Lampiran 1 Format 1-P

REGISTER PELAYANAN KORBAN TINDAK KEKERASAN TERHADAP PEREMPUAN, ANAK DAN KDRT
DI PUSKESMAS ……………………………………………….

PUSKESMAS ……………………………………………..
KABUPATEN/KOTA PROVINSI :

Bulan : Tahun

KORBAN

Nomor Family Kasus Disabilitas

No Tanggal Kunjungan Folder/Rekam Nama Lengkap Alamat Lengkap (Baru/Lama/Rujuka Umur /Tanggal (Fisik/Intelektual/Se Tindak Kekerasan Pelayanan yang Keterangan
Medik n) Lahir Jenis Kelamin Pendidikan Pekerjaan Status Perkawinan nsorik/Mental/ (Fisik/Psikis/Seksual/Pe Kode ICD X TKP Waktu Kejadian diberikan Dampak kesehatan Rujuk ke Kebangsaan
(tgl/bulan/thn) Ganda) nelantaran, dll)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
ICD X
T76 Adult and child abuse, neglect and other maltreatment, suspect T74
T76.0 : Neglect or abandonment, suspect T74.0
T76.01 : Adult neglect or abandonment suspected T74.01
T76.02 : Child neglect or abandonment suspect T74.01XA
T74.01XD …… subsequent encounter
T76.1 : Physical abuse, suspected T74.01XS …… sequela
T76.11 : Adult physical abuse, suspected
T76.12 : Child Physical abuse, suspect T74.02 Child neglect or abandonment, confirmed
T74.02XA …… initial encounter
T76.2 : Sexual abuse, suspected T74.02XD …… subsequent encounter
T76.21 : Adult sexual abuse, suspected T74.02XS …… sequela
T76.22 : Child sexual abuse, suspected
T74.1 Physical abuse, confirmed
T76.3 : Psychological abuse, suspected T74.11 Adult physical abuse, confirmed
T76.31 : Adult psychological abuse, suspected T74.11XA …… initial encounter
T76.32 : Child psychological abuse, suspected T74.11XD …… subsequent encounter
T74.11XS …… sequela
T76.9 : unspecified maltreatment, suspected
T76.91 : unspecified adult maltreatment, suspected T74.12 Child physical abuse, confirmed
T76.92 : unspecified child maltreatment, suspected T74.12XA …… initial encounter
T74.12XD …… subsequent encounter
T09.A : Sexual abuse complicating pregnancy, childbirth and the puerperium T74.12XS …… sequela

T74.2 Sexual abuse, confirmed

T74.21 Adult sexual abuse, confirmed
T74.21XA …… initial encounter
T74.21XD …… subsequent encounter
T74.21XS …… sequela

T74.22 Child sexual abuse, confirmed

T74.22XA …… initial encounter
T74.22XD …… subsequent encounter
T74.22XS …… sequela

T74.3 Psychological abuse, confirmed

T74.31 Adult psychological abuse, confirmed
T74.31XA …… initial encounter
T74.31XD …… subsequent encounter
T74.31XS …… sequela

T74.32 Child psychological abuse, confirmed

T74.32XA …… initial encounter
T74.32XD …… subsequent encounter
T74.32XS …… sequela

T74.4 Shaken infant syndrome

T74.4XXA …… initial encounter
T74.4XXD …… subsequent encounter
T74.4XXS …… sequela

T74.9 Unspecified maltreatment, confirmed

T74.91 Unspecified adult maltreatment, confirmed
T74.91XA …… initial encounter
T74.91XD …… subsequent encounter
T74.91XS …… sequela

T74.92 Unspecified child maltreatment, confirmed

T74.92XA …… initial encounter
T74.92XD …… subsequent encounter
T74.92XS …… sequela
`
 Lampiran 2 Format 1-RS
REGISTER PELAYANAN KORBAN TINDAK KEKERASAN TERHADAP PEREMPUAN, ANAK DAN KDRT
DI RUMAH SAKIT ……………………………………………….

RUMAH SAKIT ……………………………………………..

KABUPATEN/KOTA PROVINSI :

Bulan : Tahun

KORBAN

Nomor Family Kasus Disabilitas

No Tanggal Kunjungan Folder/Rekam Nama Lengkap Alamat Lengkap (Baru/Lama/Rujuka Umur /Tanggal (Fisik/Intelektual/Se Tindak Kekerasan Pelayanan yang Keterangan
Medik n) Lahir Jenis Kelamin Pendidikan Pekerjaan Status Perkawinan nsorik/Mental/ (Fisik/Psikis/Seksual/Pe Kode ICD X TKP Waktu Kejadian diberikan Dampak kesehatan Rujuk ke Kebangsaan
(tgl/bulan/thn) Ganda) nelantaran, dll)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
ICD X
T76 Adult and child abuse, neglect and other maltreatment, suspect T74
T76.0 : Neglect or abandonment, suspect T74.0
T76.01 : Adult neglect or abandonment suspected T74.01
T76.02 : Child neglect or abandonment suspect T74.01XA
T74.01XD …… subsequent encounter
T76.1 : Physical abuse, suspected T74.01XS …… sequela
T76.11 : Adult physical abuse, suspected
T76.12 : Child Physical abuse, suspect T74.02 Child neglect or abandonment, confirmed
T74.02XA …… initial encounter
T76.2 : Sexual abuse, suspected T74.02XD …… subsequent encounter
T76.21 : Adult sexual abuse, suspected T74.02XS …… sequela
T76.22 : Child sexual abuse, suspected
T74.1 Physical abuse, confirmed
T76.3 : Psychological abuse, suspected T74.11 Adult physical abuse, confirmed
T76.31 : Adult psychological abuse, suspected T74.11XA …… initial encounter
T76.32 : Child psychological abuse, suspected T74.11XD …… subsequent encounter
T74.11XS …… sequela
T76.9 : unspecified maltreatment, suspected
T76.91 : unspecified adult maltreatment, suspected T74.12 Child physical abuse, confirmed
T76.92 : unspecified child maltreatment, suspected T74.12XA …… initial encounter
T74.12XD …… subsequent encounter
T09.A : Sexual abuse complicating pregnancy, childbirth and the puerperium T74.12XS …… sequela

T74.2 Sexual abuse, confirmed

T74.21 Adult sexual abuse, confirmed
T74.21XA …… initial encounter
T74.21XD …… subsequent encounter
T74.21XS …… sequela

T74.22 Child sexual abuse, confirmed

T74.22XA …… initial encounter
T74.22XD …… subsequent encounter
T74.22XS …… sequela

T74.3 Psychological abuse, confirmed

T74.31 Adult psychological abuse, confirmed
T74.31XA …… initial encounter
T74.31XD …… subsequent encounter
T74.31XS …… sequela

T74.32 Child psychological abuse, confirmed

T74.32XA …… initial encounter
T74.32XD …… subsequent encounter
T74.32XS …… sequela

T74.4 Shaken infant syndrome

T74.4XXA …… initial encounter
T74.4XXD …… subsequent encounter
T74.4XXS …… sequela

T74.9 Unspecified maltreatment, confirmed

T74.91 Unspecified adult maltreatment, confirmed
T74.91XA …… initial encounter
T74.91XD …… subsequent encounter
T74.91XS …… sequela

T74.92 Unspecified child maltreatment, confirmed

T74.92XA …… initial encounter
T74.92XD …… subsequent encounter
T74.92XS …… sequela
`
 Lampiran 3

PUSKESMAS ……………………
Kabupaten/kota ………………. Provinsi ………………………

Bulan : …………….. Tahun ………………………..

Kasus
Kelurahan/Desa

Kekerasan Fisik
No
0-11 bln 1-6 thn 7-12 thn 13-15 thn 16-17 thn 18-60 thn >60 thn
Rujukan
Lama
Baru

L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Total
 Kekerasan Psikis
Perkosaan

0-11 bln 1-6 thn 7-12 thn 13-15 thn 16-17 thn 18-60 thn >60 thn 0-11 bln 1-6 thn 7-12 thn 13-15 thn

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

`
 UMUR DAN JENIS KEKERAS
Kekerasan Seksual
Perkosaan Pelecehan

13-15 thn 16-17 thn 18-60 thn >60 thn 0-11 bln 1-6 thn 7-12 thn 13-15 thn 16-17 thn 18-60 thn >60 thn

P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61
 LAPORAN PELAYANAN KORBAN TINDAK KEKERASAN TERHADAP PEREMPUAN
DI PUSKESMAS ………………………..

KORBAN
MUR DAN JENIS KEKERASAN
Eksploitasi
Seksual Ekonomi

0-11 bln 1-6 thn 7-12 thn 13-15 thn 16-17 thn 18-60 thn >60 thn 0-11 bln 1-6 thn 7-12 thn

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81
N TERHADAP PEREMPUAN, ANAK DAN KDRT
………………..

KORBAN

Penelantaran
Ekonomi

13-15 thn 16-17 thn 18-60 thn >60 thn 0-11 bln 1-6 thn 7-12 thn 13-15 thn 16-17 thn 18-60 thn >60 thn

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L
82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102
 Pendidikan
Dugaan TPPO

Belum Sekolah
Tidak Sekolah

Pra Sekolah
>60 thn 0-11 bln 1-6 thn 7-12 thn 13-15 thn 16-17 thn 18-60 thn >60 thn

SMP
SD
P L P L P L P L P L P L P L P
103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122
 Pendidikan
SMA
Perguruan

123 124
Tinggi

Putus Sekolah

PNS
TNI
POLRI
BUMN
Formal

Informal Pekerjaan

Lain-lain Swasta

Tidak Bekerja

Belum kawin

Kawin
Status

Cerai
Perkawinan

Fisik

Intelektual

Sensorik

Mental
Disabilitas

Ganda

Hamil

Abortus
125 126 ### 128 ### 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143
Dampak
 Format 2-P

Dampak TKP Pelayanan Yang

Diberikan
Rumah Tangga

Tempat Kerja

Keterangan
Konseling
Lain-lain

Lain-lain
Sekolah

Medis
Visum

Rujuk
Cacat

TTU

144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155
 Lampiran 4

RUMAH SAKIT ……………………

Kabupaten/kota ………………. Provinsi ………………………

Bulan : …………….. Tahun ………………………..

Kasus
Kelurahan/Desa

Kekerasan Fisik
No
0-11 bln 1-6 thn 7-12 thn 13-15 thn 16-17 thn 18-60 thn >60 thn
Rujukan
Lama
Baru

L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Total
 Kekerasan Psikis
Perkosaan

0-11 bln 1-6 thn 7-12 thn 13-15 thn 16-17 thn 18-60 thn >60 thn 0-11 bln 1-6 thn 7-12 thn 13-15 thn

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

`
 UMUR DAN JENIS KEKERAS
Kekerasan Seksual
Perkosaan Pelecehan

13-15 thn 16-17 thn 18-60 thn >60 thn 0-11 bln 1-6 thn 7-12 thn 13-15 thn 16-17 thn 18-60 thn >60 thn

P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61
 LAPORAN PELAYANAN KORBAN TINDAK KEKERASAN TERHADAP PEREMPUAN
DI RUMAH SAKIT ………………………..

KORBAN
MUR DAN JENIS KEKERASAN
Eksploitasi
Seksual Ekonomi

0-11 bln 1-6 thn 7-12 thn 13-15 thn 16-17 thn 18-60 thn >60 thn 0-11 bln 1-6 thn 7-12 thn

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81
N TERHADAP PEREMPUAN, ANAK DAN KDRT
…………………..

KORBAN

Penelantaran
Ekonomi

13-15 thn 16-17 thn 18-60 thn >60 thn 0-11 bln 1-6 thn 7-12 thn 13-15 thn 16-17 thn 18-60 thn >60 thn

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L
82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102
 Pendidikan
Dugaan TPPO

Belum Sekolah
Tidak Sekolah

Pra Sekolah
>60 thn 0-11 bln 1-6 thn 7-12 thn 13-15 thn 16-17 thn 18-60 thn >60 thn

SMP
SD
P L P L P L P L P L P L P L P
103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122
 Pendidikan
SMA
Perguruan

123 124
Tinggi

Putus Sekolah

PNS
TNI
POLRI
BUMN
Formal

Informal Pekerjaan

Lain-lain Swasta

Tidak Bekerja

Belum kawin

Kawin
Status

Cerai
Perkawinan

Fisik

Intelektual

Sensorik

Mental
Disabilitas

Ganda

Hamil

Abortus
125 126 ### 128 ### 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143
Dampak
 Format 2-RS

Dampak TKP Pelayanan Yang

Diberikan
Rumah Tangga

Tempat Kerja

Keterangan
Konseling
Lain-lain

Lain-lain
Sekolah

Medis
Visum

Rujuk
Cacat

TTU

144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155
 Lampiran 5

Kabupaten/kota ………………. Provinsi ………………………

Bulan : …………….. Tahun ………………………..

Kasus
Kelurahan/Desa

Kekerasan Fisik
No
0-11 bln 1-6 thn 7-12 thn 13-15 thn 16-17 thn 18-60 thn >60 thn
Rujukan
Lama
Baru

L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Total
 Kekerasan Psikis
Perkosaan

0-11 bln 1-6 thn 7-12 thn 13-15 thn 16-17 thn 18-60 thn >60 thn 0-11 bln 1-6 thn 7-12 thn 13-15 thn

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

`
 UMUR DAN JENIS KEKERAS
Kekerasan Seksual
Perkosaan Pelecehan

13-15 thn 16-17 thn 18-60 thn >60 thn 0-11 bln 1-6 thn 7-12 thn 13-15 thn 16-17 thn 18-60 thn >60 thn

P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61
 LAPORAN PELAYANAN KORBAN TINDAK KEKERASAN TERHADAP PEREMPUAN
DI DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA..................................

KORBAN
MUR DAN JENIS KEKERASAN
Eksploitasi
Seksual Ekonomi

0-11 bln 1-6 thn 7-12 thn 13-15 thn 16-17 thn 18-60 thn >60 thn 0-11 bln 1-6 thn 7-12 thn

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81
N TERHADAP PEREMPUAN, ANAK DAN KDRT
OTA.........................................

KORBAN

Penelantaran
Ekonomi

13-15 thn 16-17 thn 18-60 thn >60 thn 0-11 bln 1-6 thn 7-12 thn 13-15 thn 16-17 thn 18-60 thn >60 thn

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L
82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102
 Pendidikan
Dugaan TPPO

Belum Sekolah
Tidak Sekolah

Pra Sekolah
>60 thn 0-11 bln 1-6 thn 7-12 thn 13-15 thn 16-17 thn 18-60 thn >60 thn

SMP
SD
P L P L P L P L P L P L P L P
103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122
 Pendidikan
SMA
Perguruan

123 124
Tinggi

Putus Sekolah

PNS
TNI
POLRI
BUMN
Formal
Pekerjaan
Informal
Swasta
Lain-lain

Tidak Bekerja

Belum kawin

Kawin
Status

Cerai
Perkawinan

Fisik

Intelektual

Sensorik
Disabilitas

Mental

Ganda

Hamil

Abortus
125 126 ### 128 ### 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143
Dampak
 Format 3

Dampak TKP Pelayanan Yang

Diberikan
Rumah Tangga

Tempat Kerja

Keterangan
Konseling
Lain-lain

Lain-lain
Sekolah

Medis
Visum

Rujuk
Cacat

TTU

144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155
 Lampiran 6

Provinsi ………………………

Tahun ………………………..

Kasus
Kelurahan/Desa

Kekerasan Fisik
No
0-11 bln 1-6 thn 7-12 thn 13-15 thn 16-17 thn 18-60 thn >60 thn
Rujukan
Lama
Baru

L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Total
 Kekerasan Psikis
Perkosaan

0-11 bln 1-6 thn 7-12 thn 13-15 thn 16-17 thn 18-60 thn >60 thn 0-11 bln 1-6 thn 7-12 thn 13-15 thn

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

`
 UMUR DAN JENIS KEKERAS
Kekerasan Seksual
Perkosaan Pelecehan

13-15 thn 16-17 thn 18-60 thn >60 thn 0-11 bln 1-6 thn 7-12 thn 13-15 thn 16-17 thn 18-60 thn >60 thn

P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61
 LAPORAN PELAYANAN KORBAN TINDAK KEKERASAN TERHADAP PEREMPUAN
DI DINAS KESEHATAN PROVINSI.........................................

KORBAN
MUR DAN JENIS KEKERASAN
Eksploitasi
Seksual Ekonomi

0-11 bln 1-6 thn 7-12 thn 13-15 thn 16-17 thn 18-60 thn >60 thn 0-11 bln 1-6 thn 7-12 thn

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81
N TERHADAP PEREMPUAN, ANAK DAN KDRT
......................................

ORBAN

Penelantaran
Ekonomi

13-15 thn 16-17 thn 18-60 thn >60 thn 0-11 bln 1-6 thn 7-12 thn 13-15 thn 16-17 thn 18-60 thn >60 thn

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L
82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102
 Pendidikan
Dugaan TPPO

Belum Sekolah
Tidak Sekolah

Pra Sekolah
>60 thn 0-11 bln 1-6 thn 7-12 thn 13-15 thn 16-17 thn 18-60 thn >60 thn

SMP
SD
P L P L P L P L P L P L P L P
103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122
 Pendidikan
SMA
Perguruan

123 124
Tinggi

Putus Sekolah

PNS
TNI
POLRI
BUMN
Formal
Pekerjaan
Informal
Swasta
Lain-lain

Tidak Bekerja

Belum kawin

Kawin
Status

Cerai
Perkawinan

Fisik

Intelektual

Sensorik
Disabilitas

Mental

Ganda

Hamil

Abortus
125 126 ### 128 ### 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143
Dampak
 Format 4

Dampak TKP Pelayanan Yang

Diberikan
Rumah Tangga

Tempat Kerja

Keterangan
Konseling
Lain-lain

Lain-lain
Sekolah

Medis
Visum

Rujuk
Cacat

TTU

144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155