P E M E R IN T A H K A B U P A T E N K A T IN G A N

B A D A N L A Y A N A N U M U M D A E R A H
R S U D M A S A M S Y A R K A S O N G A N
J l. R u m a h S a k it N o . 0 1 K a s o n g a n T e lp . (0 5 3 6 ) 4 0 4 1 0 4 1 ,
4041222 F a x. 4041041
e - m a il : r s u d _ k a s o n g a n @ y m a il. c o m ;
r s u d @ k a t in g a n k a b . g o . id
K A S O N G A N 74412

P E N Y A M P A IA N H A K D A N K E W A J IB A N P A S IE N

N o. R M P a s ie n :

S a y a y a n g b e r t a n d a t a n g a n d i b a w a h in i :
N a m a : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . . .. . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . .. . . . . . .. . . . . . .. . . . . . .. . . . . . . .. . . . .
T a n g g a l L a h ir : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . . .. . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . .. . . . . . .. . . . . . .. . . . . . .. . . . . . . .. . . . .
J e n is K e la m in : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . . .. . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . .. . . . . . .. . . . . . .. . . . . . .. . . . . . . .. . . . .
A la m a t : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . . .. . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . .. . . . . . .. . . . . . .. . . . . . .. . . . . . . .. . . .
P e k e r ja a n : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . . .. . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . .. . . . . . .. . . . . . .. . . . . . .. . . . . . . .. . . . .
H u bu n ga n d e n g a n p a s ie n : D ir i s a y a s e n d ir i/ A y a h / I b u / I s t r i/ S u a m i/ A n a k /
S a u d a ra *
H A K P A S IE N
1. M e m p e r o le h in f o r m a s i m e n g e n a i t a t a t e r t ib da n p e ra tu ra n ya n g b e r la k u di
R u m a h S a k it .
2. M e m p e r o le h in f o r m a s i t e n t a n g h a k d a n k e w a jib a n p a s ie n .
3. M e m p e r o le h la y a n a n y a n g m a n u s ia w i, a d il, ju ju r , d a n t a n p a d is k r im in a s i.
4. M e m p e r o le h la y a n a n k e s e h a ta n ya n g b e rm u tu sesu a i den ga n s ta n d a r
p r o f e s i d a n s t a n d a r p r o s e d u r o p e r a s io n a l.
5. M e m p e r o le h la y a n a n y a n g e f e k t if d a n e f is ie n s e h in g g a p a s ie n t e r h in d a r d a r i
k e r u g ia n f is ik d a n m a t e r i.
6. M e n g a ju k a n p e n g a d u a n a t a s k u a lit a s p e la y a n a n y a n g d id a p a t k a n .
7. M e m ilih d o k te r da n k e la s p e ra w a ta n sesu a i den ga n k e in g in a n n y a da n
p e ra tu ra n y a n g b e r la k u d i R u m a h S a k it .
8. M e m in t a k o n s u lt a s i t e n t a n g p e n y a k it ya n g d id e r it a n y a ke pa da d o k te r la in
ya n g m em pu n ya i s u ra t iz in p r a k t ik (S I P ). B a ik di d a la m m a u pu n di lu a r
R u m a h S a k it .
9. M e n d a p a tk a n p r iv a s i da n k e r a h a s ia a n p e n y a k it ya n g d id e r it a te rm a s u k
d a t a - d a t a m e d is .
10. M e n d a p a t in f o r m a s i y a n g m e lip u t i d ia g n o s is da n ta ta c a ra t in d a k a n m e d is ,
t u ju a n t in d a k a n m e d is , a lt e r n a t if t in d a k a n ya n g d ila k u k a n s e rta p e r k ir a a n
b ia y a p e n g o b a t a n .
11. M e m b e r ik a n p e r s e t u ju a n a ta u m e n o la k a t a s t in d a k a n y a n g a k a n d ila k u k a n
o le h t e n a g a k e s e h a t a n t e r h a d a p p e n y a k it y a n g d id e r it a n y a .
12. D id a m p in g i k e lu a r g a n y a d a la m k e a d a a n k r it is .
13. M e n je la s k a n ib a d a h sesu a i a ga m a a ta u k e p e rc a ya a n ya n g d ia n u t n y a
s e la m a h a l it u t id a k m e n g g a n g g u p a s ie n la in n y a .
14. M e m p e r o le h kea m a n a n d a n k e s e la m a t a n d ir in y a s e la m a d a la m p e ra w ta n d i
R u m a h S a k it .
15. M e n g a ju k a n u s u l, s a r a n , p e r b a ik a n a ta s p e r la k u a n R u m a h S a k it t e r h a d a p
d ir in y a .
16. M e n o la k p e la y a n a n b im b in g a n r o h a n i y a n g t id a k s e s u a i d e n g a n a g a m a d a n
k e p e r c a y a a n y a n g d ia n u t n y a .
17. M en ggu ga t d a n / a ta u m e n u n tu t R u m a h S a k it a p a b ila ru m a h S a k it d id u g a
m e m b e r ik a n p e la y a n a n ya n g t id a k sesu a i den ga n s ta n d a r b a ik s e c a ra
p e r d a t a a t a u p u n p id a n a .
18. M e n g e lu h k a n p e la y a n a n R u m a h S a k it ya n g t id a k sesu a i den ga n s ta n d a r
p e la y a n a n m e la lu i m e d ia c e ta k d a n

K E W A J IB A N P A S IE N

1. M e m b e r ik a n in f o r m a s i ya n g le n g k a p da n ju ju r te n ta n g m a s a la h
k e s e h a ta n n y a k e p a d a d o k te r y a n g m e ra w a t.
2. M e m a tu h i n a seh a t da n p e t u n ju k d o k te r da n p e ra w a t d a la m
p e n g o b a ta n n y a .
3. M e m a tu h i k e te n tu a n / p e ra tu ra n da n ta ta t e r t ib ya n g b e r la k u di R u m a h
S a k it .
4. M e lu n a s i s e m u a im b a la n ja s a a t a s p e la y a n a n y a n g d it e r m ia .
5. B e r k e w a jib a n m em en u h i h a l-h a l ya n g t e la h d is e p a k a t i/ p e r ja n jia n ya n g
t e la h d ib u a t n y a .
6. O le h Ten a ga K e s e h a ta n di ru m a h s a k it da n d is e t u ju i o le h P a s ie n ya n g
b e r s a n g k u t a n s e t e la h m e n d a p a t k a n p e n je la s a n s e s u a i k e t e n t u a n p e r a t u r a n
p e ru n d a n gu n d a n ga n .
7. M e n e r im a s e g a la k o n s e k u e n s i a ta s k e p u tu s a n p r ib a d in y a u n tu k m e n o la k
r e n c a n a t e r a p i y a n g d ir e k o m e n d a s ik a n o le h T e n a g a K e s e h a t a n ; da n
8. M e m b e r ik a n im b a la n ja s a a t a s p e la y a n a n y a n g d it e r im a .

D en ga n in i m e n y a t a k a n b e n a r t e la h m e n d a p a t k a n p e n je la s a n m e n g e n a i h a k d a n
k e w a jib a n p a s ie n d a n d ib e r ik a n k e s e m p a t a n u n t u k b e r t a n y a .

K a s o n g a n , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . .
P e tu g a s S e n tra l O p n a m e P a s ie n / K e lu a r g a P a s ie n

(. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) (. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )
N a m a J e la s & Ta n da Ta n ga n N a m a J e la s & Ta n da Ta n ga n