See discussions, stats, and author profiles for this publication at: https://www.researchgate.

net/publication/350499275

Fisiopatologia da Dor

Chapter · January 2019

DOI: 10.56088/inc.978-65-993721-4-8.022

CITATIONS READS

0 3,857

2 authors:

Manoel Jacobsen Teixeira José Forni

University of São Paulo Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto
982 PUBLICATIONS   10,043 CITATIONS    21 PUBLICATIONS   60 CITATIONS   

SEE PROFILE SEE PROFILE

Some of the authors of this publication are also working on these related projects:

Neurosurgery league View project

estimulação magnética transcraniana View project

All content following this page was uploaded by José Forni on 30 March 2021.

The user has requested enhancement of the downloaded file.

 24 EPIDEMIOLOGIA E TAXONOMIA DA DOR TRATADO DE DOR MUSCULOESQUELÉTICA 25

mon pain conditions in the US workforce. JAMA. R, et al. Pain in older adults: a prevalence study in
2003;290:2443–54. the Mediterranean region of Catalonia. Eur J Pain.
29. Pizzi LT, Carter CT, Howell JB, Vallow SM, Crawford
AG, Frank ED. Work loss, healthcare utilization, and
2007;11:83–92.
36. Moulin DE, Clark AJ, Speechley M, Morley-Forster PK.
CAPÍTULO 2
costs among US employees with chronic pain. Dis Chronic pain in Canada--prevalence, treatment, impact
Manag Heal Outcomes. 2005;13:201–8. and the role of opioid analgesia. Pain Res Manag.
30. Merskey H, Bogduk N. IASP taxonomy [Internet]. up- 2002;7:179–84.
dated from Pain Terms, A Current List with Definitions 37. Sá KN, Baptista AF, Matos MA, Lessa I. Chronic pain
and Notes on Usage” (pp 209-214) Classification of
Chronic Pain, Second Edition, IASP Task Force on Ta-
xonomy. 2012 [cited 2018 Mar 21]. p. 209–14. Available
and gender in Salvador population, Brazil. Pain.
2008;139:498–506.
38. Van Seventer R, Vos C, Meerding W, Mear I, Le Gal M,
Fisiopatologia da dor
from: https://www.iasp-pain.org/Taxonomy Bouhassira D, et al. Linguistic validation of the DN4 for
31. Haanpää M, Attal N, Backonja M, Baron R, Bennett M, use in international studies. Eur J Pain. 2010;14:58–63.
Manoel Jacobsen Teixeira
Bouhassira D, et al. NeuPSIG guidelines on neuropa- 39. Nicholson B, Verma S. Comorbidities in chronic neuro-
thic pain assessment. Pain. 2011;152:14–27. pathic pain. Pain Med. 2004;5 Suppl 1:S9–27. José Eduardo Nogueira Forni
32. Neto O, Costa C, Siqueira J, Teixeira M. Dor: princípios 40. IASP. World Health Assembly of the WHO Approves 11
e prática. 1a Edição. São Paulo: Artmed Editora S.A; [Internet]. Press Release. 2019. Available from: http://
2009. s3.amazonaws.com/rdcms-iasp/files/production/public/
33. Català E, Reig E, Artés M, Aliaga L, López JS, Segú JL. ICD11 Press Release_3June2019.pdf
Prevalence of pain in the Spanish population: tele- 41. Treede R-D, Rief W, Barke A, Aziz Q, Bennett MI,
phone survey in 5000 homes. Eur J Pain. 2002;6:133– Benoliel R, et al. Chronic pain as a symptom or a
40. disease. the IASP Classification of Chronic Pain for the
34. Rustøen T, Wahl AK, Hanestad BR, Lerdal A, Paul International Classification of Diseases (ICD-11). Pain.
S, Miaskowski C. Prevalence and characteristics of 2019;160:19–27.
chronic pain in the general Norwegian population. Eur 42. Benoliel R, Svensson P, Evers S, Wang S-J, Barke A,
J Pain. 2004;8:555–65. Korwisi B, et al. The IASP classification of chronic pain
35. Miró J, Paredes S, Rull M, Queral R, Miralles R, Nieto for ICD-11. Chronic primary pain. Pain. 2019;160:60–8.

Introdução
“Dor” é experiência vivenciada por quase todos processo neurológico que codifica os estímulos
os seres humanos. É conceituada como “experiên- nociceptivos1; constitui alerta para a possibilidade
cia sensitiva e emocional desagradável decorrente de lesão tecidual instituída em vias de se instalar e
ou descrita em termos de lesões teciduais reais ou visa a proteger o indivíduo e a desencadear reações
potenciais”1. Apresenta dimensões sensitivas-dis- de defesa, de retirada e de aprendizado de atitudes
criminativas, afetivas-motivacionais e cognitivas- de evitação2.
-avaliativas de sua ocorrência2. “Nocicepção” é o

Fisiopatologia da nocicepção e da dor

O primeiro passo para a ocorrência de noci- sistema nervoso periférico (SNP)3. Os nociceptores
cepção é a transdução dos estímulos térmicos, são ativados por estímulos específicos ou variados
mecânicos ou químicos intensos em potenciais (nociceptores polimodais) ou são “silenciosos” e
de geração e de ação nos receptores nociceptivos ativados quando sensibilizados pelo processo in-
(nociceptores) presentes nas terminações nervosas flamatório desencadeado pelas moléculas produ-
livres das fibras amielínicas do tipo C ou III e ou zidas pelos agentes infecciosos ou parasitários ou
fibras mielinizadas finas do tipo A-delta ou IV do associadas ao perigo e à lesão, de natureza proteica
 26 FISIOPATOLOGIA DA DOR TRATADO DE DOR MUSCULOESQUELÉTICA 27

oriundas das células mortas e da matriz extracelu- nociceptores há canais iônicos permeáveis ao Na+, sP, CGRP, neurocininas (NK) NKA e NKB, somatos- das raízes sensitivas de onde fibras emergentes
lar (fragmentos do ácido hialurônico) e não protei- Ca++ e ou K+ sensíveis aos radicais ácidos (ASICs), tatina e peptídeo vasoativo intestinal (PVI) que, dividem-se em ramos distais destinados aos teci-
ca (ATP, ácido úrico, sulfato de heparina, DNA)4. receptores de potenciais transitórios (TRPVs) e re- por sua vez, causam desganulação dos mastócitos dos periféricos e proximais destinados ao SNC. Os
Havendo lesão, os neutrófilos atraem monócitos ceptores acoplados à proteína G (GPCRs)5. O ATP (sP), vasodilação (sP e CGRP) gerando a “inflama- gânglios sensitivos contêm sP, NKA, octapeptídio-
que, por sua vez, diferenciam-se em macrófagos, liga-se ao receptor purinérgico P2X3; a BKN-2 sen- ção neurogênica”, que se soma à inflamação origi- -colecistocinina (CCK), somatostatina, CGRP, PVI,
enzimas são ativadas [ciclo-oxigenases (COX)], sibiliza e ativa o receptor BKN; a COX-2 sintetiza nal e acentua a nocicpção (Figura 1)2. dinorfinas, encefalinas, fator de liberação de corti-
ocorre vasodilatação e liberação tecidual de várias as prostaglandinas (PGE2) e as protaciclinas que A sensibilização dos nociceptores gera ‘’hiperal- cotrofina, arginina, vasopressina, oxitocina, peptí-
substâncias algiogenicas de origem intravascular se ligam aos receptores EP e PGI2; a endotelina gesia primária’’, ou seja, sensação de dor mais in- deo liberador de gastrina, bombesina, angiotensina
(peptídeos, lipídeos), que se somam às liberadas ET-1 é produzida no endotélio vascular e liga-se tensa do que a esperada com a aplicação de estímu- II, galanina, anandamida, 2-araquidonoil-glicerol
pelas células traumatizadas ou que infiltram a ao receptor ETA1; a histamina liga-se ao receptor los que habitualmente causam dor menos intensa, (2-AG), fator de crescimento de fibroblasto, ácidos
região lesada (leucócitos) ou que reparam os teci- H1; a 5-HT liga-se ao receptor 5-HT3; o NGF sensi- e “alodínia termo-mecânica primária“, ou seja, dor glutâmico e aspártico, 5-HT, noradrenalina (Nadr),
dos (plaquetas, células de Schwann, fibroblastos, biliza os nociceptores e desgranula os mastócitos, evocada por estímulos térmicos ou mecânicos com dopamina, tirosina, adenosina, etc, e células saté-
células endoteliais, fibras musculares lisas). Com- atrai e ativa os neutrófilos e liga-se aos receptores magnitude que normalmente não causa dor10. lites gliais13. Estas contêm receptores de citocinas,
põem “sopa inflamatória”: neurotrofinas [fator de de tirosina-cinase (trkA) que induzem a produção Dos nociceptores, os estímulos sensitivos são de ATP, de BKN, etc. Os neurônios liberam ATP que
crescimento nervoso (NGF)], fator ativador plaque- de receptores, canais iônicos (TRPV1, BKN, canais conduzidos ao sistema nervoso central (SNC) pelas ativam os receptores purinóides e liberam TNF-α
tário, radicais ácidos, íons K+, acetilcolina (Ach), de Na+) e neurotransmissores6 (sP, CGRP, BDNF) fibras aferentes periféricas11. Estas contêm canais que, por sua vez, libera IL-1β que, por sua vez, atua
bradicinina (BKN), histamina, óxido nítrico (NO), nos gânglios sensitivos e causam neuroplasticida- de Na+, de Ca++ e de K+12. Colaterais dos aferentes nas células gliais satélites. O TNF-α, a IL-1β e o ATP
serotonina (5-HT), substância P (sP), trifosfato e de. O NGF induz brotamento das fibras nervosas primários regulam a atividade dos gânglios neuro- liberados pelas células gliais causam neurossensibi-
monofosfato de adenosina, metabólitos do ácido e aumenta o conteúdo de seus neuropeptídos7. As vegetativos e a vasoatividade e geram as zonas refle- lização periférica e hiperexcitabilidade neuronial14.
araquidônico (prostaglandinas, prostaciclina, leu- fibras eferentes simpáticas participam do meca- xas, ou seja, hiperemia, edema e calor na superfície Os ramos proximais dos aferentes primários
cotrienos, tromboxanas), mediadores pró-inflama- nismo da “inflamação neurogênica”; a inflamação cutânea relacionada às estruturas musculoesquelé- penetram na medula espinal predominantemente,
tórios [interleucinas (IL-1β, IL-6, IL-8 e IL-10), fator sensibiliza os receptores noradrenérgicos alfa-2A ticas ou viscerais lesada12. mas não apenas, pelas raízes dorsais, entram na
inibidor da leucemia, fator de necrose tumoral-al- à ação das catecolaminas e ativa os nociceptores As vias nervosas primárias são pseudounipola- constituição do trato de Lissauer, dividem-se em ra-
fa], aminoácidos (glutamato), endotelina, etc. Nos polimodais8,9. Os nociceptores liberam nos tecidos, res e têm o corpo celular localizado nos gânglios mos rostrais e caudais e projetam-se nos neurônios

Figura 1: Representação artística do nociceptor onde se destacam os fenômenos mais relevantes do processo inflamatório Figura 2: Representação artística das projeções dos aferentes somáticos e viscerais nas lâminas I a VI e lâmina X do
primário, da informação norogênica, da neuroplasticidade (regulação ascendente de canais irônicos e receptores e corno dorsal da medula espinal e da origem dos tratos espinotalâmicos, espinorreticulares, espinho-amigdalianos e
brotamento neuronial). Ocorrendo estimulando mecânica, térmica e ou química {“sopa inflamatória” composto de espinomesencefálicos. As aferências nociceptivas oriundas do tegumento projetam-se preferencialmente nas lâminas I
moléculas liberadas pelos leucócitos, vasos sanguíneos, fibroblastos, plaquetas, fibras simpáticas, e pelo próprio nociceptor e II externa (IIe) assim como na lâmina V do CDME, enquanto que as do sistema músculoesquelético, preferentemente
(“inflamação neurogênica”)} intensas, os receptores e os canais irônicos deflagram potenciais de receptor e de ação. as lâminas I e Iie e V, enquanto as viceriais às lâminas I, Iie, V e X do CDME. A convergência, a somarão e a facilitação de
CRH
estímulos nos neurônios da lâmina V relacionam-se à ocorrência de dor referida visceral ou músculo-esquelética.
´Tecido lesado IL-1β
Parasitas
Bact[érias Faror de
crescimento
nervoso
Fator de ativação
plaquetário Leucócito

Queratinócitos
Glutamato
Adenosina sP, CGRP,
Cadeia simpática H+
BDNF
Plaquetas TRPV1, ASIC3 Tratos espinotalâmicos, espinorreticulares,
BR2, TrkA, espino-amigdalianos, espinomesencefálicos
p75
VIII
Bradicinina

Vaso sanguíneo
Noradrenalina PKA IX
Serotonina IL-1β VII
FCN/TrKA Sinalização
PKCε
PKC para SNC
Macrófago
PGE2
Ca++ X
Histamina
sP VI
CGRP
H+
Moléculas sensibilizadoras de receptores Moleculas inibidoras dos nociceptores
Bradicinina (BK) Acetil-colina (Acho)
Mastócito Prostaglandinas (PGI2, PGE1, PGE2, PGD2) Encefalinas (receptor )
Histamina (H) Ácido gama-aminobutírico (GABA) V
Substância P (sP) Somatostatina (SST)
Serotonina (5-HT) Canais de potássio ativados pela proteína G (GIRK)
Radicais ácidos (K+) Receptores e canais iônicos
Interleucinas: IL-1β e IL-6 Canal iônico sensível a ácidos (ASIC) IV
Óxido nítrico (NO) Nav1.8/1.9 = canais de Na+ dependentes de voltagem
Potássio (K+) e resistentes à tetrodotoxina.
Purinas (ATP)
Glutamato (Glu)
Purinorreceptor (P2X3) III
Prótons (H+) Receptores de bradicinina (BK1 e BK2)
Fator de crescimento nervoso (NGF) Receptor de 5-HT
Fator de necrose tumoral alfa (TNF-α) Receptor ionotrópico de glutamado (iGlur)
Fibra nociceptiva A-δ
Iie e IIi
Tirosinocinase A (TrKA) Receptor metatrópico de glutamado (mGlur)
Endotelinas (End) Receptor catecolinérgico (A2) Fibra nociceptiva C I Fibras A-β oriunda dos mecanorreceptores
Creatinofosfocinase-A (PKA) Receptores de estímulos frios e de mentol (CMR-1) Fibra aferente visceral e dos folículos pilosos
Creatinofosfocinase C (PKC) Receptor muscarínico de acetil-colina (M2)
Substância P (sP) Receptor de prostaglandinas (EP) Fibra A-δ dos folículos pilosos
Peptídio relacionado ao gene da calcitonina (CGRP) Receptor de tirosina cinase (TrkA)
Fator de crescimento nervosos (FCN) Receptor de somatostatina (SST2a)
Interleucinas (IL) Receptor de potenciais transitórios tipo vanilóide (TRPV1) Trato de Lissauer
Fosforilação de membrana intraneuronial (P) Trato pós-sináptico dos funículos posteriores

Figura 1. Representação artística do nociceptor onde se destacam os fenômenos mais relevantes do processo inflamatório primário, da inflamação neurogênica, da neuroplasticidade (regulação Figura 2. Representação artística das projeções dos aferentes somáticos e viscerais nas lâminas I a VI e lâmina X do corno dorsal da medula espinal e da origem dos tratos espinotalâmicos,
ascendente de canais iônicos e receptores e brotamento neuronial). Ocorrendo estimulação mecânica, térmica e ou química [“sopa inflamatória” composta de moléculas liberadas pelos leucócitos, vasos espinorreticulares, espino-amigdalianos e espinomesencefálicos.. As aferências nociceptivas oriundas do tegumento projetm-se preferencialmente nas lâminas I e II externa (IIe) assim como na
sanguíneos, fibroblastos, plaquetas, fibras simpáticas, e pelo próprio nociceptor (“inflamação neurogênica”)] intensas, os receptores e os canais iônicos deflagram potenciais de receptor e de ação. lâmina V do CDME, enquanto que as do sistema musculoesquelético, preferentemente à lâminas I e Iie e V, enquanto as viscerais às lâminas I, Iie, V e X do CDME. A convergência, a somação
; e a facilitação de estímulos nosneurônios da lâmina V relacionam-se à ocorrência de dor referida visceral ou músculo-esquelética.
 28 FISIOPATOLOGIA DA DOR TRATADO DE DOR MUSCULOESQUELÉTICA 29

do corno dorsal da substância cinzenta da medula a NK-A e a NK-B, ligam-se aos receptores de NK1, Figura 3: Representação artística de um neurônio nociceptivo do corno dorsal da medula espinal que recebe projeção de um
espinal (CDME)10. A substância cinzenta da me- NK2 e NK3 e o CGRP liga-se a receptores acopla- aferente primário e de um interneurônio supressor. Os mecanismos sensibilizadores dos neurônios nocicepticos envolvem
dula espinal é dividida em 11 lâminas; o CDME é dos à proteína G2,20. Os receptores AMPA induzem a ativação e a regulação ascendente de canais irônicos e de receptores como o alfa-amino-3-hidróxi-5-metil-4-isoxasol-
composto das lâminas I, II externa (IIe), II interna o influxo de Na+, K+ e Ca++ nos neurônios e des- propriônico (AMPA), M-metil-d-aspartato (NMDA) e cainato, influxo e liberação dos depósitos intraneurais de Ca++ que, por
(IIi), III, IV, V e VI 7 localizadas dorsalmente ao ca- polarizam a membrana neuronial. O glutamato na sua vez, ativa sistemas enzimáticos, incluindo a ativação da proteinacinase C (PKC), da sintetase de óxido nítrico (NOS)
nal central da medula espinal (Figura 2)15. presença glicina desloca o Mg++ que bloqueia o re- e da ciclo-oxigenase-2 (COX-2) relacionadas respectivamente, à produção de NO que por sua vez, aumenta a liberação
A ativação dos canais de Ca++ das terminações ceptor NMDA e possibilita o influxo citoplasmático neuronial de neurotransmissores expiatórios e de PGs, que, por sua vez, autoexcitam as membranas neuroniais, apoptose
centrais dos aferentes primários induz a liberação de Ca++ e de Na+ e efluxo de K+; o Ca++ citoplas- de interneurônio inibitório, prontamente neuronial, reforço de sinapses e reorganização sináptica. Adicionalmente, aos
de sP, CGRP, CCK, ATP, somatostatina, PVI e glu- mático despolariza prolongadamente a membrana astrócitos e os microgliócitos produzem e liberam citocinas pró-inflamatórias (TNF-a, IL-1ß), fator trófico derivado do cérebro
tamato no CDME16,17,18,19,20. Não apenas as fibras neuronial. A estimulação dos CPCRs de glutamato (BDNF), ATP, metaloproteína de matriz-2 e bFGF que, por sua vez, sensibilizam os neorônios do CDME.
nervosas, mas também citocinas circulantes no gera 1,4,5-trifosfato de inositol (IP3) e diacilglicerol
sangue atuam como mensageiros das informações (DAG). O IP3 libera Ca++ do retículo endoplasmáti-
inflamatórias periféricas pois induzem a produção co e o DAG ativa a proteína-cinase-C. Os íons Ca++ Micrógliócito
Glutamato
sP
Interneurônio
Inibitório
Terminação
Astrócito
de PGs pelas células endoteliais e sensibilizam os extracelulares somados aos liberados no citoplas- PGs, NO
central da fibra
aferente primária
CGRP

neurônios do CDME 21. ma a partir das reservas intracelulares desenca- P

Os aferentes C e A-delta terminam nas lâminas deiam a síntese de AMP. A COX-2 gera PGs que li- NO NMDA P
AMPA
I e IIe. As lâminas IIi e III constituem a ‘’substân- beradas no interstício autoestimulam e excitam os Substância P P

cia gelatinosa’’ e contém interneurônios inibitó- neurônios, facilitam a liberação de neurotransmis- citrulina
↑
AMPA Ca++
(+)
NOS
rios contendo GABA e neuropeptídeo Y (NPY) que sores excitatórios e reduzem a inibição bulboespi- (+) PKC
c-fos
c-jun
Krox-24 Neurônio das lâminas
jun-D

modulam segmentarmente a nocicepção; a lâmi- nal pré-sináptica. A ativação da sintetase de óxido EP1,
fos B I, II ou V do CDME

Na+
na III e a lâmina IV recebem aferências das fibras nítrico (NOS) gera NO, gás que se escoa através da
EP2,
EP4 PGE2
PGE2
Indução
mielinizadas grossas do SNP e aferências seroto- membrana neuronial e aumenta a liberação de da COX-2

ninérgicas oriundas dos núcleos da rafe bulbar neurotransmissores excitatórios,18,21,22.

e de interneurônios inibitórios contendo GABA e Os estímulos nociceptivos alteram a morfologia Figura 3. Representação artística de um neurônio nociceptivo do corno dorsal da medula espinal que recebe projeção de um aferente primário e de um interneurônio supressor. Os mecanismos sensibilizadores
dos neurônios nociceptivos envolvem a ativação e a regulação ascendente de canais iônicos e de receptores como o alfa-amino-3-hidroxi-5-metil-4-isoxasol-propriônico (AMPA), N-metil-d-aspartato (NMDA) e
cainato, influxo e liberação dos depósitos intraneurais de Ca++ que, por sua vez, ativa sistemas enzimáticos, incluindo a ativação da proteinacinase C (PKC), da sintetase de óxido nítrico (NOS) e da ciclo-
NPY; os da lâmina V recebem aferências das fibras (hipertrofia, proliferação e modificações das redes resulta em isquemia muscular posturais e em ins- lâminas VII e VIII e projetam-se no núcleo gigan-
oxigenase-2 (COX-2) relacionadas respectivamente, à produção de NO que por sua vez, aumenta a liberação neuronial de neurotrasnsmisores excitatórios e de PGs, que, por sua vez, autoexcitam as membranas
neuroniais, apoptose de interneurônio inibitório, brotamento neuronial, reforço de sinapses e reorganização sináptica. Adicionalmente, aos astrócitos e os microgliócitos produzem e liberam citocinas pró-
inflamatórias (TNF-α, IL-1β), fator trófico derivado do cérebro (BDNF), ATP, metaloproteína de matriz-2 e bFGF que, por sua vez, sensibilizam os neurônios do CDME.
A-delta e de fibras mielinizadas grossas do SNP; os gliais) fosforilizam as vias de sinalização, induzem talação das síndromes dolorosas miofasciais4,10. tocelular, subcerúleos ventral e dorsal da rafe e
da lâmina VI recebem aferências de fibras gros- regulação ascendente de receptores de ATP, qui- O prolongamento da duração da dor, a inflama- tegmento pontino lateral, de onde se originam os
sas proprioceptivas e cutâneas do SNP e dos tratos miocinas e hemicanais, causam regulação descen- ção e a lesão dos aferentes primários onde modi- tratos destinados hipotálamo e núcleos intralami-
rostrocaudais17,20. dente dos transportadores de glutamato e aumen- ficam a densidade dos receptores e a quantidade nares e ventrais do tálamo; as fibras do trato espi-
O Wind-up consiste do aumento da intensidade tam síntese e a liberação de mediadores da glia dos neurotransmissores supressores e das enzimas nomesencefálico originam-se nas lâminas I e V e
da dor ao longo do tempo em decorrência da repe- (citocinas, quimiocinas, fatores tróficos e protea- (COX-2) e induzem apotose dos interneurônios ini- projetam-se na formação reticular e no teto me-
tição dos estímulos veiculados pelos aferentes peri- ses). A micróglia é ativada pelo ATP, quimiocinas bitórios e, consequentemente, alterações neuro- sencefálico, núcleo parabraquial e colículo supe-
féricos C que ativam o receptor NMDA e acarretam e CGRP liberados pelos aferentes primários, sofre plásticas nos neurônios do CDME27,28. rior; as fibras do trato espino-ponto-amigdaliano
aumento progressivo da reatividade dos neurônios fosforização e produz e libera citocinas pró-infla- A convergência das informações de várias ori- originam-se nas lâminas I e V, trafegam pelo funí-
do CDME. Constitui a fase inicial dos processos matórias (TNF-α, IL-1β, IL-18) e de fator trófico de- gens nos neurônios multimodais na lâmina V de culo dorsolateral da medula espinal e projetam-se
que geram a sensibilização central que, por sua rivado do cérebro (BDNF) que, por sua vez, sensi- CDME justifica o fenômeno da “dor referida”10. no núcleo parabraquial da ponte onde fazem si-
vez, resulta na ampliação dos campos receptivos bilizam os neurônios do CDME. Os astrócitos são A transferência das informações nociceptivas napse com neurônios que se projetam na amígdala
dos neurônios do CDME e da área onde ocorre dor, ativados por mediadores microgliais (TNF-α, IL-18) da medula espinal para o encéfalo é realizada do lobo temporal; as fibras do trato espinocervical
na “hiperalgesia secundária” (redução do limiar e astrocíticos, produzem ATP, liberam glutamato, mediante os tratos espinotalâmicos, espinorreti- originam-se nas lâminas I, III e IV e projetam-se,
frente aos estímulos nociceptivos mecânicos em sofrem fosforilação e produzem e liberam quimio- culares, espinomesencefálicos, pós-sinápticos do via quadrante lateral ipsilateral da medula espi-
áreas mais amplas do que as das lesões causais) e cinas e citocinas (IL-1β) (Figura 3)23,24,25,26. funículo posterior, espino-ponto-amigdalianos e nal, no núcleo cervical lateral, de onde emergem
na “alodínea mecânica secundária” (percepção da A ativação dos neurônios neurovegetativos sim- espinocervicais10,20. As fibras do trato espinotalâ- fibras que se projetam no complexo ventrobasal
sensação dolorosa deflagrada por estímulos que páticos da coluna intermediolateral da medula es- mico originam-se nas lâminas I, IV, V, VI e VIII do tálamo, formação reticular do tronco encefáli-
não apresentam magnitude para fazê-lo em áreas pinal resulta no aumento da resistência vascular do CDME e projetam-se contralateralmente na co e diencéfalo; as fibras do trato pós-sináptico do
ampliadas em relação à da lesão original)16. periférica, retenção urinária e alentecimento dos substância reticular dorsal, núcleos rostrais ven- funículo posterior originam-se nas lâminas IV, V e
O glutamato ativa os receptores alfa-amino- trânsitos intestinal, urinário e respiratório. A ativa- tromediais do bulbo, SPM e nos núcleos ventro- VI e X, projetam-se nos núcleos grácil e cuneifor-
-3-hidroxi-5-metil-4-isoxasol-propriônico (AMPA), ção dos neurônios da ponta anterior da substância basais, centrolaterais e intralaminares do tálamo; me e constituem importante via de transmissão da
N-metil-d-aspartato (NMDA), cainato e CPCRs. A sP, cinzenta da medula espinal causa hipertonia que as fibras do trato espinorreticular originam-se nas nocicepção visceral (Figura 4)29.
 30 FISIOPATOLOGIA DA DOR TRATADO DE DOR MUSCULOESQUELÉTICA 31

Nocicepção da face e do crânio

Figura 4: Representação artística das vias de projeção rostral dos neurônios sensitivos nociceptivos presentes na substância
cinzenta do corno dorsal da medula espinal. (a) A maioria dos axônios cruza a linha média. As fibras do trato espinotalâmico
fazem sinapse nos núcleos talâmicos ventrais posteromedial, as do trato espinorreticular projetam-se no tronco encefálico (área
A1 / C1 / A5 do bulbo ventrolateral, áreas A6 / A7 da ponte dorsolateral, núcleo parabraquial, substância cinzenta periaquedutal O núcleo do trato espinal do nervo trigêmeo re- faríngeo e intermédio e das raízes cervicais (C) C2 a
mesencefálica) e onde originam-se fibras destinadas aos núcleos talâmicos centromediano, parafascicular e da lâmina da cebe aferências dos nervos trigêmeo vago, glosso- C4 e é responsável pela nocicepção facial38 .
linha média); as do trato espinomesencefálico projetam-se na formação reticular do tronco encefálico e no teto mesencefálico,
núcleo parabraquial e colículo superior; as do trato espino-ponto-amigdaliano projetam-se no núcleo parabraquial da ponte de
onde neurônios projetam-se na amígdala; as do trato espinocervical projetam-se no núcleo cervical lateral, de onde emergem
fibras que se projetam nos núcleos talâmicos ventrais posteromedial ou posterolateral, formação retícular do tronco encefálico
e diencéfalo; as do trato pós-sináptico do funículo posterior projetam-se nos núcleos grácil e cuneiforme. (b) Os estímulos

Mecanismos moduladores da dor

nociceptivos alcançam as neuromatrizes encefálicas primárias e secundárias da dor, ou seja, os córtices somatossensitivos S1,
S2 e insular, límbicos (córtices da ínsula e do cínguloanterior e amígdala) e associativos (córtex pré-frontal).
Córtex
somatossensitivo
A transferência das informações nociceptivas medula espinal e liberada na circulação sistêmica
Giro do cíngulo
do CDME para estruturas rostrais do SNC sofre in- junto com o ACTH; a neoendorfina localiza-se no
Área motora

Ínsula
suplementar
MI fluências excitatórias e inibitórias no SNP, CDME e neocórtex, hipocampo, tálamo, gânglios basais,
Tálamo
SI
encéfalo. Suprimem a nocicepção, os neurotrans- hipotálamo, SPM, bulbo rostral-ventromedial, lâ-
Cingulado
Cingulado
anterior
posterior
missores opioides (encefalinas, endorfinas, dinorfi- minas superficiais do CDME e núcleo caudal do
Amígdala Amígdala Ínsula nas A e B e neoendorfinas), o GABA, os endocanabi- trigêmeo. Há grande concentração de leucina e
SII

Córtex
pré-
frontal
Tálamo noides (anandamida, 2-AG), as monoaminas (5-HT, metionina-encefalina e dinorfina e de receptores
Gânglios Hipotálamo
da base
Nadr), a neurotensina, a somatostatina, a acetilco- µ nos neurônios da SPM e de beta-endorfina nas
SPM

lina, a glicina, etc39. terminações oriundas do hipotálamo. As encefa-

Amígdala

Núcleos Ponte
dorsolaterais

O sistema opioide endógeno consiste de 3 fa- linas atuam pressinapticamente nas terminações
Núcleo
da ponte parabraqial
Núcleo

mílias de peptídeos opioides (endorfinas, encefali- dos aferentes primários e pós-sinapticamente nos
magno
Núcleo da rafe
do trato

Nervo vago
Gânglios nodoso
e jugular
solitário
Bulbo nas e dinorfinas) e 3 famílias de receptores GPCRs neurônios do CDME que originam os tratos que se
Núcleos grácil
Trato espinorreticulotalâmico
(MOR ou µ, DOR ou δ, KOR ou κ e épsilon ou ε). projetam no encéfalo onde hiperpolarizam as ter-
Trato néo-espinotalâmico
e cuneiforme
Os opioides endógenos atuam pré-sinapticamente minações centrais das fibras C, inibem as corren-
Trato espinoamigdaliano
Medula espinal
(b) inibindo da liberação de neurotransmissores ao tes de Ca++ dependentes de voltagem e reduzem a
Fibras aferentes primárias (a) bloquearem os canais de Ca++, hiperpolarizam excitabilidade neuronial ao abrirem os canais de
Figura 4. Representação artística das vias de projeção rostral dos neurônios sensitivos nociceptivos presentes na substância cinzenta do corno dorsal da medula espinal. (a) A maioria dos axônios cruza a linha média. As fibras do,trato espinotalâmico fazem pós-sinapticamente e reduzem a excitabilidade K+ e, consequentemente, inibem a liberação de
sinapse nos núcleos talâmicos ventrais posteromedial ou posterolateral, as do trato espinorreticular projetam-se no tronco encefálico (áreas A1 / C1 / A5 do bulbo ventrolateral, áreas A6 / A7 da ponte dorsolateral, núcleo parabraquial, substância cinzenta
Os estímulos nociceptivos alcançam as neuro- doentes com lombalgia, síndrome fibromiálgica,
periaquedutal mesencefálica) e onde originam-se fibras destinadas aos núcleos talâmicos centromediano, parafascicular e da lâmina da linha média); as do trato espinomesencefálico projetam-se na formação reticular do tronco encefálico e no teto mesencefálico,
núcleo parabraquial e colículo superior; as do trato espino-ponto-amigdaliano projetam-se no núcleo parabraquial da ponte de onde neurônios projetam-se na amígdala; as do trato espinocervical projetam-se no núcleo cervical lateral, de onde emergem fibras que
neuronial. Os receptores opioides µ concentram- glutamato e de sP41,43.
se projetam nos núcleos talâmicos ventrais posteromedial ou posterolateral, formação reticular do tronco encefálico e diencéfalo; as do trato pós-sináptico do funículo posterior projetam-se nos núcleos grácil e cuneiforme.
matrizes encefálicas primárias e secundárias da dor viceral e dor neuropáticas crônicas . 37 (córtex pré-frontal).
(b) Os estímulos nociceptivos alcançam as neuromatrizes encefálicas primárias e secundárias da dor, ou seja, os córtices somatossensitivos S1, S2 e insular, límbicos (córtices da ínsula e do cíngulo anterior anterior e amígdala) e associativos -se nas vizinhanças da SPM, estriado, habênula, Os receptores GABAa e GABAb distribuem-se
dor, ou seja, os córtices somatossensitivos S1, S2 e O sistema neoespinotalâmico e os córtices sensi- tálamo, córtex cerebral, tronco encefálico, lâmi- nas terminações nervosas dos aferentes primários
insular, límbicos (córtices insular e cingulado an- tivos SI e SII relacionam-se às dimensões sensitivas- nas superficiais do CDME, hipotálamo, claustro e no CDME e em neurônios da SPM, núcleo magno
terior e amígdala) e associativos (córtex pré-fron- -discriminativas (localização, intensidade, natureza, SPM; os receptores δ estão presentes no córtex ce- da rafe e formação reticular gigantocelular. Atuan-
tal)29,30,31,33,34,35. Os núcleos talâmicos projetam-se duração) da nocicepção e à ativação precoce dos rebral, sistema olfatório, estriado, córtex límbico do no receptor GABAa e o GABA aumenta a con-
no córtex cerebral e amígdala lateral e basolateral. córtices SII e da ínsula; as regiões límbicas e para- e CDME; os receptores κ estão presentes no claus- centração intraneuronial de Cl- que, por sua vez,
Os neurônios ventrobasais do tálamo projetam-se límbicas (córtices do cíngulo anterior e de ínsula) tro, estriado, hipotálamo e medula espinal; e os re- hiperpolariza a membrana neuronial e inibe a libe-
no córtex SI e os dos núcleos centromediano, pa- relacionam-se ao processamento das dimensões ceptores ε estão presentes no encéfalo. Os opoides ração de transmissores excitatórios2,10,19. O receptor
rafascicular e intralaminares, no estriado e córtex emocionais e motivacionais da dor; o córtex da ín- endógenos, leucina e metionina-encefalina e seus CB1 distribui-se nos gânglios das raízes sensitivas,
pré-motor 2,36. A amígdala lateral recebe estímulos sula relaciona-se à dimensão sensitiva, às reações respectivos receptores concentram-se nas lâminas terminações nervosas pré-sinápticas do CDME, nú-
nociceptivos do tronco encefálico e da medula es- emocionais e afetivas (depressão), às funções da me- I, II, III e V do CDME e têm afinidade pelo recep- cleos da base e acumbens, cerebelo, hipocampo,
pinal e gera projeções para o córtex cerebral e para mória, à codificação dos estímulos térmicos e à ativi- tor δ; a dinorfina concentra-se nas lâminas I e V hipotálamo, amígdala, SPM e em diversas regiões
o tálamo, onde são integradas as atividades cog- dade neurovegetativa relacionados à dor; o circuito e tem afinidade pelo receptor κ; a beta-endorfina do córtex cerebral enquanto que os receptores CB2
nitivas e as percepções conscientes da dor. Além córtex fronto-orbitário-núcleo acumbens-tálamo re- é produzida no núcleo arqueado do hipotálamo e estão presentes nas células imunes e em alguns
das alterações neuroplásticas semelhante às que laciona-se à dimensão afetiva da dor, enquanto que o no núcleo do trato solitário e distribuída no sis- neurônios. A anandamida e o 2-AG são os princi-
ocorrem no CDME, a dor induz redução do volume córtex frontal modula a atividade das unidades noci- tema límbico, mesencéfalo, nucleus accumbens, pais endocanabinoides endógenos; acoplam-se ao
do córtex pré-frontal dorsolateral e do tálamo em ceptivas e limita a magnitude da sua expressão2,29,30,32. amígdala, SPM, área tegmentar ventral (VTA) e receptor CB1, inibem a adenil-ciclase e os canais
 32 FISIOPATOLOGIA DA DOR TRATADO DE DOR MUSCULOESQUELÉTICA 33

de Ca++, ativam os canais de K+ e modulam a li- lâmina I e a galanina, inibe a transmissão sináptica Figura 5: Representação artística do sistema supressor de dor. As vias aferentes discriminativas da sensibilidade ativam as fibras
beração de neurotransmissores pelas terminações no CDME2,18,19. do sistema neo-espinotalâmico que, por sua vez, estimulam neurônios modulares segmentares, do tronco encefálico, núcleos
nervosas no CDME43. A neurotensina está presente No encéfalo, a nocicepção é modulada por ventrais postero-medial e lateral do tálamo e área cortical SI, MI e da ínsula e, diretamente ou indiretamente, os neurônios
em neurônios da formação reticular mesencefáli- neurônios presentes na SPM, bulbo rostral ventro- hipotalâmicos, da substância cinzenta periaquedutal mesencefálica, do locus ceruleus e dos núcleos rostrais mediais do
ca, hipotálamo, amígdala, núcleo accumbens, bul- medial, córtex cerebral, amígdala, hipotálamo e bulbo (núcleo magno da rafe). Via fascículo dorsolateral da medula espinal, fibras noradrenérgicas e serotoninérgicas inibem
bo rostral ventromedial e SPM2,10. tálamo41,42 (Figura 5). os neurônios nociceptivos do CDME. Neurônios oriundos do lobo frontal e temporal que se projetam na substância cinzenta
Nos nociceptores periféricos, a deflagração, A via rostrocaudal moduladora da dor envolve periaquedutal mesencefálica, justificam a interação entre a ocorrência ou magnitude da dor, a atenção, o humor e o afeto.
a transdução e a condução dos potenciais noci- o córtex frontal, a amígdala, a SPM, os neurônios
ceptivos são inibidos pelos receptores opioides, do bulbo rostral ventromedial (núcleo magno da
canabinoides, adrenérgicos-α-2, GABA-B, adenosi- rafe e formação presentes pré-frontais mediais, Lobo frontal

nérgicos-1, muscarínicos-2, somatostatinérgicos e límbico, cingulado anterior e insular nos neurô-

glutamatérgicos. Sob a ação da IL-1β e do hormônio nios da SPM que contêm neurotensina, glutama-
liberador de corticotrofina (CRH) oriundos do teci- to e aspartato e que mantêm conexões recíprocas Hipotálamo Amígdala

do inflamado as células inflamatórias (macrófagos, com o hipotálamo, amígdala, loco cerúleo, forma-
monócitos e linfócitos) liberam neurotransmisso- ção reticular pontobulbar, núcleos cuneiforme e Substância cinzenta
periaquedutal mesencefálica
res opioides; quando há lesão tecidual, a endoteli- parafascicular do tálamo, região A7 da ponte dor- (encefalinas, GABA)
na ET-1 é sintetizada nos queratinócitos, liga-se ao solateral e CDME e projeções no bulbo rostral ven-
receptor ETB e libera β-endorfina; a somatostatina, tromedial. Os neurônios do loco cerúleo contendo Núcleos noradrernérgicos pontinos (Nadr)

presente nas células imunes, fibroblastos e células sP e encefalina projetam-se bulbo rostral ventro-
neuroendócrinas, liga-se aos receptores GPCRs, medial e geram projeções inibitórias noradrenér-
Trato néo-espinotalâmico Bulbo rostral ventromedial (5-HT)
abre os canais de K+, inibe os canais de Ca++, exer- gicas alfa-2 para o CDME e neurônios rostrais ven- Fascículo dorso-lateral
ce atividades anti-inflamatórias e reduz a libera- tromediais do bulbo projetam-se na região A742,43.
ção de SP e de CGRP e a inflamação neurogênica; Os núcleos serotoninérgicos dorsais da rafe mo- Fibra aferente discriminativa táctil ou
os receptores muscarínicos M2 dessensibilizam os dulam a atividade do núcleo acumbens, da amíg- proprioceptiva (fibra A-δ grossa ou A-β)

nociceptores C aos estímulos mecânicos e térmicos dala e da habênula. Os neurônios do bulbo ros-
nocivos; a Nadr atua no receptor alfa-2-C, inibe o tral ventromedial (núcleo magno da rafe) contêm
influxo de Ca++ e modifica a atividade dos canais 5-HT, sP, encefalina e TRH e receptores de NK1 e Figura 5. Representação artística do sistema supressor de dor. As vias aferentes discriminativas da sensibilidade ativam as fibras do sistema neo-espinotalâmico que, por sua vez, estimulam neurônios
moduladores segmentarers, do tronco encefálico, núcleos ventrais póstero-medial e lateral do tálamo e érea cortical SI, MI e da ínsula e, diretamente ou indiretamente, os neurônios hipotalâmicos, da substância
de K+ e a sensibilização catecolinérgica dos noci- de sP, recebem projeções da região pré-óptica me- cinzenta periaquedutal mesencefálica, do locus ceruleus e dos núcleos rostrais mediais do bulbo (núcleo magno da rafe). Via fascículo dorsolateral da medula espinal, fibras noradrenérgicas e serotoninérgicas
inibem os neurônios nociceptvos do CDME. Neurônios oriundos do lobo frontal e temporal que se projetam na substância cinzenta periaquedutal mesencefálica, justificam a interação entre a ocorrência ou
ceptores40. dial do hipotálamo, dos córtices do cíngulo e do bem estar mental, contêm 5-HT, Nadr e sP, entram
magnitude da dor, a atenção, o humor e o afeto.
com os receptores 5-HT3 e excitam os neurônios
O CDME contém interneurônios excitatórios e pré-cíngulo, da ínsula anterior, do núcleo do loco na constiuição do fascículo dorsolateral que, via do CDME que originam os tratos espinotalâmicos.
inibitórios. Os aferentes nociceptivos fazem sinap- cerúleo, da área A7 e de fibras neurotensinérgicas quadrante dorsolateral da medula espinal e proje- Os neurônios “neutros” não reagem diante dos es-
se com interneurônios inibitórios das lâminas IIi e oriundas da SPM e projetam-se no CDME via fas- ta-se nas lâminas superficiais do CDME onde su- tímulos nociceptivos41
III do CDME que produzem GABA, glicina e ence- cículo dorsolateral. Este é constituído de fibras se- primem a atividade nociceptiva; os neurônios dos Colaterais do trato corticoespinal oriundos das
falinas. Os receptores opioides δ localizam-se nas rotoninérgicas oriundas do núcleo magno da rafe, núcleos A5 e A7 do bulbo originam projeções no- áreas SI e SII inibem os neurônios das lâminas IV
terminações dos aferentes primários e estes e os re- de neurônios dopaminérgicos oriundos da VTA e radrenérgicas para os núcleos da rafe e fibras que e V do CDME. A ativação do córtex da ínsula ante-
ceptores μ e κ nos neurônios que originam os tratos neurônios noradrenérgicos oriundos do loco ce- também entram na cosntituição do fascículo dor- rior induz analgesia via desinibição os neurônios
de projeção rostral presentes no CDME. A inibição rúleo que suprimem a atividade nociceptiva das solateral e alcançam as lâminas I, II e X do CDME do núcleo do loco cerúleo2,10,41,42,44.
pré-sináptica mediada pelos receptores GABAa e lâminas I, II, V e X da medula espinal 2,10,42,43. onde atuam nos receptores adrenérgicos alfa-2 e As projeções rostrocaudais oriundas da substân-
GABAb reduz a liberação de glutamato, SP, CGRP Três categorias de neurônios da região rostral mediante a liberação de GABA e glicina inibindo cia reticular dorsal são responsáveis pela atividade
e outros neurotransmissores excitatórios pelas ter- ventromedial do bulbo originam fibras rostro- a atividade nociceptiva; o trato rubroespinal inibe do “sistema analgésico intrínseco”. Este é ativado
minações dos aferentes primários. A sintetase de caudais inibitórias ou excitatórias destinadas aos os neurônios das lâminas V, VI e VII e os tratos ves- pela estimulação nociceptiva aplicada em qualquer
óxido nítrico (NOS) está presente em neurônios neurônios do CDME: os neurônios “OFF”, “ON” e tibuloespinais, os neurônios das lâminas V e VI. região do corpo, mesmo distante do campo de dis-
gabaérgicos e glicinérgicos das lâminas I a III. Os “neutros”. Os neurônios da SPM contendo encefa- Os neurônios “ON” são ativados imediatamente tribuição do neurônio nociceptivo, inibe os neurô-
receptores pré-sinápticos CB1 e Nadr-α-2 também lina inibem os neurônios “ON” e a atividade inibi- antes da aferência nociceptiva e pelo sofrimento nios das lâminas superficiais do CDME e atenua
modulam a liberação de transmissores. A somatos- tória GABAérgica nos neurônios “OFF”. Os neurô- mental e, sob a ação da CCK e nociceptina, am- temporariamente a dor, é bloqueado pela morfina,
tatina exerce atividades excitatória e inibitória nas nios ‘’OFF’’ presentes nos núcleos bulbares magno plificam a nocicepção via tratos serotoninérgicos depende da atuação dos neurônios do bulbo rostral
lâminas I, II e V; há neurônios colinérgicos nas lâ- da rafe e reticular paragigantocelular são natural- rostrocaudais que trafegam no quadrante lateral ventromedial e dos tratos do fascículo dorsolateral
minas III à VI; o NPY exerce atividade inibitória na mente ativados por estímulos discriminativos e da medula espinal e liberam 5-HT que interagem homolateral2,42.
 34 FISIOPATOLOGIA DA DOR TRATADO DE DOR MUSCULOESQUELÉTICA 35

Dor fisiológica
• Dor nocidisplástica. Manifesta-se em doentes atípica, a dor decorrente da disfunção têmporo-
que se queixam de dor sem evidências da pre- -mandibular, as cefaleias primárias, etc.2,49.
sença ou de ameaça de lesão tecidual, de ativa- • Dor mista. Aplica-se a doentes que experien-
Os estímulos nociceptivos podem ou não ser cepção, e passam a ser percebidos e desencadeiam ção dos nociceptores ou de doenças ou lesões ciam dor gerada por vários mecanismos, como
percebidos. Em condições normais, as fibras afe- a fenomenologia dolorosa10,46. que acometem o sistema somatossensitivo. In- ocorre na maioria dos casos de dor osteoartrí-
rentes transferem estímulos nociceptivos sublimi- Mecanismos genéticos e epigenéticos determi- clui as síndromes fibromiálgia, do intestino e da tica, outras dores musculoesqueléticas, câncer,
nares e induzem reflexamente reações de adap- nam a maior ou menor excitabilidade dos recepto- bexiga irritáveis, a fadiga crônica, a dor facial visceropatias, neuropatias, etc.2,49.
tação que geralmente bloqueiam sua percepção. res e a ocorrência da dor47,48.
Quando os estímulos ultrapassam o limiar de per-

Conclusão
“Dor patológica” Nas unidades neuroniais e não neuroniais do resultar no comprometimento da conectividade si-
SNP e SNC há mecanismos que regulam a excita- náptica e no balanço entre os mecanismos excitató-
A dor é aguda quando persiste apenas durante trato solitário do bulbo. Os estímulos nocicpeti- bilidade e a neuroplasticidade do sistema nervo- rios e inibitórios que resultam na instalação da dor
o período razoável para resolução da sua condição vos oriundos das vísceras pélvicas e de parte das so nociceptivo. Do desbalanço entre a atividade neuropática. Em muitas situações há participação
causal; a dor é crônica quando se prolonga além do vísceras cervicais, torácicas e abdominais são supressora e facilitadora ocorre a dor. A lesão de de mecanismos nociceptivos e neuropáticos para a
período de resolução da condição causal ou quando conduzidos pelos aferentes que acompanham estruturas somatossensitivas do SNP ou SNC pode ocorrência da dor.
se manifesta em condições naturalmente crônicas as fibras do SNNS, penetram na medula espinal
como ocorre em doentes com doenças reumáticas, juntamente com as raízes dorsais  e projetam-
câncer, neuropatias dolorosas, etc49. A persistência -se nas lâminas I, II, V e X do CDME, de onde,
da dor é predeterminada por fatores neuroanatô- via tratos espinotalâmicos, espinorreticulares e
micos corticolímbicos50. pós-sinápticos do funículo posterior, alcançam a
Distinguem-se cinco categorias de dor “patoló- formação reticular do tronco encefálico, os nú- Referências bibliográficas
gica”: a nociceptiva, a neuropática, a psicogênica, a cleos grácil e cuneiforme e o tálamo, de onde as
nocidisplástica e a mista1,49. informações são transmitidas para os córtices 1. Merskey H, Albe-Fessard DG, Bonica JJ. et al. Pain tem and pain. Neuromolecular Med. 2008;10:141-7
• Dor nociceptiva somática. Manifesta-se em SI, insular, pré-frontal e cingulado anterior e terms: a list with definitions and notes on usage. Re- 10. Teixeira MJ. Fisiopatologia da nocicepção e da su-
commended by the IASP subcommittee on Taxonomy. pressão da dor. In: Alves Neto O, Costa CMC, Siqueira
doentes que sofrem traumatismos, doenças reu- amígdala53.
Pain. 1979;6:249-252. JTT, Teixeira MJ, organizadores. Dor, Princípios e Práti-
máticas, doenças degenerativas do sistema mus- • Dor neuropática. Dor neuropática é a que se 2. Teixeira MJ. Fisiopatologia da Dor. In: Dor para o ca. Porto Alegre: Artmed; 2009. p. 205-226.
culoesquelético, câncer, etc. e decorre da sen- manifesta em doentes com lesões alocadas em Clínico, 2a Edição, Teixeira MJ, Andrade DC, Yeng LT, 11. Hogan QH. Labat lecture: the primary sensory neu-
sibilização neuronial, apoptose dos neurônios estruturas somatossensitivas do SNP ou SNC. organizadores. São Paulo: Atheneu; 2019. ron: where it is, what it does, and why it matters. Reg
supressores, ativação do SNNVS, apotose dos Caracteriza-se como dor espontânea e ou alodí- 3. Fitzgerald M. The course and termination of primary Anesth Pain Med. 2010;35:306-11.
interneurônios supressores, fenômenos neuro- nea decorrentes da instalação de focos ectópicos afferent fibers. In: Wall PD, Melzack R, editors. Textbook 12. Waksman SG, Zamponi GW. Regulating excitability of
plásticos e reorganização sináptica anormal do e sensibilização dos nociceptores, fibras nervo- of Pain, Edinburgh: Churchill Livingstone; 1989.p.46-62. peripheral afferents: emerging ion channel targets.
4. Dray A. Inflammatory mediators of pain. Br J Nat Neurosci. 2014;17:153-63.
SNC, dentre outros mecanismos. Caracteriza-se sas periféricas, gânglios sensitivos e neurônios
Anaesth.1995;75:125-31. 13. Devor M. Unexplained peculiarities of the dor-
pela presença de hiperalgesia e alodínea primá- do SNC e correntes efáticas, ativação da glia e do
5. Yeu-Shiuan Su, Wei-Hsin Sun, Chih-Cheng. Chen sal root ganglion. Pain.1999;Suppl 6:S27-35.
rias e secundárias e adoção de comportamentos SNNVS, sinaptogênese aberrante e desinibição Molecular mechanism of inflammatory pain. World J 14. Ji RR, Berta T, Nedergaard M. Glia and pain: is chronic
anormais51,52. das unidades nociceptivas54. Anesthesiol 2014; 3: 71-81. pain a gliopathy? Pain. 2013;154 Suppl 1:S10-28.
• Dor visceral. Muitos nociceptores viscerais são • Dor psicogênica. Refere-se a condições psiquiá- 6. Gold MS, Gebhart GF. Nociceptor sensitiza- 15. Wall PD. The dorsal horn. In: Wall PD, Melzack R, edi-
silenciosos e ativados apenas quando ocorre in- tricas geralmente com características somato- tion in pain pathogenesis. Nat Med. 2010;16:1248-57. tors. Textbook of Pain. Edinburgh: Churchill Livingsto-
flamação, distensão, torção ou isquemia visce- formes, e associadas à ansiedade e à depressão. 7. Sousa-Vitor P, Jasper H, Neves J. Trophic Factors in In- ne;1989. p.102-111.
flammation and Regeneration: The Role of MANF  16. D’Mello R, Dickenson AH. Spinal cord mechanis-
ral. A maioria das vísceras cervicais, torácicas e O estado emocional, a ansiedade, a atenção, a
and CDNF. Front Physiol. 2018;9:16-29. ms of pain. Br J Anaesth. 2008;10:8-16.
abdominais (rins, pelve renal, ureter, aparelho distração, as experiências e as memórias passa- 8. Raja SN. Role of the sympathetic nervous sys- 17. Todd AJ. Neuronal circuitry for pain processing in
digestivo do esôfago até os 2/3 das mediais do das, dentre outros fatores, podem minorar ou tem in acute pain and inflammation. Ann Med. the dorsal horn. Nat Rev Neurosci. 2010;11:823-36.
cólon transverso) transmite parte dos estímulos agravar a experiência da dor52. 1995;27:241-6. 18. Brodal P. A neurobiologist’s attempt to unders-
nociceptivos pelo nervo vago para o núcleo do 9. Schlereth T, Birklein F. The sympathetic nervous sys- tand persistent pain. Scand J Pain. 2017;15:140-147.
 36 FISIOPATOLOGIA DA DOR TRATADO DE DOR MUSCULOESQUELÉTICA 37

19. Blumenkopf B. Neurochemistry of the dorsal horn. 36. Ong WY, Stohler CS, Herr DR. Role of the Pre-
Appl Neurophysiol. 1988;51:89-103. frontal Cortex in Pain Processing. Mol Neuro-
20. Willis WD. The origin and destination of pathways
involved in pain transmition. In: Wall PD, Melzack R.
biol. 2019;56:1137-1166.
37. Apkarian AV, Sosa Y, Sonty S, et al. Chronic back pain
CAPÍTULO 3
Textbook of Pain, Edinburg: Churchill Livingstone; is associated with decreased prefrontal and thalamic
1989. p. 112-127. gray matter density. J Neurosci 2004;24:10410–10415.
21. Oka Y, Ibuki T, Matsumura K, Namba M, Yamazaki Y, 38. Kerr FWL. The divisional organization of afferent fibers
Poole S, Tanaka Y, Kobayashi S. Interleukin-6 is a can-

Dor nociceptiva,
of the trigeminal nerve. Brain. 1973;86: 721-732.
didate molecule that transmits inflammatory informa- 39. Fields HL, Basbaum AL. Endogenous pain control
tion to the CNS. Neuroscience. 2007;145(2):530-8. mechanisms. In: Wall PD, Melzack R. Textbook of Pain,

neuropática e nociplástica
22. Luk J, Lu Y, Ackermann A, Peng X, Bogdan D, Puopolo Edinburgh: Churchil Livingstone: 1989;206-217.
M, Komatsu DE, Tong S, Ojima I, Rebecchi MJ, Kac- 40. Ringkamp M,. Raja SN, Campbell JN, Meyer RA.
zocha M. Contribution of diacylglycerol lipase β Peripheral Mechanisms of Cutaneous Nociception.
to pain after surgery. J Pain Res. 2018;11:473-482. In: McMahon SB, Koltzenburg M, Tracey I, Turk DC,
23. Clark AK, Old EA, Malcangio M. Neuropathic editors. Wall and Melzack’s Textbook of Pain, Philadel-
pain and cytokines: current perspectives. J Pain Res. phia: Saunders Elsevier, chapter 1; 2013. p. 1-30. Gabriel Taricani Kubota
2013;21;6:803-14.  41. Heinricher MM, Fields HL Central Nervous System
Manoel Jacobsen Teixeira
24. Dodds KN, Beckett EA, Evans SF, Grace PM, Wa- Mechanisms of Pain Modulation. In: McMahon SB,
tkins LR, Hutchinson MR.Glial contributions to vis- Koltzenburg M, Tracey I, Turk DC, editors. Wall and Daniel Ciampi Araújo de Andrade
ceral pain: implications for disease etiology and Melzack’s Textbook of Pain, Philadelphia: Saunders
the female predominance of persistent pain. Transl Elsevier, chapter 31; 2013; p. 129-141.
Psychiatry. 2016;6:e888. 42. Ossipov MH, Dussor GO,  Porreca F. Central modula-
25. Ji RR, Kawasaki Y, Zhuang ZY, Wen YR, Decosterd I. tion of pain. J Clin Invest. 2010 ;120:3779–3787.
Possible role of spinal astrocytes in maintaining chro- 43. Benarroch EE. Endogenous opioid systems: cur-
nic pain sensitization: review of currenteviden- rent concepts and clinical correlations. Neurolo-
ce with focus on bFGF/JNK pathway. Neuron Glia gy. 2012;79:807-14.
Biol. 2006;2:259-69. 44. Rainville P. Brain mechanisms of pain af-
26. Streit WJ. Microglial-neuronal interactions. J Chem fect and pain modulation. Curr Opin Neurobiol.
Neuroanat. 1993;6:261-266. 2002;12:195-204
27. Woolf CJ, Salter MW. Neuronal plasticity: increasing 45. Apkarian AV, Sosa Y, Sonty S, et al. Chronic back pain
the gain in pain. Science 2000; 288:1765-1769. is associated with decreased prefrontal and thalamic
28. Kuner R, Flor H. Structural plasticity and reorganisa- gray matter density. J Neurosci 2004;24:10410–10415.
tion in chronic pain. Nat Rev Neurosci. 2017;18:20-30. 46. Loeser JD, Melzack R. Pain: an overview. Lancet.
29. Bowsher D. Termination of the central pain pathway 1999;353(9164):1607-9. 
in man: The conscious appreciation of pain. Brain. 47. Fillingim RB, Wallace MR, Herbstman DM, Ribeiro-Da-
1957;80: 606-622. silva M, Staud R. Genetic contributions to pain: a re-
30. Melzack R. Evolution of the neuromatrix theory of pain.
The Prirhvi Raja Lecture: presented at the third
view of findings in humans. Oral Dis. 2008;14:673-82.
48. Descalzi G, Ikegami D, Ushijima T, Nestler EJ, Zacha- Avaliação translacional da dor
World Congress of World Institute of Pain, Barcelo- riou V, Narita M. Epigenetic mechanisms of chronic
na 2004. Pain Pract. 2005; 5:85-94. pain. Trends Neurosci. 2015;38:237-46. A dor crônica é um fenômeno complexo que que seria a mesma entre todos os doentes com cân-
31. Iannetti GD, Mouraux A. From the neuromatrix to 49. Merskey H, Bogduk N. Classification of chronic pain. compreende diversos elementos e mecanismos, cer, e que seria passível de responder a uma mes-
the pain matrix (and back). Exp Brain Res. 2010;205:1-12. 2nd ed. Seattle: IASP Press; 1994. ainda não completamente elucidados1. A avaliação ma medicação ou estratégia terapêutica. Por outro
32. Moseley GL. A pain neuromatrix approach to pa- 50. Fornasari D. Pain mechanisms in patients with chronic
e tratamento utilizados inicialmente no estudo da lado, compreendia-se a dor na neuralgia pós-her-
tients with chronic pain. Man Ther. 2003;8:130-40.  pain. Clin Drug Investig. 2012;32 Suppl 1:45-52.
33. Apkarian AV, Hashmi JA, Baliki MN. Pain and the 51. Basbaum AI. Distinct neurochemical featu-
dor crônica tinham como pressuposto que os meca- pética como uma condição completamente distin-
brain: specificity and plasticity of the brain in clinical res of acute and persistent pain. Proc Natl Acad Sci nismos subjacentes a ela eram particulares de cada ta da dor relacionada a polineuropatia diabética, e
chronic pain. Pain. 2011;152(3 Suppl):S49-64, USA. 1999;96:7739-43. patologia específica. Isso levou à disseminação no que mereceria a elaboração de uma estratégia tera-
34. Apkarian AV, Darbar A, Krauss BR, Gelnar PA, Sze- 52. Chapman CR, Gavrin J. Suffering: the contribu- mundo científico de dois conceitos errôneos: 1. A pêutica específica.
verenyi NM. Differentiating cortical areas re- tions of persistent pain. Lancet. 1999;353(9171):2233-7. dor em doentes com a mesma doença ou condição No entanto, os avanços no conhecimento sobre
lated to pain perception from stimulus iden- 53. Janig W. Neuronal mechanisms of pain with special de base seria sempre provocada por mecanismos os processos fisiopatológicos subjacentes à dor crô-
tification: temporal analysis of fMRI activity. J emphasis on viscera and deep somatic pain. Acta
comuns e, portanto, deveria se comportar de forma nica1 revelaram que os mecanismos que levam à
Neurophysiol. 1999;81(6):2956-63. Neurochirur. 1987 [Suppl].;38: 16-32.
35. Apkarian AV, Bushnell MC, Treede RD, Zubieta JK. 54. Jensen TS. Mechanisms of Neuropathic Pain. In: similar; 2. doenças diferentes levariam a dores dife- dor podem ser comuns entre doentes com patolo-
Human brain mechamisms of pain perception and re- Campbell JN, editor. IASP Committee on Refresher rentes, e deveriam receber estratégias terapêuticas gias distintas, ao mesmo tempo em que podem va-
gulation in health and disease. Eur J Pain.9:463-84. Courses. Seattle: IASP Press; 1996. p. 77-86. distintas. Nesse sentido, haveria a dor oncológica, riar significativamente entre doentes com a mesma

View publication stats