BAGAIMANA CARA MERANCANG

REGIMEN INDIVIDUAL PADA

TB MDR
PRIYANTI Z SOEPANDI
DEPARTEMEN PULMONOLOGI DAN KEDOKTERAN RESPIRASI FKUI –
SMF PARU RSUP PERSAHABATAN
 PENDAHULUAN

• TB MASIH MENJADI MASALAH UTAMA KESEHATAN

• DIAGNOSIS MOLEKULER MEMPECEPAT WAKTU
HASIL SENTIFITAS  SEGERA DITERAPI, SAMBIL
TUNGGU HASIL FENOTIP
• GUIDELINE TB RO 2016
• GUIDLINE TB RO 2018
• TIDAK DIREKOMENDASIKAN PEMBERIAN INJEKSI
DALAM WAKTU LAMA
INTRODUCTION

TUBERCULOSIS
EPIDEMIC

One in every three people

9 million new TB cases occurred all
worldwide is infected with TB
1,5
around
Million
the people
word including
died in 2013
1,1
including
million people
360 000
living
people
with who
HIV
TB IS THEwere
SECOND LEADING CAUSE
HIV positive
OF DEATH FROM INFECTIOUS
DISEASE WORLDWIDE

WHO. Global tuberculosis report 2014

 The global TB situation (1)
Estimated Estimated number
incidence, 2016 of deaths, 2016

10.4 million 1.3 million*

All forms of TB
(8.7–12.2 million) (1.16–1.44 million)

1.03 million 374,000

HIV-associated TB (325,000–427,000)
(0.9–1.15 million)

Multidrug- /
601,000 214,000
rifampicin-resistant (541,000–664,000) (160,000–240,000)
TB (MDR/RR-TB)

Source: WHO Global Tuberculosis Report 2017 * Excluding deaths attributed to HIV/TB
30 High MDR-TB burden countries
MULTI-DRUG RESISTANT
TUBERCULOSIS

WHO. Global tuberculosis report 2014

 DRUG RESISTANT TUBERCULOSIS

MDR TB

XDR-TB
INH

Fluoroquinolone
TDR TB
RIF 2nd line injectable drug
1st & 2nd line
antituberculosis
 STRATEGI PENGOBATAN TB RO
• Pengobatan berdasarkan data survei
PENGOBATAN resistensi obat pada populasi yang
STANDARDIZED • DRS data from representative
representatif patientuji
sebelum tersedia
STANDAR
TREATMENT
populations
kepekaan.in the absence of individual DST.
• All patients receive the same regimen
• Semua mendapat regimen yang sama

STANDARDIZED
PENGOBATAN Initiation
• Paduan ofberdasarkan
obat treatment prior to
riwayat
EMPIRIC pengobatan TB sebelumnya
of a firm dan hasil uji
TREATMENT
EMPIRIS
TREATMENT
determination
kepekaan pada populasi
diagnosis
of drug-resistant TB representatif.

PENGOBATAN
INDIVIDUALIZED •• Pemberian
Regimen designed
paduan OATbased on
berdasarkan
patient’s
riwayat past history
pengobatan of TBdan hasil
TB pasien
TREATMENT
INDIVIDUAL treatment
uji kepekaanand
obatDST results
pasien.
PRINSIP UMUM PENGOBATAN TB RO MDR

FASE AWAL FASE LANJUTAN

FASE SUNTIKAN FASE ORAL

Minimal 4 obat lini 2 yang

efektif Total pengobatan
minimal 20 bulan
(12 setelah konversi )
Paling sedikit 8 bulan
(4 bulan setelah konversi )
 TUBERCULOSIS TREATMENT

Drug
>
sensitive
90% TB. MDR
48% XDR
22 % TDR

First-line Second-line Third-line

Isoniazid Injectable Quinolone Oral 2nd line

Linezolid
Rifampin Ofloxacin Clofazimine
Streptomycin Ethionamide
Ciprofloxacin AMX/CLV
Kanamycin Cycloserine
Levofloxacin Imipenem/Cil
Ethambutol Amikacin
Moxifloxacin PAS
Meropenem
Capreomycin
Pyrazinamide High dose INH
Clarithromycin
WHO GUIDELINES FOR THE TREATMENT OF DRUG- RESISTANT
TUBERCULOSIS. 2016 UPDATE
KEY CHANGES
• A SHORTER MDR-TB TREATMENT REGIMEN IS
RECOMMENDED FOR RR-/MDR-TB PATIENTS,
UNDER SEVERAL CONDITIONS
• THE DESIGN OF CONVENTIONAL MDR-TB
REGIMENS USES A DIFFERENT REGROUPING
OF SECOND-LINE MEDICINES
• TREATMENT OF CHILDREN WITH RR-/MDR-
TB BASED ON A FIRST-EVER META-ANALYSIS
OF INDIVIDUAL-LEVEL PAEDIATRIC PATIENT
DATA FOR TREATMENT OUTCOMES
• RECOMMENDATION ON PARTIAL LUNG
RESECTION SURGERY
 JENIS OAT TB RO
Grup Golongan Jenis Obat

A Florokuinolon Lfx, Mfx, Gfx

B OAT Suntik Lini 2 Km, Am, Cm, S

C OAT oral Lini 2 Eto, Pto, Cs Trd, Cfz, Lzd

Tambah D1 OAT Lini 1 Z, E, H(dosis

OAT tinggi)

D2 OAT Baru Bdq, Dlm

D3 OAT Tambahan PAS, lpm, Mpm Amx-Clv, T

 PRINSIP PENGOBATAN

• 4 OAT LINI KEDUA YANG EFEKTIF /BELUM PERNAH

DIGUNAKAN, YAITU:
SALAH SATU OAT DARI GRUP A (GOLONGAN FLUROKUINOLON)
SALAH SATU OAT DARI GRUP B ( GOLONGAN OAT SUNTIK LINI KEDUA)
2 OAT DARI GRUP C (GOLONGAN OAT ORAL LINI KEDUA)

• 1 (SATU) OAT LINI PERTAMA YAITU PIRAZINAMID (GRUP

D1), MASUK SEBAGAI BAGIAN DARI 5 OBAT YANG HARUS
DIBERIKAN TETAPI TIDAK DIHITUNG SEBAGAI OBAT INTI.
 PADUAN PENGOBATAN

YANG MENDAPAT PENGOBATAN ADALAH SEMUA PASIEN YANG TERBUKTI TB RO

PADUAN OAT TERDIRI DARI :

a. PADUAN OAT STANDAR
- KONVENSIONAL (20-26 BULAN)
- JANGKA PENDEK (9-11 BULAN)
b. PADUAN OAT INDIVIDUAL
DIPERUNTUKKAN BAGI PASIEN TB PRE XDR DAN TB XDR, SERTA UNTUK PASIEN
YANG MEMERLUKAN OAT JENIS BARU KARENA EFEK SAMPING BERAT.
 PADUAN OAT STANDAR
PADUAN OAT STANDAR KONVENSIONAL

8-12 Km - Lfx - Eto - Cs - Z- (E) - H / 12-14 Lfx - Eto - Cs - Z -

(E) - H
PADUAN OAT STANDAR JANGKA PENDEK

4 -6 Km - Mfx - Eto - Cfz – Z - H / 5 Mfx - Eto - Cfz - Z - H

 PADUAN OAT INDIVIDUAL (1)
UNTUK PASIEN TB MDR YANG RESISTAN ATAU ALERGI TERHADAP FQ TETAPI SENSITIF TERHADAP OAT
SUNTIK LINI KEDUA (PRE-XDR):

• UNTUK PASIEN BARU

8-12 Km - Mfx - Eto - Cs - PAS - Z- (E) - H / 12-14 Mfx - Eto - Cs – PAS-Z-

(E)-H
• ALTERNATIF DENGAN BEDAQUILINE

8-12 Km - Eto - Cs - Z- (E) - H + 6 Bdq / 12-14 Eto - Cs - Z - (E) - H

• UNTUK PASIEN PENGOBATAN ULANG

12-18 Km - Mfx - Eto - Cs - PAS - Z- (E) - H / 12 Mfx - Eto – Cs - PAS - Z -

(E) - H

• UNTUK PASIEN PENGOBATAN ULANG ALTERNATIF DENGAN BEDAQUILINE

12-18 Km - Eto - Cs - Z- (E) – H + 6 Bdq / 12 Eto - Cs - Z - (E) - H

 PADUAN OAT INDIVIDUAL (2)
UNTUK PASIEN TB MDR YANG RESISTAN ATAU ALERGI TERHADAP OAT SUNTIK LINI KEDUA TETAPI
SENSITIF TERHADAP FQ (PRE-XDR) :

• Untuk pasien Baru

8-12 Cm - Lfx - Eto - Cs - Z- (E) - H / 12-14 Lfx - Eto - Cs - Z - (E) - H

• Alternatif dengan Bedaquiline

8-12 Lfx - Eto - Cs - Z- (E) - H + 6 Bdq / 12-14 Lfx - Eto - Cs - Z - (E) - H

• Untuk pasien pengobatan ulang

12-18 Cm - Lfx - Eto - Cs - Z- (E) - H / 12 Lfx - Eto - Cs - Z - (E) - H

• Untuk pasien pengobatan ulang alternatif dengan Bedaquiline

12-18 Lfx - Eto - Cs - Z- (E) - H + 6 Bdq / 12 Lfx - Eto - Cs - Z - (E) - H

 PADUAN OAT INDIVIDUAL (3)

UNTUK PASIEN TB XDR :

• Untuk pasien Baru
12-18 Cm - Mfx - Eto - Cs - PAS - Z- (E) - H / 12 Mfx - Eto - Cs - PAS - Z - (E)
-H

• Alternatif dengan Bedaquiline

12-18 Eto - Cs - Lnz - Cfz - Z- (E) - H + 6 Bdq / 12 Eto - Cs - Lnz - Cfz - Z - (E)
-H
 PADUAN OAT INDIVIDUAL (4)

UNTUK PASIEN DENGAN ALERGI ATAU EFEK SAMPING BERAT TERHADAP OAT ORAL LINI
KEDUA (GRUP C) SEDANGKAN OAT SUNTIK LINI KEDUA DAN GOLONGAN FQ MASIH BISA
DIPAKAI.

• UNTUK PASIEN YANG ALERGI/ MENGALAMI EFEK SAMPING BERAT TERHADAP SALAH SATU DARI
OAT GRUP C YANG DIPAKAI (ETO ATAU CS) MAKA OAT PENGGANTINYA DIAMBILKAN SALAH
SATU OAT GRUP C (CFZ ATAU LNZ) ATAU D2 (BDQ) ATAU D3 (PAS) YANG TERSEDIA SUPAYA
TETAP MEMENUHI STANDAR MINIMAL 4 MACAM OAT INTI LINI KEDUA.

8-12 Km - Lfx - Eto - PAS - Z- (E) - H / 12-14 Lfx - Eto - PAS - Z - (E) - H
 PADUAN OAT INDIVIDUAL (5)
PASIEN MENGALAMI ALERGI/ ESO BERAT TERHADAP DUA OAT GRUP C (ETO DAN CS)
• ALTERNATIF PADUAN INDIVIDUAL DENGAN BEDAQUILIN

8-12 Km - Lfx - (Lnz/Cfz) - Z- (E) - H + 6 Bdq / 12-14 Lfx - (Lnz/Cfz) - PAS -

Z - (E) - H

• ALTERNATIF PADUAN TANPA BEDAQUILIN

8-12 Km - Lfx - Lnz - Cfz - Z- (E) - H / 12-14 Lfx - Lnz - Cfz - Z - (E) - H

• ALTERNATIF LAIN PADUAN TANPA BEDAQUILIN:

8-12 Km - Lfx - (Lnz/Cfz) - PAS - Z- (E) - H / 12-14 Lfx - (Lnz/

Cfz) - PAS - Z - (E) - H
Perhitungan dosis OAT RO untuk dewasa
Jenis OAT Dosis Harian Berat Badan (BB) > 30 kg
30-35 kg 36-45 kg 46-55 kg 56-70 kg >70 kg
Levofloksasin 750-1000 mg/ hr 750 mg 750 mg 1000 mg 1000 mg 1000 mg
Moksifloksasin 400 mg/ hr 400 mg 400 mg 400 mg 400 mg 400 mg
Kanamisin 15-20 mg/kg/hr 500 mg 625-750 mg 875-1000 mg 1000 mg 1000 mg
Kapreomisin 15-20 mg/kg/hr 500 mg 600-750 mg 750-800 mg 1000 mg 1000 mg
Streptomisin 12-18 mg/kg/hr 500 mg 600-700 mg 800 mg 1000 mg 1000 mg
Sikloserin 500-750 mg/ hr 500 mg 500 mg 750 mg 750 mg 1000 mg
Etionamid 500-750 mg/ hr. 500 mg 500 mg 750 mg 750 mg 1000 mg
Linezolid 600 mg/ hr 600 mg 600 mg 600 mg 600 mg 600 mg
Klofazimin 200–300 mg/ hr 200 mg 200 mg 200 mg 300 mg 300 mg
Pirazinamid 20-30 mg/kg/hr 800 mg 1000 mg 1200 mg 1600 mg 2000 mg
Etambutol 15-25 mg/kg/hr 600 mg 800 mg 1000 mg 1200 mg 1200 mg
Isoniasid 4-6 mg/kg/hr 150 mg 200 mg 300 mg 300 mg 300 mg
Bedaquilin 400 mg/ hari 400 mg 400 mg 400 mg 400 mg 400 mg
Asam PAS 8 g/ hari. 8g 8g 8g 8g 8g
Sodium PAS 8 g/ hari. 8g 8g 8g 8g 8g
 Tipe pasien Bulan konversi Lama tahap Lama Lama tahap
awal (a) pengobatan (b) lanjutan

Baru 1
DURASI
Bulan 0-2
PENGOBATAN
8 bulan 20 bulan
(b-a)
12 bulan

Bulan 3-4 8 bulan 21 – 22 13 – 14

bulan bulan
Bulan 5-8 9 – 12 bulan 23 – 26 bulan 14 bulan

Baru Bulan 4 4 bulan 9 bulan 5 bulan

diobati OAT
standar jangka Bulan 6 6 bulan 11 bulan 5 bulan
pendek

Pernah diobati Bulan 0-2 12 bulan 24 bulan 12 bulan

atau TB XDR
Bulan 3-4 13 – 14 bulan 25 – 26 12 bulan
bulan
Bulan 5-8 15 – 18 bulan 27 – 30 12 bulan
bulan
 CATATAN :

Pengobatan tahap awal dapat dimulai dengan dosis kecil

yang naik secara bertahap (ramping dose/incremental
dose) minimal satu minggu untuk meminimalisasi kejadian
efek samping obat. Tanggal pertama pengobatan adalah
hari pertama pasien bisa mendapatkan obat dengan dosis
penuh. Lama pemberian ramping dose tidak lebih dari 1
minggu.
REGIMEN DENGAN BEDAQUILIN
 Use of bedaquiline and delamanid for the treatment of M/XDR−TB
by the end of 2015 as part of expanded access, compassionate use
or under normal programmatic conditions

The boundaries and names shown and the designations used on this map do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health Organization concerning the legal status of any
country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries. Dotted lines on maps represent approximate border lines for which there may not yet be full
agreement.  WHO 2016. All rights reserved
 KRITERIA INKLUSI
PASIEN SUDAH TERDIAGNOSIS TB-MDR DISERTAI RESISTEN ATAU
ALERGI TERHADAP FLUOROKUINOLON, AMINOGLIKOSIDA ATAU
OBAT INJEKSI LINI KEDUA;

1.PASIEN SUDAH TERDIAGNOSIS TB-MDR DENGAN RIWAYAT ALERGI TERHADAP

OBAT INJEKSI LINI KEDUA DAN FLOUROKUINOLON, TIDAK RESPONS
PENGOBATAN ATAU ALERGI TERHADAP DUA ATAU LEBIH OBAT DARI GRUP 4;
2.PASIEN YANG TIDAK BISA MENDAPATKAN FLOUROKUINOLON ATAU OBAT INJEKSI
LINI KEDUA KARENA EFEK SAMPING YANG TIDAK BISA DIATASI;
3.PASIEN TB-XDR
4.BERSEDIA MENJALANI PENGOBATAN DENGAN MENANDATANGANI
PERSETUJUAN TINDAKAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONSENT);
5.USIA 18 – 65 TAHUN
6.BERSEDIA DATANG KE RS SETIAP HARI SAMPAI DENGAN SELESAI PENGOBATAN.
 KRITERIA EKSKLUSI
• QTC ABNORMAL BERDASAR HASIL
PEMBACAAN TIM AHLI
• IBU HAMIL
• IBU MENYUSUI
• PASIEN HIV
• PENYAKIT HATI KRONIS
• GAGAL GINJAL KRONIS
 PILIHAN PADUAN OBAT
PASIEN TB-MDR YANG ALERGI DUA ATAU LEBIH OBAT GRUP 4 (ETIONAMID,
PROTIONAMID, SIKLOSERIN, PAS) ATAU DENGAN TOKSISITAS BERAT (OBAT GRUP
2 DAN 3 MASIH EFEKTIF). PADUAN PENGOBATAN YANG DIBERIKAN ADALAH:
KANAMISIN (KM), LEVOFLOKSASIN (LFX), (PILIH SATU ATAU LEBIH OBAT YANG
DIKETAHUI TIDAK ALERGI ATAU DIPIKIRKAN EFEKTIF: ETIONAMID ATAU SIKLOSERIN
ATAU PAS), PIRAZINAMID (Z), BEDAQUILINE (BDQ), LINEZOLID ATAU
CLOFAZIMIN
CATATAN:
•ETAMBUTOL DAPAT DIBERIKAN JIKA MASIH SENSITIF
•CAPREOMISIN DAPAT DIBERIKAN PADA KASUS TERTENTU BILA TERJADI
KONTROVERSI HASIL DST, DAN MASIH BISA DITOLERANSI OLEH PASIEN.
•BILAMANA TIDAK ADA SATUPUN OBAT DARI GROUP 4 YANG BISA DIPAKAI,
MAKA TAMBAHKAN BEDAQUILIN, LINEZOLID, CLOFAZIMIN
 CARA PEMBERIAN
• CARA PEMBERIAN : BEDAQUILINE DAPAT DIBERIKAN BERSAMAAN
DENGAN OBAT ANTI TB LAINNYA DAN SEBAIKNYA DIBERIKAN
BERSAMAAN DENGAN MAKANAN RINGAN.
• BEDAQUILINE TIDAK BOLEH DIMINUM BERSAMAAN DENGAN SUSU ATAU
MAKANAN YANG MENGANDUNG SUSU
 JADWAL PEMBERIAN OBAT:

• MINGGU 0-2 : BEDAQUILINE 400 MG (4 TABLET @ 100

MG) SETIAP HARI (7 HARI PER MINGGU)
• MINGGU KE 3-24 : BEDAQUILINE 200 MG (2 TABLET @
100 MG) 3 KALI PER MINGGU ( MINIMAL BERJARAK 48
JAM UNTUK PEMBERIS DOSIS OBAT BERIKUTNYA) TOTAL
DOSIS 600 MG PER MINGGU.
• MINGGU KE 25 (MULAI BULAN KE 7) SAMPAI AKHIR
PENGOBATAN : LANJUTKAN OBAT LINI KEDUA LAINNYA
SESUAI STANDAR SAMPAI AKHIR PENGOBATAN .
BEDAQUILLINE TIDAK DIBERIKAN PADA FASE INI
PASIEN YANG DIPERTIMBANGKAN PEMBERIAN
REGIMEN EMPIRIK
• PASIEN YANG MENGALAMI TB GAGAL PENGOBATAN
• ADA RIWAYAT PENGOBATAN TB SEBELUMNYA
• KONTAK DENGAN KASUS TB YANG RESISTAN
TERHADAP OAT
• ORANG YANG LAHIR DI NEGARA ATAU TINGGAL DI
TEMPAT DI MANA PREVALENSI TB RESISTAN
GUIDELINE TB RO 2018
 LATAR BELAKANG

• GUIDELINE WHO TERAKHIR MENGENAI TATALAKSANA TB RO

DIPUBLIKASIKAN OKTOBER 2016
• HINGGA SAAT INI BANYAK BUKTI BARU
• DIPERLUKAN GUIDELINE BARU  DES 2018
• UNTUK MENJEMBATANI WAKTU HINGGA KELUARNYA
GUIDELINE BARU, MAKA DIKELUARKAN DOKUMEN RINGKAS INI
AGAR TATALAKSANA PASIEN TB RO MENDAPATKAN
TATALAKSANA TERBARU YANG EFEKTIF DAN AMAN
 PRINSIP TATALAKSANA

• SEBELUM PENGOBATAN TB MDR, SEMUA PASIEN PERLU MENDAPATKAN KONSELING

SEHINGGA BISA AKTIF TERLIBAT DALAM PENGAMBILAN KEPUTUSAN YANG
TERINFORMASI
• MATERI EDUKASI PASIEN PERLU MENGGAMBARKAN PERUBAHAN-PERUBAHAN
TERBARU TENTANG PILIHAN TATALAKSANA
• DUKUNGAN SOSIAL UNTUK MENINGKATKAN KEPATUHAN BEROBAT SANGAT
PENTING UNTUK MEMASTIKAN PENGOBATAN BERJALAN DENGAN BAIK
• PEMANTAUAN DAN MANAJEMEN AKTIF DARI KEAMANAN OBAT TB PENTING UNTUK
TATALAKSANA TB MDR
MEMILIH REGIMEN TB MDR
PERUBAHAN KUNCI
 MEMILIH REGIMEN TB MDR

• PILIHAN TATALAKSANA SEMAKIN PERSONAL

• TIGA HAL PENTING ARAH PILIHAN KEDEPAN
• FEASIBILITAS TATALAKSANA SEPENUHNYA ORAL YANG EFEKTIF PADA SEBAGIAN BESAR
PASIEN
• KEBUTUHAN UNTUK MENGEKSLUSI RESISTENSI OBAT (SETIDAKNYA FLOROQUINOLONS
DAN INJEKSI) SEBELUM MEMULAI TERAPI, TERUTAMA PADA REGIMEN JANGKA PENDEK
• KEBUTUHAN PEMANTAUAN KETAT KESELAMATAN PASIEN DAN RESPSON TERAPI SERTA
MENGGUNAKAN AMBANG BATAS RENDAH UNTUK MENGGANTI OBAT PADA PASIEN NON-
RESPON ATAU MENGALAMI INTOLERANSI OBAT
 MEMILIH REGIMEN TB MDR

• HARUS DIINGAT, PENGGUNAAN REGIMEN JANGKA PENDEK

YANG DIMODIFIKASI BELUM MEMILIKI BUKTI YANG KUAT
• WHO SANGAT TERBUKA UNTUK MEMBERIKAN MASUKAN
TERHADAP RISET OPERASIONAL MENGENAI REGIMEN
JANGKA PENDEK YANG DIMODIFIKASI
 RINGKASAN
• STRATEGI PENGOBATAN TB MDR ADA 3 : STANDAR, EMPIRIK
DAN INDIVIDUAL
• LAB MOLEKULER WAKTU UTK MENGETAHUI HASIL
SENSITIFITAS LEBIH CEPAT DARI PADA FENOTIP
• STRATEGI PENGOBATAN INDIVIDUAL MENINGKAT
• GUIDELINE 2016 YANG DIGUNAKAN SAAT INI
• GUIDELINE TB RO 2018  DIKELUARKAN DES 2018
TERIMA KASIH