2015 6588 1 PB

Jurnal Manajemen Informasi dan Administrasi Kesehatan (JMIAK)
ISSN: 2621-6612 | ESSN: 2622-6944 | Email: jmiakmedrec@gmail.com

Volume 04 Nomor 02 November 2021 Halaman 59-68
AKURASI KODE ICD-10 KASUS PEMERIKSAAN KEHAMILAN

PADA REKAM MEDIS ELEKTRONIK
Rika Andriani
Prodi D3 Rekam Medis & Informasi Kesehatan, FKM, Universitas Veteran Bangun Nusantara
Email: riandriani13@gmail.com
ABSTRACT
Clinical code accuracy is important for health care evaluation, claim reimbursement, research,
and reporting. Accurate code will affect data and information quality. Supervision of pregnancy is the
most common condition treated in obstetrics and gynecology clinics and 60% of inaccurate code were
found. This study aims to obtain an overview of accuracy of supervision of pregnancy code based on
ICD-10. This research was a mixed method sequential explanatory (quantitative-qualitative) with a cross
sectional design. This research object sample was 134 patient data selected using total sampling
technique. Research subjects were 1 coder and 1 doctor who were selected using purposive sampling
technique. Data was collected through documentation study using documentation study form and
interview using interview guidelines. They were analyzed used univariate analysis and content
analysis.The accuracy code in 3 digits accurate category was 22.4% and inaccurate category was 77.6%.
The inaccuracy caused by incompatibility qualifications, method for selecting the clinical code only
based on patient’s condition when got health services, and electronic medical record database was
incomplete. To improve the accuracy of the code, it is necessary to conduct ICD-10 training for doctors
and midwives, doctors or midwives need to review the condition and clinical history of patients, conduct
periodic clinical coding audit, and complete the database on electronic medical records according to
ICD-10.
Keywords: ICD-10, accuracy, clinical coding, electronic medical record
ABSTRAK
Akurasi kode klinis penting untuk evaluasi kualitas layanan kesehatan, penagihan klaim biaya,
penelitian, dan pelaporan. Kode yang akurat akan menghasilkan data dan informasi yang berkualitas.
Pemeriksaan kehamilan merupakan kondisi terbanyak yang ditangani di Klinik Obstetri dan Ginekologi
dan ditemukan 60% ketidakakuratan kode. Penelitian bertujuan untuk menganalisis akurasi kode
pemeriksaan kehamilan berdasarkan ICD-10. Penelitian ini merupakan mixed method sequential
explanatory (kuantitatif-kualitatif) dengan rancangan cross sectional. Sampel penelitian berupa objek
terdiri dari 138 data pasien yang terpilih menggunakan teknik total sampling. Subyek penelitian 1 orang
coder dan 1 orang dokter yang terpilih melalui teknik purposive sampling. Pengumpulan data dilakukan
melalui studi dokumentasi dan wawancara. Instrumen penelitian menggunakan lembar studi
dokumentasi dan pedoman wawancara. Analisis data kuantitatif menggunakan analisis univariat dan
analisis data kualitatif menggunakan content analysis. Akurasi kode pemeriksaan kehamilan pada
kategori akurat sampai 3 digit sebesar 22,4% dan tidak akurat sebesar 77,6%. Ketidakakuratan kode
pemeriksaan kehamilan disebabkan oleh ketidaksesuaian kualifikasi SDM, pemilihan diagnosis dan
kode hanya berdasarkan kondisi saat pasien melakukan pemeriksaan, dan kode diagnosis pada database
rekam medis elektronik belum lengkap. Untuk meningkatkan akurasi kode perlu dilakukan pelatihan
ICD-10 untuk dokter, dokter atau bidan melakukan review kondisi dan riwayat lain pasien, audit kode
secara berkala, dan melengkapi database pada rekam medis elektronik sesuai ICD-10.
Kata Kunci: ICD-10, akurasi, kode diagnosis, rekam medis elektronik
59
PENDAHULUAN tindakan, dan prosedur medis diperoleh

Pemanfaatan teknologi informasi di dari proses pendokumentasian pelayanan
bidang kesehatan digunakan untuk hal yang yang diterima oleh pasien dan tercatat di
bersifat klinis maupun nonklinis. Salah satu rekam medis. Penegakan diagnosis dan
penerapan tersebut dengan penggunaan prosedur medis ditetapkan oleh dokter dan
rekam medis elektronik di fasilitas pelayanan tenaga medis lain yang memberikan
kesehatan. Rekam medis elektronik pelayanan. Ketepatan kode diagnosis dan
merupakan suatu repositori data digital yang prosedur medis menjadi tanggung jawab
berisi data administratif dan data medis petugas rekam medis, khususnya coder.
pasien untuk mendukung pelayanan pasien Keputusan Menteri Kesehatan No.
yang terintegrasi, efektif, dan efisien. Data 312 tahun 2020 tentang standar profesi
administatif pada rekam medis elektronik perekam medis dan informasi kesehatan
dapat berupa nama, alamat, data penjamin, menyebutkan seorang perekam medis
dan lain sebagainya. Data medis meliputi harus mampu menetapkan kode diagnosis
diagnosis, tindakan medis yang diterima, dan tindakan dengan tepat sesuai dengan
hasil pemeriksaan laboratorium, kode klasifikasi yang berlaku di Indonesia.
diagnosis, kode tindakan medis, dan lain Klasifikasi yang berlaku di Indonesia yaitu
sebagainya. ICD-10 untuk klasifikasi diagnosis dan
Manfaat penerapan rekam medis ICD-9-CM untuk klasifikasi tindakan
elektronik yaitu meningkatkan kualitas medis. Dalam melakukan pengodean,
data dan informasi pasien, memperbaiki seorang coder juga harus memperhatikan
kualitas pelayanan, mengurangi redudansi proses untuk menghasilkan kode diagnosis
data, mengurangi clinical errors, dan dan tindakan yang berkualitas. Hatta
mempercepat akses data pasien (2013) menyebutkan kualitas pengodean
(Campanella et al., 2016). Untuk terdiri dari beberapa indikator meliputi
menghasilkan informasi yang berkualitas, reliability yaitu konsisten bila dikode
data yang dimasukkan ke rekam medis petugas berbeda kode tetap sama, validity
elektronik juga harus memenuhi kriteria yaitu kode tepat sesuai diagnosis dan
data yang berkualitas. Kualitas data pada tindakan, completeness yaitu mencakup
rekam medis elektronik terdiri dari akurasi, seluruh diagnosis dan tindakan yang ada di
kelengkapan, konsistensi, kredibilitas, dan rekam medis, dan timeliness yaitu tepat
ketepatan waktu (Feder, 2018). Kualitas waktu.
data dapat dipengaruhi oleh berbagai WHO menetapkan suatu standar
proses yang dilakukan oleh dokter pada klasifikasi dan kodefikasi untuk pengodean
saat memasukkan data pelayanan pasien, diagnosis, gejala, tindakan, prosedur
perekam medis pada saat memasukkan data medis, dan faktor yang mempengaruhi
administratif pasien, petugas coding pada kesehatan, termasuk pemeriksaan
saat melakukan proses pengodean, dan kehamilan. Standar kode diagnosis, gejala,
kegiatan memasukan data yang dilakukan dan faktor yang mempengaruhi kesehatan
oleh pemberi pelayanan pasien lainnya. berupa kode alfanumerik yang terdiri dari
Coding atau pengodean merupakan huruf dan angka yang tercantum pada
sebuah proses mengubah diagnosis, International Statistical Classification of
tindakan, dan prosedur medis menjadi kode Diseases and Related Health Problems 10th
huruf, angka, atau kombinasi huruf dan Revision (ICD-10). Pada klasifikasi dan
angka yang universal berdasarkan standar kodefikasi ICD-10, bab XXI digunakan
yang ditetapkan WHO. Diagnosis, untuk faktor-faktor yang mempengaruhi
60
status kesehatan dan kontak dengan pembuatan indeks. Ketidakakuratan kode

pelayanan kesehatan (Z00-Z99). Kode akan mempengaruhi informasi pada
terkait pelayanan kesehatan yang berkaitan berbagai laporan dan ketepatan
dengan reproduksi terdapat pada kategori pembayaran tarif INA-CBG’s sebagai
Z30-Z39. Kode terkait pemeriksaan reimbursement pasien JKN BPJS. Jika
kehamilan diklasifikasikan pada kategori coder salah menentukan kode, maka
Z32-Z36 (WHO, 2016). jumlah pembayaran klaim akan berbeda.
Kegiatan pengodean diagnosis dan Pembayaran klaim tarif pelayanan
tindakan medis memerlukan suatu kesehatan yang rendah akan merugikan
manajemen yang baik agar dapat rumah sakit, sebaliknya tarif pelayanan
menghasilkan data dan informasi yang kesehatan yang tinggi juga akan merugikan
berkualitas. Tujuan tersebut dapat dicapai pihak penyelenggara JKN.
melalui kegiatan perencanaan, Hasil penelitian ini diharapkan dapat
pengorganisasian, pengarahan, dan memberikan gambaran akurasi pengodean
pengendalian dengan memanfaatkan kasus pemeriksaan kehamilan berdasarkan
sumber daya yang ada. Sumber daya dalam ICD-10 dan faktor penyebab
manajemen meliputi unsur man, money, ketidakakuratan berdasarkan 5 unsur
material, machine, dan method. Lima unsur manajemen, sehingga memberikan
tersebut saling berkaitan dalam suatu gambaran kualitas kode kasus pemeriksaan
kegiatan manajemen. kehamilan di rumah sakit.
Pada laporan 10 besar penyakit
tahun 2019, pemeriksaan kehamilan METODE
merupakan kasus yang paling banyak Jenis penelitian yang digunakan
ditangani di Klinik Obstetri dan adalah mixed method sequential
Ginekologi. Hasil studi pendahuluan explanatory (kuantitatif-kualitatif). Pada
menunjukkan dari 10 kode pemeriksaan sequential explanatory, pengumpulan data
kehamilan pada rekam medis elektronik dilakukan dalam dua tahap. Tahap pertama
terdapat 60% kasus pemeriksaan dengan pengumpulan data kuantitatif dan
kehamilan yang kodenya tidak akurat. tahap kedua dengan pengumpulan data
Sebanyak 40% kasus menggunakan kode kualitatif sebagai penunjang data
diagnosis O untuk kasus pemeriksaan kuantitatif (Creswell, 2014). Rancangan
kehamilan normal dan seharusnya dikode penelitian yang digunakan adalah cross
dengan kode kategori 3 karakter Z34. sectional, karena pengumpulan data
Sebanyak 20% kasus menggunakan kode dilakukan pada satu waktu. Prioritas data
Z34.9 untuk kasus kehamilan risiko tinggi dalam penelitian ini adalah data kuantitatif.
dan seharusnya dikode menggunakan kode Data kuantitatif yang dikumpulkan untuk
kategori 3 karakter Z35. melihat gambaran akurasi kode kasus
Akurasi kode sangat penting di pemeriksaan kehamilan berdasarkan ICD-
bidang manajemen data klinis, penagihan 10. Data kualitatif digunakan untuk
klaim biaya, dan hal yang terkait dengan mendukung dan melengkapi data
asuhan pelayanan kesehatan (Hatta, 2013). kuantitatif yang diperoleh. Data kualitatif
Pengodean yang akurat akan menghasilkan pendukung meliputi faktor penyebab kode
data dan informasi yang berkualitas. Hasil yang tidak akurat.
pengodean digunakan untuk pengolahan Untuk pengumpulan data kuantitatif
statistik yaitu pembuatan laporan, digunakan populasi berupa 163 data pasien
menentukan 10 besar penyakit, dan kasus pemeriksaan kehamilan pada
61
trimester III tahun 2020 di sebuah rumah Tabel 1. Akurasi Kode Diagnosis
sakit di Provinsi Jawa Tengah. Sampel Pemeriksaan Kehamilan
penelitian sebanyak 134 data pasien pada berdasarkan ICD-10
rekam medis elektronik yang terpilih
menggunakan teknik total sampling. Kategori Jumlah %
Pemilihan sampel menggunakan kriteria Kode Akurat 4 0 0%
inklusi terdapat diagnosis dan kode pada Digit
rekam medis elektronik. Selain itu untuk Kode Akurat 3 30 22,4 %
mengumpulkan data kualitatif Digit
menggunakan subyek penelitian 1 orang Kode Tidak Akurat 104 77,6 %
coder dan 1 orang dokter yang terpilih
Total 134 100 %
melalui teknik purposive sampling.
Pengumpulan data dilakukan
melalui studi dokumentasi dan wawancara. Tabel 1 menunjukkan lebih dari
Instrumen yang digunakan adalah lembar tiga perempat kasus pemeriksaan
studi dokumentasi dan pedoman kehamilan berada pada kategori tidak
wawancara. Analisis data kuantitatif
akurat (77,6%). Persentase kategori akurat
menggunakan analisis univariat dan
analisis data kualitatif menggunakan hingga 4 digit menunjukkan angka 0%
content analysis. Untuk menjamin yang berarti tidak ada kode yang akurat
validitas data digunakan triangulasi empat digit. Persentase akurat sampai tiga
sumber. Informan triangulasi data digit kode menunjukkan angka 22,4%.
kuantitatif merupakan coder yang berasal Ketidakakuratan kode kasus
dari fasilitas pelayanan kesehatan lain.
pemeriksaan kehamilan terlihat dari
Informan triangulasi data kualitatif
merupakan kepala instalasi rekam medis. pemilihan kode yang tidak sesuai dengan
kondisi pasien. Pada kasus pemeriksaan
HASIL kehamilan mayoritas kode yang tertulis di
Akurasi Kode rekam medis elektronik adalah Z34.9.
Untuk mendapatkan gambaran Z34.9 merupakan kode untuk kondisi
akurasi kode kasus pemeriksaan kehamilan supervision of normal pregnancy,
berdasarkan ICD-10, peneliti unspecified atau pemeriksaan kehamilan
membandingkan hasil kode yang ada pada normal, tidak spesifik. Padahal pada bagian
rekam medis elektronik dengan kode lain tertulis kondisi lain pasien yang
koreksi yang berasal dari Informan spesifik dan dapat mengubah kode. Dokter
Triangulasi 1. Selain itu peneliti juga
atau bidan hanya melakukan entry data
melakukan pengecekan ulang dengan kode
diagnosis berdasarkan kondisi utama pada
dari peneliti. Jika terdapat perbedaan kode,
saat dilakukan pemeriksaan kehamilan
Informan Triangulasi 1 dan peneliti akan
melakukan diskusi hingga menemukan tanpa melihat kondisi lain yang dapat
kode yang paling tepat. Hasil rekapitulasi memengaruhi kode. Kondisi tersebut dapat
analisis akurasi kode ditunjukkan pada berupa karakteristik pasien, riwayat
tabel 1. penyakit, atau riwayat kehamilan
terdahulu. Beberapa contoh
62
ketidakakuratan kode yang ditemukan pada a. Man

penelitian ini ditampilkan pada Tabel 2. Penentuan kode diagnosis
Tabel 2. Contoh Ketidakakuratan Kode dilakukan oleh dokter atau bidan yang
Pemeriksaan Kehamilan pada melakukan pelayanan kepada pasien.
Rekam Medis Elektronik Pada saat dokter atau bidan
Diagnosis memasukkan data diagnosis pada
dan kode Diagnosis rekam medis elektronik sudah
Kondisi tercantum kode diagnosisnya. Berikut
pada rekam dan kode
pasien petikan wawancara dengan informan.
medis yang benar
elektronik “Yang entry dokter, perawat, atau
G3 P1 A1 Supervision Supervision bidan yang memberikan pelayanan ke
(kehamilan of normal of pasien. Saat memilih diagnosis akan
ke 3, 1 kali pregnancy, pregnancy sepaket dengan kodenya. Tindakan
melahirkan, unspecified with history juga sama.” (Informan 1)
1 kali (Z34.9) of abortive
abortus) outcome “Pemeriksaan kehamilan kan di poli.
(Z35.1) Jadi yang entry data dokter. Rawat
G1 P0 A0 Supervision Supervision jalan yang entry semuanya dokter
(kehamilan of normal of normal atau perawat.” (Informan 2)
ke 1, belum pregnancy, first Hal yang sama juga disampaikan
pernah unspecified pregnancy oleh Informan Triangulasi 2. Berikut
melahirkan, (Z34.9) (Z34.0) petikan wawancaranya.
belum “Yang melakukan entry diagnosis
pernah dokter atau perawat. Ketika
abortus) melakukan entry data diagnosis atau
G1 P0 A0, Supervision Supervision tindakan sudah sekalian tercantum
ibu usia 37 of normal of elderly kodenya.” (Informan Triangulasi 2)
tahun pregnancy, primigravida
(kehamilan unspecified (Z35.5) b. Machine
ke 1, belum (Z34.9) Pelaksanaan pengodean untuk
pernah pelayanan rawat jalan dilakukan
melahirkan, secara terkomputerisasi. Diagnosis
belum dan tindakan pada rekam medis
pernah elektronik sudah dilengkapi dengan
abortus pada kode diagnosis dan tindakan. Kode
ibu usia 37 tersebut bersumber pada ICD-10 dan
tahun) ICD-9-CM. Namun kode yang ada
pada rekam medis elektronik belum
Faktor Penyebab Ketidakakuratan Kode lengkap sesuai dengan ICD-10 dan
Hasil penelitian menunjukkan ICD-9-CM. Hal tersebut juga
mengakibatkan pengodean beberapa
terdapat 3 faktor penyebab ketidakakuratan
kasus menjadi terbatas. Berikut
kode kasus pemeriksaan kehamilan. petikan wawancara dengan informan.
Faktor-faktor tersebut dijelaskan secara “Sudah include pada saat meng-entry
detail sebagai berikut. diagnosis di sistem. Codingnya sudah
terkomputerisasi. Entry diagnosis
63
atau tindakan sudah ada kodenya. kolom diagnosis. Sistem akan

Jadi kita ndak bisa mengubah kode.” memunculkan database diagnosis dan
(Informan 1) kodenya yang sesuai dengan keyword.
Dokter atau bidan memilih salah satu
“Coding rawat jalan langsung oleh diagnosis yang muncul dan dirasa
dokter atau perawat. Kalau klinik paling sesuai dengan kondisi pasien.
obgyn, bisa bidan juga yang entry. Berikut paparan dari informan
Diagnosis dan kodenya sudah penelitian.
sepaket, tidak bisa dientry terpisah. “Di kolom diagnosis itu kita klik aja,
sistemnya setahu saya dasarnya pakai terus masukkan diagnosis pasien.
ICD-10 dan 9-CM. Kalau kasus Biasanya memasukkan beberapa
kontrol kehamilan itu seinget saya huruf awal diagnosis akan muncul
pakai kode Z untuk kontrol. Karena pilihan diagnosis beserta kodenya.
kasus kontrol memang lebih sedikit Tinggal pilih dan klik. Selesai. Kalau
dibanding kode diagnosis, setahuku diagnosis yang sering muncul
kode Z memang ndak lengkap. Hmm biasanya kita udah hapal kodenya.
ini karena sistemnya juga masih Ketik kode juga bisa. ” (Informan 1)
pengembangan jadi beberapa kode
ada yang belum tercantum. Kalau “Cara codingnya tinggal pilih aja di
begitu nanti dicari diagnosis yang kolom diagnosis. Kalau kita ketikkan
mendekati.” (Informan 2) beberapa huruf nanti ada pilihan. Nah
Hal senada juga disampaikan tinggal klik di antara pilihan itu yang
Informan Triangulasi 2. Berikut menurut dokter paling sesuai.
kutipan wawancaranya. Diagnosis atau tindakan sudah satu
“Rawat jalan semua sudah elektronik, paket dengan kodenya. Jadi kita tidak
termasuk codingnya. Plusnya bisa mengubah kode. Kalau mau
membantu pekerjaan sehingga lebih mengubah kode berarti mengubah
cepat. Minusnya kodenya terbatas database. Yang mengerti orang IT.
yang ada pada sistem. Masih kurang Usul penambahan database diagnosis
lengkap iya, kami mengakui. dan tindakan sudah disampaikan, tapi
Sistemnya sendiri masih terus belum terealisasi. ” (Informan 2)
dikembangkan.” (Informan Dalam melakukan pemilihan
Triangulasi 2) data diagnosis dan kodenya, dokter
atau perawat hanya melihat
c. Method berdasarkan pemeriksaan dan
Selain melakukan pelayanan pelayanan yang diberikan kepada
kepada pasien, dokter, perawat, dan pasien saat itu saja. Dokter tidak
bidan juga memiliki kewajiban untuk melakukan pengecekan kondisi lain
memasukkan data pelayanan tersebut dan riwayat kondisi sebelumnya yang
ke rekam medis elektronik. Salah satu dapat memengaruhi kode. Berikut
data pelayanan yang harus paparan informan.
dimasukkan adalah data diagnosis “Saya melihat dari pemeriksaan yang
dan kodenya. Tahapan melakukan dilakukan hari itu saja” (Informan 1)
pengodean dilakukan dengan cara ICD-10 volume 1, 2, dan 3 ada
memasukkan keyword berupa di rumah sakit, tetapi tidak digunakan
diagnosis atau kode diagnosis pada karena pengodean dilakukan secara
64
elektronik. Salah satu dokter mengerti tindakan dan kodenya sepaket di

cara melakukan pengodean elektronik rekam medis. Kami hanya
menggunakan ICD-10 karena pernah memilih yang ada di sistem”
mengikuti pelatihan. Aturan cara (Informan 1)
pengodean sesuai ICD-10 tidak dapat
diterapkan karena pengodean “Berdasarkan SOP yang ada untuk
dilakukan secara elektronik dan kode layanan rawat jalan yang melakukan
yang ada pada database masih input data diagnosis termasuk
terbatas. Berikut kutipan pernyataan kodenya ya dokter, perawat, dan
dari informan. bidan. Petugas rekam medis hanya
“Ada di RM itu. Saya cuma punya coding berkas rawat inap.” (Informan
versi elektroniknya dapat dari 2)
pelatihan. Saya sebenarnya dikit-dikit
tahu tentang coding karena dulu Hal tersebut juga disampaikan
pernah diikutkan pelatihan. Diagnosis oleh Informan Triangulasi. Berikut
harus dicari lewat volume ke 3, kutipan wawancaranya.
kemudian cek lagi volume ke 1. “Sebelum implementasi kami sudah
Harusnya begitu ya, tapi alur kerja di melakukan sosialisasi dan training
sini terutama karena sudah elektronik sistem yang baru. Kami juga
tidak mendukung untuk implementasi menyiapkan SOP yang baru. SOP
aturan coding yang harus cek satu coding salah satunya. Perubahan
persatu hehe.” (Informan 1) sistem ini banyak sekali mengubah
alur dan proses bisnis di sini.
“Buku ICD dipakai dulu waktu masih Antisipasinya dengan SOP. Ada
manual. Kalau sekarang ndak lagi perbedaan antara coding rajal dan
karena ada database ICD di ranap. Di sana disebutkan tugas entry
sistemnya. Cuma ya itu masalahnya diagnosis, tindakan itu tugasnya
tadi, kode di database masih terbatas. dokter dan perawat. Tapi di database
Beberapa kode dan kondisi itu kami diagnosis dan tindakan itu sudah
memang tidak lengkap. Kalau saya beserta kodenya. Jadi ya secara tidak
biasanya cari yang paling mendekati langsung dokter, perawat yang
aja. Tapi saya kan coding rawat inap. melakukan coding hehehe. Kalau
Gak tahu kalau rawat jalan coding ranap tugasnya RM. Itu juga
bagaimana.” (Informan 2) ada di SOP….Fasilitas ICD, kamus
Di rumah sakit sudah terdapat itu ada semua. Tapi setahu saya
SOP terkait pengodean. Pada SOP jarang dipakai karena coding kami
tercantum kewajiban melakukan entry sudah elektronik.“ (Informan
data diagnosis dan kode rawat jalan Triangulasi 2)
dilakukan oleh dokter, perawat, atau
bidan yang melakukan pelayanan. PEMBAHASAN
Berikut pernyataan dari informan. Persentase kategori akurat 4 digit
“Ada SOPnya dan dulu pernah menunjukkan angka 0% yang berarti tidak
disosialisasikan. Kewajiban dokter ada kode yang tepat sampai empat digit.
salah satunya menegakkan diagnosis Jika kode mencantumkan kategori sampai
dan tercatat di status pasien. Di sini 4 karakter, maka penentuan kode harus
kan sudah elektronik jadi diagnosis, tepat sampai digit terakhir karena kode
65
tepat sampai digit terakhir akan tersebut meliputi faktor man, method, dan
mendukung identifikasi diagnosis yang machine. Faktor man yang berpengaruh
spesifik. Subkategori 4 karakter paling terhadap keakuratan kode pemeriksaan
tepat digunakan untuk identifikasi, kehamilan yaitu penentuan kode diagnosis
misalnya untuk identifikasi letak anatomi dilakukan oleh dokter atau bidan yang
yang berbeda untuk diagnosis tunggal atau melakukan pelayanan kepada pasien. Hal
diagnosis yang berdiri sendiri untuk grup tersebut tidak sepenuhnya salah karena di
kondisi (WHO, 2016). rumah sakit tersebut ter SOP yang ada
Persentase tepat sampai tiga digit menyatakan bahwa tugas entry diagnosis
kode menunjukkan angka 22,4%. Kode dan kode untuk pelayanan rawat jalan
yang termasuk pada kategori ini digunakan dilakukan oleh dokter, perawat, atau bidan
untuk proses pelaporan ke dinas kesehatan yang memberikan pelayanan. Dokter sudah
dan WHO yang membutuhkan kode 3 pernah mendapatkan pelatihan, namun
karakter. Kategori 3 karakter merupakan jumlah kode yang tidak akurat masih
kode yang wajib dilaporkan ke WHO dari tinggi. Penelitian sebelumnya juga
tiap-tiap negara (WHO, 2016), menemukan intervensi pelatihan ICD-10
Sebesar 77,6% termasuk pada berdampak positif sebesar 38% terhadap
kategori kode yang tidak akurat. Kode yang kelengkapan kode, namun tidak memiliki
tidak akurat dapat diantisipasi jika coder dampak signifikan terhadap akurasi kode
melakukan proses penentuan kode (Dyers et al., 2017).
menggunakan aturan yang berlaku sesuai Penelitian lainnya menemukan
ICD-10. Ketidakakuratan kode diagnosis faktor yang memengaruhi akurasi kode
akan mempengaruhi keakuratan informasi klinis berdasarkan faktor man meliputi
yang dihasilkan, karena kode diagnosis dokter, coder, dan jajaran manajerial
akan menjadi dasar pembuatan laporan (Hosseini et al., 2021). Rumah sakit perlu
yang penting seperti laporan morbiditas, melakukan pelatihan pengodean untuk
laporan sepuluh besar penyakit, dan dokter, perawat, bidan, atau tenaga
laporan kegiatan kesehatan maternal dan kesehatan lain yang harus melakukan entry
perinatal. Ketepatan data diagnosis sangat data diagnosis dan kode pada rekam medis
penting di bidang manajemen data klinis, elektronik. Langkah tersebut perlu diambil
penagihan biaya, dan hal-hal yang agar para tenaga kesehatan memiliki
berkaitan dengan asuhan pelayanan persepsi yang sama terkait diagnosis dan
kesehatan (Hatta, 2013). Selain itu kode yang harus tercatat pada rekam medis
ketidakakuratan kode juga akan pasien. Selain itu pelatihan juga perlu
berpengaruh terhadap besarnya klaim menekankan pentingnya melakukan
penggantian biaya pelayanan kesehatan pengecekan kondisi lain dan riwayat
yang dibayarkan oleh pihak asuransi atau kesehatan pasien karena akan
penjamin biaya pasien. Ketidaklengkapan memengaruhi pemilihan kode. Penelitian
resume dan ketidaktepatan koding di sebelumnya menemukan bahwa pelatihan
rumah sakit menyebabkan klaim INA- secara signifikan berpengaruh terhadap
CBGs yang diterima lebih rendah 4% kelengkapan dan akurasi kode penyakit,
sehingga dapat mengurangi pendapatan RS penyebab cedera luar, prosedur medis,
(Opitasari & Nurwahyuni, 2018). penyebab kematian (Kiongo et al., 2020).
Terdapat beberapa faktor yang Faktor machine yaitu kode diagnosis
terkait langsung dengan ketidakakuratan yang ada di dalam database rekam medis
kode pemeriksaan kehamilan. Faktor elektronik masih belum lengkap, terutama
66
untuk kasus kunjungan kontrol. gejala, pengobatan, kondisi, dan tindakan

Ketidaklengkapan kode pada database medis lain yang menghasilkan informasi
rekam medis elektronik menyebabkan tambahan dan mungkin akan mengubah
pilihan diagnosis dan kode menjadi hasil kode. Selain itu rumah sakit juga perlu
terbatas. Penelitian sebelumnya melakukan audit kode secara berkala untuk
menemukan salah satu penyebab menjamin keakuratan kode diagnosis dan
ketidakakuratan kode pada rekam tindakan. Audit pengodean diperlukan
kesehatan elektronik adalah sistem tidak untuk memastikan proses dan hasil
memungkinkan untuk memilih kode yang pengodean akurat, presisi, dan tepat waktu
lebih spesifik (Horsky et al., 2017). sesuai dengan aturan, ketentuan, kebijakan
Sebagai langkah perbaikan dan dan perundang-undangan yang berlaku
pengembangan rekam medis elektronik (Hatta, 2013).
dapat dilakukan dengan melengkapi
database diagnosis, prosedur, dan tindakan SIMPULAN
medis sesuai dengan kode pada ICD-10 dan Akurasi kode pemeriksaan
ICD-9-CM. kehamilan pada kategori akurat sampai 3
Faktor method yaitu cara pengodean digit sebesar 22,4% dan tidak akurat
hanya menggunakan fitur search pada sebesar 77,6%. Ketidakakuratan kode
kolom diagnosis. Rumah sakit memiliki pemeriksaan kehamilan disebabkan oleh
ICD-10 volume 1, 2, dan 3 namun tidak faktor man ketidaksesuaian kualifikasi
digunakan lagi karena pada rekam medis SDM, faktor method pemilihan diagnosis
elektronik terdapat database diagnosis dan dan kode hanya berdasarkan kondisi saat
tindakan. Aturan cara pengodean sesuai pasien melakukan pemeriksaan, dan faktor
ICD-10 tidak dapat diterapkan karena machine kode diagnosis yang ada di
pengodean dilakukan secara elektronik dan database rekam medis elektronik belum
kode yang ada pada database masih lengkap.
terbatas. Selain itu entry diagnosis yang Penelitian selanjutnya dapat
dilakukan oleh dokter atau bidan sudah meneliti kriteria lain kualitas data seperti
termasuk dengan kode diagnosis tersebut, kelengkapan, konsistensi, kredibilitas, dan
sehingga tidak dapat dilakukan ketepatan waktu untuk mendapatkan
pengubahan kode. Untuk meminimalisasi gambaran kualitas kode diagosis dan
ketidakakuratan kode dapat dilakukan tindakan secara menyeluruh.
dengan cara dokter atau bidan yang
memasukkan data diagnosis harus DAFTAR PUSTAKA
melakukan review kondisi lain dan riwayat Campanella, P., Lovato, E., Marone, C.,
pasien agar diagnosis dan kode yang Fallacara, L., Mancuso, A., Ricciardi,
diberikan lebih tepat dan akurat. Proses W., Specchia, M.L., 2016. The
pengodean harus dimulai dari melakukan Impact of Electronic Health Records
review secara keseluruhan rekam medis on Healthcare Quality: A Systematic
pasien untuk memperoleh gambaran Review and Meta-Analysis. Eur. J.
menyeluruh kondisi, masalah, dan Public Health 26, 60–64.
pelayanan yang diterima pasien (Hatta, Creswell, J.W., 2014. Research Design :
2013). Jika terdapat beberapa kondisi, Qualitative, Quantitative, and Mixed
maka dilakukan seleksi kondisi dan Method Approach. Sage Publications,
prosedur medis yang tercatat. Coder juga Inc, London.
harus memperhatikan pernyataan terkait
67
Dyers, R., Ward, G., du Plooy, S., Fourie, Zareiyan, A., Eslami, S., 2021.
S., Evans, J., Mahomed, H., 2017. Factors Affecting the Quality of
Training and Support to Improve ICD Diagnosis Coding Data with A
Coding Quality: A controlled Before- Triangulation View: A Qualitative
and-After Impact Evaluation. South Study. Int. J. Health Plann. Manage.
African Med. J. 107, 501–506. 36, 1666–1684.
Feder, S.L., 2018. Data Quality in Kiongo, J., Yitambe, A., Otieno, G., 2020.
Electronic Health Records Research: Improving the Quality of Clinical
Quality Domains and Assessment Coding through the Training of
Methods. West. J. Nurs. Res. 40, Health Records and Information
753–766. Officers in Selected Hospitals ,
Hatta, G.R., 2013. Pedoman Manajemen Nairobi City Abstract 6, 1–11.
Informasi Kesehatan di Sarana Opitasari, C., Nurwahyuni, A., 2018. The
Pelayanan Kesehatan. Penerbit Completeness and Accuracy of
Universitas Indonesia., Jakarta. Clinical Coding for Diagnosis and
Horsky, J., Drucker, E.A., Ramelson, H.Z., Medical Procedure on the INA-CBGs
2017. Accuracy and Completeness of Claim Amounts at a Hospital in South
Clinical Coding Using ICD-10 for Jakarta. Heal. Sci. J. Indones. 9, 14–
Ambulatory Visits. AMIA ... Annu. 18.
Symp. proceedings. AMIA Symp. WHO, 2016. International Statistical
2017, 912–920. Classification of Diseases and
Hosseini, N., Kimiafar, K., Mostafavi, Ralated Health Problems Tenth
S.M., Kiani, B., Zendehdel, K., Revision (ICD-10). WHO, Geneva.
68

2015 6588 1 PB

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

2015 6588 1 PB

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

2015 6588 1 PB

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Jurnal Manajemen Informasi dan Administrasi Kesehatan (JMIAK)

ISSN: 2621-6612 | ESSN: 2622-6944 | Email: jmiakmedrec@gmail.com

AKURASI KODE ICD-10 KASUS PEMERIKSAAN KEHAMILAN

PENDAHULUAN tindakan, dan prosedur medis diperoleh

status kesehatan dan kontak dengan pembuatan indeks. Ketidakakuratan kode

ketidakakuratan kode yang ditemukan pada a. Man

atau tindakan sudah ada kodenya. kolom diagnosis. Sistem akan

elektronik. Salah satu dokter mengerti tindakan dan kodenya sepaket di

untuk kasus kunjungan kontrol. gejala, pengobatan, kondisi, dan tindakan

You might also like