AIA PUBLIC Takaful Bhd.

201101007816 (935955-M)

Collection Station
Stesen Kutipan
Request for Change Form / Borang Permintaan Untuk Pertukaran

Certificate Number
Nombor Sijil

Agency Code / Kod Agensi Agent Code / Kod Ejen Agent Name / Nama Ejen Agent Tel No. / No. Tel Ejen

Agency Name / Nama Agensi Agent Email Address / Alamat Emel Ejen

Name of Person Covered NRIC / Passport No.

Nama Orang Dilindungi No. KP / Pasport

Hand Phone No. E-mail

No. Telefon Bimbit E-mel

CHANGE OF PAYMENT MODE / PERTUKARAN CARA PEMBAYARAN

Annually Semi-annually Quarterly Monthly*

Tahunan Setengah Tahunan Suku Tahunan Bulanan*

*By Autopay or Credit Card only / *Cara bayaran Auto atau Kad Kredit sahaja

CHANGE OF PAYMENT METHOD TO DIRECT PAY / PERTUKARAN KAEDAH PEMBAYARAN KEPADA BAYARAN TERUS

I hereby agree that in addition to my contribution, a stamp duty of RM10 is payable to the Government for Accident certificate. This stamp duty is payable each year on
my certificate anniversary. / Saya dengan ini bersetuju bahawa selain daripada caruman saya, duti setem sebanyak RM10 perlu dibayar kepada Kerajaan untuk sijil
Kemalangan. Duti setem ini perlu dibayar setiap tahun pada ulang tahun sijil saya.

CORRECTION OF PERSON COVERED’S / OWNER’S / NOMINEE’S PARTICULARS*

PINDAAN BUTIR-BUTIR PERIBADI ORANG DILINDUNGI / PEMILIK / PENAMA*

Person Covered’s Owner’s Wasi (Executor) Conditional Hibah

Orang Dilindungi Pemilik Wasi (Pelaksana) Hibah Bersyarat

* For correction of more than one name, please put it under item ‘Others’ in page 3. / Jika pindaan lebih daripada satu nama, sila letakkan di bawah ruangan ‘lain-
lain’ pada halaman 3.
Name Date of Birth (DD/MM/YYYY)
Nama Tarikh Lahir (HH/BB/TTTT)

NRIC No. (applicable for Malaysian only) Gender

(untuk warga Malaysia sahaja) Male / Lelaki Female / Perempuan
No. KP Jantina
Passport No. Nationality
(applicable for Non-Malaysian)
No. Pasport (untuk warga bukan Malaysia)
Kewarganegaraan
Documentary proof is required, i.e. NRIC or Passport. / Bukti dokumen adalah diperlukan spt KP atau Pasport.

INCREASE IN REGULAR CONTRIBUTION OPTION / OPSYEN PENINGKATAN DALAM CARUMAN BERKALA

Increase Amount per year

RM
Jumlah Peningkatan per tahun

* I have been advised by my Life Planner and I understand that upon my selection of this increase in Regular Contribution Option at anytime, the amount of contribution
increased as specified above will be allocated subject to the Contribution Allocation as provided in the Takaful Certificate. The increased amount of the regular
contribution will be allocated as first certificate year allocation percentage and will continue from then on. / Saya telah dinasihatkan oleh Perunding Hayat saya dan
memahami bahawa selepas saya memilih untuk Opsyen peningkatan Caruman Berkala pada bila-bila masa, amaun pertambahan caruman seperti yang dinyatakan
di atas akan diperuntukkan tertakluk kepada Peruntukan Caruman seperti yang dinyatakan dalam Sijil Takaful. Pertambahan amaun bagi caruman berkala akan
diperuntukkan sebagai peratusan peruntukan tahun pertama sijil dan akan berterusan dari situ.

* I have also been advised and I understand that should I terminate the increased amount at any time, any of my subsequent future increase in contribution (if any)
will be treated as top up and will be subject to the top up charge as provided in the Takaful Certificate. / Saya juga telah dinasihatkan dan saya memahami bahawa
sekiranya saya ingin menamatkan jumlah peningkatan ini pada bila-bila masa, apa-apa peningkatan caruman yang berikutnya pada masa depan (jika ada) akan
dianggap sebagai tokokan dan akan dianggap tertakluk kepada caj tokokan seperti dinyatakan dalam Sijil Takaful.

For Office Use

Untuk Kegunaan Pejabat

FTPOS11.0621 Page 1 of 5 PT0120042

 CHANGE OF CONTRIBUTION HOLIDAY OPTION / PERTUKARAN PILIHAN CUTI CARUMAN

Contribution Holiday with Basic Certificate Contribution Holiday with Basic Certificate and Riders
(Tabarru’ for Basic Certificate only) (Tabarru’ for Basic Certificate, Unit Deducting Riders’ and
Cuti Caruman dengan Sijil Asas Contribution Paying Riders)
(Tabarru’ bagi Sijil Asas sahaja) Cuti Caruman dengan Sijil Asas dan Rider
(Tabarru’ bagi Sijil Asas, Rider Penolakan Unit dan Rider Caruman Berbayar)

* Selected Contribution Holiday option can only take effect when Contribution payment is not received within the late payment period and Contribution Holiday for
Contribution Paying Riders is only applicable after two (2) years from the rider issue date. / Pilihan Cuti Caruman hanya akan berkuatkuasa apabila bayaran caruman
tidak diterima dalam tempoh bayaran lewat dan Cuti Caruman untuk Rider Caruman Berbayar akan berkuat kuasa selepas dua (2) tahun dari tarikh pengeluaran Rider.

* Please note that Contribution Holiday charge (if any) will be imposed as outlined in the Takaful Certificate and the Account Value of your Certificate will be adversely
affected if your Certificate is on Contribution Holiday. Similarly, should you decide to take out a new investment-linked Certificate, you should check with the
professional and independent financial advisors before you do so in order to better evaluate if it is preferable for you to take out a new investment-linked Certificate,
taking into account, among other things, the fact that you already have a Certificate on Contribution holiday. / Sila ambil perhatian bahawa Caj Cuti caruman (jika
ada) akan dikenakan seperti yang dinyatakan dalam Sijil Takaful dan Nilai Akaun Sijil anda akan terjejas jika Sijil anda adalah dalam Cuti Caruman. Begitu juga jika
anda membuat keputusan menarik balik Sijil berkaitan pelaburan baru, anda harus berbincang dengan perunding kewangan profesional dan bebas sebelum anda
melakukannya agar anda boleh menilai sama ada lebih baik untuk mengambil Sijil berkaitan pelaburan baru, setelah mempertimbangkan, antara lain, fakta bahawa
anda telah memiliki satu Sijil dalam Cuti Caruman.

CHANGE OF SIGNATURE / PERTUKARAN TANDATANGAN

Owner / Pemilik

New Signature’s Specimen

Contoh Tandatangan Baharu

CHANGE OF OWNERSHIP / PERTUKARAN PEMILIKAN

Change of Ownership to Contingent Owner Release of Ownership to Person Covered

Pertukaran Pemilik kepada Pemilik Kontingen Pelepasan Pemilikan kepada Orang Dilindungi

Section A: New Owner Information / Seksyen A: Data untuk Pemilik Baru

Please fill in all the mandatory field (*) / Sila isikan bidang yang wajib (*)
*Name of New Owner
*Nama Pemilik Baru
*NRIC No. (applicable for Malaysian only) *Date of Birth (DD/MM/YYYY)
*No. KP (untuk warga Malaysia sahaja) *Tarikh Lahir (HH/BB/TTTT)

*Passport No. (applicable for Non-Malaysian) *Gender

(untuk warga bukan Malaysia) Male / Lelaki Female / Perempuan
*No. Pasport *Jantina
*Nationality *Occupation
*Kewarganegaraan *Pekerjaan
*Name of Employer *Nature of Business
*Nama Majikan *Jenis Perniagaan
*Exact Duties *E-mail
*Tanggungjawab *E-mel
Sebenar
*Address
*Alamat

*Telephone No. Mobile Residence Office

*No. Telefon Tel. Bimbit Rumah Pejabat
*Relationship with Spouse Parent Children Grand Parent Grand Child
Person Covered Suami/Isteri Ibubapa Anak Datuk/Nenek Cucu
*Hubungan dengan Siblings Sibling of Parent Legal Guardian Employer/Employee Ownself
Orang Dilindungi Adik Beradik Adik Beradik Ibubapa Penjaga yang Sah Majikan/Pekerja Sendiri
*Reason for Change *New Owner’s
of Ownership Signature
*Sebab Pertukaran *Tandatangan
Pemilikan Pemilik Baru

BENEFICIAL OWNER DECLARATION / PENGISYTIHARAN PEMILIK BENEFISIAL

I declare and agree on behalf of myself and any person or persons, who may have or claim any interest in this application, that:- / Saya mengaku dan bersetuju bagi
pihak saya dan sesiapa sahaja yang mungkin mempunyai dan menuntut kepentingan dalam permohonan ini, bahawa:-
I am NOT acting on behalf of any individual person or legal entity or arrangement (other than myself) which ultimately owns and/ or has effective control over this
proposed insurance/takaful. / Saya TIDAK bertindak atas nama mana-mana individu atau entiti undang-undang atau pengaturan (selain daripada saya) yang
akhirnya memiliki dan/atau mempunyai kawalan berkesan terhadap permohonan insuran/takaful ini.
I am acting on behalf of an individual person or legal entity or arrangement which ultimately owns and/or has effective control over this proposed insurance/
takaful. / Saya bertindak bagi pihak individu atau entiti undang-undang atau pengaturan yang akhirnya memiliki dan/atau mempunyai kawalan berkesan terhadap
permohonan insuran/takaful ini.
Note: / Nota:
Beneficial Owner refers to an Individual person which ultimately owns and/or has effective control over this application. / Pemilik Benefisial merujuk kepada perseorangan
yang akhirnya memiliki dan/atau mempunyai kawalan efektif mutlak terhadap permohonan ini.
Please complete the Authorized Person & Beneficial Owner Declaration Form: / Sila lengkapkan Borang Pengisytiharan Orang Yang Diberi Kuasa & Pemilik Benefisial:
Part 1 – if customer is acting on behalf of any individual person (other than himself/herself).
Bahagian 1 – Sekiranya pelanggan adalah bertindak bagi atas nama mana-mana individu (selain daripada dirinya)
Part 2 & 3 – if customer is acting on behalf of a legal entity or arrangement.
Bahagian 2 & 3 – Sekiranya pelanggan adalah bertindak bagi entiti undang-undang atau pengaturan.

FTPOS11.0621 Page 2 of 5 PT0120042

 Section B: Payor/Contributor Information / Seksyen B: Data untuk Pembayar/Pencarum
(Fill in only if Payor/Contributor is different than the Assignee in Section A) / (Sila isi jika Pembayar/Pencarum berlainan dengan Pemegang Serah Hak dalam Seksyen A)

Please fill in all the mandatory field (*) / Sila isikan bidang yang wajib (*)
*Name of Payor/
Contributor
*Nama Pembayar/
Pencarum
*NRIC No. (applicable for Malaysian only) *Date of Birth (DD/MM/YYYY)
*No. KP (untuk warga Malaysia sahaja) *Tarikh Lahir (HH/BB/TTTT)

*Passport No. (applicable for Non-Malaysian) *Gender

(untuk warga bukan Malaysia) Male / Lelaki Female / Perempuan
*No. Pasport *Jantina
*Nationality *Occupation
*Kewarganegaraan *Pekerjaan
*Name of Employer *Nature of Business
*Nama Majikan *Jenis Perniagaan
*Exact Duties *E-mail
*Tanggungjawab *E-mel
Sebenar
*Address
*Alamat

*Telephone No. Mobile Residence Office

*No. Telefon Tel. Bimbit Rumah Pejabat
*Relationship with Spouse Parent Children Grand Parent Grand Child
Person Covered Suami/Isteri Ibubapa Anak Datuk/Nenek Cucu
*Hubungan dengan Siblings Sibling of Parent Legal Guardian Employer/Employee Ownself
Orang Dilindungi Adik Beradik Adik Beradik Ibubapa Penjaga yang Sah Majikan/Pekerja Sendiri

Common Reporting Standard / Standard Pelaporan Bersama

Important Note: / Nota Penting:

1. The Income Tax (Automatic Exchange of Financial Account Information) Rules 2016 sets the Common Reporting Standard for the purpose of automatic exchange
of financial account information. This is a Self-Certification to be completed by you to AIA PUBLIC for the said purpose. The information collected herein may be
transmitted by AIA PUBLIC to the government authorities or regulatory bodies for transfer to the tax authority of another country(ies). / Kaedah-kaedah Cukai
Pendapatan (Pertukaran Automatik Maklumat Akaun Kewangan) 2016 menetapkan Standard Pelaporan Bersama bertujuan untuk pertukaran automatik maklumat
akaun kewangan. Ini adalah Perakuan Diri yang perlu dilengkapkan oleh anda untuk AIA PUBLIC bagi tujuan tersebut. Maklumat yang diperolehi akan disalurkan
oleh AIA PUBLIC kepada pihak berkuasa kerajaan atau badan kawal selia untuk pindahan ke pihak berkuasa percukaian di negara(-negara) lain.

2. You are required to immediately inform AIA PUBLIC of any changes in your tax residency status. / Anda dikehendaki untuk melaporkan kepada AIA PUBLIC sebaik
sahaja terdapat sebarang perubahan pada status cukai pemastautin anda.

3. You are required to complete this Self-Certification in full (unless stated otherwise). / Anda dikehendaki untuk melengkapkan Perakuan Diri ini sepenuhnya (melainkan
jika dinyatakan sebaliknya).

4. If you have any questions on Self-Certification or your tax residency status, please refer to your tax adviser or the Frequently Asked Questions (FAQs) for Common
Reporting Standard available in AIA Portal at https://www.aia.com.my. / Jika anda mempunyai sebarang pertanyaan mengenai Perakuan Diri atau status cukai
pemastautin anda, sila rujuk kepada penasihat cukai anda atau soalan-soalan lazim (FAQs) untuk Standard Pelaporan Bersama yang boleh didapati pada AIA portal
di https://www.aia.com.my.

Do you have any tax residency in country(ies) other than Malaysia and U.S.? / Adakah anda mempunyai sebarang cukai pemastautin di negara(-negara) lain selain
daripada Malaysia dan Amerika Syarikat?

Yes (Please complete CRS Self-Certification Form) No

Ya (Sila lengkapkan Borang Perakuan Diri CRS) Tidak

Note: You may download a copy of the CRS Self-Certification Form from AIA Portal at https://www.aia.com.my.
Nota: Anda boleh memuat turun Salinan Borang Perakuan Diri CRS di portal AIA, https://www.aia.com.my.

IMPORTANT NOTE: / NOTA PENTING:

Health Evidence is required for all the following changes except for reduction of Sum Covered and deletion of rider(s). / Bukti Kesihatan diperlukan bagi semua pertukaran
berikut kecuali bagi pengurangan Jumlah Dilindungi dan pemotongan riders.

CHANGE OF SUM COVERED / PERTUKARAN JUMLAH DILINDUNGI

New Sum Covered

RM
Jumlah Dilindungi yang Baharu

*Applicable only for basic plan. / *Untuk pelan asas sahaja.

REMOVE / REDUCE MEDICAL RATING EXCLUSION / MENYINGKIR MENGURANGKAN KADAR PERUBATAN / PENGECUALIAN

(Request for reduction / removal of medical rating / exclusion can be considered only 2 years after the imposition of such rating) / (Permintaan untuk pengurangan /
penghapusan perkadaran perubatan / pengecualian hanya boleh dipertimbangkan dua tahun selepas perkadaran sedemikian dikenakan)

Medical Rating / Perkadaran Perubatan Exclusion / Pengecualian

ADDITION OF SUPPLEMENTARY CONTRACT / PENAMBAHAN KONTRAK TAMBAHAN

___________________________________________________________________________________________________________________________________

DELETION OF SUPPLEMENTARY CONTRACT / PEMOTONGAN KONTRAK TAMBAHAN

___________________________________________________________________________________________________________________________________

FTPOS11.0621 Page 3 of 5 PT0120042

 REDUCE OCCUPATION RATING / CHANGE OF OCCUPATION / PENGURANGAN PERKADARAN PEKERJAAN / PERTUKARAN PEKERJAAN

New Occupation Since

Pekerjaan Baharu Sejak

Exact Duties Nature of Business

Tugas Sebenar Jenis Perniagaan

Name of Employer
Nama Majikan

OTHERS / LAIN-LAIN

To receive information regarding exclusive promotions and offers for AIA PUBLIC Certificate holders, please tick below: / Sila tandakan yang berikut jika ingin menerima
maklumat tentang promosi dan tawaran eksklusif untuk pemegang-pemegang Sijil AIA PUBLIC:

I/We agree that any personal information collected or held by AIA PUBLIC (whether contained in this application or otherwise obtained) may be disclosed by AIA
PUBLIC to other AIA Group entities (within or outside Malaysia) or selected third parties for the purpose of cross marketing, direct marketing, data matching and to
communicate with me/us for such purposes. I/We agree to receive information about products, services or other marketing materials from AIA Group entities. I/We
understand that I/we have a right to withdraw this consent by contacting AIA’s Customer Service Centre. / Saya/Kami, setuju bahawa sebarang maklumat peribadi
yang dikumpulkan atau dipegang oleh AIA PUBLIC (sama ada terkandung dalam permohonan ini atau diperolehi dengan cara lain) boleh diberikan oleh AIA PUBLIC
kepada entiti Kumpulan AIA yang lain (di dalam atau di luar Malaysia) atau mana-mana pihak ketiga yang dipilih bagi tujuan pemasaran silang, pemasaran langsung,
dan pemadanan data, dan untuk berkomunikasi dengan saya untuk tujuan tersebut. Saya/Kami bersetuju untuk menerima maklumat mengenai produk, perkhidmatan
atau bahan pemasaran lain dari entiti Kumpulan AIA. Saya/Kami faham bahawa saya/kami mempunyai hak untuk menarik balik persetujuan ini dengan menghubungi
Pusat Pelanggan AIA.

Important Note: / Nota Penting:

AIA PUBLIC may review and/or update the Privacy Statement from time to time to reflect the changes in law and/or AIA PUBLIC internal policy. For more information on
how AIA PUBLIC deals with personal information, please refer to the latest Privacy Statement on our website at www.aia.com.my. / AIA PUBLIC mungkin menyemak
semula dan/atau mengemas kini Pernyataan Privasi dari masa ke masa untuk mencerminkan perubahan dalam undang-undang dan/atau polisi dalaman AIA PUBLIC.
Untuk maklumat lanjut mengenai cara AIA PUBLIC menguruskan maklumat peribadi, sila rujuk Pernyataan Privasi terbaru di laman web kami di www.aia.com.my.

DECLARATION AND AUTHORIZATION / PENGAKUAN DAN PEMBERIAN KUASA

I hereby acknowledge that I have reviewed the Sustainability Quotation and understand the impact of the changes requested to the sustainability of my certificate*.
Saya dengan ini mengakui bahawa saya telah meneliti Sebut Harga Kemampanan dan memahami kesan daripada sebarang pertukaran yang diminta terhadap
kemampanan sijil saya*.

*Only applicable for investment-linked certificates. AIA PUBLIC is not able to process your request for change if this declaration is not selected.
*Terpakai untuk sijil berkaitan-pelaburan sahaja. AIA PUBLIC tidak dapat memproses permintaan pertukaran anda sekiranya pengisytiharan ini tidak ditandakan.

1. I/We hereby request that this Certificate be changed in accordance with the above particulars with the understanding and agreement that AIA PUBLIC’s letter or
endorsement to me confirming that the changes requested for are granted, or modified, or varied shall form part of the said Certificate with effect from the date stated
within, except for change of method of payment. I/We further agree that any request for change or addition of benefits shall not take effect by reason of any monies
paid or on account of any receipt issued, until the request have been approved by an authorised Officer of AIA PUBLIC. / Saya/Kami dengan ini memohon bahawa
Sijil ini ditukar mengikut butir-butir di atas dengan pemahaman dan persetujuan bahawa surat atau endorsan AIA PUBLIC kepada saya mengesahkan pertukaran
yang diminta adalah diakui, atau diubah suai, atau diubah dan akan membentuk sebahagian Sijil tersebut berkuatkuasa dari tarikh yang dinyatakan, kecuali kaedah
pembayaran. Saya/Kami selanjutnya bersetuju bahawa apa-apa permohonan untuk pertukaran atau tambahan faedah tidak akan berkuatkuasa melalui pembayaran
atau pengeluaran resit, sehingga permohonon tersebut diluluskan oleh Pegawai yang diberi kuasa oleh AIA PUBLIC.
2. This form and the Endorsement (if any) will be attached to and shall form part of the Takaful Certificate after it is accepted and approved by AIA PUBLIC. / Borang ini
dan Endorsan (jika ada) akan dilampirkan bersama dan membentuk sebahagian daripada Sijil Takaful selepas ia diterima dan diluluskan oleh AIA PUBLIC.
3. Any amendments in this form must be countersigned by the Owner / Assignee’s full signature. / Sebarang pembetulan dalam borang ini mesti ditandatangan balas
dengan tandatangan penuh Pemilik / Pemegang Serah Hak.

FTPOS11.0621 Page 4 of 5 PT0120042

 PRIVACY STATEMENT / KENYATAAN PRIVASI

I/We understand and agree that any personal information collected or held by AIA PUBLIC (whether contained in this application or otherwise obtained, including through
credit reporting agencies) may be held, used, and disclosed by AIA PUBLIC to individuals/organizations related to and associated with AIA PUBLIC or any selected third party
(within or outside of Malaysia, including but not limited to retakaful and claims investigation companies, industry associations/federations and credit reporting agencies) for
the purpose of (a) processing this application; (b) providing subsequent service for this; (c) for AIA PUBLIC data matching; and (d) to review and advise on my/our coverage
with AIA PUBLIC. I/We understand that I/we have a right to obtain access to and to request correction of any personal information held by AIA PUBLIC concerning me/us.
Such request can be made to any of AIA’s Customer Centre. / Saya/Kami faham dan bersetuju bahawa sebarang maklumat peribadi yang dikumpulkan atau dipegang oleh
AIA PUBLIC (sama ada terkandung dalam permohonan ini atau diperolehi dengan cara lain, termasuk melalui agensi pelaporan kredit) boleh dipegang, digunakan, dan
diberikan oleh AIA PUBLIC kepada individu/ organisasi yang berhubung dan berkaitan dengan AIA PUBLIC atau mana-mana pihak ketiga yang dipilih (di dalam atau di luar
Malaysia, termasuk tetapi tidak terhad kepada syarikat pengendali takaful semula dan syarikat penyiasatan tuntutan, persatuan/persekutuan industri dan agensi pelaporan
kredit) bagi tujuan (a)memproses permohonan ini (b) memberikan khidmat seterusnya (c)untuk pemadanan data AIA PUBLIC; dan (d)menyemak dan memberi nasihat
mengenai perlindungan saya/kami dengan AIA PUBLIC. Saya/Kami faham bahawa saya/kami berhak memperoleh akses kepada, dan memohon pembetulan sebarang
maklumat peribadi yang dipegang oleh AIA PUBLIC berkaitan dengan saya/kami. Permohonan seperti itu boleh dibuat di mana-mana Pusat Pelanggan AIA.

Important Note: / Nota Penting:

AIA PUBLIC may review and/or update the Privacy Statement from time to time to reflect the changes in law and/or AIA PUBLIC internal policy. For more information on
how AIA PUBLIC deals with personal information, please refer to the latest Privacy Statement on our website at www.aia.com.my. / AIA PUBLIC mungkin menyemak
semula dan/atau mengemas kini Kenyataan Privasi dari masa ke masa berdasarkan perubahan dalam undang-undang dan/atau polisi dalaman AIA PUBLIC. Untuk
maklumat lanjut mengenai cara AIA PUBLIC menguruskan maklumat peribadi, sila rujuk Kenyataan Privasi terbaru di laman web kami di www.aia.com.my.

Executed on DD/MM/YYYY
Dikuatkuasakan pada
- - 2 0 HH/BB/TTTT

_________________________________________ _______________________________________
Signature of Owner / Assignee Signature of Witness
Tandatangan Pemilik / Pemegang Serah Hak Tandatangan Saksi

________________________________________ _______________________________________
Name / Nama Name / Nama

________________________________________ _______________________________________
NRIC / Passport No. / No. KP / Pasport NRIC / Passport No. / No. KP / Pasport

_______________________________________
Hand Phone No. / No. Telefon Bimbit

FTPOS11.0621 Page 5 of 5 PT0120042