EMS

DRAFT CASE 1
MULTIPLE PITUITARY HYPOPLASIA DEFICIENCY

Disclaimer
Draft SOOCA angkatan digunakan sebagai
referensi belajar. Konten dan pembahasan
mungkin masih jauh dari kecukupan belajar
teman – teman semua. Semoga kita bisa
menjadi Dokter yang amanah dan baik 

Thanks to :
Eggy Raynaldi RN
A. Syaikhu Firizal
Chrisna Wariz Tansa
Hasna Aulia Jibriela
Zahran Lazuardi
Mutiara Rahmah Amari
Novi Adri
Jannatin Karlen
Hilmy Nadya H.
M. Mulki Abdul Aziz
Palar Wijaya
M. Billy Ramadhika

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
ANGKATAN 2016
 NARATION
Tutorial 1 Page 1
Yuli, a 13 year-old girl was presented to the doctor for a consultation at Puskesmas Jatinangor.
She is accompanied by her mother, who worried because Yuli hasn’t got menstruation and she
was much shorter than her peer. She also hasn’t showed any breast development. Yuli’s mother
very worried about these symptoms and would like her daughter to be checked.
1. What is Yulis’s problem?
2. Generate list of hypothesis for each problems!
3. What further information do you need?

Tutorial 1 Page 2
History Taking:

Until the age of 5 years, Yuli seemed grew up normally; her height at 5 years is about the same
with her peer, but then the growth became slower. Her weight was remarkably increased. She
is a smart girl and her school performance was perfectly well. So far Yuli didn’t have any
chronic disease i.e. chronic disease.
There is no family member with short stature or the same feature. Her mother is height was
156 cm and father’s height was 168.

Physical Examination:
a. General Appearance
- She looks like a 9 years old girl.
- She is obese (trunkal obesity)
- Her intelligence seems normal
- Weight 56 kg
- Height 132 cm
- BMI
- Sitting Height 68 cm
b. Vital Sign
- BP 110/80 mmHg (Normal Value: 90/60 – 120/80)
- PR 88 bpm (Normal Value: 60-100)
- RR 24x/min (Normal Value: 18-24)
c. Head and Neck
- No dismorphyc feature
- No sign of abnormality
- No syndromal face
d. Chest
- Clear lung and normal heart
e. Abdomen
- Normal (no hepatosplenomegaly)
f. Trunk and Extremities
 - Normal, no sign of skeletal dysplasia
- Poor nail growth
- Absent axillary hair
g. Assessment of pubertal development:
- No breast budding
- Absent pubic hair
- Tanner’s stage of sexual maturity rating: M1 P1
The doctor referred Yuli to Endocrinology Division of Child Health Department in Hasan
Sadikin General Hospital for further examination.

Tutorial 1 Page 3
Laboratory Examination:

a. Complete Blood Count

- Hb 5 g/dL (Normal Value: ♂13,5-17,5 and ♀12,0-15,5)
- WBC 6,3 x 109 /L (Normal Value: 4,5-11)
- ESR 8 mm/hr (Normal Value: 0-15))
b. Tuberculin Test : Negative
c. Blood Glucose (random) 66 mg/dL (Normal Value: <140))
d. Thyroid Hormones:
- T4 7,8 µg/dL (Normal Value: 5,5-12,8)
- TSH 2,3 mIU/L (Normal Value: 0,7-6,4)
e. IGF 88 ng/mL (Normal Value: 136-308)
Radiologic Examination

a. X-Ray of left hand and wrist indicated bone age of 9 years

b. Head CT Scan: Hypoplasia of Anterior

Tutorial 1 Page 4
Yuli was admitted a half day for a growth hormone provocation test. Blood is also drawn for
serum cortisol.
The result of the test:

a. Growth Hormone (GH) peak levels: <6 ng/mL (Normal Value: >10)
b. Serum Cortisol (morning) 17 µg/dL (Normal Value: 5-23)
c. Hormonal examination of Gonadotropin (LH and FSH) and estradiol:
- Low concentration
d. Gonadotropin Releasing Hormone (GnRH) test:
- LH and FSH were not increased (no response)

Tutorial 1 Page 5
It is concluded that the etiology of Yuli’s delayed puberty and short stature are due to
hypoplasia of anterior pituitary gland that causes Multiple Pituitary Hormone Deficiency
(MPHD) which are GH and Gonadotropin Deficiency. She has given hormone replacement
therapy.

After six months of therapy she gained height and entered the beginning of puberty.
 LEARNING OBJECTIVE
1. Definition, classification, and mechanism of action of hormones and general
pathophysiology of hormonal disorder
2. Hierarchy of hormones and regulation of hormone secretion
3. Endocrine disorders in general
4. Origin (embryology) of Hypophysis and Hypothalamus
5. Anatomy, topography, and vascularization of Hypophysis and Hypothalamus
6. Histological part and cell type of Hypophysis and Hypoytalamoo-Hypophyseal system
7. Physiology of growth hormone
8. Physiology of normal growth and puberty
9. How non-endocrine factors (genetic, socioeconomic, psychological factor, and chronic
disease influence growth
10. How endocrine factors (GH, IGF-1, Steroid, TH, and other growth factors) influence
growth and puberty
11. Regulation of growth hormone secretion (Hypothalamus – Pituitary – Target Tissue)
12. Regulation of Sex Steroid Secretion (Hypothalamus – Pituitary – Gonadal Axis)
13. Disorder of growth
14. The progress of puberty: Development of secondary sexual maturation (Tanner’s
stage), Measurement of Phallus and Testicular Volume
15. Disorder of puberty: Precocious puberty, Delay puberty, and Hypogonadism
16. Differential diagnosis of short stature.
Define diagnosis of Growth Hormone Deficiency and Gonadotropin deficiency
Identify the etiology
17. How hormonal substitution could overcome the problems
18. Ethical issue of this case
19. Autonomy of teenager patient in medical decision making
20. BHP, PHOP, CRP, BMP
 LEARNING OBJECTIVE
(1)
Hormone
A. Definisi
Hormon adalah sebuah molekul yang memicu sebuah aksi biologis kepada target sel.

B. Klasifikasi
a. Struktur Kimia
1. Protein/ Peptida
Protein adalah makromolekul yang memiliki >100 asam amino dan Peptida
adalah makromolekul yang memiliki <100 asam amino.
Sintesis: Preprohormon – Prohormon – hormone
Contoh: Insulin, glucagon, ACTH, LH, FSH, and many more.
2. Steroid
Steroid adalah turunan dari kolesterol yang dibentuk di dalam korteks adrenal,
kelenjar gonad, dan plasenta. Steroid memiliki sifat larut dalam lemak sehingga
dalam memengaruhi target sel dapat langsung masuk melalui membrane sel.
Contoh: cortisol, aldosterone, etc.
3. Turunan Asam Amino
Terbuat dari thyrosine yang merupakan turunan dari asam amino.
Contoh: Thyroid hormones, epinephrine, etc.

b. Efek dari Hormone

1. Endocrine, memengaruhi target sel setelah hormone tersebut dikeluarkan dan
beredar melalui pembuluh darah
2. Paracrine, mempengaruhi target sel yang lokasinya berdekatan (tetangga)
dengan sel penghasil hormone itu sendiri.
3. Autocrine, mempengaruhi sel itu sendiri namun setelah hormone dikeluarkan
dari sel penghasil (target selnya adalah sel penghasil hormon itu sendiri)
4. Intracrine, mempengaruhi sel itu sendiri secara langsung tanpa hormone keluar
dari sel penghasil (target selnya adalah sel penghasil hormon itu sendiri)
c. Metabolisme Hormon
Hormon dimetabolisme oleh hati dengan melalui 2 proses:
1. Pereduksian dan Penambahan gugus hidroksi (OH)
2. Pengkonjugasian dengan protein plasma bagi lipid soluble hormone
d. Transportasi
1. Water soluble hormone, dapat beredar di pembuluh darah tanpa berikatan
dengan apapun. Namun dalam mempengaruhi target sel diperlukan reseptor
membran untuk masuk ke dalam sel target.
2. Lipid soluble hormone, beredar di pembuluh darah dengan berikatan dengan
protein plasma dalam bentuk inaktif. Dalam mempengaruhi sel target, hormone
tersebut melepaskan diri dari protein plasma dan dapat langsung masuk melalui
membrane sel dan berikatan dengan reseptor intraselulernya.
e. Reseptor Hormon
Hormon reseptor memiliki dua mekanisme dalam berikatan dengan hormone, yaitu
Specificity atau ketepatan struktur hormone dengan reseptornya serta Affinity atau
daya tarik hormone dengan reseptornya.
Ketika hormone berikatan dengan reseptornya, akan teraktifasi rangkaian reaksi
hingga pada akhirnya akan terjadi fosforilasi faktor transkripsi dalam inti sel
sehingga diproduksi protein-protein yang membuat aksi biologis yang diperlukan.

Adapun reseptor hormone berdasarkan lokasinya terbagi menjadi dua:

1. Membrane Receptor
- Ligan-gated ion channel
Hormon berikatan dengan reseptor membrannya dan membuat perubahan
dalam ion channel (baik membuka atau menutup) sehingga terjadi
perbedaan muatan dalam sel yang menyebabkan aksi biologis selanjutnya.

- Reseptor yang menginduksi perubahan protein intraseluler

 G-Protein Coupled Receptor
Terdiri dari 7 domain transmembran yang melekat pada protein G yang
mengandung 3 subunit: αβγ.
 o Hormone menempel pada reseptor
o GTP akan berubah menjadi GDP
o Protein G teraktifasi, subunit α memisahkan diri
o Target intraselular, baik berupa enzim (adenylate cyclase dan
phospholipase C) maupun ion channel, teraktifasi.
adenylate cyclase
o ATP diubah menjadi cAMP
o cAMP mengaktifkan protein kinase A dan membuat respon seluler.
Phospholipase C
o Phosphatidylinositol biphosphate diubah menjadi diacylglycerol
(DAG) dan inositol triphosphate (IP3)
o DAG mengaktifasi protein kinase C dan membuat respon seluler
o IP3 menempel pada Ca channel dan menginduksi Ca influx yang
menyebabkan respon seluler.
 Receptor Protein Tyrosine Kinase
Protein transmembran tunggal yang menginduksi respon protein kinase
setelah hormone berikatan dengannya.

2. Intracellular Receptor
Kategori ini masuk ke dalam keluarga reseptor steroid yang merupakan factor
transkripsi yang dapat berikatan dengan hormone dan DNA yang dapat
menekan atau meningkatkan transkripsi gen.
- Cytoplasmic Receptor
Reseptor sitoplasma akan menginduksi reaksi ke dalam nucleus dan
berikatan dengan sisi regulasi dalam gen yang menjadi target.
- Nuclear Receptor
Resespto yang menempel pada nucleus akan secara langsung menginduksi
perubahan dalam gen dengan cara yang sama.
 LEARNING OBJECTIVE
(1)(2)

A. Hierarchy of Hormones
B. Mekanisme Kerja Hormon
a. Hormon dilepaskan oleh kelenjar
b. Hormone beredar melalui pembuluh darah ke sel target
c. Hormone berikatan dengan reseptor (baik membrane maupun intrasel)
d. Hormone menginduksi reaksi biologis dalam sel yang mempengaruhi factor
transkripsi dalam gen
e. Hormone dapat meningkatkan atau menekan laju tranksripsi gen yang dipengaruhi.

C. Regulasi Hormone
a. Feedback Mechanism
1. Positive Feedback, mekanisme dimana ketika kadar suatu zat tinggi, tubuh akan
menambahkan kembali zat tersebut sehingga kadarnya semakin tinggi.
Contoh: Oxytocine Hormone

CNS and Neuroendocrine

Regulator + (Increase)
1st Target Gland

Hormone Secretion ↑ Hormone Secretion ↑↑

2. Negative Feedback, mekanisme dimana ketika kadar suatu zat tinggi, tubuh
akan berusaha menekan kadar zat tersebut sehingga kembali ke dalam kondisi
normal (homeostasis).
Contoh: TSH, LH, FSH, etc.

CNS and
Neuroendocrine
Regulator -(Increase)
1st Target Gland

Hormone Secretion ↑ Hormone Secretion ↓

b. Mekanisme Regulasi
1. Long, mekanisme dimana produksi hormone di kelenjar dengan hierarki
diatasnya ditekan oleh kelenjar dibawahnya atau hormone yang dihasilkannya.
2. Short, mekanisme dimana produksi hormone di Hypothalamus diregulasi oleh
hormone yang dihasilkan oleh pituitary.
3. Ultra-short, mekanisme dimana produksi hormone di Hypothalamus diregulasi
oleh hormone yang dihasilkan oleh Hypothalamus itu sendiri (autocrine
maupun intracrine)
c. Regulator
1. Neural Regulation
Saraf pusat menjadi regulator utama dari system neuroendocrine yang
dimediasi baik oleh saraf simpatik dan parasimpatik maupun oleh asetilkolin
sebagai neurotransmitter-nya. Rangsangan yang diberikan akan berefek pada
sitem endokrin untuk mengeluarkan hormone yang dibutuhkan.
2. Hormonal Regulation
Hormon yang dikeluarkan oleh organ endokrin dapat diregulasi oleh hormone
lainnya yang beredar baik berupa negative feedback atau positive feedback.
Contoh: ACTH, FSH, LH, dll.

3. Nutritional Regulation
Hormon dapat dikeluarkan berdasarkan kandungan ion atau nutrisi yang
tersedia dalam tubuh.
Contoh: Insulin, PTH, dll.
 LEARNING OBJECTIVE

(1)(3)

A. Kelainan Hormon
a. Klasifikasi
1. Primer
Kelainan yang bersumber dari secondary target atau kelenjar penghasil
hormone yang beredar dalam darah mempengaruhi target jaringan. Kelenjar
yang dimaksud seperti tiroid, adrenal, gonad, dan sebagainya.
2. Sekunder
Kelainan yang bersumber dari pituitary atau hypothalamus itu sendiri sebagai
master of gland
b. Tipe Kelaianan Hormon
1. Hyper Function,
Suatu kondisi dimana kelenjar memproduksi hormone lebih banyak dari yang
diperlukan.
2. Hypo Function
Suatu kondisi dimana kelenjar memproduksi hormone kurang dari jumlah yang
diperlukan oleh tubuh.
3. Hormone Resistance
Suatu kondisi dimana reseptor hormone tidak dapat berikatan dengan
hormonnya sehingga menimbulkan berbagai efek samping.

B. General Pathophysiology of Hormonal Disorder

a. Resistensi Hormon
Resistensi hormone reseptor menyebabkan reseptor tidak dapat mengenali
hormonnya sehingga tidak terjadi reaksi biologis yang diinginkan dan
menyebabkan kelainan-kelainan biologis bergantung pada hormone yang
berpengaruh.
b. Hiperfungsi Hormon
Jumlah hormone yang meningkat menyebabkan tingginya reaksi biologis yang
dihasilkan sehingga efeknya melampaui batas yang diinginkan dan menyebabkan
kelainan-kelainan biologis bergantung pada hormone yang berpengaruh.
c. Hipofungsi Hormon
Jumlah hormone yang rendah menyebabkan turunnya reaksi biologis yang
dihasilkan sehingga efeknya tidak sesuai dengan harapan dan menyebabkan
kelainan-kelainan biologis bergantung pada hormone yang berpengaruh.
 LEARNING OBJECTIVE
(4)(5)(6)

Hypothalamus
A. Embriologi
a. Alar plate membentuk dinding
lateral diencephalon
b. Sebuah lekukan kemudian membagi
alar plate tersebut menjadi bagian
dorsal dan ventral
c. Bagian dorsal kemudian
berkembang menjadi thalamus dan
menempati bagian lumen
diencephalon.
d. Pada bagian inferior dari alar plate
kemudian berkembang
hypothalamus yang berdiferensiasi
menjadi beberapa inti yang
mengatur beberapa fungsi tubuh tertentu.

B. Topography
Hypothalamus terletak di bagian ventral diencephalon,
di bawah thalamus, dan membentuk dasar dari third
ventricle.
a. Superior : hypothalamic sulcus memisahkan dari
thalamus
b. Inferior : optic chiasm, tuber cinereum,
and mammillary bodies.
c. Anterior : the lamina terminalis.
d. Posterior : the tegmentum of the midbrain.
e. Medial : the third ventricle.
f. Lateral : the internal capsule.

C. Anatomi
Hypothalamus dapat dibagi menjadi 3 bagian:
a. Anterior (chiasmatic/ supraoptic), perpanjangan
antara lamina terminalis dan anterior
infundibular recess
b. Median (tuberal), kelanjutan dari kolom anterior
dari fornix
c. Posterior (mammillary), perpanjangan menuju caudal mammillary bodies.

D. Histology
a. Hypothalmic Nuclei
Pada hypothalamus, neuronal bodies terorganisasi di dalam nuclei, yang merupakn
sekumpulan dari neuron yang memiliki proyeksi yang mengenai regio otak lainnya
atau juga yang berakhir di hypothalmic nuclei lainnya:
1. Anterior Hypothalamic Nuclei
- Preoptic nuclei
- Periventricular nuclei (PVN)
- Supraoptic nuclei
- Suprachiasmatic nuclei (SCN)
- Anterior/ lateral hypothalamic nuclei (AHN/ LHN)
2. Tuberal Hypothalamic Nuclei
- Dorsomedial nuclei
- Ventromedia nuclei
- Arcuate nuclei
- Lateral nuclei
3. Posterior Hypothalamic Nuclei
- Mammilary body
- Posterior Nuclei
- Tuberomammilary nuclei
- Dorsal nuclei
b. Neurohormonal
Beberapa dari neuron yang membentuk hypothalmic nuclei disebut neurohormonal
yang memiliki kemampuan mensintesis neuropeptida yang berfungsi sebagai
hormon dan untuk mensekresikan neuropeptida dari terminal axon sebagai respon
terhadap neuronal depolarization.
Ada 2 tipe dari neuron yang penting dalam memediasi fungsi endokrin dari
hypothalamus :
1. Magnocellular
Neuron ini banyak ditemukan di paraventricular dan supraoptic nuclei dari
hypothalamus dan memproduksi dengan jumlah yang banyak hormon oxytocin
dan arginine vasopressin (AVP). Axon pada neuron ini membentuk
hypothalamo-hypophysial tract, yang merupakan struktur seperti jembatan yang
melintasi median eminence dan berakhir pada posterio dari pituitary.
2. Parvocelullar Neuron
Neuron ini memiliki proyeksi yang berakhir di median eminence, brainstem,
dan spinal cord. Neuron ini melepaskan sedikit neurohormon yang mengontrol
fungsi dari anterior pituitary.
E. Physiology
Hypothalamus memiliki fungsi pada nervous and endocrine system, aktivitas dari
hypothalamus ini terdiri dari 3:
a. Kelenjar neuroendocrine
Bekerja sebagai organ neuroendocrine yang berfungsi untuk mensistesis hormone
dan mentransfernya melalui axon ke lobus posterior dari pituitary gland.
1. ADH (antidiuretic hormone), mengatur kadar urin yang dihasilkan serta
regulasi cairan tubuh.
2. Oxytocin, mengatur kontraksi Rahim pada wanita dan merangsang mammillary
gland penghasil ASI pada wanita.

b. Penghasil Hypophysiotropic Hormone

Hypothalamus mensekresikan regulator hormones yang bekerja di pituitary anterior
yang menghasilkan hormone untuk mengatur aktivitas kelenjar thyroid, adrenal
cortex, dan reproductive organs.
1. GHRH, mestimulasi sekresi GH
2. Somatostatin, menghambat sekresi GH
3. Dopamine, menghambat sekresi PRL
4. PRH, mestimulasi sekresi PRL
5. TRH, mestimulasi sekresi TSH
6. CRH, mestimulasi sekresi ACTH
7. GnRH, mestimulasi sekresi Gonadotropin

c. Hypothalamus memiliki autonomic center yang menggunakan langsung neural

control pada sel endocrine dari adrenal medullae. Ketika bagian sympathetic
teraktivasi, maka adrenal medullae akan melepaskan hormone epinephrine dan
norepinephrine ke blood stream.
 d. Fungsi Survival
1. Asupan makanan dan cairan
2. Siklus tidur
3. Perilaku seksual
4. Mekanisme pertahanan
e. Fungsi Homeostatic
1. Pengatur Suhu Tubuh
2. Sirkulasi darah

https://clinicalgate.com/hypothalamus/
http://emedicine.medscape.com/article/1949061-overview#a2
Textbook: Endocrine Physiology Lange and Greenspan
 Hypophysis/ Pituitary
A. Embriologi
a. Minggu 3: Rathke’s Pouch (lekukan ke atas/ kantung yang terbentuk dari atap
stomodeum) tumbuh dan berkembang kearah infundibulum sementara dasar dari
diencephalon membentuk lekukan ke bawah yang akan menjadi neurohypophysisi
atau pituitary posterior.
b. Minggu 8: Rathke’s Pouch terlepas dari stomodeum dan semakin melekat pada
infundibulum membentuk pituitary seutuhnya.
c. Rathke’s Pouch kemudian berkembang dengan pesat membentuk adenohypophysis
atau pituitary anterior.
d. Sebagian kecil dari pituitary anterior tersebut (pars tuberalis) memanjang dan
menyelubungi infundibulum.
e. Bagian yang menempel pada neurohypophysis membentuk pars intermedia.
f. Infundibulum kemudian berkembang membentuk pars nervosa.
g. Minggu 20: pituitary seutuhnya terbentuk.

Gambar 3. Perkembangan kelenjar hipofisis embrionik

Keterangan gambar: a-c : proses perkembangan kelenjar hipofisis dari pertumbuhan
jaringan neural dan ektodermal, hingga akhirnya kantung Rathke memisahkan diri
dari asalnya dan menyelimuti kelenjar hipofisis, d : struktur kelenjar hipofisis orang
dewasa

B. Topography
Hypophysis terletak pada bagian dasar dari tengkorak, bagian dari tulang sphenoid,
lekukan yang disebut sella turcica.
a. Bagian anterior dibatasi oleh anterior clinoid process
b. Bagian posterior dibatasi oleh posterior clinoid process
C. Vaskularisasi
Darah pada bagian ini disuplai oleh internal carotid arteries melalui superior, middle,
dan inferior hypophysial arteries.
Darah kemudian bermuara di Hypophysial Vein.
- Superior artery → Primary plexus membentuk kapiler mensuplai darah di bagian
median eminence dan infundibular stalk → Vena porta pada pituitary stalk →
Secondary plexus membentuk kapiler mensuplai darah di bagian anterior pituitary
→ Hypophysial vein
- Inferior artery → posterior pituitary → Hypophysial vein
D. Anatomy
1. Pituitari dilapisi oleh dura yang bagian atapnya atau superior dari pituitary ini
dilapisi oleh diaphragm sellae yang berfungsi untuk melindungi pituitary dari
masuknya cairan otak (CSF) ke bagian sella turcica.
2. Pituitary terbagi menjadi 2 lobus, anterior (adenohypophysis) dan posterior
(neurohypophysis) yang memiliki struktur dan fungsi yang berbeda.
3. Anterior pituitary memiliki struktur kelenjar (adeno) yang memiliki fungsi utama
endokrin untuk mensekresikan hormone.
4. Posterior pituitary memiliki struktur jaringan saraf (neuro), namun memiliki fungsi
endokrin walaupun tidak setara dengan anterior pituitary.
5. Hypothalamus dan Pituitari dihubungkan oleh oleh infundibulum yang didalamnya
terdiri dari hypothalamohypophysial tract dan hypothalamic-hypophysial portal
system
6. Hypothalamohypophysial tract, berisi jaringan saraf yang berasal dari supraoptic
nuclei dan paraventricular nuclei di hypothalamus yang langsung menuju ke
posterior pituitary
7. Hypothalamic-hypophysial portal system, berisi pembuluh darah dengan system
portal dimana darah mulanya mengaliri hypothalamus kemudian bermuara ke vena
yang mengaliri bagian pituitary.

E. Histologi
a. Anterior
1. Pars Distalis
Bagian terbanyak dari anterior pituitary yang memiliki sel-sel yang terwarnai
dengan baik dalam pewarnaan histologi. Terbagi menjadi dua jenis sel:
1.1. Chromophils, jenis sel sekretori bergranul yang terwarnai dengan baik.
- Basophils
 Corticotrophs, sel yang mensekresikan POMC (Pro-
opiomelanocortin) yang terbagi menjadi ACTH dan β-LPH
(lipotropin)
 Gonadotrophs, sel yang mensekresikan FSH dan LH
 Thyrotrophs, sel yang mensekresikan TSH
- Acidophils
 Somatothrops, sel yang mensekresikan GH
 Lactotrophs, sel yang mensekresikan PRL
1.2. Chromophobes, jenis sel progenitor yang tidak terdiferensiasi dan tidak
memiliki granula.
2. Pars Tuberalis
Bagian yang mengelilingi infundibulum yang memiliki sel gonadotrophs.
3. Pars Intermedia
Bagian antara pars distalis dan pars nervosa yang banyak memiliki sel basofilik.
Sel-sel dalam pars ini mensekresikan POMC namun dengan produk yang
berbeda strukturnya, diantaranya MSH, γ-LPH, dan β-endorphin.
b. Posterior
Terdiri dari sel-sel saraf perpanjangan dari supraoptic dan paraventricular nuclei
dari hypothalamus dan glia yang bercabang (pituicytes) serta astrocyte.
Terdapat pula sel saraf dengan fungsi sekresi hormone ADH dan Oxytocin.
Terdiri dari dua bagian utama:
1. Pars Nervosa
Pada bagian ini terakumulasi hormone-hormon yang akan disekresikan dalam
dilasi akson yang disebut Herring Bodies atau Neurosecretory Bodies.
Didalamnya terdapat hormone ADH dan Oxytocin yang berikatan dengan
carrier protein (neurophysin I dan II). Ketika rangsangan dating, hormone
dilepaskan ke peredaran darah yang melalui pars nervosa.
2. Infundibulum
Infundibulum terdiri dari vaskularisasi serta hypothalamo-hypophyseal tract
yang menghubungkan hypothalamus dengan posterior pituitary.
 LEARNING OBJECTIVE
(7)(11)

Growth Hormone
A. Struktur
Growth Hormone (GH) atau Somatotropin adalah 191-amino-acid polypeptide
hormone sementara IGF-1 memiliki struktur yang mirip dengan insulin.

B. Sintesis
GH di sintesis dan disekresikan oleh somatotroph di pituitary anterior dan langusng
bekerja menuju ke target jaringan seperti tulang, hati, dan lain sebagainya. Gen GH
terletak pada lengan panjang kromosom 17.

C. Transportasi
GH hanya memiliki waktu paruh 10-20 menit. Dalam sirkulasi, GH berikatan dengan
GH-binding protein (GHBP) yang memiliki urutan domain ekuivalen dengan receptor
GH membrane ekstraseluler yang berfungsi mengurangi efek serta meningkatkan
waktu paruh GH. Begitupun IGF-1 yang berikatan dengan IGFBP.

D. Pengukuran Serum
GH diukur dengan mengukur kadar GHBP-nya yang akan menunjukkan juga
konsentrasi GHR (GH Reseptor). Sementara IGF-1 diukur menggunakan radioreseptor
atau radioimmunoassay.

E. Regulasi Sekresi GH
GH disekresikan secara pulsatile sehingga konsentrasinya akan memuncak dalam
interval waktu yang sebentar. Sekresi GH dipengaruhi oleh berbagai hal, diantaranya:
a. Hormon
- GHRH (GH-Releasing Hormone)
GHRH berikatan dengan reseptornya di pituitary dan menstimulasi produksi
cAMP yang menstimulasi sintesis dan sekresi GH. Injeksi eksogen akan
meningkatkan kadar GH dalam 30 menit dna bertahan hingga 60-120 menit.
- Somatostatin atau GH-inhibiting Hormone
Bereaksi dengan menekan produksi cAMP pada somatotrop. Sekresinya
meningkat dengan bantuan negative feedback dari menigkatnya kadar GH dan
IGF-1 dalam tubuh.
- GH Secretagogues
Produksi GH yang distimulasi oleh non GHRH Reseptor, melainkan melalui
GHS-R (GH Secretagogues Receptor) dimana ligan dai reseptor tersebut salah
satunya adalah Ghrelin (hormone yang dihasilkan oleh lambung)
- ACTH, ADH, Estrogen, dan beberapa hormone lainnya juga membantu
meningkatkan sekresi GH
b. Saraf
Secara fisiologis, sistim saraf mengontrol sekresi GH dengan puncaknya ketika 1-
4 jam setelah seseorang tertidur. Sekitar 70% GH disekresikan saat ini disbanding
 waktu lainnya, namun berkurang seiring bertambahnya usia. Selain itu, kondisi
stress dan olahraga juga meningkatkan sekresi GH. Kondisi system saraf dalam
mempengaruhi sekresi GH dapat berupa fisiologis, maupun dengan bantuan obat-
obatan.
c. Control metabolis
Kadar gula darah dan asam lemak yang tinggi menekan GH sementara asam amino
yang tinggi menigkatkan sekresi GH. Begitupun sebaliknya.

F. Fungsi
GH memiliki fungsi secara langsung maupun melalui mediator IGF yang terdiri dari
berbagai jenis. IGF-I terdiri dari 70 asam amino yang gennya terdapat pada lengan
panjang kromosom 12. Sedangkan IGF-II terdiri dari 67 asam amino yang gennya
terdapat pada lengan pendek kromosom 11. IGF dalam plasma berikatan dengan IGF
binding protein (IGFBP) yang terdiri dari 6 jenis, namun yang paling dikenali adalah
IGFBP 1 dan 3.

a. Langsung
GH memiliki efek secara langsung terhadap metabolism dalam tubuh seperti:
1. Menurunkan proteolysis
2. Menurunkan resistensi insulin sehingga meningkatkan gula darah
3. Meningkatkan penyerapan asam amino dan sintesis protein
4. Meningkatkan lipolysis
b. Tidak langsung
GH melalui IGF-1 memiliki efek:
1. Merangsang pembelahan sel
2. Pertumbuhan kartilago
3. Hematopoiesis
4. Ovarian steroidogenesis
5. Proliferasi dan diferensiasi myoblast.
G. Cara Kerja (HPA axis)
a. Hypothalamus mendapat rangsangan untuk mensekresikan GHRH
b. GHRH berikatan dengan resptornya di pituitary dan menginduksi somatotrop untuk
mensekresikan GH
c. GH disekresikan dan menuju sel target
1. GH berikatan dengan GHR atau IGF-1 berikatan dengan reseptornya
2. Dimerisasi GHR dan aktivasi JAK2 tyrosine kinase, dan fosforilasi residu
tyrosine
3. Aktifasi cAMP, phosphatidylinositol 3' phosphate kinase, diacylglycerol
(DAG), protein kinase C, intracellular calcium, dan STAT transcription factors.
4. Aktifasi signaling molecule tersebut menginduksi perubahan enzimatis dan
ekspresi gen dalam sel
5. Peningkatan sintesa protein (baik efek langsung maupun pembentukan IGF
yang nantinya akan memberikan efek pertumbuhan seperti GH) serta
menginduksi pertumbuhan (pembelahan) sel.
d. Peningkatan GH, dan efek yang ditimbulkannya menjadi negative feedback untuk
sekresi hormone somatostatin
e. Somatostatin berikatan dengan reseptor menekan cAMP sehingga GH ditekan.
 LEARNING OBJECTIVE
(8)(9)(10)(13)(16)

Growth
A. Pertumbuhan
Definisi : Proses bertambahnya ukuran suatu organisme.
a. Pertumbuhan Fetus (intrauterine growth)
Pertumbuhan yang pesat terjadi di masa ini yaitu sekitar 50-60 cm per tahun.
Pertumbuhan tersebut dilihat dari pengukuran panjang bayi dari kepala hingga
bokong (crown-rump length). Pertumbuhan dimulai sejak fertilisasi hingga bayi
dilahirkan yang dipengaruhi oleh kadar oksigen dan nutrisi yang disampaikan oleh
Ibu kepada bayi dalam kandungannya. Selain itu, pertumbuhan juga dipengaruhi
oleh epidermal growth factor, transforming growth factor, fibroblast growth factor,
IGF-1, dan ketika akan lahir oleh GH yang dihasilkannya sendiri.
Ketika terjadi gangguan dengan factor-faktor pertumbuhan ini, bayi dikatakan
mengalami IUGR (intrauterine growth retardation) yang akan membuatnya rantan
mengidap hipertensi, diabetes tipe 2, dan penyakit jantung.

b. Pertumbuhan bayi (postnatal growth)

Laju petumbuhan tertinggi terjadi tepat setelah kelahiran lalu menurun secara
bertahap. Pertumbuhan ini dipengaruhi oleh asupan nutrisi ASI dari bayi tersebut.
Ketika usianya 1 tahun, hormone-hormon dalam tubuhnya mulai berperan aktif
sehingga pertumbuhan pesat (infant childhood growth spurt) terjadi di usia 1-3
tahun yang dikenal juga dengan istilah catch-up growth.

c. Pertumbuhan anak-anak (postnatal growth)

Laju pertumbuhan pada masa kanak-kanak menurun menjadi sekitar 5.5 cm
secara konstan per tahun. Namun pada beberapa anak ditemukan kasus mid
childhood growth spurt dimana pertumbuhan pesat kebali terjadi di usia 4-8 tahun.
Pertumbuhan ini dipengaruhi oleh aktifitas GH dan hormone tiroksin.
Pada masa anak-anak ini, biasa dijumpai kondisi adiposity rebound dimana
terjadi peningkatan berat badan yang meningkatkan BMI anak-anak. Jika hal ini
terjadi terlalu dini atau tidak terkontrol, maka akan berisiko mengalami obesitas.

d. Pertumbuhan remaja/ pubertas (postnatal growth)

Pada masa ini terjadi pubertal growth spurt akibat aktifitas GH dan tiroksin dibantu
oleh aktifitas hormone seksual yang juga membantu pertumbuhan. Untuk wanita
biasa terjadi lebih dulu daripada pria. Growth spurt ini biasa dibarengi dengan
pertumbuhan reproduksi primer dan sekunder.
 Faktor Pertumbuhan
B. Faktor hormone
a. GH dan IGF
GH dan IGF-1 memberikan efek pertumbuhan baik secara langsung maupun tidak
langsung. GH dan IGF memiliki efek:
- Lipolysis
- transport asam amino ke jaringan ↑
- sintesis protein dan glukosa di liver ↑
- Pertumbuhan kartilago.
- Menurunkan sensitifitas insulin
b. Thyroid Hormones
Thyroid Hormones memiliki efek meningkatkan metabolism dalam tubuh sehingga
kita mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan untuk pertumbuhan.
- Anak dengan congenital hypothyroidism lahir normal. Namun jika tidak
ditangani, pertumbuhannya tidak akan berjalan dengan baik. Dibutuhkan
penanganan sesegera mungkin.
- Acquired hypothyroidism menurunkan laju pertumbuhan, namun tanpa retardasi
mental.
- Bone age advancement delay → GH deficiency
- Calcification of epiphyses → epiphyseal dysgenesis
- u/l ↓ → delayed

c. Sex Steroid
Sex steroid memiliki peran penting khususnya dalam memicu masa pubertas karena
dalam masa pubertas itu pula kita mengalami pertumbuhan yang sangat pesat.
- Berpengaruh penting pada pubertal growth spurt.
- Jika berlebihan berpengaruh pada perubahan seks sekunder prematur.
- Estradiol menstimulasi IGF-I dari cartilage.
- Estradiol menstimulasi GH yang juga menstimulasi IGF-I.

d. Glucocorticoid
Glucocorticoid memiliki efek antiinflamasi, perombakan tulang, perombakan
protein tubuh, dan metabolism besar-besaran sehingga menghambat pertumbuhan.
 C. Faktor non-hormon
a. Genetik
Tinggi seorang anak biasanya dapat diprediksi berdasarkan tinggi kedua orang
tuanya melalui rumus tertentu mengingat pertumbuhan terdapat dalam gen yang
diturunkan dari orang tua kepada anaknya.
Rumus:
♂: ½ (TA + TI + 13) ± 8.5
♀: ½ (TA + TI - 13) ± 8.5
b. Sosiekonomi
Level Sosioekonomi seseorang mempengaruhi gaya hidup yang dimilikinya
sehingga mempengaruhi aktifitas fisik, psikis, serta makanan yang dikonsumsinya
sehari-hari.
c. Nutrisi
Nutrisi makro dan mikro merupakan bahan penyusun tubuh yang sangat penting
bagi pertumbuhan. Tidak hanya sebagai penghasil energy, tapi juga sebagai bahan
dasar regenerasi dan pertumbuhan sel-sel baru dalam tubuh.
d. Psikologi
Psikologi dapat berpengaruh baik secara langsung terhadap system endokrin kita
mengingat adanya neuroendocrine maupun pengaruh terhadap asupan nutrisi kita.
e. Penyakit kronis
Penyakit kronis mengahambat pertumbuhan karena protein dan nutrisi lain yang seharusnya
digunakan untuk menyusun tubuh kita, digunakan oleh tubuh untuk membangun system
pertahanan melawan penyakit kronis tersebut.

Kelainan Pertumbuhan
A. Short Stature
a. Penyebab Non-endocrine
1. Constitutional, kondisi tinggi badan yang rendah (tidak terlalu jauh kurangnya
dari persentil ketiga) secara fisiologis akibat dari petumbuhannya yang
tertunda. Biasanya terjadi pula pada anggota keluarga lainnya.
2. Familial, kondisi tinggi badan rendah secara genetic diturunkan dari orang tua
dengan tinggi badan yang rendah pula.
3. Prematurity and SGA (Small-for-Gestational Age), pertumbuhan yang jauh
dari normal sejak kandungan yang disebabkan oleh malnutrisi dan sebab
lainnya yang menyebabkan berat bayi baru lahir kurang dari 800 gram.
4. Syndrome
- Turner Syndrome, XO gonad disgenesis
- Noonan Syndrome (Pseudo-Turner Syndrome), mutasi pada lokus 12q24
- Prader-Willi Syndrome, mutasi pada kromosom 15
- Laurence-Moon Syndrome dan Biedl-Bardet Syndrome, mutasi pada
kromosom 16 (q21)
- Autosomal Chromosomal Disorder and Syndrome
 - Skeletal Dysplasia
5. Chronic disease, menyebabkan nutrisi dalam tubuh digunakan untuk melawan
penyakit dibandingkan untuk pertumbuhan tubuh.
6. Malnutrition, tidak adanya nutrisi menyebabkan tidak adanya bahan dasar
untuk pertumbuhan tubuh.
7. Medication, beberapa obat-obatan seperti glukokrtikoid menghambat proses
pertumbuhan.
b. Penyebab Endocrine
1. GH Deficiency, permasalahan dapat terjadi dari hubungan antara hipotalamus-
pituitari, maupun GH-IGF. Dapat juga terjadi permasalahan dalam sekresi atau
resptor GHRH, dan lain sebagainya.
- Congenital akibat genetic
- Acquired akibat tumor, infeksi, trauma
- Others, seperti IGF deficiency akibat GH insensitivity (Laron syndrome)
2. Psychosocial Dwarfism, permasalahan psikologis akibat diabaikan atau terlalu
disiplin membuat kondisi psikologis dan emosi terganggu sehingga terjadi
dinamisasi kadar GH yang mempengaruhi pertumbuhan anak.
3. Hypothyroidism, kurangnya hormone thyroxin menyebabkan efek
pertumbuhan sedikit berkurang
4. Cushing Syndrome, tingginya kadar glukokortikoid dalam tubuh menekan
aktifitas GH sehingga pertumbuhan terhambat
5. Pseudoparathyroidism, serupa dengan kondisi hypoparatahyroidism dimana
kadar kalsium dalam darah berkurang sementara kadar fosfat meningkat yang
menyebabkan kurangnya bahan dasar pembentukan tulang
6. Disorder of Vit. D Metabolism, vitamin D membantu penyerapan kalsium
sebagai bahan dasar pembentukan tulang. Kelainan pada metabolism vitamin
D menyebabkan kurang optimalnya penyerapan kalsium.
7. Diabetes Mellitus, glukosa yang tidak dapat dimetabolisme menyebabkan
tidak adanya energy digunakan untuk pertumbuhan.
8. Diabetes Insipidus, kelainan respon tubuh terhadap vasopressin menyebabkan
buruknya penyerapan nutrisi dari darah ke jaringan.

B. Tall Stature
a. Penyebab Non-endocrine
1. Constitutional, seseorang yang lebih tinggi secara fisiologis dengan laju pertu
2. mbuhan yang normal.
3. Familial/ Genetik seserang yang berasal dari keluarga yang memiliki gen
tinggi yang dominan akan cenderung tumbuh lebih tinggi dari rekan-rekannya.
4. Syndrome
- Cerebral Gigantisme, mutasi pada gen NSD1
- Marfan Syndrome, mutasi pada gen Fibrilin1 pada lokus 15q21.2
- Homocystinuria, mutasi pada gen di lokus 21q22.3
 - Beckwith-Wiedemann Syndrome, mutasi pada lokus 11p15.5
- XYY Syndrome atau XYYY
- Klinefelter Syndrome
b. Penyebab Endocrine
1. Pituitary Gigantism, terjadi akibat sekresi GH berlebih akibat tumor (biasa
ditemukan pada McCune-Albright syndrome) atau akibat adanya acromegaly.
2. Sexual Precocity, sekresi androgen yang terlalu dini.
3. Thyrotoxicosis, sekresi tyroxine berlebih menyebabkan pertumbuhan pesat
4. Infants of Diabetic Mother, akibat glukosa berlebih dari sang ibu.

C. Growth Hormone Deficiency

a. Definisi
Suatu kondisi dimana terjadi kekurangan kadar GH dalam tubuh.
b. Epidemiologi
Insiden terjadinya kasus ini adalah antara 1:4.000 dan 1:3.500. Pria lebih rentan
mengalami kondisi ini disbanding wanita dengan perbandingan 2.5:1.
c. Etiologi
Sumber permasalahan dapat terjadi dalam hubungan antara hypothalamus-pituitary
maupun GH-IGF, baik dalam proses stimulasi, sintesis, maupun sekresi. Beberapa
penyebab dari kondisi ini diantaranya adalah:
a. Tumor pituitary
b. Mutasi pada gen mengkode GH
c. Mutasi gen PIT1 yang mengkode factor transkripsi sintesis dan sekresi GH,
TSH, Prolactin
d. Mutasi gen PROP1 menyebabkan kurangnya produksi GH, TSH, FSH, LH, dan
ACTH.
e. Defek pada gen pembentuk pituitary saat fase embryonic
d. Jenis
1. Congenital
Kelainan ini didapatkan sejak lahir dan tanda-tandanya sudah dapat terdeteksi
sejak tahun pertama, dan semakin terlihat pada tahun kedua.
2. Acquired
Kelainan terdeteksi pada masa anak-anak ataupun dewasa dengan penyebab
yang berbeda-beda, dapat berupa factor internal maupun eksternal.
Penyebabnya dapat berupa tumor, infeksi, maupun trauma
3. Other
Dapat berupa IGF-1 Deficiency, insensitifitas GH, gangguan reseptor akibat
adanya mutasi pada gen-gen pembentuk protein yang terkait.
e. Kriteria Diagnosis dan Tanda Gejala
a. Tinggi badan kurang dari persentil ketiga
b. Laju pertumbuhan kurang dari 5 cm/tahun. B
c. Kadar GH rendah
d. Abnormalitas pada hypothalamus-pituitary axis (biasanya)
e. Kekurangan GHRH
f. Beberapa pasien memiliki jumlah somatotroph dan GH yang cukup, tapi tidak
dapat dikeluarkan dari kelenjar pituitary.

f. Diagnostic Tools
1. Pengukuran serum GH dan GHBP dengan beberapa perlakuan seperti aktifitas
fisiologis (tidur), dan farmakologi atau injeksi GHRH
2. Pengukuran IGF-1
3. Pengukuran serum GHRH
4. Imaging Pituitary dan Hypothalamus

g. Penanganan
1. Substitusi GH
Substitusi GH dengan GH sintetik memiliki struktur yang mirip dengan GH
fisiologis sehingga mekanisme kerjanya sama. Substitusi diberikan secara terus
menerus seumur hidup.
Dosis 0.3 mg/kg/wk diberikan secara subcutan 6-7 kali seminggu. Ketika
pubertas, dosis ditambahkan hingga dua kali lipat.
Dalam pengobatannya, pasien perlu untuk di monitor dan dilakukan pengukuran
berkala terkait pertumbuhannya.
2. Penanganan Psikologis
Seseorang yang menderita GH deficiency akan memiliki permasalahan terkait
perkembangan personalitas dan emosinya sehingga dibutuhkan adanya
pendekatan psikologis dalam menangani hal ini.
 Puberty
A. Definisi
Pubertas adalah masa transisi antara fase anak-anak dan dewasa dimana terjadi
pematangan dan perkembangan organ-organ reproduksinya sehingga mencapai
fertilitas atau fase dewasa secara seksual.

B. Kondisi Tubuh
a. Growth Spurt
Waktu dimana kecepatan laju pertumbuhan pada titik tertinggi. Hal ini
dipengaryhi oleh TH, GH dan Estrogen. Pada wanita terjadi pada awal masa
pubertas. Pada pria terjadi menjelang akhir masa pubertas.
b. Perubahan Komposisi Tubuh
Sebelum pubertas, komposisi tubuh pria dan wanita sama. Setelah pubertas, pria
memiliki lean body mass, skeletal mass, muscle mass 1,5 kali lebih daripada wanita.
Setelah pubertas, wanita memiliki body fat 2 kali lebih banyak daripada pria.

C. Tanner Stage
Tanner Stage adalah sebuah metode pengukuran perkembangan pubertas tahap demi
tahap yang dilihat dari ciri sekunder pubertas pria dan wanita.
a. Wanita
1. Perkembangan Payudara
Perkembangan payudara dipengaruhi oleh adanya sekresi estrogen pada
ovarium. Sekresi ini juga menyebabkan pembesaran pada labia mayor dan
minor sehingga menyebabkan mukosa vagina berubah warna dari kemerahan
menjadi pink. Bentuk dan ukuran payudara mungkin saja dipengaruhi oleh
faktor genetik dan nutrisi, tetapi karakteristik perkembangannya, sama saja pada
semua wanita.

B1 Preadolescent dimana hanya papilla yang

meninggi.
B2 Breast bud stage dimana Payudara dan papilla
menonjol sebagai gundukan kecil bersama
dengan membesarnya diameter areola.
B3 Payudara dan areola terus membesar,
meskipun tidak menunjukkan pemisahan
kontur.
B4 Areola dan papilla meninggi di atas bentuk
payudara dan membentuk gundukan sekunder
dengan perkembangan lebih lanjut.
B5 Mature stage dimana payudara wanita dwasa
telah berkembang. Papilla membesar di atass
kontur payudara sebagai akibat dari resesi
areola.
 2. Perkembangan Rambut Halus Pubis
Dalam masa pubertas, ukuran dan bentuk uterus dan ovarium juga berubah.
Perlu diketahui bahwa pada wanita kematangan reproduksi lebih cepat di
dapatkan daripada kematangan fisik maupun kematangan psikologis.

P1 Preadolescent (usia kurang dari 11 tahun); rambut vellos(halus) di daerah pubis,

tidak melebihi dinding anterior abdomen. Masih belum terdapat pubic hair.
P2 Rambut berbulu halus yang jarang, panjang dan sedikit berpigmen. Lurus atau
sedikit keriting. Terjadi pada usia 11-11,5 tahun.
P3 Rambut jauh lebih gelap,kasar dan lebih keriting. Rambut ini menyebar secara
jarang di atas junction labio majora. Terjadi pada usia 12 tahun.
P4 Distribusi rambut sudah seperti yang ditemukan pada orang dewasa, tetapi
jumlahnya masih lebih sedikit. Belum ada yang menyebar sampai permukaan
medial paha. Terjadi pada usia 13 tahun.
P5 Jumlah dan jenisnya sama seperti yang ditemukan pada orang dewasa, serta
membentuk segitiga terbalikj. Ada yang menyebar sampai ke permukaan medial
paha, tetapi tidak ada yang tumbuh ke atas linea alba atau tumbul lebih atas dari
segitiga terbalik tersebut. Usia 14-15 tahun.

b. Pria
Pada pria, terjadi perkembangan genitalia dan rambut pubis. Tanda awal terjadi
nya pubertas adalah dengan perubahan yang terjadi pada testes. Hal ini dapat terjadi
karena adanya perkembangan sekunder dari seminiferous tubular yang di stimulasi
oleh FSH (Follicle-Stimulating Hormone), juga karena stimulasi di leydig cell oleh
LH.
G1 Preadolescent, dimana testis, P1 Preadolescent (usia kurang dari 11
skrotum dan penis memiliki tahun); rambut vellos (halus) di daerah
pubis, tidak melebihi dinding anterior
abdomen (belum ada rambut pubis)
G2 Terdapat pembesaran pada skrotum P2 Rambu berbulu halus yang jarang,
dan testes serta terjadi perubahan panjang, dan sedikit berpigmen, lurus
pada tekstur kulit skrotum. Kulit atau sedikit keriting. Rambut ini
skrotum mungkin juga memerah. muncul terutama di pangkal penis.
Tidak terjadi pembesaran testes.
G3 Terjadi pertumbuhan lebih lanjut P3 Rambut menjadi jauh lebih gelap,
pada penis. Mulai dari panjangnya, kasar dan lebih keriting dan agak
lalu diameter serta pertumbuhan sedikit menyebar.
pada testis dan skrotum.
G4 Penis semakin membesar dari segi P4 Distribusi rambut sudah seperti orang
panjang dan diameternya dengan dewasa, tetapi jumlahnya masih lebih
berkembangnya gland penis. Testis sediki. Belum menyebar sampai
dan skrotum terus membesar dan permukaan medial paha.
kulit skotum menjadi lebih gelap.
G5 Ukuran dan alat genital sudah P5 Jumlah dan jenis nya sudah seperti
seperti laki laki dewasa. orang dewasa. Kebanyakan pria
rambutnya kaan terus meningkat
penyebarannya.
 Kelainan pada Pubertas
A. Precocious Puberty
a. Definisi
Terjadinya perkembangan seksual sekunder sebelum usai 8-9 tahun.Terjadi 5-10
kali lebih sering pada anak perempuan.

b. Klasifikasi
Pubertas di pengaruhi oleh hormone, sehingga kondisi ini terbagi menjadi dua:
1. Central Precious Puberty
Dinamakan Central Precious Puberty karena di kasus ini terjadi teralu cepat
aktifasi HPG-Axis (Hypothalamus-Pituitary-Gonad Axis) sehingga
menyebabkan GnRH tersekresi sebelum usia pubertas. Penyebab terjadinya
kondisi ini dantaranya:
- Idiopatik
- Organic brain lesion
- Hypothalamic hamartoma
- Tumor Otak, hidrosepalus, trauma pada kepala, myelomeningocele
- Hypothyroidism yang berlangsung lama dan tidak diobati
2. Incomplete Precious Puberty
Dinamakan seperti ini karena bersifat Gonadotropin-independent (sex steroid
naik lebih awal bukan karena stimulasi dari GnRH) atau dalam kata lain, tidak
ada aktifasi dari HPG-Axis.

c. Manifestasi Klinis

4 tahun – 6 tahun – 8 tahun 1.5 tahun – 2.5 tahun

B. Delayed Puberty
a. Definisi
Setiap anak laki laki ataupun perempuan yang berumur 13 – 14 tahun yang tidak
menunjukkan tanda tanda pubertas mungkin saja mengalami Delayed Puberty.
b. Etiologi
1. Constitutional delay in growth and adolencence.
2. HPA- Axis Defect.
3. Hypogonadism : menurunnya aktifitas fungsional dari gonad sehingga sintesis
sex hormone menjadi rendah.
4. Hypogonadotropic : Tidak mampunya hypothalamus menghasilkan GnRH, atau
tidak mampunya pituitary menghasilkan FHS-LH.

C. Hypogonadism
Hypogonadism adalah suatu kondisi dimana tubuh mengalami kekurangan
hormone gonadotropin akibat hal-hal tertentu. Hal ini disebabkan oleh kegagalan
hypothalamus dalam mensekresikan GnRH atau dapat juga terjadi kesalahan pada
reseptor GnRH di gonadotroph pada pituitary.
Penanganan dari kondisi ini adalah dengan cara substitusi hormonal seumur
hidup dengan hormone gonadotropin serta pemantauan secara berkala terkait kondisi-
kondisi tubuh lainnya.
 LEARNING OBJECTIVE
(12)

Gonadotropin and Sex Steroid

Gonadotropin atau hormone gonad terdisi dari dua jenis hormone yaitu LH (Luteinizing
Hormone) dan FSH (Follicle-Stimulating Hormone) yang berfungsi untuk menginduksi sekresi
dari hormone seksual atau disebut juga sex steroid yang terdiri dari estrogen, progesterone, dan
testosterone.

A. Struktur
LH dan FSH adalah hormone glikoprotein yang terdiri dari subunit α dan β. Sementara
sex steroid memiliki struktur 4 cincin (steroid).

B. Sintesis
Gonadotropin (LH dan FSH) diproduksi oleh Gonadotroph di bagian anterior pituitary
yang produksi serta sekresinya dipicu oleh GnRH (Gonadotropin-Releasing Hormone)
yang dihasilkan oleh Hypothalamus.

C. Pengukuran Serum
Kadar LH dan FSH berbeda-beda tergantung pada usia dan masa pubertas. Aktifitas
hormone ini berbeda antara pria dan wanita. Pada pria LH meningkat pada malah hari
sementara pada wanita kadar LH dan FSH membentuk suatu pola setiap bulannya.

D. Sekresi
Sekresi gonadotropin diregulasi oleh hormone GnRH, Leptin (hormone yang
dihasilkan oleh jaringan adipose), activins, dan follistatins. Sekresi GnRH dengan
frekuensi rendah akan menstimulasi produksi LH sementara sekresi GnRH dengan
frekuensi rendah akan menstimulasi produksi FSH.
LH dan FSH disekresikan secara episodic (berturut-turut) setiap jamnya sementara
GnRH sendiri disekresikan secara pulsatile (naik dan turun kadarnya dalam waktu
singkat) oleh hypothalamus.
LH dan FSH merangsang sekresi sex steroid, sehingga sex steroid memiliki efek
feedback. Sex steroid memiliki efek positive feedback terhadap produksi FSH dan LH
dalam kadar rendah dan negative feedback dalam kadar yang tinggi.
E. Fungsi
LH dan FSH berikatan dengan reseptornya di kelenjar gonad (♀ ovarium; ♂ testes) dan
berfungsi untuk meregulasi produksi sex steroid dan gametogenesis.
a. LH
1. ♂ Stimulasi produksi testosterone oleh Leydig Cells
2. ♂ Maturasi spermatozoa
3. ♀ stimulasi produksi estrogen dan progesterone
4. ♀ Stimulasi ovulasi (pelepasan sel telur dari folikel)
b. FSH
1. ♂ Maturasi spermatozoa
2. ♂ Pertumbuhan testis
 3. ♂ meningkatkan produksi androgen-binding protein oleh sel sertoli yang
berfungsi dalam perkembangan spermatogenesis
4. ♀ Perkembangan folikel
F. Cara Kerja
a. Stimulasi sensorik terhadap CNS
b. Hypothalamus memproduksi GnRH
c. GnRH berikatan dengan reseptornya di anterior pituitary dan menginduksi
diproduksinya LH dan FSH
d. LH dan FSH beredar menuju jaringan target (Ovarium/ Testis)
e. LH dan FSH berikatan dengan reseptornya di ovarium/ testis
f. Ovarium/ Testis terstimulasi untuk memproduksi hormone estrogen, progesterone,
dan testosterone yang berfungsi dalam perkembangan seksual.
 LEARNING OBJECTIVE
(8)(14)(15)(16)

Pubertas

A. Definisi
B. Tanner’s Stage
A. Kelainan Pubertas
B. Gonadotropin Deficiency
a. Definisi
Suatu kondisi dimana seseorang memiliki kadar hormone gonad (FSH dan LH)
yang rendah.
b. Diagnosis
Biasanya pertumbuhan terlihat normal hingga akhirnya mencapai usia pubertas
baru mulai terlihat kondisi yang abnormal dimana seharusnya muncul gejala
seksual dan growth spurt, namun pada kondisi ini tidak terjadi atau tidak maksimal.
1. Belum mengalami perkembangan seks sekunder pada usia ♂14 ♀13
2. Tidak berkembang sesuai dengan waktu (Tannes’s Stage)
c. Diagnostic Tools
1. Serum GnRH
2. Serum steroid gonad (FSH, LH, Estrogen, Progesteron, Testosteron)
3. Imaging Pituitary dan Hypothalamus
d. Jenis
1. Constitutional atau delayed puberty, dimana gejala akan menghilang dalam
kurun waktu tertentu secara fisiologis
2. Permanen atau hypogonadotropic hypogonadism, dimana gejala berlangusng
secara permanen dan harus ditangani dengan intervensi medis.
e. Etiology
1. Kelainan Sistem Saraf Pusat, baik berupa tumor, defek perkembangan, efek
terapi radiasi, maupun kelainan lainnya yang menyebabkan terganggunya
sekresi hormone gonadotropin.
2. Isolated Gonadotropin Deficiency (Kallman Syndrome)
Kelainan genetic dimana terjadi mutasi genetic yang menyebabkan sekresi
hormone gonadotropin terganggu.
3. Idiopathic Hypopituitary Dwarfism
Kelainan seperti GH deficiency menyebabkan pertumbuhan pituitary terhambat
yang menyebabkan terganggunya fungsi hormonal yang dilakukannya yang
salah satunya adalah terganggunya sekresi hormone gonadotropin sehingga
memberikan defek pada perkembangan seksualitasnya.
4. Miscellaneous Disorder
Kelainan sekresi hormone gonadotropin sebagai efek dari kelainan lainnya
seperti:
- Prader-Willi Syndrome
 - Laurence-Moon and Bardet-Biedl Syndrome
- Anorexia Nervosa
- Malnutrisi dan Penyakit Kronis
- Peningkatan aktivitas fisik
- Hypothyroidism
f. Penanganan
1. Dukungan Psikologis, pendekatan personal terhadap pasien
2. Substitusi Hormon
- Estrogen terkonjugasi (0.3 mg) atau ethinyl estradiol (5-10 µg) diberikan
oral setiap hari selama 3 bulan (jika tipe konstitusional) dan dilanjutkan jika
defek terjadi permanen
- Testosterone enanthate atau cypionate (50 mg) diberikan IM tiap bulan
selama 3 bulan (tipe konstitusional) dan setiap bulan seumur hidup jika
defek terjadi permanen.
- Substitusi GH diperlukan jika hypogonadism terjadi akibat adanya defek
pada GH sebagai kondisi awal.
3. Vitamin D dan Kalsium
Sekresi hormone gonad yang terganggu akan mengganggu proses growth spurt
yang seharusnya terjadi sehingga diperlukan adanya vitamin tambahan untuk
mengatasi permasalahan pertumbuhan yang terjadi
 LEARNING OBJECTIVE
(17)

Treatment
Prinsip:
1. Sebagai pengganti hormone utama dalam kondisi kekurangan
2. Sebagai antagonis hormone dalam kondisi berlebihan
3. Sebagai alat diagnosis
Pada dasarnya, pemberian hormone substitusi memiliki struktur yang menyerupai hormone
aslinya serta memiliki effect seperti hormone aslinya. Sehingga dalam kasus ini karena pasien
tersebut mengalami kekurangan somatotropin dan gonadotropin, maka ketika diberikan
substitusi hormone somatotropin dan gonadotropin, efek pertumbuhan serta perkembangan
organ reproduksinya akan didapat.
A. Growth Hormone

1 Class : Hormonal Substitution

2 Indication : Kekurangan GH
Dwarfism atau kerdil
3 Contraindication : Prader-Willi Syndrome
Turner Syndrome
4 Effect : 1. Pertumbuhan
2. Metabolism
3. Komposisi tubuh
5 Side Effect : Hyperinsulinemia
6 Mechanism of Action : 1. GH berikatan dengan GHR atau IGF-1
berikatan dengan reseptornya
2. Dimerisasi GHR dan aktivasi JAK2 tyrosine
kinase, dan fosforilasi residu tyrosine
3. Aktifasi cAMP, phosphatidylinositol 3'
phosphate kinase, diacylglycerol (DAG),
protein kinase C, intracellular calcium, dan
STAT transcription factors.
4. Aktifasi signaling molecule tersebut
menginduksi perubahan enzimatis dan
ekspresi gen dalam sel
5. Peningkatan sintesa protein serta
menginduksi pertumbuhan (pembelahan) sel.
6 Pharmacokinetic :
a. Absorption : Recombinant human GH (rhGH) diberikan
secara SC (subcutan) 6–7 kali dalam seminggu.
Level puncak terjadi dalam 2–4 dan bertahan
selama 36 jam
 b. Distribution : Berikatan dengan GHBP
c. Metabolism : Oleh hepar
d. Excretion : Melalui urin
7 Pharmacodynamics : Growth Hormone menstimulasi pertumbuhan
tulang pada bagian epifise, merangsang
pembelahan sel serta memberikan efek metabolic
lainnya.
8 Adverse Drug Reaction Pseudotumor cerebri;
scoliosis; edema; hyperglycemia;
dan meningkatnya risiko asfiksia pada pasien
obesitas dengan
Prader-Willi syndrome dan gangguan saluran
pernapasan atas atau tersumbatnya saluran ketika
tidur (sleep apneu).
9 Dosage : 0.025 to 0.043 mg/kg/d
10 Drug Interaction : Bazedoxifene (mengurangi efek)
Chlorotrianisene (mengurangi efek)
Etc.
 LEARNING OBJECTIVE
(18)(19)(20)

BHP PHOP CRP

A. BHP
Inform consent diberikan kepada orang dewasa yang telah memiliki
kemampuan untuk dapat memahami penjelasan dari dokter dan sudah dapat mengambil
keputusan secara mandiri. Apabila pasien adalah bayi dan anak kecil, maka inform
consent dapat dilakukan kepada orang tua untuk memeroleh parental permission.
Untuk anak diatas usia 18 tahun (menurut Konvensi Hak Anak) pengambilan keputusan
antara dokter dan orangtua perlu melibatkan anak dalam suatu proses interaktif.
Prinsipnya:

- Dokter memberikan informasi yang lengkap dan akurat terkait dengan keaadan
medis pasien, jenis, sifat dan tujuan dari tindakan, serta risiko apabila tindakan
dilakukan maupun apabila tindakan tidak dilakukan
- Dokter meyakini bahwa penjelasan yang diberikan dapat dan telah dipahami oleh
pasien
- Dokter memastikan bahwa pasien sedang dalam keaadan mampu mengambil
keputusan
- Dokter dapat meyakini bahwa pasien mengambil keputusan tanpa paksaan ataupun
tindakan manipulative

B. PHOP
Edukasi masyarakat tentang sebab dan akibat dari MPHD serta bagaimana
penanganannya

C. CRP
- Defisiensi GH dan gonadotropin adalah kasus yang paling umum terjadi pada
hypopituitarism (Molina 4th Ed.)
- Prevalensi dari GHD (GH Deficiency) diperkirakan 1:4000 sampai 1:10000.
Diagnosis dari GHD ini berhubungan dengan kasus defisiensi lainnya contohnya
MPHD. (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3279941/)