FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN

Posyandu/Pos Pelayanan BIAN lainnya : POSYANDU ANGGREK

Desa/kelurahan : NAIKOLAN
Tanggal : 06/07/2022

Jenis
No. Nama Anak NIK Kelamin Tempat Lahir Tgl lahir Umur Alamat No.Hp
(L/P)

a b c d e f g h i
1 MARIO NEONANE 0000000000000000 L KOTA KUPAN 2021/9/8 #VALUE! NAIKOLAN -

2 HEPPZIBAH 0000000000000000 P KOTA KUPAN 12/15/2017 5 BELLO -

3 NOVIANA SOBEUKUM 0000000000000000 P KOTA KUPAN 11/1/2018 4 NAIKOLAN -

4 NATACIA BLEGUR 0000000000000000 P KOTA KUPAN 11/8/2018 4 NAIKOLAN 082247116679

5 JASMINARIA ATAMAI 0000000000000000 P KOTA KUPAN 9/5/2020 2 NAIKOLAN 082144242750

6 JOSEFIN OMEO 0000000000000000 P KOTA KUPAN 4/13/2021 2 NAIKOLAN 081239802494

7 MARCO J. KUMAN 0000000000000000 L KOTA KUPAN 3/17/2020 3 NAIKOLAN 081337654525

8 APRILIO BIFEL 0000000000000000 L KOTA KUPAN 4/15/2020 3 NAIKOLAN 081236452239

9 REVAN BENU 0000000000000000 L KOTA KUPAN 12/26/2020 2 NAIKOLAN 081388292328

10 ALEXANDRA S. D. HOAR 0000000000000000 P KOTA KUPAN 11/7/2020 2 NAIKOLAN 081288729132

11 MANUELA GUTERES 0000000000000000 P KOTA KUPAN 6/6/2018 4 NAIKOLAN 082236671660

12 ALVIAN LINDI DJAWA 0000000000000000 L KOTA KUPAN 5/14/2019 4 NAIKOLAN 085922111102

13 JULIO A. NOME 0000000000000000 L KOTA KUPAN 6/9/2021 1 NAIKOLAN 081339646043

14 SYANE MAKANDOLU 0000000000000000 P KOTA KUPAN 6/18/2020 2 NAIKOLAN 08123973428

15 CHANDRA TAKLALE 0000000000000000 L KOTA KUPAN 7/13/2021 1 NAIKOLAN 081238617880

16 GLORIA KASSEH 0000000000000000 P KOTA KUPAN 4/14/2018 5 NAIKOLAN 085339252941

17

18

19 BAHAN HABIS PAKAI

20 DISPO 0,5CC= 16

21 DISPO 5CC = 2

22 VAKSIN MR = 2 VIAL
23 PELARUT = 2 VIAL

24 SAFETY BOX = 1

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49
50

51

52

53

54

55

56

57

58

59

60

61

62

63

64

65

66

67

68

69

70

71

72

73

74

75

76
77

78

79

80

81

82

83

84

85

86

87

88

89

90

91

92

93

94

95

96

97

98

99

100

101

102

103
104

105

106

107

108

109

110

111

112

113

114

115

116

117

118

119

120

121

122

123

124

125

126

127

128

129

130
131

132

133

134

135

136

137

138

139

140

141

142

143

144

145

146

147

148

149

150

151

152

153

154

155

156

157
158

159

160

161

162

163

164

165

166

167

168

169

170

171

172

173

174

175

176

177

178

179

180

181

182

183

184
185

186

187

188

189

190

191

192

193

194

195

196

197

198

199

200

201

202

203

204

205

206

207

208

209

210

211
212

213

214

215

216

217

218

219

220

221

222

223

224

225

226

227

228

229

230

231

232

233

234

235

236

237

238
239

240

241

242

243

244

245

246

247

248

249

250

251

252

253

254

255

256

257

258

259

260

261

262

263

264

265
266

267

268

269

270

271

272

273

274

275

276

277

278

279

280

281

282

283

284

285

286

287

288

289

290

291

292
293

294

295

296

297

298

299

300

301

302

303

304

305

306

307

308

309

310

311

312

313

314

315

316

317

318

319
320

321

322

323

324

325

326

327

328

329

330

331

332

333

334

335

336

337

338

339

340

341

342

343

344

345

346
347

348

349

350

351

352

353

354

355

356

357

358

359

360

361

362

363

364

365

366

367

368

369

370

371

372

373
374

375

376

377

378

379

380

381

382

383

384

385

386

387

388

389

390

391

392

393

394

395

396

397

398

399

400
401

402

403

404

405

406

407

408

409

410

411

412

413

414

415

416

417

418

419

420

421

422

423

424

425

426

427
428

429

430

431

432

433

434

435

436

437

438

439

440

441

442

443

444

445

446

447

448

449

450

451

452

453

454
455

456

457

458

459

460

461

462

463

464

465

466

467

468

469

470

471

472

473

474

475

476

477

478

479

480

481
 482

483

484

485

486

487

488

489

490

491

492

493

494

495

496

497

498

499

500

Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan

Pelarut
Jenis logistik ADS 0,5 ML DPT-HB-HIB OPV OPV IPV Campak Dropper
Rubela

Jumlah

Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
AN HASIL PELAYANAN
Nama petugas :YULITA SARE GURU
Puskesmas SIKUMA NA
Kabupaten : KOTA KUPANG
Imunisasi Kejar
(Ya = 1, Tidak=0) Ket** (bila anak
mendapatkan dosis kedua/
Tgl Terakhir keetiga/ keempat OPV/
NIK Ibu Nama Ibu Vaksin Campak Rubela Penta saat BIAN, maka
COVID-19 (Ya=1, Tidak=0) DPT-HB- tetap dicatat namun tidak
OPV IPV dimasukkan sebagai
Hib cakupan BIAN)

j k l m n o p q
5371026903840005 MARGARITA SNAE 1

0000000000000000 DEBI NENOHAI 1

5371025903800010 MARIANA TAFETIN 1

5371026403920003 SEMAIA ATAMAI 1

5301185212950002 DEFIANTI AMTIRAN 1

5371041503800005 ANSELMUS OSSSO 1

5371024202830002 FEBBI S. BOKO 1

0000000000000000 JULIANA BAKO 1

5371015404820006 FARIDA ISMAU 1

5371025101880002 ERMELINDA TEA 1

0000000000000000 ADOLFINA G. AMTIRAN 1

0000000000000000 AFRIANI L. DJAWA 1

0000000000000000 ANTONETA BENU 1

5371026703850006 KATARINA MAKANDOLU 1

5371024405850011 MERSI F. ANONE 1

0000000000000000 LILI S. MAPADA 1

an logistik yang digunakan

ADS 0,5 ML CAMPAK RUBELA OPV ADS 5 ML Safety BoxPen Marker

 FORMAT REKAPITULASI HASIL PELAYANAN BULAN IMUNISASI ANAK NASIONAL
Desa/kelurahan : Periode
Puskesmas : Nama petugas
Isilah pada kolom yang berwarna

Sasaran dan Cakupan Imunisasi Kejar Sasaran dan cakupan imunisasi campak rubela
Usia 12 -<15 thn
Usia 12 - 59 bulan Usia 9-59 bulan Usia 5 - <7 thn Usia 7-<12 thn (bagi 5 Prov.)
NO Posyandu/Pos layanan
BIAN lainnya OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubella Campak Rubela Campak Rubela Campak Rubela Total Sasaran Campak Total dimunisasi Campak Total
Rubella Rubella Cakupan
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
Jumlah sasaran diimunisasi % sasaran diimunisasi % sasaran diimunisasi % sasaran diimunisasi % sasaran diimunisasi % sasaran diimunisasi % sasaran diimunisasi %

a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u v w x = l+o+r / l+o+r+u y = m+p+s / m+p+s+v

200 50 25.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 200 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
Total 200 50 25.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0.0%
 FORMAT REKAPITULASI LOGISTIK PUSKESMAS
Nama Provinsi :

Nama Kabupaten :
Nama Puskesmas :

Isilah Kolom yang berwarna!

OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubela Jumlah Logistik yang digunakan
Posyandu/Pos Imunisasi
No. lainnya Indeks
Jumlah Vial Indeks Pemakaian Jumlah diimunisasi Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial
Jumlah diimunisasi
digunakan Vaksin digunakan
Pemakaian
diimunisasi digunakan
IP Jumlah diimunisasi Jumlah Vial IP Pelarut Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker
Vaksin

a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t
100 10 10 30 10 3 50 40 1.25 #DIV/0! 4 5 4 5 7 3
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
TOTAL 100 10 10 30 10 3 50 40 1.25 0 0 #DIV/0! 4 5 4 5 7 3

Catatan :
IP = Jumlah yang diimunisasi/jumlah vial vaksin yang digunakan
 FORMAT REKAPITULASI LOGISTIK KABUPATEN
Nama Provinsi :

Nama Kabupaten/Kota:

Isilah Kolom yang berwarna!

OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubela
No. Nama Puskesmas
Indeks
Jumlah Jumlah Vial Indeks Pemakaian Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial
Jumlah diimunisasi Pemakaian IP Jumlah diimunisasi Jumlah Vial
diimunisasi digunakan Vaksin digunakan diimunisasi digunakan
Vaksin

a b c d e f g h i j k l m
100 10 10 30 10 3 50 40 1.25
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
TOTAL 100 10 10 30 10 3 50 40 1.25 0 0

Catatan :
IP = Jumlah yang diimunisasi/jumlah vial vaksin yang digunakan
Campak Rubela Jumlah Logistik yang digunakan

IP Pelarut Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker

n o p q r s t
#DIV/0! 4 5 4 5 7 3
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0! 4 5 4 5 7 3
 FORMAT REKAPITULASI LOGISTIK PROV
Nama Provinsi :

Isilah Kolom yang berwarna!

OPV IPV DPT-HB-Hib
No. Kabupaten/Kota
Indeks
Jumlah Vial Indeks Pemakaian Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial
Jumlah diimunisasi Jumlah diimunisasi Pemakaian
digunakan Vaksin digunakan diimunisasi digunakan
Vaksin

a b c d e f g h i j
100 10 10 30 10 3 50 40
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
TOTAL 100 10 10 30 10 3 50 40

Catatan :
IP = Jumlah yang diimunisasi/jumlah vial vaksin yang digunakan
APITULASI LOGISTIK PROVINSI

T-HB-Hib Campak Rubela Jumlah Logistik yang digunakan

IP Jumlah diimunisasi Jumlah Vial IP Pelarut Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker

k l m n o p q r s t
1.25 #DIV/0! 4 5 4 5 7 3
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
1.25 0 0 #DIV/0! 4 5 4 5 7 3