Sindromul coronarian

acut
UMF VB Timisoara
Departamentul VI
Medicina Interna de Ambulator
 Boala aterosclerotică,
afectează mai multe teritorii
vasculare
 Atherosclerosis
◼ Atherosclerosis is a systemic disease process in
which fatty deposits, inflammation, cells, and
scar tissue build up within the walls of arteries,
is the underlying cause of the majority of clinical
cardiovascular events.
◼ Atherosclerosis can develop in large and small
arteries supplying a variety of end-organs,
including the heart, brain, kidneys, and
extremities.
◼ In recent decades, advances in imaging
technology have allowed for improved ability to
detect and quantify atherosclerosis at all stages
and in multiple different3 vascular beds.
Imaginea micro (orceina) si macroscopica a
aortei la fat 6 luni si NN de o zi , cu placii de
aterom.

Petele albicioase sunt acele fatty streak incipiente pentru ateromatoza

Prof Dr. Cimpean Anca4 - UMF Timisoara – Catedra de Histologie
Coupling between structural and
functional changes

5
Haemodynamic forces and plaque vulnerability - N. Amabile (Paris FR) ESC Congress London 2015
6
 PESA
(Progression of Early Subclinical Atherosclerosis)
Valentín Fuster

◼ The PESA enrolled 4184 asymptomatic

participants 40 to 54 years of age to evaluate
the systemic extent of atherosclerosis in the
◼ carotid,
◼ abdominal aortic, and
◼ iliofemoral territories by 2-/3-dimensional ultrasound and
◼ coronary artery calcification by CT.
◼ Subclinical atherosclerosis was present in
63% of participants. Intermediate and
generalized atherosclerosis was identified in
41%.
8
From the E-Journal of the ESC Council for Cardiology Practice VOL.9,N°12 - 13 DEC 2010
Dr. Salvatore Geraci, Dr. Corrado
9 Tamburino, FESC, Prof. Alessio La Manna
10
11
Reassessing the Mechanisms of Acute Coronary Syndromes
The “Vulnerable Plaque” and Superficial Erosion
Peter Libby, Gerard Pasterkamp, Filippo Crea, Ik-Kyung Jang

Circ Res. Apr 2019;124:150-160.

12
DOI: 10.1161/CIRCRESAHA.118.311098
13
 Boala aterosclerotică,
afectează mai multe teritorii vasculare

De ce este
importantă BAP
pentru practica
zilnică a
medicului?
Foarte important de stiu!

Boala arteriala periferica este

marker pentru aparitia IM sau AVC
Ateroscleroza afecteaza mai multe
teritorii

15 ESC 2017 – PAD guideline

 CLINIC:
◼ Direct
◼ ECO carotidian (ESC/EAS/AHA/ACC– Dislipidemia Guide)
◼ ECO aorta abdominala
◼ ECO artera iliaca
◼ Agatstone score (ESC/EAS/AHA/ACC– Dislipidemia Guide)
◼ Indirect
◼ ABI (ESC/EAS – PAD guideline)
◼ Virtual histology
◼ Arterial stiffness
◼ PWV c-f (EAS/ESH – HT gruideline)
◼ Augumentation index
◼ CAVI (New)
16
 Durerea toracica: diagnostic
diferential
◼ Simptomul actual:
◼ Durerea si iradierea ei
◼ there are a lot of importment data of the pain:
◼ localisation
◼ radiation
◼ onset of the pain
◼ the type (press, smart,cutting)
◼ dinamic of the pain (continouosly, ongoing, undulaiting)
◼ answer to the medical therapy
 Caz clinic 1
M.A. 72 ani (B)
Coronarian simptomatic de 3 sapt:
Angină atipică - dureri epigastrice iradiate în hipocondru
drept fără orar fix, nelegate de efort, cedează lent la NG
În ultimele zile necesită suplimentarea dozei până la 6
tb/zi.
FR:

N fumător

N CT = 204, TG = 125,
LDL = 148, HDL = 32 (mg/dl)
EKG în criză
 Atitudine practică

 Revascularizare prin angioplastie (stent

CD)
 Antiagregant plachetar
 Hipolipemiant
 Beta-blocant
 Renunţarea la fumat
 Caz clinic 2

Adresat de la alt spital

◼ Femeie 72 ani

◼ Fumatoare

◼ Hipertensiva

◼ Obeza
 Simptomatologie
◼ Durere toracica retrosternala recurenta in
ultimele 10 ore
◼ Tratata cu medicatie antianginoasa full
◼ Troponina T usor pozitiva
Subdenivelare de segment ST adanca

Dg.: Infarct miocardic fara supradenivelare

ST (Non-STEMI)
Ocluzie ACX
Implant stent
 Diagnostic ECG – SCA NSTE

Inversiuni unda T de alte cauze

Inversiuni unda T
Subdenivelare segment ST
 Ocluzie partiala de vas Ocluzie totala de vas

ECG la internare

biomarkeri ECG la externare

© 2007 Elsevier
 Formarea trombului si SCA
Ruptura/Fisura/Eroziunea placii

Formarea trombului

Terminologia
veche Angina Infarct miocardic fara STE-MI
instabila unda Q
Terminologia SCA fara Supradenivelare de Segment ST SCA cu
noua: Supradenivelare
de segment ST
 Diagnostic ECG - STEMI

Faza hiperacuta a unui IM antero-lateral intins

Diagnostic ECG - STEMI

IM acut inferior
 STEMI – CRITERII ECG

◼ Supradenivelare ST ≥ 0,2 mV la B
≥ 0,15 la F
în alte derivaţii ≥ 0,1 mV

◼ Subdenivelare ST de tip orizontal sau descendent

≥ 0,5 mV în 2 derivaţii
inversarea undei T ≥ 0,1 mV

◼ BRS nou apărut

 STEMI
CORELAŢII CLINICO - ECG
◼ IM anterior întins
CLASA I = ocluzie proximală ADA
ECG = bloc ramură nou apărut

CLASA II = ocluzie segment mijlociu ADA

ECG = supranivelare ST în D1,aVL, V1-V6

◼ IM antero-septal /antero-lateral
CLASA III = ocluzie distală ADA sau
ocluzia primei diagonale
ECG = supranivelare ST în V1 - V4 sau
în D1, aVL, V5 – V6
 STEMI
CORELAŢII CLINICO - ECG
◼IM inferior, complicat cu infarct de VD
CLASA IV = ocluzie ACD (proximal) sau
= ocluzie ACx
ECG: supranivelare ST în D2-3,aVF, V1
în D2-3, aVF, V5-V6

◼ IM strict inferior
CLASA V = ocluzie ACD (distal) sau
= ocluzie ACx
ECG: supranivelare ST în D2-3,aVF
Trombi in arterele coronare
 In caz de STEMI…
Foarte important diagnostic rapid!!!
TIMP=MIOCARD=VIATA!
Intervalul de timp ≤ 3 h
Teoria arterei deschise =
DESCHIDE artera coronara ocluzata
– salveaza miocardul!

Durere retrosternala + ECG tipic cu

STEMI acut–
SUFICIENT pentru diagnostic!
 STEMI
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL PRESPITAL

(1) DISECŢIA ACUTĂ AORTĂ

- Durere toracică bruscă şi brutală! (NU rapid progresivă)
- Inegalitatea pulsului şi a TAS la cele 2 braţe
- Suflu diastolic (IA)
- ECG: absenţa supradenivelării ST
- ECO şi ETE  faldul de disecţie

(2) PERICARDITA ACUTĂ

- Durere progresivă, accentuată în inspir profund!!!
- ± frecătură pericardică
- ECG: subdenivelare ST “concordantă”
- ECO: epanşament pericardic
 STEMI
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL PRESPITAL

(3) TROMBOEMBOLISM PULMONAR

- Durere toracică brusc instalată + cianoză,dispnee,anxietate
- Sincopă
- Semne de IVD în context emboligen
- ECG: ax QRS la dreapta (S1Q3)

(4) PNEUMOTORAXUL
- Durere toracică violentă, brusc instalată
- Dispnee
- Sincopă
- Clinic: timpanism cu abolirea MV în acelaşi teritoriu
 Optiuni de transport al pacientilor cu
STEMI si tratamentul de reperfuzie initial

Fibrinoliza in spital daca

se incadreaza in 30 min

Imposibil
PCI

Aparitia 1-1-2 Ambulanta la fata transfer

Dispecerat interspital
Simptomelor
de STEMI ambulanta
locului
• EKG 12 derivatii.
• Considera oportunitatea fibrinolizei posibil
daca exista capacitate si nu au PCI
TINTE trecut mai mult de 30 min
5 8
Transport ambulanta
min. min.
Pacient amb Fibrinoliza prespital Transport ambulanta
Daca nu au trecut Sub 90 min de la sosirea
dispecerat
1 min. mai mult de 30 min ambulantei.
Autotransport pacient
Sub 90 min de la sosirea
pacientului la UPU.

ORA DE AUR = primele 60 min. Timp total de ischemie: in limita a 120 min.
Antman EM, et al. J Am Coll Cardiol 2008. Published ahead of print on
December 10, 2007.
 Laborator
Injurie miocardica

Eliberare biomarkeri
Troponina T,I,C si
Fractiunea MB a creatin- kinazei (CK-MB)

DOAR crestere a Troponinei: microinfarct

 Laborator

Tipuri de cinetica enzimatica

 STEMI
MANAGEMENT PRESPITAL
RISC DECES
maxim în primele 2 ore de la debutul infarctului !!!
DE CE?
- Instabilitate electrică şi hemodinamică

 recunoaştere
 intervenţie promptă/corectă
- Aritmii maligne: - Fb.ventriculară/TV/Asistolă

- Temporizarea procedurilor de reperfuzie

coronariană:
 fibrinoliză
 angioplastie primară
 STEMI
MANAGEMENT PRESPITAL
CRITERII CLINICE DE RISC VITAL
- Vârsta peste 70 ani
- Semne de hipoperfuzie tisulară:
- tegumente reci, marmorate
- extremităţi cianotice
- transpiraţii reci, profuze
- oligurie
- Tahicardie sinusală sau bradicardie sub 60 /min
- Agitaţie psihomotorie
- Raluri de stază
- Galop protodiastolic
 CLASIFICAREA KILLIP a IMA
CLASA RALURI DE GALOP SEMNE
KILLIP STAZĂ PROTO - DE
DIASTOLIC ŞOC

I - - -

II < 50% ± _

III > 50% + -

IV >50% + +++
 STEMI
PROFIL HEMODINAMIC

DISPNEE TAS FC TEGUMENTE CIANOZA JUGULARE RALURI DIUREZĂ

NORMO- - N N N - N - N
DINAMIC
HIPER-DINAMIC - > 14O > 100 N - N - N

HIPO TA-BRADI. - < 95 <60 N - N - N

HIPO-VOLEMIE - < 95 > 100 N - N - N/OLIG

INSUFIC.POMPĂ +/++/ < 95 N/> 100 N - N/TURG +/++/ N/OLIG

+++ +++

IMA VD - /+ < 95 > 100 RECI ++ TURG -/+ N/OLIG

ŞOC CARDIOG. +++ < 95 > 100 RECI +++ TURG +++ OLIG
 STEMI
CRITERII PARACLINICE DE RISC

◼ Pulsoximetru: saturaţia O2 arterial < 90%  stop

respirator

◼ Hiperglicemia: glicemia > 120 mg/dl  RR deces X

3

◼ Troponina crescută în primele 6 ore ale debutului

IMA
 STEMI
TRATAMENT PRESPITAL

1. OXIGENOTERAPIA
- De rutină, tuturor STEMI
- CÂND?
- în primele 6 ore ale debutului
- hipoxemie severă
- EPA
- CÂT?
 2 – 3 litri/min
- precauţii: BPCO!!!
 STEMI
TRATAMENT PRESPITAL

2. NITROGLICERINA
 sublingual: 0,5 mg se repetă la 5 – 10 min.

 injectomat: 5 – 10 mcg/ min (TA!!!)

NU: - TAS sub 90 mmHg

- bradicardie sub 50/min
- tahicardie peste 100/min
 STEMI
TRATAMENT PRESPITAL

3. ANTIAGREGANT PLACHETAR
Aspirină şi/sau Clopidogrel

ASPIRINĂ 165 – 325 mg în primele 24 ore debut

STEMI
apoi 75 – 165 mg/zi indefinit !!!
+
CLOPIDOGREL 75 mg sau 300 mg (dacă vârsta<75 ani)
apoi 75 mg/zi, minim 14 zile
Ruptura placii si
activarea plachetara

→ Formarea trombului
 STEMI
TRATAMENT PRESPITAL

4. SEDAREA DURERII

- MORFINA iv. 2 – 4 mg, repetat la 5 – 15 min.

- ± ATROPINA iv. 1 – 1,5 mg

Antidotul Morfinei: Nalorfina (Naloxan) iv. 0,1 – 0,2 mg

 STEMI
TRATAMENT PRESPITAL

5. ARITMII MALIGNE
- Fb.ventriculară
- TV fără puls
- Asistolia
- Disociaţia electromecanică
Secvenţa manevrelor:
- Suport de bază: resuscitare cardio-pulmonară
30 COMPRESIUNI TORACICE: 2 VENTILAŢII
- Defibrilator: monitor ECG
 STEMI
TRATAMENT PRESPITAL
5.1 FbV sau TV

- ŞOC ELECTRIC EXT. NESINCRONIZAT (lipsă unda R!)

150 – 200 J bifazic
urmat de compresiune toracică/ventilaţie
timp de 2 minute,
Persistă aritmia: al 2-lea şoc 150-200J,
Persistă aritmia:
- ADRENALINĂ iv. 1 mg urmat de al 3-lea şoc 150-200J
Persistă aritmia:
- AMIODARONA bolus iv. 300 mg (5mg/kgc)
 STEMI
TRATAMENT PRESPITAL

5.2 ASISTOLĂ

- ADRENALINĂ iv. 1 mg
- ATROPINĂ iv. 3 mg  blocadă vagală maximă!
- Resuscitare cardio-pulmonară 30:2
- repetă Adrenalina iv. 1 mg la 3-5 min.
 STEMI
TRATAMENT PRESPITAL

6.REPERFUZIA CORONARIANĂ
6.1 Farmacologic:
- Numai dacă dg.e cert :
- STEMI
- BRS nou apărut
- până la mx.120 min, daca PTCA primară nu este
posibilă
Fibrinolitic + anticoagulant + antiagregant Tr.
 STEMI
TRATAMENT PRESPITAL
6.REPERFUZIA CORONARIANĂ
6.2 Angioplastia primară =
modalitate ideală de reperfuzie!
dacă este efectuată în primele 90-120 min
6.3 Angioplastia facilitată prin terapie fibrinolitică
NU este o soluţie de urmat în STEMI!!!
6.4 Angioplastia de “salvare”:
în caz de eşec la reperfuzia fibrinolitică:
= supradenivelarea ST nu se reduce cu 50% în
primele 90 min de la adm.fibrinoliticului.
 Angina Prinzmetal
Supradeniv tranzitorie ST in
timpul durerii. Holter ECG 24 h

Ocluzie totala de vas prin spasm

coronarian

Flux coronarian normal dupa

administrare intracoronara de
nitroglicerina
 STEMI inferior

PCI ACD

ocluzie ACD

Stentare ►
 NSTEMI
CRITERII CLINICE
◼ Durere coronariană prelungită, peste 20 min, repaus
◼ Angor de novo (clasa III CCS)
◼ Destabilizare recentă a unei angine stabile
(A.crescendo)
◼ Angina post IM

Simptome însoţitoare
◼ Crize diaforetice
◼ Greţuri,vărsături
◼ Durere abdominală
◼ Dispnee/instabilitate electrică/hemodinamică
 NSTEMI
CRITERII ECG
◼ Subdenivelare ST
≥ 0,5 mm în mai mult de 2 derivaţii în context clinic evocator!
≥ 1 mm: creşterea ratei de deces la 1 an cu 11%
≥ 2 mm: creşterea de 6 ori a riscului deces CV
◼ Un aspect normal nu exclude dg!
BIOMARKERI
◼ Troponina: creşterea titrului, în context anginos!
condiţii noncoronariene de creştere a troponinei: IC
acută,cronică (BNP/NT-proBNP);boli inflamatorii;
ablaţii;pacing;cardioversie, şa.
CRITERII ECOCARDIOGRAFICE
◼ Anomalii de contractilitate
◼ Dg.diferenţial
 NSTEMI
STRATIFICAREA RISCULUI
(1) Markeri de risc trombotic (risc pe termen scurt):

- durere toracică recurentă

- subdenivelare segment ST
- modificări ST (în dinamică)
- nivelul troponinelor (la 3 – 4 ore de la debutul
durerii / la 6 şi 12 ore de la prima determinare)
- nivelul mioglobinei şi/sau CK-MB în primele 6 ore
de la debutul durerii
- tromb prezent angiocoronarografic
(2) Risc pe termen lung:
(a) markeri clinici:
- vârsta
- istoric de: IM
by-pass Ao-Co
DZ
HTA
IC congestivă
(b) markeri biologici:
- insuficienţă renală
- markeri inflamatori
(c) markeri angiografici:
- disfuncţia de VS
- extinderea bolii coronariene
 NSTEMI
DG. DE GRAVITATE

◼ Clinic: vârsta, FC, TA, clasa Killip, diabet zaharat

◼ ECG: gradul depresiei ST
◼ Biologic: Troponina, hs-PCR,
CrClearance,BNP/NT-proBNP
◼ ECO:scăderea FE
◼ Angio: leziune trunchi
tri-/multi-vascular
 NSTEMI
OPŢIUNI TERAPEUTICE

1. Agenţi antiischemici

2. Terapia antitrombinică

3. Agenţi antiagreganţi

4. Nu! Fibrinolitice

5. Revascularizarea coronariană
 NSTEMI
PRIMELE MĂSURI

1. AGENŢI ANTIISCHEMICI
◼ Beta-blocantele: în absenţa insuficienţei cardiace
i.v. la cei cu risc înalt
oral
Metoprolol 2 x 12,5 mg iniţial, până la 2 x 50 mg /zi

◼ Nitraţii: perfuzie
sublingual
După controlul simptomatologiei: oral
Notă: fenomen de toleranţă!

◼ Oxigenoterapie: 4-8 l/min

◼ Morfina iv sau sc -Atropina 0,5-1mg iv (bradicardie; sdr.vagoton)

 NSTEMI
PRIMELE MĂSURI
2. AGENŢI ANTIAGREGANŢI
◼ Aspirina [inhibitor al ciclooxigenazei 1]: doză iniţială 160-325 mg,
apoi 75-100mg/zi

◼ Tienopiridine [inhibitor al ADP]

- Ticlopidina
- Clopidogrel: doză încărcare 600 mg, apoi 75 mg/zi

Indicaţii: - SCA / trat. acut → 12 luni

- în trat. de durată
- stentare

◼ Inhibitorii de receptor GP IIb/IIIa

- Eptifibatide / Tirofiban
Indicaţii: - SCA + PTCA
 NSTEMI
PRIMELE MĂSURI
3. TERAPIA ANTITROMBINICĂ
◼ Antitrombinice directe: Hirudina
indirecte: Heparina

◼ ANTICOAGULARE:
- Heparina nefracţionată:
bolus iv.5000UI apoi perfuzie 1000UI/h pt
aPTT= 1,5-2 X control
- Heparina fracţionată subcutan:
- Fondaparinux 2,5 mg/zi
- Enoxaparin 1 mg/kgc de 2 ori/zi
- Dalteparin 120 UI/kgc de 2 ori/zi
 NSTEMI
PRIMELE MĂSURI

4. FIBRINOLITICE

◼ Nu se recomandă în IM cu subdenivelare ST

mortalitate ≈ 15% vs. control

 Strategia interventionala vs conservatoare
in AI-NSTEMI ISAR-
COOL
2003 RITA-3
VANQWISH

MATE VINO

TIMI IIIB TRUCS

TACTICS-
TIMI 18
FRISC II

Conservator Invaziv
UA indicates unstable angina, NSTEMI, non–ST-segment myocardial infarction; ISAR, Intracoronary Stenting and
Antithrombic Regimen Trial; RITA, Randomized Intervention Treatment of Angina; VANQWISH, Veterans Affairs
Non-Q-Wave Infarction Strategies in Hospital study; MATE, Medicine vs Angioplasty for Thrombolytic Exclusions
trial; TACTICS-TIMI18, Treat Angina with Aggrastat® and Determine Cost of Therapy with Invasive or Conservative
Strategy; and FRISC, Fragmin during InStability in Coronary artery disease.

Slide reproduced with permission from Cannon CP. Atherothrombosis slide compendium. Available at:
www.theheart.org.
 NSTEMI
PRIMELE MĂSURI

5. REVASCULARIZAREA CORONARIANĂ

(a) PTCA / stent

- postprocedural: Clopidogrel/prasugrel + Aspirină

- Bloc P2Y12 ticagrelor

(b) By-pass aorto-coronarian: mortalitate 2%

Indicaţii:
- leziune de trunchi comun CS
- trivasculari cu disfuncţie VS