STUART H.

DITCHEK, MD, FAAP

The following summary was received , translated and circulated by Dr.Stuart Ditchek, faculty New York
University School of Medicine.

In addition to the summary as detailed by Rambam Medical Center in Israel below, we are getting reports
from the British clinicians that will supplement these recommendations and hopefully improve outcomes
for critical patients. The British experience has been to provide broad spectrum antibiotic coverage for
critically ill patients. While their antibiotic choices are useful, United States hospitals can make appropriate
modifications based on our infectious disease experts and experience. The British are in fact using
combinations of Amoxicillin Potassium Clavulanate and Azithromycin for moderately sick patients.
Critically sick patients will require coverage for staphylococcal secondary pneumonias and in many cases
methicillin-resistant staphylococcus (MRSA). The British are primarily using Vancomycin for this purpose.
Gentamycin is being added for those intubated patients that are suspected to have aspiration pneumonia
as well. The infectious disease experts at every hospital in the United States may use different antibiotic
combinations as per their expertise and availability of these drugs. The critical point for the United States
clinicians to learn from this data is that secondary bacterial pneumonias need to be treated early in order
to prevent further morbidity. We also need to remember to intubate early as respiratory distress worsens.

Stuart H. Ditchek, MD, FAAP

Clinical Assistant Professor of Pediatrics
New York University School of Medicine
Chief Medical Officer, Kids of Courage
NYPD Honorary Police Surgeon

CRITICAL SUMMARY OF ISRAELI HOSPITAL EXPERIENCE COVID19 March 2020 (find an English
translation of document)

I received and translated the following document from Rambam Medical Center is Israel where they have been
approximately one week ahead of the United States cases. Please distribute to all hospital systems throughout
the United States urgently. The article is complete with full references. I apologize for sending out this critical
experiential information over social media but there are a large number of critical patients right now who might
benefit. I take no responsibility for the experiences expressed in this summary; nevertheless, it should help those
of us who are treating COVID19 patients. I have asked the Hatzolah Emergency Response organization to
distribute to all New York hospitals this evening. May G-d bless all those recovering.
Patients admitted COVID-19: Tracking metrics will soon be available.
Do not perform additional tests imaging or other consultations or procedures that are not required,
except to the extent necessary and with the approval of the department and hospital.

All drug treatments are on an experimental basis, and none have been proven in Phase 2 or 3 clinical
trials Dosages for proper kidney function.
1. Less severe patients who do not need oxygen
support:
Supportive care
only.
2. Critical Patients without respiratory
failure:
Oxygen supplement with glasses / mask. Artificial respiration at the discretion of the
department's management.
Hydroxychloroquine 400mg BID for 1 day followed by 200mg BID for 9 days
Watch for Prolonged QT interval.
Medication can be prepared by the pharmacy for delivery via NG tube.
3. Critical patients with respiratory
failure.
Ventilator support.
Lopinavir / Ritonavir (Kaletra) 400mg/100mg BID, 10 days (for nasogastric administration
administer solution)
Hydroxychloroquine (Plaquinil) 200mg TID, 10 days
Remdesivir 200mg loading, followed next day by 100mgX1, 5-10 days
Before starting treatment, HIV should be ruled out.
Interactions with regularly taken drugs should be ascertained.
Noting that so far, a minority of co-infection with other viruses has been documented (<2%) and,
unlike flu, Bacterial pneumonia has been documented in only a minority of cases. No antibiotic
treatment is indicated for any COVID-19 patient with respiratory failure, except on clinical grounds. If
initiated, the empirical treatment recommended is Levofloxacin 500mg for a single dose.

Additional treatments not available at this time:

- Favipiravir: An anti-viral drug that inhibits RNA polymerase, is used in
China.
First day of treatment 1800 mg twice a day, Second day 800 mg twice a day and then 400 mg
twice a
day for a total of 14 days. If the patient has a nasogastric tube, the medicine should be dissolved in
water At a temperature of 55 degrees. The drug is prohibited for use in pregnant women. And in
men it is recommended to avoid having sex for at least a week from the last administration.
- Recombinant interferon-β1b: in the dosing protocol that is
provided
Recombinant interferon-β1b 0.25 mg subcutaneously every alternate day for 14
days.
- Hyperimmune
globulin
- Patients in need of hemodynamic support report a possible benefit to Angiotensin II, via
Competitive
inhibition of the ACE2 receptor through which the virus penetrates into the cells. Australia is
using as a first-line vasopressor for hemodynamic support for corona patients.
 ‫מרכז רפואי רמב"ם‬
‫המכון למחלות זיהומיות‬
‫גרסה ‪ 10 1,‬מרץ ‪2020‬‬

‫פרוטוקול טיפול ‪COVID19‬‬

‫החולים יאושפזו במחלת הכתר‪ .‬מעקב מדדים באמצעות בקרה מרחוק‪ .‬אין לבצע בדיקות‬
‫הדמיה או אחרות‪ ,‬אין להזמין ייעוצים או פרוצדורות‪ ,‬אלא במידת ההכרח ובאישור הנהלת‬
‫המחלקה ובית החולים‪.‬‬

‫כל הטיפולים התרופתיים הם על בסיס ניסיוני‪ ,‬ואף לא אחד הוכח במחקרים קליניים מסוג‬
‫פאזה ‪ 2‬או ‪ 3‬נכון לרגע זה‪ .‬מינוני תרופות לתפקוד כלייתי תקין‪.‬‬

‫‪ .1‬חולים קלים שלא נזקקים לתמיכת חמצן‬

‫טיפול תומך בלבד‪,‬‬

‫‪ .2‬חולים עם ירידת סטורציה‪ ,‬ללא כשל נשימתית‪.‬‬

‫תוספת חמצן עם משקפים‪ /‬מסיכה‪ .‬הנשמה לא חודרנית על פי שיקולי הנהלת המחלקה‬

‫‪‬‬ ‫‪Tab. Hydroxychloroquine (Plaquinil) 400mgX2, 1 day followed by‬‬

‫‪200mgX2 – total 10 days‬‬

‫‪ :Hydroxychloroquine‬עלול לגרום להארכת ‪ .QT‬ניתן לעשות הכנה בבית מרקחת על‬

‫מנת לתת דרך זונדה‪.‬‬

‫הגשת בקשה לטיפול חמלה ב‪( Remdesivir -‬דרך היחידה למחלות זיהומיות)‬ ‫‪‬‬

‫‪ .3‬חולים הנזקקים להנשמה‬

‫הנשמה במערכת סגורה‪.‬‬

‫‪‬‬ ‫‪Tab. Lopinavir / Ritonavir (Kaletra) 400mg/100mgX2, 10 days (for‬‬

‫)‪nasogastric administration administer solution‬‬
‫‪‬‬ ‫‪Tab. Hydroxychloroquine (Plaquinil) 200mgX3, 10 days‬‬
‫‪‬‬ ‫‪Tab Remdesivir 200mg loading, followed next day by 100mgX1, 5-10 days‬‬

‫‪ :Lopinavir / Ritonavir‬לפני התחלת טיפול יש לשלול ‪( HIV‬אפשר אנמנסטית ואם יש‬

‫צורך‪ ,‬בבדיקה)‪ .‬יש לברר אינטרקציות עם תרופות קבועות‪.‬‬

‫לציין כי עד כה תועד מיעוט ‪ co-infection‬עם וירוסים אחרים (<‪ )2%‬ובהבדל משפעת‪,‬‬

‫דלקת ראות חיידקית תועדה במיעוט המיקרים בלבד‪ .‬אין התוויה לטיפול אנטיביוטי לכל חולה‬
‫קורונה עם אי ספיקה נשימתית‪ ,‬אלא על פי שיקול קליני‪ .‬במידה ויותחל‪ ,‬הטיפול האמפירי‬
‫המומלץ‪:‬‬

‫‪Tab. Levofloxacin (Tavanic) 500mgX1‬‬

‫מדינת ישראל ‪ -‬משרד הבריאות‬ ‫ת‪.‬ד‪ ,9602 .‬חיפה ‪31096‬‬ ‫רמב"ם ‪ -‬הקריה הרפואית לבריאות האדם‬
‫‪E-mail: m_paul@rambam.health.gov.il‬‬ ‫טל‪ ,04-8542991/1592 :‬פקס‪04-8541620 :‬‬ ‫‪www.rambam.org.il‬‬
 ‫מרכז רפואי רמב"ם‬
‫המכון למחלות זיהומיות‬
2020 ‫ מרץ‬10 1, ‫גרסה‬

:‫ לא זמינים בשלב זה‬,‫טיפולים נוספים‬

.‫ נמצאת בשימוש בסין‬,RNA ‫ תרופה אנטיוירלית מעכבת פולימראז של‬:Favipiravir 

‫ מ״ג‬400 ‫מ״ג פעמים ביום ולאחר מכן‬800 ‫ יום שני‬,‫ מ״ג פעמים ביום‬1800 ‫יום ראשון‬
‫ יש להמיס את התרופה במים‬,‫ החולה המוזן בזונדה‬.‫ יום‬14 ‫פעמים ביום למשך סה״כ‬
‫ ובגברים מומלץ‬.‫ התרופה אסורה לשימוש בנשים בהריון‬.‫ מעלות‬55 ‫בטמפרטורה של‬
.‫להימנע מקיום יחסי מין עד לפחות שבוע מיום המתן האחרון‬

‫ בפרוטוקול מחקרי המינון הניתן הוא‬:Recombinant interferon-β1b 

Recombinant interferon-β1b 0.25 mg subcutaneous every alternate day for 14

Hyperimmune globulin 

‫ דרך‬,Angiotensin II ‫בחולים הזקוקים לתמיכה המודינמית דווח על יתרון אפשרי ל‬ 

‫ באוסטרליה נבחר‬.‫ דרכו חודר הווירוס לתאים‬ACE2 ‫עיכוב תחרותי של רצפטור‬
.‫כווזופרסור קו ראשון לתמיכה המודינמית בחולי קורונה‬

:‫ביבליוגרפיה‬

Chloroquine

Wang M et al. Remdesivir and chloroquine effectively inhibit the recently

emerged novel coronavirus (2019-nCoV) in vitro. Cell Res. 2020
Mar;30(3):269-271. doi: 10.1038/s41422-020-0282-0.

Gao J. Breakthrough: Chloroquine phosphate has shown apparent efficacy in

treatment of COVID-19 associated pneumonia in clinical studies. Biosci
Trends. 2020 Feb 19. doi: 10.5582/bst.2020.01047.

Lopinavir/ ritonavir

Young BE. Epidemiologic Features and Clinical Course of Patients Infected

With SARS-CoV-2 in Singapore. JAMA. 2020 Mar 3. doi:
10.1001/jama.2020.3204.

Zhou F. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with
COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet. 2020 Mar
11. pii: S0140-6736(20)30566-3. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30566-3.

Remdesivir:

‫ משרד הבריאות‬- ‫מדינת ישראל‬ 31096 ‫ חיפה‬,9602 .‫ד‬.‫ת‬ ‫ הקריה הרפואית לבריאות האדם‬- ‫רמב"ם‬
E-mail: m_paul@rambam.health.gov.il 04-8541620 :‫ פקס‬,04-8542991/1592 :‫טל‬ www.rambam.org.il
 ‫מרכז רפואי רמב"ם‬
‫המכון למחלות זיהומיות‬
2020 ‫ מרץ‬10 1, ‫גרסה‬

Brown AJ et al. Broad spectrum antiviral remdesivir inhibits human endemic

and zoonotic deltacoronaviruses with a highly divergent RNA dependent RNA
polymerase. Antiviral Res. 2019 Sep;169:104541. doi:
10.1016/j.antiviral.2019.104541.

Wang M et al. Remdesivir and chloroquine effectively inhibit the recently

emerged novel coronavirus (2019-nCoV) in vitro. Cell Res. 2020
Mar;30(3):269-271. doi: 10.1038/s41422-020-0282-0.

Agostini ML et al. Coronavirus Susceptibility to the Antiviral Remdesivir (GS-

5734) Is Mediated by the Viral Polymerase and the Proofreading
Exoribonuclease. mBio. 2018 Mar 6;9(2). pii: e00221-18. doi:
10.1128/mBio.00221-18.

Sheahan TP et al. Comparative therapeutic efficacy of remdesivir and

combination lopinavir, ritonavir, and interferon beta against MERS-Co. Nat
Commun. 2020 Jan 10;11(1):222. doi: 10.1038/s41467-019-13940-6.

de Wit E et al. Prophylactic and therapeutic remdesivir (GS-5734) treatment in

the rhesus macaque model of MERS-CoV infection. Proc Natl Acad Sci U S
A. 2020 Feb 13. pii: 201922083. doi: 10.1073/pnas.1922083117.

Angiotensin II

Li W. Angiotensin-converting enzyme 2 is a functional receptor for the SARS

coronavirus. Nature. 2003 Nov 27;426(6965):450-4.

‫ משרד הבריאות‬- ‫מדינת ישראל‬ 31096 ‫ חיפה‬,9602 .‫ד‬.‫ת‬ ‫ הקריה הרפואית לבריאות האדם‬- ‫רמב"ם‬
E-mail: m_paul@rambam.health.gov.il 04-8541620 :‫ פקס‬,04-8542991/1592 :‫טל‬ www.rambam.org.il