WORKSHOP 7

PELAPORAN MEDICATION ERROR

Drs. Muhammad Yahya, Apt., Sp.FRS
PIT dan Munas PP Hisfarsi
Palembang, 25-27 Mei 2023
MODERATOR
 2

National Coordinating Committee-Medication Error Reporting and Prevention (NCC MERP); accessed at http:/www.nccmerp.org/aboutMedErrors.html; Jan. 2012.
brought to you by Nursing Hi Nursing
3 DEFINITION
 Adverse drug reaction (ADR) is a “response to a drug which is
noxious and unintended and which occurs at doses normally
used in man for prophylaxis, diagnosis, or therapy of disease or
for the modification of physiologic function.” Note that there is
a causal link between a drug and an adverse drug reaction.
 In sum, an adverse drug reaction is harm directly caused by the
drug at normal doses, during normal use.
 Figure I. ADE Cf Medication Errors
4
Adverse Drug Events
(all gray areas)
A

Medication Errors B C D E

dverse Drug Reactions

(dark gray area only)
 the relation between adverse events, adverse
5
drug reactions,and medication errors

4. Medlcadon errors
that cause events that
arenotADRs

S. Medication errors
that don't cause
adverse events
The classification of medication errors based on a psychologicalapproach

Erron
When actions are intended but not oerformed

Mistakes Sldll--d orron (lllps and lapses)

Errors in planning actions Errors in executing correctly-planned actions

I
I. Knowledge· 2, Rule-based 3. Actlon--d 4. Memory-based
based erron errors errors (slips) erron(lapses)
I I
la. Good rules
lL Technical
not applied or lb. Bad rules
errors
m lied

The classification of medication errors based on a psychological approach (reproduced from reference 15, with permission from
Wolters Kluwer Health/Adis©; Adis Data Information BV (2006); all rights reserved)
7 Proses Peggunaan Obat
Medication error’s dapat terjadi pada tahapan

Prescribing Transcribing Dispensing Administration Monitoring

Salah pemilihan obat Salah menyalin Salah ambil obat salah obat gagal memperhi-
(Indikasi, Kontra resep salah bentuk sediaan salah px tungkan fungsi hati
indikasi, alergi yang Salah Salah kekuatan/dosis Kurang edukasi dan ginjal px
diketahui) mentransmisikan Salah etiket Gagal mendoku-
Salah dosis, jumlah resep pemberian mentasikan alergi
Rute, kecepatan salah obat atau potensi
pemberian, salah px interaksi obat
Tulisan Resep
takterbaca
8 Penyebab Medication Error’s
 Produk Kadaluarsa  Kemampuan Apoteker yang kurang
 Durasi Salah  Tulisan Yang Tidak Terbaca
 Penyiapan yang Salah  ukuran metrik yang salah
 Kekuatan yang Salah ▪ Menggunakan 0 didepan koma

 Kecepatan pemberian yang salah ▪ Tidak menggunakan0 sebelum koma

 Waktu yang Salah  Tidak mempertimbangkan usia dan

BB
 Dosis Salah
 Tidak mempertimbangkan Fungsi hati
 Bentuk Sediaan Salah dan ginjal
 Tindakan Pasien yang Salah  Penggunaan singkatan yg berbahaya
 Alergi yang dikenal
 Kontraindikasi yang diketahui
9 Dangerous Abbreviations (NCC MERP)
Abbreviation Intended meaning Common Error
U Units Mistaken as a zero or a four (4) resulting in overdose. Also
mistaken for "cc" (cubic centimeters) when poorly written

µg Micrograms Mistaken for "mg" (milligrams) resulting in an overdose.

Q.D Q.D The period after the "Q" has sometimes been mistaken for
an " I, " and the drug has been given "QID" (four times
daily) rather than daily
Q.O.D Latin abbreviation for every Misinterpreted as "QD" (daily) or "QID" (four times daily). If
other day the "O" is poorly written, it looks like a period or "I."

SC or SQ Subcutaneous Mistaken as "SL" (sublingual) when poorly written

TIW Three times a week Misinterpreted as "three times a day" or "twice a week."

D/C Discharge; also discontinue Patient's medications have been prematurely

discontinued when D/C, (intended to mean "discharge")
was misinterpreted as "discontinue," because it was
followed by a list of drugs.
10

Abbreviation Intended meaning Common Error

HS Half strength Mistaken for "mg" (milligrams) resulting in an overdose
cc Cubic centimeters Mistaken as "U" (units) when poorly written
AU, AS, AD Latin abbreviation for both Misinterpreted as the Latin abbreviation "OU" (both eyes);
ears; left ear; right ear "OS" (left eye); "OD" (right eye)
IU International Unit Mistaken as IV (intravenous) or 10(ten)
MS, MSO4, Confused for one another Can mean morphine sulfate or magnesium sulfate
MgSO4
11 Sound ALIKE Medications
HydroxyUREA HydroyxychloroQUINE
aZATHioprin aZITHrormycin
amiNOPhylin amiIBPtylin
CARbamazC?pinC! MiRtazepinC!
ACEtazolamldc OROtalamldc

prendOPRH predNlZOlone
FLUconazole VORlconazole
multiVITamine multiENZyme
olaNZApine queTlApine
SULFAsalazine hydRALazine
12 LOOK ALIKE Medications
Ampicillin inj 1 gm (epicloxacillin) Ampicillin inj 500 gm (epicloxacillin)
Digoxin tab 0.125 mg {lanoxine) Digoxin tab 0.25 mg (lanoxine)
carvidilol tab 6.25 mg (Riacavilol) Carvidilol tab 25 mg (Riacavilol)
Calcium carbonate 500 mg tab (adcal) Paracetamol 500 mg tab {Pandex)
Cyclosporin cap 25mg (neoral) Cyclosporin cap 50mg {neoral)
Cyclosporin cap 50mg (neoral) Cyclosporin cap 100mg (neoral)
Cephradin inj 500 mg Cephradin inj 100 mg
Cyclopentalate Hcl (cyclogyl 1% E/D) Phenylphrine Hct (Mydfrin 2.5% E/D)
Phenylphrine Hcl (Mydfrin 2.5% E/D) Tropiamide (Mydriacyl 1% E/D)
uesamethascne 0.5 mg tab (Decadron) Amitriptyline Hcl 25 mg tab (Tryptizol)
13 10 Strategi Mengurangi Medication Error’s
1. Meminimalkan gangguan
2. Lakukan Telaah Resep
3. Gunakan Barcode
4. Waspada obat High Alert
5. Lakukan Double check
6. Rancang system peringatan yang efektif
7. Libatkan pasien
8. Percayai insting anda
9. Bersikap proaktif
10. Lacak kesalahan pengobatan
14 Tindakan untuk Mencegah Medication Error

Double
Check
15 Informasi pada saat pemberian Obat untuk
mengurangi terjadinya Medication Error
 Nama dan bentuk sediaan
 Indikasi
 Dosis, frekuensi dan lama pemberian
 Waktu minum obat
 Cara penggunaan,
 Efek samping umum apa yang dapat terjadi,
 Apa yang harus dilakukan tentang dosis yang terlewat,
 Interaksi umum dengan obat atau makanan
 DRP vs Medication Error
Jenis Drug Related Problems Medication Error
1. Seleksi/Pengadaan 4. Dispensing/ peracikan i. Peresepan

Proses Penggunaan
a. Ketersediaan mendapatkan obat a. Obat yang tidak boleh digerus namun ii. Persiapan/Dispensing
b. Kegagalan mendapatkan obat (pasien tidak digerus/ diracik, salah menghitung dosis iii. Pemaketan
mampu/ mau membeli) b. Salah pelabelan obat iv. Pengantaran
2. Storage/Penyimpanan, c. Salah pengambilan obat v. Pemberian
Stabilitas sediaan d. Obat ED/ obat rusak vi. Suply / pesan
5. Preparation/Penyiapan Steril vii. Penyimpanan
3. Ordering
a. Inkompatibilitas obat viii. Monitoring
a. Kelengkapan Resep
b. Kesalahan penulisan resep b. Stabilitas obat
I.Salah pasien
c. Instruksi dokter di RM tidak sesuai dg RPO / tidak c. Volume pelarut
ii. Salah obat
jelas 6. Administration/Pemberian iii. Salah dosis / kekuatan /
d. Lama pemberian a. Salah obat frekuensi
e. Ada indikasi,tidak ada terapi b. Salah pasien iv. Salah formulasi / presentasi
f. Tidak ada indikasi, diberikan terapi c. Salah rute pemberian v. Salah rute/waktu pemberian

Masalah
g. Pemilihan obat d. Kepatuhan pasien vi. Salah jumlah / kuantitas
h. Dosis obat terlalu rendah e. Interaksi obat-obat (moderate - severe) vii. Salah Dispensing Label / Instruksi
i. Dosis obat terlalu tinggi f. Interaksi obat-makanan (moderate - severe) viii.Kontraindikasi
j. Interval/frekuensi pemberian g. Petugas (dokter/ perawat) lupa ix. Salah penyimpanan
k. Rute pemberian memberikan obat x. Ommited medicine or dose
l. Saat pemberian xi. Obat kadaluarsa
7. Monitoring
m. Duplikasi terapi xii. Adverse drug reaction (reaksi
a. Efektivitas obat
b. Efek samping obat (aktual) efek samping obat)

16
17 DRP vs Medication Error

DRP ≈ Medication Error

-Minus
Lama pemberian
Duplikasi terapi
Interaksi Obat
 Urutan Masalah Terkait Obat
18

Masalah Terkait Obat

Tidak ada Tindakan thd Masalah
DRP
Terpapar pada Px
Medication Errors
INSIDEN
19 INSIDEN

KPC

KNC
KTC

KTC

KTD

Sentinel
20 Insiden pada Laporan Keselamatan Pasien

1. Kejadian Sentinel
▪ KTD menyebabkan cacat serius atau kematian

2. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)

▪ Insiden mengakibatkan cedera pasien

3. Kejadian Tidak Cedera (KTC)

▪ Insiden sudah terpapar pada pasien tetapi tidak cefera

4. Kejadian Nyaris Cedera (KNC)

▪ Belum terpapar ke pasien
Cacat Serius
5. Kejadian Potensial Cedera (KPC) • Kematian
▪ Kondisi berpotensi cedera tetapi belum ada insiden • Situasi yang mengancam jiwa
• Rawat inap
• Cacat
• Cacat lahir.
21 Penilaian Dampak Klinis / Konsekuensi / Severity
Tingkat
Deskripsi Dampak
Risiko

3 xtoderat • Cedera sedang 11Us. Luka robek

• Berkurangnva rongst motorlky sensortky
psikologrs atau intelektual (reversibel),
tidak berhubungan de.ngan penvakit.
• Sehap kasus vang memperpanjang perawatan

• Mayor •
•
Ceders IUctS I berctl mis. Cacad, lumpuh
Kehilangen fungsi motonk/ sensonk/ pslkologis
eteo intelektuctl (ureveresbel). hdak
berhubungan dengen penvctk.Jt.
22 Penilaian Probabilitas / Frekuensi

TINGKAT
DESKRIPSI
RISIKO
23 Matriks Grading Risiko
Tdk Signifikm l\linor Moderat Mayor Katastroptk
Pro ba bi! it as
I 2 3 4 5
S.Wg•t serlng lerjuti
(fl•p olinggn/bubn) T1nggi
s
Sering terj.1.dl
(b.b.r.1.p.1. k•li/thn) Tinggi

'
r.lungkin terj•di
(1-<2 tlu,,lklli) Tinggi
a
J.u•ng terjddi
(>2-<S llu,,lklU) Tinggi
a
S•ng•t j•r•ng terj.1.di
{>S tluyk.,.li) Tinggi
•
 FORM LAPORAN INSIDEN (INTERNAL) 6. lnsidcn menyangkut pasien :
KOMJTE MlIIU & KESELAMATAN PASIEN RSUD Dr. SO ETOMO O Pasien rawat inap 0Pasien Rawat Jal an
RAHASIA TIDAK BOLEll DI COPI 0Pasicn IGD Ot.ain-lain
7. Tempat lnsidcn (unit kcrja):

L DATAPASIEN Lokasi kcjadian '

I.Nama 8. Unil I Departemcn terkait yang menyebabkan insiden
2. No.Rckem Mcdik Ruangan: . Unit kcrja penycbab
3. Umur ............................... Tahun ............................... Bulan 9. Akibat lnsidm Tcrhadap Pasien • :
4. Jenis kelamin , Dl.alci. ,.,ci 0Pcrcmpuan 0Kcmatian

5. Pcnanggung biaya pasien: Ocedera lrrcvcrsibcl I Ccdcra Bc:rat

0Pribadi QAsuransi Swasta Occdera Rcvcrsibel I Ccd0"8. Scdang
OePJS Ot.ainnya. scbu�n Ococ1cra Ringan
6 Tgl Masuk RS Jam . 0Tidat Ada Cedera
7. Diagnose I 0. Tindakan yang dilakukan scgera setclah kcjadian, dan hasilnya :
II. RINCIAN KEJADIAN
I. Tanggal daD Waktu Inskicn
Tenggal Jam . 11. Tindakan dilakukan olch ":
2. Jruidcn ≈DRP Tim Tcrdiri dari

3. Kronologis lnsrden oDolc,cr

Orerawat
O Peru gas lainnya ....................•...............................
12. Apalcah kcjadian yang sama pcmnh 1crjadi di Urut Kerja lain7 •
4. Jenis lmidcn• Ova 0Tidak
0Kejadian N):Uis Cidcra/ KNC (N�or mis.r) Apabila ya. isi bagian di bawah ini .
O Kejndian Tidak Dih.lrapkan J K1D ( Adverse Event) Kapan 7
0Kejadian Sentinel Langkah llindakan apa yang tclah diambil pada Unit Kcrja tcrscbut unruk mcnccgah tcrulang kcjndian ynng sama 7
0Kcjadian Tidak Cidera I KTC
0Kcjadian Potcnsial Cidcra (KPC)
S. Orang Ptrt.ama Yang Mclaporkan lnsiden" Mcngctahui
OKaryawan: Dokter I Perawat I Pelugas lninnya Ka.Ru/Ka.Pcr/Ka.SMF : Pcncrima Laporan :

DPa,icn Paraf : Paraf

0Keluarga I Pendamping Pasicn Tel Laooe : T•I Tcrima
I 0Pengunjung Grading Risiko kcjadian • (Diisi olch atasan pclapor)
} 0Lain · lain OBIRU 0HllAU 0KUNING

24 NB.• pilib satu jawaban

25 Tindakan sesuai Tingkat dan bands risiko

Level/ Bands Tindakan

High (tu1ggi) Rrsskc tu1gg1 dtlakukan RCA p,liu1g lama 45 han Kajl dengan
detrl & perto turdakan seger.1 ser ta membutuhkan perhatian
top mauajemen
26
27 Kasus 1
Dokter Farmasi Perawat Px

• Meresepkan • Apt menilai • Menyuntikan • Px mengalami

vincristine inj 20 dosis yang inf Vincristin sesak nafas →
mg/m2 dalam diresepkan > yang meninggal
50 ml NS dosis lazim dihandling oleh
• Apt. Farmasi
mengkomunika
sikan agar
diberikan dosis
1,5 mg/m2 tapi
Dr tetap
menginginkan
dosis sesai
resep / RPO
• TTK melakukan
handling

1. Apakah Kasus Tersebut termasuk Medicaton Errors

2. Jenis medication error yang terjadi adalah ?
3. Tindakan apa yang seharusnya dilakukan untuk mencegah ME tersebut
28 Kasus 2

Dokter Apotek Px Penelusuran

• Merepkan • Melakuakan • Setelah minum • Obat yang

Metilergometrin dispensing dan obat px diminum
untuk Px S yang menyerahkan mengalami glibenklamid
baru saja obat kepada koma • Obat yang
melahirkan keluarga px diresepkan dr
metil
ergometrin

1. Apakah Kasus Tersebut termasuk Medicaton Errors

2. Jenis medication error yang terjadi adalah ?
3. Tindakan apa yang seharusnya dilakukan untuk mencegah ME tersebut
  Kasus 3
29  Px ANJ ; Tgl Lahir : 5 Januari 1989 (34 Tahun 0 Bulan 28 Hari) ; No. RM : 12986288 ; HCU Merpati :

GCS 456 ; tidak anemis/tidak ikterik/ tidak cyanosis ; TD: 151/92 mmHg, N: 82x/menit RR: 18 Temp: 36,6
C ; SpO2: 98% (O2 nasal kanul 3 lpm) ; Cor: S1 S2 Tunggal, Murmur dan gallop tidak ada
Pulmo : Ves/Ves/ Rhonki basal di kedua paru, Wheezing tidak ada ; Abd : supel, bising usus ada, luka
operasi tidak merembes.

Dx P3002 Post Sectio Cesarean, Sterilisasi, Jahitan Kompresi Uterus Metode Surabaya Hari ke-2 (ai.
Inpartu, PEB, Edema Paru, Atonia uteri), PEB, ADHF, Edema Paru, Anemia (Hb 10,1) terkoreksi,
Hipoalbuminemia (Alb 2,37) dalam koreksi, Hipokalemia (k 3,1)

Hasil lab 31-01-2023

Hb 10,1. ; WBC 16.360 ; Plt 339.000 ; Hct 35,6 ; Alb 2,37 ; Na/K/Cl 140/3,1/103
lab tgl. 30-01-2023
Hb 5,4. ; HCT 19,4 ; WBC 16.880 ; PLT 222.000 ; CRP/Procalcitonin 25,6/18,43 ; NTpro BNP 917,90 ;
Alb 2,11 ; Na/K/Cl 137/3,2/103
Mendapatkan terapi - Inj. Cefoperazone-sulbactam 4 x 1 g

 Pertanyaan :
Bagaimana penilaian saudara terdap terapi obat px ANJ , dan Tindakan apa yang saudara lakukan
a. Tentukan jenis drp nya
b. Tentukan jenis insidennhya
c. Bagaimana cara menggradingnya.
30 Kasus 4
 Ny S di Ruang Merpati pindahan dari HCU Obgin dng Dx Post SVH ai Atoni + Hemat
Uri + Pneumonia membaik + Efusi pleura minimal terpaang Drain. Saat dilakukan
pengkajian terapi px sudah mendapatkan terapi selama 5 hari Inj Amikasin 1350 mg
tiap 24 jam, dalam NS 100 ml drip selama 60 menit.
 Diketahui :
Dosis amikasin one daily dose adalah 15 mg/kg
TB : 150 cm (59,06 inc), BB : 90 Kg, Scr : 0,9 Umur : 29 th.

 Pertanyan :
Apakah dosis yang diberikan itu termasuk
▪ Rasional
▪ Medication Erros
Jika dilaporkan dalam insiden , termasuk
▪ A. Sentinel B. KTD C. KNC D. KTC E. KPC
 ,un IESISTUSI UHMllUIA UIIUSIA

Pengaturan Dosis Aminoglycoside

INDDNESIA AMR CENTRE
RSUD Dr.SOETOMO

Gunakan Dosing Weigh

Dosing Weigh criteria
TB/ABW BB < IBW
IBW IBW < BB < 1,3 IBW
aBW BB > 1,3 IBW = Obese

Ideal Body Weigh (female) = 45 kg + 2.3 TB – 60) TB dlm inci

1 inci = 2,54 cm
Ideal Body Weight (male) = 50 kg + 2.3(TB – 60)
Adjusted body weight (aBW) = IBW + 0.4(ABW - IBW)

Clerance Creatinin
CrCl laki = [140-Umur(th)] x DW(kg)
72 x Scr
CrCl wanita : CrCl Laki x 0,85
 1 Dcsrs lntervalArmnoghkos1da (apt M Yahya Sp FRS)
2 r..,,, 15-0 1 5 59 06 Petujntuk
3 BBfTBW 9000 1. Entrikan : TB, BB, Umur dan SK
• Um.- 2900 [ 2. Tentukan px Wanita atau laki2
5 Kreat 0.90 3. Bandingkan BB, IBW dan I,3 IBW
6 IMT 40.00 untuk memlih DW
7 P•m•lllhan OW (Cosing w,g!!)
4. Tentukan DW sesuai gender
6
9 IBW
10 1 JIBW
WaMa
42.83
5567
'""47 83
62 17
BB<IBW ""'=
IBW < 88 < 1.3 IBW
Dw
TBW
IBW
5. Tentukan dosis
6. Tentukan GFR
11 BB>IJIBW aBW 7. Tentukan frekuensi berdasarkan
12 DOSI� Weigh Waoo, L ... GFR
13 TBW 9000
14 IBW 42 83 47 83
15 aBW 61 70 &170
16
17 GFR Waoo, L ...
18 TBW 131 04
19 IBW 62 36 81 93
20 aBW 8983 11082
21
ncss
22 TBW
w,,., IBW aBW
23
24 Amkas.i 15 mglkg88
25 Genla!TISl"l 5-7 mglkgBB
1,35000
ec 00
642 40
214 13
""'717 40
23913
W""'a
925 44
308 ••
Lao
970 44
323.48
26 630.00 299 79 33< 79 431 87 452 87
27
28 lfte,val Pent>enan GFR mt'ment
29 > 6-0 40. 59 20- 39 < 20
30 Arrukasm T 24 J T 36J T 48J Tldak recom
31 Gema- T 24 J T 36J T 48J Tldak recom
32 32
33
34 Daftar Pustaka
1. ARONSON JK. QJM: An International Journal of Medicine, Volume 102, Issue 8,
August 2009, Pages 513–521, https://doi.org/10.1093/qjmed/hcp052
2. Academy of Managed Care Pharmacy, Medication Erros.
https://www.amcp.org/about/managed-care-pharmacy-101/concepts-
managed-care-pharmacy/medication-errors
3. FADIC. The Medication Error Guideline. 2020 [https//fadic.net]
4. Komite Keselamatan Px Rumah Sakit (KKP – RS). Pedoman Pelaporan Insiden
Keselamatan Pasien (IKP) Patient Safety Incident Report). 2008, Edisi 2, Jakarta.
5. Kyle AW, Abby MB, Stephanie NB, Strategies for reducing medication errors in
the emergency department : Open Access Emergency Medicine downloaded
from https://www.dovepress.com/ on 11-Oct-2022
6. National Coordinating Committee-Medication Error Reporting and Prevention
(NCC MERP). Jan 2012. accessed at
http:/www.nccmerp.org/aboutMedErrors.html
7. Pharmacy Times, January 2010 Aging Population, Volume 76, Issue 1
35 8. Rama P. Nair, RPh, Daya Kappil, RPh, Tonja M. Woods, PharmD. 10 Strategies
for Minimizing Dispensing Errors
9. Rayhan AT; Rishik V; Ankur S; Yevgeniya S. Medication Dispensing Errors And
Prevention – NCBI Bookshelf. 2022 July 03. [http//www.ncbi.nlm.nih.gov]
10. VA Center for Medication Safety and VHA Pharmacy Benefits Management
Strategic Healthcare Group and the Medical Advisory Panel. Adverse Drug
Events, Adverse Drug Reactions and Medication Errors Frequently Asked
Questions. November 2006
36