Daftar Nama Peserta Bimtek BOK Salur

1 Nama : Mujiati. A.Md. Keb

NIP : 19730707 199302 2 003
Pangkat/Gol : Penata TK I (III/D)
Jabatan : Kepala Puskesmas Lampihong
Asal Instansi : UPTD. Puskesmas Lampihong

2 Nama : Anna Susiana, Amd.Kep

NIP : 19870512 200604 1 003
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk I (III/B)
Jabatan : Bendahara BOK
Asal Instansi : UPTD. Puskesmas Lampihong

3 Nama : Nurul Laili Ulfah, S.Kep.Ners

NIP : 19821013 200604 2 017
Pangkat/Gol : Penata (III/C))
Jabatan : Pengelola Program Surveilans dan P2 DBD
Asal Instansi : UPTD. Puskesmas Lampihong

4 Nama : Bambang Ariadi, AMK

NIP : 19870512 200604 1 003
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk I (III/B)
Jabatan : Pengelola Program PP2 Imunisasi dan Rabies
Asal Instansi : UPTD. Puskesmas Lampihong

5 Nama : Sry Asmayanti, S,Kep.NS

NIP : 19890926 201101 2 003
Pangkat/Gol : Penata (III/C))
Jabatan : Pengelola Program PTM dan Indera
Asal Instansi : UPTD. Puskesmas Lampihong

6 Nama : Khoiriyati,A.Md.Kep
NIP : 19810619 200501 2 017
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk I (III/B)
Jabatan : Pengelola Program Kecacingan dan PKPR
Asal Instansi : UPTD. Puskesmas Lampihong

7 Nama : Raudatul Janah, A.Md.GZ

NIP : 19970426 202012 2 008
Pangkat/Gol : Pengatur (II/C)
Jabatan : Pengelola Program Gizi
Asal Instansi : UPTD. Puskesmas Lampihong
 8 Nama : Siti Rukama, A.Md.Keb
NIP : 19760919 2006042 022
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk I (III/B)
Jabatan : Pengelola Program KIA
Asal Instansi : UPTD. Puskesmas Lampihong

9 Nama : Rahmanudin, A.Md.Kep

NIP : 19801203 200604 1 017
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk I (III/B)
Jabatan : Pengelola Program Kesehatan Jiwa dan HIV/AIDS
Asal Instansi : UPTD. Puskesmas Lampihong

10 Nama : Lamlianor, A.Md.Kep

NIP : 19780311 200501 1 014
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk I (III/B)
Jabatan : Pengelola Program Kesehatan lansia dan Kesehatan Haji
Asal Instansi : UPTD. Puskesmas Lampihong

11 Nama : Haryani Farida, AM.Keb

NIP : 19890328 201001 2 004
Pangkat/Gol : Penata Muda (III/A)
Jabatan : PengelolaProgram KB
Asal Instansi : UPTD. Puskesmas Lampihong

12 Nama : Helenisa, A.Md.Kep

NIP : 19950605 202202 2 001
Pangkat/Gol : Pengatur (II/C)
Jabatan : Pengelola Program P2 Tb dan Hepatitis
Asal Instansi : UPTD. Puskesmas Lampihong

13 Nama : Humaira Ahda, S.Kep,Ners

NIP : 19920223 202220 2 001
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk I (III/B)
Jabatan : Pengelola Program Prolanis, P2 Malaria dan p2 Kusta
Asal Instansi : UPTD. Puskesmas Lampihong

14 Nama : Karleni Trianti , S.K.M

NIP : 19990610 202202 2 004
Pangkat/Gol : Penata Muda (III/A)
Jabatan : Pengelola Program PISPK dan ASPAK
Asal Instansi : UPTD. Puskesmas Lampihong

15 Nama : Ririn Atika, A.Md.KL

NIP :
Pangkat/Gol :
 Jabatan : Pengelola Program Kesehatan Lingkungan dan Kesehatan Kerja
Asal Instansi : UPTD. Puskesmas Lampihong

16 Nama : Hamdanah, A.Md.Far

NIP : 19690430 199101 2 001
Pangkat/Gol : Penata (III/C)
Jabatan : Bendahara UPTD Puskesmas Lampihong
Asal Instansi : UPTD. Puskesmas Lampihong

17 Nama : Annida, A.Md.Gz

NIP : 19990517 202202 2 001
Pangkat/Gol : Pengatur (II/C)
Jabatan : Pengelola Program UKS
Asal Instansi : UPTD. Puskesmas Lampihong

18 Nama : Fikri Ridhani Az Zharif, A.Md.Kes

NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan : Pemegang Program Homecare
Asal Instansi : UPTD. Puskesmas Lampihong

19 Nama : Aulia Rohaly , S.E

NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan : Pembantu Bendahara BOK
Asal Instansu : UPTD. Puskesmas Lampihong
 PEMERINTAH KABUPATEN BALANGAN
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
Jalan A.Yani Km 2,5 Paringin Selatan Telp./Fax (0526) 2028484 Kode Pos - 71600

Nomor : 097.4 / /SPPD/Dinkes-BLG/2023

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
KEPALA DINAS KESEHATAN PPKB KAB.
1. Pejabat yang memberi perintah
BALANGAN
2. Nama pegawai yang diperintah/NIP Mujiati. A.Md. Keb/19730707 199302 2 003
3. a. Pangkat dan Golongan menurut PP No. 6
a. Penata TK I (III/D)
Tahun 1997
b. Jabatan b. Kepala Puskesmas Lampihong
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c.

Workshop implementasi dana alokasi khusus (DAK) nonfisik

bantuan operasional kesehatan (BOK) Puskesmas pada bok
4. Maksud Perjalanan Dinas
salur dalam rangka optimalisasi standar pelayanan minimal
(SPM) bidang kesehatan

5. Alat Angkut yang Dipergunakan Angkutan umum

6. a. Tempat Berangkat a. Dinas Kesehatan, PPKB Kab. Balangan

b. Tempat Tujuan b. Hotel Aria Barito - Banjarmasin

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 4 (empat) hari

b. Tanggal Berangkat b. 02 Maret 2023
c. Tanggal Harus Kembali c. 05 Maret 2023
8. Pengikut
9. Pembebanan Anggaran

a. Instansi a. Dinas Kesehatan, PPKB Kab. Balangan

b. Mata Anggaran b.

10. Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Paringin
Pada tanggal : 1 Maret 2023

Kepala Dinas Kesehatan, PPKB

Kabupaten Balangan

H.Akhmad Nasa'i, S.Kep,MM

Pembina Utama Muda / IV C
NIP.19650328 198603 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN BALANGAN
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
Jalan A.Yani Km 2,5 Paringin Selatan Telp./Fax (0526) 2028484 Kode Pos - 71600

Nomor : 097.4 / /SPPD/DinkesPPKB-BLG/2023

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
KEPALA DINAS KESEHATAN PPKB KAB.
1. Pejabat yang memberi perintah
BALANGAN
2. Nama pegawai yang diperintah/NIP Anna Susiana, Amd.Kep/ 19870512 200604 1 003
3. a. Pangkat dan Golongan menurut PP No. 6
a. PenataMuda TK I (III/B)
Tahun 1997
b. Jabatan b. Bendahara BOK
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c.

Workshop implementasi dana alokasi khusus (DAK) nonfisik

bantuan operasional kesehatan (BOK) Puskesmas pada bok
4. Maksud Perjalanan Dinas
salur dalam rangka optimalisasi standar pelayanan minimal
(SPM) bidang kesehatan

5. Alat Angkut yang Dipergunakan Angkutan umum

6. a. Tempat Berangkat a. Dinas Kesehatan, PPKB Kab. Balangan

b. Tempat Tujuan b. Hotel Aria Barito - Banjarmasin

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 4 (empat) hari

b. Tanggal Berangkat b. 02 Maret 2023
c. Tanggal Harus Kembali c. 05 Maret 2023
8. Pengikut
9. Pembebanan Anggaran

a. Instansi a. Dinas Kesehatan, PPKB Kab. Balangan

b. Mata Anggaran b.

10. Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Paringin
Pada tanggal : 1 Maret 2023

Kepala Dinas Kesehatan, PPKB

Kabupaten Balangan

H.Akhmad Nasa'i, S.Kep,MM

Pembina Utama Muda / IV C
NIP.19650328 198603 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN BALANGAN
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
Jalan A.Yani Km 2,5 Paringin Selatan Telp./Fax (0526) 2028484 Kode Pos - 71600

Nomor : 097.4 / /SPPD/DinkesPPKB-BLG/2023

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
KEPALA DINAS KESEHATAN PPKB KAB.
1. Pejabat yang memberi perintah
BALANGAN
2. Nama pegawai yang diperintah/NIP Nurul Laili Ulfah, S.Kep.Ners/19821013 200604 2 017
3. a. Pangkat dan Golongan menurut PP No. 6
a. Penata (III/C))
Tahun 1997
b. Jabatan b. Pengelola Program Surveilans dan P2 DBD
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c.

Workshop implementasi dana alokasi khusus (DAK) nonfisik

bantuan operasional kesehatan (BOK) Puskesmas pada bok
4. Maksud Perjalanan Dinas
salur dalam rangka optimalisasi standar pelayanan minimal
(SPM) bidang kesehatan

5. Alat Angkut yang Dipergunakan Angkutan umum

6. a. Tempat Berangkat a. Dinas Kesehatan, PPKB Kab. Balangan

b. Tempat Tujuan b. Hotel Aria Barito - Banjarmasin

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 4 (empat) hari

b. Tanggal Berangkat b. 02 Maret 2023
c. Tanggal Harus Kembali c. 05 Maret 2023
8. Pengikut
9. Pembebanan Anggaran

a. Instansi a. Dinas Kesehatan, PPKB Kab. Balangan

b. Mata Anggaran b.

10. Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Paringin
Pada tanggal : 1 Maret 2023

Kepala Dinas Kesehatan, PPKB

Kabupaten Balangan

H.Akhmad Nasa'i, S.Kep,MM

Pembina Utama Muda / IV C
NIP.19650328 198603 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN BALANGAN
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
Jalan A.Yani Km 2,5 Paringin Selatan Telp./Fax (0526) 2028484 Kode Pos - 71600

Nomor : 097.4 / /SPPD/DinkesPPKB-BLG/2023

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
KEPALA DINAS KESEHATAN PPKB KAB.
1. Pejabat yang memberi perintah
BALANGAN
2. Nama pegawai yang diperintah/NIP Bambang Ariadi, AMK/19870512 200604 1 003
3. a. Pangkat dan Golongan menurut PP No. 6
a. Penata Muda Tk I (III/B)
Tahun 1997
b. Jabatan b. Pengelola Program PP2 Imunisasi dan Rabies
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c.

Workshop implementasi dana alokasi khusus (DAK) nonfisik

bantuan operasional kesehatan (BOK) Puskesmas pada bok
4. Maksud Perjalanan Dinas
salur dalam rangka optimalisasi standar pelayanan minimal
(SPM) bidang kesehatan

5. Alat Angkut yang Dipergunakan Angkutan umum

6. a. Tempat Berangkat a. Dinas Kesehatan, PPKB Kab. Balangan

b. Tempat Tujuan b. Hotel Aria Barito - Banjarmasin

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 4 (empat) hari

b. Tanggal Berangkat b. 02 Maret 2023
c. Tanggal Harus Kembali c. 05 Maret 2023
8. Pengikut
9. Pembebanan Anggaran

a. Instansi a. Dinas Kesehatan, PPKB Kab. Balangan

b. Mata Anggaran b.

10. Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Paringin
Pada tanggal : 1 Maret 2023

Kepala Dinas Kesehatan, PPKB

Kabupaten Balangan

H.Akhmad Nasa'i, S.Kep,MM

Pembina Utama Muda / IV C
NIP.19650328 198603 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN BALANGAN
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
Jalan A.Yani Km 2,5 Paringin Selatan Telp./Fax (0526) 2028484 Kode Pos - 71600

Nomor : 097.4 / /SPPD/DinkesPPKB-BLG/2023

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
KEPALA DINAS KESEHATAN PPKB KAB.
1. Pejabat yang memberi perintah
BALANGAN
2. Nama pegawai yang diperintah/NIP Sry Asmayanti, S,Kep.NS/19890926 201101 2 003
3. a. Pangkat dan Golongan menurut PP No. 6
a. Penata (III/C)
Tahun 1997
b. Jabatan b. Pengelola Program PTM dan Indera
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c.

Workshop implementasi dana alokasi khusus (DAK) nonfisik

bantuan operasional kesehatan (BOK) Puskesmas pada bok
4. Maksud Perjalanan Dinas
salur dalam rangka optimalisasi standar pelayanan minimal
(SPM) bidang kesehatan

5. Alat Angkut yang Dipergunakan Angkutan umum

6. a. Tempat Berangkat a. Dinas Kesehatan, PPKB Kab. Balangan

b. Tempat Tujuan b. Hotel Aria Barito - Banjarmasin

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 4 (empat) hari

b. Tanggal Berangkat b. 02 Maret 2023
c. Tanggal Harus Kembali c. 05 Maret 2023
8. Pengikut
9. Pembebanan Anggaran

a. Instansi a. Dinas Kesehatan, PPKB Kab. Balangan

b. Mata Anggaran b.

10. Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Paringin
Pada tanggal : 1 Maret 2023

Kepala Dinas Kesehatan, PPKB

Kabupaten Balangan

H.Akhmad Nasa'i, S.Kep,MM

Pembina Utama Muda / IV C
NIP.19650328 198603 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN BALANGAN
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
Jalan A.Yani Km 2,5 Paringin Selatan Telp./Fax (0526) 2028484 Kode Pos - 71600

Nomor : 097.4 / /SPPD/DinkesPPKB-BLG/2023

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
KEPALA DINAS KESEHATAN PPKB KAB.
1. Pejabat yang memberi perintah
BALANGAN
2. Nama pegawai yang diperintah/NIP Khoiriyati,A.Md.Kep/19810619 200501 2 017
3. a. Pangkat dan Golongan menurut PP No. 6
a. Penata Muda Tk I (III/B)
Tahun 1997
b. Jabatan b. Pengelola Program Kecacingan dan PKPR
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c.

Workshop implementasi dana alokasi khusus (DAK) nonfisik

bantuan operasional kesehatan (BOK) Puskesmas pada bok
4. Maksud Perjalanan Dinas
salur dalam rangka optimalisasi standar pelayanan minimal
(SPM) bidang kesehatan

5. Alat Angkut yang Dipergunakan Angkutan umum

6. a. Tempat Berangkat a. Dinas Kesehatan, PPKB Kab. Balangan

b. Tempat Tujuan b. Hotel Aria Barito - Banjarmasin

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 4 (empat) hari

b. Tanggal Berangkat b. 02 Maret 2023
c. Tanggal Harus Kembali c. 05 Maret 2023
8. Pengikut
9. Pembebanan Anggaran

a. Instansi a. Dinas Kesehatan, PPKB Kab. Balangan

b. Mata Anggaran b.

10. Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Paringin
Pada tanggal : 1 Maret 2023

Kepala Dinas Kesehatan, PPKB

Kabupaten Balangan

H.Akhmad Nasa'i, S.Kep,MM

Pembina Utama Muda / IV C
NIP.19650328 198603 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN BALANGAN
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
Jalan A.Yani Km 2,5 Paringin Selatan Telp./Fax (0526) 2028484 Kode Pos - 71600

Nomor : 097.4 / /SPPD/DinkesPPKB-BLG/2023

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
KEPALA DINAS KESEHATAN PPKB KAB.
1. Pejabat yang memberi perintah
BALANGAN
2. Nama pegawai yang diperintah/NIP Raudatuljannah, A.Md.GZ/19970426 202012 2 008
3. a. Pangkat dan Golongan menurut PP No. 6
a. Pengatur (II/C)
Tahun 1997
b. Jabatan b. Pengelola Program Gizi
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c.

Workshop implementasi dana alokasi khusus (DAK) nonfisik

bantuan operasional kesehatan (BOK) Puskesmas pada bok
4. Maksud Perjalanan Dinas
salur dalam rangka optimalisasi standar pelayanan minimal
(SPM) bidang kesehatan

5. Alat Angkut yang Dipergunakan Angkutan umum

6. a. Tempat Berangkat a. Dinas Kesehatan, PPKB Kab. Balangan

b. Tempat Tujuan b. Hotel Aria Barito - Banjarmasin

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 4 (empat) hari

b. Tanggal Berangkat b. 02 Maret 2023
c. Tanggal Harus Kembali c. 05 Maret 2023
8. Pengikut
9. Pembebanan Anggaran

a. Instansi a. Dinas Kesehatan, PPKB Kab. Balangan

b. Mata Anggaran b.

10. Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Paringin
Pada tanggal : 1 Maret 2023

Kepala Dinas Kesehatan, PPKB

Kabupaten Balangan

H.Akhmad Nasa'i, S.Kep,MM

Pembina Utama Muda / IV C
NIP.19650328 198603 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN BALANGAN
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
Jalan A.Yani Km 2,5 Paringin Selatan Telp./Fax (0526) 2028484 Kode Pos - 71600

Nomor : 097.4 / /SPPD/DinkesPPKB-BLG/2023

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
KEPALA DINAS KESEHATAN PPKB KAB.
1. Pejabat yang memberi perintah
BALANGAN
2. Nama pegawai yang diperintah/NIP Siti Rukama, A.Md.Keb/19760919 2006042 022
3. a. Pangkat dan Golongan menurut PP No. 6
a. Penata Muda Tk I (III/B)
Tahun 1997
b. Jabatan b. Pengelola Program KIA
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c.

Workshop implementasi dana alokasi khusus (DAK) nonfisik

bantuan operasional kesehatan (BOK) Puskesmas pada bok
4. Maksud Perjalanan Dinas
salur dalam rangka optimalisasi standar pelayanan minimal
(SPM) bidang kesehatan

5. Alat Angkut yang Dipergunakan Angkutan umum

6. a. Tempat Berangkat a. Dinas Kesehatan, PPKB Kab. Balangan

b. Tempat Tujuan b. Hotel Aria Barito - Banjarmasin

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 4 (empat) hari

b. Tanggal Berangkat b. 02 Maret 2023
c. Tanggal Harus Kembali c. 05 Maret 2023
8. Pengikut
9. Pembebanan Anggaran

a. Instansi a. Dinas Kesehatan, PPKB Kab. Balangan

b. Mata Anggaran b.

10. Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Paringin
Pada tanggal : 1 Maret 2023

Kepala Dinas Kesehatan, PPKB

Kabupaten Balangan

H.Akhmad Nasa'i, S.Kep,MM

Pembina Utama Muda / IV C
NIP.19650328 198603 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN BALANGAN
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
Jalan A.Yani Km 2,5 Paringin Selatan Telp./Fax (0526) 2028484 Kode Pos - 71600

Nomor : 097.4 / /SPPD/DinkesPPKB-BLG/2023

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
KEPALA DINAS KESEHATAN PPKB KAB.
1. Pejabat yang memberi perintah
BALANGAN
2. Nama pegawai yang diperintah/NIP Rahmanudin, A.Md.Kep/19801203 200604 1 017
3. a. Pangkat dan Golongan menurut PP No. 6
a. Penata Muda Tk I (III/B)
Tahun 1997
b. Jabatan b. Pengelola Program Kesehatan Jiwa dan HIV/AIDS
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c.

Workshop implementasi dana alokasi khusus (DAK) nonfisik

bantuan operasional kesehatan (BOK) Puskesmas pada bok
4. Maksud Perjalanan Dinas
salur dalam rangka optimalisasi standar pelayanan minimal
(SPM) bidang kesehatan

5. Alat Angkut yang Dipergunakan Angkutan umum

6. a. Tempat Berangkat a. Dinas Kesehatan, PPKB Kab. Balangan

b. Tempat Tujuan b. Hotel Aria Barito - Banjarmasin

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 4 (empat) hari

b. Tanggal Berangkat b. 02 Maret 2023
c. Tanggal Harus Kembali c. 05 Maret 2023
8. Pengikut
9. Pembebanan Anggaran

a. Instansi a. Dinas Kesehatan, PPKB Kab. Balangan

b. Mata Anggaran b.

10. Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Paringin
Pada tanggal : 1 Maret 2023

Kepala Dinas Kesehatan, PPKB

Kabupaten Balangan

H.Akhmad Nasa'i, S.Kep,MM

Pembina Utama Muda / IV C
NIP.19650328 198603 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN BALANGAN
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
Jalan A.Yani Km 2,5 Paringin Selatan Telp./Fax (0526) 2028484 Kode Pos - 71600

Nomor : 097.4 / /SPPD/DinkesPPKB-BLG/2023

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
KEPALA DINAS KESEHATAN PPKB KAB.
1. Pejabat yang memberi perintah
BALANGAN
2. Nama pegawai yang diperintah/NIP Lamlianor, A.Md.Kep/19780311 200501 1 014
3. a. Pangkat dan Golongan menurut PP No. 6
a. Penata Muda Tk I (III/B)
Tahun 1997
b. Jabatan b. Pengelola Program Kesehatan lansia danKesehatan Haji
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c.

Workshop implementasi dana alokasi khusus (DAK) nonfisik

bantuan operasional kesehatan (BOK) Puskesmas pada bok
4. Maksud Perjalanan Dinas
salur dalam rangka optimalisasi standar pelayanan minimal
(SPM) bidang kesehatan

5. Alat Angkut yang Dipergunakan Angkutan umum

6. a. Tempat Berangkat a. Dinas Kesehatan, PPKB Kab. Balangan

b. Tempat Tujuan b. Hotel Aria Barito - Banjarmasin

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 4 (empat) hari

b. Tanggal Berangkat b. 02 Maret 2023
c. Tanggal Harus Kembali c. 05 Maret 2023
8. Pengikut
9. Pembebanan Anggaran

a. Instansi a. Dinas Kesehatan, PPKB Kab. Balangan

b. Mata Anggaran b.

10. Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Paringin
Pada tanggal : 1 Maret 2023

Kepala Dinas Kesehatan, PPKB

Kabupaten Balangan

H.Akhmad Nasa'i, S.Kep,MM

Pembina Utama Muda / IV C
NIP.19650328 198603 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN BALANGAN
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
Jalan A.Yani Km 2,5 Paringin Selatan Telp./Fax (0526) 2028484 Kode Pos - 71600

Nomor : 097.4 / /SPPD/DinkesPPKB-BLG/2023

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
KEPALA DINAS KESEHATAN PPKB KAB.
1. Pejabat yang memberi perintah
BALANGAN
2. Nama pegawai yang diperintah/NIP Haryani Farida, AM.Keb/19890328 201001 2 004
3. a. Pangkat dan Golongan menurut PP No. 6
a. Penata Muda (III/A)
Tahun 1997
b. Jabatan b. PengelolaProgram KB
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c.

Workshop implementasi dana alokasi khusus (DAK) nonfisik

bantuan operasional kesehatan (BOK) Puskesmas pada bok
4. Maksud Perjalanan Dinas
salur dalam rangka optimalisasi standar pelayanan minimal
(SPM) bidang kesehatan

5. Alat Angkut yang Dipergunakan Angkutan umum

6. a. Tempat Berangkat a. Dinas Kesehatan, PPKB Kab. Balangan

b. Tempat Tujuan b. Hotel Aria Barito - Banjarmasin

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 4 (empat) hari

b. Tanggal Berangkat b. 02 Maret 2023
c. Tanggal Harus Kembali c. 05 Maret 2023
8. Pengikut
9. Pembebanan Anggaran

a. Instansi a. Dinas Kesehatan, PPKB Kab. Balangan

b. Mata Anggaran b.

10. Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Paringin
Pada tanggal : 1 Maret 2023

Kepala Dinas Kesehatan, PPKB

Kabupaten Balangan

H.Akhmad Nasa'i, S.Kep,MM

Pembina Utama Muda / IV C
NIP.19650328 198603 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN BALANGAN
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
Jalan A.Yani Km 2,5 Paringin Selatan Telp./Fax (0526) 2028484 Kode Pos - 71600

Nomor : 097.4 / /SPPD/DinkesPPKB-BLG/2023

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
KEPALA DINAS KESEHATAN PPKB KAB.
1. Pejabat yang memberi perintah
BALANGAN
2. Nama pegawai yang diperintah/NIP Helenisa, A.Md.Kep/19950605 202202 2 001
3. a. Pangkat dan Golongan menurut PP No. 6
a. Pengatur (II/C)
Tahun 1997
b. Jabatan b. Pengelola Program P2 Tb dan Hepatitis
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c.

Workshop implementasi dana alokasi khusus (DAK) nonfisik

bantuan operasional kesehatan (BOK) Puskesmas pada bok
4. Maksud Perjalanan Dinas
salur dalam rangka optimalisasi standar pelayanan minimal
(SPM) bidang kesehatan

5. Alat Angkut yang Dipergunakan Angkutan umum

6. a. Tempat Berangkat a. Dinas Kesehatan, PPKB Kab. Balangan

b. Tempat Tujuan b. Hotel Aria Barito - Banjarmasin

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 4 (empat) hari

b. Tanggal Berangkat b. 02 Maret 2023
c. Tanggal Harus Kembali c. 05 Maret 2023
8. Pengikut
9. Pembebanan Anggaran

a. Instansi a. Dinas Kesehatan, PPKB Kab. Balangan

b. Mata Anggaran b.

10. Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Paringin
Pada tanggal : 1 Maret 2023

Kepala Dinas Kesehatan, PPKB

Kabupaten Balangan

H.Akhmad Nasa'i, S.Kep,MM

Pembina Utama Muda / IV C
NIP.19650328 198603 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN BALANGAN
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
Jalan A.Yani Km 2,5 Paringin Selatan Telp./Fax (0526) 2028484 Kode Pos - 71600

Nomor : 097.4 / /SPPD/DinkesPPKB-BLG/2023

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
KEPALA DINAS KESEHATAN PPKB KAB.
1. Pejabat yang memberi perintah
BALANGAN
2. Nama pegawai yang diperintah/NIP Humaira Ahda, S.Kep,Ners/19920223 202220 2 001
3. a. Pangkat dan Golongan menurut PP No. 6
a. Penata Muda Tk I (III/B)
Tahun 1997
b. Jabatan b. Pengelola Program Prolanis, P2 Malaria dan p2 Kusta
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c.

Workshop implementasi dana alokasi khusus (DAK) nonfisik

bantuan operasional kesehatan (BOK) Puskesmas pada bok
4. Maksud Perjalanan Dinas
salur dalam rangka optimalisasi standar pelayanan minimal
(SPM) bidang kesehatan

5. Alat Angkut yang Dipergunakan Angkutan umum

6. a. Tempat Berangkat a. Dinas Kesehatan, PPKB Kab. Balangan

b. Tempat Tujuan b. Hotel Aria Barito - Banjarmasin

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 4 (empat) hari

b. Tanggal Berangkat b. 02 Maret 2023
c. Tanggal Harus Kembali c. 05 Maret 2023
8. Pengikut
9. Pembebanan Anggaran

a. Instansi a. Dinas Kesehatan, PPKB Kab. Balangan

b. Mata Anggaran b.

10. Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Paringin
Pada tanggal : 1 Maret 2023

Kepala Dinas Kesehatan, PPKB

Kabupaten Balangan

H.Akhmad Nasa'i, S.Kep,MM

Pembina Utama Muda / IV C
NIP.19650328 198603 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN BALANGAN
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
Jalan A.Yani Km 2,5 Paringin Selatan Telp./Fax (0526) 2028484 Kode Pos - 71600

Nomor : 097.4 / /SPPD/DinkesPPKB-BLG/2023

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
KEPALA DINAS KESEHATAN PPKB KAB.
1. Pejabat yang memberi perintah
BALANGAN
2. Nama pegawai yang diperintah/NIP Karleni Trianti , S.K.M/19990610 202202 2 004
3. a. Pangkat dan Golongan menurut PP No. 6
a. Penata Muda (III/A)
Tahun 1997
b. Jabatan b. Pengelola Program PISPK dan ASPAK
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c.

Workshop implementasi dana alokasi khusus (DAK) nonfisik

bantuan operasional kesehatan (BOK) Puskesmas pada bok
4. Maksud Perjalanan Dinas
salur dalam rangka optimalisasi standar pelayanan minimal
(SPM) bidang kesehatan

5. Alat Angkut yang Dipergunakan Angkutan umum

6. a. Tempat Berangkat a. Dinas Kesehatan, PPKB Kab. Balangan

b. Tempat Tujuan b. Hotel Aria Barito - Banjarmasin

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 4 (empat) hari

b. Tanggal Berangkat b. 02 Maret 2023
c. Tanggal Harus Kembali c. 05 Maret 2023
8. Pengikut
9. Pembebanan Anggaran

a. Instansi a. Dinas Kesehatan, PPKB Kab. Balangan

b. Mata Anggaran b.

10. Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Paringin
Pada tanggal : 1 Maret 2023

Kepala Dinas Kesehatan, PPKB

Kabupaten Balangan

H.Akhmad Nasa'i, S.Kep,MM

Pembina Utama Muda / IV C
NIP.19650328 198603 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN BALANGAN
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
Jalan A.Yani Km 2,5 Paringin Selatan Telp./Fax (0526) 2028484 Kode Pos - 71600

Nomor : 097.4 / /SPPD/DinkesPPKB-BLG/2023

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
KEPALA DINAS KESEHATAN PPKB KAB.
1. Pejabat yang memberi perintah
BALANGAN
2. Nama pegawai yang diperintah/NIP Ririn Atika, A.Md.KL
3. a. Pangkat dan Golongan menurut PP No. 6
a.
Tahun 1997
b. Jabatan b. Pengelola Program Kesehatan Lingkungan

dan Kesehatan Kerja

c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c.

Workshop implementasi dana alokasi khusus (DAK) nonfisik

bantuan operasional kesehatan (BOK) Puskesmas pada bok
4. Maksud Perjalanan Dinas
salur dalam rangka optimalisasi standar pelayanan minimal
(SPM) bidang kesehatan

5. Alat Angkut yang Dipergunakan Angkutan umum

6. a. Tempat Berangkat a. Dinas Kesehatan, PPKB Kab. Balangan

b. Tempat Tujuan b. Hotel Aria Barito - Banjarmasin

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 4 (empat) hari

b. Tanggal Berangkat b. 02 Maret 2023
c. Tanggal Harus Kembali c. 05 Maret 2023
8. Pengikut
9. Pembebanan Anggaran

a. Instansi a. Dinas Kesehatan, PPKB Kab. Balangan

b. Mata Anggaran b.

10. Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Paringin
Pada tanggal : 1 Maret 2023

Kepala Dinas Kesehatan, PPKB

Kabupaten Balangan

H.Akhmad Nasa'i, S.Kep,MM

Pembina Utama Muda / IV C
NIP.19650328 198603 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN BALANGAN
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
Jalan A.Yani Km 2,5 Paringin Selatan Telp./Fax (0526) 2028484 Kode Pos - 71600

Nomor : 097.4 / /SPPD/DinkesPPKB-BLG/2023

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
KEPALA DINAS KESEHATAN PPKB KAB.
1. Pejabat yang memberi perintah
BALANGAN
2. Nama pegawai yang diperintah/NIP Aulia Rohaly , S.E
3. a. Pangkat dan Golongan menurut PP No. 6
a.
Tahun 1997
b. Jabatan b. Pembantu Pengelola Keuangan
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c.

Workshop implementasi dana alokasi khusus (DAK) nonfisik

bantuan operasional kesehatan (BOK) Puskesmas pada bok
4. Maksud Perjalanan Dinas
salur dalam rangka optimalisasi standar pelayanan minimal
(SPM) bidang kesehatan

5. Alat Angkut yang Dipergunakan Angkutan umum

6. a. Tempat Berangkat a. Dinas Kesehatan, PPKB Kab. Balangan

b. Tempat Tujuan b. Hotel Aria Barito - Banjarmasin

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 4 (empat) hari

b. Tanggal Berangkat b. 02 Maret 2023
c. Tanggal Harus Kembali c. 05 Maret 2023
8. Pengikut
9. Pembebanan Anggaran

a. Instansi a. Dinas Kesehatan, PPKB Kab. Balangan

b. Mata Anggaran b.

10. Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Paringin
Pada tanggal : 1 Maret 2023

Kepala Dinas Kesehatan, PPKB

Kabupaten Balangan

H.Akhmad Nasa'i, S.Kep,MM

Pembina Utama Muda / IV C
NIP.19650328 198603 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN BALANGAN
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
Jalan A.Yani Km 2,5 Paringin Selatan Telp./Fax (0526) 2028484 Kode Pos - 71600

Nomor : 097.4 / /SPPD/DinkesPPKB-BLG/2023

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
KEPALA DINAS KESEHATAN PPKB KAB.
1. Pejabat yang memberi perintah
BALANGAN
2. Nama pegawai yang diperintah/NIP Annida, A.Md.Gz/'19990517 202202 2 001
3. a. Pangkat dan Golongan menurut PP No. 6
a. Pengatur (II/C)
Tahun 1997
b. Jabatan b. Pengelola Program UKS
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c.

Workshop implementasi dana alokasi khusus (DAK) nonfisik

bantuan operasional kesehatan (BOK) Puskesmas pada bok
4. Maksud Perjalanan Dinas
salur dalam rangka optimalisasi standar pelayanan minimal
(SPM) bidang kesehatan

5. Alat Angkut yang Dipergunakan Angkutan umum

6. a. Tempat Berangkat a. Dinas Kesehatan, PPKB Kab. Balangan

b. Tempat Tujuan b. Hotel Aria Barito - Banjarmasin

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 4 (empat) hari

b. Tanggal Berangkat b. 02 Maret 2023
c. Tanggal Harus Kembali c. 05 Maret 2023
8. Pengikut
9. Pembebanan Anggaran

a. Instansi a. Dinas Kesehatan, PPKB Kab. Balangan

b. Mata Anggaran b.

10. Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Paringin
Pada tanggal : 1 Maret 2023

Kepala Dinas Kesehatan, PPKB

Kabupaten Balangan

H.Akhmad Nasa'i, S.Kep,MM

Pembina Utama Muda / IV C
NIP.19650328 198603 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN BALANGAN
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
Jalan A.Yani Km 2,5 Paringin Selatan Telp./Fax (0526) 2028484 Kode Pos - 71600

Nomor : 097.4 / /SPPD/DinkesPPKB-BLG/2023

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
KEPALA DINAS KESEHATAN PPKB KAB.
1. Pejabat yang memberi perintah
BALANGAN
2. Nama pegawai yang diperintah/NIP Hamdanah, A.Md.Far/19690430 199101 2 001
3. a. Pangkat dan Golongan menurut PP No. 6
a. Penata (III/C)
Tahun 1997
b. Jabatan b. Bendahara UPTD Puskesmas Lampihong
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c.

Workshop implementasi dana alokasi khusus (DAK) nonfisik

bantuan operasional kesehatan (BOK) Puskesmas pada bok
4. Maksud Perjalanan Dinas
salur dalam rangka optimalisasi standar pelayanan minimal
(SPM) bidang kesehatan

5. Alat Angkut yang Dipergunakan Angkutan umum

6. a. Tempat Berangkat a. Dinas Kesehatan, PPKB Kab. Balangan

b. Tempat Tujuan b. Hotel Aria Barito - Banjarmasin

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 4 (empat) hari

b. Tanggal Berangkat b. 02 Maret 2023
c. Tanggal Harus Kembali c. 05 Maret 2023
8. Pengikut
9. Pembebanan Anggaran

a. Instansi a. Dinas Kesehatan, PPKB Kab. Balangan

b. Mata Anggaran b.

10. Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Paringin
Pada tanggal : 1 Maret 2023

Kepala Dinas Kesehatan, PPKB

Kabupaten Balangan

H.Akhmad Nasa'i, S.Kep,MM

Pembina Utama Muda / IV C
NIP.19650328 198603 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN BALANGAN
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
Jalan A.Yani Km 2,5 Paringin Selatan Telp./Fax (0526) 2028484 Kode Pos - 71600

Nomor : 097.4 / /SPPD/DinkesPPKB-BLG/2023

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
KEPALA DINAS KESEHATAN PPKB KAB.
1. Pejabat yang memberi perintah
BALANGAN
2. Nama pegawai yang diperintah/NIP Fikri Ridhani Az Zharif, A.Md.Kes
3. a. Pangkat dan Golongan menurut PP No. 6
a.
Tahun 1997
b. Jabatan b. Pengelola Program HomeCare
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c.

Workshop implementasi dana alokasi khusus (DAK) nonfisik

bantuan operasional kesehatan (BOK) Puskesmas pada bok
4. Maksud Perjalanan Dinas
salur dalam rangka optimalisasi standar pelayanan minimal
(SPM) bidang kesehatan

5. Alat Angkut yang Dipergunakan Angkutan umum

6. a. Tempat Berangkat a. Dinas Kesehatan, PPKB Kab. Balangan

b. Tempat Tujuan b. Hotel Aria Barito - Banjarmasin

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 4 (empat) hari

b. Tanggal Berangkat b. 02 Maret 2023
c. Tanggal Harus Kembali c. 05 Maret 2023
8. Pengikut
9. Pembebanan Anggaran

a. Instansi a. Dinas Kesehatan, PPKB Kab. Balangan

b. Mata Anggaran b.

10. Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Paringin
Pada tanggal : 1 Maret 2023

Kepala Dinas Kesehatan, PPKB

Kabupaten Balangan

H.Akhmad Nasa'i, S.Kep,MM

Pembina Utama Muda / IV C
NIP.19650328 198603 1 008
 SPPD No. : 097.4/ /SPPD/DinkesPPKB-Blg/2023
Berangkat dari : Dinas Kesehatan, PPKB Kab. Balangan
Pada tanggal : 25 Agustus 2023
Ke : Banjarmasin

I. Tiba di : Banjarmasin Berangkat dari : Banjarmasin

Pada tanggal : 25 Agustus 2023 Ke : Dinas Kesehatan, PPKB Kab. Balangan
Pada tanggal : 27 Agustus 2023

Mengetahui, Mengetahui,

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba kembali di : Dinas Kesehatan, PPKB Kab. Balangan

Pada tanggal : 27 Agustus 2023

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas

benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan, PPKB Kab.Balangan

H.Akhmad Nasa'i, S.Kep,MM

Pembina Utama Muda / IV C
NIP.19650328 198603 1 008

V. CATATAN LAIN-LAIN
VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS LUAR DAERAH DALAM PROVINSI

Lampiran SPPD Nomor : 097. 4 / /SPPD/Dinkes,PPKB-BLG/2023

Tanggal : 14 Juni 2023

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Uang Harian

- 2 hari X Rp. 380.000,- Rp 760,000

- 2 hari X Rp. 110000,- Rp 220,000

2 Uang Transport :

- Uang Transport (PP) Rp 460,000

Jumlah Rp 1,440,000

Terbilang : Satu Juta Empat Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp 1,440,000 Rp 1,440,000

Bendahara Yang Menerima

Aulia Rahim Mujiati. A.Md. Keb

NIP. 19850104 201001 1 016 NIP. 19730707 199302 2 003

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan Rp 1,440,000
Yang telah dibayar semula :
Sisa kurang / lebih Rp 1,440,000
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS LUAR DAERAH DALAM PROVINSI

Lampiran SPPD Nomor : 097. 4 / /SPPD/Dinkes,PPKB-BLG/2023

Tanggal : Maret 2023

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Uang Harian

- 2 hari X Rp. 380.000,- Rp 760,000

- 2 hari X Rp. 110000,- Rp 220,000

2 Uang Transport :

- Uang Transport (PP) Rp 460,000

Jumlah Rp 1,440,000

Terbilang : Satu Juta Empat Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp 1,440,000 Rp 1,440,000

Bendahara Yang Menerima

Aulia Rahim Anna Susiana, Amd.Kep

NIP. 19850104 201001 1 016 NIP. 19870512 200604 1 003

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan Rp 1,440,000
Yang telah dibayar semula :
Sisa kurang / lebih Rp 1,440,000
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS LUAR DAERAH DALAM PROVINSI

Lampiran SPPD Nomor : 097. 4 / /SPPD/Dinkes,PPKB-BLG/2023

Tanggal : Maret 2023

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Uang Harian

- 2 hari X Rp. 380.000,- Rp 760,000

- 2 hari X Rp. 110000,- Rp 220,000

2 Uang Transport :

- Uang Transport (PP) Rp 460,000

Jumlah Rp 1,440,000

Terbilang : Satu Juta Empat Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp 1,440,000 Rp 1,440,000

Bendahara Yang Menerima

Aulia Rahim Nurul Laili Ulfah, S.Kep.Ners

NIP. 19850104 201001 1 016 NIP. 19821013 200604 2 017

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan Rp 1,440,000
Yang telah dibayar semula :
Sisa kurang / lebih Rp 1,440,000
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS LUAR DAERAH DALAM PROVINSI

Lampiran SPPD Nomor : 097. 4 / /SPPD/Dinkes,PPKB-BLG/2023

Tanggal : Maret 2023

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Uang Harian

- 2 hari X Rp. 380.000,- Rp 760,000

- 2 hari X Rp. 110000,- Rp 220,000

2 Uang Transport :

- Uang Transport (PP) Rp 460,000

Jumlah Rp 1,440,000

Terbilang : Satu Juta Empat Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp 1,440,000 Rp 1,440,000

Bendahara Yang Menerima

Aulia Rahim Bambang Ariadi, AMK

NIP. 19850104 201001 1 016 NIP. 19870512 200604 1 003

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan Rp 1,440,000
Yang telah dibayar semula :
Sisa kurang / lebih Rp 1,440,000
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS LUAR DAERAH DALAM PROVINSI

Lampiran SPPD Nomor : 097. 4 / /SPPD/Dinkes,PPKB-BLG/2023

Tanggal : Maret 2023

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Uang Harian

- 2 hari X Rp. 380.000,- Rp 760,000

- 2 hari X Rp. 110000,- Rp 220,000

2 Uang Transport :

- Uang Transport (PP) Rp 460,000

Jumlah Rp 1,440,000

Terbilang : Satu Juta Empat Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp 1,440,000 Rp 1,440,000

Bendahara Yang Menerima

Aulia Rahim Sry Asmayanti, S,Kep.NS

NIP. 19850104 201001 1 016 NIP.19890926 201101 2 003

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan Rp 1,440,000
Yang telah dibayar semula :
Sisa kurang / lebih Rp 1,440,000
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS LUAR DAERAH DALAM PROVINSI

Lampiran SPPD Nomor : 097. 4 / /SPPD/Dinkes,PPKB-BLG/2023

Tanggal : Maret 2023

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Uang Harian

- 2 hari X Rp. 380.000,- Rp 760,000

- 2 hari X Rp. 110000,- Rp 220,000

2 Uang Transport :

- Uang Transport (PP) Rp 460,000

Jumlah Rp 1,440,000

Terbilang : Satu Juta Empat Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp 1,440,000 Rp 1,440,000

Bendahara Yang Menerima

Aulia Rahim Khoiriyati,A.Md.Kep

NIP. 19850104 201001 1 016 NIP.19810619 200501 2 017

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan Rp 1,440,000
Yang telah dibayar semula :
Sisa kurang / lebih Rp 1,440,000
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS LUAR DAERAH DALAM PROVINSI

Lampiran SPPD Nomor : 097. 4 / /SPPD/Dinkes,PPKB-BLG/2023

Tanggal : Maret 2023

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Uang Harian

- 2 hari X Rp. 380.000,- Rp 760,000

- 2 hari X Rp. 110000,- Rp 220,000

2 Uang Transport :

- Uang Transport (PP) Rp 460,000

Jumlah Rp 1,440,000

Terbilang : Satu Juta Empat Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp 1,440,000 Rp 1,440,000

Bendahara Yang Menerima

Aulia Rahim Raudatul Janah, A.Md.GZ

NIP. 19850104 201001 1 016 NIP.19970426 202012 2 008

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan Rp 1,440,000
Yang telah dibayar semula :
Sisa kurang / lebih Rp 1,440,000
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS LUAR DAERAH DALAM PROVINSI

Lampiran SPPD Nomor : 097. 4 / /SPPD/Dinkes,PPKB-BLG/2023

Tanggal : Maret 2023

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Uang Harian

- 2 hari X Rp. 380.000,- Rp 760,000

- 2 hari X Rp. 110000,- Rp 220,000

2 Uang Transport :

- Uang Transport (PP) Rp 460,000

Jumlah Rp 1,440,000

Terbilang : Satu Juta Empat Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp 1,440,000 Rp 1,440,000

Bendahara Yang Menerima

Aulia Rahim Siti Rukama, A.Md.Keb

NIP. 19850104 201001 1 016 NIP.19760919 2006042 022

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan Rp 1,440,000
Yang telah dibayar semula :
Sisa kurang / lebih Rp 1,440,000
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS LUAR DAERAH DALAM PROVINSI

Lampiran SPPD Nomor : 097. 4 / /SPPD/Dinkes,PPKB-BLG/2023

Tanggal : Maret 2023

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Uang Harian

- 2 hari X Rp. 380.000,- Rp 760,000

- 2 hari X Rp. 110000,- Rp 220,000

2 Uang Transport :

- Uang Transport (PP) Rp 460,000

Jumlah Rp 1,440,000

Terbilang : Satu Juta Empat Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp 1,440,000 Rp 1,440,000

Bendahara Yang Menerima

Aulia Rahim Rahmanudin, A.Md.Kep

NIP. 19850104 201001 1 016 NIP.19801203 200604 1 017

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan Rp 1,440,000
Yang telah dibayar semula :
Sisa kurang / lebih Rp 1,440,000
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS LUAR DAERAH DALAM PROVINSI

Lampiran SPPD Nomor : 097. 4 / /SPPD/Dinkes,PPKB-BLG/2023

Tanggal : Maret 2023

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Uang Harian

- 2 hari X Rp. 380.000,- Rp 760,000

- 2 hari X Rp. 110000,- Rp 220,000

2 Uang Transport :

- Uang Transport (PP) Rp 460,000

Jumlah Rp 1,440,000

Terbilang : Satu Juta Empat Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp 1,440,000 Rp 1,440,000

Bendahara Yang Menerima

Aulia Rahim Lamlianor, A.Md.Kep

NIP. 19850104 201001 1 016 NIP.19780311 200501 1 014

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan Rp 1,440,000
Yang telah dibayar semula :
Sisa kurang / lebih Rp 1,440,000
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS LUAR DAERAH DALAM PROVINSI

Lampiran SPPD Nomor : 097. 4 / /SPPD/Dinkes,PPKB-BLG/2023

Tanggal : Maret 2023

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Uang Harian

- 2 hari X Rp. 380.000,- Rp 760,000

- 2 hari X Rp. 110000,- Rp 220,000

2 Uang Transport :

- Uang Transport (PP) Rp 460,000

Jumlah Rp 1,440,000

Terbilang : Satu Juta Empat Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp 1,440,000 Rp 1,440,000

Bendahara Yang Menerima

Aulia Rahim Haryani Farida, AM.Keb

NIP. 19850104 201001 1 016 NIP.19890328 201001 2 004

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan Rp 1,440,000
Yang telah dibayar semula :
Sisa kurang / lebih Rp 1,440,000
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS LUAR DAERAH DALAM PROVINSI

Lampiran SPPD Nomor : 097. 4 / /SPPD/Dinkes,PPKB-BLG/2023

Tanggal : Maret 2023

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Uang Harian

- 2 hari X Rp. 380.000,- Rp 760,000

- 2 hari X Rp. 110000,- Rp 220,000

2 Uang Transport :

- Uang Transport (PP) Rp 460,000

Jumlah Rp 1,440,000

Terbilang : Satu Juta Empat Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp 1,440,000 Rp 1,440,000

Bendahara Yang Menerima

Aulia Rahim Helenisa, A.Md.Kep

NIP. 19850104 201001 1 016 NIP.19950605 202202 2 001

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan Rp 1,440,000
Yang telah dibayar semula :
Sisa kurang / lebih Rp 1,440,000
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS LUAR DAERAH DALAM PROVINSI

Lampiran SPPD Nomor : 097. 4 / /SPPD/Dinkes,PPKB-BLG/2023

Tanggal : Maret 2023

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Uang Harian

- 2 hari X Rp. 380.000,- Rp 760,000

- 2 hari X Rp. 110000,- Rp 220,000

2 Uang Transport :

- Uang Transport (PP) Rp 460,000

Jumlah Rp 1,440,000

Terbilang : Satu Juta Empat Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp 1,440,000 Rp 1,440,000

Bendahara Yang Menerima

Aulia Rahim Humaira Ahda, S.Kep,Ners

NIP. 19850104 201001 1 016 NIP.19920223 202220 2 001

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan Rp 1,440,000
Yang telah dibayar semula :
Sisa kurang / lebih Rp 1,440,000
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS LUAR DAERAH DALAM PROVINSI

Lampiran SPPD Nomor : 097. 4 / /SPPD/Dinkes,PPKB-BLG/2023

Tanggal : Maret 2023

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Uang Harian

- 2 hari X Rp. 380.000,- Rp 760,000

- 2 hari X Rp. 110000,- Rp 220,000

2 Uang Transport :

- Uang Transport (PP) Rp 460,000

Jumlah Rp 1,440,000

Terbilang : Satu Juta Empat Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp 1,440,000 Rp 1,440,000

Bendahara Yang Menerima

Aulia Rahim Karleni Trianti , S.K.M

NIP. 19850104 201001 1 016 NIP.19990610 202202 2 004

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan Rp 1,440,000
Yang telah dibayar semula :
Sisa kurang / lebih Rp 1,440,000
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS LUAR DAERAH DALAM PROVINSI

Lampiran SPPD Nomor : 097. 4 / /SPPD/Dinkes,PPKB-BLG/2023

Tanggal : Maret 2023

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Uang Harian

- 2 hari X Rp. 380.000,- Rp 760,000

- 2 hari X Rp. 110000,- Rp 220,000

2 Uang Transport :

- Uang Transport (PP) Rp 460,000

Jumlah Rp 1,440,000

Terbilang : Satu Juta Empat Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp 1,440,000 Rp 1,440,000

Bendahara Yang Menerima

Aulia Rahim Ririn Atika, A.Md.KL

NIP. 19850104 201001 1 016

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan Rp 1,440,000
Yang telah dibayar semula :
Sisa kurang / lebih Rp 1,440,000
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS LUAR DAERAH DALAM PROVINSI

Lampiran SPPD Nomor : 097. 4 / /SPPD/Dinkes,PPKB-BLG/2023

Tanggal : Maret 2023

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Uang Harian

- 2 hari X Rp. 380.000,- Rp 760,000

- 2 hari X Rp. 110000,- Rp 220,000

2 Uang Transport :

- Uang Transport (PP) Rp 460,000

Jumlah Rp 1,440,000

Terbilang : Satu Juta Empat Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp 1,440,000 Rp 1,440,000

Bendahara Yang Menerima

Aulia Rahim Aulia Rohaly , S.E

NIP. 19850104 201001 1 016

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan Rp 1,440,000
Yang telah dibayar semula :
Sisa kurang / lebih Rp 1,440,000
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS LUAR DAERAH DALAM PROVINSI

Lampiran SPPD Nomor : 097. 4 / /SPPD/Dinkes,PPKB-BLG/2023

Tanggal : Maret 2023

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Uang Harian

- 2 hari X Rp. 380.000,- Rp 760,000

- 2 hari X Rp. 110000,- Rp 220,000

2 Uang Transport :

- Uang Transport (PP) Rp 460,000

Jumlah Rp 1,440,000

Terbilang : Satu Juta Empat Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp 1,440,000 Rp 1,440,000

Bendahara Yang Menerima

Aulia Rahim Annida, A.Md.Gz

NIP. 19850104 201001 1 016 NIP.'19990517 202202 2 001

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan Rp 1,440,000
Yang telah dibayar semula :
Sisa kurang / lebih Rp 1,440,000
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS LUAR DAERAH DALAM PROVINSI

Lampiran SPPD Nomor : 097. 4 / /SPPD/Dinkes,PPKB-BLG/2023

Tanggal : Maret 2023

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Uang Harian

- 2 hari X Rp. 380.000,- Rp 760,000

- 2 hari X Rp. 110000,- Rp 220,000

2 Uang Transport :

- Uang Transport (PP) Rp 460,000

Jumlah Rp 1,440,000

Terbilang : Satu Juta Empat Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp 1,440,000 Rp 1,440,000

Bendahara Yang Menerima

Aulia Rahim Hamdanah, A.Md.Far

NIP. 19850104 201001 1 016 NIP.19690430 199101 2 001

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan Rp 1,440,000
Yang telah dibayar semula :
Sisa kurang / lebih Rp 1,440,000
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS LUAR DAERAH DALAM PROVINSI

Lampiran SPPD Nomor : 097. 4 / /SPPD/Dinkes,PPKB-BLG/2023

Tanggal : Maret 2023

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Uang Harian

- 2 hari X Rp. 380.000,- Rp 760,000

- 2 hari X Rp. 110000,- Rp 220,000

2 Uang Transport :

- Uang Transport (PP) Rp 460,000

Jumlah Rp 1,440,000

Terbilang : Satu Juta Empat Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp 1,440,000 Rp 1,440,000

Bendahara Yang Menerima

Aulia Rahim Fikri Ridhani Az Zharif, A.Md.Kes

NIP. 19850104 201001 1 016

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan Rp 1,440,000
Yang telah dibayar semula :
Sisa kurang / lebih Rp 1,440,000
 PEMERINTAH KABUPATEN BALANGAN

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN

PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
Jalan A.Yani Km 2,5 Paringin Selatan Telp./Fax (0526) 2028484 Kode Pos - 71619
Website : www.dinkes.balangankab.go.id

SURAT PERNYATAAN
DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Mujiati. A.Md. Keb

NIP : 19730707 199302 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas Lampihong

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas Nomor : 097. 3/ /SPPD/Dinkes,PPKB-Blg/2022,

tanggal Maret 2023 dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti - bukti pengeluarannya, meliputi :

No Uraian Jumlah

1. Biaya Transport dari Kab. Balangan ke Banjarmasin

1 org x Rp 230.000 x 2 (PP) Rp 460,000

Total Rp 460,000

2. jumlah uang tersebut pada angka satu diatas benar - benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila terdapat kelebihan atas pembayaran, saya bersedia
untuk menyetor kelebihan tersebut ke kas daerah

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Paringin, Maret 2022

Mengetahui/Menyetujui Yang membuat pernyataan
PA

H.Akhmad Nasa'i, S.Kep,MM Mujiati. A.Md. Keb

NIP.19650328 198603 1 008 NIP.19730707 199302 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN BALANGAN

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN

PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
Jalan A.Yani Km 2,5 Paringin Selatan Telp./Fax (0526) 2028484 Kode Pos - 71619
Website : www.dinkes.balangankab.go.id

SURAT PERNYATAAN
DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Anna Susiana, Amd.Kep

NIP : 19870512 200604 1 003
Jabatan : Bendahara BOK

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas Nomor : 097.4 / /SPPD/Dinkes,PPKB-Blg/2023,

tanggal Maret 2023 dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti - bukti pengeluarannya, meliputi :

No Uraian Jumlah

1. Biaya Transport dari Kab. Balangan ke Banjarmasin

1 org x Rp 230.000 x 2 (PP) Rp 460,000

Total Rp 460,000

2. jumlah uang tersebut pada angka satu diatas benar - benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila terdapat kelebihan atas pembayaran, saya bersedia
untuk menyetor kelebihan tersebut ke kas daerah

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Paringin, Maret 2023

Mengetahui/Menyetujui Yang membuat pernyataan
PA

H.Akhmad Nasa'i, S.Kep,MM Anna Susiana, Amd.Kep

NIP.19650328 198603 1 008 NIP. 19870512 200604 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN BALANGAN

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN

PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
Jalan A.Yani Km 2,5 Paringin Selatan Telp./Fax (0526) 2028484 Kode Pos - 71619
Website : www.dinkes.balangankab.go.id

SURAT PERNYATAAN
DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nurul Laili Ulfah, S.Kep.Ners

NIP :19821013 200604 2 017
Jabatan : Pengelola Program Surveilans dan P2 DBD

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas Nomor : 097.4 / /SPPD/Dinkes,PPKB-Blg/2023,

tanggal Maret 2023 dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti - bukti pengeluarannya, meliputi :

No Uraian Jumlah

1. Biaya Transport dari Kab. Balangan ke Banjarmasin

1 org x Rp 230.000 x 2 (PP) Rp 460,000

Total Rp 460,000

2. jumlah uang tersebut pada angka satu diatas benar - benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila terdapat kelebihan atas pembayaran, saya bersedia
untuk menyetor kelebihan tersebut ke kas daerah

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Paringin, Maret 2023

Mengetahui/Menyetujui Yang membuat pernyataan
PA

H.Akhmad Nasa'i, S.Kep,MM Nurul Laili Ulfah, S.Kep.Ners

NIP.19650328 198603 1 008 NIP. 19821013 200604 2 017
 PEMERINTAH KABUPATEN BALANGAN

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN

PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
Jalan A.Yani Km 2,5 Paringin Selatan Telp./Fax (0526) 2028484 Kode Pos - 71619
Website : www.dinkes.balangankab.go.id

SURAT PERNYATAAN
DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Bambang Ariadi, AMK

NIP : 19870512 200604 1 003
Jabatan : Pengelola Program PP2 Imunisasi dan Rabies

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas Nomor : 097.4 / /SPPD/Dinkes,PPKB-Blg/2023,

tanggal Maret 2023 dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti - bukti pengeluarannya, meliputi :

No Uraian Jumlah

1. Biaya Transport dari Kab. Balangan ke Banjarmasin

1 org x Rp 230.000 x 2 (PP) Rp 460,000

Total Rp 460,000

2. jumlah uang tersebut pada angka satu diatas benar - benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila terdapat kelebihan atas pembayaran, saya bersedia
untuk menyetor kelebihan tersebut ke kas daerah

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Paringin, Maret 2023

Mengetahui/Menyetujui Yang membuat pernyataan
PA

H.Akhmad Nasa'i, S.Kep,MM Bambang Ariadi, AMK

NIP.19650328 198603 1 008 NIP. 19870512 200604 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN BALANGAN

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN

PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
Jalan A.Yani Km 2,5 Paringin Selatan Telp./Fax (0526) 2028484 Kode Pos - 71619
Website : www.dinkes.balangankab.go.id

SURAT PERNYATAAN
DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sry Asmayanti, S,Kep.NS

NIP : 19890926 201101 2 003
Jabatan : Pengelola Program PTM dan Indera

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas Nomor : 097.4 / /SPPD/Dinkes,PPKB-Blg/2023,

tanggal Maret 2023 dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti - bukti pengeluarannya, meliputi :

No Uraian Jumlah

1. Biaya Transport dari Kab. Balangan ke Banjarmasin

1 org x Rp 230.000 x 2 (PP) Rp 460,000

Total Rp 460,000

2. jumlah uang tersebut pada angka satu diatas benar - benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila terdapat kelebihan atas pembayaran, saya bersedia
untuk menyetor kelebihan tersebut ke kas daerah

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Paringin, Maret 2023

Mengetahui/Menyetujui Yang membuat pernyataan
PA

H.Akhmad Nasa'i, S.Kep,MM Sry Asmayanti, S,Kep.NS

NIP.19650328 198603 1 008 NIP. 19890926 201101 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN BALANGAN

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN

PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
Jalan A.Yani Km 2,5 Paringin Selatan Telp./Fax (0526) 2028484 Kode Pos - 71619
Website : www.dinkes.balangankab.go.id

SURAT PERNYATAAN
DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Khoiriyati,A.Md.Kep
NIP : 19810619 200501 2 017
Jabatan : Pengelola Program Kecacingan dan PKPR

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas Nomor : 097.4 / /SPPD/Dinkes,PPKB-Blg/2023,

tanggal Maret 2023 dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti - bukti pengeluarannya, meliputi :

No Uraian Jumlah

1. Biaya Transport dari Kab. Balangan ke Banjarmasin

1 org x Rp 230.000 x 2 (PP) Rp 460,000

Total Rp 460,000

2. jumlah uang tersebut pada angka satu diatas benar - benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila terdapat kelebihan atas pembayaran, saya bersedia
untuk menyetor kelebihan tersebut ke kas daerah

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Paringin, Maret 2023

Mengetahui/Menyetujui Yang membuat pernyataan
PA

H.Akhmad Nasa'i, S.Kep,MM Khoiriyati,A.Md.Kep

NIP.19650328 198603 1 008 NIP. 19810619 200501 2 017
 PEMERINTAH KABUPATEN BALANGAN

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN

PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
Jalan A.Yani Km 2,5 Paringin Selatan Telp./Fax (0526) 2028484 Kode Pos - 71619
Website : www.dinkes.balangankab.go.id

SURAT PERNYATAAN
DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Raudatul Janah, A.Md.GZ

NIP : 19970426 202012 2 008
Jabatan : Pengelola Program Gizi

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas Nomor : 097.4 / /SPPD/Dinkes,PPKB-Blg/2023,

tanggal Maret 2023 dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti - bukti pengeluarannya, meliputi :

No Uraian Jumlah

1. Biaya Transport dari Kab. Balangan ke Banjarmasin

1 org x Rp 230.000 x 2 (PP) Rp 460,000

Total Rp 460,000

2. jumlah uang tersebut pada angka satu diatas benar - benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila terdapat kelebihan atas pembayaran, saya bersedia
untuk menyetor kelebihan tersebut ke kas daerah

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Paringin, Maret 2023

Mengetahui/Menyetujui Yang membuat pernyataan
PA

H.Akhmad Nasa'i, S.Kep,MM Raudatul Janah, A.Md.GZ

NIP.19650328 198603 1 008 NIP. 19970426 202012 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN BALANGAN

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN

PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
Jalan A.Yani Km 2,5 Paringin Selatan Telp./Fax (0526) 2028484 Kode Pos - 71619
Website : www.dinkes.balangankab.go.id

SURAT PERNYATAAN
DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Siti Rukama, A.Md.Keb

NIP : 19760919 2006042 022
Jabatan : Pengelola Program KIA

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas Nomor : 097.4 / /SPPD/Dinkes,PPKB-Blg/2023,

tanggal Maret 2023 dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti - bukti pengeluarannya, meliputi :

No Uraian Jumlah

1. Biaya Transport dari Kab. Balangan ke Banjarmasin

1 org x Rp 230.000 x 2 (PP) Rp 460,000

Total Rp 460,000

2. jumlah uang tersebut pada angka satu diatas benar - benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila terdapat kelebihan atas pembayaran, saya bersedia
untuk menyetor kelebihan tersebut ke kas daerah

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Paringin, Maret 2023

Mengetahui/Menyetujui Yang membuat pernyataan
PA

H.Akhmad Nasa'i, S.Kep,MM Siti Rukama, A.Md.Keb

NIP.19650328 198603 1 008 NIP. 19760919 2006042 022
 PEMERINTAH KABUPATEN BALANGAN

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN

PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
Jalan A.Yani Km 2,5 Paringin Selatan Telp./Fax (0526) 2028484 Kode Pos - 71619
Website : www.dinkes.balangankab.go.id

SURAT PERNYATAAN
DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rahmanudin, A.Md.Kep

NIP : 19801203 200604 1 017
Jabatan : Pengelola Program Kesehatan Jiwa dan HIV/AIDS

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas Nomor : 097.4 / /SPPD/Dinkes,PPKB-Blg/2023,

tanggal Maret 2023 dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti - bukti pengeluarannya, meliputi :

No Uraian Jumlah

1. Biaya Transport dari Kab. Balangan ke Banjarmasin

1 org x Rp 230.000 x 2 (PP) Rp 460,000

Total Rp 460,000

2. jumlah uang tersebut pada angka satu diatas benar - benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila terdapat kelebihan atas pembayaran, saya bersedia
untuk menyetor kelebihan tersebut ke kas daerah

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Paringin, Maret 2023

Mengetahui/Menyetujui Yang membuat pernyataan
PA

H.Akhmad Nasa'i, S.Kep,MM Rahmanudin, A.Md.Kep

NIP.19650328 198603 1 008 NIP. 19801203 200604 1 017
 PEMERINTAH KABUPATEN BALANGAN

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN

PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
Jalan A.Yani Km 2,5 Paringin Selatan Telp./Fax (0526) 2028484 Kode Pos - 71619
Website : www.dinkes.balangankab.go.id

SURAT PERNYATAAN
DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Lamlianor, A.Md.Kep

NIP : 19780311 200501 1 014
Jabatan : Pengelola Program Kesehatan lansia dan Kesehatan Haji

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas Nomor : 097.4 / /SPPD/Dinkes,PPKB-Blg/2023,

tanggal Maret 2023 dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti - bukti pengeluarannya, meliputi :

No Uraian Jumlah

1. Biaya Transport dari Kab. Balangan ke Banjarmasin

1 org x Rp 230.000 x 2 (PP) Rp 460,000

Total Rp 460,000

2. jumlah uang tersebut pada angka satu diatas benar - benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila terdapat kelebihan atas pembayaran, saya bersedia
untuk menyetor kelebihan tersebut ke kas daerah

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Paringin, Maret 2023

Mengetahui/Menyetujui Yang membuat pernyataan
PA

H.Akhmad Nasa'i, S.Kep,MM Lamlianor, A.Md.Kep

NIP.19650328 198603 1 008 NIP. 19780311 200501 1 014
 PEMERINTAH KABUPATEN BALANGAN

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN

PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
Jalan A.Yani Km 2,5 Paringin Selatan Telp./Fax (0526) 2028484 Kode Pos - 71619
Website : www.dinkes.balangankab.go.id

SURAT PERNYATAAN
DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Haryani Farida, AM.Keb

NIP : 19890328 201001 2 004
Jabatan : PengelolaProgram KB

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas Nomor : 097.4 / /SPPD/Dinkes,PPKB-Blg/2023,

tanggal Maret 2023 dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti - bukti pengeluarannya, meliputi :

No Uraian Jumlah

1. Biaya Transport dari Kab. Balangan ke Banjarmasin

1 org x Rp 230.000 x 2 (PP) Rp 460,000

Total Rp 460,000

2. jumlah uang tersebut pada angka satu diatas benar - benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila terdapat kelebihan atas pembayaran, saya bersedia
untuk menyetor kelebihan tersebut ke kas daerah

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Paringin, Maret 2023

Mengetahui/Menyetujui Yang membuat pernyataan
PA

H.Akhmad Nasa'i, S.Kep,MM Haryani Farida, AM.Keb

NIP.19650328 198603 1 008 NIP. 19890328 201001 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN BALANGAN

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN

PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
Jalan A.Yani Km 2,5 Paringin Selatan Telp./Fax (0526) 2028484 Kode Pos - 71619
Website : www.dinkes.balangankab.go.id

SURAT PERNYATAAN
DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Helenisa, A.Md.Kep

NIP : 19950605 202202 2 001
Jabatan : Pengelola Program P2 Tb dan Hepatitis

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas Nomor : 097.4 / /SPPD/Dinkes,PPKB-Blg/2023,

tanggal Maret 2023 dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti - bukti pengeluarannya, meliputi :

No Uraian Jumlah

1. Biaya Transport dari Kab. Balangan ke Banjarmasin

1 org x Rp 230.000 x 2 (PP) Rp 460,000

Total Rp 460,000

2. jumlah uang tersebut pada angka satu diatas benar - benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila terdapat kelebihan atas pembayaran, saya bersedia
untuk menyetor kelebihan tersebut ke kas daerah

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Paringin, Maret 2023

Mengetahui/Menyetujui Yang membuat pernyataan
PA

H.Akhmad Nasa'i, S.Kep,MM Helenisa, A.Md.Kep

NIP.19650328 198603 1 008 NIP. 19950605 202202 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BALANGAN

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN

PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
Jalan A.Yani Km 2,5 Paringin Selatan Telp./Fax (0526) 2028484 Kode Pos - 71619
Website : www.dinkes.balangankab.go.id

SURAT PERNYATAAN
DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Humaira Ahda, S.Kep,Ners

NIP : 19920223 202220 2 001
Jabatan : Pengelola Program Prolanis, P2 Malaria dan p2 Kusta

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas Nomor : 097.4 / /SPPD/Dinkes,PPKB-Blg/2023,

tanggal Maret 2023 dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti - bukti pengeluarannya, meliputi :

No Uraian Jumlah

1. Biaya Transport dari Kab. Balangan ke Banjarmasin

1 org x Rp 230.000 x 2 (PP) Rp 460,000

Total Rp 460,000

2. jumlah uang tersebut pada angka satu diatas benar - benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila terdapat kelebihan atas pembayaran, saya bersedia
untuk menyetor kelebihan tersebut ke kas daerah

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Paringin, Maret 2023

Mengetahui/Menyetujui Yang membuat pernyataan
PA

H.Akhmad Nasa'i, S.Kep,MM Humaira Ahda, S.Kep,Ners

NIP.19650328 198603 1 008 NIP. 19920223 202220 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BALANGAN

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN

PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
Jalan A.Yani Km 2,5 Paringin Selatan Telp./Fax (0526) 2028484 Kode Pos - 71619
Website : www.dinkes.balangankab.go.id

SURAT PERNYATAAN
DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Karleni Trianti , S.K.M

NIP : 19990610 202202 2 004
Jabatan : Pengelola Program PISPK dan ASPAK

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas Nomor : 097.4 / /SPPD/Dinkes,PPKB-Blg/2023,

tanggal Maret 2023 dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti - bukti pengeluarannya, meliputi :

No Uraian Jumlah

1. Biaya Transport dari Kab. Balangan ke Banjarmasin

1 org x Rp 230.000 x 2 (PP) Rp 460,000

Total Rp 460,000

2. jumlah uang tersebut pada angka satu diatas benar - benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila terdapat kelebihan atas pembayaran, saya bersedia
untuk menyetor kelebihan tersebut ke kas daerah

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Paringin, Maret 2023

Mengetahui/Menyetujui Yang membuat pernyataan
PA

H.Akhmad Nasa'i, S.Kep,MM Karleni Trianti , S.K.M

NIP.19650328 198603 1 008 NIP. 19990610 202202 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN BALANGAN

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN

PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
Jalan A.Yani Km 2,5 Paringin Selatan Telp./Fax (0526) 2028484 Kode Pos - 71619
Website : www.dinkes.balangankab.go.id

SURAT PERNYATAAN
DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ririn Atika, A.Md.KL

NIP :
Jabatan : Pengelola Program Kesehatan Lingkungan dan Kesehatan Kerja

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas Nomor : 097.4 / /SPPD/Dinkes,PPKB-Blg/2023,

tanggal Maret 2023 dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti - bukti pengeluarannya, meliputi :

No Uraian Jumlah

1. Biaya Transport dari Kab. Balangan ke Banjarmasin

1 org x Rp 230.000 x 2 (PP) Rp 460,000

Total Rp 460,000

2. jumlah uang tersebut pada angka satu diatas benar - benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila terdapat kelebihan atas pembayaran, saya bersedia
untuk menyetor kelebihan tersebut ke kas daerah

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Paringin, Maret 2023

Mengetahui/Menyetujui Yang membuat pernyataan
PA

H.Akhmad Nasa'i, S.Kep,MM Ririn Atika, A.Md.KL

NIP.19650328 198603 1 008 NIP.-
 PEMERINTAH KABUPATEN BALANGAN

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN

PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
Jalan A.Yani Km 2,5 Paringin Selatan Telp./Fax (0526) 2028484 Kode Pos - 71619
Website : www.dinkes.balangankab.go.id

SURAT PERNYATAAN
DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Aulia Rohaly , S.E

NIP :
Jabatan : Pembantu Pengelola Keuangan

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas Nomor : 097.4 / /SPPD/Dinkes,PPKB-Blg/2023,

tanggal Maret 2023 dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti - bukti pengeluarannya, meliputi :

No Uraian Jumlah

1. Biaya Transport dari Kab. Balangan ke Banjarmasin

1 org x Rp 230.000 x 2 (PP) Rp 460,000

Total Rp 460,000

2. jumlah uang tersebut pada angka satu diatas benar - benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila terdapat kelebihan atas pembayaran, saya bersedia
untuk menyetor kelebihan tersebut ke kas daerah

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Paringin, Maret 2023

Mengetahui/Menyetujui Yang membuat pernyataan
PA

H.Akhmad Nasa'i, S.Kep,MM Aulia Rohaly , S.E

NIP.19650328 198603 1 008 NIP.-
 PEMERINTAH KABUPATEN BALANGAN

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN

PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
Jalan A.Yani Km 2,5 Paringin Selatan Telp./Fax (0526) 2028484 Kode Pos - 71619
Website : www.dinkes.balangankab.go.id

SURAT PERNYATAAN
DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Fikri Ridhani Az Zharif, A.Md.Kes

NIP :
Jabatan : Pengelola Program HomeCare

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas Nomor : 097.4 / /SPPD/Dinkes,PPKB-Blg/2023,

tanggal Maret 2023 dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti - bukti pengeluarannya, meliputi :

No Uraian Jumlah

1. Biaya Transport dari Kab. Balangan ke Banjarmasin

1 org x Rp 230.000 x 2 (PP) Rp 460,000

Total Rp 460,000

2. jumlah uang tersebut pada angka satu diatas benar - benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila terdapat kelebihan atas pembayaran, saya bersedia
untuk menyetor kelebihan tersebut ke kas daerah

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Paringin, Maret 2023

Mengetahui/Menyetujui Yang membuat pernyataan
PA

H.Akhmad Nasa'i, S.Kep,MM Fikri Ridhani Az Zharif, A.Md.Kes

NIP.19650328 198603 1 008 NIP.-
 PEMERINTAH KABUPATEN BALANGAN

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN

PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
Jalan A.Yani Km 2,5 Paringin Selatan Telp./Fax (0526) 2028484 Kode Pos - 71619
Website : www.dinkes.balangankab.go.id

SURAT PERNYATAAN
DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Annida, A.Md.Gz

NIP : '19990517 202202 2 001
Jabatan : Pengelola Program UKS

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas Nomor : 097.4 / /SPPD/Dinkes,PPKB-Blg/2023,

tanggal Maret 2023 dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti - bukti pengeluarannya, meliputi :

No Uraian Jumlah

1. Biaya Transport dari Kab. Balangan ke Banjarmasin

1 org x Rp 230.000 x 2 (PP) Rp 460,000

Total Rp 460,000

2. jumlah uang tersebut pada angka satu diatas benar - benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila terdapat kelebihan atas pembayaran, saya bersedia
untuk menyetor kelebihan tersebut ke kas daerah

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Paringin, Maret 2023

Mengetahui/Menyetujui Yang membuat pernyataan
PA

H.Akhmad Nasa'i, S.Kep,MM Annida, A.Md.Gz

NIP.19650328 198603 1 008 NIP. 19990517 202202 2 001
 DAFTAR RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS LUAR DAERAH DALAM PROVINSI

UANG SEWA
UANG
UANG HOTEL UANG TIKET PESAWAT + KEND. DLM KOTA
NO NAMA UANG SAKU (Rp.) REFRESENTATIF JUMLAH TANDA TANGAN
(Rp.) TRANSPORT (PP) AIRPORT TAX (PP) TEMPAT TUJUAN
(Rp.)
(Rp.)

1 Mujiati. A.Md. Keb Rp 980,000.00 Rp 460,000.00 Rp - Rp 1,440,000.00 1

2 Anna Susiana, Amd.Kep Rp 980,000.00 Rp 460,000.00 Rp - Rp 1,440,000.00 2

3 Hj. Hamdanah, A.Md.Far Rp 980,000.00 Rp 460,000.00 Rp - Rp 1,440,000.00 3

4 Siti Rukama,A.Md.Keb Rp 980,000.00 Rp 460,000.00 Rp - Rp 1,440,000.00 4

5 Nurul Laili Ulfah, S.Kep.Ners Rp 980,000.00 Rp 460,000.00 Rp - Rp 1,440,000.00 5

6 Bambang Ariadi, AMK Rp 980,000.00 Rp 460,000.00 Rp - Rp 1,440,000.00 6

7 Sry Asmayanti, S,Kep.NS Rp 980,000.00 Rp 460,000.00 Rp - Rp 1,440,000.00 7

8 Khoiriyati,A.Md.Kep Rp 980,000.00 Rp 460,000.00 Rp - Rp 1,440,000.00 8

9 Raudatul Janah, A.Md.GZ Rp 980,000.00 Rp 460,000.00 Rp - Rp 1,440,000.00 9

10 Rahmanudin, A.Md.Kep Rp 980,000.00 Rp 460,000.00 Rp - Rp 1,440,000.00 10

11 Lamlianor, A.Md.Kep Rp 980,000.00 Rp 460,000.00 Rp - Rp 1,440,000.00 11

12 Haryani Farida, AM.Keb Rp 980,000.00 Rp 460,000.00 Rp - Rp 1,440,000.00 12

13 Helenisa, A.Md.Kep Rp 980,000.00 Rp 460,000.00 Rp 1,440,000.00 13

14 Humaira Ahda, S.Kep,Ners Rp 980,000.00 Rp 460,000.00 Rp - Rp 1,440,000.00 14

15 Karleni Trianti , S.K.M Rp 980,000.00 Rp 460,000.00 Rp - Rp 1,440,000.00 15

16 Annida, A.Md.Gz Rp 980,000.00 Rp 460,000.00 Rp - Rp 1,440,000.00 16

17 Fikri Ridhani Az Zharif, A.Md.Kes Rp 980,000.00 Rp 460,000.00 Rp - Rp 1,440,000.00 17

18 Ririn Atika,A.Md.KL Rp 980,000.00 Rp 460,000.00 Rp - Rp 1,440,000.00 18

19 Aulia Rohaly, S.E Rp 980,000.00 Rp 460,000.00 Rp - Rp 1,440,000.00 19

JUMLAH Rp 27,360,000

Paringin, Maret 2023

Yang Menerima,

Mujiati. A.Md. Keb

NIP. 19730707 199302 2 003