????

CARDIOPATIE ISCHEMICA CRONICA

FIBRILATIE ATRIALA PERSISTENTA CU AV MEDIE
BRD MAJOR
HIPERTENSIUNE ARTERIALA ESENTIALA GRAD IIC
INSUFICIENTA MITRALA USOARA
INSUFICIENTA AORTICA USOARA
INSUFICIENTA TRICUSPIDIANA USOARA
HIPERTENSIUNE PULMONARA SECUNDARA USOARA
INSUFICIENTA CARDIACA CONGESTIVA NYHA III
ANTECEDENTE DE TROMBOFLEBITA SUPERFICIALA GAMBA STANGA
CONSTIPATIE HABITUALA
ADK PROSTATIC. PURTATOR CRONIC DE SONDA URINARA
BOALA RENALA CRONICA KDIGO CLASA G3A
HIPOSODEMIE
ANEMIE SECUNDARA USOARA
GASTRITA CRONICA
HERNIE HIATALA AXIALA MEDIE
DIVERTICULOZA COLONICA
HIPOACUZIE NEUROSENZORIALA BILATERALA SEVERA
KERATOZA ACTINICA PARANAZAL DREPT

Analize de laborator: 12.01.20 07:06 : Sediment urinar=30-35 leucocite izolate si in

placardefrecvente bacterii30-35 hematii eumorfefrecventi fosfati amorfi
12.01.20 07:08 : Timp de protrombina=* 19.4 sec, AP (%)=* 78.0 %, INR=1.17 , APTT (sec)=*
39.0 sec, APTT-ratio=* 1.37
12.01.20 07:19 : Leucocite=* 14.36 *10³/µL, Hematii=* 3.81 10³*10³/µl, Hemoglobina=* 11.7
g/dl, Hematocrit=* 33.5 %, Volum eritrocitar mediu=87.9 fL, Hemoglobina eritrocitara
medie=30.7 pg/cel, Conc. medie de hemoglobina / eritrocit=34.9 g/dl, Trombocite=* 115
*10³/µL, NEU%=* 90.1 %, LY%=* 4.0 %, MO%=5.7 %, EOS%=0.1 %, BAS%=0.1 %,
NEU#=* 12.95 *10³/µL, LY#=* 0.57 *10³/µL, MO#=0.82 *10³/µL, EOS#=* 0.01 *10³/µL,
BAS#=0.01 *10³/µL, RDW-SD=47.2 fl, RDW-CV=* 15.2 %, PDW=* 9.3 fL, MPV=9.3 fL,
PCT=* 0.11 fL, ALT=* 78 U/L, ALPHA AMILAZA=69 U/L, AST=* 162 U/l, Bilirubina
directa=* 1.35 mg/dl, Bilirubina totala=* 1.59 mg/dl, CK=147 U/L, CK-MB *=19 U/L,
Creatinina=* 3.37 mg/dl, Fosfataza alcalina=* 287 U/l, GGT=* 219 U/L, GLICEMIE=* 113
mg/dl, LDH=* 626 U/L, MG=2.24 mg/dl, K+=4 mmol/l, NA+=* 123 mmol/l, UREA=* 222
mg/dl, Procalcitonina *=2 ng/ml, Proteina C reactiva=* 120 mg/L
12.01.20 08:40 : SG=* 1.005 , Ph urinar=* 7 , LEU=500 Leu/ul +++ µl, NIT=neg , PROT=neg
mg/dl, GLU=norm mg/dl, KET=neg mg/dl, UBG=2 mg/dl + mg/dl, BIL=neg mg/dl, ERY=300
Ery/ul +++ µl
12.01.20 09:57 : NT-proBNP *=>9000 pg/ml
13.01.20 05:45 : Timp de protrombina=* 19.1 sec, AP (%)=80.2 %, INR=1.15 , APTT
(sec)=26.6 sec, APTT-ratio=0.93
13.01.20 06:20 : Leucocite=9.21 *10³/µL, Hematii=* 3.86 10³*10³/µl, Hemoglobina=* 11.9 g/dl,
Hematocrit=* 34.2 %, Volum eritrocitar mediu=88.6 fL, Hemoglobina eritrocitara medie=30.8
pg/cel, Conc. medie de hemoglobina / eritrocit=34.8 g/dl, Trombocite=* 86 *10³/µL, NEU%=*
90.8 %, LY%=* 4.2 %, MO%=4.6 %, EOS%=0.4 %, BAS%=0.0 %, NEU#=* 8.36 *10³/µL,
LY#=* 0.39 *10³/µL, MO#=0.42 *10³/µL, EOS#=0.04 *10³/µL, BAS#=0.00 *10³/µL, RDW-
SD=48.7 fl, RDW-CV=* 15.3 %, PDW=* 10.5 fL, MPV=* 8.5 fL, PCT=* 0.07 fL
13.01.20 06:28 : ALB *=* 30 g/l, ALT=* 73 U/L, ALPHA AMILAZA=73 U/L, AST=* 126 U/l,
Bilirubina directa=* 0.9 mg/dl, Bilirubina indirecta=0.1 mg/dl, Bilirubina totala=1 mg/dl,
Colesterol total=* 108 mg/dl, Colinesteraza *=* 1840 U/l, Creatinina=* 2.28 mg/dl, Fosfataza
alcalina=* 250 U/l, GGT=* 195 U/L, GLICEMIE=99 mg/dl, HDL colesterol=46 mg/dl, LDL
colesterol=49 mg/dl, K+=* 3.1 mmol/l, NA+=* 129 mmol/l, Trigliceride=61 mg/dl, UREA=*
184 mg/dl
13.01.20 10:59 : Proteina C reactiva (US) *=* 18.13 mg/dl
14.01.20 16:57 : Timp de protrombina=17.4 sec, AP (%)=94.7 %, INR=1.05 , APTT (sec)=29.8
sec, APTT-ratio=1.05
14.01.20 17:05 : Leucocite=9.64 10*9/L, BAS#=0.00 10*9/L, BAS%=0.0 %, NEU#=* 8.17
10*9/L, NEU%=* 84.8 %, EOS#=0.04 10*9/L, EOS%=0.4 %, LY#=* 0.75 10*9/L, LY%=* 7.8
%, MO#=0.68 10*9/L, MO%=7.0 %, Hematii=* 3.51 10*12/L, Hemoglobina=* 11.0 g/L, Volum
eritrocitar mediu=91.4 fL, Hemoglobina eritrocitara medie=31.4 pg, Conc. medie de
hemoglobina/eritrocit=34.4 g/L, RDW-CV=14.6 %, RDW-SD=48.8 fL, Hematocrit=* 32.1 ,
Trombocite=* 73 10*9/L, MPV=* 8.0 fL, PDW=15.9 , PCT=* 0.059 10*12/L, ALT=* 60 U/L,
ALPHA AMILAZA=* 208 U/L, AST=* 104 U/l, Bilirubina directa=* 0.71 mg/dl, Bilirubina
indirecta=0.16 mg/dl, Bilirubina totala=0.87 mg/dl, CK=* 254 U/L, CK-MB *=* 27 U/L,
Creatinina=* 1.68 mg/dl, Fosfataza alcalina=* 200 U/l, GGT=* 164 U/L, GLICEMIE=* 145
mg/dl, K+=* 3.1 mmol/l, NA+=* 127 mmol/l, UREA=* 125 mg/dl, Procalcitonina *=<0.5
ng/ml, Proteina C reactiva=* 127 mg/L
15.01.20 08:50 : Timp de protrombina=* 19.4 sec, AP (%)=* 78.0 %, INR=1.17 , APTT
(sec)=30.5 sec, APTT-ratio=1.07
15.01.20 09:43 : Leucocite=10.00 *10³/µL, Hematii=* 3.72 10³*10³/µl, Hemoglobina=* 11.3
g/dl, Hematocrit=* 33.1 %, Volum eritrocitar mediu=89.0 fL, Hemoglobina eritrocitara
medie=30.4 pg/cel, Conc. medie de hemoglobina / eritrocit=34.1 g/dl, Trombocite=* 84 *10³/µL,
NEU%=* 84.9 %, LY%=* 7.3 %, MO%=7.6 %, EOS%=0.1 %, BAS%=0.1 %, NEU#=* 8.49
*10³/µL, LY#=* 0.73 *10³/µL, MO#=0.76 *10³/µL, EOS#=* 0.01 *10³/µL, BAS#=0.01
*10³/µL, RDW-SD=* 49.3 fl, RDW-CV=* 15.5 %, PDW=* 9.9 fL, MPV=* 9.0 fL, PCT=* 0.08
fL
15.01.20 10:47 : Creatinina=* 1.52 mg/dl, K+=* 3.2 mmol/l, NA+=* 130 mmol/l, UREA=* 137
mg/dl, Proteina C reactiva=* 164 mg/L
ECG (14.01.2020): RS, AV bpm, ax QRS la - 30 grade, fara modificari ST-T
Ecografie abdominala - DR. MILITARU VALENTIN (data: 13.01.20 12:25, nr. reg. 83):
Conditii de examinare dificile ( meteorism ). Ficatul este omogen, pe portiunile vizibile,cu
ecogenitate normala ; LD 140 mm, LS 60 mm, lob caudat 19 mm,VP 15 mm, (masuratoare
aproximativa ), CBP 16 mm, nu poate fi examinat pe intreg traiectul , CBIH- usor dilatate in LS.
Colecistul este cudat, mult destins cca. 9 cm, ax lung /5,5 cm, tranversal, cu pereti supli si este
ocupat in totalitate de sludge biliar. Pancreasul este examinat cu dificultate, pare omogen, cu
ecogenitate usor crescuta si dimensiuni normale, duct Wirsung masoara 2,7 mm. In limita
conditiilor de vizualizare nu se evidentiaza obstacolul intrisec / extrinsec coledocian.
Retroperitoneu fara formatiuni sau colectii patologice, atat cat se poate examina( examinat pe o
mica portiune ). Aorta abdominala calibru normal cu ATS incipienta. Splina este omogena si
masoara 105 mm in axul lung. RD= 90 mm, IP= 7mm, aspect normal, chist cortical de 18 mm .
RS= 80 mm, IP= 7 mm, aspect normal. Ambii rinichi fara calculi ,fara HN. Glande
suprarenale:nevizualizabile. VU -mulata pe balonas. Prostata de dimensiunui crescute (54/38/42
mm )volum 45 ml. Fara ascita. Concluzie: Hidrocolecist cu sludge. Dilatatie importanta CBP,
fara obstacol vizibil. Dilatatie usoara CBIH.
RADIOGRAFIE PULMONARA AP/DD:- DR. ILE-PIRTEA LOREDANA (data: 12.01.20
08:57, nr. reg. 182): Torace usor rotat, asimetric. Cord rdg in limite normale. Aorta cu calcificari
in buton. Desen pulmonar interstitial de tip reticulomicronodular accentuat bilateral. Opacitate
milimetrica sechelara proiectata in 1/3 medie a CP drept- extern. Benzi fibro-atelectatice bazal
bilateral, mai exprimate in dreapta. Discreta voalare a regiunii bazale si infrahilare in dreapta-
aspect de fibroza cu posibil focar de umplere alveolara in formare. Diafragme morfologic
normale. SCD libere in AP/DD.

CT ABDOMEN SI PELVIS NATIV - DR. ILE-PIRTEA LOREDANA (data: 12.01.20 10:24,

nr. reg. 109): - Artefacte date de pozitionaraea dificila a pacientului si de miscarile respiratorii.
In aceste conditii:
- Pe sectiunile bazelor pulmonare: fara colectie pleurala; calcificari infracentimetrice in hilul
pulmonar drept; noduli milimetrici, unii cu calcifieri incluse bazal in dreapta; ingrosare pleurala,
tulburari ventilatorii si simfize pleuro-diafragmatice bazal bilateral; pe fondul acestor modificari,
postero-bazal bilateral se evidentiaza arii de crestere a atenuarii parenchimului pulmonar- sdr
alveolo-interstitial. Ginecomastie bilaterala.
- Ficat cu dimensiuni normale si structura omogena nativ.
- Colecist usor cudat infundibular, cu ax scurt de aprox. 7 cm si ax lung de aprox. 8,5 cm, fara
imagini de calculi decelabili CT, fara modificari parietale. CBIH usor dilatate. Ductele hepatice
drept si stang dilatate; ductul hepatic comun, ductul cistic si coledocul (imediat dupa unirea
cisticului cu ductul hepatic comun) apar dilatate, avand calibrul de aprox. 15 mm. In rest, CBP-ul
dificil de individualizat. Arie hipodensa spontan de aprox. 12/8 mm localizata corepunzator
capului pancreatic (dilatarea segmentului distal al CBP?/imagine chistica?)
- Pancreas atrofic.
- Splina cu dimensiuni normale si structura omogena.
- Glande SR hipertrofice cu imagini nodulare hipodense spontan cu dimensiuni de pana la 7 mm
in stanga, respectiv 13 mm in dreapta.
- Ambii rinichi cu dimensiuni usor reduse, IP redus, contur regulat; fara imagini de calculi;
leziuni hipodense spontan cu densitati lichidiene si dimensiuni de aprox. 23 mm (polar superior
in dreapta), respectiv 8 mm (polar superior in stg partial extrarenalizat); chist hiperdens spontan
milimetric pe valva posterioara in stanga; fara dilatatii pielo-caliceale.
- Ureterele atat cat pot fi apreciate, nedilatate.
- Vezica urinara sondata, cu varful sondei la nivelul peretelui superior si incluziuni aerice dispuse
antedecliv; in aceste conditii, peretele apare ingrosat circumferential si se pun in evidenta cateva
imagini milimetrice cu densitati calcare posterior (calcificari parietale posterioare?/litiaza?).
- Prostata cu axul transvers de aprox. 5 cm, cu microcalcifieri incluse, amprenteaza fara interfata
de demarcatie peretele postero-inferior al vezicii urinare. Vezicule seminale simetrice.
- Fara lichid liber intraabdominal.
- Imagini diverticulare la nivelul sigmei.
- Imagini ganglionare infracentimetrice mezenterice, lomboaortice, pelvine, perirectale. Posibil
imagine ganglionara partial calcificata adiacent genunchiului inferior al duodenului. Discreta
densificare a grasimii abdominale.
- Ateroame calcificate la nivelul aortei abdominale si ramificatiilor sale. Ectazia arterei iliace
comune drepte.
- Structura osoasa laxa. Modificari spondilartrozice diseminate dorsal inferior si lombar. Scolioza
lombara in "S". Coxartroza bilaterala.
- Nu se mai pot face alte aprecieri in conditiile examinarii native. Concluzie: Sindrom alveolo-
interstitial bazal posterior bilateral. Hidrops vezicular cu dilatarea ductului cistic, ductului
hepatic comun si usoara a CBIH. Arie nespecifica localizata corespunzator capului pancreatic
(CBP segment distal dilatat?/imagine chistica?). Chisturi corticale renale bilaterale. Noduli SR
bilateral. Litiaza vezica urinara/calcificari parietale. Hipertrofie de prostata.

Epicriza: Pacient in varsta de 99 ani, neconsumator de toxice, este cunoscut cu HTAE, FiA
persistenta cu AV medie, BRD major, IM moderata, IT moderata, HTP usoara, ICC NYHA III,
antecedente, ADKP operat- purtator cronic de sonda urinara, formatiune tumorala pleoapa ???
operata in antecedente, tromboflebita superficiala gamba stanga, costipatie habituala, boala
renala cronica KDOQI clasa G3B, gastrita cronica, anemie usoara diverticuloza colonicalaterala,
severa. Este sub tratament cu furosemid, Sironolactona, Metoprolol, Preductal, Clopidogrel,
Omeprazol, Ibutin, Bisacodil, Fokusin, Ferrogradumet. S-a internat pe sectia Chirurgie in data de
12.01.2020 pentru urmatoarele simptome: alterarea starii generale si dureri abdominale difuze
severe, fiind transferat pe Medicina Interna in data de 14.01.2020. La preluare, pacientul
prezenta dureri abdominale difuze, stare generala alterata, iar obiectiv prezenta instabil;itate
hemodinamica cu TA mmHg, AV bpm, SpO2 %, dezorientare temporo-spatial, colaborare
dificila, usoara agitatioe psihomotorie, puls filiform, abdomen sensibil difuz la palpare
superficiala si profunda, tegumente palid-teroase, deshidratate, casexie, echimoze, sonda urinara
prezenta la preluarea pe sectie (schimbata in urma cu aproximativ 1 saptamana ?).
Biologic: leucocitoza cu neutrofilie, anemie usoara normocroma, normocitara, trombocitopenie
moderata, retentie azotata (Cl.creatinina 18 mL/min/1.73 m2) - ameliorata, hepatocitoliza,
hiperbilirubinemie pe seama fractiunii directe, colestaza, colinesteraza cu activitate scazuta,
hiperamilazemie, CK cu activitate crescuta, LDH crescut, hiponatriemie, hiopopotasemie, NT-
proBNP mult reactionat, proteina C reactiva cu valori crescute (164), leucociturie, hematurie, pH
urinar 7, urocultura (in lucru). ECG: RS, AV bpm, ax QRS la - 30 grade, fara modificari ST-T.
Ecografie abdominala: hidrocolecist cu sludge, dilatatie importanta CBP, fara obstacol vizibil,
dilatatie usoara CBIH. Radiografie toracica: atelectazie bazala bilaterala, interstitiu accentuat,
posibil focar de umplere bazal si infrahilar drept.
CT abdomino-pelvin: Sindrom alveolo-interstitial bazal posterior bilateral, hidrops vezicular cu
dilatarea ductului cistic, ductului hepatic comun si usoara a CBIH, arie nespecifica localizata
corespunzator capului pancreatic (CBP segment distal dilatat?/imagine chistica?), chisturi
corticale renale bilaterale, noduli SR bilateral, litiaza vezica urinara/calcificari parietale,
hipertrofie de prostata.
Colangio-RM: ?????
S-a interpretat ca
A urmat tratament de reechilibrare HE, antibiotic (Ciprinol 600 mg/zi asociat cu Cefort 1 g x2/zi
timp de 2 zile, ulterior Amoxiplus 1.2 g 2x1/zi timp de ?????? zile), adaptat la clearance-ul
creatininic, antialgic, antispastic, antiemetic.
Evolutia a fost ????

Se externeaza cu urmatoarele recomandari:

1. Regim alimentar hiposodat, hipolipidic, hipoglucidic, hipocaloric, evitarea lipidelor saturate
(animale) si consumul preferential de lipide vegetale si carne de peste, evitarea glucidelor
concentrate, evitarea carnii rosii si a viscerelor. Evitarea alimentelor care-i provoaca simptome.
Hidratare corespunzatoare. Aport de fibre alimentare (legume, fructe).
Evitarea expunerii la temperaturi prea inalte sau prea joase.
Evitarea incaltamintei stranse si a traumatismelor picioarelor. / Evitarea ortostatismului
prelungit;
2. Vaccinare antigripala.
3. Tratament medicamentos:

4. Control periodic de laborator:

5. Control periodic de specialitate:

6. Consulturi de specialitate:

7. Dispensarizare prin medicul de familie.