Formulir

BPJS TK
2a

RINCIAN IURAN TENAGA KERJA

NPP Nama Perusahaan Nama Unit Kerja Periode Laporan
15016384 HUMANIKA SARANA MANDIRI PT HUMANIKA SARANA MANDIRI PT 06 2015

Nomor KPJ Nomor Pokok Karyawan Nama Tenaga Kerja Tgl Lahir Data Upah Iuran Jkk Iuran Jkm Iuran JP Iuran Jht TK Iuran JHT Total
( NPK ) (tgl/bulan/tahun) (Rp.) (Rp.) (Rp.) (Rp.) (Rp.) Perusahaan (Rp.) Iuran

13004162213 ABDULLAH FADLI UGHUDE 08-12-1983 2.015.000,00 4.836,00 6.045,00 0,00 40.300,00 74.555,00 125.736,00
11026748597 ACHMAD MUHAJIR 17-03-1970 2.015.000,00 4.836,00 6.045,00 0,00 40.300,00 74.555,00 125.736,00
04100006222 ALBERTO ADII 07-08-1977 2.015.000,00 4.836,00 6.045,00 0,00 40.300,00 74.555,00 125.736,00
15023992645 ALEX F MAILOPUW 01-05-2000 2.015.000,00 4.836,00 6.045,00 0,00 40.300,00 74.555,00 125.736,00
08003178731 ALFIUS RAUNSAI 14-08-1970 2.015.000,00 4.836,00 6.045,00 0,00 40.300,00 74.555,00 125.736,00
15007797804 ALFRED QB RUMBIAK 01-01-1980 2.015.000,00 4.836,00 6.045,00 0,00 40.300,00 74.555,00 125.736,00
15014634099 ALI RENHOAT 01-01-1980 2.015.000,00 4.836,00 6.045,00 0,00 40.300,00 74.555,00 125.736,00
15014634107 ARAM ABDON KURUBE 01-01-1980 2.015.000,00 4.836,00 6.045,00 0,00 40.300,00 74.555,00 125.736,00
15007797879 ARIFIN PARSADJA 01-01-1980 2.015.000,00 4.836,00 6.045,00 0,00 40.300,00 74.555,00 125.736,00
15014634115 ARNOLD SAUYAI 01-01-1980 2.015.000,00 4.836,00 6.045,00 0,00 40.300,00 74.555,00 125.736,00
15007797960 BAHARUDIN 01-01-1980 2.015.000,00 4.836,00 6.045,00 0,00 40.300,00 74.555,00 125.736,00
11026748514 BUDI EFENDI 19-03-1979 2.015.000,00 4.836,00 6.045,00 0,00 40.300,00 74.555,00 125.736,00
11026748472 DAAN NEJINOT 19-12-1964 2.015.000,00 4.836,00 6.045,00 0,00 40.300,00 74.555,00 125.736,00
RUMAROPEN
15007798026 DANIEL PURNOMO 01-01-1980 2.015.000,00 4.836,00 6.045,00 0,00 40.300,00 74.555,00 125.736,00
12014184415 DANNY CHRIS LATUHIHIN 06-04-1987 2.015.000,00 4.836,00 6.045,00 0,00 40.300,00 74.555,00 125.736,00
12000841770 DARIUS KORWA 27-02-1957 2.015.000,00 4.836,00 6.045,00 0,00 40.300,00 74.555,00 125.736,00
12000841770 DARIUS KORWA 28-02-1957 2.015.000,00 4.836,00 6.045,00 0,00 40.300,00 74.555,00 125.736,00
13011431726 DEMIANUS A NICOLAS HAY 29-03-1976 2.015.000,00 4.836,00 6.045,00 0,00 40.300,00 74.555,00 125.736,00
12000841754 DEMSON SIMATUPANG 09-07-1971 2.015.000,00 4.836,00 6.045,00 0,00 40.300,00 74.555,00 125.736,00
12000841697 DIKSON MORIN 08-12-1975 2.015.000,00 4.836,00 6.045,00 0,00 40.300,00 74.555,00 125.736,00
12000841721 DOMINGGUS RUMBIAK 08-12-1965 2.015.000,00 4.836,00 6.045,00 0,00 40.300,00 74.555,00 125.736,00
15007797838 DONATHUS F WARIP 01-01-1980 2.015.000,00 4.836,00 6.045,00 0,00 40.300,00 74.555,00 125.736,00
15007797853 EDUARD AMSAMSUM 01-01-1980 2.015.000,00 4.836,00 6.045,00 0,00 40.300,00 74.555,00 125.736,00
15007797937 EDWARD A RANGKAUW 01-01-1980 2.015.000,00 4.836,00 6.045,00 0,00 40.300,00 74.555,00 125.736,00
15014634180 ELLI AYOMI 01-01-1980 2.015.000,00 4.836,00 6.045,00 0,00 40.300,00 74.555,00 125.736,00
15007797945 ELVIS F HOWAY 01-01-1980 2.015.000,00 4.836,00 6.045,00 0,00 40.300,00 74.555,00 125.736,00
11026748522 ESLY MANAPING 04-04-1956 2.015.000,00 4.836,00 6.045,00 0,00 40.300,00 74.555,00 125.736,00
15014634123 FEMY PUASA 01-01-1980 2.015.000,00 4.836,00 6.045,00 0,00 40.300,00 74.555,00 125.736,00
15007797978 FERRY KOMBOY 01-01-1980 2.015.000,00 4.836,00 6.045,00 0,00 40.300,00 74.555,00 125.736,00
12000841747 FIKTOR MSEN 09-02-1967 2.015.000,00 4.836,00 6.045,00 0,00 40.300,00 74.555,00 125.736,00
15007798042 FREDRIK RUMBIAK 01-01-1980 2.015.000,00 4.836,00 6.045,00 0,00 40.300,00 74.555,00 125.736,00
15007797820 FRENGKY R TENLIMA 01-01-1980 2.015.000,00 4.836,00 6.045,00 0,00 40.300,00 74.555,00 125.736,00
 Formulir
BPJS TK
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RINCIAN IURAN TENAGA KERJA

NPP Nama Perusahaan Nama Unit Kerja Periode Laporan
15016384 HUMANIKA SARANA MANDIRI PT HUMANIKA SARANA MANDIRI PT 06 2015

Nomor KPJ Nomor Pokok Karyawan Nama Tenaga Kerja Tgl Lahir Data Upah Iuran Jkk Iuran Jkm Iuran JP Iuran Jht TK Iuran JHT Total
( NPK ) (tgl/bulan/tahun) (Rp.) (Rp.) (Rp.) (Rp.) (Rp.) Perusahaan (Rp.) Iuran

12000841820 FRITS MONIM 15-03-1969 2.015.000,00 4.836,00 6.045,00 0,00 40.300,00 74.555,00 125.736,00
15023992629 GARRY M. SAUYAI 01-05-2000 2.015.000,00 4.836,00 6.045,00 0,00 40.300,00 74.555,00 125.736,00
15023992637 HENDRO R. MIRINO 01-05-2000 2.015.000,00 4.836,00 6.045,00 0,00 40.300,00 74.555,00 125.736,00
15014634131 HENGKY MARAN 01-01-1980 2.015.000,00 4.836,00 6.045,00 0,00 40.300,00 74.555,00 125.736,00
11026748613 HERU EDIYANTO 14-12-1974 2.015.000,00 4.836,00 6.045,00 0,00 40.300,00 74.555,00 125.736,00
15007797747 HUSNI LETSOIN 07-08-1968 2.015.000,00 4.836,00 6.045,00 0,00 40.300,00 74.555,00 125.736,00
15023992652 IMELDA IRIANA OBONANU 01-05-2000 2.015.000,00 4.836,00 6.045,00 0,00 40.300,00 74.555,00 125.736,00
15007797788 IWAN HORI 26-08-1982 2.015.000,00 4.836,00 6.045,00 0,00 40.300,00 74.555,00 125.736,00
11026748555 JAFAR SAMAD 01-04-1976 2.015.000,00 4.836,00 6.045,00 0,00 40.300,00 74.555,00 125.736,00
11026748530 JOHAN ANDAREK 21-03-1974 2.015.000,00 4.836,00 6.045,00 0,00 40.300,00 74.555,00 125.736,00
12000841606 JOHNI AMINADAP WAY 16-06-1974 2.015.000,00 4.836,00 6.045,00 0,00 40.300,00 74.555,00 125.736,00
15007797846 JOHOSUA PATTIANAKOTTA 01-01-1980 2.015.000,00 4.836,00 6.045,00 0,00 40.300,00 74.555,00 125.736,00
15007797929 JONATAN YOTAM AWOM 01-01-1980 2.015.000,00 4.836,00 6.045,00 0,00 40.300,00 74.555,00 125.736,00
15014634149 KAMILUS TUPEN 01-01-1980 2.015.000,00 4.836,00 6.045,00 0,00 40.300,00 74.555,00 125.736,00
15007797796 KARIM KABES 12-02-1984 2.015.000,00 4.836,00 6.045,00 0,00 40.300,00 74.555,00 125.736,00
12000841671 KORINUS AYORBABA 21-10-1975 2.015.000,00 4.836,00 6.045,00 0,00 40.300,00 74.555,00 125.736,00
15014634156 LA RAMLI 01-01-1980 2.015.000,00 4.836,00 6.045,00 0,00 40.300,00 74.555,00 125.736,00
15014634164 LEONARD SEFANIWI 01-01-1980 2.015.000,00 4.836,00 6.045,00 0,00 40.300,00 74.555,00 125.736,00
12000841812 LEONARD TIDORIS 09-01-1970 2.015.000,00 4.836,00 6.045,00 0,00 40.300,00 74.555,00 125.736,00
SIPAHELUT
15014634172 LUKAS YUMAME 01-01-1980 2.015.000,00 4.836,00 6.045,00 0,00 40.300,00 74.555,00 125.736,00
15014634198 MANUELA FRANZ 01-01-1980 2.015.000,00 4.836,00 6.045,00 0,00 40.300,00 74.555,00 125.736,00
15007797762 MARKUS Y KOROPASI 09-04-1970 2.015.000,00 4.836,00 6.045,00 0,00 40.300,00 74.555,00 125.736,00
11026748571 MARTHEN AWOM 08-03-1967 2.015.000,00 4.836,00 6.045,00 0,00 40.300,00 74.555,00 125.736,00
15014634206 MARTHEN YANUAR DEDA 01-01-1980 2.015.000,00 4.836,00 6.045,00 0,00 40.300,00 74.555,00 125.736,00
12000841648 MARTHINUS MESAK 11-03-1970 2.015.000,00 4.836,00 6.045,00 0,00 40.300,00 74.555,00 125.736,00
SAMORI
11026748696 MAYMONIDES W. 25-05-1979 2.015.000,00 4.836,00 6.045,00 0,00 40.300,00 74.555,00 125.736,00
RUMBEWAS
15007797895 MIKAIL RATUARAT 01-01-1980 2.015.000,00 4.836,00 6.045,00 0,00 40.300,00 74.555,00 125.736,00
15023992603 MISRAIM ABUBAR 27-05-1978 2.015.000,00 4.836,00 6.045,00 0,00 40.300,00 74.555,00 125.736,00
04100006164 NGALIMUN 14-07-1968 2.015.000,00 4.836,00 6.045,00 0,00 40.300,00 74.555,00 125.736,00
15014634214 NOMROT NAUW 01-01-1980 2.015.000,00 4.836,00 6.045,00 0,00 40.300,00 74.555,00 125.736,00
15007797994 OKTOVIANUS SOWOY 01-01-1980 2.015.000,00 4.836,00 6.045,00 0,00 40.300,00 74.555,00 125.736,00
15007797952 ONNI ROBERT YENINAR 01-01-1980 2.015.000,00 4.836,00 6.045,00 0,00 40.300,00 74.555,00 125.736,00
 Formulir
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2a

RINCIAN IURAN TENAGA KERJA

NPP Nama Perusahaan Nama Unit Kerja Periode Laporan
15016384 HUMANIKA SARANA MANDIRI PT HUMANIKA SARANA MANDIRI PT 06 2015

Nomor KPJ Nomor Pokok Karyawan Nama Tenaga Kerja Tgl Lahir Data Upah Iuran Jkk Iuran Jkm Iuran JP Iuran Jht TK Iuran JHT Total
( NPK ) (tgl/bulan/tahun) (Rp.) (Rp.) (Rp.) (Rp.) (Rp.) Perusahaan (Rp.) Iuran

15028032652 PAUL NEIL DICK MONIM 01-01-1980 2.015.000,00 4.836,00 6.045,00 0,00 40.300,00 74.555,00 125.736,00
PAUL NEIL DICK MONIM 01-01-1980 2.015.000,00 4.836,00 6.045,00 0,00 40.300,00 74.555,00 125.736,00
11026748647 PETRUS KUMBUBUI 29-09-1969 2.015.000,00 4.836,00 6.045,00 0,00 40.300,00 74.555,00 125.736,00
15007798018 RAMANG JUFRI 01-01-1980 2.015.000,00 4.836,00 6.045,00 0,00 40.300,00 74.555,00 125.736,00
15007797903 REINATO ANTOH 01-01-1980 2.015.000,00 4.836,00 6.045,00 0,00 40.300,00 74.555,00 125.736,00
12000841788 RICKY WAAS 19-03-1973 2.015.000,00 4.836,00 6.045,00 0,00 40.300,00 74.555,00 125.736,00
15023992611 ROBERTHO MICHAEL 01-05-2000 2.015.000,00 4.836,00 6.045,00 0,00 40.300,00 74.555,00 125.736,00
KABEY
11026748589 ROMI RONALD RUMBIAK 08-08-1974 2.015.000,00 4.836,00 6.045,00 0,00 40.300,00 74.555,00 125.736,00
12000841705 RUBEN BONAY 01-09-1966 2.015.000,00 4.836,00 6.045,00 0,00 40.300,00 74.555,00 125.736,00
15007798000 RUDOLF KINDEWERA 01-01-1980 2.015.000,00 4.836,00 6.045,00 0,00 40.300,00 74.555,00 125.736,00
15007797754 RUDOLOF PAYAWA 06-05-1970 2.015.000,00 4.836,00 6.045,00 0,00 40.300,00 74.555,00 125.736,00
12000841796 RUDY KBAREK 09-10-1977 2.015.000,00 4.836,00 6.045,00 0,00 40.300,00 74.555,00 125.736,00
11026748563 SEMUEL LEOPOLD 14-04-1980 2.015.000,00 4.836,00 6.045,00 0,00 40.300,00 74.555,00 125.736,00
LEKATOMPESSY
11026748605 SOELTAN SAAD 05-10-1970 2.015.000,00 4.836,00 6.045,00 0,00 40.300,00 74.555,00 125.736,00
15023992579 SOKRATES RONSUMBRE 29-09-1955 2.015.000,00 4.836,00 6.045,00 0,00 40.300,00 74.555,00 125.736,00
15007797762 SUBIRIN 09-04-1970 2.015.000,00 4.836,00 6.045,00 0,00 40.300,00 74.555,00 125.736,00
15007797861 SYAHMAN MANSYUR 01-01-1980 2.015.000,00 4.836,00 6.045,00 0,00 40.300,00 74.555,00 125.736,00
11026748670 SYUKUR YAMLEAN 20-02-1965 2.015.000,00 4.836,00 6.045,00 0,00 40.300,00 74.555,00 125.736,00
15007797812 THIDORES MABRUARU 01-01-1980 2.015.000,00 4.836,00 6.045,00 0,00 40.300,00 74.555,00 125.736,00
15007798034 WAGINO 01-01-1980 2.015.000,00 4.836,00 6.045,00 0,00 40.300,00 74.555,00 125.736,00
11026748506 WELLEM KARUBUI 29-06-1977 2.015.000,00 4.836,00 6.045,00 0,00 40.300,00 74.555,00 125.736,00
15007797887 WILIAM SAMALLO 01-01-1980 2.015.000,00 4.836,00 6.045,00 0,00 40.300,00 74.555,00 125.736,00
04100042409 YAHYA MEHUE 03-12-1973 2.015.000,00 4.836,00 6.045,00 0,00 40.300,00 74.555,00 125.736,00
15023992595 YAN F RONSUMRE 01-05-2000 2.015.000,00 4.836,00 6.045,00 0,00 40.300,00 74.555,00 125.736,00
15007797911 YAN HENDRIK ULIMPA 01-01-1980 2.015.000,00 4.836,00 6.045,00 0,00 40.300,00 74.555,00 125.736,00
15007797986 YANCE NAUW 01-01-1980 2.015.000,00 4.836,00 6.045,00 0,00 40.300,00 74.555,00 125.736,00
15023992587 YASO IYAI 07-07-1986 2.015.000,00 4.836,00 6.045,00 0,00 40.300,00 74.555,00 125.736,00
12000841689 YOHANES DIMARA 25-07-1976 2.015.000,00 4.836,00 6.045,00 0,00 40.300,00 74.555,00 125.736,00
15023992553 YOHANIS WAYOI 01-05-2000 2.015.000,00 4.836,00 6.045,00 0,00 40.300,00 74.555,00 125.736,00
11008664499 YONIAS Y. WENNO 09-09-1976 2.015.000,00 4.836,00 6.045,00 0,00 40.300,00 74.555,00 125.736,00
15007797770 YORGEN WAMATI 29-03-1983 2.015.000,00 4.836,00 6.045,00 0,00 40.300,00 74.555,00 125.736,00
15023992561 YULIANUS DIMI 12-07-1974 2.015.000,00 4.836,00 6.045,00 0,00 40.300,00 74.555,00 125.736,00
 Formulir
BPJS TK
2a

RINCIAN IURAN TENAGA KERJA

NPP Nama Perusahaan Nama Unit Kerja Periode Laporan
15016384 HUMANIKA SARANA MANDIRI PT HUMANIKA SARANA MANDIRI PT 06 2015

Nomor KPJ Nomor Pokok Karyawan Nama Tenaga Kerja Tgl Lahir Data Upah Iuran Jkk Iuran Jkm Iuran JP Iuran Jht TK Iuran JHT Total
( NPK ) (tgl/bulan/tahun) (Rp.) (Rp.) (Rp.) (Rp.) (Rp.) Perusahaan (Rp.) Iuran

12000841838 YULIUS.N.HUKUBUN 05-04-1975 2.015.000,00 4.836,00 6.045,00 0,00 40.300,00 74.555,00 125.736,00
12000841739 YULYANUS TORREY 05-07-1967 2.015.000,00 4.836,00 6.045,00 0,00 40.300,00 74.555,00 125.736,00

Jumlah Seluruhnya 197.470.000,00 473.928,00 592.410,00 0,00 3.949.400,00 7.306.390,00 12.322.128,00

Keterangan
*) Isian formulir ini dapat disampaikan kepada BPJS Ketenagakerjaan dalam bentuk media elektronik (softcopy) ataupun hasil cetakan
dari sistem penggajian perusahaan peserta yang bersangkutan, dengan aturan / format yang sesuai dengan ketentuan BPJS
Ketenagakerjaan
Jakarta Pusat, 29 Juni 2015

(Nama dan Tanda Tangan Pimpinan Perusahaan)

Jabatan :