Hirschsprung’s Disease

Pathogenesis.
In his classic textbook entitled Pediatric Surgery, Dr. Orvar Swenson, who is eponymously
associated with one of the classic surgical treatments for Hirschsprung’s disease, described
this condition as follows: “Congenital megacolon is caused by a malformation in the pelvic
parasympathetic system which results in the absence of ganglion cells in Auerbach’splexus of
a segment of distal colon. Not only is there an absence of ganglion cells, but the nerve fibers
are large and excessive in number, indicating that the anomaly may be more extensive than
the absence of ganglion cells.” This narrative of Hirschsprung’s disease is as accurate today
as it was more than 50 years ago and summarizes the essential pathologic features of this
disease: absence of ganglion cells in Auerbach’s plexus and hypertrophy of associated nerve
trunks. The cause of Hirschsprung’s disease remains incompletely understood, although
current thinking suggests that the disease results from a defect in the migration of neural crest
cells, which are the embryonic precursors of the intestinal ganglion cell. Under normal
conditions, the neural crest cells migrate into the intestine from cephalad to caudad. The
process is completed by the twelfth week of gestation, but the migration from midtransverse
colon to anus takes 4 weeks. During this latter period, the fetus is most vulnerable to defects
in migration of neural crest cells. This may explain why most cases of aganglionosis involve
the rectum and rectosigmoid. The length of the aganglionic segment of bowel is therefore
determined by the most distal region that the migrating neural crest cells reach. In rare
instances, total colonic aganglionosis may occur.

Recent studies have shed light on the molecular basis for Hirschsprung’s disease. Patients
with Hirschsprung’s disease have an increased frequency of mutations in several genes,
including GDNF, its receptor Ret, or its coreceptor Gfra-1. Moreover, mutations in these
genes also lead to aganglionic megacolon in mice, which provides the opportunity to study
the function of the encoded proteins. Initial investigationsindicate that GDNF promotes the
survival, proliferation, and migration of mixed populations of neural crest cells in culture.
Other studies have revealed that GDNF is expressed in the gut in advance of migrating neural
crest cells and is chemoattractive for neural crest cells in culture. These findings raise the
possibility that mutations in the GDNF or Ret genes could lead to impaired neural crest
migration in utero and the development of Hirschsprung’s disease.

Clinical Presentation.
The incidence of sporadic Hirschsprung’s disease is 1 in 5000 live births. There are reports of
increased frequency of Hirschsprung’s disease in multiple generations of the same family.
Occasionally such families have mutations in the genes described earlier, including the Ret
gene. Because the aganglionic colon does not permit normal peristalsis to occur, the
presentation of children with Hirschsprung’s disease is characterized by a functional distal
intestinal obstruction. In the newborn period, the most common symptoms are abdominal
distention, failure to pass meconium, and bilious emesis. Any infant who does not pass
meconium beyond 48 hours of life must be investigated for the presence of Hirschsprung’s
disease. Occasionally, infants present with a dramatic complication of Hirschsprung’s disease
called enterocolitis. This pattern of presentation is characterized by abdominal distention and
tenderness and is associated with manifestations of systemic toxicity that include fever,
failure to thrive, and lethargy. Infants are often dehydrated and demonstrate a leukocytosis or
increase in circulating band forms on hematologic evaluation. On rectal examination, forceful
expulsion of foul-smelling liquid feces is typically observed and represents the accumulation
of stool under pressure in an obstructed distal colon. Treatment includes rehydration,
systemic antibiotics, nasogastric decompression, and rectal irrigations while the diagnosis of
Hirschsprung’s disease is being confirmed. In children who do not respond to nonoperative
management, a decompressive stoma is required. It is important to ensure that this stoma is
placed in ganglioncontaining bowel, which must be confirmed by frozen section at the time
of stoma creation

In approximately 20% of cases, the diagnosis of Hirschsprung’s disease is made beyond the
newborn period. These children have severe constipation, which has usually been treated with
laxatives and enemas. Abdominal distention and failure to thrive may also be present at
diagnosis.

Diagnosis.
The definitive diagnosis of Hirschsprung’s disease is made by rectal biopsy. Samples of
mucosa and submucosa are obtained at 1, 2, and 3 cm from the dentate line. This can be
performed at the bedside in the neonatal period without anesthesia, as samples are taken in
bowel that does not have somatic innervation and is thus not painful to the child. In older
children, the procedure should be performed using IV sedation. The histopathology of
Hirschsprung’s disease is the absence of ganglion cells in the myenteric plexuses, increased
acetylcholinesterase staining, and the presence of hypertrophied nerve bundles.

It is important to obtain a barium enema in children in whom the diagnosis of Hirschsprung’s

disease is suspected. This test may demonstrate the location of the transition zone between
the dilated ganglionic colon and the distal constricted aganglionic rectal segment. Our
practice is to obtain this test before instituting rectal irrigations if possible, so that the
difference in size between the proximal and distal bowel is preserved. Although the barium
enema can only suggest, but not reliably establish, the diagnosis of Hirschsprung’s disease,
it is very useful in excluding other causes of distal intestinal obstruction. These include small
left colon syndrome (as occurs in infants of diabetic mothers), colonic atresia, meconium
plug syndrome, or the unused colon observed in infants after the administration of
magnesium or tocolytic agents. The barium enema in total colonic aganglionosis may show
a markedly shortened colon. Some surgeons have found the use of rectal manometry helpful,
particularly in older children, although it is relatively inaccurate.

Treatment.
The diagnosis of Hirschsprung’s disease requires surgery in all cases. The classic surgical
approach consisted of a multiple-stage procedure. This included a colostomy in the newborn
period, followed by a definitive pull-through operation after the child was over 10 kg. There
are three viable options for the definitive pull-through procedure that are currently used.
Although individual surgeons may advocate one procedure over another, studies have
demonstrated that the outcome after each type of operation is similar. For each of the
operations that is performed, the principles of treatment include confirming the location in the
bowel where the transition zone between ganglionic and aganglionic bowel exists, resecting
the aganglionic segment of bowel, and performing an anastomosis of ganglionated bowel to
either the anus or a cuff of rectal mucosa (Fig. 39-23).
It is now well established that a primary pull-through procedure can be performed safely,
even in the newborn period. This approach follows the same treatment principles as a staged
procedure and saves the patient from an additional surgical procedure. Many surgeons
perform the intra-abdominal dissection using the laparoscope. This approach is especially
useful in the newborn period, as this provides excellent visualization of the pelvis. In children
with significant colonic distention, it is important to allow for a period of decompression
using a rectal tube if a single-staged pull-through is to be performed. In older children with
very distended, hypertrophied colon, it may be prudent to perform a colostomy to allow the
bowel to decompress, prior to performing a pull-through procedure. However, it should be
emphasized that there is no upper age limit for performing a primary pull-through.

Of the three pull-through procedures performed for Hirschsprung’s disease, the first is the
original Swenson procedure. In this operation, the aganglionic rectum is dissected in
the pelvis and removed down to the anus. The ganglionic colon is then anastomosed to the
anus via a perineal approach. In the Duhamel procedure, dissection outside the rectum is
confined to the retrorectal space, and the ganglionic colon is anastomosed posteriorly just
above the anus. The anterior wall of the ganglionic colon and the posterior wall of the
aganglionic rectum are anastomosed using a stapler. Although both of these procedures
are extremely effective, they are limited by the possibility of damage to the parasympathetic
nerves that are adjacent to the rectum. To circumvent this potential problem, the Soave
procedure involves dissection entirely within the rectum. The rectal mucosa is stripped from
the muscular sleeve, and the ganglionic colon is brought through this sleeve and anastomosed
to the anus. This operation may be performed completely from below. In all cases, it is
critical that the level at which ganglionated bowel exists be determined. Most surgeons
believe that the anastomosis should be performed at least 5 cm from the point at which
ganglion cells are found. This avoids performing a pullthrough in the transition zone, which
is associated with a high incidence of complications due to inadequate emptying of the
pull-through segment. Up to one third of patients who undergo a transition zone pull-through
will require a reoperation.

The main complications of all of the procedures include postoperative enterocolitis,

constipation, and anastomotic stricture. As mentioned, long-term results with the three
procedures are comparable and generally excellent in experienced hands. These three
procedures also can be adapted for total colonic aganglionosis in which the ileum is used for
the pull-through segment.

TERJEMAHAN

Patogenesis Penyakit Hirschsprung.

Dalam buku teks klasiknya yang berjudul Bedah Pediatrik, Dr. Orvar Swenson, yang terkait
dengan salah satu perawatan bedah klasik untuk penyakit Hirschsprung, menggambarkan
kondisi ini sebagai berikut: “Megakolon bawaan disebabkan oleh malformasi pada sistem
parasimpatis pelvis yang mengakibatkan tidak adanya sel-sel ganglion dalam pleksus
Auerbach dari segmen kolon distal. Tidak hanya tidak ada sel-sel ganglion, tetapi serat-serat
sarafnya besar dan jumlahnya berlebih, menunjukkan bahwa anomali mungkin lebih luas
daripada tidak adanya sel-sel ganglion. ” Narasi penyakit Hirschsprung ini seakurat hari ini
seperti yang terjadi lebih dari 50 tahun yang lalu dan merangkum fitur-fitur patologis penting
dari penyakit ini: tidak adanya sel ganglion dalam pleksus Auerbach dan hipertrofi batang
saraf yang terkait. Penyebab penyakit Hirschsprung masih belum sepenuhnya dipahami,
meskipun pemikiran saat ini menunjukkan bahwa penyakit tersebut merupakan hasil dari
defect dalam migrasi sel krista neural, yang merupakan prekursor embrionik dari sel ganglion
usus. Dalam kondisi normal, sel-sel krista neural bermigrasi ke usus dari cephalad ke caudad.
Proses ini selesai pada minggu kedua belas kehamilan, tetapi migrasi dari kolon
midtransverse ke anus membutuhkan waktu 4 minggu. Selama periode terakhir ini, janin
paling rentan terhadap cacat dalam migrasi sel krista neural. Ini mungkin menjelaskan
mengapa sebagian besar kasus aganglionosis melibatkan rektum dan rektosigmoid. Panjang
segmen aganglionik usus ditentukan oleh daerah paling distal yang dicapai oleh sel-sel krista
neural bermigrasi. Dalam kasus yang jarang terjadi, aganglionosis kolon total dapat terjadi. 

Studi terbaru telah menjelaskan dasar molekuler untuk penyakit Hirschsprung. Pasien dengan
penyakit Hirschsprung mengalami peningkatan frekuensi mutasi pada beberapa gen,
termasuk GDNF,reseptornya Ret, atau koreceptornya Gfra-1. Selain itu, mutasi pada gen-gen
ini juga menyebabkan megakolon aganglionik pada tikus, yang memberikan kesempatan
untuk mempelajari fungsi protein yang dikodekan. Investigasi awal menunjukkan bahwa
GDNF mempromosikan kelangsungan hidup, proliferasi, dan migrasi populasi campuran sel
krista neural dalam kultur. Penelitian lain telah mengungkapkan bahwa GDNF diekspresikan
dalam usus sebelum migrasi sel krista neural dan bersifat kemoatraktif untuk sel krista neural
dalam kultur. Temuan ini meningkatkan kemungkinan bahwa mutasi pada gen GDNF atau
Ret dapat menyebabkan gangguan migrasi puncak saraf dalam rahim dan perkembangan
penyakit Hirschsprung. 

Presentasi klinis. Insiden penyakit Hirschsprung sporadis adalah 1 dari 5000 kelahiran
hidup. Ada laporan peningkatan frekuensi penyakit Hirschsprung di beberapa generasi dari
keluarga yang sama. Kadang-kadang keluarga tersebut mengalami mutasi pada gen yang
dijelaskan sebelumnya, termasuk Ret gen. Karena usus aganglionik tidak memungkinkan
peristaltik normal terjadi, presentasi anak-anak dengan penyakit Hirschsprung ditandai oleh
obstruksi usus distal fungsional. Pada periode bayi baru lahir, gejala yang paling umum
adalah perut kembung, kegagalan untuk lulus mekonium, dan emesis bilious. Setiap bayi
yang tidak lulus meconium lebih dari 48 jam kehidupan harus diselidiki untuk mengetahui
adanya penyakit Hirschsprung. Kadang-kadang, bayi hadir dengan komplikasi dramatis
penyakit Hirschsprung yang disebut enterocolitis. Pola presentasi ini ditandai oleh distensi
abdomen dan nyeri tekan serta dikaitkan dengan manifestasi toksisitas sistemik yang meliputi
demam, kegagalan tumbuh, dan kelesuan. Bayi sering mengalami dehidrasi dan
menunjukkan leukositosis atau peningkatan bentuk pita sirkulasi pada evaluasi hematologis.
Pada pemeriksaan rektal, pengeluaran paksa tinja cair berbau busuk biasanya diamati dan
mewakili akumulasi tinja di bawah tekanan dalam usus distal yang terhambat. Perawatan
termasuk rehidrasi, 
antibiotik sistemik, dekompresi nasogastrik, dan irigasi rektum sementara diagnosis
penyakit Hirschsprung sedang dikonfirmasi. Pada anak-anak yang tidak menanggapi
manajemen nonoperatif, diperlukan stoma dekompresi. Penting untuk memastikan bahwa
stoma ini ditempatkan di usus yang mengandung ganglion, yang harus dikonfirmasi oleh
bagian beku pada saat pembuatan stoma. 

Dalam sekitar 20% kasus, diagnosis penyakit Hirschsprung dibuat melampaui periode bayi
baru lahir. Anak-anak ini mengalami sembelit parah, yang biasanya diobati dengan obat
pencahar dan enema. Distensi abdomen dan kegagalan tumbuh juga dapat ditemukan saat
diagnosis. 
Diagnosa. Diagnosis pasti penyakit Hirschsprung dibuat oleh biopsi rektal. Sampel
mukosa dan submukosa diperoleh pada 1, 2, dan 3 cm dari garis dentate. Ini dapat
dilakukan di samping tempat tidur pada periode neonatal tanpa anestesi, karena sampel
diambil dalam usus yang tidak memiliki persarafan somatik dan dengan demikian tidak
menyakitkan bagi anak. Pada anak yang lebih besar, prosedur harus dilakukan
menggunakan sedasi IV. Histopatologi penyakit Hirschsprung adalah tidak adanya sel
ganglion di pleksus mienterik, peningkatan pewarnaan asetilkolinesterase, dan adanya
ikatan saraf hipertrofi. 

Penting untuk mendapatkan barium enema pada anak-anak yang diduga diagnosis penyakit
Hirschsprung. Tes ini dapat menunjukkan lokasi zona transisi antara usus ganglionik
melebar dan segmen rektum aganglionik terbatas distal. Praktik kami adalah mendapatkan
tes ini sebelum memulai irigasi rektal jika memungkinkan, sehingga perbedaan ukuran
antara usus proksimal dan distal dipertahankan. Meskipun barium enema hanya dapat
menyarankan, tetapi tidak dapat diandalkan untuk menegakkan diagnosis penyakit
Hirschsprung, ia sangat berguna dalam menyingkirkan penyebab lain dari obstruksi usus
bagian distal. Ini termasuk sindrom kolon kiri kecil (seperti yang terjadi pada bayi dari ibu
diabetik), atresia kolon, sindrom plug meconium, atau kolon yang tidak digunakan yang
diamati pada bayi setelah pemberian magnesium atau agen tokolitik. Barium enema dalam
aganglionosis kolon total dapat menunjukkan usus yang sangat pendek. Beberapa ahli bedah
telah menemukan bahwa penggunaan manometri rektal bermanfaat, terutama pada anak-
anak yang lebih besar, meskipun relatif tidak akurat. 

Pengobatan. Diagnosis penyakit Hirschsprung membutuhkan pembedahan dalam semua

kasus. Pendekatan bedah klasik terdiri dari prosedur multi-tahap. Ini termasuk kolostomi pada
periode bayi baru lahir, diikuti oleh operasi pull-through definitif setelah anak di atas 10 kg.
Ada tiga opsi yang layak untuk prosedur pull-through definitif yang saat ini digunakan.
Meskipun masing-masing ahli bedah dapat menganjurkan satu prosedur di atas prosedur lain,
penelitian telah menunjukkan bahwa hasil setelah setiap jenis operasi adalah serupa. Untuk
setiap operasi yang dilakukan, prinsip-prinsip perawatan termasuk mengkonfirmasikan lokasi
di usus di mana zona transisi antara usus ganglion dan aganglionik ada, reseksi segmen
aganglion usus, dan melakukan anastomosis usus ganglion baik ke anus atau manset mukosa
dubur (Gbr. 39-23). 
Sekarang telah diketahui dengan baik bahwa prosedur penarikan utama dapat dilakukan
dengan aman, bahkan pada periode bayi baru lahir. Pendekatan ini mengikuti prinsip
pengobatan yang sama dengan prosedur bertahap dan menyelamatkan pasien dari prosedur
bedah tambahan. Banyak ahli bedah melakukan diseksi intra-abdominal menggunakan
laparoskop. Pendekatan ini sangat berguna pada periode bayi baru lahir, karena ini
memberikan visualisasi panggul yang sangat baik. Pada anak-anak dengan distensi kolon
yang signifikan, penting untuk memungkinkan periode dekompresi menggunakan tabung
dubur jika dilakukan pull-through bertahap. Pada anak-anak yang lebih besar dengan kolon
hipertrofi yang sangat buncit, mungkin lebih bijaksana untuk melakukan kolostomi agar usus
dapat terkompresi, sebelum melakukan prosedur pull-through. Namun, harus ditekankan
bahwa tidak ada batasan usia atas untuk melakukan pull-through primer. 

Dari tiga prosedur penarikan yang dilakukan untuk penyakit Hirschsprung, yang pertama
adalah prosedur Swenson asli. Dalam operasi ini, rektum aganglionik dibedah di panggul dan
dipindahkan ke anus. Kolon ganglionik kemudian dianastomosis ke anus melalui pendekatan
perineum. Dalam prosedur Duhamel, pembedahan di luar rektum terbatas pada ruang
retrorectal, dan usus ganglionic dianastomosis di posterior tepat di atas anus. Dinding
anterior kolon ganglionik dan dinding posterior rektum aganglionik dianastomosis
menggunakan stapler. Meskipun kedua prosedur ini sangat efektif, mereka dibatasi oleh
kemungkinan kerusakan saraf parasimpatis yang berdekatan dengan rektum. Untuk
menghindari masalah potensial ini, prosedur Soave melibatkan pembedahan sepenuhnya
dalam rektum. Mukosa rektum dilepaskan dari lengan berotot, dan usus ganglionik dibawa
melalui lengan ini dan dianastomosis ke anus. Operasi ini dapat dilakukan sepenuhnya dari
bawah. Dalam semua kasus, sangat penting untuk menentukan tingkat di mana usus yang
mengalami ganglionasi ditentukan. Kebanyakan ahli bedah percaya bahwa anastomosis harus
dilakukan setidaknya 5 cm dari titik di mana sel-sel ganglion ditemukan. Ini menghindari
melakukan pullthrough di zona transisi, yang dikaitkan dengan insiden komplikasi yang
tinggi karena pengosongan yang tidak memadai pada segmen pull-through. Hingga sepertiga
dari pasien yang menjalani pull-through zona transisi akan membutuhkan operasi ulang. 

Komplikasi utama dari semua prosedur termasuk enterokolitis pasca operasi, konstipasi, dan
striktur anastomosis. Seperti disebutkan, hasil jangka panjang dengan ketiga prosedur ini
sebanding dan umumnya sangat baik di tangan yang berpengalaman. Ketiga prosedur ini
juga dapat diadaptasi untuk aganglionosis kolon total di mana ileum digunakan untuk
segmen penarik.