PROGRAM STUDI PROFESI NERS

POLTEKKES KEMENKES MATARAM

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

Nama Mahasiswa/NPM : …………………………………………………………………………

Tempat Praktek : …………………………………………………………………………
Tanggal : …………………………………………………………………………

I. IDENTITAS DATA
Nama : ……………………………………………………………………

Tempat/tanggal lahir : …………………………………………………………………………………………………………………………………

Nama Ayah/Ibu : …………………………………………………………………………………………………………………………………
Pekerjaan Ayah : ……………………………………………………………………

Pendidikan Ayah : ……………………………………………………………………

Pekerjaan Ibu : ……………………………………………………………………

Pendidikan Ibu : ……………………………………………………………………

Alamat/No. Telepon : ……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

Kultur : ……………………………………………………………………

Agama : ……………………………………………………………………

II. KELUHAN UTAMA

…………………………………………………………………….…………………………………………………………………….

…………………………………………………………………….…………………………………………………………………….

…………………………………………………………………….…………………………………………………………………….

…………………………………………………………………….…………………………………………………………………….

…………………………………………………………………….…………………………………………………………………….

…………………………………………………………………….…………………………………………………………………….

…………………………………………………………………….…………………………………………………………………….

…………………………………………………………………….…………………………………………………………………….

…………………………………………………………………….…………………………………………………………………….

III. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

III.1 Prenatal
 Jumlah kunjungan : …………………………………………………………………
 Bidan/Dokter : …………………………………………………………………….
 Penkes yang didapat : …………………………………………………………………………………………………………………….
 .HPHT : ………………………………………………………………………………………………………….

STASE ANAK PROFESI NERS POLTEKKES KEMENKES MATARAM

  Kenaikan BB aelama Hamil : …………………………………………………………………………………………
 Komplikasi kehamilan : ……………………………………………………
 Komplikasi Obat : ……………………………………………….
 Obat-obatan yang didapat : ………………………………………………………
 Riwayat Hospitalisasi : ……………………………………………
 Golongan drah ibu : ………………………………………..
 Pemeriksaan kehamilan / Maternal screening
( ) Rubelle ( ) Hepatitis ( ) CMV
( ) Go ( ) Herpes ( ) HIV
( ) Lain-lain, sebutkan ………………………………………………………..
III.2 Natal
 Awal Persalinan : ………………………………………………………….
 Lama Persalinan : ………………………………………………
 Komplikasi persalinan : …………………………………………………………….
 Terapi yang diberikan : ……………………………………………………………
 Cara melahirkan
( ) pervaginam ( ) Caesar ( )Lain-lain, sebutkan ………………..
 Tempat melahirkan :
( ) Rumah bersalin ( ) Rumah ( ) Rumah Sakit
III.3 Postnatal
 Usaha Nafas
( ) dengan bantuan
( ) tanpa bantuan
 Kebutuhan resusitasi
o Jenis dan lamanya dari 1 dan 5 menit …………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

o Skor Apgar : …………………………………………………………………………………………………………………………………….

 Obat-obat yang diberikan pada neonatus

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 Interaksi orang tua dengan bayi

o Kualitas : ………………………………………………………………………………………………………………………………

o Lamanya : ………………………………………………………………………………………………………………………………..

 Trauma lahir
( ) Ada ( ) Tidak ada
 Narkosis
( ) Ada ( ) Tidak ada
 Keluarnya urine / bab

STASE ANAK PROFESI NERS POLTEKKES KEMENKES MATARAM

 ( ) Ada ( ) Tidak ada
 Respon fisiologis atau perilaku yang bermakna
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

IV. RIWAYAT KELUARGA

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Genogram

V. RIWAYAT SOSIAL
1. Sistem pendukung / keluarga yang dapat dihubungi
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Hubungan orang tua dengan bayi

Ibu Ayah
Menyentuh
Memeluk
Berbicara
Berkunjung
Kontak mata
3. Anak yang lain
Jenis Kelamin Anak Riwayat persalinan Riwayat Imunisasi

STASE ANAK PROFESI NERS POLTEKKES KEMENKES MATARAM

 4. Lingkungan rumah
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

5. Problem sosial yang penting

( ) Kurangnya sistem pendukung sosial
( ) Perbedaan bahasa
( ) Riwayat penyalahgunaan zat aditif ( obat-obatan )
( ) Lingkungan rumah yang kurang memadai
( ) Keuangan
( ) Lain-lain, sebutkan
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

VI. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

1. Diagnosa medis.
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Tindakan operasi
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3. Status Nutrisi
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

4. Status Cairan
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

5. Obat-obatan
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

6. Aktivitas
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

7. Tindakan Keperawatan yang telah dilakukan

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

8. Hasil Laboratorium
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

STASE ANAK PROFESI NERS POLTEKKES KEMENKES MATARAM

 …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

9. Pemeriksaan Penunjang
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

10. Lain-lain
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

VII. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum:
Tingkat kesadaran : ………………………………………………
Tanda vital Nadi : ……………………… Suhu : ……………………… RR : ………………………TD : ………………………
Saat lahir Saat ini
1. Berata Badan
2. Panjang Badan
3. Lingkar Kepala

Beri tanda ( cek ) pada istilah yang tepat dari data-data dibawah ini. Gambarkan semua
temuan abnormal secara obyektif, gunakan kolom komentar bila perlu.
1. Reflek Moro
( ) Moro ( ) Menggenggam ( ) Menghisap
2. Tonus / aktivitas
a. ( ) Aktif ( ) tenang ( ) Letargi ( ) Kejang
b. ( ) Menangis keras ( ) Lemah ( ) Melengking ( ) Sulit menangis
3. Kepala / leher
a. Fontanel Anterior
( ) Lunak ( ) Tegas ( ) Datar ( ) Menonjol ( ) Cekung
b. Sutura sagitalis
( ) Tepat ( ) Terpisah ( ) menjauh
c. Gambaran wajah
( ) Simetris ( ) Asimetris
d. Molding
( ) Caput Succedaneum ( ) Chepalohematoma
4. Mata
STASE ANAK PROFESI NERS POLTEKKES KEMENKES MATARAM
 ( ) Bersih ( ) Sekresi …………………………………………………………………………………………….

5. THT
a. Telinga
( ) Normal ( ) Abnormal
b. Hidung
( ) Bilateral ( ) Obstruksi ( ) Cuping Hidung
c. Palatum
( ) Normal ( ) Abnormal
6. Abdomen
a. ( ) Lunak ( ) Tegas ( ) Datar ( ) Kembung
b. Lingkar perut : cm
c. Liver : ( ) kurang dari 2 cm ( ) Lebih dari 2 cm
7. Thoraks
a. ( ) Simetris ( ) Asimetris
b. Retraksi : ( ) derajat 1 ( ) derajat 2 ( ) derajat 3
c. Klavikula : ( ) Normal ( ) Abnormal
8. Paru-paru
a. Suara nafas : ( ) Sama kanan kiri ( ) Tidak sama kanan kiri
( ) Bersih ( ) Ronchi ( ) Rales ( ) sekret
b. Bunyi nafas
( ) terdengan di semua lapang paru ( ) tidak terdengar ( ) menurun
c. Respirasi
( ) Spontan , jumlah : ………..x/menit
( ) Sungkup/boxhead, jumlah : …………x/menit
( ) Ventilasi assisted CPAP
9. Jantung
a. ( ) Bunyi Normal Sinus Rytme ( NSR ) , jumlah : …………..x/menit
( ) Mur-mur ( ) Lain-lain, sebutkan…………………………………….
b. Waktu pengisian kapiler, Batang tubuh : ………………………………………
Ektrimitas : ……………………………………….
c. Nadi perifer
Berat Lemah Tidak ada
Brachial kanan
Brachial kiri
Femoral kanan
Femoral kiri
10. Ekstrimitas
a. ( ) Semua ekstrimitas gerak ( ) ROM terbatas ( ) tidak dapat dikaji
b. Ekstrimitas atas dan bawah ( ) Simetris ( ) Asimetris
11. Umbilikus : ( ) Normal ( ) Abnormal ( ) Inflamasi ( ) Drainage

STASE ANAK PROFESI NERS POLTEKKES KEMENKES MATARAM

 12. Genital : ( ) Normal ( ) Abnormal ( ) Ambivalen
13. Anus : ( ) Paten ( ) Imperforata
14. Spina : ( ) Normal ( ) Abnormal
15. Kulit
a. Warna : ( ) Pink ( ) Pucat ( ) Jaundice
b. ( ) Rash / kemerahan
c. ( ) tanda lahir
16. Suhu
a. Lingkungan
( ) Penghangat radian ( ) Pengaturan suhu
( ) Inkubator ( ) Suhu ruang ( ) Boks terbuka
b. Suhu kulit : ……………………………………………………………………
KOMENTAR :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………….

VIII. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN

1. Kemandirian dan bergaul
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Motorik halus
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3. Kognitif dan bahasa

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

4. Motorik kasar
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………..

STASE ANAK PROFESI NERS POLTEKKES KEMENKES MATARAM

 ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

KESIMPULAN PERKEMBANGAN

( ) Menangis bila tidak nyaman

( ) Membuat suara tenggorok yang pelan
( ) Memandang wajah dengan sungguh-sungguh
( ) Mengeluarkan suara
( ) Berespon secara berbeda terhadap obyek yang berbeda
( ) Dapat tersenyum
( ) Menggerakkan kedua lengan dan tungkai sama mudahnya ketika telentang
( ) Memberikan reaksi dengan melihat ke arah sumber cahaya ( misalnya dari lampu
senter yang digerakkan ke kiri & kanan )
( ) Mengoceh dan memberikan reaksi terhadap suara
( ) Membalas senyuman

IX. INFORMASI LAIN

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

X. RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

STASE ANAK PROFESI NERS POLTEKKES KEMENKES MATARAM

 ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

STASE ANAK PROFESI NERS POLTEKKES KEMENKES MATARAM