. 100.000
21. LESIANI 0002119471852 BPJS TAMARUNDUNG IUD 11/28/2017 Rp. 100.000 Rp. 100.000
22. MARCELINA MILA 0000947201321 BPJS LEBANG AFF IMPLANT 11/28/2017 Rp. 100.000 Rp. 100.000
TOTAL Rp. 1.100.000 Rp. 1.100.000

Mengetahui

NIP.19770602 200604 2 023
REKAPITULASI PELAYANAN KB RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA


IDENTITAS PELAYANAN
I/BU/JKM)
1. HASNIA 0002037217105 BATTANG AFF IMPLANT 12/12/2017 Rp. 100.000 Rp. 100.000
Total Rp. 100.000 Rp. 100.000
Mengetahui
NIP.19770602 200604 2 023


IDENTITAS PELAYANAN
I/BU/JKM)
1. LISTRA 0001391812356 BPJS LEBANG AFF IMPLANT 8/27/2018 Rp. 100.000 Rp. 100.000
2. SANAWATI 0001391805257 BPJS BATTANG IMPLANT 8/2/2018 Rp. 100.000 Rp. 100.000
3. MARZELINA 0000947201321 BPJS LEBANG IMPLANT 8/11/2018 Rp. 100.000 Rp. 100.000
4. YULITA 0000947938869 BPJS LEBANG AFF IUD 8/29/2018 Rp. 100.000 Rp. 100.000
5. NELI ABA 0001391822583 BPJS LEBANG AFF IMPLANT 8/6/2018 Rp. 100.000 Rp. 100.000
6. SUKMAWATI 0001072615667 BPJS BATTANG IMPLANT 8/10/2018 Rp. 100.000 Rp. 100.000
7. SISKA 0001391823325 BPJS BATTANG IMPLANT 8/6/2018 Rp. 100.000 Rp. 100.000
8. CHINDY 0001391815675 BPJS BATTANG IMPLANT 8/2/2018 Rp. 100.000 Rp. 100.000
9. DESI 0002222998211 BPJS TAMARUNDUNG IUD 8/27/2018 Rp. 100.000 Rp. 100.000
10. HABIBA 0000947520336 BPJS BATTANG IMPLANT 8/9/2018 Rp. 100.000 Rp. 100.000
11. HENNI 0000947537065 BPJS LEBANG IMPLANT 8/27/2018 Rp. 100.000 Rp. 100.000
12. MUSLIANA 0001391819826 BPJS BATTANG IMPLANT 7/9/2018 Rp. 100.000 Rp. 100.000
13. RASTIA 0001391800509 BPJS BATTANG IMPLANT 8/2/2018 Rp. 100.000 Rp. 100.000
TOTAL Rp. 1.300.000 Rp. 1.300.000
Mengetahui

NIP.19770602 200604 2 023
FORMAT PENDATAAN DI KELURAHAN TAMARUNDUNG
RW: RT:
STATUS STATUS IBU HAMIL IBU MENYUSUI ASI EKSKLUSIF

No NAMA LENGKAP JK TGL LAHIR KB AGAMA BPJS KET
HUBUNGAN PERKAWINAN YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK

Arsip Kleman Bidan

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Arsip Kleman Bidan

Uploaded by

Document Information

Original Description:

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Arsip Kleman Bidan

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

REKAPITULASI PELAYANAN PERSALINAN RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA

PESERTA BPJS KESEHATAN

Jhoni Ampang, SKM

Mengetahui Wara Barat Februari 2015

dr.Hj. Bidasari Jamil, Periyent Ba'ru. Amd. PK

Mengetahui Wara Barat April 2015

dr.Hj. Bidasari Jamil, Periyent Ba'ru. Amd. PK

NIP. 19770219200502 1 003 Nip.19870217 200902 1001

Mengetahui Wara Barat Mei 2015

dr.Hj. Bidasari Jamil, Periyent Ba'ru. Amd. PK

Mengetahui Wara Barat, Juni 2015

dr.Hj. Bidasari Jamil, Periyent Ba'ru. Amd. PK

Mengetahui Wara Barat, Juni 2014

dr. Bakri, S.Ked Periyent Ba'ru. Amd. PK

Mengetahui Wara Barat, Agustus 2014

dr. Bakri, S.Ked Periyent Ba'ru. Amd. PK

Mengetahui Wara Barat, Agustus 2014

Rice Noviani Amba, SKM Periyent Ba'ru. Amd. PK

Mengetahui Wara Barat, Oktober 2014

dr. Bakri, S.Ked Periyent Ba'ru. Amd. PK

Mengetahui Wara Barat, November 2014

Rice Noviani Amba, SKM Periyent Ba'ru. Amd. PK

NOMOR KEPESERTAAN TANGGAL GPA(GRAVID,PART BESARAN TARIF TOTAL KLAIM

Wara Barat, Februari 2015

dr. Hj. Bidasari Jamil Periyent Ba'ru. Amd. PK

REKAPITULASI PELAYANAN PNC RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA

NOMOR KEPESERTAAN TANGGAL GPA(GRAVID,PART BESARAN TARIF TOTAL KLAIM

Wara Barat, Februari 2015

dr. Hj. Bidasari Jamil Periyent Ba'ru. Amd. PK

REKAPITULASI PELAYANAN PNC RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA

NOMOR KEPESERTAAN TANGGAL GPA(GRAVID,PART BESARAN TARIF TOTAL KLAIM

Mengetahui, Wara Barat, April 2015

dr. Hj. Bidasari Jamil Periyent Ba'ru. Amd. PK

REKAPITULASI PELAYANAN PNC RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA

NOMOR KEPESERTAAN TANGGAL GPA(GRAVID,PART BESARAN TARIF TOTAL KLAIM

Mengetahui, Wara Barat, Mei 2015

dr. Hj. Bidasari Jamil Periyent Ba'ru. Amd. PK

REKAPITULASI PELAYANAN PNC RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA

NOMOR KEPESERTAAN TANGGAL GPA(GRAVID,PART BESARAN TARIF TOTAL KLAIM

dr. Hj. Bidasari Jamil Periyent Ba'ru. Amd. PK

REKAPITULASI PELAYANAN PNC RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA

NOMOR KEPESERTAAN TANGGAL GPA(GRAVID,PART BESARAN TARIF TOTAL KLAIM

Mengetahui Wara Barat, Juni 2015

KEPESERTAAN TANGGAL GPA(GRAVID,PA

Mengetahui Wara Barat, Desember 2014

Rice Noviani Amba, SKM Err:509 Periyent Ba'ru. Amd. PK

REKAPITULASI PELAYANAN ANC RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA

KEPESERTAAN TANGGAL GPA(GRAVID,PA

Mengetahui Wara Barat, Januari 2015 2014

Rice Noviani Amba, SKM Periyent Ba'ru. Amd. PK

REKAPITULASI PELAYANAN ANC RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA

KEPESERTAAN TANGGAL GPA(GRAVID,PA

Mengetahui Wara Barat, Januari 2015

dr. Hj. Bidasari Jamil Periyent Ba'ru. Amd. PK

REKAPITULASI PELAYANAN ANC RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA

KEPESERTAAN TANGGAL GPA(GRAVID,PA

dr. Hj. Bidasari Jamil Periyent Ba'ru. Amd. PK

REKAPITULASI PELAYANAN ANC RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA