Data Offline Surveilans PTM berbasis FKTP

IDENTITA
S
Tanggal
No No Rekam Jenis
Pemeriksaan * No KTP * Nama Pasien *
Medis Kelamin *

1 13 March 2019 000783 3315162005960001 Sri Sumiatun P

2 13 March 2019 000126 3315165304980003 Alfiatur P
3 13 March 2019 000097 3315163010950001 Devi Octovia P
4 13 March 2019 002285 3315164706840002 Kusmilah P
5 13 March 2019 000690 3315164805810004 Sumiyat P
6 13 March 2019 001610 3315165602940001 Anis Kurliya P
7 13 March 2019 000640 3315160402820001 Sit Sulimah P
8 13 March 2019 002026 3315160410780001 Musafak L
9 13 March 2019 000952 3315162804990001 Kismiyat P
10 16 March 2019 002150 3315160306630001 Sugito L
11 16 March 2019 3315161808010002 Maulana Iqbal L
12 16 March 2019 3315160111980001 Nurus Naeni K P
13 16 March 2019 001503 3315162412840001 Warjo L
14 16 March 2019 001005 3315162206990001 Itsna Ainul P
15 16 March 2019 007264 3315164209680001 Karsiyem P
16 16 February 2019 3315161511970001 Heryawan L
17 16 March 2019 002145 3315163009660001 Suwarli L
18 16 March 2019 001349 3315161803840001 Rusmiyat P
19 16 March 2019 001358 3315163108790003 Muntasiroh P
20 16 March 2019 001223 3315161409670003 Umsiyat P
21 16 March 2019 001507 3315164901870001 Rtri Susant P
22 16 March 2019 004844 3315162207840003 Markanah P
23 16 March 2019 002151 3315161306930002 Lulunatun P
24 16 March 2019 011259 3315166910830002 Lasminah P
25 16 March 2019 013086 3315161004830004 Asih Sartni P
26 16 March 2019 000108 3315162804950001 Lina Iswat P
27 16 March 2019 001942 3315165709890006 Indrayani P
28 16 March 2019 000629 3302155101920003 Diah Lilis P
29 16 March 2019 000782 3315163112600001 Lampi P
30 16 March 2019 3315162203990004 Alfandi Yuliyanto L
31 16 March 2019 3315161602870001 Abdul Cholik L
32 16 March 2019 3315167010990001 Anis N P
33 16 March 2019 3315162012830004 Nur Khamid L
34 16 March 2019 3315167112740006 Istkomah P
35 18 March 2019 3315161007970004 Miftakul Naim L
36 18 March 2019 002162 3315163112590001 Purjimin L
37 18 March 2019 000353 3315161702720001 A. Munif L
38 18 March 2019 004057 3315164301830001 Kundariyah P
39 18 March 2019 000250 3315167112610020 Sart P
40 18 March 2019 002167 3315160801650003 Mashola L
41 18 March 2019 001445 3315160906920001 Filuwat P
 42 18 March 2019 000159 3315161910800001 Sutrisno L
43 18 March 2019 003047 3315166803690001 Suyat P
44 18 March 2019 010821 3315162812620001 Masrukin L
45 18 March 2019 000921 3315165601670001 Sawiyem P
46 18 March 2019 3315162506660003 Parmuji L
47 18 March 2019 001810 3315165712760003 Darwat P
48 18 March 2019 001014 3315162706820001 Mulyono L
49 18 March 2019 010110 3315160803940001 Supriyanto L
50 18 March 2019 002173 3315161504590001 Nart P
xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 Tempat Lahir Tanggal Lahir * Alamat Lengkap * No HP

Grobogan 20 May 1996 Werdoyo rt 02/04 Kec. Godong

Grobogan 13 April 1998 Werdoyo rt 04/04 Kec. Godong
Grobogan 30 October 1995 Kemloko rt 05/02 Kec. Godong
Grobogan 07 June 1984 Sambung rt 06/03 Kec. Godong
Grobogan 08 May 1981 Werdoyo rt 02/04 Kec. Godong
Grobogan 16 February 1994 Kopek rt 04/01 kec. Godong
Grobogan 04 February 1982 Dorolegi rt 05/01 Kec. Godong
Grobogan 04 October 1978 Latak rt 01/02 Kec. Godong
Grobogan 28 April 1999 Latak rt 04/03 Kec. Godong
Grobogan 03 June 1963 Latak rt 02/07 Kec. Godong
Grobogan 18 August 2001 Kopek rt 04/01 kec. Godong
Grobogan 01 November 1998 Kopek rt 01/01 kec. Godong
Grobogan 24 December 1984 Sumberagung rt 01/02 Kec. Godong
Grobogan 22 June 1999 Sumurgede rt 01/04 Kec. Godong
Grobogan 02 September 1968 Ketangirejo rt 03/01 Kec. Godong
Grobogan 15 November 1997 Latak rt 04/02 Kec. Godong
Grobogan 30 September 1966 ketangirejo rt 01/03 Kec. Godong
Grobogan 18 March 1984 Ketangirejo rt 02/03 Kec. Godong
Grobogan 31 August 1979 Ketangirejo rt 04/05 Kec. Godong
Grobogan 14 September 1967 Guci rt 02/03 Kec. Godong
Grobogan 09 January 1987 Sumberagung rt 01/02 Kec. Godong
Grobogan 22 July 1984 Latak rt 07/05 Kec. Godong
Grobogan 13 June 1993 Kopek rt 01/01 kec. Godong
Grobogan 29 October 1983 Latak rt 03/04 Kec. Godong
Grobogan 10 April 1983 Ketangirejo rt 01/02 Kec. Godong
Grobogan 28 April 1995 Sumurgede rt 02/01 Kec. Godong
Grobogan 17 September 1989 Guci rt 02/03 Kec. Godong
Grobogan 17 January 1992 Kopek rt 04/01 kec. Godong
Grobogan 31 December 1960 Sambung rt 03/03 Kec. Godong
Grobogan 23 March 1999 Sambung rt 01/03 Kec. Godong
Grobogan 16 February 1987 Dorolegi rt 02/01 Kec. Godong
Grobogan 30 October 1999 Sambung rt 06/03 Kec. Godong
Grobogan 20 December 1983 Kopek rt 04/04 kec. Godong
Grobogan 01 December 1974 Ketangirejo rt 06/01 Kec. Godong
Grobogan 10 July 1997 Kopek rt 01/01 kec. Godong
Grobogan 31 December 1959 Sumurgede rt 01/03 Kec. Godong
Grobogan 17 February 1972 Werdoyo rt 05/01 Kec. Godong
Grobogan 03 January 1983 Werdoyo rt 01/02 Kec. Godong
Grobogan 31 December 1961 Sambung rt 03/03 Kec. Godong
Grobogan 08 October 1965 Kemloko rt 05/02 Kec. Godong
Grobogan 09 June 1992 Sambung rt 04/03 Kec. Godong
 Grobogan 19 October 1980 Kopek rt 01/01 kec. Godong
Grobogan 08 March 1969 Ketangirejo rt 02/07 Kec. Godong
Grobogan 28 December 1962 Kemloko rt 03/01 Kec. Godong
Grobogan 06 January 1967 Kemloko rt 03/01 Kec. Godong
Grobogan 25 May 1966 Werdoyo rt 06/01 Kec. Godong
Grobogan 17 December 1976 Werdoyo rt 06/01 Kec. Godong
Grobogan 27 June 1982 Latak rt 02/06 Kec. Godong
Grobogan 08 March 1994 Godong rt 02/01 Kec. Godong
Grobogan 15 April 1959 Guci rt 01/03 Kec. Godong
xxx xxx xxx xxx
 WAWANC

Golongan
No Telp. Rumah Status Pekerjaan Keterangan Merokok
Darah

Menikah Petani Tidak

Menikah Karyawan Swasta Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah Petani Tidak
Menikah Petani Tidak
Menikah Pedagang Tidak
Menikah Petani Tidak
Menikah Petani Ya
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah Petani Ya
Belum IRT/Tidak Bekerja Tidak
Belum IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah Pedagang Ya
Belum IRT/Tidak Bekerja Tidak
Belum Karyawan Swasta Tidak
Belum IRT/Tidak Bekerja Ya
Menikah Petani Ya
Menikah Petani Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah Karyawan Swasta Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah Karyawan Swasta Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Belum IRT/Tidak Bekerja Ya
Menikah Lainnya Ya
Belum IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah Pedagang Ya
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Belum IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah Petani Ya
Menikah Karyawan Swasta Ya
Menikah Petani Tidak
Menikah Petani Tidak
Menikah Petani Ya
Menikah Pendidik Tidak
 Menikah Petani Ya
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah Petani Tidak
Menikah Petani Tidak
Menikah Petani Ya
Menikah Petani Tidak
Menikah Karyawan Swasta Ya
Belum Karyawan Swasta Ya
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 WAWANCARA IMT Tekanan Darah Gula Darah

Kurang Kurang Konsumsi Tinggi Berat Lingkar Gula Darah Gula Darah
Aktivitas Makan Sistol Diastol
Alkohol Badan Badan Perut Sewaktu Puasa
Fisik Sayur

Tidak Tidak Tidak 155 46.5 90 60

Tidak Tidak Tidak 151 60.8 90 60
Tidak Tidak Tidak 152 64.1 90 70
Tidak Tidak Tidak 154 52 100 70
Tidak Tidak Tidak 148 46 100 60
Tidak Tidak Tidak 150 59 110 70
Tidak Tidak Tidak 153 59 100 70
Tidak Tidak Tidak 142 50 120 70
Tidak Tidak Tidak 153 54 120 70
Tidak Tidak Tidak 159 56 90 60
Tidak Tidak Tidak 162 39 100 70
Tidak Tidak Tidak 160 55 130 80
Tidak Tidak Tidak 167 60 100 70
Tidak Tidak Tidak 157 49 90 60
Tidak Tidak Tidak 167 64 140 100
Tidak Tidak Tidak 172 64 100 70
Tidak Tidak Tidak 153 53 160 90
Tidak Tidak Tidak 153 61 120 80
Tidak Tidak Tidak 156 52 110 80
Tidak Tidak Tidak 154 65 120 80
Tidak Tidak Tidak 142 59 80 60
Tidak Tidak Tidak 155 49 130 90
Tidak Tidak Tidak 163 62 100 60
Tidak Tidak Tidak 158 70 110 70
Tidak Tidak Tidak 145 70 100 70
Tidak Tidak Tidak 148 63.5 120 80
Tidak Tidak Tidak 155 72.9 110 70
Tidak Tidak Tidak 155 49 110 70
Tidak Tidak Tidak 147 65 200 100
Tidak Tidak Tidak 172 56 110 70
Tidak Tidak Tidak 169 80 120 80
Tidak Tidak Tidak 155 58 110 70
Tidak Tidak Tidak 165 73 110 70
Tidak Tidak Tidak 149 60 120 80
Tidak Tidak Tidak 160 63 120 80
Tidak Tidak Tidak 163 60 120 80
Tidak Tidak Tidak 153 51 140 80
Tidak Tidak Tidak 147 49 130 80
Tidak Tidak Tidak 147 62 90 60
Tidak Tidak Tidak 165 69 120 80
Tidak Tidak Tidak 169 59 110 70
 Tidak Tidak Tidak 175 50 90 60
Tidak Tidak Tidak 146 68 110 70
Tidak Tidak Tidak 155 40 120 80
Tidak Tidak Tidak 147 60 140 80
Tidak Tidak Tidak 170 67 140 90
Tidak Tidak Tidak 147 50 90 60
Tidak Tidak Tidak 166 54 100 70
Tidak Tidak Tidak 180 75 110 70
Tidak Tidak Tidak 140 42 120 80
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 Kolesterol

Arus Kadar Tes Benjolan

Kolesterol Puncak
Trigliserida LDL HDL Alkohol Amfetamin Abnormal Pap Smear
Total Ekspirasi Pernafasan Urin Payudara
(APE)
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 DIAGNOSA

Hasil
Periksa Krioterapi Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3 Diagnosa 4
IVA

Hipertensi

Hipertensi

Diabetes Militus Tipe 2

 Katarak
xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 Pemeriksaan Penunjang

Urin Rutin
Darah &
Diagnosa 5 EKG Radiologi Lengkap Mikroskop Dirujuk
ik
xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 tgl_periksa rekam_medis nik nama tgl_lahir alamat gender
2019-03-13 000783 3315162005960001 Sri Sumiatun 1996-05-20 Werdoyo rt 02/04 Kec. Godong P
2019-03-13 000126 3315165304980003 Alfiatur 1998-04-13 Werdoyo rt 04/04 Kec. Godong P

2019-03-13 000097 3315163010950001 Devi Octovia 1995-10-30 Kemloko rt 05/02 Kec. Godong P

2019-03-13 002285 3315164706840002 Kusmilah 1984-06-07 Sambung rt 06/03 Kec. Godong P

2019-03-13 000690 3315164805810004 Sumiyat 1981-05-08 Werdoyo rt 02/04 Kec. Godong P

2019-03-13 001610 3315165602940001 Anis Kurliya 1994-02-16 Kopek rt 04/01 kec. Godong P

2019-03-13 000640 3315160402820001 Sit Sulimah 1982-02-04 Dorolegi rt 05/01 Kec. Godong P

2019-03-13 002026 3315160410780001 Musafak 1978-10-04 Latak rt 01/02 Kec. Godong L

2019-03-13 000952 3315162804990001 Kismiyat 1999-04-28 Latak rt 04/03 Kec. Godong P

2019-03-16 002150 3315160306630001 Sugito 1963-06-03 Latak rt 02/07 Kec. Godong L

2019-03-16 3315161808010002 Maulana Iqbal 2001-08-18 Kopek rt 04/01 kec. Godong L

2019-03-16 3315160111980001 Nurus Naeni K 1998-11-01 Kopek rt 01/01 kec. Godong P

2019-03-16 001503 3315162412840001 Warjo 1984-12-24 Sumberagung rt 01/02 Kec. Godong L

2019-03-16 001005 3315162206990001 Itsna Ainul 1999-06-22 Sumurgede rt 01/04 Kec. Godong P
2019-03-16 007264 3315164209680001 Karsiyem 1968-09-02 Ketangirejo rt 03/01 Kec. Godong P

2019-02-16 3315161511970001 Heryawan 1997-11-15 Latak rt 04/02 Kec. Godong L

2019-03-16 002145 3315163009660001 Suwarli 1966-09-30 ketangirejo rt 01/03 Kec. Godong L

2019-03-16 001349 3315161803840001 Rusmiyat 1984-03-18 Ketangirejo rt 02/03 Kec. Godong P

2019-03-16 001358 3315163108790003 Muntasiroh 1979-08-31 Ketangirejo rt 04/05 Kec. Godong P

2019-03-16 001223 3315161409670003 Umsiyat 1967-09-14 Guci rt 02/03 Kec. Godong P

2019-03-16 001507 3315164901870001 Rtri Susant 1987-01-09 Sumberagung rt 01/02 Kec. Godong P
2019-03-16 004844 3315162207840003 Markanah 1984-07-22 Latak rt 07/05 Kec. Godong P

2019-03-16 002151 3315161306930002 Lulunatun 1993-06-13 Kopek rt 01/01 kec. Godong P

2019-03-16 011259 3315166910830002 Lasminah 1983-10-29 Latak rt 03/04 Kec. Godong P

2019-03-16 013086 3315161004830004 Asih Sartni 1983-04-10 Ketangirejo rt 01/02 Kec. Godong P

2019-03-16 000108 3315162804950001 Lina Iswat 1995-04-28 Sumurgede rt 02/01 Kec. Godong P
2019-03-16 001942 3315165709890006 Indrayani 1989-09-17 Guci rt 02/03 Kec. Godong P

2019-03-16 000629 3302155101920003 Diah Lilis 1992-01-17 Kopek rt 04/01 kec. Godong P

2019-03-16 000782 3315163112600001 Lampi 1960-12-31 Sambung rt 03/03 Kec. Godong P

2019-03-16 3315162203990004 Alfandi Yuliyanto 1999-03-23 Sambung rt 01/03 Kec. Godong L

2019-03-16 3315161602870001 Abdul Cholik 1987-02-16 Dorolegi rt 02/01 Kec. Godong L

2019-03-16 3315167010990001 Anis N 1999-10-30 Sambung rt 06/03 Kec. Godong P

2019-03-16 3315162012830004 Nur Khamid 1983-12-20 Kopek rt 04/04 kec. Godong L

2019-03-16 3315167112740006 Istkomah 1974-12-01 Ketangirejo rt 06/01 Kec. Godong P

2019-03-18 3315161007970004 Miftakul Naim 1997-07-10 Kopek rt 01/01 kec. Godong L

2019-03-18 002162 3315163112590001 Purjimin 1959-12-31 Sumurgede rt 01/03 Kec. Godong L

2019-03-18 000353 3315161702720001 A. Munif 1972-02-17 Werdoyo rt 05/01 Kec. Godong L

2019-03-18 004057 3315164301830001 Kundariyah 1983-01-03 Werdoyo rt 01/02 Kec. Godong P

2019-03-18 000250 3315167112610020 Sart 1961-12-31 Sambung rt 03/03 Kec. Godong P

2019-03-18 002167 3315160801650003 Mashola 1965-10-08 Kemloko rt 05/02 Kec. Godong L

2019-03-18 001445 3315160906920001 Filuwat 1992-06-09 Sambung rt 04/03 Kec. Godong P

2019-03-18 000159 3315161910800001 Sutrisno 1980-10-19 Kopek rt 01/01 kec. Godong L

2019-03-18 003047 3315166803690001 Suyat 1969-03-08 Ketangirejo rt 02/07 Kec. Godong P

2019-03-18 010821 3315162812620001 Masrukin 1962-12-28 Kemloko rt 03/01 Kec. Godong L

2019-03-18 000921 3315165601670001 Sawiyem 1967-01-06 Kemloko rt 03/01 Kec. Godong P

2019-03-18 3315162506660003 Parmuji 1966-05-25 Werdoyo rt 06/01 Kec. Godong L

2019-03-18 001810 3315165712760003 Darwat 1976-12-17 Werdoyo rt 06/01 Kec. Godong P

2019-03-18 001014 3315162706820001 Mulyono 1982-06-27 Latak rt 02/06 Kec. Godong L
2019-03-18 010110 3315160803940001 Supriyanto 1994-03-08 Godong rt 02/01 Kec. Godong L

2019-03-18 002173 3315161504590001 Nart 1959-04-15 Guci rt 01/03 Kec. Godong P

telp diagnosa1 diagnosa2 diagnosa3 diagnosa4 diagnosa5 merokok kurang_aktfitas
kurang_sayur
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
1 2 2
2 2 2
1 2 2
2 2 2
2 2 2
1 2 2
2 2 2
2 2 2
1 2 2
4 1 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
4 2 2 2
1 2 2
1 2 2
2 2 2
1 2 2
2 2 2
2 2 2
1 2 2
2 1 2 2
2 2 2
2 2 2
1 2 2
2 2 2
1 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
1 2 2
2 2 2
 1 2 2
1 2 2
38 2 2 2
konsumsi_alkohol tb bb lp sistol diastol gds gdp
2 155 46.5 90 60
2 151 60.8 90 60
2 152 64.1 90 70
2 154 52 100 70
2 148 46 100 60
2 150 59 110 70
2 153 59 100 70
2 142 50 120 70
2 153 54 120 70
2 159 56 90 60
2 162 39 100 70
2 160 55 130 80
2 167 60 100 70
2 157 49 90 60
2 167 64 140 100
2 172 64 100 70
2 153 53 160 90
2 153 61 120 80
2 156 52 110 80
2 154 65 120 80
2 142 59 80 60
2 155 49 130 90
2 163 62 100 60
2 158 70 110 70
2 145 70 100 70
2 148 63.5 120 80
2 155 72.9 110 70
2 155 49 110 70
2 147 65 200 100
2 172 56 110 70
2 169 80 120 80
2 155 58 110 70
2 165 73 110 70
2 149 60 120 80
2 160 63 120 80
2 163 60 120 80
2 153 51 140 80
2 147 49 130 80
2 147 62 90 60
2 165 69 120 80
2 169 59 110 70
2 175 50 90 60
2 146 68 110 70
2 155 40 120 80
2 147 60 140 80
2 170 67 140 90
2 147 50 90 60
2 166 54 100 70
2 180 75 110 70
2 140 42 120 80
apebenjolan_payudara
positf_iva krioterapi papsmear tempat_lahirno_telprum golongan_dastatus
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Belum
Grobogan Belum
Grobogan Menikah
Grobogan Belum
Grobogan Belum
Grobogan Belum
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Belum
Grobogan Menikah
Grobogan Belum
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Belum
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Belum
Grobogan Menikah
suku pekerjaan keterangan kolesterol_totrigliserida ldl hdl kadar_alko
Petani
Karyawan Swasta

IRT/Tidak Bekerja

Petani
Petani
Pedagang
Petani
Petani
IRT/Tidak Bekerja

Petani
IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

Pedagang
IRT/Tidak Bekerja

Karyawan Swasta

IRT/Tidak Bekerja

Petani
Petani
IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

Karyawan Swasta

IRT/Tidak Bekerja

Karyawan Swasta

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

Lainnya
IRT/Tidak Bekerja

Pedagang
IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

Petani
Karyawan Swasta
Petani
Petani
Petani
Pendidik
Petani
IRT/Tidak Bekerja

Petani
Petani
Petani
Petani
Karyawan Swasta

Karyawan Swasta

IRT/Tidak Bekerja
tesamfetamekg radiologi darah_lengurin_rutn dirujuk
2 fktp