FORMULIR SURVEILANS HARIAN HAIs IDO

RUMAH SAKIT UMUM RATU AJI PUTRI BOTUNG

BULAN/TAHUN : SEPTEMBER
RUANGAN : KAMAR OPERASI (OK)
SURVEYOR :

NAMA JENIS OPERASI

No Tanggal NO.RM TGL INF UMUR DX MEDIS
PASIEN B BT T K
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 9/3/2019 NINDA O. 22287 10/7/1993 G1P0A0 UK:10-11 MG AB INCOMPLETE ˅
2 HARINTAN 5991 12/30/1989 G4P0A3 UK:15-16 MG AB.INCOMPLETE ˅
3 ASTUTI 36644 7/6/1978 G6P5A0 UK: 5-6 MG AB. INCOM ˅
4 SUHARYATI 31014 5/13/1991 G1P2A0 UK: 38-39 MG SUSP BAYI BESAR + FEB ˅
5 9/5/2019 ATHAYO 37925 11/11/2004 TUMOR GLANDULA SALIVA KLINIK JINAK ˅
6 HIKMA KURNIA 27832 5/13/1994 TUMOR GLANDULA SALIVA KLINIK JINAK ˅
7 SUKIRMAN 37732 8/25/1978 IMPAKSI SEBAGIAN GIGI 38.48 ˅
8 HARIANTO 37725 8/3/1988 IMPAKSI SEBAGIAN GIGI 48 ˅
9 YULIANA 2498 01/17/1976 G4P2AI UK: 6-7 MG DG AB INCOM ˅
10 CURNELIUS 37975 1/31/1990 DISLOKASI TEMPOROMANDIBULAR JOINT ˅
11 USWATUN H 37984 4/12/1988 G2P1AO UK: 8-9 MG DG AB INCOM ˅
12 FITRIA 37960 3/23/1992 G2P1A0 UK:DG AB INCOM ˅
13 9/9/2019 RINI WEDHAYANTI 28011 5/26/1991 G2P0A0 MISSED ABORTION ˅
14 9/10/2019 TRI WINGSIH 38070 11/7/1987 G3P2A0 UK: 8-9 MG MISSED ABORTION ˅
15 DEWI ARYANTI 38071 7/9/1987 G2P1A1 UK: 9 MG BLIGHTED OVUM ˅
16 SERVYA DWI R 37910 6/22/2004 TUMOR GLANDULA KLINIK ˅
17 LUGIN LAPIK 37886 12/14/1977 IMPAKSI SEBAGIAN GIGI 38 ˅
18 9/11/2019 TRI MULIANTO 37073 7/1/2001 IMPAKSI SEBAGIAN GIGI 38,48,GP 36 ˅
19 ANGGI MEY MUHAMAD 35844 5/20/2004 POST ORIF ASBAR MINGGU KE 10 ˅
20 IDA MARIATI 3850 4/18/1982 ABSES BARTOLINI ˅
21 WINARNI 25021 7/4/1984 G3P2A0 UK: 11-12 MG DG MISSED ABORTION ˅
22 HASNIATI 38087 5/12/2001 G1P0A0 UK:7-8 MG DG AB INCOM ˅
23 SITI NOR HALIMAH 38130 12/18/1995 G1P0A0 UK: 40-41 MG FOST DET DENGAN PANGGUL SAMPING ˅
24 9/17/2019 SARTINAH 37969 05/071979 G6P4A1 UK: 39-40 MG + RIW SC + ANEMIA ˅
25 UMI KHALIFAH 30547 8/19/1983 G3P2A0 UK: 37-38MG RIW SC + LETSU ˅
26 ELI SUSANTI 36028 5/15/1980 G3P2A0 UK: 39-40 MG INPARTO KALA 1 FASE AKTIF MEMANJANG ˅
27 NAIDIA 38254 3/26/1992 G2P1A0 UK; 38-39 MG IMPARTU KALA 1 FASE LATEN SUSP+ FEB ˅
28 WINDA SARI 38258 7/29/1991 G2P1A0 UK: 41 MG IMPARTU KALA 1 FASE LATEN + RIW SC 6 TH ˅
29 WARISA 38219 11/8/1982 G8P1A0 UK: 11-12 MG DG AB INCOMPLETE ˅
30 RABIAH 38209 6/26/1979 KISTA UVARIUM ˅
31 SAMSUL ALAM 38225 12/30/1996 ABSES R.FORMALIS {D} ˅
32 HASNA WATI 27300 31/02/1964 PAPILOMA [S] ˅
33 9/19/2019 BAHRIAH 18134 12/31/1985 G7P0A0 UK: 39-40 MG DG LETSU + ANEMIA ˅
34 ARMAWATI 35996 4/6/1984 G1P0A0 UK: 16-17 MG MISSED ABORTION ˅
35 RINA WATI 38307 8/10/1985 G3P2A0 UK:34-35 MG KPD + FEB ˅
36 9/21/2019 SATIRAH 38364 6/5/1975 G3P2A0 UK: 37-38MG + LETSU ˅
37 SANIAH 33416 11/5/1983 G3P2A0 UK:39-40 MG IMPARTU KALA 2 SUSP MAKROSOMIA ˅
38 9/24/2019 YENI SETGAWATI 36163 9/18/1988 G2P2A0 UK: 37-38 MG OLIG BAYI BESAR + HBSAG [+} ˅
39 RETNA SUNDARI 24588 4/6/1999 G2P0A1 UK: 40-41 MG IMPARTU KALA 1 + KPD ˅
40 VERAWATI 5726 9/20/1978 G3P2A0 UK: 9-10 MG DGN BLIGHTED OVUM ˅
41 9/26/2019 DAHLINA 38463 6/9/1980 G3P2A0 UK: 16-17 MG DG AB INCOMPLETE ˅
42 NOR QOMARIAH 23731 12/8/1988 G3P2A0 UK: 41-42 MG DG POST DATE + SUSP MAKROSOMIA ˅
43 ETIK 36307 10/7/1987 SINUS MAXILLARIS DETOGEN ˅
44 RAHMAT 16305 10/11/1980 IMPAKSI SEBAGIAN GIGI 30 ˅
45 DEDE 37824 1/12/1986 IMPAKSI SEBAGIAN GIGI 48 ˅
46 HARLINA 10159 3/4/1992 IMPAKSI SEBAGIAN GIGI 38.48 ˅
47 DAHRI 38441 5/25/1974 STT.R.MAXILLAIS SINISTRA ˅
48 SITI AISYAH 178 12/31/1965 STT.R. MANDIBULA ˅
49 9/27/2019 ELY SURYA 38502 5/1/1977 STT. FAMUR Dextra ˅

Keterangan :
ASA 1 : Pasien Sehat
Asa 2 : Pasien dengan gangguan siskemik ringan sedang
ASA 3 : Pasien dengan gangguan siskemik berat
ASA 4 : Pasien dengan gangguan sistematik berat yang mengancam kehidupan
HAIs IDO
RI BOTUNG

ASAL KLASIFIKASI TIME TOTAL

SCORE SCORE SCORE AB KET
1 2 3 4 5 < > SCORE
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 12+18+21 22 23
˅ ˅
˅ ˅
˅ ˅
˅ ˅
˅ ˅
˅ ˅
˅ ˅
˅ ˅
˅ ˅
˅ ˅
˅ ˅
˅ ˅
˅ ˅
˅ ˅
˅ ˅
˅ ˅
˅ ˅
˅ ˅
˅ ˅
˅ ˅
˅ ˅
˅ ˅
˅ ˅
˅ ˅
˅ ˅
˅ ˅
˅ ˅
˅ ˅
˅ ˅
˅ ˅
˅ ˅
˅ ˅
˅ ˅
˅ ˅
˅ ˅
˅ ˅
˅ ˅
˅ ˅
˅ ˅
˅ ˅
˅ ˅
˅ ˅
˅ ˅
˅ ˅
˅ ˅
˅ ˅
˅ ˅
˅ ˅
˅ ˅

SCORE :0 B, BT, ASA 1, ASA 2,

1 T, TK, ASA 3, ASA 4, ASA 5
 FORMULIR SURVEILANS HARIAN HAIs IDO
RUMAH SAKIT UMUM RATU AJI PUTRI BOTUNG

BULAN/TAHUN : MEI 2019

RUANGAN : KAMAR OPERASI (OK)
SURVEYOR :

NAMA JENIS OPERASI ASA KLASIFIKASI

No Tanggal NO.RM TGL INF UMUR DX MEDIS SCORE SCORE
PASIEN B BT T K 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 5/2/2019 ERVINA 034100 7/18/1978 G3P1A0 UK: 16 MG AB INCOM √ √
2 NIKITA NISA 020019 8/30/1995 G2P1A0 UK: 38-39 MG LETSU + RIW SC √ √
3 PRIANTO 022274 6/25/1985 IMPAKSI SEBAGIAN MEDIA ASULAR + PULPHS √ √
4 ASIS WANTO 033910 6/25/1985 IMPAKSI SEBAGIAN GIGI 48 √ √
5 RUSDIANA 003681 3/21/1987 G4P3A0 UK:37-38 MG LETSI + PEB √ √
6 5/4/2019 NENI PURWANTI 034246 7/9/1983 G3P2A0 UK:38-39 MG + GLUCUMA √ √
7 ARBAYAH 034220 8/3/1972 G6P5A0 UK: 35-36 MG DG HELIP SYNDRUM + FEB + LETSU √ √
8 YAYA 029832 8/29/1985 G1P0A0 UK:41 MG + OLIGO + HBSAG(+) √ √
9 5/6/2019 AGUSTIN ZUBADI 005545 8/1/1990 G3P2A0 UK:38-39 MG + RIW SC + ANEMIA √ √
10 ANISA APRILIANI 034284 1/3/2008 P1A0 PPH DG REST PLASENTA √ √
11 5/7/2019 DEDI SETIAWAN 033680 2/8/1993 IMPAKSI DENGAN PULPHIS √ √
12 NUR AISYAH 009473 6/26/1993 IMPAKSI SEBAGIAN GIGI √ √
13 YULIANI 024841 7/6/1992 G3P1A1 UK:39-40 MG BSC + RIW OBSTETI JELEK √ √
14 TRIA WAHYU LESTARI 027686 12/15/1993 G2P1A0 UK: 38-39 MG LETSU + HBSAG (+ ) √ √
15 NITA WULANSARI 034318 1/5/1992 G2P1A0 UK:37-38 MG GEMELLY √ √
16 ABD MUIN 034330 7/12/1984 IMPAKSI SEBAGIAN GIGI 38 √ √
17 AMELIA ULFA 034337 12/3/1987 G2P2A2 UK:8 MG DG INCOM √ √
18 FRANSISCA IDA 019073 7/17/1985 G4P3A0 UK:37 MG DG BSC √ √
19 5/8/2019 MENDELIYA 034344 6/13/1985 G3P2A0 UK:7 MG DG MISSED ABORTION √ √
20 SELLA 034362 6/15/1998 G2P1A0 UK:7MG MISSED ABORTION √ √
21 FEBRIANA 034367 2/14/1990 G4P1A2 UK : 39-40 MG DG LETSU √ √
22 MUH HENDRO P 034211 8/2/1998 FR MAXILLA ANTERIOR √ √
23 SITI HALIMAH 012834 6/8/1979 G3P2A0 UK 39MG INPARTU KALA 1 fASE AKTIF DG FARTUS TAK MAJU √ √
24 SITI HALIMAH 012835 6/9/1979 P3A0POST EXLAPAHISTEREKTOMI POST REPAIR √ √
25 5/9/2019 YULIANI 032074 7/17/1996 G1P0A0 UK: 38-39 MG DG HBSAG(+) √ √
26 5/11/2019 KHATINI 034407 9/22/1974 G4P2A1 UK:37-38 MG DG LETAK SUNGSANG √ √
27 HATIJAH 034445 4/5/1977 G5P4A0 UK:5-6 MG AB INCOM √ √
28 SEPARIAH 033594 3/27/1986 G5P4A0 UK:39 MG INFARTUS KALA 1 FASE LATEN FEB + ANEMIA + RIW SC √ √
29 5/14/2019 TUMIRAH 028035 12/18/1933 ULCUS DM PEDIS SIM √ √
30 MARPUAH 034335 4/11/1971 ULCUS PEDIS NX + RW HT √ √
31 WAGIEM 000327 8/4/1971 ULCUS DM R.HEMITHORAX √ √
32 REMIK 0340346 4/20/1952 ULCUS DM + ABSES GLUTUAL + ANEMIA √ √
33 SUCIPTO 034306 8/9/1962 ULCUS DM PEDIS SIMISTRA √ √
34 ROHANDI 033820 2/10/1987 IMPAKSI SEBAGIAN GIGI 47 √ √
35 AHMAD 033819 3/18/1982 IMPAKSI SEBAGIAN GIGI 48 √ √
36 SITI DEWI E 034085 1/3/1970 G4P3A0 UK: ? DG BO √ √
37 CICI NURAINI 034548 12/29/1996 G1P0A0 UK:8 MG DG AB INCOM √ √
38 ANISATEN 032444 4/5/1997 WONUDE HISCANENE √ √
39 HERMIATI 033462 7/31/1970 Post evaluasi hematoma perium √ √
40 5/15/2019 SITI NUR A. 033956 6/8/1993 TUMOR MAMAE SUSP MALIGNA TONOMO (D) √
41 KANU 007637 8/1/1958 STT MANUS (S) √ √
42 JASMI 034570 2/10/1982 STT R.SHOULDER (S) √ √
43 WASINI 032852 4/24/1979 STT INTRAORBIT (D) √ √
44 MULIANA 033971 1/10/1968 STT R. WRIST (S) √ √
45 5/16/2019 AHMAD SYARIF 0188009 5/11/1956 HILL (D) √ √
46 JULIANTI 034595 8/5/2000 STT.DIGITI 2 PEDIS (D) √ √
47 NUR ASIYAH 000941 7/15/1957 STT.R.SHOULDER √ √
48 TUKIMIN 034420 7/15/1971 STT.PEDIS (S) √ √
49 SARIPAH 015242 7/11/1971 ABSES GLUYEAL (D) √ √
50 SERDIANA 034598 9/5/1995 MOLAHIDA TIDOSA √ √
51 ASNITIK 034600 11/1/1982 TORSIO KISTA OTERIS √ √
52 SANTI 034630 5/10/1987 G3P2 DG INCOM √ √
53 YAYU LESTARI 034632 9/22/1992 G2P1 UK:37-38 MG DG KPD,BSC KALA I + ANEMIA √
54 IDRIS 034635 7/1/1958 OBSERPASI DIFNIO IC HIDROPENI MOTOROX + ESOSI + PLEURA DEXTRA DG TBC PARU √ √
55 5/16/2019 SARIATIN 000579 8/1/1958 ULCUS DM PEDIS (S) DUOSTEOMOLITIS √ √
56 RUKAIYAH 034466 11/28/1950 ULCUS DM DURRUID PEDIS(S) + HT √ √
57 MASHUD 018965 5/26/1971 KOLIK ABDOMEN PERITONITIS √ √
58 SAMILAH 034695 1/7/1987 OPEN FI MAXILLA ANTESTOR FT DENSULVEOIR REGIO GIGI 13-25 √ √
59 NOVIANTI 034658 11/26/2007 ABSES √ √
60 5/17/2019 SUBAKIR 034692 5/26/1977 V.ICTUM R, HIPOKONDRIA (S)TRAUMA TAJAM √ √
61 IDRIS 034635 7/1/1958 Efusi Fleura √ √
62 5/18/2019 YANTI 034470 12/31/1968 ULCUS DM PEDIS D. CKD GR 6 √ √
63 NUR HASANAH 006844 8/16/1960 STT. R.THORAX √ √
64 WAKIDI 026971 10/10/1959 ULCUS DM R. PEDIS SINISTRA √ √
65 5/21/2019 ANDRIYANA 034166 10/24/2000 KISTA RADISTA R.GIGI 36 + VULVA POLIP √ √
66 SRI BUYUNG 034437 5/24/1982 IMPAKSI SEBAGIAN GIGI 48 √ √
67 SRI DEVA 034175 8/7/1998 IMPAKSI SEBAGIAN GIGI 48,38 √ √
68 5/21/2019 DENI SUKENLI 034790 11/30/1987 G3P2 UK:41 MG DISTRESS + PEB √ √
69 NUR HALIJAH 034795 12/29/1991 G2P1 UK: 6 MG + AB INCOM √ √
70 NOMA YAROTA 0336645 1/21/2001 G3P2A0 UK:37 MG ,RIW SC + GAMELI + ANEMIA √ √
71 ARISKA 027452 4/14/1994 G1P0 UK:38-39 MG KALLA I + POLIHIDRAMIOM √ √
72 5/22/2019 MUH ZAINI 021438 11/11/2018 COMBUSHO GR 7% √ √
73 KASMIATI 000581 6/14/1969 TUMOR MAMAE √ √
74 GONO 034742 11/20/1947 HILL + DM √ √
75 SAUKANI 013852 8/30/1991 STT.R. BUCCAL (P) √ √
76 ANDI AJI SAPUTRA 034785 8/11/1992 STT.R.THORAX √ √
77 ENDANG 025170 9/4/1976 ULCUS DM DIGITI 1 PEDIS (D) √ √
78 KASSONO A.K. 034788 4/11/1983 STT. PEDIS (S) √ √
79 M.HARIS FADHILAH 034806 11/11/1997 STT. R.MANDIBOLA (D) √ √
80 MULIATI 007039 1/30/1970 STT. PEDIS (D) √ √
81 KARTONO 034747 3/1/1955 STT. PEDIS √ √
82 SUDARMI 034763 6/25/1971 STT. R. FAMUR √ √
83 KARMILA WATI 034618 11/22/1997 G1P0A0 UK: 40-41 MG SUSP BAYI BESAR √ √
84 JUMIASIH 0334431 4/16/1983 MISSED ABORSI √ √
85 5/23/2019 MASHUD 018965 5/26/1971 POST LEUS TOMIT EXNURASIAI ILEUS OBSTRAKSI √ √
86 SELAMAT 034842 1/15/1981 V.ICTAM + CORPALELR DIGITI 3 MANUS (D) √ √
87 MUH.YAHSUN 034849 3/9/1954 HEMAROID GRID 4 EKSTERNA √ √
88 5/24/2019 ROSALINA 034878 12/31/1988 G4P2A1 UK: 38-39 MG + KET √ √
89 5/25/2019 BAHARUDIN 034860 11/18/1952 ULCUS DM R. PEDIS (D) √ √
90 JULIANA 034860 1/14/1974 STT. NASAL √ √
91 SUMIATI 034857 9/26/1947 CF.RADIUS DISTAL (S) √ √
92 ABDUL LATIEF 002971 3/3/1955 ULKUS DM R.PEDIS √ √
93 SUDARTO 034886 8/11/1948 STT.MOXILA(S) √ √
94 5/28/2019 HERLINA WATI 034994 4/4/1979 G3P2A0 UK:10-11 MG DG AB INCOM √ √
95 5/29/2019 MUSLIANA A. 035008 12/07/191 G2P1A0 UK:37-38 MG,+ CPD + RIW SC √ √
Keterangan :
ASA 1 : Pasien Sehat SCORE :0 B, BT, ASA 1, ASA 2,

Asa 2 : Pasien dengan gangguan siskemik ringan sedang 1 T, TK, ASA 3, ASA 4, ASA 5

ASA 3 : Pasien dengan gangguan siskemik berat

ASA 4 : Pasien dengan gangguan sistematik berat yang mengancam kehidupan
ASA 5 : Pasien tidak diharapkan hidup walaupun dioperasi atau tidak
 TIME TOTAL
SCORE AB KET
< > SCORE
19 20 21 12+18+21 22 23
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
0 B, BT, ASA 1, ASA 2,
1 T, TK, ASA 3, ASA 4, ASA 5
 FORMULIR SURVEILANS HARIAN HAIs IDO
RUMAH SAKIT UMUM RATU AJI PUTRI BOTUNG

BULAN/TAHUN : JUNI 2019

RUANGAN : KAMAR OPERASI (OK)
SURVEYOR :

NAMA JENIS OPERASI ASAL KLASIFIKASI TIME

No Tanggal NO.RM TGL INF UMUR DX MEDIS SCORE SCORE
PASIEN B BT T K 1 2 3 4 5 <
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 6/11/2019 YULIANI 033920 8/1/1995 IMPAKSI SEBAGIAN GIGI 38 48 √ √
2 MISNAWATI 035263 12/31/1988 G3P2A0 UK:22-23 MG ABORTUS IMMENS √ √
3 SUSI H 025279 6/5/1998 G2P0A1 UK: 39-40 DGN LETAK SUNGSANG √ √
4 TUTI S. 035275 10/24/1992 G2P0A1 UK: 8 DGN AB INCOMPLETE √ √
5 6/12/2019 NURUL HASANAH 035282 4/7/1992 G2P1A1 UK: 40-41 MG INPARTU KALA I FASE LATEN+RIW.SC √ √
6 QURRATUL A'YUNI 003895 11/13/1978 G3P2A0 ABORTUS INCOMPLETE √ √
7 SITI NURMAYA 035314 7/18/1994 G2P1A1 UK: 41-42 MG DGN POST DATE+UNHIDRAMNION √ √
8 NINIK SUSILAWATI 035357 1/22/1976 MISS ABORTION √ √ √
9 ISNAWATI 035316 12/18/1991 G2P1A0 UK:40-41 MG INPARTU FASE AKTIF MEMANJANG GGL INDUKSI √ √ √
10 6/13/2019 MUTHOROTUN 035373 3/21/1985 G2P1A0 UK:36-37 MG DGN LETAK LINTANG+RIW.SC √ √ √
11 NURJANNAH 035230 1/2/1993 G2P1A0 UK:8-9MG DGN AB INCOMPLETE √ √ √
12 ANA LUTFIE 035313 3/7/1998 G1P0A0 UK:38-39MG dgn GAGAL INDUKSI √ √ √
13 6/18/2019 MASKUR 034109 12/13/1965 TUMOR MANDIBULA(D)+ PENGOBATAN TB PARU √ √ √
14 MULYADI 033868 11/15/1984 IMPAKSI SEBAGIAN GIGI 38 48 √ √ √
15 EDI RUSADI 033288 5/20/1971 POST ORIF E.C FR.MANDIBULA √ √ √
16 RISKA HERAWATI 003369 2/28/1983 G3P2A0 UK:13-14 SUSP AB IMMINENS √ √ √
17 6/19/2019 NASYIFAH 035523 5/3/2007 STT R WRIST (S) √ √ √
18 ST.MAIMUNAH 035528 3/19/1980 STT R NUCEHAL √ √ √
19 SAKAR 025743 12/31/1973 STT R. HEMITHORAX √ √ √
20 TUMIRAH 028035 12/18/1933 ULKUS DM PEDIS(S ) √ √ √
21 NOR AJIZAH 035161 6/15/1986 APP KRONIK √ √ √
22 ARISTA ADINDA 010611 7/17/2017 STT R.BUCCAL √ √ √
23 NIRWATI 035515 3/16/1965 CF.METACARPAL MANUS (D) √ √ √
24 M.AL FATIR 014141 12/31/2015 LYMFADENOPATHY √ √ √
25 ERVIYANA 034544 11/8/1978 TUMOR MAME √ √ √
26 6/20/2019 IHSAN MAULANA 034122 2/22/2003 TUMOR MIATUS AKUSTISKUS √ √ √
27 WAHYU JEMARI 035028 13/10/200 TUMOR MAMAE(D) √ √ √
28 KEYLA SYIFA 002571 11/18/2006 TUMOR KELENJAR WORT+ RIWAYAT ASTMA √ √ √
29 NURLIAH 021385 9/1/1976 G9P4A4 DGN BO + HBSAG(+) √ √ √
30 DARWATI 035671 6/20/1991 G3P1A1 UK 7 MG Dgn BO √ √ √
31 AGUSTINAH 017168 10/3/1980 G1P0A0 UK:39-40 MG dgn FASE LATEN DGN MIOPI √ √ √
32 YANTI 035449 7/25/1993 G3P1A0 UK: 34-35MG + CPD+RIWAYAT SC+PEB √ √ √
33 SAMIDI 000364 4/15/1955 FR.CALCANIUS+PENDARAHAN AKTIF √ √ √
34 6/21/2019 IKA 027957 3/1/1982 P2A0 POST UP HARI 0 DGN ANEMIA+TRANSINANATOMI √ √
35 6/22/2019 TRIONO 035594 8/7/1979 HILL (D) √ √ √
36 M.YUSUF 015284 5/15/1934 HILL (S) √ √
37 REFLY 01537 4/2/1970 STT R.GENU (D) √ √ √
38 ST.MAISAROH 023373 10/4/1976 STT FACIAL √ √ √
39 AULIA 035585 2/10/2013 STT DIGITI V √ √ √
40 WAHYUNI 035524 12/26/2002 LYMFADENOPATHY √ √ √
41 YOGA 035712 9/19/2002 STT MANUS (D) √ √ √
42 MUSAFIR 035763 3/4/1976 STT HEMITORAX POST √ √ √
43 NURASRIAH 015072 4/1/2000 LYMFADENOPATHY √ √ √
44 DAHLIA SUCI 035742 10/22/1990 G2P1A0 UK:41-42MG DGN POST DATE+RIW. VAKUM+KALA II MEMANJANG √ √ √
45 AMBAR SULIHA 033139 10/7/1987 G3P1A1 UK: 40MG GAGAL INDUKSI, OLIGHODIRMANION √ √ √
46 6/24/2019 SEPTIANI 035827 9/3/1999 G1P0A0 UK:38-39MG dgn LETSU √ √ √
47 MAWARNI 029001 9/19/1994 G2P1A0 UK:39-40MG BELUM INPARTU DGN RIW.SC+CPD √ √ √
48 TOHAYAT 035829 7/18/1961 FR.HEAD METACARPAL GRADE 3 MANUS √ √ √
49 6/25/2019 ENI SUSANTI 035872 1/31/1993 G4P2A1 UK:39-40MG OBSTETRI JELEK √ √ √
50 RIVAN ANTONI 023856 11/20/2007 ABSES SESTIBULAR √ √ √
51 LINDA 034616 12/29/1977 IMPAKSI SEBAGIAN GIGI 48 √ √ √
52 MEGA MEI NURE HAYATI 019278 5/2/1983 G5P3A1 UK:13-14MG DGN BO √ √ √
53 ANGGI MEI MUHAMAD 035844 5/20/2004 FRAKTUR DENTA ALFEULAR √ √ √
54 ASLIKAH 026129 12/31/1955 P2A0 STT LABIO MAYOR (S) √ √ √
55 JUWITA 022580 5/17/1991 G5P3A1 UK:40-41MG INPARTU KALA II DGN KPD+GAGAL VAKUM √ √ √
56 6/26/2019 MISTIANI 000103 10/1/1978 STT R.SHOULDER (D) √ √ √
57 NGADMIN 035884 5/18/1978 STT R FLANK √ √ √
58 KARTINI 008545 3/2/1969 ULKUS DM+ABSES √ √ √
59 DONTES SIMATUPANG 008727 11/18/1967 STT PEDIS (D) √ √ √
60 DARMAWATI 033991 5/3/1982 ABSES R.PEDIS (S) √ √ √
61 SUWANDI 035950 10/8/1955 STT R.CRANIUM √ √ √
62 DEDY JUNAEDI 035873 7/21/1978 STT.R PEDIS(S) √ √ √
63 ROHIM MUNAWIR 035865 5/11/2006 SIRKUMSISI (AUTIS)+PYMOSIS √ √ √
64 MARIDAN 007846 12/31/1971 ULKUS DM+HBSAG(+) √ √ √
65 ROSDIANA 012221 8/3/1987 STT R.FACIAL √ √ √
66 SUALIAH 035703 12/11/1965 ULKUS DM PEDIS (D) √ √ √
67 MURYANI 035870 7/16/1979 ABSES DIGITI III MANUS (S) √ √ √
68 MUH.AREP P. 035978 1/1/1981 RUPTURE TENDON DIGITI I MANUS (S) √ √ √
69 HARMAEN 035980 7/20/1961 VULNUS LACERATUM REGIO MANDIBULA (HBSAG(+)) √ √ √
70 WINDARTI 035979 3/22/1977 G5P3A1 UK:8-9MG MISS ABORTION √ √ √
71 ST.MAESAROH 035989 7/23/1988 G3P2A0 UK:8 MG DGN BO √ √ √

Keterangan :
ASA 1 : Pasien Sehat SCORE :0 B, BT, ASA 1, ASA 2,

Asa 2 : Pasien dengan gangguan siskemik ringan sedang 1 T, TK, ASA 3, ASA 4, ASA 5

ASA 3 : Pasien dengan gangguan siskemik berat

ASA 4 : Pasien dengan gangguan sistematik berat yang mengancam kehidupan
ASA 5 : Pasien tidak diharapkan hidup walaupun dioperasi atau tidak
TIME TOTAL
SCORE AB KET
> SCORE
20 21 12+18+21 22 23
√

√
ASA 1, ASA 2,
ASA 3, ASA 4, ASA 5
 FORMULIR SURVEILANS HARIAN HAIs IDO
RUMAH SAKIT UMUM RATU AJI PUTRI BOTUNG

BULAN/TAHUN : JULI 2019

RUANGAN : KAMAR OPERASI (OK)
SURVEYOR :

NAMA JENIS OPERASI ASAL KLASIFIKASI TIME

No Tanggal NO.RM TGL INF UMUR DX MEDIS SCORE SCORE
PASIEN B BT T K 1 2 3 4 5 <
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 7/2/2019 SUGENG A. 03552 11/26/1999 IMPAKSI SEBAGIAN GIGI 38 48 √ √ √
2 IDA WATI 03488 7/19/1982 P2A0 NIFAS HARI KE 15 DGN POST PLASENTA √ √ √
3 7/3/2019 RUSMIASIH 036205 10/15/1981 G3P2A0 UK:11-12MG DG ABORTUS INCOMPLET √ √ √
4 JUWITA MANDASARI 036159 04/0/41991 G2P1A0 UK: 38-39 MG DG RE SC + HNP √ √ √
5 MARATUL MUFIDAH 036194 4/13/1987 G2P1A0 UK: 40-41 MG DG LETLI + FEB √ √ √
6 RAHMA HAYATI 4/13/1987 G2P1A0 UK:11-120MG DG BO √ √ √
7 7/4/2019 ALWI 036239 7/16/1981 V.AVERTUM + V.LACARATUM + NASAL LABIA √ √ √
8 RUMIATI 023842 11/22/1980 G5P3A1 UK:38-39 MG DG OLIGHO + SUSP BAYI BESAR √ √ √
9 7/8/2019 MUNIRAH 036167 8/12/1971 MIOMA UTEN + PUD + ANEMIA √ √ √
10 HADRA 033560 1/1/1979 G4P2A1 UK:37-38MG + RIW SC 2X + ANEMIA RINGAN √ √ √
11 OLIVIA 036363 11/11/1996 G4P2A1 UK:8-9 MG DG AB INCOM √ √ √
12 SITI SARAH 036221 12/10/1975 MIOMA GAMBURT √ √ √
13 SARYUTI 036430 5/21/1981 G4P3A0 UK:37-38 MG DG PLASENTA PREVIA √ √ √
14 NURLIA 030227 2/9/1992 G1P0A0 UK: 5-6 MG DG AB IMMINENS √ √ √
15 7/9/2019 INTAN AYU SRI 014469 8/18/2000 IMPAKSI SEBAGIAN GIGI 38 √ √ √
16 ALFI IRAWAN 033636 10/24/1994 IMPAKSI SEBAGIAN GIGI 38 48 √ √ √
17 ENDAH ARIYATI 013441 12/4/1982 TUMOR KALENJER √ √ √
18 ARDIANSYAH 035323 10/7/1986 IMPAKSI SEBAGIAN GIGI 48 √ √ √
19 7/18/2019 SIRYOTO 001722 8/5/1991 IMPAKSI SEBAGIAN GIGI 39 √ √ √
20 GUSTIAN ANJARSARI 027437 8/2/1991 IMPAKSI SEBAGIAN GIGI 38 √ √ √
21 SAMILAH 034645 1/2/1987 POST ORIF MINGGU KE 8 √ √ √
22 MIJO 036242 8/5/1970 KISTA RADIKOLER GIGI 48 √ √ √
23 ASHARIANI 036435 11/7/1998 IMPAKSI SEBAGIAN GIGI 38,48 √ √ √
24 NASRUL 036689 7/1/2008 ABSES MANDI BOLA {D} + IMPAKSI SEBAGIAN GIGI 36 √ √ √
25 7/24/2019 SRIATI 036782 3/24/1964 SUSP CA CARVEK STADIUM 3 HBSAG + √ √ √
26 WIDYA EKA 025329 12/9/1995 G2P1A0 UK:41-42 MG BELUM LAPARTUS DG SERUTINUS + RIW SC √ √ √
27 7/26/2019 NORMAS 035559 3/3/1983 IMPAKSI SEBGAIAN GIGI 38 √ √ √
28 NIRWANA 035570 3/20/1988 BENING NEOPLASMA √ √ √
29 NAPSIAH 022245 5/27/1984 IMPAKSI SEBAGIAN GIGI 38,48 √ √ √
30 RISKIANTI 011419 9/23/1993 IMPAKSI SEBAGIAN GIGI 28,18 √ √ √
31 ANDIKA A 036436 4/6/2000 IMPAKSI SEBAGIAN GIGI 38 √ √ √
32 MAIMUNAH 034757 5/12/1992 SINUS MAXILAS [D] √ √ √
33 AGUS SALI, 036297 9/26/1974 POLIP NASAL (S) √ √ √

Keterangan :
ASA 1 : Pasien Sehat SCORE :0 B, BT, ASA 1, ASA 2,
Asa 2 : Pasien dengan gangguan siskemik ringan sedang 1 T, TK, ASA 3, ASA 4, ASA 5

ASA 3 : Pasien dengan gangguan siskemik berat

ASA 4 : Pasien dengan gangguan sistematik berat yang mengancam kehidupan
ASA 5 : Pasien tidak diharapkan hidup walaupun dioperasi atau tidak
TIME TOTAL
SCORE AB KET
> SCORE
20 21 12+18+21 22 23
ASA 1, ASA 2,
ASA 3, ASA 4, ASA 5
 FORMULIR SURVEILANS HARIAN HAIs IDO
RUMAH SAKIT UMUM RATU AJI PUTRI BOTUNG

BULAN/TAHUN : AGUSTUS 2019

RUANGAN : KAMAR OPERASI (OK)
SURVEYOR :

NAMA JENIS OPERASI ASAL KLASIFIKASI TIME

No Tanggal NO.RM TGL INF UMUR DX MEDIS SCORE SCORE
PASIEN B BT T K 1 2 3 4 5 <
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 8/1/2019 KASMIN 0317531 2/9/2019 IMPAKSI SEBAGIAN GIGI 38,49 √ √ √
2 HELMI 036472 7/2/1988 IMPAKSI SEBAGIAN GIGI 38,48 √ √ √
3 PARAWATI 012515 12/21/1999 IMPAKSI SEBAGIAN GIGI 48 √ √ √
4 TALITHA 036690 6/10/2002 IMPAKSI SEBAGIAN GIGI 38 √ √ √
5 HIDAYATI 036821 4/12/1981 SINUSITIS MAXILARI (S) DENTOGEN (S) √ √ √
6 8/5/2019 WIDIA NENTI 037090 10/9/1992 G2P1A0 UK: 8 MG DG AB INCOM √ √ √
7 EKA WULANDARI 002840 1/19/1994 G1P0A0 UK: 40-41 MG DG CPD √ √ √
8 SUJINAH 022256 1/6/1988 G2P2A0 ATERM GAGAL INDUKSI √ √ √
9 8/6/2019 YENI MANOPPO 031713 11/17/1963 SUSP.CA CERVIK √ √ √
10 SINTA H. 023091 9/20/1993 G2P1A0 UK: 38-39 MG BSC 1 KALI √ √ √
11 PASINAH 036376 5/4/1955 P4A0AFF IUD / PEXULIK √ √ √
12 8/7/2019 KUMALASARI 036907 10/10/1979 G3P2A0 UK:12-13 MG DG √ √ √
13 ANIK FAIMATUL 037169 1/29/1987 G2P1A0 UK:40-41 MG DG OLIGO HIDROMYIOM + LETSU √ √ √
14 SITI MARDIANA 014247 2/3/1977 G3P2A0 UK:39-40 MG DG BSC + ANEMIA √ √ √
15 8/8/2019 NOVAL AL 037061 10/2/2014 LIP INJURY √ √ √
16 NONI 030479 3/25/1993 IMPAKSI SEBAGIAN GIGI 38,48 √ √ √
17 ADE IMAWAN 036733 5/5/1996 IMPAKSI SEBAGIAN GIGI 34,48 √ √ √
18 HENDRO 037019 12/13/1989 IMPAKSI SEBAGIAN GIGI √ √ √
19 8/15/2019 FATHYA I 037284 12/4/2013 FRAKTOR DENTOEYCOLOR √ √ √
20 ATMA 036899 1/7/1981 IMPAKSI SEBAGIAN GIGI 38. √ √ √
21 DAME APRILLA 034753 4/24/2001 IMPAKSI SEBAGIAN GIGI 38 √ √ √
22 RIDA SRI W. 019904 5/7/1999 IMPAKSI SEBAGIAN GIGI 13 √ √ √
23 8/20/2019 A.HERIANTO 037472 5/14/1970 INSISI DRAINAGE ABSES √ √ √
24 TITIK SRI W. 000479 5/6/1991 G2P1A0 UK:? DG BO √ √ √
25 MARWAN 037467 9/26/1992 G1P1A0 UK:20 MG DG AB INCOM √ √ √
26 NADYA AMELIA 037216 12/20/2001 STT. VULVA √ √ √
27 HUSNI 035447 6/26/1989 WOUNDDAICIN √ √ √
28 8/21/2019 HARIANA 037553 7/21/1989 G5P3A1 UK:8 MG √ √ √
29 SANAFI 002846 5/23/1978 G6P3A2 UK: 7-8 MG √ √ √
30 RABANIAH 037397 8/17/1984 G2P1A0 UK:9-10 MG DG B.O √ √ √
31 JURAIDAH 022515 1/25/1986 G4P2A1 UK:6-7 MG DG AB INCO √ √ √
32 TRESMI 011907 4/26/1991 G4P1A2 UK:37-38 MG DG RIW SC + HBSAG(+) √ √ √
33 SURTINI 037556 5/15/1980 G4P2A1 UK:37-38 MG DG IMPARTU KALA 1 FASE LATEN LETSU √ √ √
34 TRIMAH 017834 12/17/1991 G2P1A0 UK:39-40 MG RIW SC √ √ √
35 8/22/2019 DWI AGUSTIN 0144848 8/15/1982 IMPAKSI SEBAGIAN GIGI 48 √ √ √
36 HERLINA 013915 12/7/2016 IMPAKSI SEBAGIAN GIGI 38 √ √ √
37 HAERATI HUSAENI 030544 2/2/1992 IMPAKSI SEBAGIAN GIGI 38,48 √ √ √
38 AHMAD JAINUDDIN 013915 12/7/2016 CORPUS ALENIUM √ √ √
39 8/26/2019 NOR SANTI 037563 4/5/1984 G5P3A1 DG B.O √ √ √
40 PURNAMASARI 011252 4/5/1977 G5P3A1 UK:12-13 MG DG B.O √ √ √
41 8/27/2019 OJI SETIAWAN 032657 3/20/2001 TONSILITIS √ √
42 NURYATI 037110 7/8/1978 IMPAKSI SEBAGIAN GIGI 38 √ √ √
43 RISKY SABARIA 037567 8/27/2003 TUMOR KALENJER SALIVA √ √ √
44 WAHIDAH RAHMATINA 013140 7/2/1986 G6P5A0 UK: 40-41 MG DG OLIGOHIDRAMNION + MOW √ √ √
45 DARNA 037764 11/13/1982 G5P4A1 UK: 7 MG DG MESS ABURTION √ √ √
46 8/28/2019 WAHIDAH RAHMATINA 013140 7/2/1986 G6P5A0 UK 40-41MGG + MOW √ √ √
47 8/29/2019 DEWI.N 037695 12/19/1987 IMPAKSI DEBAGIAN GIGI + TUMOR MANDIBULA √ √ √
48 8/31/2019 DIFLA 037778 7/18/2000 G1P0A0 DENGAN MOLAHIDATIDOSA √ √ √
49 LUSIANAWATI 006791 5/26/1983 G3P1A1 PLASENTA PREVIA TOTALIS + HYPRTIROID √ √ √

Keterangan :
ASA 1 : Pasien Sehat SCORE :0 B, BT, ASA 1, ASA 2,

Asa 2 : Pasien dengan gangguan siskemik ringan sedang 1 T, TK, ASA 3, ASA 4, ASA 5

ASA 3 : Pasien dengan gangguan siskemik berat

ASA 4 : Pasien dengan gangguan sistematik berat yang mengancam kehidupan
ASA 5 : Pasien tidak diharapkan hidup walaupun dioperasi atau tidak
TIME TOTAL
SCORE AB KET
> SCORE
20 21 12+18+21 22 23
 √

ASA 1, ASA 2,
ASA 3, ASA 4, ASA 5